CC BY
881
УДК 316.33.4.5
Д.В. Михель МЕДИКАЛИЗАЦИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ФЕНОМЕН
Статья посвящена вопросу о социокультурной гегемонии медицины в современном обществе, которая рассматривается с помощью понятия «медикали-зация». Анализируются идеи ряда западных исследователей, обсуждавших этот вопрос в 1970-2000-е годы, а также эволюция этих идей.
Медикализация, общество, социология медицины, социальная критика, медицинская антропология, риски
D.V. Mikhel MEDICALIZATION AS A SOCIAL PHENOMENON
The article is devoted to the issue of social and cultural hegemony of medicine in modern society, which is considered by the term «medicalization». The ideas of a number of Western scholars who discussed the issue in the 1970-2000's are analysed, as well as the evolution of these ideas.
Medicalization, society, medical sociology, social critics, medical anthropology, risks
Начиная с 1970-х гг. в социологии все более активно обсуждаются вопросы, касающиеся здоровья индивидов, различных социальных, профессиональных и этнических групп и общества в целом, охраны здоровья, развития медицинских технологий и т.д. Основания для этого различны: стремительно меняющаяся демографическая ситуация, изменение структуры заболеваний и причин смертности в развитых странах, рост средней продолжительности жизни. Широкое признание специалистами того факта, что важную роль в этих процессах играет современная медицина, сопровождается дискуссиями о возможных негативных последствиях этой тенденции. Концептуальным основанием для развития этих дискуссий стало понятие «медикализация», вошедшее в лексикон социологов, историков и других гуманитариев около сорока лет назад. В предлагаемой статье нами будет предпринята попытка рассмотреть основные трактовки этого понятия ведущими исследователями в области социальных наук.
Считается, что первые публикации по вопросу о медикализации появились еще в 1960-е гг., когда некоторые критически мыслящие авторы на Западе стали пытаться объяснить возросшую социальную и политическую роль медицины в современном обществе. Как показывает Роберт Най, в США в годы войны во Вьетнаме отдельные представители «левых» исследователей-гуманитариев попыталась проанализировать роль медицинской терминологии в политике консерваторов, в частности применение медицинского языка для обозначения различных явлений молодежной городской культуры, насилия, секса, использования наркотиков, рок-н-ролла и т.д. [1]. Все же наиболее решительные шаги по приданию значимости вопросу о медикализации были сделаны в 1970-е гг.
С 1972 г. американский психиатр венгерского происхождения Томас Шаш, увлеченный социологическими вопросами, начал публиковать серию статей, посвященных анализу того, как медицина и, прежде всего, психиатрия дают ответ на различные формы социально неприемлемого поведения. Впоследствии все эти работы были объединены в рамках монографии, получившей название «Медикализация повседневной жизни» (2007). В поле зрения Шаша попали феномены психического заболевания, суицида, педофилии, воровства и т.д., а кроме того, он подробно рассмотрел вопрос о связи между принуждением и лечением в рамках психиатрической практики. Тесно связывая медикализацию с расширением полномочий психиатров и превращением их в агентов поддержания общественного порядка, Шаш первым сформулировал критическое определение этого социального феномена: «Медикализация - это не медицина и не наука, это социально-семантическая стратегия, которая выгодна одним лицам и несет угрозы другим» [2].
Независимо от Шаша еще один американский исследователь, медицинский социолог Ирвин Зола, также обратился к вопросу о медикализации. В 1972 г. он опубликовал свою наиболее известную статью на эту тему «Медицина как институт социального контроля». В ней он указал на то, что в условиях современного общества медицина стала главным институтом социального контроля, вытеснив более «традиционные институты», такие, как религия и право, что привело к медикализации многих аспектов повседневной
жизни, а здоровье из простого средства достижения блага превратилось в главное благо и цель человеческого существования [3].
Вскоре еще один американский исследователь, связавший свою жизнь с социологией медицины, обратился к проблемам медикализации. Питер Конрад, работавший с Зола в одном университете, начал с того, что в 1975 г. опубликовал свою статью о медикализации детской гиперактивности - особого психического расстройства, позднее получившего название «синдрома ADHD - дефицит внимания / гиперактивность». Конрад показал, что медикализация еще одного типа девиантного поведения выливается в индивидуализацию социальных проблем, но при этом не свидетельствует о росте гуманизма в обществе. Навешивание медицинских ярлыков на различные предметы социального контроля ведет также к усилению власти экспертов и деполитизации девиаций [4].
