Материнская смертность – проблема современности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ - ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ Т.В. Галина, Е.В. Митковская

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Россия, Москва

Т.В. Златовратская

Городская клиническая больница № 29 Госпитальная площадь, 2, 111020 Россия, Москва

Статья посвящена одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства -материнской смертности. Освещены проблемы материнской смертности в мире: недоучет материнских потерь, анализ основных причин, приведены пути решения проблемы.

Ключевые слова: материнская смертность, материнские потери.

Уровень материнской смертности (МС) - один из основных критериев социально-экономического развития общества, качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения [2; 6; 12; 10; 16].

С целью профилактики и снижения материнской заболеваемости и смертности ВОЗ осуществляет программу исследований «Безопасное материнство», выработанную на конференции в Найроби в феврале 1987 г. Инициативы «Безопасного материнства» представляют программу детального исследования, которое включает как улучшение существующего здравоохранения, так и использование новых технологий пре-, интра- и постнатальной помощи. При исследовании предусматривается достижение трех целей: уточнение числа случаев материнской смерти, анализ ее причин и изучение условий жизни умерших матерей в сравнении с контрольной группой.

По данным ВОЗ, показатель МС правильно регистрируется только в 75 из 166 государств-членов ВОЗ [5; 18].

В большинстве развивающихся стран, где значительное число женщин умирают дома или по пути в больницу и отсутствует система текущего учета смертей по причинам смерти, применяются разные косвенные методы: опрос бригадами интервьюеров лидеров общин, школьных учителей, медицинских работников, традиционных повитух и работодателей, у которых выясняют причины смерти женщин репродуктивного возраста. Кроме того, опрашивают школьников, членов семьи (преимущественно мужа) умерших женщин, заполняют карты по анализу случаев материнской смерти, изучают историю болезни, перепись населения и др.

Заполненные опросные листы анализирует акушер-гинеколог, который дифференцирует акушерские и клинические причины смерти, определяет, была ли смерть предотвратимой, и указывает, по возможности, какие меры следует предпринимать в подобных случаях. Таким образом, обстоятельный опрос популяционных групп и изучение соответствующей документации в учреждениях здравоохранения показывают, что число случаев смерти матерей значительно выше по сравнению с данными официальных учреждений.

Снижение уровня материнской смертности на три четверти с 1990 по 2015 г. принято в качестве одной из Целей тысячелетия в области развития ООН (ЦРТ) [4,15]. Но показатель МС снижается слишком медленными темпами, и велика вероятность того, что цель не будет достигнута (необходимый темп снижения МС составляет 5,5% в год). По данным, приведенным группой американских ученых под руководством Кристофера Мюррея (Christopher Murray) из Университета Вашингтона в Сиэтле, среднегодовой темп снижения показателя МС за период 1980-2008 гг. составил 1,5% [19].

По оценке ВОЗ, коэффициент материнской смертности (КМС) в мире оценивался в 251 на 100 тыс. живорождений в 2008 г., 320 на 100 тыс. в 1990 г. и 422 - в 1980 г. Среднегодовой темп снижения коэффициента с 1990 по 2008 г. составил 1,3% (темп снижения ниже 1%, табл. 1) [8].

Больше половины всех материнских смертей в 2008 г. пришлось, по оценке Мюррея, на 6 стран - Индию, Нигерию, Пакистан, Афганистан, Эфиопию и Конго, в том числе почти 1/5 всех смертей произошли в Индии (табл. 2) [20].

Отдельные страны продемонстрировали значительные успехи в снижении материнской смертности. Например, в Египте среднегодовой темп снижения в 1990-2008 гг. оценивается в 8,4%, в Турции - 4,2%, в Индии - 4,0%, в Бразилии - 3,9%. КМС в Румынии снизился за период 1990-2008 гг. с 92 до 26 на 100 тыс. живорождений.

