Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» ФМБА России (Железногорск, 30-31 мая 2013 года)

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ» ФМБА РОССИИ (ЖЕЛЕЗНОГОРСК, 30-31 МАЯ 2013 ГОДА)

СИМУЛЬТАННЫЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

У БОЛЬНЫХ С КИСТАМИ ПОЧЕК В.К. Агапов, Р.Г. Биктимиров, О.А. Троицкий

ФГБУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, г. Москва

ВОЗ в 1985 г. опубликовала статистические данные, которые до настоящего времени актуальны, согласно которым в 25-30% больных подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо заболеванием выявляется, дополнительно, одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории пациентов и достижения максимально медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5-6 % таких больных проводится симультанные вмешательства.

До настоящего времени нет четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями. Многие технические, тактические, морально-этические вопросы, связанные с выполнением симультанных операций, до настоящего времени, продолжают оставаться открытыми. В литературе последних лет такие вопросы, как определение понятия « симультанная операция», классификация, показания к таким операциям, выбор оперативного доступа, объем и последовательность выполнения определенных этапов, сравнительная оценка одно- или двух-моментных вмешательств, риск повторных операций, экономические аспекты хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза изучены и разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии.

Материалы и методы. С ноября 1994 г. по сентябрь 2012 в урологическом отделении КБ 119 ФМБА России выполнено 583 эндовидеохи-рургических операций (ЭВХО) на почках, надпо-

чечнике, мочеточнике, предстательной железе, мочевом пузыре, в том числе радикальная ци-стэктомия с формированием урорезервуара из петли тонкой кишки (по Брикеру), при лимфоце-ле после трансплантации почки, при варикоцеле. Лапароскопическим доступом произведено 456 операции , 89 операций ретроперитонеоскопиче-ским видеоэндоскопическим доступом, 38 операции экстраперитонеоскопическим доступом.

В организме человека вряд ли можно найти орган, в котором чаще чем в почке, формировались бы разнообразные кисты. Большинство исследователей считают, что солитарная киста почки имеет ретенционную природу и возникает вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательным канальцам, вызванных обструкцией.

За 36 лет функционирования КБ 119 ФМБА России по поводу кист почек лечилось 1146 пациентов. Из их 113 человек с поликистоз-ной болезнью. 25% кист локализовались в верхнем сегменте почки; 24,4 % в нижнем сегменте; 17,8 % в среднем сегменте. Парапельвикальная киста встретилась в 6,7 % , а интрапаренхима-тозная локализация (поликистоз не учитывался) в 4,4 %.

Солитарные кисты в обеих почках были у 94 ( 8,21%) больных. Опухоль в кисте (при кисто-графии и кистоскопии с биопсией) была обнаружена у 2 ( 0,17 %) пациентов. Гематома в кисте (чаще при поликистозе) была у 12 (1,04 %), а гнойное содержимое у 3 (0,17%) человек

Киста в одной почке и опухоль в другой -9 (0,78%) пациентов. Диаметр кист колебался от 4 до 28 см., а количество содержимого от 40 до 1480 мл.

За эти годы только аспирация содержимого кист (в основном у пациентов с поликистозной болезнью) выполнена у 215 (18,8 %) больных и при этом осложнения развились в 1,4 % наблюдений. Перкутанное склерозирование выполнено у 643( 56,1 % . Осложнений 1,4%.

Клеевая аппликация кисты почки (авторское свидетельство на изобретение № 1357020) произведена у 12 ( 1,04 %.) пациентов. Осложнений не возникло, однако в двух случаях зареги-

стрирован рецидив и после повторной клеевой аппликации достигнут желаемый эффект. Чре-скожная экстраренальная эндоскопическая мар-супилизация кисты выполнена у 2 (0,17%) больных, без осложнений. Фенестрация и чаще всего резекция кисты внутрибрюшинным или ретропе-ритонеоскопическим видеоэндоскопическим доступами выполнялись у 154 (13,7%) больных. У этой категории осложнения возникли в 1,7 %, в том числе производилась конверсия по поводу кровотечения из варикозных вен кисты.

Освоение и совершенствование минимально инвазивных ЭВХО позволили расширить показания к выполнению симультанных вмешательств в лечебной практике. По данным большинства авторов в отечественных и зарубежных источниках эдовидеосимультанные операции (ЭВСХО) у больных с кистой размерами более 5 см., локализующейся субкапсулярно и пара-пельвикально прилежащих к брюшной полости, получили широкое распространение.

Первая симультанная операция лапароскопическим доступом в КБ №119 по поводу

кисты в левой почке и желчекаменной болезни (ЖКБ) у пациентки 39 лет выполнена 28 марта 2000 г. Произведена холецистэктомия и фенестрация кисты почки. За последние 6 лет в КБ №119 находилось на лечении, по поводу кист почек, 328 пациентов. Из них 19 с поликистозной болезнью. ЭВХО выполнены у 84 пациентов.

За последние 36 лет из 154 ЭВХО у пациентов с кистами почек, симультанные операции выполнены у 16 человек (10,3%). Из них у одного на единственной почке. Мужчин было 7 человек в возрасте 57-75 лет. Женщин 9 в возрасте 39-75 лет. Время операции составило 150 + 38,6 минут, тогда как время ЭВХО по поводу кисты почки 49 + 20,5 минуты. Послеоперационный койко-день после ЭВСХО 3,7 - практически такой же, как и после не симультанных операций (табл. 1).

Выводы. Выполнение симультанных эндовидеохирургических операций показано при наличии сочетанной патологии, урологических заболеваниях, хирургической и гинекологической патологии. Выполнение симультанных эндовидеохирургических операций у пациентов

Таблица 1. Симультантные операции

Основные заболевания Сопутствующие заболевания Кол-во больных Характер СО и последовательность Кол-во доступ

1 2 3 4 5

Опухоль в левой почке. Солитарная киста правой почки ДГПЖ 2 ст. Камень(2,5 х 3,0 см) мочевого пузыря 1 Радикальная нефрэктомия слева+ резекция кисты правой почки+ ТУР предстательной железы+ цистолитотрипсия 2

Хронический калькулезный холецистит Киста левой почки (7,0х8,0 см), киста правой почки(2,5х 3,0см) 1 Лапароскопические холецистэктомия+ резекция кисты левой почки + перкутанное склерозирование кисты правой почки. 2

Хронический калькулезный холецистит Солитарная киста (5,0 см) правой почки 3 Лапароскопические холецистэктомия + резекция кисты правой почки. 1

Хронический калькулезный холецистит Солитарная киста левой почки 3 Лапароскопические холецистэктомия+ резекция кисты левой почки 1

Несостоятель-ность мышц тазового дна, не полное выпадение матки Солитарная киста правой почки 1 Лапароскопическая резекция кисты правой почки+ гистерэктомия+ кольпоперенеолеваторопластика. 2

Парапельвикальная киста (10,0х 9,0 см) левой почки Пахово-мошоночная грыжа справа 1 Лапароскопические резекция кисты левой почки+ герниопластика полипропиленовой сеткой 1

Двусторонние паховые грыжи Киста (7,0х 8,0 см) правой почки 1 Лапароскопическая двусторонняя герниопластика полипропиленовой сеткой+ резекция кисты почки 1

МКБ. Камень левого мочеточника. Солитарная киста(7,0 х 5,0 см) левой почки. 1 Ретроперитонеоскопические уретеролитотомия + резекция кисты почки 1

Стриктура верхней трети левого мочеточника, гидронефроз Киста левой почки 1 Лапароскопические уретероуретроанастомоз + резекция кисты почки 1

Парапельвикальная киста левой почки Парапельвикальная киста правой почки 1 Лапароскопические резекции кист почек 1

с кистами почек не сопровождаются большими техническими трудностями, а имеют лишь несколько большую продолжительность (101 + 18,1 мин.). Течение раннего послеоперационного периода у больных с кистами почек, перенесших симультанные эндовидеохирургические или изолированные вмешательства достоверно не различается. В операционную бригаду при симультанных операциях кроме уролога должен входить хирург, гинеколог или проктолог владеющие эндовидеохирургией.

Имеющийся экономический эффект при симультанных эндовидеохирургических операциях позволяет рекомендовать их выполнение, но по строгим индивидуальным показаниям.

При поликистозе почек не целесообразно отказываться от перкутанных методов лечения, т.к. без их применения больные с ХПН значительно раньше начинают гемодиализ.

РОЛЬ ^ИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ В.К. Агапов1, Н.П. Истомин3, К.В. Агапов2, М.С. Егоров1, Ф.А. Дзугкоева1 1ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Химки; 2ФГБУЗ Клиническая больница №84 ФМБА России, г. Москва; 3ФГБОУ Институт повышения квалификации ФМБА России, г. Москва

Введение. Острый панкреатит (ОП) занимает лидирующее положение в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при панкреонекрозе (ПН) колеблется в пределах 12-75%. Точными методами диагностики ОП являются СКТ и МРТ, результаты которых можно выразить индексами Balthazar. Таким образом, представляется интересным оценить эффективность СКТ и МРТ при определении тактики лечения у больных ОП.

Цель - оценить эффективность СКТ и МРТ в выборе лечебной тактики при остром панкреатите.

Материалы и методы. В основу настоящей работы положены результаты проспективного обследования и лечения 43 больных ОП, находившихся в КБ №119 с 2009 по 2012 гг. Из общего числа больных выделили две группы. В первой группе основным диагностическим методом, определявшим лечебную тактику, являлась СКТ, а во второй - МРТ. Для оценки состояния больных и эффективности лечения ежедневно использовали шкалу APACHE II. В первой группе СКТ выполнена 23 больным, во второй группе МРТ выполнена 20 больным. Группы не отличались по возрасту, срокам от начала заболевания и тяжести состояния больных. СКТ выполняли на четырех-срезовом компьютерном томографе «Lightspeed», фирмы General Electric. МРТ выполняли на аппарате

«MAGNETOM Espree» 1,5 Тл, фирмы Siemens. Повторное исследование выполняли при ухудшении состояния больного по шкале APACHE II в течение двух суток на 4 балла. Результаты оценивали с использованием КТ и МРТ - индексов Balthazar. Лечение больных проводили поэтапно. Каждый этап включал в себя три метода лечения: 1 метод - дренирование отдельных жидкостных скоплений под контролем ультразвукового исследования; 2 метод - лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости; 3 метод - «полуоткрытые» и «открытые» дренирующие операции.

Результаты и обсуждение. В первой группе отечная форма ОП выявлена у 10 больных (КТ-индекс от 0 до 3 баллов), в то время как у 13 больных (КТ-индекс от 4 до 10 баллов) диагностирован ПН. В группе оказалось 5 больных с билиарной и 8 больных с алиментарной формами ПН. У 10 больных выявлены ограниченные, у 3 - распространенные формы ПН. Стерильный ПН диагностирован у 9, а инфицированный - у 4 больных. Во второй группе выявлено 9 больных с отечной формой ОП (МРТ-индекс от 0 до 3 баллов), а больных с ПН (МРТ-индекс от 4 до 10 баллов) - 11. Среди больных с ПН билиарная форма верифицирована у 4 пациентов, а у 7 - алиментарная. Ограниченный ПН обнаружен у 9, а распространенный у 2 больных. Стерильных форм ПН выявлено 7, а инфицированных - 4.

При определении лечебной тактики в обеих группах использовали следующий принцип. Если индекс Balthazar принимал значения от 0 до 3 баллов, что бывает при отечной форме ОП и мелкоочаговом ПН, то первым этапом проводили консервативную терапию. При наличии изолированного острого скопления жидкости, абсцесса ПЖ, парапанкреатиче-ской клетчатки, сальниковой сумки, брюшной полости, когда индекс Balthazar находился в пределах от 4 до 7 баллов, выполняли лечение первым методом. Пункционные методы дренирования применяли в качестве окончательного метода лечения либо как подготовительный этап перед «полуоткрытыми» или «открытыми» дренирующими операциями. Лапароскопические вмешательства выполняли только при ПН осложненном острым деструктивным холециститом без признаков распространенного бактериального перитонита. При инфицированном крупноочаговом ПН, абсцессах брюшной полости, бактериальном перитоните, оментобурсите, флегмоне забрю-шинной клетчатки, когда индекс Balthazar составлял от 7 до 10 баллов предпочтение отдавали третьему методу лечения.

На каждом этапе лечения контролировали значения шкалы APACHE II и индексов Balthazar, на основании которых выносили заключение об эффективности проводимого лечения. Если после первого этапа хирургического лечения в течение двух суток значения шкалы APACHE II повышались на 4 балла, то СКТ или МРТ повторяли. Если индекс Balthazar повышался на 1 - 2 балла, то переходили к следующему этапу хирургического лечения и применяли третий метод.

В первой группе хирургическое лечение потребовалось 4 больным. Из них на первом этапе 3

больным выполнено пункционное дренирование острых скоплений жидкости под УЗИ и 1 больному лапаротомия, некрсеквестрэктомия. Второй этап лечения потребовался 1 больному, которому выполнили серию санационных релапаротомий. Средние сроки госпитализации в первой группе составили 15,4 суток, летальных исходов не зарегистрировано. Во второй группе оперировано 4 больных. Двум больным на первом этапе лечения выполнено пунк-ционное дренирование острых скоплений жидкости под УЗИ, а двум больным потребовалось выполнение лапаротомии, некрсеквестрэктомии. На втором этапе лечения оперировано 4 больных, которым выполнена лапаротомия, некрсеквестрэктомия. Средние сроки госпитализации во второй группе составили 20,5 суток. После нескольких санационных релапаротомий умер 1 больной от полиорганной недостаточности.

Заключение. Применение КТ и МРТ - индексов Balthazar является перспективным направлением развития неотложной панкреатологии, т.к. позволяет оценить тяжесть заболевания и своевременно определить показания к хирургическому лечению при ПН.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ В.К. Агапов, В.В. Цвиркун, Б.А. Александров

ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, Москва

Цель - оценить осложнения послеоперационного периода после открытых и лапароскопических резекций различного объёма с использованием современных методов диссекции печёночной паренхимы и обработки раневой поверхности печени; изучить осложнения комбинированных методов лечения опухолей печени.

Материалы и методы. Изучены осложнения хирургического и комбинированного лечения 101 больного с доброкачественными и злокачественными очаговыми заболеваниями печени первичной и метастатической природы. В период 03.2002 — 07.2012 выполнены 85 резекций печени (7 обширных и 78 экономных) у 74 пациентов. 14 операций (из них, 1 обширная) выполнены лапароскопическим способом; 18 пациентам произведена радиочастотная абляция метастатических узлов, из них 11 РЧА сопровождали резекцию печени. Размер узлов не превышал 3 см, количество - от 1 до 10; 15 пациентам с метастатическим колоректальным раком проведена регионарная внутриартериальная химиотерапия (всего - 36 курсов). В 31 случае химиоинфузия печёночной артерии сочеталась с химиоэмболизацией.

Техническое обеспечение операций включало аппаратуру для моно- и биполярной электрокоагуляции (в т.ч. электрохирургический блок LigaSure, аргонусиленный коагулятор Valleylab), гармонический скальпель Ultracision, ультразвуковой диссектор Sonoca. При массивной кровопотере применялся ап-

парат для реинфузии крови Cell-saver. Радиочастотная абляция выполнялась с помощью аппарата «Фо-тек» в режиме моно- и биполярной коагуляции.

Результаты. Осложнения обширных резекций печени отмечены у 4 (57,1%), экономных резекций - у 15 (19,2%) пациентов. В первой группе превалировали печёночная недостаточность и перитонит - по 2 (28,6%) случая. Во второй группе спектр осложнений был более широким. Зафиксированы как «хирургические», так и «нехирургические» осложнения. У 3 (3,8%) больных послеоперационный период осложнился развитием внутрибрюшного кровотечения, у 4 (5,1%) - формированием биломы и желчеистечением по дренажу. Отмечено по 2 (2,6%) случая печёночной недостаточности и пневмонии, по 1 (1,3%) - острый панкреатит, стриктура холедо-ха, ОНМК и флеботромбоз.

Смерть после резекции печени наступила в 4 (4,7%) случаях. Причинами летального исхода были печёночная, а также прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне массивного опухолевого поражения.

Лапароскопические резекции печени осложнились у одной (7,1%) больной, что оказалось достоверно ниже, чем в общей группе. Осложнений у больных, перенесших РЧА не получено. Осложнения регионарной химиотерапии отмечены после 5 (13,9%) вмешательств. Как правило, это была гипертермия (4 (11,1%)), купировавшаяся после прекращения лечения, и лишь в 1 случае (2,8%) - лейкопения.

Заключение. Современные методы диссек-ции печёночной паренхимы и обработки раневой поверхности печени позволяют добиться достаточно низкого уровня «хирургических» послеоперационных осложнений. Эндовидеохирургические методы резекции печени при адекватном отборе больных являются безопасными, однако для их объективной оценки требуется дальнейшее накопление материала. Использование радиочастотной абляции и регионарной химиотерапии является эффективным и безопасным компонентом комбинированного лечения больных с метастатическим колоректальным раком, и могут быть использованы.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА А.В. Арутюнян, Д.В. Черданцев, А.В. Арутюнян, Е.В. Еремина

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, КБУЗ Краевая клиническая больница, г. Красноярск

В начале 21 века острый панкреатит остается одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии. По материалам информационно-аналитического центра в Красноярском крае ежегодно госпитализируется 4,5 - 5 тыс. больных острым

панкреатитом, около 300 пациентов оперируют, при этом послеоперационная летальность достигает 24%. Средняя летальность по краю достигает 29,7%.

По данным литературы больные острым панкреатитом составляю 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля [2]. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. У 40-70% больных пан-креонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Летальность при остром панкреатите достигает 30%. Из причин смерти больных деструктивным панкреатитом доля инфекционных осложнений составляет 80%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика инфекционных осложнений панкреатита.

Значительное количество неблагоприятных исходов хирургического лечения деструктивного панкреатита обусловлено тяжестью течения послеоперационного периода. Достаточно часто у прооперированных больных ранний послеоперационный период сопровождается нарушениями функции жизнеобеспечивающих систем. Тяжесть нарушений зависит от степени «хирургического стресса» и вызываемых при этом нейроэндокринных, воспалительных, метаболических нарушений.