Сразу вслед за этой статьей последовала его книга «Выявляя гиперактивных детей: медикализация девиантного поведения» (1975), в которой он на более широком круге примеров показал, как происходит превращение девиантного поведения в медицинские проблемы, что придает им статус заболеваний или специфических расстройств. Согласно Конраду, главными социальными аудиториями, которые определяют некий тип детского поведения как девиантного, являются семья и школа. После достижения ими консенсуса в плане выявления девиации в дело включаются другие агенты социального контроля - соседи, родственники, а также медики и представители церкви. Придание детской девиации статуса медицинской проблемы осуществляется через диагностику. Искусство постановки диагноза - это процедура обработки некоторой неопределенности. Как показывает Конрад, многие американские врачи в 1970-е гг. для получения «определенности» стали использовать медикаменты (Риталин, Декседрин, Мелларил). Если ребенок после приема препаратов менял свое поведение на более социально приемлемое, ему ставился диагноз «гиперактивность». В итоге, подчеркивает Конрад, медикализация девиации есть типичный пример социального конструирования реальности [5].
За работами о детской гиперактивности последовала «Девиация и медикализация: от испорченности к болезни» (1980). Конрад написал ее вместе с Джозефом Шнайдером, который в то время разрабатывал вопрос о медикализации пьянства [6]. Эта книга появилась уже после того, как англоязычной аудитории стали известны некоторые работы Иллича и Фуко, и поэтому она стала примером более широких социологических обобщений. В своей совместной книге Конрад и Шнайдер связали вопрос о медикализации социальных девиаций с социальной историей медицинской профессии. В США становление медицинской профессии оказалось примером усиления социального контроля над различными формами «нравственной испорченности» и постепенного придания им «морально нейтрального» статуса. Авторы предложили своим читателям несколько показательных случаев, касающихся медикализации колдовства, абортов, психических расстройств, пьянства, наркотической зависимости, детского непослушания и жестокого обращения с детьми, гомосексуальности и криминального поведения. Показывая, что история медикализации различных форм нравственной испорченности была тесно связана с историей социальных реформ, Конрад и Шнайдер пришли к выводу, что американское общество оказалось «питательной почвой для медикализации». Причинами этого, по их мнению, оказались характерная для американской культуры склонность к инновациям, экспериментам и утопиям, а также наделение телесного и душевного здоровья высшей ценностью и рассмотрение любых проявлений нездоровья как отклонения от нормы. Размышления о связи процесса меди-кализации с особенностями американского общества привели Конрада к вопросу о том, как медикализация оказалась связана с капитализмом. По его мысли, здоровье в капиталистическом обществе рано или поздно оказывается не только культурной ценностью, но и ценностью экономической. Поэтому при капитализме медицина оказывается выгодным бизнесом, а медикализация создает новые рынки товаров и услуг. В США послевоенный период стал временем стремительного развития фармацевтического производства, страховой медицины и медицинских технологий, ставших основой современной индустрии здоровья [7].
Работы американских социологов медицины в 1970-е гг., таких, как Шаш, Зола и Конрад, положили начало дискуссиям о медикализации. Их приоритет в этой области был обусловлен существованием медицинской социологии как академической дисциплины и стремительным развитием медицины в США, оказывающей влияние на различные стороны повседневной жизни американского общества. Эти ранние трактовки медикализации вытекали из социологического понимания возросшей значимости медицинской профессии в современном обществе и восприятия докторов как ведущих экспертов по обеспечению социального порядка.
В 1970-е гг. за пределами англоязычного мира позиции социологии медицины были значительно слабее, поэтому роль исследователей медикализации взяли на себя интеллектуалы, работавшие в других областях гуманитарного знания. Поскольку их академическая идентичность не всегда может быть установлена, иногда их относят к такой расплывчатой области, как социальная критика [8]. Наиболее весомый вклад в развитие дискуссий о медикализации в эти годы взяли на себя франкоязычные авторы. Первым среди них следует назвать имя Ивана Иллича, уроженца Вены, выходца из хорватско-еврейской семьи. В середине 1970-х гг. этот космополитический автор, живший в Мексике, вызвал настоящий взрыв интереса к медикализации своей статьей в журнале «Ланцет» (1974) [9] и книгой «Медицинская Немезида: экспроприация
здоровья» (1975) [10]. Иллич поместил вопрос о медикализации в широкую социокультурную перспективу и сформулировал в своей книге четыре главные идеи.
Во-первых, современная медицина не столько избавляет людей от зла, сколько приумножает его. Это проявляется в форме «клинического ятрогенеза» - эпидемий, порожденных самой медициной. Эффективность медицинского вмешательства оказывается иллюзией, терапия остается бесполезной, доктора своим лечением вызывают опасные побочные эффекты, а пациенты оказываются беззащитными. Иначе говоря, современная медицина сама является источником многочисленных опасностей и вредна для здоровья.