Рост КМС в США - с 12 на 100 тыс. в 1990 г. до 17 на 100 тыс. в 2008 г. связан с изменениями в американском свидетельстве о смерти (а именно - с внесением отдельного вопроса о беременности).

Таблица 1

Оценки материнской смертности в мире

Показатель Оценка Мюррея по состоянию на 2008 г. Оценка ВОЗ по состоянию на 2005 г.

Общее число материнских смертей, тыс. 342,9 536

Коэффициент материнской смертности (КМС), на 100 тыс. родившихся живыми 251 400

Среднегодовой темп снижения КМС после 1990 г. 1,30% < 1%

Таблица 2

Страны с самым высоким коэффициентом материнской смертности в 2008 г. на 100 тыс. живорождений

Страна Коэффициент материнской смертности

Афганистан 1575 (594-3396)

ЦАР 1570 (981-2407)

Малави 1140 (675-1813)

Чад 1065 (661-1636)

Сьерра-Леоне 1033 (635-1627)

Лесото 964 (599-1482)

Кот-д'Ивуар 944 (566-1500)

Восточный Тимор 929 (374-2077)

Гвинея 860 (529-1314)

Либерия 859 (547-1289)

Во всем мире около 80% случаев смерти матерей вызвано прямыми причинами. Четырьмя основными причинами являются: кровотечение (в основном, послеродовое кровотечение), инфекции (в основном, сепсис), ги-пертензивные нарушения (обычно эклампсия), затрудненные роды с осложнениями после аборта [17; 21-23]. Косвенными причинами (20%) материнской смертности являются болезни, осложняющие беременность или усугубляемые беременностью, такие как малярия, анемия, ВИЧ/СПИД и сердечно-сосудистые заболевания [25].

Также в 2006 г. лишь 60% родов в развивающихся странах проходили в присутствии квалифицированного специалиста по родовспоможению. Охват квалифицированной помощью варьирует от 34% в Восточной Африке - до 93% в Южной Америке [24]. Охват дородовым наблюдением также варьирует. В Перу 87% беременных женщин по меньшей мере четыре раза посещали женскую консультацию (достаточная кратность наблюдений) [14; 24].

В России имеется недорегистрация показателя МС [7; 13].

Достоверность статистики причин смерти в значительной степени зависит от соблюдения врачами порядка заполнения и выдачи медицинских документов о причине смерти, определенных приказом Минздрава России от 7 августа 1988 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х». Принципы формирования диагноза при случаях материнской смертности были определены в 1990 г. в методических рекомендациях Министерства здравоохранения «Принципы построения патолого-анатомического диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при акушерской патологии». Это подтверждается расхождением показателя материнской смертности по данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации: по данным Росстата наблюдается недоучет материнской смертности (15,5% за 2009 г.).

С целью обеспечения системы оперативного слежения за состоянием материнской смертности, ее учета и регистрации, определения тактики профилактики и путей снижения в соответствии с указанием Минздрава РСФСР от 20 декабря 1991 г. № 229 с 1 января 1992 г. была создана автоматизированная система учета и слежения за уровнем материнской смертности, а 23 июня 2006 г. была утверждена учетная форма № 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», которая заполняется на основании данных первичной медицинской документации, протоколов клинико-экспертной комиссии (клинико-анатомического разбора), проводимой на уровне органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, при каждом случае материнской смерти, независимо от места смерти (в стационаре или вне его) и от ведомственной принадлежности лечебно-профилактического учреждения, в котором произошла смерть.

Клинический анализ каждого случая материнской смерти рассматривается с позиции ее предотвратимости.

За последние 15 лет показатель МС уменьшился в 2,5 раза (с 58,1 в 1995 г до 22,0 в 2009 г. на 100 000 родившихся живыми), а абсолютное число умерших женщин уменьшилось почти в 1,7 раза (с 792 сл. до 459 сл.).