Любой операции присущи факторы агрессивности. К ним, в частности, относят травмирование тканей при создании оперативного доступа и травматичность самой операции в зависимости от ее объема. Накопленный клинический опыт позволяет утверждать, что часто травматичность при создании доступа в брюшную полость превалирует над травматичностью основного этапа операции. В некоторых случаях, в том числе и при остром панкреатите, нежелательные последствия от непосредственной хирургической коррекции патологического состояния могут быть незначительны по сравнению с обширной травмой брюшной стенки в результате выполнения лапаротомии. В связи с этим представляется перспективным применение малоинвазивных технологий для лечения панкреонекроза, в том числе и осложненного инфекционным процессом.

Открытые хирургические вмешательства, выполненные в ранний период панкреонекроза не только не улучшают, а даже напротив, ухудшают непосредственные результаты лечения больных с панкреонекрозом. Во многом это обстоятельство является следствием синергизма системных патологических нарушений, характерных для панкреонекроза и операционной травмы. Поэтому одно из основных направлений хирургии острого панкреатита - это внедрение малотравматичных технологий.

Целью нашего исследования была оценка результатов применения пункционных и дренирующих вмешательств у больных острым панкреатитом.

Материалы и методы. По материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра (КГСЦ) проведена оценка результатов лечения больных острым панкреатитом в период с 2005 по 2010 год включительно. Было проанализировано 185

истории болезни пациентов с острым панкреатитом. Возраст больных колебался от 18 до 80 лет, средний возраст составил 41,2±7,8 лет. Из них мужчин было 52,4%, женщин 47,6%.

Результаты и обсуждение. Заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчеоттока явились причиной развития острого панкреатита у 70 больных (37,8%), употребление алкоголя и его суррогатов у 48 больных (25,9%). Избыточная пищевая нагрузка как причина панкреатита -17 больных (9,2%) и различные травмы - 5 больных (2,7%). Причины заболевания не были установлены в 45 случаях (24,3%).

Оперировано 98 больных (52,9%) с различными формами панкреонекроза. У 63 больных (64,2%) (1 группа) произведены традиционные «открытые» операции. У 35 больных (35,7%) (2 группа) выполнены малоинвазивные вмешательства. У больных первой группы выполнялась верхне-срединная ла-паротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупиализация сальниковой сумки, санация, при необходимости - секвестрэктомия, проточное дренирование сальниковой сумки, декомпрессион-ное дренирование внепеченочных желчных путей. У 35 больных (35,7%) 2 группы произведены пункции жидкостных образований под контролем ультразвука, у 7 больных (20%) дренирование жидкостных образований под контролем УЗИ, у 2 пациентов (5,7%) применялась интраоперационная УЗИ навигация при вскрытии гнойных очагов, у 1 больного (2,9%) была проведена эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия (ЭПСТ) и у 2 больных (5,7%) ЭПСТ сопровождалась литоэкстракцией.

Пунктировались следующие образования: киста сальниковой сумки - 5 случаев (23% от всех пункций), киста поджелудочной железы - 13 случаев (59% от всех пункций), жидкостное образование забрюшинного пространства - 2 случая (9% от всех пункций), подпеченочное скопление жидкости - 2 случая (9% от всех пункций). Размеры жидкостных образований: до 5 см - 11 (53%), от 5 до 9 см - 7 (29%) и более 10 см - 4 пункции (18%).

Проведение повторных операций потребовалось у 42 больных (66,6%) 1 группы. Повторные операции у 23 (54,8%) пациентов 1 группы являлись плановыми и включали в себя ревизию, санацию, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, некрсеквестрэктомию. У 7 пациентов (16,6%) выполнялось ушивание стрессовых перфораций желудка или тонкой кишки, у 12 (28,5%) больных повторные операции проводились по поводу кровотечений. Во 2 группе малоинвазив-ные манипуляции являлись окончательным методом лечения в 14 случаях (40%). Проведение операций после малоинвазивных процедур потребовалось у 21 пациента (60%). В 20 случаях (57,1%) была выполнена лапаротомия, вскрытие, дренирование инфицированных кист поджелудочной железы, абсцессов сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки, в 1 случае (2,9%) произведен коагуляционный гемостаз у больного с кровотечением из паренхимы поджелудочной железы. Послеоперационная летальность в 1 группе составила 27,1%, во второй группе 15,7%.

Продолжительность лечения в КГСЦ составила менее 10 дней у 37 пациентов (20%), от 11 до 20 дней у 51 пациентов (27,6%), от 21 до 30 дней - у 41 пациентов (22,1%) и более месяца у 56 пациентов (30,3%). Средние сроки выздоровления у пациентов 1 группы составили 39,2±5,1 дня, при использовании малоинвазивных технологий 31±2,4 (Р<0,05).

Заключение. Таким образом, применение малоинвазивных технологий позволяет уменьшить травматичность операции при остром панкреатите, снижает риск развития послеоперационных осложнений, дает возможность улучшить результаты лечения этой категории больных и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ БИЛИАРНОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

А.А. Белобородов1, Е.П. Данилина1, Ю.С. Белобородова2 1ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск

Желчеистечение в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии, вмешательств на паренхиме печени является серьезной проблемой, отягощающей послеоперационный период. Наиболее оптимальной тактикой в данной си-туации является проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с целью создания внутреннего дренирования. Однако, дренирующего эффекта от папиллотомии порой бывает недостаточно, и в этих случаях в региональном гепатоло-гическом центре Красноярска нашел применение метод назобилиарного дренирования с активной аспирацией желчи. Проведение назобилиарного дренирования осуществляется в первые-третьи сутки после пропитывания желчью повязок или поступления желчи по дренажам. Эффект от установки назобилиарного дренажа проявлялся уже на первые-вторые сутки - отмечалось уменьшение пропитывания повязок желчью, количества отделяемой желчи по дренажам из брюшной полости. Необходимо отметить, что эффективность данного метода лечения зависит от стабильности положения эндопротеза и его диаметра, отсутствия перегибов в нем, консистенции желчи. Для длительной фиксации назобилиарного дренажа в желчных протоках применяется изменение кривизны печеночного конца назобилиарного дренажа (патент на полезную модель №32399 от 20.09.03) или (и) лепестковых фиксаторов, располагающихся на одном уровне друг с другом. Немаловажное значение имеет отсутствие боковых перфораций в печеночном конце назобилиарного дренажа в области лепестковых фиксаторов, так как через данные перфорации происходит попадание кишечного содержимого

в просвет дренажа. Данные вмешательства проведены в 38 случаях, из которых у 5 пациентов желчеистечение было вызвано негерметичным ушиванием травмы печени, в 4 наблюдениях имело место краевое повреждение общего желчного протока, в 2 наблюдениях имело место желчеистечение из ложа желчного пузыря, в 27 — соскочившая с культи пузырного протока клипса или лигатура. Эффект был достигнут во всех наблюде-ниях: наружное желчеистечение полностью прекратилось в 24 наблюдениях на 3-и сутки, в 7 — на пятые и в 7 — на восьмые. Один пациент умер во время функционирования назобилиарного дре-нажа по причине, не связанной с эндоскопическим вмешательством. В 3 наблюдениях потребовалось многократная замена назобилиарного дренажа в связи с его перегибом в кишечнике. В 1 наблюдении потребовалась однократная замена дренажа ввиду выпадения его печеночного конца в ДПК. О таковом свидетельствовало уменьшение количества поступающей по дренажу желчи и изменению ее цвета. Назобилиарный дренаж убирался на следующие сутки после полного прекращения наружного желчеистечения.

Следует отметить, что установленный назобилиарный дренаж может быть также использован для проведения ретроградной холецистопанкреа-тографии (РХПГ) с целью диагности-ки источника желчеистечения. Проводить данное исследование целесообразно в первые сутки после установле-ния назобилиарного дренажа. Это вызвано бужирую-щим эффектом от введения рентгеноконтрастного препарата. При наступившем эффекте, проведение (РХПГ) по дренажу оправдано только при веском подозрении на выпадение прокси-мального конца назобилиарного дренажа в ДПК.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

А.А. Белобородов1, С.И. Тяпкин2, Д.Э. Здзитовецкий1, Н.В. Федюкович2, Е.П. Данилина1

1ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, 2МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск

Проблема хирургической инфекции имеет особое значение в связи с остоянным увеличением частоты гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений. В структуре внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах частота постинъекционных инфекций достигает 20-37,8%, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях -76,5%. Примерно каждые 10 лет в 2-2,5 раза увеличивается число больных с постинъекционными нагноениями. Летальность при данной патологии составляет 1,7-2%, а по данным некоторых авторов достигает даже 3,4%.

Цель исследования: обобщить опыт лече-

ния больных постинъекционными инфекциями мягких тканей.

Материалы и методы. Нами были проанализированы данные о 192 пациентах находящихся на лечении ГКБСМП им. Н.С. Карповича за период 2002-2012 гг. Удельный вес постинъекционных осложнений в структуре гнойных воспалительных заболеваний мягких тканей составил 8,6%, летальность - 1,6%. Частота заболеваемости колебалась от 16 до 22 пациентов в год. Чаще заболевали женщины (88,5%), мужчин было существенно меньше (11,5%). Больные по возрасту распределились следующим образом: моложе 40 лет - 13%, 40-50 лет - 17,2%, 50-60 лет -21,4%, старше 60- 48,4%.

Результаты и обсуждение. В структуре постинъекционных осложнений преобладали абсцессы (63,4%) и флегмоны (18,2%), нагноившиеся гематомы отмечались в 8,3% случаев, инфильтраты и некротизирующий фасциит - в 6,5% и 3,6% соответственно. Чаще всего гнойники локализовались в ягодичной области - у 70,6% пациентов, на бедре и плече - у 7,8% и 3,1% больных. У 6,3% пациентов гнойно-воспалительный процесс захватывал несколько анатомических областей. У большинства больных - 67,7% постинъекционные осложнения развились через 3-5 суток с момента инъекции. Воспалительный процесс локализовался в 52,1% случаев в подкожно-жировой клетчатке, в 33,9% случаях отмечалось подкожно-мышечное расположение.

Основными причинами инфицирования являлись: инфицирование нестерильным перевязочным материалом; нестерильные руки медперсонала, наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец; работа без перчаток; сборка инъекционного инструментария с нарушением правил асептики; некачественная подготовка инъекционного поля.

В структуре вводимых препаратов лидировали НПВП (48,4%), хлорид кальция (9,9%), витамины (6,3%), сульфат магния (6,8%), дипроспан (5,7%) и наркотические анальгетики (4,7%). Среди НПВП наиболее часто нагноение вызывали диклофенак (56,3%), анальгин (23,1%) и баралгин (10,4%).

При микробиологическом исследовании информативные посевы отмечались в 62,1% случаев, у 92,6% больных высеивались Грам (+) бактерии. В структуре микробного пейзажа отмечались: MSSA (73,2%), MRSA (4,2%), S. pyogenes (4,2%), S. epydermidis (6,7%), E. faecalis (4,2%), K. oxytoca (2,5%), E. aerogenes (2,5%), Pseudomonas aeruginosa (2,5%). В 63% случаев отмечалась неадекватная эмпирическая антибиотикотерапия, после получения данных бактериологического исследования целенаправленная терапия отмечалась у 76,6% больных. Наиболее часто назначались ци-профлоксацин (20,3%), линкомицин (17,2%), ампициллин (16,7%), цефазолин (14,6%), цефтриаксон (10,4%), амикацин (9,4%), сультасин (5,7%), пенициллин (2,6%), метронидазол (1,6%), гентамицин (3,1%), ванкомицин (1,6%), тиенам (1,6%).

Заключение. Таким образом, для улучшения результатов лечения больных с постинъекцион-

ными инфекциями необходимо соблюдение асептики и антисептики, а также принципов рациональной антибиотикотерапии.

МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ

ЯЗВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В.А. Белобородов, А.П. Фролов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Иркутск

Несмотря на достижения современной медицины остановка кровотечений из хронических га-стродуоденальных язв (ХГДЯ) в части случаев все еще затруднительна. Особый интерес данная проблема имеет у лиц молодого возраста.

Цель исследования: провести анализ методов гемостаза при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 15 наблюдений кровотечений из ХГДЯ у больных в возрасте от 16 до 30 лет, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. Среди них мужчин было 12, женщин - 3. В течение первых 6 ч от начала кровотечения поступило 2 больных, в течение 24 ч. - 8, позднее 24 ч.

- 5. В 5 наблюдениях имела место кровопотеря лёгкой степени, в 4 - средней тяжести, в 4 - тяжёлая, в 1 - массивная кровопотеря.

Результаты. При эндоскопическом исследовании в 3 наблюдениях диагностирована язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), в 12 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Риск рецидива кровотечения оценивался как Forest (F) 1а в 1 наблюдении, F^ - в 1, F2в - в 7, F2с - в 5; F3 - в 1. Спонтанная остановка кровотечения имела место в 13 наблюдений, в 3 - применялся эндоскопический гемостаз с профилактической целью. Метод аргоно-плазменной коагуляции использовали в 1 наблюдении, орошение раствором фе-ракрила - в 1, обкалывание раствором адреналина - в 3. У 4 больных первичные эндоскопические исследования оказались неинформативными. Для выявления источника кровотечения у этой группы больных потребовались повторные исследования после дополнительной подготовки. Все больные с язвенными кровотечениями госпитализировались в палату интенсивной терапии, в которой проводили комплексную противоязвенную терапию, включая дополнительное введение омепрозола и Н2-блокаторов, консервативную гемостатическую и корригирующую симптоматическую терапия. Рецидив кровотечения возник у 2 больных, у одного

- при ЯБЖ у другого - при ЯБДПК. В первом наблюдении эндоскопический гемостаз не проводился в виду невозможности обнаружения источник кровотечения при эндоскопии. Во втором - выполнен эндоскопический гемостаз путем обкалывания раствором адреналина (гемостаз - эффективен). Оперативное лечение выполнено 2 больным. Показанием к хирургическому методу гемостаза явилось

наличие высокого риска рецидива кровотечения после спонтанной остановки или ранее проведенного эндоскопического гемостаза. В первом наблюдении произведено иссечение хронической язвы тела желудка, во втором - резекция желудка по Бильрот-2. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Средняя продолжительность лечения составила 9,9 койко-дней, из них 3,4 - в палате интенсивной терапии. Умерших больных не было. Все больные после выписки направлены на лечение к гастроэнтерологу.

Выводы. У лиц молодого возраста консервативные методы гемостаза при кровотечениях из ХГДЯ являются эффективными. Сочетание эндоскопических методов гемостаза с противоязвенной терапией (ведение омепрозола и Н2-блокаторов) позволяет у этой группы больных сократить риск рецидива кровотечения, потребности в хирургическом лечении, тем самым улучшить качество жизни.

ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В.А. Белобородов, А.П. Фролов

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Иркутск

В период последний 25 лет в России отмечается рост заболеваемости туберкулезом. При развитии осложнений абдоминального туберкулеза (АТ) возникает синдром «острого живота», что является побудительным мотивом к необходимости оказания ургентной хирургической помощи.

Цель исследования: оценить характер лечения и исходы АТ в условиях хирургического стационара.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 94 наблюдений больных АТ, находившихся на лечении клинике общей хирургии ИГМУ. Все больные были в возрасте 18-66 лет. Из них 2 больных были в возрасте до 20 лет, 35 - 20-29 лет, 40 - 30-39 лет, 12 - 40-49 лет, 4 - 50-59 лет и один больной - старше 60 лет.

Результаты. Оперировано 74 больных. Основным показанием к операции послужило наличие клинических признаков перфорации полого органа и перитонита. В ходе операции в 43 наблюдениях был выявлен туберкулез желудочно-кишечного тракта, осложненный перфорацией, в 23 - перфорация туберкулезной язвы сочеталась с туберкулезным мезаденитом тонкой кишки и в 11 - с туберкулезом забрюшинных лимфоузлов. В 9 наблюдениях был отмечен изолированный туберкулезный мезаденит (с абсцедированием или без него), в 7 - туберкулез селезенки (с абсцеди-рованием в 2 случаях), в 3 - туберкулез печени, 2 случаях - туберкулез кишечника, осложненный кровотечением из области язв. В остальных 9 случаях был отмечен туберкулез брюшины. У 56 больных абдоминальный туберкулез осложнился развитием разлитого гнойного перитонита. Лапаротомия выполнена у 66 больных, из них в 7 случаях она

носила эксплоративный характер. Резекция пораженного участка кишки с отсроченным анастомоза была выполнена в 19 наблюдениях, резекция тонкой кишки с наложением первичного анастомоза - в 5, иссечение и ушивание перфоративной язвы в -11, ушивание перфоративной язвы - в 4, резекция желудка по Бильрот-2 в - 1. Вскрытие и дренирование абсцедирующего мезаденита выполнено в 5 наблюдениях, аппендэктомия - в 2, спленэктомия - в 2 случаях. В 7 наблюдениях лапаротомия ограничилась только санацией брюшной полости по поводу гнойного перитонита, как осложнения АТ. В 24 наблюдениях возникла необходимость в этапных хирургических санациях брюшной полости, из них в 18 - было более одной релапаротомии. Не были оперированы 20 больных, у которых были исключены хирургические осложнения АТ. Умерло 56 больных, из них 51 - имели ВИЧ-инфекцию. Основной причиной смерти у 42 больных был генерализованный туберкулез, у 14 - разлитой гнойный перитонит с полиорганной недостаточностью.

Выводы. В условиях общехирургического стационара ургентная помощь наиболее часто оказывалась больным туберкулезом кишечника, осложненным перфорацией, реже - туберкулезным мезаденитом. Неблагоприятным прогностическим фактором для жизни у больных АТ является сочетание перитонита, туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАКРЕАТИТА Ю.С. Белобородова

МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск

Цель исследования: изучить компьютерно-томографическую семиотику острого деструктивного панкреатита (ОДП).

Материалы и методы. Нами были проанализированы данные о 32 больных с (ОДП) которым было выполнено мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием. Наиболее частыми причинами ОДП являлись злоупотребление алкоголем и также желчнокаменная болезнь - 87,5% случаев. МСКТ выполняли по следующей методике: сначала выполнялось натив-ное исследование: перед исследованием за 20-30 минут желудочно-кишечный тракт контрастировали 76% раствором урографина per os из расчета 40 мл урографина на 1000 мл воды, затем проводили сканирование. После проведения нативного сканирования выполняли болюсное внутривенное введение контрастного вещества «Ультравист» (iopromide, Bayer HealthCare), «Омнипак» (иогексол, GE Healthcare) или «Визипак» (lodixanol) из расчета 1,5 мл/кг со скоростью 4 мл/сек. Для получения изображений в артериальной и венозной фазах проводили сканирование с задержкой 30-35 сек. 60-75 сек. соответственно.