Во-вторых, имеет место «социальный ятрогенез», связанный с общей медикализацией жизни. Доктора, получив монополию на лечение, добились полного контроля над остальными людьми, морочат им головы и опустошают кошельки. Лечение, хотя и объявлено «свободным от ценностей», но стоит дорого. Имеет место медикализация бюджета - как личного, так и государственного. Расходы на здравоохранение продолжают расти, но лучше было бы потратить эти деньги на решение других проблем - борьбу с бедностью, улучшение образования, защиту окружающей среды. Фармацевтические кампании все активнее вмешиваются в жизнь людей, а доктора с их помощью установили «диагностический империализм». Успехи медицины в увеличении продолжительности жизни превратили людей в беспомощных пациентов с неисчислимым количеством всевозможных недугов.
В-третьих, прогресс современной медицины породил также «культурный ятрогенез». Он ведет к уничтожению культуры. На протяжении всей истории человечества культура позволяла людям оставаться людьми. Человек всегда должен был мириться с болью, болезнью и смертью, и это удавалось благодаря культурным ценностям и ритуалам. Современная медицина научилась побеждать боль, успешно борется с инфекционными и другими болезнями и благодаря технологиям искусственного жизнеобеспечения и реанимации превращает смерть в результат рутинного медицинского решения, принимаемого докторами в палатах интенсивной терапии.
В-четвертых, здоровье оказывается предметом политики. Прогресс современной медицины ведет к тому, что все больше людей оказываются пациентами. Производительные силы общества таят на глазах, а продолжающаяся медикализация сопровождается ростом «контрпродуктивности». Согласно Илличу, людям необходимо противопоставить этой политике докторов собственные «политические контрмеры». Необходимо ввести публичный контроль над профессиональной медицинской мафией. Но главное, необходимо заново открыть для себя правду о здоровье. В индустриальном обществе медицина стремится превратить здоровье в товар. Необходимо помнить о том, что здоровье - это плод добродетели. Важно вернуть людям уважение к собственной природе, в которой неизбежно сокрыты боль, болезнь и смерть.
Несмотря на высокий градус критики, присутствующий в книге Иллича, его представления о меди-кализации оказались во многом сродни сочинениям американских социологов медицины. Его хлесткие заявления о власти «медицинской мафии», по сути дела, не ушли далеко от выводов Шаша, Зола и Конрада о превращении медиков в агентов социального контроля в современном мире.
Французский философ и историк наук о человеке Мишель Фуко уделил проблеме медикализации еще большее внимание. И хотя сам термин в его сочинениях встречается не часто, вращение мысли Фуко вокруг вопросов о специфической власти медицины в современном мире было характерно на протяжении почти всего его творчества. Выводы Фуко, часто парадоксальные, нередко сбивали с толку его читателей при его жизни. Теперь после смерти Фуко, наступившей в 1984 г., пришло время более спокойно осмыслить его социально-критические взгляды. Принимая к сведению наблюдения, сделанные многочисленными исследователями творчества Фуко, можно выделить четыре различные перспективы для понимания им феномена медикализации.
Первая перспектива - эпистемологическая. Здесь Фуко связывает медикализацию с так называемым «паноптизмом», т.е. развитием новых способов производства знаний о людях - индивидах и населении. Он показывает, что к началу XIX в. развитие клинического медицинского мышления на базе патологической анатомии дало возможность выработать первые современные представления о телесной норме и патологии, а введение аутопсии в работу больничных врачей сделало эту практику рутиной. С развитием методов клинического наблюдения (осмотр, выслушивание и выстукивание) у врачей появилась возможность расширить сферу производства знаний о человеческом теле, а введение систем регистрации полученных данных в совокупности со статистическими исследованиями позволило оценивать возможности вариации нормы с помощью количественных параметров [11].
Вторая перспектива - социальная. Медикализация выражается здесь в появлении практик социального разделения. Появление современных медицинских учреждений - больниц и психиатрических лечебниц - привело к тому, что заболевшие люди стали отделяться от здоровых, сумасшедшие - от тех, кто действует на основе здравого смысла, ненормальные - от нормальных. Отдельные лица и категории населения превратились в законные объекты медицинского внимания и были отделены от тех, кого следовало подвергать воздействию с помощью других институтов - религии, права, образования. Клиники, больницы и диспансеры, в свою очередь, стали главными пространствами медицинского опыта, в пределах которых действуют медицинские специалисты, вооруженные особыми знаниями и техникой [11, 12].