Снижение материнских потерь происходит, в основном, за счет достигнутого за последние два десятилетия уровня контрацепции и уменьшения числа умерших после аборта (с 155 сл. в 2000 г. до 93 сл в 2009 г., т.е. в 1,6 раза), в то время как гибель женщин от акушерских причин (кровотечения, гестоз и родовой сепсис) снижается медленно [3; 11].

Структура материнской смертности в России менялась на протяжении долгого времени: в послевоенные годы на первом месте был сепсис, второе место занимал гестоз, в пятидесятые годы на первое место переместились экстрагенитальные заболевания, а в последующие годы - акушерские крово-

течения. По анализу, проведенному Минздравсоцразвития России, в структуре МС за период 2000-2007 гг. преобладали четыре основные причины: кровотечения, гестозы, экстрагенитальные заболевания и септические осложнения. Затем с 2008 г. произошло изменение структуры причин: экстрагени-тальные заболевания, кровотечения, гестоз, сепсис, акушерская эмболия [9].

Также рост показателя МС на 15,5% в 2009 г. по сравнению с 2008 г. был связан с увеличением материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний (преимущественно болезней органов дыхания - вируса гриппа типа А (Н1Ш)), доля которых увеличилась почти в 2 раза (с 27,1% в 2008 г. до 52,7% в 2009 г.). В связи с этим Министерство здравоохранения и социального развития России приняло ряд законов, касающихся организации и проведения вакцинации беременных и родильниц против гриппа.

За последние 10 лет имеется тенденцию к снижению показателя МС от внематочной беременности, неуправляемых причин (акушерская эмболия), а также осложнений анестезиологического пособия вследствие перехода от эндотрахеального наркоза к регионарному обезболиванию при оперативных вмешательствах в акушерстве.

Таким образом, с одной стороны, одновременно с позитивными результатами: снижение числа МС от гестоза, кровотечений в связи с ПОНРП и предлежанием плаценты, - возникли новые проблемы, связанные с диагностикой и лечением экстрагенитальной патологии, что требует консультативного участия не только смежных специалистов, но и учета социально-гигиенических, миграционных, экологических, экономических, медико-организационных и культурных аспектов.

Кроме того, в развитых странах существует проблема ятрогений, «избытка» в охране материнского здоровья: слишком большое число неоправданных технических вмешательств - эпизиотомии, кесарева сечения, УЗИ с целью получения доходов как государственными, так и частными медицинскими учреждениями [1].

С целью снижения показателя материнской смертности мировому сообществу и правительствам отдельных стран предстоит приложить еще немало усилий. В связи с этим ВОЗ наметил следующие национальные, межнациональные и региональные мероприятия с целью снижения материнской смертности в регионах Земли:

- поддержка стран на национальном уровне, совершенствование навыков персонала на районном и коммунальном уровнях в области ситуационного анализа, разработка районных планов действий, мониторинга и периодической оценки деятельности служб. Первостепенное значение будет придаваться санитарному просвещению, совершенствованию мер по антенатальной и интранатальной помощи;

- поддержка на национальном уровне усилиий стран Юго-Восточной Азии, направленные на снижение материнской заболеваемости и смертности;

- разработка в европейских странах программ планирования семьи и консультативных служб, способных снизить число абортов, внедрение современных технологий;

- поддержка стран Восточного Средиземноморья в создании мониторинга и оценки служб охраны материнства и детства и планирования семьи с целью усовершенствования управления ими на принципах первичной медико-санитарной помощи. Усилия будут сосредоточены на обучении различных категорий персонала здравоохранения, особенно повитух;

- ведение карт наблюдения за беременными по месту жительства с учетом их принадлежности к различным группам риска в западной части Тихого океана.

Таким образом, проблема материнской смертности продолжает сохранять свою актуальность и требует внимания к разработке мер по ее снижению с учетом социально-экономического развития и уровня развития медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

[1] БерерМ. // Пробл.репродуктивного здоровья. - 2007. - Т. 15. - № 30. - С. 6-16.