При анализе томограмм оценивали: размер поджелудочной железы (ПЖ), ее контуры и структурные изменения, изменение плотностных показателей по шкале Хаунсфилда, наличие и степень выраженности инфильтрата в проекции ПЖ и забрю-шинного пространства, темпа прогрессирования инфильтративных изменений, наличие жидкостных скоплений в плевральных полостях, брюшной полости и сальниковой сумке, абсцессов различной локализации, характер накопления контрастного вещества.

В работе использовали клинико-морфологическую классификацию ОП по В.С. Савельеву с соавт. (2000), морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести, разработанного E.J. Balthazar et al. (1985).

Результаты. При панкреонекрозе МСКТ, выполненная в первые 2-е суток после поступления, была малоинформативна из-за трудностей в дифференциальной диагностике с отечным панкреатитом. В этот период визуализировалась в различной степени увеличенная поджелудочная железа (ПЖ) с выраженной диффузной неоднородностью, нечетким контуром. Как правило, начиная с 3-5 суток появлялись прямые и косвенные МСКТ признаки пан-креонекроза. Увеличение размеров ПЖ отмечалось у всех 32 (100%) больных, при этом у 31 (96,9%) оно было тотальным. Также в 100% случаев отмечалось снижение денситометрических показателей плотности паренхимы ПЖ, нечеткость контуров и негомогенность паренхимы. У всех обследуемых в ткани ПЖ отмечались участки, не накапливающие контрастное вещество - зоны некроза, в 62,5% локализующиеся в теле и головке ПЖ. У трети больных - 10 (31,2%) - на сканах визуализировался расширенный Вирсунгов проток. МСКТ показало высокую информативность в топической диагностике инфильтратов при панкреонекрозе. Так у 30 (93,8%) больных отмечались инфильтраты в проекции ПЖ, у 22 (68,8%) - инфильтрация забрюшинной клетчатки. Коллекции жидкости в ПЖ и сальниковой сумке визуализировались у 30 (93,8%) больных.

Среди косвенных признаков панкреонекроза отмечались расширение петель кишечника (96,9%), свободная жидкость в брюшной полости (96,9%) и плевральных полостях (93,8%).

Заключение. Таким образом, МСКТ в диагностике острого деструктивного панкреатита обладала высокой информативностью, в первую очередь за счет выявления некроза ПЖ, топической диагностики инфильтратов и жидкостных образований.

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТОНЕКРОЗА

Ю.С. Белобородова1, Ю.С. Винник2

1МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск 2ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Цель: оценить эффективность лучевых методов в диагностике острого деструктивного панкреатита (ОДП). Под нашим наблюдением находились 32 больных с (ОДП) которым было выполнено УЗИ и МСКТ с контрастированием.

Материалы и методы. Морфологическую степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса степени тяжести, разработанного E.J. Balthazar et al. (1985).

Результаты и обсуждение. При панкреонекрозе по данным УЗИ при поступлении в стационар у 29 (90,6%) больных размеры ПЖ значительно увеличивались. Практически во всех наблюдениях контуры железы у всех больных были нечеткими и неровными. Неоднородность структуры была отмечена у 31 (96,9%) пациента. У трети больных визуализировались жидкостные образования в сальниковой сумке.

У 13 (40,6%) больных, начиная с 5-7 суток, по УЗИ определялась деструкция ПЖ в виде диф-фузно неоднородной гипоэхогенной зоны с включениями. При этом установить границы некроза было сложно из-за массивного инфильтрата в верхнем этаже брюшной полости, который имелся у 22 (68,8%) больных. Кроме того, почти у всех пациентов петли кишечника были раздуты, что существенно затрудняло диагностику.

При панкреонекрозе КТ у всех больных визуализировалась в различной степени увеличенная поджелудочная железа с выраженной диффузной неоднородностью и нечетким контуром, при этом, выявляемость данных признаков была выше, чем по УЗИ. У всех 32 больных при контрастном усилении выявлялись участки некроза от 5 мм. В 62,5% зоны некроза локализовались в области головки и тела ПЖ. У 30 (93,8%) больных с панкреонекро-зом сформировались коллекции жидкости, которые у половины пациентов разрешились, у 5 (16,5%) больных произошло формирование псевдокист, визуализировавшихся на МСКТ как округлые образования с ровной стенкой и плотностью менее 15 ед Ни.

Нагноение кист или формирование абсцессов поджелудочной железы более четко визуализировалось по данным УЗИ, т.к. по МСКТ денситоме-трические показатели объемного образования при нагноении практически не изменялись и находились в пределах 20-30 ед Ни .

При анализе информативности методики, чувствительность, специфичность и точность МСКТ была выше, чем УЗИ и составила соответственно 98,7% и 71%, 96,2% и 86,3%, 98% и 89,2%

Выводы. 1. Информативность УЗИ при ОДП довольно высока, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового метода диагностики. 2.МСКТ в диагностике панкреонекроза более высокоинформативна, в первую очередь за счет выявления некроза ПЖ, топической диагностики инфильтратов и жидкостных образований и является основным методом динамического наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ (ПО МАТЕРИАЛАМ КБ №42 ФМБА РОССИИ) Г.В. Бехтев, В.Ф. Колыгаев, И.И. Халиуллин,

О.В. Барсуков Филиал ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, Клиническая больница №42, г. Зеленогорск

Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения наружных грыж живота с использованием сетчатых эндопротезов различных типов и способов фиксации.

Методы: был проведен анализ оперативного лечения 390 пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки различной локализации с использованием сетчатых эндопротезов за период 2008-2012 гг. путем интервьюирования и изучения медицинской документации.

Ближайшие и отдаленные результаты оценены у 354 человек (90,8%). Количество пациентов мужского пола - 311 (79,8%), женщин - 79 (20,2%). Лицами трудоспособного возраста являются 280 человек (71,8%), группа больных старше 65 лет - 110 человек (28,2%). Средний возраст составил 55,9 лет, минимальный возраст - 20, максимальный - 82 года. Средний койко-день - 9,4 (минимальный - 4, максимальный — 23). Число проленовых сетчатых эндопротезов составило 122 (31,3%), а число композитных

- 268 (68,7%).

В зависимости от способа фиксации сетки, пациенты распределились следующим образом: при паховых, пахово-мошоночных грыжах производилось укрепление задней стенки пахового канала по Лихтенштейну, всего 278случаев; при послеоперационных вентральных грыжах, пупочных, грыжах белой линии живота, грыжах спигелевой линии, посттравматической грыже фиксация сетчатого эндопротеза способом on-lay выполнена 75 больным , способом sub- lay - 35, всего 110 случаев. При бедренных гры-жах( 2 случая) пластика по Бассини дополнялась укреплением задней стенки пахового канала по Лихтенштейну

Результаты и обсуждение. В зависимости от локализации грыжи, наибольшая частота встречаемости у паховых, паховомошоночных грыж - 278 (71.3%), послеоперационные вентральные грыжи в общей структуре занимали второе место - 47 (12%), число пупочных грыж составило 42 (10,8%), белой линии - 17 (4,4%), спигелевой линии - 3 (0,7%), бедренных грыж - 2 (0,5%) и постравматическая грыжа в правой подвздошной области - 1 (0,25%).

У пациентов имели место следующие послеоперационные осложнения: серомы - 4: после установки композитного эндопротеза - 3 (1,1%) и 1 (0,8%)

- после проленового, лигатурные свищи - 4: 1 (0,4%) после композитного и 3 (2,5%) - после проленового эндопротеза, нагноение послеоперационной раны возникло у 1 пациента (0,4%) с композитной сеткой, спаечная острая ОКН возникла у 1 (0,3%) пациента.

Общее число рецидивов - 6: (по 3 в каждой группе), что составляет для композитных и проленовых эндопротезов 1,1% и 2,5% соответственно. Болевой синдром при нагрузке отмечали 13 пациентов, из них: 7 (2,6%) был установлен композитная и 6 (4,9%) - проленовая сетка. Болевой синдром в покое был выявлен у 9 человек, из которых 5 (1,9%) была установлена композитная сетка и 4 (3,3%) - проленовая. Чувство инородного тела и дискомфорт испытывают 8 человек (по 4 в каждой группе), что составляет 1,5% и 3,3% для композитных и проленовых сеток соответственно.

Таким образом, имплантация «тяжелой» сетки из пролена почти в 2 раза увеличивает вероятность возникновения болевого синдрома, а также появления дискомфорта и может привести к ограничениям в обычной деятельности.

Выводы. Герниопластика с применением композитной сетки является более предпочтительным вариантом, чем использование сеток из пролена, так как число осложнений ниже. Таким образом, использование современных методов герниопластики в несколько раз снижает риск рецидива заболевания, послеоперационных осложнений, обеспечивает улучшение качества жизни и возврат к трудовой деятельности, независимо от возраста больного.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В.В. Бирюков, И.А. Сердюков, Б.М. Аверьянов,

С.И. Кузнецов, А.В. Шутов, В.А. Феднов ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

Травма сердца и магистральных сосудов является одной из наиболее тяжелых разновидностей травматической патологии. До недавнего времени сосудистый травматизм считался прерогативой военного времени. Тем не менее, многие отечественные авторы отмечают значительный рост повреждений сердца и магистральных сосудов в мирное время. В общей структуре травматизма данный вид повреждений достигает 2%. В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1% . Среди причин повреждений сосудов до 51.1% приходится на колото-резанные раны полученные в быту и 35% на закрытые повреждения. В то же время появились и огнестрельные ранения. По данным различных авторов на их долю приходится до 13,9% случаев всех ранений сосудов. В 1-1,8% ранения сосудов носят ятрогенный характер.

По различным литературным источникам в 58,8% случаев повреждаются сосуды нижних конечностей, в 32,3% - сосуды верхних конечностей, в 5,6% сосуды шеи, в 2,9% случаев сосуды живота и забрюшинного пространства и в 0,3% - груди.

Сложившаяся ситуация увеличивает значе-

ние экстренной ангиохирургической помощи.

Большинство пострадавших доставляют и оперируют в районных больницах - 63,1%. В 11,3% помощь оказывают в городских больницах, в специализированных травматологических центрах и ан-гиохирургических отделениях соответственно 19,5% и 6,1%.

С 2008 года и по август 2012 года в хирургическом отделение №1 КБ №51 находилось на лечение 227 пострадавших с различными видами травм, из них 11 человек или 4.8% с повреждением магистральных сосудов и 1 с ранением сердца или 0.4%.

Таблица 1. Характер повреждения

магистральных сосудов

Поврежденные сосуды Кол-во пострадавших (абс.)

Травма левой подключичной артерии и вены 1

Травма плечевой артерии 1

Травма нескольких сосудов на уровне плечевого пояса и плеча 1

Травма вены на уровне предплечья 1

Травма нескольких сосудов на уровне запястья 2

Травма бедренной артерии 1

Травма нескольких сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра 3

Травма большеберцовых и малоберцовых артерий 1

В трех случаях причиной травмы сосудов было огнестрельное ранение (в одном пулевое, в двух дробовое), в семи случаях колото резаные ранения, в одном закрытое повреждение. Ранение сердца было причинено колюще-режущим предметом. В нашем наблюдении было повреждено правое предсердие. Среди пострадавших было две женщины, возраст пострадавших от 19 до 45 лет. В четырёх случаях ранения сосудов сопровождалось повреждением длинных трубчатых костей, в одном случае левой плечевой, в двух случаях переломом бедренной кости и в одном случае открытым переломом костей голени. Изолированные ранения артерий встретились в двух случаях, вены в одном случае.

В трёх случаях имело место повреждение нервных стволов. Ранений крупных сосудов грудной и брюшной полости с 2008 по 2012 года не было.

Согласно медицинской документации (сопроводительные листы скорой помощи) время подъезда к месту происшествия колебалось от 19 до 25 минут и составило 22 минуты. Время доставки в приёмный покой колебалось от 11 до 44 минут и в среднем со-

ставило 22,5 минуты.

В одном случае пострадавший доставлен попутным транспортом. Установить точный срок, прошедший с момента травмы в данном случае не представляется возможным.

Несмотря на начатые, на догоспитальном этапе лечебные мероприятия, к моменту доставки в приёмный покой, у всех пострадавших отмечалась нестабильная гемодинамика и диагностирован геморрагический шок различной степени тяжести. Минимальные показатели гемоглобина были 52 г\л, максимальные 126 г/л.

Во всех случаях оперативное вмешательство расценивалось как составляющая часть реанимационных мероприятий и преследовало цель сохранения жизни пострадавшего и по возможности сохранения конечности. Все больные транспортировались в операционную, где продолжалась противошоковая терапия и подготовка к операции. Минимальный срок до начала операции с момента поступления больного в стационар, составил 20 минут, максимальный 44 минуты. Средний срок до начала оперативного вмешательства в наших случаях составил 29 минут.

Таким образом, в среднем оперативное пособие начиналось через 1 час 13 минут с момента получения травмы.

Первичные ампутации верхней и нижней ко-

Таблица 2. Характер выполненных операций

Вид операции Кол-во (абс.)

Ушивание раны подключичной артерии 1

и вены

Ушивание раны плечевой артерии 1

Ампутация верхней конечности на 1

уровне в/3 плеча

Перевязка локтевой вены 1

Шов локтевой и лучевой артерии, шов 2

локтевого нерва

Шов бедренной артерии 1

Шов поверхностной артерии бедра,

перевязка поверхностной бедренной 1

вены

Протезирование общей бедренной

артерии с имплантацией глубокой

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

бедренной артерии в протез, 1

Перевязка глубокой бедренной вены,

шов общей бедренной вены.

Ампутация бедра на уровне в/3 1

Ушивание раны правого предсердия 1

Остеосинтез большеберцовой кости,

ревизия задней большеберцовой

артерии, 1

тромбэктомия из задней

большеберцовой артерии

Ампутация голени 1

нечностей выполнены в связи с обширным дефектом мягких тканей и многооскольчатыми переломами костей в результате огнестрельных дробовых ранений. Ампутация голени выполнена через два месяца после получения травмы в связи с развившимися инфекционными осложнениями.

Учитывая тяжесть исходного состояния, в раннем послеоперационном периоде, все пострадавшие находились на лечении в реанимационном отделении.

Консервативное лечение было направлено на борьбу с гемморагическим шоком, профилактику инфекционных осложнений, предупреждение тромбоза реконструированного или протезированного сосуда, профилактику постишемического синдрома.

Из двенадцати пострадавших с ранением сердца и магистральных сосудов один пациент умер (с ранением правого предсердия). Причина летального исхода стойкое нарушение ритма, возникшее в раннем послеоперационном периоде.

Клинический случай. Больной Р., 23 года, доставлен с места происшествия 28.08.2010г., получил ранение шампуром в левую подключичную область. Состояние крайне тяжёлое, заторможен, на вопросы отвечает односложно. Кожные покровы бледно-цианотичные, холодные. ЧДД 14 в минуту. Пульс, АД не определяются, ЧСС 120 в минуту. Дыхание над левым лёгким резко ослаблено, имеется притупление перкуторного звука. В левой подключичной области по среднеключичной линии имеется рана, линейной формы 0.5 см расположенная в поперечном направлении к оси тела с продолжающимся пульсирующим кровотечением. Начата инфузион-ная терапия в 3 вены.

В экстренном порядке оперирован. После временной остановки кровотечения и стабилизации состояния выполнена ревизия, на которой выявлены ранение передней полуокружности подключичной артерии, ранение подключичной вены в месте впадения v.cephalica. Рана проникает в левую плевральную полость. Выполнен шов подключичной артерии и вены, ^сврЬаНса перевязана. Учитывая проникающий характер ранения, произведена передне-боковая торакотомия в ^ом межреберье слева. В плевральной полости до трёх литров крови со сгустками, в верхней доле левого лёгкого, в третьем сегменте, рана 3 мм, слепо заканчивающаяся в ткани лёгкого. Других повреждений не выявлено. Осуществлено ушивание раны лёгкого, дренирование левой плевральной полости. Анестезия, учитывая тяжёлые гемодинамические нарушения, проводилась кетамином.

После улучшения гемодинамических показателей добавлен фентанил. Инфузионно-трансфузионная терапия проводилась кристаллоидами, волювеном, препаратами крови. Инотропная поддержка осуществлялась дофамином в дозе 4-6 мкг/кг/мин.

С целью профилактики тромбоза повреждённых сосудов внутривенно введено 5000 ед. гепарина однократно, с последующим введением 1000 ед. в час инфузоматом.

В отделении реанимации продолжены проти-

вошоковые мероприятия, ИВЛ аппаратом «Raphael», инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная поддержка, энтеральное питание, коррегирующая терапия. Объём инфузии за сутки составил 17 литров (в том числе эритромасса 3500 мл, свежезамороженная плазма 2000 мл). При контрольном дуплексном сканировании через сутки тромбоза раненых сосудов не выявлено, кровоток симметричный, магистрального типа.

Заключение. Максимальное сокращение времени транспортировки на догоспитальном этапе позволяет доставлять пострадавших даже в крайне тяжёлом состоянии. Своевременная и технически правильно выполненная операция , при повреждениях магистральных сосудов , сохраняет жизнь и конечность пострадавшему. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде минимизирует явления геморрагического шока и позволяет избежать фатальных осложнений. Учитывая особенности оказания помощи пострадавшим с ранениями сердца и магистральных сосудов , вопросы неотложной ан-гиохирургической диагностики и лечения должны занимать значительное место в учебных программах общих хирургов .

К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В.В. Бирюков, И.А. Сердюков, А.Ф. Лисун, Е.А. Шихта, Д.П. Винокуров, А.А. Токарев, А.В. Шутов

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

Впервые желчекаменная болезнь (ЖКБ) была описана в период с 14 по 16 век нашей эры. В настоящее время у 10-15% взрослого населения по данным ультразвукового исследования выявляются конкременты в желчном пузыре. С возрастом этот процент увеличивается. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ выявляется у 3,8% населения, от 41 года до 50 лет этот процент увеличивается до 5,25%, у лиц старше 70 лет ЖКБ выявляется в 14,3 %. В структуре биллиарной патологии, у лиц пожилого возраста, на долю ЖКБ приходится 46,1% .