Третья перспектива - политическая, и здесь Фуко приближается к Илличу. Он трактует медикали-зацию как особую политическую технологию или «искусство управления» ^оуетшеп1аШу). Согласно Фуко, уже с конца XVIII в. медицина была включена в систему практик управления здоровьем и моральным поведением людей. Медицина была призвана контролировать эмоциональную жизнь людей, сексуальность, а также личную гигиену, грудное вскармливание, манеры и другие стороны человеческого поведения [13].
Четвертая перспектива - историческая. Медикализация предстает здесь как часть более широкого процесса модернизации, начавшегося в Европе в XVIII в. В небольшой статье «Рождение социальной медицины» (1975) Фуко представил медикализацию как рост медицинского контроля и распространение медицинских представлений, вызванных развитием промышленного капитализма, машинного производства, бюрократии и рационализма. Согласно Фуко, в Новое время в западном мире сформировалось новое, праг-матически-ориентированное, технократическое отношение к природе. Возникло желание контролировать ее, опираясь на научные знания. При этом начали формироваться и новые представления о человеческой природе, о теле, болезни и здоровье. С XVIII в. человеческое здоровье начало пониматься как материальная ценность и даже как товар, а человеческое тело - как нечто, что можно улучшить. В германских землях уже в середине XVIII в. государство начало поддерживать медицину, и тогда же начали закладываться основы для формирования медицинской профессии. Медицинские знания стали накапливаться с большой скоростью и стремительно распространяться за пределы первоначально немногочисленных центров медицинского образования. Вслед за Германией медики Франции и Великобритании выступили как одни из наиболее влиятельных агентов модернизации и в поле их внимания попали многие стороны человеческой жизни, которые прежде не считались объектом внимания докторов, - душевные расстройства, сексуальность, смерть, а также условия проживания людей в городах [14].
В качестве социального критика Фуко оказался более сдержан в суждениях, чем Иллич. Его отношение к медикализации невозможно оценить однозначно. Обращая внимание на «мрачные стороны» меди-кализации, он также весьма широко говорит о положительных последствиях внедрения медицинского контроля, прежде всего об исчезновении открытых форм насилия в обществе и замене их «мягкими формами» принуждения. При этом, как и другие авторы, писавшие в 1970-е гг., главный акцент он делает на проблематике социального контроля со стороны докторов, выступающих в роли экспертов и защитников общественного порядка.
Идеи Иллича и в еще большей степени Фуко нашли поддержку у нового поколения критически мыслящих авторов, представителей феминистских, гендерных и постколониальных исследований. Обнажая различные «темные стороны» современного общества и его медицины, они высказали немало интересных суждений. Все же наиболее интересные представления о медикализации были развиты теми исследователями, которые попробовали сравнить закономерности развития медицины в рамках западного общества с тем, что происходило за его пределами. Эту компаративистскую перспективу лучше всего разработали представители медицинской антропологии - широкой междисциплинарной области, которая начала складываться на Западе в 1970-е гг. К началу 1980-х гг. медицинские антропологи вышли на новый уровень теоретических обобщений [15].
Одно из важных наблюдений, сделанных медицинскими антропологами, состояло в том, что процесс медикализации затронул не только западное общество, но и вышел за его пределы. Западная медицина («биомедицина») стала одним из проявлений современной глобализации, причем не только ее продуктом, но и движущей силой. Ханс Баер и его коллеги Мерилл Зингер и Ида Сассер предложили трактовать меди-кализацию как одно из проявлений «биомедицинской гегемонии» в современном мире, где биомедицина берет верх над другими «медицинскими системами» и навязывает людям свои нормы, ценности и представления [16].
В 1987 г. американка Эмили Мартин опубликовала одну из наиболее известных работ о медикализации женского тела: «Тело женщины: культурный анализ репродукции». Сделав объектом своего внимания современную североамериканскую медицину, она оценила ее как типичное проявление жесткого технократичного контроля над женщинами, которых она низводит до уровня простых репродуктивных машин. Как сторонница женского освобождения, Мартин внимательно изучила все примеры женского сопротивления этому контролю и высказалась за гуманизацию биомедицины [17].
Канадская исследовательница Маргарет Лок, широко приняв фукольдианский взгляд на проблему медикализации, сделала ее предметом многих своих исследований. Вслед за Мартин она тоже занялась проблемой медикализации женского репродуктивного опыта и опубликовала об этом целую серию работ. Особую значимость она придала вопросу о медикализации некоторых эпизодов жизненного цикла.