[2] Глушаков А.И. Методологические основы воспроизводства здорового населения на региональном уровне // Бюллетень Нац. НИИ общественного здоровья. - 2005. -№ 3. - С. 26-30.

[3] Гусева Е.В. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 3. - С. 5-8.

[4] Грехэм В.Дж., Ачади Э.Л., Клемесу М.А. и др. // Пробл. репродуктивного здоровья. -

2007. - Т. 15. - № 30. - С. 64-67.

[5] Доклад ВОЗ Мировая статистика здравоохранения - 2010.

[6] Златовратская Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболевае-мос-ти и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы: Авто-реф. дис... д.м.н. - М., 2008.

[7] Лялина Е.А. Модель управления предотвратимыми факторами риска материнской смертности от акушерских кровотечений в современных условиях: Автореф. дис. к.м.н. - М., 2006.

[8] Материнская смертность в 2005 г. по оценкам ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2007 (русская версия 2008 г.).

[9] О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году: Методическое письмо. - М., 2011.

[10] Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. / Под ред. Л.П. Сухановой. -М., 2006.

[11] Сухих Г. Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье // Сб. мат-лов III Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С. 5-8.

[12] Сакевич В.И. Оценка материнской смертности, выполненная ВОЗ, подвергнута сомнению // Демоскоп. - 2010. - С. 427-428.

[13] Туманова Г.А. Клинико-лабораторная характеристика безопасного аборта: профилактика осложнений и материнской смертности: Автореф. дис. ... к.м.н. - Душанбе, 2006.

[14] Шах Игбал, Сэи Лейл // Пробл.репродуктивного здоровья. - 2007. - Т. 15. - № 30. -С. 19-30.

[15] Юсупова А.Н. 20 лет инициативе ВОЗ «Безопасное материнство» в России // Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 3. - С. 25-30.

[16] Anderson J.M. Prevention and management of postpartum hemorrhage // Am. Fam. Physician. - 2007. - Vol.75. - P.875-882.

[17] DAngbelo R. // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106. - № 6. - P. 1082-1084.

[18] Grimes D., Benson J., Singh S.et. al. Unsafe abortion: the preventable pandemic // Lancet. - 2006. - Vol. 368. - P. 1908-1919.

[19] Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M., Ahn S.Y, Wang M., Makela S.M., Lopez A.D., Lozano R., Murray Ch.J.L. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // The Lancet. -2010, 8 May. - Vol. 375. - Issue 9726. - P. 1609-1623.

[20] Hogan M.C., Foreman K.J., Naghavi M. et al. Maternal mortality for 181 countries,

1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5 // Lancet. -2010, April.

[21] Mhyre J.M., Riesner M.N., Polley L.S. et al. // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106. -

P. 1096-1104.

[22] Proportion of births attended by a skilled health worker - 2008 updates. - Geneva: World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, 2008.

[23] Rudra A., Mondal M., Acharya A. et al. // J. Indian Med. Assoc. - 2006. - Vol. 104. -№ 6. - P. 312-316.

[24] Tracking progress in maternal, newborn and child survival. The 2008 report. - N.Y.: UNICEF, 2007.

[25] The World Health Report. Make every mother and every child count. - Geneva: World Health Organization, 2005. - Р. 62.

MATERNAL MORTALITY IT IS A PROBLEM OF MODERNITY

T.V. Galina, E.V. Mitkovskaya

The Department of Obstetrics and Gynecology Russian peoples' Friendship University Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty. 117198 Russia, Moscow

T.V. Zlatovratskaya

Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya Sq., 2, 111020 Russia, Moscow

In the article widely covered modern views on the problem of maternal mortality in the world and Russian Federation. It is given analysis, structure and defect of maternal loss, suggested different ways on solution this problem.

Key words: maternal mortality, maternal loss.