Пятнадцать процентов больных желчека-менной болезнью имеют конкременты в желчных протоках. Частота обнаружения камней в желчном пузыре, при аутопсиях составляет 25%. Острый холецистит как самое распространенное осложнение ЖКБ занимает 2-е место после острого аппендицита в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости. Консервативная терапия ЖКБ бесперспективна. Своевременно и по показаниям выполненная операция по поводу желчекаменной болезни позволяет избежать возникновения осложнений заболевания и значительно снижает риск и объем самого оперативного вмешательства.

Число открытых вмешательств, несмотря на внедрении лапароскопической холецистэкто-мии, остается достаточно высоким. Это объясняется поздним обращением пациентов за медицинской помощью и в связи с этим высоким процентом осложнений заболевания. В своей работе мы постарались ответить на следующие вопросы: 1) соответствие литературным данным распространенности ЖКБ и ее осложнений среди населения ЗАТО г. Железно-горска и потребность в хирургической помощи при данной патологии; 2) установить связь между характером, количеством осложнений и длительностью анамнеза заболевания; 3) оценить результаты оперативного лечения в плановом порядке и по экстренным показаниям; 4) оценить внедрение двухэтапной тактики и малоинвазивных методов лечения при лечении механической желтухи.

По данным статистических отчетов, результатов последней переписи населения численность проживающих на территории ЗАТО г. Железногорск до 2012г. оставались относительно стабильной и составляла около 102 тысяч. С учётом миграционных процессов, демографических показателей в 2012 году численность проживающих уменьшилась на 8,5 %. Отмечается постарение населения: доля лиц старше 70 лет в 2012г. составила 11,7% , против 8,2% в 2008г. Женщины составляют 68,3%.

За последние пять лет, с 2008 г. по 2012г, по поводу заболеваний желчевыводящих путей за помощью в поликлинику обратилось 19152 человека. Из них 6913 или 36%, по поводу ЖКБ. В 720 случаях или в 10,4% заболевание выявлено впервые в жизни. Вышеуказанные данные не противоречат литературным источникам.

По данным патологоанатомического отделения КБ №51 за период с 2008 по 2012 год, произведено 1407 аутопсий взрослых лиц разного пола и возраста, умерших как в стационаре, так и на дому от различных причин.

Камни желчного пузыря были выявлены в 170 случаях, что составило 12% от всех аутопсий. В 46 случаях или в 3,3% у больных при жизни был удален желчной пузырь по поводу ЖКБ. Таким образом, по результатам паталогоанатомических исследований частота ЖКБ составляет 15,3%.

зом. В экстренном порядке поступило 336 человек или 46,5% от всех поступлений в хирургическое отделение по поводу данного заболевания.

За период с 2008 по 2012 год в КБ-51 было выполнено 674 операции по поводу ЖКБ и её осложнений. В плановом порядке выполнено 433 (64%) операции.

Лапароскопическое вмешательство выполнено в 74% случаев. По литературным данным эта цифра может достигать 95%.

Из 177 традиционных холецистэктомий 35 случаев (19,7%) результат конверсии.

Высокий процент открытых вмешательств обусловлен большим количеством больных с осложненными формами желчекаменной болезни.

Таблица 1. Характеристика выборки

Причины конверсий Абс. %

Инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки 24 69%

Склероз желчного пузыря 4 11%

Интраоперационное кровотечение 3 9%

Выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве 2 6%

Наличие внутреннего желчного свища (пузырно-толстокишечный) 1 2,5%

Необходимость наложения билиодигистивного анастомоза 1 2,5%

Обращает на себя внимание большой процент (40%) возрастных пациентов с длительным анамнезом заболевания и тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

На долю пациентов от 60 до 70 лет, в группе оперированных приходится 25% или 150 случаев. Старше 70 лет прооперировано 126 человек или 21%, из них более 40% по неотложным показаниям.

Таблица 2. Осложнения желчекаменной болезни

Лапароскопические вмешательства

200В 2005 2010 2011 2012

лапдроскопичплан лдпароскопичэкстр

С 2008 по 2012 годы в стационаре по поводу ЖКБ и её осложнений лечилось 723 человека или 10,4% от всех пациентов с установленным диагно-

Осложнения ЖКБ Абс. (%)

Острый холецистит 220 (30%)

Механическая желтуха 137 (19%)

Гнойный холангит 8 (5,8%)

Острый панкреатит 3 (2,1%)

Среди других осложнений ЖКБ следует отметить: синдром Миризи - 7 случаев (0,9%); сочетание ЖКБ с раком органов панкреатобилиарной зоны - 5 случаев (0,7%). Во всех случаях процесс верифицирован морфологически.

В отношении больных с механической желтухой мы придерживаемся двухэтапной тактики. Первым этапом производим малоинвазивное вмешательство с целью купирования синдрома меха-

нической желтухи. Вторым этапом осуществляется радикальное вмешательство. В качестве малоинва-зивной методики на первом этапе используем ЭПСТ. Разрешить желтуху на первом этапе удалось в 65 случаях - 47,4 %. При неэффективности или технической невозможности ЭПСТ выполняем холецисто-стомию под УЗ - наведением, что позволило повысить эффективность лечения на первом этапе до 49,6% . В остальных случаях выполнялось срочное оперативное вмешательство.

Таблица 3. Вариант завершения операции на желчевыводящих протоках после холедохолитотомии

Вмешательство Кол-во операций Абс. (%)

Билиодигистивный анастомоз 38 (53%)

Наружное дренирование 33 (47%)

С 2012 года мы стали применять интраопера-ционную холедохоскопию и УЗ - исследование желчевыводящих путей. Освоение методик значительно повышает качество операционной диагностики, что ведёт к уменьшению количества реконструктивных вмешательств. Более активное использование холе-дохоскопии для извлечения конкрементов из холе-доха при ЛХЭ позволит уменьшить число конверсий связанных с холедохолитиазом.

Заключение. Длительный анамнез заболевания достоверно увеличивает количество и тяжесть осложнений, что диктует более активную хирургическую тактику. Применение малоинвазивных технологий в лечении пожилых пациентов с ЖКБ и тяжёлой соматической патологией значительно снижает риск летальных исходов и улучшает отдалённые результаты лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ VERSAJET ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ А.И. Болотников, Н.П. Истомин, В.Е. Розанов, Е.М. Островский, Д.И. Максимов ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, Одинцово, ФГБОУ ИПК ФМБА России, Москва

Работа основана на результатах лечения 11 больных с гнойными ранами нижних конечностей, у которых использована гидрохирургическая система Versajet, находившихся на лечении в Центре гнойной хирургической инфекции КБ №123 ФМБА РФ. Гидрохирургическая система VersaJet предназначена для удаления некротических тканей. В основу системы заложено использование водоструйных технологий, обеспечивающих подачу жидкости, в высоком скоростном режиме. Это позволяет одно-

временно удерживать, иссекать и удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур. Система обеспечивает также создание локального вакуума, что позволяет в ходе операции немедленно удалять из раны детрит, инфицированные тканевые структуры. Нами использованы насадки-коллекторы размером 14 мм и углом наклона 15°, 45°. В зависимости от 10 режимов работы системы скорость и давление потока водной струи достигала от 426 км/ч до 1078 км/ч, соответственно давление - от 1500 Па до 12000 Па.

Проведено комплексное обследование лечение 11 больных с гнойными ранами различной локализации и генеза: посттравматические - 3, трофические язвы - 3, синдром диабетической стопы - 5. Возраст пациентов от 31 до 77 лет, мужчин - 7, женщин - 4. Стаж гнойного воспаления - от 2 до 7 месяцев. Локализация гнойных ран: голень - у 4 пациентов, бедро - у 2, стопа - у 5 больных. Кожные раневые дефекты имели площадь от 8,0 до 67,0 см2. Всем больным выполняли ультразвуковую допплерографию сосудов конечностей, определяли количественный и качественный состав микрофлоры, проводили цитологические и гистологические исследования.

Бактериологическими исследованиями установлено, что ведущая роль в развитии гнойных процессов принадлежит микробным ассоциациям, которые включают от 2 до 10 видов микроорганизмов. Смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 89,2 % больных, только аэробная у 9,6 %. Выявлено, что среди аэробных бактерий ведущую роль играет S.aureus, который выделен в 58,5 % посевов, Streptococcus spp. - 13,8%. Грамотрицатель-ная микрофлора представлена бактериями рода Proteus - 5.9%, Pseudomonas - 4,4%, Klebsiella -3,4%, Enterobacter - 2,6%, Acinetobacter - 2,3%, которые в 88,6 % случаев выявлены в ассоциации как друг с другом, так и с анаэробной и грамположи-тельной флорой. Данные цитологии констатировали наличие фокусов из плазматических, лимфоидных клеток, нейтрофилов и эозинофилов вместе с бактериями до обработки гидрохирургическим методом. После обработки отмечены макрофаги, нейтрофиль-ные лейкоциты и отсутствие бактериальных включений. Использование гидрохирургического метода позволило добиться стойкого купирования воспаления, очищения раневой поверхности от фибрина и гноя, некротических тканей. К 12 суткам отмечена активация регенераторных процессов в виде образования активной грануляционной ткани и краевой эпители-зации. После чего всем больным были выполнены различные виды кожных пластик, что позволило добиться успеха в заживлении у 96% больных и вдвое сократить время лечения.

Заключение. Таким образом, проведенный анализ использования гидрохирургической системы показал, что эффективность ее использования обусловлена быстрым очищением раневой поверхности, деконтаминацией раневой поверхности от патологической микрофлоры и созданием благоприятных условий для реконструктивных операций. В результате значительно уменьшились сроки заживления, частота рецидивов и время нахождения в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В.В. Васильев, И.В. Гриднева, В.Н. Гладких,

З.О. Квачкова ФГБУЗ МСЧ №33 ФМБА России, г. Нововоронеж

Цель: оценить эффективность и возможность лапароскопических вмешательств у больных пожилого возраста при остром холецистите.

Методы: анализ 86 историй болезни пациентов старше 60 лет с диагнозом Острый холецистит.

Результаты: больных с острой патологией желудочно-кишечного тракта, поступивших в хирургический стационар за период 2008-12 гг., было 1143 человека (55,9%). Группа пациентов с острым холециститом составила 12,0% (137 человек). Позже 24 часов с момента заболевания поступило 64 человека (46,7%).

Хирургическая тактика зависела от давности заболевания, характера морфологических изменений желчного пузыря и местных осложнений, возраста больных, наличия сопутствующей патологии, эффекта от проводимой консервативной терапии.

Оперативное лечение получили 86 человек (62,8%). Среди них женщин было 73 человека, мужчин — 13 человек. Лиц старше 60 лет было 55 человек (64,0%). Средний возраст мужчин составил 71,7±1,3 (9 человек) года, женщин — 72,7±0,32 (46 человек) года.

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена в 31 случае (36,0%). Мужчин было 4 человека, их средний возраст составил 70,8±1,8 года. Женщин — 27, их возраст — 74,5±1,8 года.

Все оперативные вмешательства выполнены по поводу флегмонозного или гангренозного холецистита, с наличием перипузырного инфильтрата различной степени выраженности.

Конверсия на лапаротомию произошла в 6 случаях (19,4%). Причинами ее стали не дифференцируемость образований печеночно-двенадцатиперстной связки, не корригируемое кровотечение из ложа пузыря, неисправность оборудования.

Общая летальность среди пролеченных больных с острым холециститом составила 2,2% (3 случая). Послеоперационная летальность произошла в 3 случаях (3,5%). 2 случая при открытой холе-цистэктомии (3,6%). В 1 случае после лапароскопической холецистэктомии (3,2%).

Причиной всех летальных исходов послужили осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В 2 случаях наступила острая коронарная недостаточность. В случае после лапароскопического вмешательства, на 2 сутки послеоперационного периода, произошла тромбоэмболия легочной артерии.

Продолжительность лечения при открытом вмешательстве составила 14,5±1,5 дня, при лапаро-сокпическом — 8,6±0,9 дня.

Выводы. Рассматривая результаты хирургического лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, мы пришли к заключению, что возраст и наличие острого процесса в желчном пузыре не являются противопоказанием к выполнению лапароскопического вмешательства. Лапароскопическая холецистэктомия имеет ряд преимуществ в раннем послеоперационном периоде: менее выраженный болевой синдром и как следствие этогоиспользова-ние минимального количества аналгетиков; ранняя активизация больных и их реабилитация в послеоперационном периоде; сокращение пребывания больного в стационаре.

В целях сокращения поздней обращаемости при остром холецистите за медицинской помощью, необходимо более тщательное проведение диспансерного наблюдения, своевременное направление на плановую операцию.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В.В. Васильев, Е.Н. Савенко, А.В. Сотников, И.В. Гриднева, В.Н. Гладких, З.О. Квачкова ФГБУЗ МСЧ №33 ФМБА России, г. Нововоронеж

Цель: оценить правильность выбранной тактики и результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями, поступившими в хирургическое отделение медико-санитарной части.

Методы: анализ историй болезни 285 пациентов, поступивших в отделение за период 20082012гг.

Результаты: с 2008 по 2012гг. в отделение поступило 2046 больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Доля этих больных составила 32,3%. Из них по скорой помощи было госпитализировано 1143 пациента (55,9%). С диагнозом желудочно-кишечное кровотечение было госпитализировано 285 человек (24,9%). Госпитализация позже 24 часов с момента начала заболевания составила 42,8% (122 пациента).

Все больные с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения были госпитализированы в палату интенсивной терапии. На фоне проводимой гемостатической и по синдромной терапии им выполнено эндоскопическое обследование верхнего отдела пищеварительного тракта. Причинами кровотечения были: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (134 случая); острые язвы и эрозии,геморрагические гастропатии (47 человек); пептические язвы после операций на желудке (2 больных); синдром Мэллори-Вейса (34 человека); варикозные расширения вен пищевода (65 больных); опухоли желудка (3 случая).

Согласно эндоскопической классификации по Форесту (1987г.) больные распределились следующим образом: F 1a-1b - 5,4%; F IIa - 17,2%; F IIb — 23,7%; F IIc - 46,4%; F III - 7,4%.

Консервативная терапия оказалась не эффективной и проведена экстренное хирургическое вмешательство в 34 случаях (11,9%).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В группе прооперированных больных было 19 мужчин и 15 женщин. Средний возраст мужчин составил 56,2±2,2 года. Средний возраст женщин -65,5±5,6 лет. У 27 больных (79,4%) выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру или Биль-рот I (3 пациента). В 20,6 % случаев оперативное вмешательство заключалось в лапаротомии, гастро-томии, ушивании кровоточащего сосуда.

В 2 случаях (5,9%) послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности культи ДПК.

Общая летальность у больных с желудочно-кишечными кровотечениями составила 4,6% (13 человек). В послеоперационном периоде погибло 5 пациентов (14,7%).

Выводы. Сохраняется тенденция поздней госпитализации больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии. Консервативная терапия была не эффективна у больных с желудочными кровотечениями типов F 1-11Ь, и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода при декомпенсации основного заболевания. Консервативная терапия менее эффективна у лиц пожилого возраста с длительно существующей сопутствующей патологией. В послеоперационном периоде велика опасность развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Сочетание поздней госпитализации, тяжелой степени анемии, декомпенсации основного заболевания сохраняют высокий процент летальных исходов лечения. Для улучшения результатов лечения данной группы больных требуется более активная тактика диспансерного наблюдения, с отбором больных на плановое оперативное лечение.

НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В.В. Васильев, Е.Н. Савенко, И.В. Гриднева, В.Н.Гладких, З.О. Квачкова, И.В. Корчагин

ФГБУЗ МСЧ №33 ФМБА России, г. Нововоронеж

Цель: анализ результатов применения ненатяжной герниопластики в нашем отделении за 5 лет.

Материалы и методы: анализ историй болезни 393 больных, которым была выполнена ненатяжная герниопластика.

Результаты и обсуждение. С 2008 по 2012 гг. в хирургическое отделение ФГБУЗ «МСЧ № 33» ФМБА России поступило 393 пациента с различными видами грыжевых дефектов брюшной стенки. В экстренном порядке было оперировано 64 человека, что составило 16,3%. Госпитализация позже 24 часов с момента ущемления составила 35,9% случаев (23 пациента). Возраст больных колебался от 27 до 83 лет. Мужчин было 245 человек, женщин — 148.

По поводу паховой грыжи были оперированы 166 пациентов (42,2%), по поводу пупочных грыж и грыж белой линии живота — 101 больной (25,7%), по поводу послеоперационных грыж — 126 человек (32,1%). В качестве синтетического материала использовалась сетка «ЭСФИЛ» Линтекс, Санкт-Петербург. Пластика пахового канала проводилась ненатяжной методикой Лихтенштейна. При косых паховых грыжах мы обычно иссекали грыжевой мешок. При прямых паховых грыжах укрепляли заднюю стенку местными тканями узловыми швами. Синтетический протез укрепляли под апоневрозом непрерывным полипропиленовым швом.

Пластику послеоперационных грыж выполняли с размещением протеза под апоневрозом или поверх него. Последний вариант технически менее сложен и позволяет полностью иссечь грыжевой мешок. При размещении протеза над апоневрозом, операция обязательно заканчивалась дренированием подкожной клетчатки с обязательной активной аспирацией. Дренаж Рэдона функционировал от 3 до 7 дней.

В раннем послеоперационном периоде у 16 больных (4,1%) были отмечены осложнения в области раны. У 7 (1,8%) больных в области раны образовалась серома, у 7 (1,8%) пациентов имелся инфильтрат в области послеоперационного шва, в 2 (0,5%) случаях - кровотечение из подкожной клетчатки.

В позднем послеоперационном периоде выявлены 5 (1,3%) осложнений. 3 рецидива паховой грыжи, связанные с погрешностями фиксации трансплантанта. В 2 (0,51%) произошло нагноение протеза, с формированием постоянно действующих лигатурных свищей, что потребовало иссечение трансплантанта.

Летальность составила 0,25% (1 случай). Обусловлена развитием сердечно-легочной недостаточности у пожилой пациентки, при выполнении экстренного оперативного вмешательства.