Согласно Лок, в середине XVIII в. медики впервые стали проявлять интерес к событиям жизненного цикла. Первым таким событием стали роды. Если прежде роды были делом женщин-повитух, то теперь ими занялись мужчины-врачи, получившие название врачей-акушеров и гинекологов. Предметом их попечения стали беременные женщины из больниц для бедных, которые не могли опереться на поддержку своих семей и родственников. К середине XIX в. произошла медикализация других событий жизненного цикла -детства, юности, старения. В начале XX в. в орбиту медикализации вошло младенчество [18].
В 1993 г. вышла книга Лок «Столкновения со старением: мифологии менопаузы в Японии и Северной Америке» о различных формах отношения к женскому старению в североамериканском и японском обществах. Согласно Лок, в ХХ в. на Западе женщины стали жить дольше, чем мужчины, и в связи с этим, как стало принято считать, у одиноких пожилых женщин появились вынужденные проблемы, которых у них не было до этого, в частности нехватка денег. По мысли Лок, старение у женщин в США и Канаде - это не только состояние, сопряженное с ростом экономических трудностей, но и подверженность новым формам медикализации. Медикализация женского тела на Западе началась в XIX в., когда гинекология взяла под контроль вопросы женской репродуктивности. Первыми подверглись медикализации женщины репродуктивного возраста. Однако женщины, которые выходили за пределы возраста, когда были возможны деторождения, освобождались от медицинского контроля. В 1930 г. в медицине было выработано представление о менопаузе как физиологическом состоянии, когда у женщин переставал вырабатываться эстроген и они утрачивали способность к деторождению. Тем самым старению было придано объяснение с позиций эндокринологии. Одновременно с этим в медицинский дискурс были введены некоторые оценочные суждения. Так, тело молодой женщины было взято в качестве стандарта, с которым начали теперь соотносить тело пожилой женщины. Состояние прекращения менструаций начало толковаться как отклонение от нормы. Медикализация состояний, приходящих на смену женской репродуктивной активности, породила к жизни дискурс о возможности многочисленных рисков для женского здоровья, таких как остеопороз, слабоумие, болезнь Альцгеймера и болезни сердца. Не исключено, что в этом оказались заинтересованы, прежде всего, фармацевтические кампании, которые решили найти в пожилых женщинах массового потребителя препаратов, позволяющих снизить эти риски. Проведя сравнительные исследования в японском обществе и обществах Северной Америки, Лок показала, что медикализация женского старения в японском обществе оказалась затруднена, и пожилые японки в отличие от североамериканок не погружены в многочисленные страхи по поводу своего будущего [19].
Критические наблюдения медицинских антропологов, касающиеся медикализации женской телесности и женской репродуктивной функции, в 1980-е и первой половине 1990-х гг. обычно выливались в предложения о необходимости гуманизации западной медицины. Однако во второй половине 1990-х гг. среди медицинских антропологов возобладал прагматичный подход. Символом этого «поворота» стала коллективная монография под редакцией Лок и Патришии Коуферт «Прагматичные женщины и телесная политика» (1998). Авторы опубликованных в ней текстов сосредоточили свое внимание на том, что же делают люди, чтобы добиться лучшего медицинского обслуживания, и как они борются за свои права, будь то ситуация с ВИЧ-инфицированными людьми, пациентками, имеющими рак груди, или обитателями территорий, подвергшихся загрязнению. Усиливает ли данная борьба пациентов за лучшее медицинское обслуживание медикализацию или нет? Чтобы разобраться в сложностях этого вопроса, потребовались еще более обстоятельные исследования [20].
Первоначальное понимание медикализации, характерное для ранних исследований, в 1990-е гг. было отброшено, породив сомнения в отношении идей, сделанных ранее Илличем, Фуко и Мартин. Вместе с этим возникли новые вопросы. Если медикализация ведет к усилению контроля со стороны докторов, то почему тогда люди не отказываются от него, а стремятся к еще большей медикализации? Да и так ли сильна власть врачей в современном мире, где они и сами оказываются не более чем агентами фармацевтических кампаний, чья продукция совершенно изменила жизнь современных пациентов и характер их взаимоотношений с докторами? Наконец, что представляет собой общество, где медикализация уже преодолевает саму себя, вырываясь на какие-то новые рубежи, где ей даже трудно дать правильное определение - медикализа-ция, супермедикализация, демедикализация?
Образ этого нового общества одним из первых обрисовал немецкий социолог Ульрих Бек, назвав его «обществом риска» (1986). Согласно Беку, вследствие продолжающейся модернизации это общество уже приходит на смену прежнему индустриальному обществу, порождая повсеместные ощущения риска и все новых опасностей. Все прежние социальные силы в условиях риска претерпевают драматические изменения. Касается это и медицины, которая превращается в одно из самых выдающихся средств приумножения рисков, которые она же сама обещает взять под контроль. Бек пишет о том, что современная медицина, добившись колоссальных успехов в диагностировании опасных состояний, оказывается слабой в своем терапевтическом измерении. Во второй половине ХХ в. в развитых странах резко сократилось число случаев острых заболеваний, но в невиданных масштабах выросли хронические заболевания. Люди повсеместно чувствуют себя нездоровыми и с тревогой смотрят в завтрашний день [21].
Принятие большинством социологов концептуальных рамок, предложенных Беком, позволило перевести разговор о медикализации на новый уровень осмысления. В частности, открылась возможность связать проблематику медикализации с вопросами о рисках и опасных состояниях. Отправной точкой нового понимания медикализации стала книга Линн Пайер «Торговцы болезнями: как доктора, фармацевтические 260
кампании и страховые агенты заставляют вас чувствовать себя больными» (1992). В книге были представлены многочисленные примеры конструирования медицинских состояний с участием фармацевтических кампаний, заинтересованных в продаже все новых лекарств и ищущих все новых потребителей своей продукции. Такие фармацевтические гиганты, как «Мерк», «Пфайзер» и другие были изображены как главные агенты медикализации конца XX в. Продавая лекарства против облысения, импотенции и остеопороза (дефицита кальция в организме), компании в наибольшей мере оказались ответственными за создание все новых болезней и опасных состояний там, где им прежде не находилось места. Но, согласно Пайер, у этой новой формы медикализации общества есть и позитивные стороны: пациенты впервые получили большую свободу в выборе лекарственных препаратов, и у них появилась возможность заботиться о своем здоровье, избегая излишней опеки со стороны докторов [22].
В 2002 г. «Британский медицинский журнал» посвятил целый выпуск вопросу о медикализации, сосредоточив внимание на осмыслении новых концепций, а также обратив внимание на тот факт, что в современных условиях сами доктора тяготятся излишним контролем в своих руках. Рей Монихен и Ричард Смит, выступившие редакторами этого выпуска, задали в своей вводной статье риторический вопрос: «Не слишком ли много медицины?» [23].
Новой тенденцией, проявившейся в 1990-е и 2000-е гг., стало переключение внимания с доминирующей роли докторов на позицию фармацевтических кампаний, агентов страховой медицины и поставщиков новых биомедицинских технологий, а также потребителей их продуктов. Ведущий исследователь медика-лизации Конрад недвусмысленно указал на то, что агенты медикализации пролиферировали. В 2004 г. Конрад вместе с Валери Лейтер напечатал важную статью «Медикализация, рынки и потребители». Авторы статьи свидетельствовали, что появление новых фармпрепаратов порождает все новые медицинские проблемы и патологические состояния. Так, производство компанией «Пфайзер» Виагры привело к «обнаружению» такого расстройства, как эректильная дисфункция, а с помощью Паксила (гидрохлорид пароксте-нина), а затем Прозака стали «лечить» депрессию и иные проявления тревожности. Появление на рынках препаратов, содержащих гормоны роста, сделали объектом медикализации людей, желающих избавиться от низкого роста, а распространение дорогостоящих технологий оплодотворения in vitro медикализировало проблему бесплодия. Последние два примера, согласно Конраду и Лейтер, показывают, что масштабы ме-дикализации возросли. Теперь медикализации подлежат не только те патологии, которые покрываются возможностями доступной (в США - страховой) медицины, но и те, которые не покрываются ей, но могут быть покрыты за счет дорогостоящих препаратов и услуг, присутствующих на медицинском рынке [24].
Важнейшей работой в области социологии медицины, посвященной новому осмыслению медика-лизации, стала книга Конрада «Медикализация общества: о трансформации человеческих состояний в излечимые расстройства» (2007). В книгу был включен ряд вопросов, обсуждавшихся автором ранее, а также добавлены новые примеры и концептуальные построения. Так, испытав влияние феминистских и гендерных исследований в социологии медицины, Конрад особо рассмотрел вопрос о медикализации маскулинности. В поле его зрения попали такие состояния, как андропауза, облысение и эректильная дисфункция. Вслед за вопросом о медикализации детской гиперактивности он перешел к вопросу о медицинском конструировании синдрома рассеянного внимания. Он также показал, что отказ Американской ассоциации психиатров считать гомосексуальность болезнью не привел к полной демедикализации этого состояния, и на современном этапе оно содержит в себе значительный потенциал для ремедикализации [25].