Выводы. Использование в хирургической практике ненатяжной протезирующей герниопла-стики является оптимальным способом лечения различных видов грыжевых дефектов в разных возрастных группах больных и позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ

ПОКРЫТИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН И.В. Владимиров, Д.В. Черданцев, О.Е. Хохлова, Д.В. Владимиров, Т.П. Ванюхина

КГБУЗ Краевая клиническая больница, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск

Лечение ожоговых ран, сокращение сроков их заживления и достижение хороших клинических и косметических результатов представляет собой

важнейшую задачу современной комбустиологии. Местное лечение ожогов должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию ре-паративных процессов. Тактика местного лечения ожоговых ран зависит от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и ряда других факторов. Раневое покрытие должно не только дренировать раневую поверхность, но и поддерживать оптимальный микроклимат, в частности паро- и воздухопроницаемость. Повязка должна хорошо моделироваться на ране, быть атравматичной, обеспечивать возможность бесконтактного визуального контроля за раной, не оказывать токсического и местно-раздражающего действия, быть устойчивой к стерилизации, комфортной в ношении, простой в обращении, длительно эксплуатироваться на ране. Кроме того, от перевязочного средства ожидается и лечебное действие, поэтому многие из них являются носителями биологически активных веществ, десор-бируемых в рану в необходимой дозировке.

В настоящее время производство перевязочных средств нового поколения превратилось в интенсивно развивающуюся отрасль химии полимеров медицинского назначения. Характерной тенденцией исследований на современном этапе является последовательный отказ от традиционной текстильной основы и расширение сырьевой базы, позволяющей улучшить свойства повязки и расширить ее функции. Очевидные преимущества современных перевязочных средств состоят в повышении атравматич-ности, снижении расхода лекарственных средств, благодаря высокой эффективности их использования за счет дозированной подачи, и в удобстве при использовании. При ожоговых поражениях одним из перспективных подходов к оптимизации процессов репаративной регенерации считается обеспечение их протекания в условиях влажной среды. В этих условиях предупреждаются избыточное высыхание тканей и углубление некроза, что важно с точки зрения предотвращения рубцовых деформаций и контрактур. Лечение ожогов проводится дифференцированно с учетом стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные раневые покрытия с различным механизмом действия. Исходом неадекватного консервативного лечения ожогов может быть развитие рубцовых деформаций и контрактур. Разработка и усовершенствование методов местного медикаментозного лечения пострадавших от ожогов является одной из актуальных задач хирургии и комбустиоло-гии.

Цель. Оценка эффективности применения современных раневых покрытий в сравнении со стандартными методами местного лечения ожоговой раны.

Задачи исследования: оценка влияния использования современных перевязочных средств Silkofix Fibrosorb, Fibrocold Ад, Fibrotul Ад на течение

раневого процесса у пациентов с ожоговой травмой; сравнение микробиологического пейзажа ран и ан-тибиотикорезистентности актуальных возбудителей инфекционных осложнений у больных основной группы и группы сравнения

Материалы и методы. Всего обследовано 20 пациентов с термическими ожогами II, ША, IIIБ и IV степенью. В зависимости от методов лечения больные разделены на две группы: I - группа сравнения, 10 человек, для лечения которых использовались стандартные методы лечения; II - основная группа, 10 человек, у которых наряду с традиционной схемой терапии местное лечение ожоговой травмы осуществлялось с использованием современных раневых покрытий Silkofix Fibrosorb, Fibrocold Ад, Fibrotul Ад. В работе были использованы клинические методы: планиметрия ожоговых ран по методу Л.Н. Поповой, вербально - числовая шкала для оценки результатов аутодермапластики; лабораторные методы: клинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, мочевина, К, Na, С1; морфологические методы: гистологические исследования биоптатов из ожоговой раны; микробиологические методы: бактериологическое ислледование раневого отделяемого, учет антибиотикограммы.

С помощью хи-квадрата определили, что распределение ненормальное. Далее статистическую обработку и оценку результатов проводили с помощью непараметрического критерия Ван-дер-Вардена. Для Ван-дер-Вардена

нашли величину: Хф = "^у [И/(М +1)], которую

сравнили с критической точкой этого критерия X 4

. Для расчета и -критерия: Ц ф = И -(п(п +1)/2).

Среднее арифметическое (М ): М = ^ Х^П , где xi - значения вариант, П - общее количество вариант. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Всего было обследовано 20 больных, с ожогами II, ША, ШБ и IV степенью, площадью 1-20%. Всем больным проводили полное клинико-лабораторное обследование, они получали оперативное лечение (некрэктомия, ауто-дермопластика), антибактериальную терапию.

В группе сравнения основой местной терапии являлись традиционные методы -перевязки марлевыми салфетками с использованием антисептиков, антибиотиков (раствор хлоргексидина, мазь левомеколь). Известно, что марля обладает высокой адгезией к ране, при лечении гнойных ран приводит к окклюзии, скоплению под повязкой раненого отделяемого, развитию патогенной микрофлоры. В то же время нельзя отрицать высокие гигиенические, сорбционные и физико-механические свойства повязок на основе целлюлозных волокон, что дает им право на существование наряду с новыми перевязочными средствами. Однако данные повязки вызывают контактное кровотечение, при смене повязки происходит повреждение новообразованной ткани.

Процесс перевязки является весьма болезненным для пациента и нередко требует обезболивания. В сравнении с основной группой процессы формирования грануляций и эпителизация более длительны.

В основной группе в лечении пациентов, наряду с традиционной терапией применялись современные перевязочные средства. Данные повязки легко накладываются, моделируются на ране и снимаются, с минимальными болезненными ощущениями для пациента, не прилипают к ране, не вызывает контактного кровотечениями, смена повязки происходит без повреждения новообразованной ткани, не вызывают аллергических реакций. Повязки накладывались на срок до 5-ти суток. При их использовании происходит поглощение экссудата с образованием геля, обеспечивающего влажную среду в ране. Повязки обладают выраженным антисептическим действием, клинически оно проявляется уменьшением перифокальной гиперемии, отека, отсутствием гнойного отделяемого, снижается риск вторичного инфицирования раны. Отмечено пролонгированное действие повязок, что сократило количество и длительность применяемых антибиотиков. При локальных глубоких ожогах не требовалось применения антибиотиков. В частности повязки Silkofix Professional Fibrocold Ag и Fibrotul Ag содержат ионы серебра, обладающие широким спектром антимикробного действия и препятствующие развитию антибиотико-резистентности. Повязки способствуют более интенсивной краевой и островковой эпителизации.

Данные перевязочные системы использовались для подготовки ожоговой раневой поверхности к аутодермопластике, отмечено очищение раневых поверхностей, формирование грануляций. При оценке результатов аутодермопластики КП был равен 0,95-0,99%. Также отмечено, что использование современных раневых покрытий способствует уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре.

При первичном посеве микрофлора больных контрольной группы была представлена в 50% случаев грамположительными микроорганизмами: MRSA - 25%, MRSE -25%. У остальных обследованных (50%) выявлены микроорганизмы рода Pseudomonas. Микроорганизмы высевались в этиологически значимом количестве 6,7х106 КОЕ/мл. Ассоциации микроорганизмов были выявлены у 70% пациентов.

При повторном исследовании микрофлоры больных контрольной группы спектр микроорганизмов был представлен грамположительными микроорганизмами: S. аureus, при этом доля MRSA составила 42,8%, MSSA - 28,5%, S. epidermidis (MSSE) - 14,2%, Corynebacterium spp. - 14,2%. Микроорганизмы высевались в количестве 5х108 КОЕ/мл. Ассоциации микроорганизмов были выявлены у 20% пациентов, монокультура - у 80%.

При первичном посеве микрофлора у больных основной группы была представлена в 54,5% случаев грамположительными микроорганизмами (S. аureus). Остальной спектр микроорганизмов включал: P. аeruginosa (27,3%), Acinetobacter calcoa-ceticus (9,1%), Proteus mirabilis (9,1%). Микроорганиз-

мы высевались в этиологически значимом количестве 2,78х108 КОЕ/мл. Ассоциации микроорганизмов были выявлены у 2 пациентов (20%), монокультура - у 6 (60%), у 2 больных (20%) посев роста не дал.

В процессе терапии у 60% пациентов основной группы наблюдались значительные улучшения, и как следствие отсутствовала необходимость повторного исследования микрофлоры. При повторном исследовании у 20% пациентов основной группы отсутствовал рост микрофлоры, а у 20% пациентов отмечено снижение интенсивности роста микроорганизмов. Спектр микроорганизмов был представлен P. aeruginosa (25%), Acinetobacter calcoaceticus (25%), Klebsiella pneumoniae (25%), у одного из пациентов отмечено присоединение метициллинрезистентного S. aureus (MRSA). Микроорганизмы высевались в количестве 5,5х105 КОЕ/мл.

Таким образом, у больных основной группы в сравнении с больными контрольной группы отмечено снижение степени обсемененности раневой поверхности, уменьшение доли MRSA.

Выводы. В ходе исследования проведено сравнение эффективности стандартных методов местного лечения ожогов и включения в ведение раны современных раневых покрытий Silkofix Fibro-sorb, Fibrocold Ag, Fibrotul Ag. Установлено, что их использование позволяет уменьшить риск развития инфекционных осложнений, ускоряет процессы регенерации и эпителизации, является комфортным для пациента и удобным в использовании, позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ В РАЙОННОМ ЦЕНТРЕ А.А. Воронцов, А.П. Фролов, А.А. Емельянов, М.А. Файзулин, В.П. Зюбин

МУЗ Черемховская городская больница №1, МУЗ Черемховская городская больница №2, ГБОУ ВПО ИГМУ, г. Иркутск

Согласно многочисленным публикациям последних лет, отмечается увеличение числа больных раком толстой кишки (РТК). Большинство таких больных оперируют в учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Цель исследования: оценить особенности диагностики и лечения РТК в условиях районного центра.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 63 больных осложненным РТК, находившихся на лечении хирургических отделениях МБЛУ «Больница№1» и МБЛУ «Больница№2» г. Черемхово Иркутской области, за период с 2007 по 2012 года. Больные были в возрасте 67,7 (34-91) лет. Из них рак слепой был у 10 (16,0%) больных, восходящего отдела ободочной кишки - у 1 (1,6%), поперечно-ободочной кишки - у 4 (6,3%), селезеночного изгиба - у 4 (6,3%), нисходящего отдела - у 4 (6,3%), сигмовидной кишки - у 27 (42,8), прямой

кишки - у 13(20,7%). В 41 (65,0%) наблюдении РТК у больных был в 4 стадии заболевания.

Результаты. Все больные поступали в хирургические отделения в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена наличием одного или нескольких осложнений РТК, наличием возрастной сопутствующей патологией.

РТК в 41 (61,1%) наблюдениях осложнялся обурационной толстокишечной непроходимостью, в 14 (22,3%) - перфорацией опухоли на фоне толстокишечной непроходимости, в 4 (6,3%) - имелась перфорация опухоли с распространенным перитонитом, в 4 (6,3%) - кровотечение.

Все больные с осложненными формами РТК были оперированы, предоперационный период составлял от 2 часов до 5 дней, наиболее короткий был у больных с признаками перитонита, наиболее длительный - при кровотечениях.

Безуспешность консервативного устранения осложнений РТК в течение 4-6 часов, наличие перитонита явились показанием к экстренному оперативному вмешательству. Преимущественно проводились паллиативные и симптоматические операции (48). Они были выполнены 41 больному с 4 стадией РТК и 7 - с 3 стадией. Среди паллиативных и симптоматических операций резекция толстой кишки (включая операцию Гартмана) выполнена в 14 наблюдениях, наложение двуствольной колостомы проксимальнее опухоли - в 18, наложение обходного анастомоза - в 10, правосторонняя гемиколэкто-мия - в 6. Общая летальность при выполнении паллиативных и симптоматических операций по поводу осложнений РТК составила 22,9%.

Радикальные операции выполнены в 15 наблюдениях больным с 3 стадией РТК. В 8 наблюдениях выполнена резекция толстой кишки, в 4 - левосторонняя гемиколэкомия с наложением первичного анастомоза, в 3 - правосторонняя гемиколэкомия. Послеоперационная летальность составила 13,3%.

При наложении первичных и обходных анастомозов несостоятельности швов не отмечено. Общая летальность при всех видах операций составила 20,6%.

Выводы. В хирургические отделения районного цента поступают больные с осложнениями РТК, самым частым из которых является обтураци-онная толстокишечная непроходимость. Чаще всего больные погибают при операциях, выполняемых по поводу перфорации опухоли (8 из 16), реже - при наложении обходного анастомоза (0 из 10) при обту-рационной толстокишечной непроходимости.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТОМ ДИОКСИДИН Ф.В. Галимзянов

ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, ГБУЗ СО СОКБ №1, г. Екатеринбург

Цель исследования - изучить микробный

пейзаж у больных разлитым гнойным перитонитом, сравнить результаты санаций брюшной полости водным раствором хлоргексидина и диоксидином.

Материалы и методы. При лечении больных проводили программные релапаротомии с открытым дренированием брюшной полости. В 1 группе (14 больных) использовали для санаций брюшной полости 1% раствор диоксидина. Во 2 группе было также 14 человек, где для санаций применяли 0,02% водный раствор хлоргексидина. Группы по полу, возрасту и тяжести состояния были сопоставимы. Изучение антибиотикограмм проводилось в соответствии со стандартами NCCLS. При первичном посеве отмечался обильный рост микрофлоры. Проводилась срединная лапаротомия. Раневая поверхность обрабатывалась в 1 группе 1% раствором диоксидина, во второй группе - 0,02% раствором хлоргексидина. Брюшная полость многократно промывалась в 1 группе физиологическим раствором, во второй группе 0,02% раствором хлоргекси-дина. Промывание повторялось до «чистых вод». В среднем на санацию уходило 7 - 8 литров жидкости. Затем брюшная полость в 1 группе орошалась 1% раствором диоксидина в среднетерапевтической дозировке - 70 мл. Последующие санации проводились через срединную лапаротомную рану с интервалом 24...48 часов, с промыванием всей брюшной полости физиологическим раствором, заменой салфеток, пленки (сетки), дренажей и орошением 1% раствором диоксидина - 70 мл или 0,5% - 140 мл (1 группа). Во второй группе для этих же целей использовали 0,02% водный раствор хлоргексиди-на. При полном очищении краев срединной раны и снижении внутрибрюшного давления лапаротомная рана послойно ушивалась. В последующем при наличии показаний последовательное промывание различных областей брюшной полости проводилось с использованием эндоскопического устройства и ирригационно-аспирационой системы физиологическим раствором, после чего вновь брюшная полость орошалась 1% раствором диоксидина (1 группа). Во второй группе - применяли 0,02% водный раствор хлоргексидина. Повторение таких санаций происходили через 24-48 часов. При ликвидации явлений перитонита и гнойного отделяемого в какой-либо области брюшной полости санации этой области прекращались и продолжалось санирование остальных областей.

Результаты. Микробиологический материал присутствовал у 27 (96,4%) из 28 человек. У 15 (53,6%) определялись грамположительные, 13 (46,4%) - грамотрицальные микроорганизмы. Среди грамположительных микроорганизмов заслуживали внимание - enterococcus faecalis, enterococcus faecium, staphylococcus aureus (MRSA). Спектр грамотрицательных микроорганизмов был представлен Pseudomonas aerugenosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumani, Burkholderia sepacia, Proteus spacies, Stenotrophomonas maltophilia. Большинство грамположительных штаммов были резистентны к ампициллину и чувствительны к ванкомицину (ли-незолиду), тигециклину. Синегнойная палочка была чувствительна только к карбапенемам. Среди зна-

чимых штаммов энтеробактерий возросло количество штаммов, содержащих БЛРС, чувствительных в основном к карбапенемам, а из защищенных бета-лактамов только к цефоперазон-сульбактаму. В 50% случаев сохраняется чувствительность к нетромици-ну и амикацину. В 1 группе пациентов сроки санирования брюшной полости составляли от 3 до 7 дней. Общие сроки ликвидации явлений перитонита - от 7 до 14 дней. Во 2 группе - от 10 до 20 дней. В 1 группе умеренный рост микрофлоры отмечался после 2- 3 санации брюшной полости, во 2 группе - после 5 -10.

Заключение. Применение диоксидина для местного лечения раневой поверхности больных разлитым гнойным перитонитом позволяет повысить эффективность хирургического вмешательства.

ПРИМЕНЕНИЕ ДИОКСИДИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ Ф.В. Галимзянов

ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, ГБУЗ СО СОКБ №1, г. Екатеринбург

Цель исследования - изучить возможности применения 1% раствора диоксидина у больных инфицированными ранами и раневой инфекцией.

Материалы и методы. Для лечения больных применяли местно отечественный антимикробный препарат - 1 % диоксидин при наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (первичные неосложнен-ные и осложненные инфекции, вторичные осложненные инфекции). При лечении раствором диоксидина мы использовали основное его лечебное свойство, особенно, в первую фазу течения раневого процесса это - антибактериальное с возможно более широким спектром влияния на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Микробиологический материал был представлен грамположительными и грамотрицальными микроорганизмами. Заслуживали внимание - Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter baumani, Burkholderia sepacia, Proteus spacies, Stenotrophomonas maltophilia. После обработки кожи вокруг зоны воспаления спиртовым раствором хлоргексидина саму рану последовательно промывали 3% раствором перекиси водорода и 0,5% раствором диоксидина, осушивали стерильной салфеткой и накладывали повязку пропитанную 1% раствором диоксидина на зону воспаления. При необходимости повязка дополнялась еще одной салфеткой. Закреплялась пластырем или бинтом.

Результаты. Отмечена эффективность при лечении большинства инфицированных ран после различных оперативных вмешательств, гнойной инфекции мягких тканей, при лечении трофических длительно незаживающих язв и ран, при гнойно-некротических ранах и тяжелых гнойно-воспалительных процессах. Быстрое очищение

раны, уменьшение гнойного отделяемого, краевая эпителизация позволяли накладывать вторичные швы или проводить аутодермопластику. Уменьшалась частота удаленных трансплантатов после нагноений ран при грыжесечениях, сосудистых протезов и шунтов при их гнойных осложнениях после местного применения диоксидина виде промываний через перфорированные полихлорвиниловые дренажи. При лечении гнойных ран наиболее эффективным был 1% раствор диоксидина. Положительный результат местного лечения отмечался в первой фазе раневого процесса. Выявлен умеренный или скудный рост микрофлоры после 3 - 5 перевязок.

Наряду с антимикробным действием диокси-дин оказывал местноанестезирующее и противовоспалительное действие. Нежелательные реакции не получены.