Медицинский антрополог Лок также подхватила тему о медикализации рисков и опасных состояний. С начала 2000-х гг. она переключила внимание на стремительно растущий рынок биомедицинских технологий, где наряду с новыми лекарствами появились генетический скрининг, компьютерная медицинская диагностика и т.д. Согласно Лок, развитие новых методов генетического анализа и пренатальной диагностики на Западе в самом конце XX в. породили среди людей иллюзию, что с их помощью можно заблаговременно узнать о здоровье своего будущего потомства. Обращаясь к генетическому тестированию, некоторые женщины на основе полученных результатов стали принимать решения о прерывании беременности, что само по себе тоже является риском. Но, как напоминает Лок, всякий генетический анализ основан на учете вероятностных данных, и не бывает абсолютно точных генетических прогнозов. Почему же некоторым детям так и не суждено появиться на свет, если их возможное тревожное будущее всего лишь запланированный эффект от использования новых медицинских технологий? Как поставить под контроль эту форму генетической дискриминации? [26].
В своей последней книге, написанной вместе с Вин-Кимом Нгуеном, «Антропология биомедицины» (2010), Лок продолжает разговор о новейших особенностях медикализации. Она приводит новые аргументы в пользу того, что современное общество продолжает стремительно меняться под натиском биомедицинских технологий, но уже не поддается тем эмоциональным выводам, которые были характерны для первопроходцев концепции риска. Генетика, геномика и эпигеномика действительно порождают неопределенные образы будущего. Людям XXI в. приходится учиться жить в состоянии риска, а медикализация - это всего лишь один стимулов к такому образу жизни. Пафос последней работы о медикализации невозможно определить однозначно. Чувство тревоги переплетено в ней с иронией и даже сарказмом. Авторы говорят о мно-
гих интересных вещах, но общий лейтмотив все-таки можно ухватить. Мир, в котором живут люди, все время меняется, и с этим уже ничего не поделаешь. Меняется и масштаб медицинского проникновения в нашу жизнь. Контроль в форме принудительного лечения и госпитализации уже почти исчезает. Медикали-зация распространяется с уровня тел на уровень генов, которые становятся главным «воплощением риска». Медикализация все больше сводится к запугиванию, увещеванию и соблазну. Если прежде медикализация была ориентирована на явные проявления патологии и девиации, то теперь все больше дело касается меди-кализации благополучия. Именно в недрах благополучия посредством медикализации вскрываются потаенные опасности, но сбудутся ли они или нет - неизвестно. Индивидам все время приходится прикидывать свои шансы на завтрашний день, а опираться в этом приходится лишь на себя. С того момента, когда в государственной политике большинства развитых стран возобладал неолиберальный подход, объемы государственной поддержки различных категорий нуждающихся сократились. Болезнь и здоровье все более становятся личным делом, и продолжает расти число факторов и обстоятельств, вынуждающих людей помнить об этом [27].
Представленный выше краткий обзор основных представлений о медикализации, характерных для представителей социальных наук на Западе, дает возможность понять, сколь значима эта проблематика для современных гуманитариев. Количество публикаций все возрастает. Медикализация, рассматриваемая как социальный процесс и как социальное явление, с успехом продолжает исполнять роль концептуальной рамки, сквозь которую видны драматические изменения, претерпеваемые медицинской профессией, перипетии в отношениях врачей и пациентов, а также изменения в стратегиях поведения индивидов, оказавшихся на быстро растущем рынке медицинских услуг. Кроме того, дискуссии о медикализации показывают, что не существует прямой связи между масштабами медикализации и приумножением здоровья. Современная озабоченность представителей среднего класса тем, чтобы не болеть и выглядеть привлекательно, приняв личную ответственность за свою жизнь, ведет к печальным социальным последствиям. Взяв ответственность за свое здоровье в собственные руки, средний класс, тем самым, развязал руки правительствам своих стран и освободил их от необходимости заботиться о здоровье остального населения. Сфера дешевого или вовсе бесплатного государственного здравоохранения стала стремительно сужаться, увеличивая число больных и заболевших среди самых незащищенных слоев общества. Что касается социологов, то отслеживая все эти изменения, они тоже вынуждены менять свои представления. Первоначальная озабоченность масштабами медикализации сменилась новыми прозрениями и новыми опасениями. Понимание, что необходимо учиться оспаривать власть медицинских профессионалов во имя демедикализации нашей собственной жизни, сменилось осознанием того, что в дело оказались вовлечены слишком многочисленные силы -не только врачи, но и политики, бизнес, масс медиа и бесчисленные люди, не знающие точно, кто они - пациенты или потребители.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nye R.A. The Evolution of the Concept of Medicalization in the Late Twentieth Century / R.A. Nye // Journal of History of the Behavioral Sciences. 2003. V. 39 (2). P. 115-129.