Заключение. Применение диоксидина для местного лечения раневой поверхности у больных хирургической инфекцией позволяет улучшить результаты хирургического вмешательства и предупредить осложнения.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ

Д.И. Гилаева, В.Г. Филистович, С.Н. Масленников, С.Н. Бородин, Д.Л. Ложкин, А.Ф. Лисун

КГБУЗ Краевая клиническая больница, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) - одно из распространённых поздних осложнений абдоминальных хирургических вмешательств. Частота встречаемости грыж передней брюшной стенки по данным разных авторов колеблется от 4% до 7% от общего числа операций на органах брюшной полости, что составляет в мировой хирургии 1015% всех общехирургических вмешательств. Доля рецидивных грыж составляет около 25%. До настоящего времени проблема хирургического лечения этой категории пациентов далека от окончательного разрешения. Несомненное достижение последнего десятилетия - это активное внедрение в практику работы хирургических отделений пластики с применением сетчатых эндопротезов. В отделении абдоминальной хирургии краевой клинической больницы города Красноярска концентрируются наиболее тяжелые пациенты с вентральными грыжами со всего Красноярского края.

С 2006 по 2011 год в абдоминальном отделении ККБ №1 по поводу послеоперационной вентральной грыжи проходили оперативное лечение 677 человек, средний возраст составил 56,4±5,6 лет (от 33 до 79), из них мужчин 79 (11,6%), женщин - 598 (88,3%).

После анализа полученных результатов было

установлено, что первичные операции проводились по причине желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита, гинекологической патологии, рецидивных грыж, острого аппендицита, перитонита различного генеза, проникающих ранений брюшной полости, заболеваний двенадцатиперстной кишки, желудка и заболевания почек, заболеваний кишечника и оперативных вмешательств по поводу панкреонекроза.

Рецидивные грыжи диагностированы у 50 больных (30%), причем у 23 пациентов возникли рецидивные грыжи после операций, выполненных применением сетчатых эндопротезов. У всех пациентов с рецидивными грыжами, у которых ранее применялась аллопластика использовались «тяжелые» сетки, кроме того, у 15 больных имелись лигатурные свищи, возникшие вследствие фиксации полипропиленовой сетки с помощью лавсана или шелка. Среди сопутствующей патологии преобладали сахарный диабет 2типа, ожирение 2-4 степени, ИБС, бронхиальная астма.

Более чем у половины больных формирование грыжи произошло в течение первых пяти лет после операции (436 пациентов, 64,4%); В сроки от 5 до 10 лет грыжа сформировалась у 189 пациентов (27,9%); от 10 до 15 лет - у 36 пациентов (5,3%); более 15 лет у 16 больных (2,4%).

Величина грыжевых ворот оценивалась по классификации R.M. Rath (Стокгольм, 1999). W1 дефект до 5 см. Срединные грыжи составили 3,2% (48 пациентов), боковые 2,9% (20 пациентов), среди них рецидивные в 4,2 % (32 пациента).W2 группа: дефект от 5 до 10 см. Срединные грыжи составили 31,4% (213 пациентов), боковые 1,6% (11 пациен-тов)юW3 группа: дефект от 10 см. Срединные грыжи составили 12,8% (114 пациента).Грыжи W4 группы, размером более 20 см в поперечнике диагностированы в 3,3% (23 больных).

Герниопластика производилась с использованием «тяжелых» сетчатого эндопротезов отечественного производства фирмы до 2009 года, впоследствии и до настоящего времени применяются различные виды облегченных, композитных трансплантантов.Эндопротезы фиксировались в положениях sublay 18,9% (128), onlay 3,7% (25), inlay 77,4% (524).

Среди оперативных доступов наиболее часто к формированию ПОВГ приводила срединная лапаротомия более 80%, на долю других доступов пришлось 20%

В зависимости от способа фиксации эндо-протезаосложнения со стороны послеоперационной раны меньше всего возникали при позиции1п^у.

Таким образом, наиболее частой причиной развития ПОВГ является перенесенная срединная лапаротомия у больных, страдавших острым и хроническим калькулезным холециститом.К формированию рецидивной ПОВГ приводят ранние послеоперационные осложнения, несоблюдение пациентами режима ограниченной физической нагрузки и правил ношения бандажа. Также следует отметить наличие тяжелой сопутствующей патологии. Наиболее обнадеживающие результаты получены

при использовании облегченных сетчатых эндопро-тезов с установкой в позицию1п^у.

РЕДКИЙ ВАРИАНТ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА Н.Б. Гольдшлак, Л.Н. Гольдшлак

ФГБУЗ ЦМСЧ №141 ФМБА России, г. Удомля Тверской области

Клинический случай. Пациентка К., 57 лет, поступила в хирургическое отделение ЦМСЧ № 141 18.07.2013г. в экстренном порядке с жалобами на дискомфорт, периодически умеренные боли в правой подвздошной области в течение 4 суток.

Из анамнеза: 2 года назад обращалась к хирургу, гинекологу по поводу болей в правой подвздошной области в течение нескольких дней -острой патологии выявлено не было. Пациентка до 2012 года за медицинской помощью не обращалась. В июне 2012 г. лечилась в гинекологическом отделении ЦМСЧ №141, обнаружен инфильтрат в правой подвздошной ямке, по данным КТ выявлено образование в правой подвздошной области 92х40 мм. Пациентка консультирована в ООД г. Твери, заподозрена патология слепой кишки или воспалительный инфильтрат, рекомендовано дообследование пациентки.

При поступлении состояние удовлетворительное, живот мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области; там же пальпируется малоподвижный инфильтрат с нечеткими границами. Перитонеальных симптомов нет. Стул регулярный, без примесей.

19.07.2012 выполнена фиброколоноскопия, осмотрены все отделы толстой кишки - без патологии. 23.07.2012 выполнена диагностическая лапароскопия: при ревизии органов брюшной полости незначительное количество серозного выпота; обнаружен свободно расположенный подвижный червеобразный отросток 12х6 см. Стенка отростка напряжена, белесоватая с цианотичным оттенком, не спаяна с окружающими тканями. Другой патологии не обнаружено. Небольшим доступом в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову под контролем лапароскопа вскрыта брюшная полость. В рану с помощью эндоскопического зажима выведена верхушка червеобразного отростка. Отросток тугоэластичной консистенции, полностью в рану не выводится. Выполнен разрез аппендикса в области верхушки, в его полости обнаружено гелеобразное белесое содержимое около 70 мл (с трудом эвакуировано электроотсосом). Отросток с куполом слепой кишки выведен в рану. Стенка отростка рассечена на протяжении 7 см, полость аппендикса не сообщается со слепой кишкой. Брыжейка отростка парци-ально пережата, пересечена, прошита, перевязана. Отросток у основания пережат, перевязан, отсечен. Культя отростка после обработки спиртом погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами.

Диагноз после операции: Хронический аппендицит. Киста червеобразного отростка.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По данным цитологического исследования содержимого аппендикса - в препарате клетки ме-зотелия, большое количество жира, единичные эритроциты.

По данным бактериоскопического исследования выпота - выделена Е.соИ.

По данным гистологического исследования червеобразного отростка: в препарате червеобразного отростка утолщена стенка с умеренной лимфо-идной инфильтрацией слизистой и подслизистого слоя. Заключение: хронический аппендицит.

Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением. На 7 сутки после операции пациентка была выписана из отделения. Пациентка взята на диспансерный учет; на контрольных осмотрах течение позднего послеоперационного периода без особенностей.

Заключение. Важно проведение просветительской работы с целью раннего обращения за медицинской помощью пациентов с болью в животе; решающее значение в диагностике подобных заболеваний имеет диагностическая лапароскопия.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ИНДУРАТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ Е.П. Данилина1, Ю.С. Белобородова2, А.А. Белобородов1 1ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск

Острая хирургическая патология билиопан-креатодуоденальной зоны (БПДЗ) в общей структуре заболеваний органов брюшной полости в настоящее время занимает второе место после острого аппендицита. Особое место в структуре больных с заболеваниями (БПДЗ) занимает синдром механической желтухи (СМЖ), вследствие разной патологии, в последние годы продолжает увеличиваться.

По мнению большинства исследователей, для улучшения результатов лечения больных с СМЖ необходимы разработка и активное внедрение со-временных методов лечения, в том числе эндоскопических методик, а также создание простых и доступных лечебно-диагностических методик, что позволит оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

В связи с этим, актуальной является не только проблема дальнейшего совершенствования существующих методов диагностики, оценка их эффек-тивности, выбора необходимого минимума и последовательность их приме-нения, но и настоятельная необходимость поиска новых оптимальных вари-антов выбора хирургической тактики, дополнительного и рационального ис-пользования разных

малоинвазивных способов хирургической коррекции с целью повышения эффективности диагностики и лечения, снижения ранних и поздних неблагоприятных исходов лечения при разной патологии БПДЗ, осложненной СМЖ.

Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения больных с хроническим ин-дуративным панкреатитом, осложненным СМЖ.

Материал и методы. Для реализации намеченной цели был проведен анализ результатов хирургического лечения 398 больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ за 4 года. Исследование проведено в МБУЗ «ГКБСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска».

Результаты. В структуре доброкачественных заболе-ваний БПДЗ, обусловивших развитие СМЖ, превалировала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом (189; 47,5±2,5%). Несколько реже (107; 26,9±2,2%) выявляли дис-тальные стенозы и стриктуры внепеченочных желчных протоков, в том числе «на фоне» ЖКБ. Хронический панкреатит (ХИП) установлен у 7 (1,7±0,6%) больных. В группе больных с осложненными СМЖ злокачественными новообразованиями БПДЗ чаще выявляли опухоль головки поджелудочной железы (71;17,8±1,9%) и значительно реже - опухоль били-арной системы (11; 6,1±1,2%).

При хирургическом лечении у 4 (57,1±20,2%) из 7 больных с ХИП, осложненной СМЖ, на первом этапе были выполнены эндоскопическая папиллос-финктеротомия (ЭПСТ) и эндопротезирование (ЭП) для ликвидации СМЖ. В результате первого этапа хирургического лечения проявления СМЖ сохранялся у 3 больных, у которых не было выполнено ЭПСТ и ЭП. Таким образом, у 4 больных на первом этапе хирургического лечения были купированы проявления СМЖ и они были выписаны из стационара, а у 3 (42,9±20,2%) из всех 7 больных с СМЖ вследствие ХИП предпринят второй этап хирургического лечения - выполнен билиодегистивный анастомоз.

Следовательно, абсолютный эффект ликвидации клинико-лабораторных проявлений СМЖ после первого этапа хирургического лечения составил 57,1±20,2% (4 из 7) случаев. Общая эффективность ЭПСТ и ЭП составляет 100% (4 из 4).

Заключение. Таким образом, использование ЭПСТ и ЭП способствует раннему купированию СМЖ и сокращению сроков стационарного лечения у больных с ХИП, осложненным механической желтухой.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИСХОДОВ ПРИ СИНДРОМЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ ХОЛЕДОХА Е.П. Данилина1, А.А. Белобородов1, Ю.С. Белобородова2 1ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 2МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича, г. Красноярск

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения и улучшить исход заболевания при синдроме механической желтухи (СМЖ) в условиях оказания неотложной помощи.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 398 больных с патологией би-лиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной СМЖ. Из них - у 107 больных (26,9%) выявили дис-тальные стриктуры или стенозы внепеченочных желчных протоков (дСВЖП), в том числе «на фоне» желчнокаменной болезни. Возраст больных от 15 до 93 лет.

Результаты. На первом этапе лечения у 104 (97,2%) из 107 больных с дСВЖП для ликвидации проявлений СМЖ выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с попыткой экстракции конкремента из общего желчного протока (ОЖП), а у 12 (8,3%) из 104 больных - дополнительно выполнено эндопротезирование (ЭП).

После первого этапа проявления СМЖ сохранялись в 16 наблюдениях, из них в 10 случаях был выявлен острый калькулезный холецистит. Из 16 больных у 3 ЭПСТ не было выполнено, а у 13 -оно не принесло желаемого эффекта, 40 больных после ЭПСТ и экстракции конкремента ОЖП нуждались в выполнении холецистэктомии.

Таким образом, у 51 больных на первом этапе хирургического лечения были купированы явления СМЖ и они были выписаны из стационара, а у 56 из всех 107 больных с СМЖ вследствие дСВЖП предпринят второй этап хирургического лечения.

Следовательно, абсолютный эффект устранения проявлений СМЖ после первого этапа хирургического лечения составил 85,1% (91 из 107) случаев. Из всех 107 больных с желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом проявления СМЖ были купированы у 79 (73,8 %) путем эффективной ЭПСТ (с литоэкстракцией конкремента в 5 наблюдениях) и у 12 - ЭПСТ и дополнительным ЭП (11,2%), а проявления СМЖ сохранялись у 3 (2,8 %) больных по причине невыполнения ЭПСТ и ЭП, и у 13 (12,2%) - вследствие отсутствия эффекта от ЭПСТ. В результате эффект ЭПСТ (с литоэкстракцией в 5 наблюдениях) составил 76,0% (79 из 104), а дополнительное ЭП - 100%. Общая эффективность ЭПСТ и ЭП составляет 87,5% (91 из 104). Таким образом, дополнительное использование ЭП позволяет улучшить эффективность ЭПСТ на 11,5% случаев.

На втором этапе лечения у 38 больных после ЭПСТ выполнена лапароскопическая холеци-стэктомия, у 2 - ХЭ традиционным способом, а у 16 больных - потребовалась дополнительная коррекция СМЖ. Из 16 больных с сохраняющимися проявлениями СМЖ у 6 выполнена холеохолитотомия, дренирование ОЖП и ХЭ и у одного без ХЭ, у 2 - би-лиодегистивный анастомоз (БДА), у 4 - БДА и ХЭ, у 2 - БДА, транспеченочное дренирование на сменных дренажах (СТД), у одного - СТД.

Заключение. Таким образом, сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктерото-мии и билиарного эндопротезирования способствовало более раннему устранению проявлений СМЖ

и сокращению сроков стационарного лечения с 19,8 до 16,4 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В.М. Данчинов, В.А. Белобородов, А.П. Фролов

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Клиническая больница №1, г. Иркутск

Острый парапроктит (ОП) - одно из наиболее распространенных проктологических заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. Как правило, хирургическая помощь этой категории больных оказывается не в проктологических отделениях, а хирургических отделениях общего профиля.

Цель исследования: оценить характер хирургической помощи при ОП, оказываемую больным в общехирургическом стационаре.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 610 наблюдений ОП у больных, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ в 1998-2011 гг. Из них был мужчин 428 (72%), женщин - 182 (28%). В возрасте до 30 лет было 125 (20%) больных, 31-50 лет - 287 (51%), старше 50 лет - 198 (29%). В ранние сроки заболевания (до 2-х суток) за помощью обратилось 49 (8%) больных, на 3-6 сутки - 360 (59%) больных, остальные 201 (33%) больных - в более поздние сроки. Среди 610 больных ОП подкожно-подслизистый диагносцирован в 280 (46%) наблюдениях, ишеоректальный - в 275 (45%), подковообразный (вариант ишеоректального парапроктита) - 35 (6%), пельвиоректальный - 20 (3%).

Результаты. Все больные ОП были оперированы в течение 1-х суток с момента госпитализации под внутривенным наркозом. При всех видах ОП выполняли вскрытие параректального абсцесса (610) с эвакуацией гнойное содержимое и санации раны 3% раствором перекиси водорода. Дальнейшая тактика хирургического лечения зависела от вида парапроктита. При подкожно-подслизистом парапроктите (280), разрез кожи проводили в периа-нальной области в радиальном направлении через гнойный очаг с иссечением пораженной крипты. При ишиоректальном парапроктите (275), выполнялся полулунный разрез кожи в области перианальной области над гнойным очагом. В случае обнаружения транссфинктерного свища выполнялось его рассечение, если свищ носил экстрасфинктерный характер, свищ ликвидировали лигатурным методом. В случае подковообразного парапроктита выполнялось 2 полулунных разреза. При пельвиоректальном парапроктите вскрытие абсцесса осуществлялось как при ишиоректальном. Во всех случаях операции завершались дренированием раны. Среди оперированных больных по поводу ОП, у 280 (46%) - в ходе первичной операции было устранено внутреннее свищевое отверстие, из них у 276 (45%) - путем ис-

сечения, у 4 (1%) - проведением лигатуры. У 52 (9%) больных в свищевое отверстие устранялось через 1-2 недели на повторной операции, из них 44 (7%) выполнялось иссечение свища, 8 (1%) - применялся лигатурный метод. Повторные операции выполнялись колопроктологами. У 32 (5%) больных была выполнена вторичная хирургическая обработка раны, 10 - наложены вторичные швы. В 2 наблюдениях при анаэробном парапроктите наложена двуствольная колостома. Умерло 3 (0,5%) больных. Средняя продолжительность лечения в стационаре составила 10,2 дня.

Выводы. При оказании неотложной помощи больным ОП в условиях общехирургического стационара основным методом лечения является вскрытие гнойного очага. Параректальный свищ на первичной операции хирургами устраняется менее чем в половине наблюдений, что обуславливает необходимость выполнения повторных операций коло-проктологами.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЯ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ В.М. Данчинов, В.А. Белобородов, А.П. Фролов

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Клиническая больница №1, г. Иркутск

Лечение панариция в настоящее время остается актуальной проблемой в связи с сохранением высокого уровня заболеваемости среди населения трудоспособного возраста, что приводит к существенным экономическим потерям и нередко к инва-лидизации.

Цель исследования: оценить эффективность применяемых методов лечения различных форм панариция в условиях хирургического стационара.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 454 различных форм панариция у больных, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. У 128 (28,2%) больных был подкожный панариций, у 85 (18,7%) - сухожильный, у 178 (39,2%) - костный и у 63 (13,9%) - пандакти-лит. Форма панариция определялась на основании клинических и рентгенологических данных. Мужчин было 302 (66,5%), женщин - 152 (33,5%). Больных в возрасте до 40 лет было 230 (50,7%), от 41 до 60 лет - 169 (37,2%), остальные 55 (12,1%) больных были старше 60 лет.