2. Szasz T. The Medicalization of Everyday Life: Selected Essays / T. Szasz. Syracuse, New York: Syracuse University Press, 2007. P. XXVI.
3. Zola I. Medicine as an Institute of Social Control / I. Zola // Sociological Review. New Series. 1972. V. 20 (4). P. 487-504.
4. Conrad P. The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behavior / P. Conrad // Social Problems. 1975. V. 23 (1). P. 12-21.
5. Conrad P. Identifying Hyperactive Children: The Medicalization of Deviant Behavior / P. Conrad. Burlington: Ashgate, 2006. P. 33-49, 51-69.
6. Schneider J.W. Deviant Drinking as Disease: Alcoholism as a Social Accomplishment / J.W. Schneider // Social Problems. 1978. V. 25 (4). P. 361-372.
7. Conrad P. Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness / P. Conrad, J.W. Schneider. Philadelphia: Temple University Press, 1992. P. 263-265.
8. Walzer M. The Company of Critics: Social Critic and Political Commitments in the XXth Century / M. Walzer. New York: Basic Book, 1987. - Рус. пер.: Уолцер М. Компания критиков: социальная критика и политические пристрастия в ХХ веке. М.: Идея-Пресс, 1999.
9. Illich I. Medical Nemesis / I. Illich // Journal of Epidemiology and Community Health. 2003. V. 57 (12). P. 919-922.
10. Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health / I. Illich. New York: Pantheon Books, 1976.
11. Фуко М. Рождение клиники / М. Фуко. М.: Смысл, 1998.
12. Фуко М. История безумия в классическую эпоху / Фуко М.. СПб.: Университетская книга, 1997.
13. Foucault M. The Politics of Health in the Eighteenth Century / M. Foucault // Gordon C. (ed.) Power/Knowledge: Selected Interviews and Other Writings, 1972-1977. New York: Pantheon, 1980. P. 166-182.
14. Фуко М. Рождение социальной медицины / М. Фуко // Интеллектуалы и власть: Избранные политические статьи, выступления и интервью. Ч. 3. М.: Праксис, 2006. С. 79-107.
15. Castro A. Medical Anthropology in the United States / A. Castro, P. Farmer // Saillant F., Genest
S. (eds.) Medical Anthropology: Regional Perspectives and Shared Concerns. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2007. P. 42-57.
16. Baer H. Medical Anthropology and the World System / H. Baer, M. Singer, I. Susser. Westport, CT: Praeger, 2003.
17. Martin E. The Woman in the Body: A Cultural Analysis of Reproduction / E. Martin. Boston: Beacon
18. Lock M. Medicalization and the Naturalization of Social Control / M. Lock // Ember C.R., Ember M. (eds.) Encyclopedia of Medical Anthropology: Health and Illness in the World’s Cultures. New York: Kluwer, 2004. P. 116-125.
19. Lock M. Encounters with Aging: Mythologies of Menopause in Japan and North America / M. Lock. Berkeley: University of California Press, 1993.
20. Lock M. Pragmatic Women and Body Politics / M. Lock, P. Kaufert (eds.). Cambridge: Cambridge University Press, 1998.
21. Бек У. Общество риска. На пути к другому модерну / У. Бек. М.: Прогресс-Традиция, 2000.
22. Payer L. Disease-mongers: How Doctors, Drug Companies, and Insurers are Making You Feel Sick / L. Payer. New York: John Wiley and Sons, 1992.
23. Moynihan R. Too Much Medicine? / R. Moynihan, R. Smith // British Medical Journal. 2002. V. 324, April 12. P. 859-860.
24. Conrad P. Medicalization, Markets and Consumers / P. Conrad, V. Leiter // Journal of Health and Social Behavior. 2004. V. 45 (Extra Issue). P. 158-176.
25. Conrad P. The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders / P. Conrad. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2007.
26. Lock M. Utopias of Health, Eugenics, and Germline Engineering // Nichter M., Lock M. (eds.) New Horizons in Medical Anthropology: Essays in Honour of Charles Leslie. Reading: Harwood Academic, 2002.
27. Lock M. An Anthropology of Biomedicine / M. Lock, V.-K. Nguyen. Oxford: Blackwell, 2010. P. 303-347.
Press, 2001.
С. 306-317.
P. 239-266.
Михель Дмитрий Викторович -
доктор философских наук, профессор кафедры «Социология, социальная антропология и социальная работа» Саратовского государственного технического университета имени Гагарина Ю.А.
Dmitry V. Mikhel -
Dr. Sc., Professor
Department of Sociology, Social Anthropology and Social Work
Gagarin Saratov State Technical University
Статья поступила в редакцию 15.11.11, принята к опубликованию 01.12.11