Всем больным не зависимо от формы панариция проводилось оперативное лечение, в сочетании с антибактериальной терапией антибиотиками (линкомицин, реже цефазолин и цефатоксим). В послеоперационном периоде 293 больным (1 группа) в I фазе раневого процесса проводили традиционное лечение: перевязки ран с растворами фурацилина 1:5000, хлоргексидина 1:400 или мазью «Левоме-коль», физиолечение (УВЧ-терапию, лазеротерапию). Другим 161 больным (2 группа) осуществляли

перевязки ран с использованием протеолитического иммобилизированного фермента «Имозимаза» со сроком действия до 1 суток и повязок с высокой поглотительной способностью на основе гидрофильных альгинатных волокон ^огЬа!доп®). Для повышения концентрации антибиотика в очаге гнойного воспаления в этой группе применялся внутритканевой электрофорез анибиотиков. Локальное воздействие гальванического тока осуществляли через 2-4 часа после внутримышечного введения линкомицина в дозе 0,6 г (в момент максимальной концентрации линкомицина в крови). Всего проводилось 5-6 процедур внутритканевого электрофореза. Плотность тока составляла 0,03-0,05 мА/см2, положение электродов соответствовало проекции гнойного очага на пальце. Длительность воздействия гальванического тока составляла 40-60 минут.

Результаты. При использовании в комплексном лечении панариция протеолитических иммоби-лизированных ферментов, современных перевязочных материалов с высокой поглотительной способностью в сочетании внутритканевого электрофореза антибиотиков отмечены хорошие результаты. У всех больных 2 группы имело место более раннее исчезновение местных острых воспалительных явлений, нормализация показателей общего анализа крови и температуры тела, уменьшение болей и восстановление функции пальца. Средняя продолжительность лечения в этой группе была на 3 дня меньше, чем в 1 группе и составила 10,4 дня. Количество инвалиди-зирующих операций (ампутаций пальцев) было выполнено у 35 (21,7%) больных, что на 10% меньше, чем в 1 группе.

Выводы. Использование протеолитиче-ских иммобилизированных ферментов, повязок с высокой поглотительной способностью на основе гидрофильных альгинатных волокон в сочетании с внутритканевым электрофорезом антибиотиков позволяет улучшить результаты лечения панариция. Данный метод можно рекомендовать для более частого использования.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Т.А. Дресвянская, И.А. Прусов

МГБУЗ Городская больница №4, г. Красноярск

Экстрагенитальныйэндометриоз (ЭГЭ) -наиболее редкий вариант эндометриоидной болезни, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, в органах и тканях, не относящихся к репродуктивной системе. Заболевание развивается на фоне иммунных, гормональных и генетических нарушений в организме женщины.

Эндометриоз - заболевание не являющееся опухолевым процессом, тем не менее, обладающее некоторыми характерными для него признаками:

инфильтративным ростом, частичной автономией, способностью к метастазированию и др.

Несмотря на большое число проведенных исследований, и множество предложенных теорий, патогенез этого заболевания остается предметом дискуссий.Наиболее полно возникновение ЭГЭ объясняет имплантационная (метастатическая) теория, согласно которой фрагменты эндометрия вследствие ретроградной менструации контак-тнымлибо лимфо-, гематогенным путем проникают вотдаленные органы и ткани, имплантируются там, функционируют, образуя эндометриоидные очаги.

Частота ЭГЭ составляет 6-8% от числа всех случаев выявления эндометриоидной болезни. Необходимо отметить, что в последнее время частота выявления эндометриоза растет. Описываемые в публикациях случаи ЭГЭ нестандартны, проявления болезни стерты или симулируют другие заболевания.Пациентки с ЭГЭ часто попадают в непрофильные отделения, что сопровождается ошибками в тактике лечения. Правильный диагноз ЭГЭ нередко устанавливается во время операции и подтверждается результатами гистологического исследования, а лечение часто требует привлечения специалистов других направлений.

Представляем случай успешного лечения пациентки с экстрагенитальнымэндометриозом.

Клинический случай. В гинекологическом отделении МБУЗ «Городская клиническая больница№4» г. Красноярска проходила лечение больная О, 39 лет.

Больная поступила в стационар в плановом порядке по направлению из женской консультации с жалобами на боли в передней брюшной стенке справа от пупка появляющиеся периодично за неделю до менструации, постепенно уменьшая свою интенсивность в течении одной недели после менструации. Максимальная интенсивность боли в животе отмечалась непосредственно перед началом менструации, когда одновременно появлялась нарастание опухолевидной деформации брюшной стенки в месте наибольшей болезненности справа от пупка, так же исчезающее после стихания боли через неделю после менструации. Из анамнеза выяснено, что в 1993 и 2003 году больная перенесла кесарево сечение. Причём в 2003 году операция проводилось в срочном порядке в связи с тяжелым состоянием пациентки на фоне резкого повышения артериального давления. До обращения в женскую консультацию больная проходила обследование в поликлинике по месту жительства у врача хирурга, исключалась невправимая послеоперационная вентральная грыжа и онкопатология. Из хронических заболеваний отмечает хронический цистит.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, нормостеник, обычного питания. Кожный покров физиологичной окраски, нормальной влажности, оволосение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, периферические л/узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, нормостеник. Молочные железы мягко-эластичной консистенции, пальпаторно опухолевидных образований не определяется. В лёгких дыхание вези-

кулярное проводится по всем полям ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные ЧСС 68 в минуту соответствуют пульсу АД 120/70 мм.рт.ст. Костно-суставная сфера без видимой патологии, движения в суставах свободные, в полном объёме. Неврологический статус без особенностей. Дизурии нет.

Локально: Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, не участвует в акте дыхания. Аускультативно перистальтика выслушивается хорошо. При пальпации печень и селезенка не увеличены, перкуторно печень по краю рёберной дуги, размеры селезёнки не увеличены. Справа на 3 см латеральнее пупка и выше на 3-4 см в проекции прямой мышцы живота пальпируется плотное, болезненное образование размерами 4х5 см., которое неподвижно по отношению к коже и подкожной клетчатке. Кожа над образованием подвижна, визуально не изменена, локальной гипертермии нет.

Гинекологический статус: 24 день цикла. Наружные половые органы развиты правильно, клитор нормальной формы, размера. Слизистая влагалища не гиперемирована, нормальной складчатости. Шейка матки коническая, эрозий нет. Тело матки нормальной величины.

Ректально: наружные геморроидальные узлы не увеличены, тонус сфинктера сохранён, опухолевидных образований, болезненности стенок прямой кишки нет. Ампула прямой кишки свободна, на перчатке после исследования следы коричневого кала.

Данные лабораторно-инструментальных исследований: УЗИ брюшной стенки, брюшной полости (21 день цикла): в мягких тканях передней брюшной стенки справа от пупка на глубине 2,1 см от поверхности кожи визуализируется гиперэхоген-ное умеренно неоднородной структуры образование с капсулой слабо выраженной эхогенностидо 0,2 см. Заключение: Очаговое образование передней брюшной стенки. УЗИ патологии печени, поджелудочной железы, почек и забрюшинного пространства не выявлено. Органы малого таза без патологии. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

ФГС: диффузный поверхностный гастрит. ФЛГ: сердце и лёгкие без патологи. Лабораторные показатели клинических и биохимических анализов в норме.

Учитывая анамнестические данные, данные УЗИ, объективного осмотра, лабораторные показатели больной установлен диагноз: экстрагениталь-ныйэндометриоз с локализацией в передней брюшной стенке. Каких-либо других дополнительных исследований не проводилось. Пациентке установлены показания к оперативному лечению на 25 день цикла в период наибольшей болезненности образования в брюшной стенки, совпадающее с увеличением размеров эндометриозного очага. 12.08.2009 г. под эндотрахеальным наркозом произведена операция: нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости эндометриозных очагов, и какой-либо органической патологии не выявлено, спаечный процесс в брюшной полости умеренный. В проекции правой прямой мышцы живота пальпаторно

определяется плотное, неподвижное образование размерами 6х4х4см. Нижний край образования находится под пупком с распространением вверх по прямой мышце. Лапаротомный разрез продлен вверх для более полноценной ревизии и оценки степени поражения, и определения объёма иссечения данного образования. Со стороны брюшины к образованию интимно подпаяна прядь большого сальника, которая резецирована на протяжении 5-6 см. Брюшина рассечена окаймляющим разрезом по границе опухолевидного образования в пределах здоровых тканей, вскрыто влагалище прямой мышцы живота латеральнееэндометриозного узла, мышца выделена в пределах неизменённых тканей с помощью электроножа. С соблюдением правил абла-стикиэндометриозный узел иссечён и направлен на срочное гистологическое исследование - злокачественного роста не выявлено. Учитывая значительный на 2/3 ширины прямой мышцы живота дефект произведена мышечно-апоневротическая пластика брюшной стенки местными тканями. Были вскрыты влагалища прямых мышц живота слева и справа. Раздельно сшиты внутренний листок т. гес^аЬот^ nis с обеих сторон, ушит дефект прямой мышцы живота справа с последующей фиксацией левой мышцы нитью ПГА 1.0. Отдельно сопоставлен и сшит наружный листок т. rectiabominis. Данный способ пластики позволил максимально восстановить и заместить иссеченный участок мышцы с наименьшим натяжением и деформацией брюшной стенки. Эндопротезирование брюшной стенки сетчатымэн-допротезом решено не выполнять из-за возможного риска обширного обсеменения эндометриоидными очагами сетчатого эндопротеза и брюшной стенки, опасности увеличения зоны поражения в послеоперационном периоде эндометриоидными очагами, и крайне сложную в техническом плане возможную операцию в будущем при рецидиве эндометриоза.

Макропрепарат: представлен участком мышечной ткани размером 6х4х4 см. с участками фиброза. В центре препарата и меньше к периферии имеются множество полостей размерами от 0.1 до 1.0 см заполненные гемолизированной кровью.

Диагноз после операции: Экстрагениталь-ныйэндометриоз с локализацией очага в прямой мышце живота справа.

Гистология от 12.08.2009г. № 32063-72: Определяются фрагменты лимфоидной ткани. Определяется мышечная ткань с очагами кровоизлияния, очаговой лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией с наличием диффузных очагов эндометри-оза с кистозными образованием желёз.

Гистология от 12.08.2009г. № 32321-27: в резецированном сальнике полнокровие сосудов, кровоизлияния, очагов эндометриоза не обнаружено.

Послеоперационное течение гладкое, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, кожные швы удалены на 8е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога и хирурга по месту жительства. После выписки рекомендовано: курс гормональной терапии.

Пациентка один раз в 2 месяца в течении полугода и далее раз в полгода в течение 1,5 лет осматривалась в нашей больнице оперировавшими хирургами, признаков рецидива эндометриоза, грыжи передней брюшной стенки не обнаружено. Пациентка работает, ведёт активный образ жизни.

Выводы. Описанный в статье случай полностью объясняется имплантационной теорией возникновения экстрагенитальногоэндометриоза и свидетельствует в пользу её состоятельности. При хирургическом лечении эндометриоза, а также других хирургических вмешательствах связанных с вскрытием полости матки (например, кесарево сечение) специалисту следует помнить о возможности имплантационного распространения эндометрио-идных гетеротопий и избегать контакта эндометрия, либо тканей пораженных эндометриозом с брюшиной и операционной раной.

Специалистам, осуществляющим первичный осмотр пациенток с очаговыми образованиями локализованными вне органов репродуктивной системы (хирургам, урологам, проктологам и др.) необходимо быть настороженными не только в плане онкопатологии, но и помнить о возможности возникновения ЭГЭ.

Тщательное соблюдение некоторых принципов хирургического лечения онкологических образований, в частности абластики, снижает вероятность развития рецидива ЭГЭ в отдаленном периоде.

ЭТАПНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК

В.Э. Дубров, А.О. Рагозин, Г.П. Кобрицов, В.С. Сидоров, А.В. Юдин

ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, г. Одинцово

За период с 2007 по 2012 год на базе ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России было проведено лечение 31 пациента с открытыми переломами лодыжек, поступивших в среднем через 90 минут (от 30 минут до 5 часов) с момента травмы. Средний возраст пострадавших составил 44,7 года в диапазоне от 23 до 78 лет, доля мужчин - 61,3% (19 больных), женщин - 38,7% (12). 16 (51,6%) пациентов пострадало в результате низкоэнергетической травмы, 11 (35,5%) - в результате падения с высоты, 4 (12,9%) - при ДТП. В силу биомеханических особенностей данных повреждений у всех пострадавших рана располагалась по медиальной поверхности голеностопного сустава. В соответствии с классификацией Gustilo/Anderson II тип повреждения был у 14 пациентов (45,2%), ША тип - 17 (54,8%). По классификации АО/ОТА перелом типа В2 был у 4 пациентов (12,9%), В3 - 16 (51,6%), С1 - 6 (19,4%), С2 - 5 (16,1%). Протокол этапного лечения включал в себя выполнение радикальной ПХО раны, открытую репозицию и накостный остеосинтез наружной лодыжки, наложение стержневого мост-аппарата внешней фиксации стопа-голень. Рану по наруж-

ной поверхности голеностопного сустава, через которую проводили остеосинтез латеральной лодыжки, ушивали наглухо с оставлением дренажа для активной аспирации, а рану по медиальной поверхности укрывали при помощи VAC-системы с постоянным отрицательным давлением 125 мм.рт. ст. Смену VAC-повязок выполняли каждые 72 часа с выполнением повторной хирургической обработки. После купирования явлений отека при отсутствии признаков воспаления выполняли второй этап оперативного лечения - демонтаж стержневого АНФ, остеосинтез внутренней лодыжки с пластикой раневого дефекта по медиальной поверхности голеностопного сустава местными тканями. Средний период наблюдения отдаленных результатов составил 13,2 месяца (от 9 до 21 месяца). Для оценки результатов лечения определяли частоту развития инфекционных осложнений, некроза мягких тканей, консолидацию перелома, частоту развития остеомиелита и ампутаций конечности, а также степень восстановления функции голеностопного сустава (шкала AOFAS).

У всех больных через год после травмы были получены рентгенологические признаки консолидации переломов. В трех наблюдениях (9,7%) в области раны по внутренней поверхности голеностопного сустава после выполнение второго этапа оперативного лечения развилось поверхностное нагноение, которое удалось купировать консервативно при помощи антибиотикотерапии и повторного использования VAC-терапии. За период наблюдения ни у одного пациента не было отмечено развития глубокого нагноения, некроза мягких тканей, остеомиелита, не было выполнено ни одной ампутации конечности. Средний срок перехода ко второму этапу оперативного лечения составил 7,2 дня (от 6 до 17 дней), что позволило начать раннюю реабилитацию. Средний результат по шкале AOFAS через 12 месяцев после травмы составил 81,2 балла, при этом результаты лечения были ранжированы по группам: от 90 до 100 баллов (отлично) - 13 пациентов (41,9%), от 75 до 89 баллов (хорошо) -11 (35,5%), от 50 до 74 баллов (удовлетворительно) - 6 (19,4%), менее 50 баллов (неудовлетворительно) - 1 (3,2%).

Анализ результатов лечения данных повреждений в нашей клинике продемонстрировал высокую частоту данных повреждений (до 60,3% от всех открытых внутрисуставных переломов), количество гнойных осложнений (до 18,4%) и неудовлетворительных функциональных исходов (до 46,1%) при использовании стандартных методов лечения (гипсовая иммобилизация, метод Илизарова или выполнение реконструктивных операций в отсроченном порядке). Этапный метод лечения открытых переломов лодыжек с использованием VAC-терапии позволяет выполнить окончательный остеосинтез в среднем через 7,2 дня с момента травмы, уменьшает частоту развития инфекционных осложнений с 18,4% до 9,3%, а также обеспечивает удовлетворительные результаты восстановления функции голеностопного сустава через год после травмы у 96,8% пациентов.

ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ОТКРЫТЫХ РАНЕНИЯХ

ГРУДНОЙ КЛЕТКИ А.А. Дударев, В.Н Большаков, В.Р. Нестеров, В.В. Ковригин, Б.М. Михейкин

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно -Ясенецкого Минздрава России, МБУЗ Городская клиническая больница №20 им. И. С. Берзона, г. Красноярск

Проникающие ранения грудной клетки — наиболее частый вид ножевых и огнестрельных повреждений, и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличаются значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20%), высока также летальность (от 17 до 30%). Кроме того, актуальность проблемы обусловлена большой частотой инвалидности после ранений груди из-за развившихся осложнений. Эту картину дополняют данные судебно-медицинской экспертизы, согласно которым частота травмы грудной клетки составляет 43% механических повреждений с летальным исходом, при этом 60,3% пострадавших умирают от тяжелых повреждений органов грудной клетки непосредственно на месте происшествия, 22,4% — во время транспортировки в лечебное учреждение. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о характере повреждений косвенно, с определенной долей вероятности Достоверные данные о повреждениях позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция малопригодна по причине травматичности. Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются видеоэндохирургиче-ские методы. Впервые при ранении груди ее выполнил Ф.В. Шебанов в 1944 г. Торакоскопия, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики. Кроме того, торакоскопия дает возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции. Применение торакоскопии при травме груди - весьма перспективное направление.

Цель исследования: ретроспективный анализ результатов лечения пострадавших с ранениями груди в условиях специализированного торакального хирургического отделения.

Материал и методы: В больнице №20 г. Красноярск с 2010-2012 г. На лечении находились 197 пострадавших с открытыми ранениями грудной клетки, Лица трудоспособного возраста (20—55 лет) составили 85% общего числа пострадавших. Наиболее частыми были колото-резаные ранения (193 пострадавших). Значительно реже встречались ог-

нестрельные ранения (4). Повреждение левой половины грудной клетки диагностировано у 123 пострадавших, правой половины — у 74.

Результаты и обсуждение: На основании накопленного опыта были определены показания и противопоказания к экстренной и срочной диагностической торакоскопии, торакоскопическим и традиционным открытым операциям.

Показания к экстренной торакоскопии при травме грудной клетки:

• Пневмоторакс;

• Гемоторакс;

• Гемопневмоторакс;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Напряженный пневмоторакс;

• Ранение в "опасной"зоне грудной клетки;

• "Низкое" ранение грудной клетки;

• Противопоказания для торакоскопии;

• Нестабильная гемодинамика;

• Тяжелый геморрагический шок;

• Большой гемоторакс;

• Значительные повреждения паренхимы легкого с кровотечением и продуванием воздуха;

• Достоверные признаки повреждения сердца, магистральных сосудов, пищевода, крупных дыхательных путей.

Торакоскопия при проникающих колото-резанных ранениях была выполнена у нас у 159 (80,7%) пострадавших, с конверсией в торакотомию у 11(6,9%). У 4 (2%) пострадавших с огнестрельным ранением грудной клетки торакоскопию выполнили у 2 , без конверсии в торакотомию. Из 13 (6.5%) пострадавших с ранением сердца, у 4 (30,7%) пострадавших была проведена торакоскопия на которой выявлено ранение сердца, с последующей конверсией в торакотомию. У 16 (8.1%) пациентов имело место торакоабдоминальное ранение, конверсия в торакотомию была у 2 пациентов.

При проведении торакоскопии были выявлены следующие внутригрудные повреждения:

• Ранение легкого - 46 %;

• Повреждение и ранение межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, непарной вены - 23%;

• Гематома грудной стенки, кровоизлияние средостения, легкого, эмфизема средостения -15%;

• Кровоизлияние и инфильтрация легочной ткани - 9%;

• Ранение диафрагмы - 5%;

• Гемоторакс - 70%;

• Свернувшийся гемоторакс - 31%;

• Ранение перикарда, ранение сердца -

2,5%;

• Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого - 0,7%.

При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: электрокоагуляция сосудов грудной стенки, электрокоагуляция поверхностной раны легкого до 4 см, удаление гемоторакса, ушивание раны легкого до 4 см, клепирование сосудов грудной стенки, ушивание диафрагмы до 2 см, ревизия средостения, резекция легкого. В отделении отмечались следующие послеоперационные ослож-

нения торакоскопии: Свернувшийся гемоторакс (3 случая), подкожная эмфизема (4 случая), внутри-плевральное кровотечение (2 случая). Всего - 9 случаев (1,7%).

Летальность в группе с открытыми ранениями грудной клетки составила 2 (1,0 %) пациента, это были пострадавшие с ранением сердца, поступившие в крайне тяжелом состоянии, которым в экстренном порядке проведена была торакотомия.

Выводы: Таким образом, торакоскопия в большинстве наблюдений позволяет решить основные задачи диагностики и лечения ранений груди. Торакоскопия является малоинвазивным методом дозволяет избежать необоснованной торакотомии,но не заменяет традиционную хирургическую технику при наличии абсолютных показаний к торакотомии и при нестабильной гемодинамике у пациентов. То-ракосокпия уменьшает продолжительность послеоперационной реабилитации больного, обеспечивает косметический эффект.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА И МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ А.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.Н. Большаков, В.А. Дударев, А.Е. Попов ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно -Ясенецкого Минздрава России, МБУЗ Городская клиническая больница №20 им. И. С. Берзона, г. Красноярск

Одним из ключевых моментов в лечении эмпиемы плевры, непосредственно влияющим на конечный результат, является способ адекватной полноценной санации плевральной полости и ее дренирования. Тактика санации полости эмпиемы сегодня основывается на принципах активного дренирования, ранней стерилизации и облитерации полости. Торакоскопия дает возможность визуально оценить морфологические изменения в плевре, осмотреть поверхность легкого, определить наличие и локализацию бронхоплевральных сообщений, диагностировать невидимые при рентгенологическом исследовании интраплевральные осумко-вания, подтвердить распространенность и стадию эмпиемы плевры.

Цель исследования: оценить способ выбора методики оперативного вмешательства у больных с острой эмпиемой плевры в зависимости от тяжести общего состояния, оценить эффективность предлагаемого лечения эмпиемы плевры.

Материалы и методы. Проведено исследование 323 больных с неспецифической эмпиемой плевры находящихся на лечение в отделение торакальной хирургии ГКБ № 20. Контрольную группу составили 115 больных получавших лечение по традиционной методики. Торакоскопию применили у 208 больных с НЭП в том числе: при постпневмониче-

ской эмпиеме у 139 больных, при посттравматической у 33 больных, при послеоперационной - у 13 больных, при эмпиеме вследствие других этиологических факторов - у 23 больных. Санацию плевральной полости проводили аппаратом «Гейзер»-полиионным гиперосмолярным раствором (360 и 450 мосм/л) в объеме 18 литров. Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II с оценкой хемолюми-носценнограмме. В первые сутки тяжесть состояния у всех больных составила более 10 баллов.

Результаты и обсуждение. В исследуемой группе (n=208) объем манипуляций при торакоскопии выполнялся в зависимости от тяжести состояния по шкале SAPS II с оценкой хемолюми-носценнограмме. При получении 20 и менее баллов и нормоксическом типе хемолюминосцинтеграммы выполнялась торакоскопия, с полным объемом манипуляций, при 21-25 баллах и гипоксическом типе

- торакоскопию выполняли с минимумом манипуляций (дренирование с коротким диагностическим осмотром, и аспирацией гноя), в дальнейшем при необходимости повторные торакоскопии с увеличением объема манипуляций, более 25 баллов и ги-пероксическом типе - выполнялось дренирование, при уменьшении тяжести состояния менее 25 баллов проводилась торакоскопия с объемом манипуляций в зависимости от количества баллов.

При торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: аспирация гноя и фибрина

- в 100% случаев, разрушение интраплевральных осумкований - в 40,4%, частичная декортикация легкого и плевры - в 56,3%, трансторакальная окклюзия бронхиального свища - в 8,7%, трансбронхиальная и трансторакальная окклюзия бронха - в 26,0%, са-национные мероприятия плевральной полости с использованием устройства «Гейзер», с последующей ультразвуковой обработкой гнойной полости аппаратом УРСК-7Н22 - в 100% , установка торакопор-та для динамической торакоскопической санации плевральной полости - в 26,9%, активное дренирование плевральной полости - в 100% случаях. Дальнейшая тактика зависела от наличия или отсутствия легочно-плеврального сообщения и продолжающейся деструкции легкого. При отсутствии легочно-плеврального сообщения (n=91): производилось наложение аспирационно-промывной системы через два дренажа и санация плевральной полости стерильным антисептическим гиперосмолярным полиионным раствором, приготовленным устройством «Гейзер» со скоростью 400-450 мл/мин., в течение 40-45 мин. с ультразвуковой обработкой гнойной полости аппаратом УРСК-7Н22 ежедневно в течение 1-3 недель. Отсутствие положительной динамики отмечалось у 9 больных (9,9%), что явилось показанием для операции. Средний койко-день составил 24,7. Умер 1 больной. Осложнений - 5.

При выявлении бронхо-плеврального свища проводилась временная эндобронхиальная окклюзия бронха с селективным дренированием. Дальнейшее лечение зависило от вида легочно-плеврального сообщения (М. А. Потапенко, 1995). Из 117 пациентов в исследуемой группе, у которых торакоскопически выявлены легочно-плевральные

сообщения. У 61 больного они были I типа, у 56 - II и III типа. При I типе легочно-плеврального сообщения (n=61) проводилось сквозное дренирование, в 19 случаях - ВОБ с селективным дренирование бронха. Затем ежедневно: санация плевральной полости устройством «Гейзер» с ультразвуковой обработкой аппаратом УРСК-7Н22, в условиях отделения в течение дня продолжается фракционная санация с активной аспирацией в объеме 6 л., в ночное время - активная аспирация, утром следующего дня - ретроградная активная аспирационно-промывная система устройством «Гейзер». Весь цикл повторяется на протяжении всего периода лечения (1-3 недели). В этой группе оперированных больных не было. Средний койко-день - 26,3. Умерло 2 больных. Осложнений - 2. При II и III типах легочно-плеврального сообщения (n=56) проводилась бронхоскопия, закончившаяся ВОБ - у 35 больных, всем пациентам проводилась установка двух - трех торакопортов, сквозное дренирование с активной аспирационно-промывной системой устройством «Гейзер», временная трансторакальная пломбировка бронха - у 18 больных. Торакоско-пическая динамическая санация проводилась через двое суток на третьи, в промежутках между ними -санация плевральной полости по методике, описанной выше. При необходимости во время динамической торакоскопической санации осуществлялась частичная декортикация легкого и плевры, разрушение осумкований, контроль за дренажом. Оперативному лечению подверглись 14 больных. Средний койко-день - 30,2. Умерло 2 больных. Осложнений - 14.

В контрольной группе (n=115) полное расправление легкого, стерилизация плевральной полости и удаление дренажей было на - 35±4,0 сутки, длительность госпитализации в этой группе составило 48,7±2,0 суток, неэффективно лечение было отмечено соответственно у 30,56,% больных, когда требовался переход на открытое оперативное лечение. Летальность в контрольной группе составила 13,7% .

Выводы. Использование предложенной методики при поступлении в стационар больного с острой эмпиемой плевры позволяет в короткие сроки выбрать оптимальный объем и методику первичного оперативного вмешательства. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования торакоскопии с адекватными сана-ционными мероприятий с использованием устройства «Гейзер» и аппарата УРСК-7Н22, что позволило повысить эффективность лечения эмпиемы плевры. Это видно из результатов лечения в исследуемой группе. Из 208 больных в исследуемой группе с применением выше перечисленных методов в «открытом» оперативном лечении нуждались только 23 пациента (11%). В контрольной группе было «открыто» оперировано 35 больных (30,43%). Послеоперационные осложнения в контрольной группе составили 22,3%, в основной - 10,1%. Летальность в контрольной группе составила 13,7%, в основной - 2,4%». Средний койко- день уменьшился с 48,7 до 26,7.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ В.С. Жабко, В.Н. Буйнов

Филиал ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, Клиническая больница №42, г. Зеленогорск

Эндопротезирование крупных суставов в филиале ФГУЗ СКЦ ФМБА России КБ №42 осуществляется более 10 лет, но активно эти операции стали выполняться с 2008г. С 2000 по 2012г. было выполнено 176 операций: 140 эндопротезироаний тазобедренных и 36 коленных суставов, больным в возрасте от 34 до 82 лет. Из них 95 мужчин и 81 женщина. 127 человек (72,16%) старше 60 лет имели различную сопутствующую патологию.

Анестезиологические пособия во время операций: длительная эпидуральная анестезия (9 чел), длительная эпидуральная анестезия + ЭТН (1 чел.), спинно-мозговая анестезия (5 чел.), комбинированная эпидурально-спинальная анестезия (96 чел.), комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (65 чел.).

Накануне операции больные осматриваются анестезиологом и соответствуют II-III классу риска анестезии по шкале ASA. Перед операцией выполняется премедикация, катетеризируется крупная периферическая вена и проводится инфузионная преднагрузка растворами кристаллоидов или ГЭК в объёме 600-800мл.

Пациенты подключаются к монитору, который отслеживает жизненно-важные функции организма во время анестезии и операции. При методике комбинированной эпидурально-спинальной анестезии пункции осуществляются на 2-х уровнях: эпидурального пространства на уровне LI_II-LII_III c использованием наборов «Perifix»16G или 18G, суба-рахноидального пространства на уровне LIV_V-LIIHV иглами «Spinocan»22G или 20G. При этой методике время затраченное анестезиологом на проведение анестезии составляет 30-45мин.

При методике комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пункция осуществляется на одном уровне Lm_|V-LHI и пункция субарахноидального пространства проводится иглой «Pencan»27G через просвет иглы Туохи, стоящей в эпидуральном пространстве. При этой методике не вводится тест-доза анестетика в эпидуральное пространство, так как вначале развивается спинальный блок. Используем наборы «Espocan»18G. Время, затраченное на проведение данной анестезии сокращается и составляет 25-30мин.

Для анестезии во всех случаях применяем: для эпидуральной анестезии 0,5% раствор маркаи-на или 0,75% раствор наропина, для спинномозговой анестезии 0,5% раствор маркаина-спинал или наропина-спинал.

Пациенты, оперируемые на тазобедренном суставе, лежат на здоровом боку, на коленном - на спине.

Во время анестезии проводим инфузионную

терапию кристаллоидами и растворами ГЭК, при необходимости для стабилизации АД в/в постоянно идёт инфузия адреномиметиков.

С целью седации в/в вводятся: реланиум, дормикум, пропофол в гипнотических дозах.

Всем больным осуществляем инсуффляцию кислорода через лицевую маску наркозного аппарата, дыхание всегда спонтанное.

В послеоперационном периоде пациенты первые сутки находятся в отделении реанимации, затем переводятся в травматологическое отделение. Эпидуральный блок сохраняем в течение 2-х суток. С этой целью в эпидуральное пространство с помощью перфузора вводится наропин с дериватами из расчёта в 1мл 2мг наропина, 0,2мкг фента-нила, 0,2мкг адреналина с скоростью 5-2мл/час. На 3-и сутки катетер удаляется, и больные переводятся на обезболивание традиционными средствами. Клинически значимых осложнений не отмечено.

Заключение. Центральные нейроаксиаль-ные блокады являются методом выбора анестезиологического пособия при эндопротезировании крупных суставов.

ДИНАМИКА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ РАСПРОСТРАНЁННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов, В.Р. Кембель, Н.Д. Томнюк ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Динамика внутрибрюшного давления (ВБД) изучена у 78 больных распространённым гнойным перитонитом (РГП), у которых применялся метод программированных релапаротомий. Больные были разделены на 2 группы: группа клинического сравнения (ГКС) - 41 больной, у которых брюшную полость временно ушивали противоэвентрационными швами; исследуемая группа (ИГ) - 37 больных, у которых временное закрытие брюшной полости осуществлялось по оригинальной методике [«деком-прессионная лапаростома» (ДЛ)].

Исходно у всех больных выявлена интра-абдоминальная гипертензия (ИАГ). У большинства больных обеих групп была установлена ИАГ И! степени [35 (85,4±5,5%) больных ГКС и 28 (75,7±7,1%) больных ИГ], а у 6 (14,6±5,5%) больных ГКС и у 9 (24,3±7,1%) больных ИГ - ИАГ Ш-М степени (р=0,278). Синдром интраабдоминальной гипертен-зии (СИАГ) отмечался у 5 (12,2±5,1%) больных ГКС и 6 (16,2±6,1%) больных ИГ (р=0,610).

Средние значения ВБД в обеих группах перед первичным оперативным вмешательством по поводу РГП были сопоставимы (р=0,473). Дальнейшая динамика ВБД зависела от способа временного закрытия брюшной полости.

Несмотря на то, что в результате интубации, разгрузки кишечника и дренирования брюшной по-

лости, на следующие сутки после операции в ГКС отмечалось значимое снижение ВБД (р=0,015), признаки СИАГ диагностировались у 9 (22,0±6,5%) больных. По мере купирования воспалительного процесса в брюшной полости и прекращения сана-ционных вмешательств у больных ГКС снижался и средний уровень ВБД, составив к 7 суткам 11 (4; 14) мм рт. ст. К этому времени ВБД меньше 12 мм рт. ст. регистрировалось у 19 (50,0±7,8%) больных.

Использование ДЛ с помощью интерпонента из полупроницаемой мембраны у больных ИГ уже в первые сутки привело к значимому снижению ВБД, как относительно исходных показателей (р<0,001), так и данных в ГКС (р<0,001). У большинства [22 из 37 (59,5±8,1%)] больных ИГ на 3 сутки были закончены санационные вмешательства и окончательно закрыта брюшная полость, что привело к увеличению (р<0,001) ВБД, относительно первых суток, но при этом только у 1 из 37 (2,7±2,7%) больных отмечалась ИАГ I степени. В дальнейшем было отмечено снижение ВБД с нормализацией на 5 сутки после первичной операции. Имевшая место ИАГ I степени у 3 (8,8±4,9%) больных ИГ на 10 сутки и у 1 (3,2±3,2%) больного на 15 сутки была обусловлена развившимися интраабдоминальными осложнениями, по поводу которых были выполнены релапаротомии «по требованию». Кроме того, в динамике значения ВБД в ИГ были значимо ниже, чем в ГКС, на 3, 5, 7, 10 (р<0,001), 15 (р=0,002) и 20 (р=0,006) сутки послеоперационного периода.

Полученные результаты свидетельствуют, что лапаростомия с дозированной декомпрессией, выполненная по предложенной нами методике, приводит к значимому снижению ВБД в ближайшие сутки после операции, полностью устраняет ИАГ и предупреждает развитие СИАГ.

СТРУКТУРА И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ АЭРОБНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА

Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов,

Е.П. Данилина, А.А. Белобородов

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

У 147 больных распространённым перитонитом (РП) было выделено 311 штаммов аэробов: 160 (51,4±2,8%) штаммов семейства Enterobacteriaceae, 86 (27,7±2,5%) - неферментирующих грамотрица-тельных и 65 (20,9±2,3%) - грамположительных бактерий.

При внебольничном происхождении перитонита доля представителей семейства Enterobacteriaceae в структуре возбудителей была значимо (р<0,001) выше, чем неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов [57,7±3,7% (105/182) против 19,8±3,0% (36/182)], а при госпитальном перитоните была сопоставимой (р=0,526) с долей проблемных возбудителей (Аоте^Ьас^ег

spp. и P. aeruginosa) [42,6±4,4% (55/129) и 38,8±4,3% (50/129) соответственно].

При этапном хирургическом лечении вне-больничного РП микробный пейзаж перитонеаль-ного экссудата менялся с каждой последующей санацией. Если на первичной операции соотношение семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных бактерий составляло соответственно 69,2±4,8% и 7,7±2,8%, то на 2-4 программированных релапаротомиях - 39,7±6,4% и 41,4±6,5%. При этом менялась и антибиотикорезистентность выделенных штаммов.

Все штаммы семейства Enterobacteriaceae сохраняли максимальную чувствительность к карба-пенемам. Чувствительность штаммов, выделенных при госпитальном перитоните, была ниже, чем при внебольничном, к следующим антибактериальным препаратам: амикацину [50,9±6,7% и 86,7±3,3% соответственно (p<0,001)], амоксициллину/клавула-нату [20,0±5,4% и 44,8±4,9% (p=0,002)], цефепиму [67,3±6,3% и 87,6±3,2% (p=0,002)], цефоперазону [29,1±6,1% и 56,2±4,8% (p=0,001)], цефотаксиму [27,3±6,0% и 71,4±4,4% (p<0,001)], ципрофлоксаци-ну [47,3±6,7% и 89,5±3,0% (p<0,001)], гентамицину [21,8±5,6% и 55,2±4,9% (p<0,001)] и пиперациллину [l6,4±5,0% и 41,9±4,8% (p=0,001)]. Наличие при вне-больничном перитоните штаммов Enterobacteriaceae, резистентных к большинству антибиотиков, объясняется тем, что при проведении этапных санаций происходит смена внебольничных штаммов на госпитальные. В отношении госпитальных штаммов Enterobacteriaceae, кроме карбапенемов, высокую активность сохраняли цефепим [67,3±6,3% (37/55)] и цефоперазона/сульбактам [70,9±6,1% (39/55)].

Максимальную чувствительность нефермен-тирующие грамотрицательные бактерии сохраняли только к полимиксину В. Клинически значимая чувствительность штаммов, выделенных при внебольничном и госпитальном перитоните, сохранялась к имипенему (91,7±4,6% и 92,0±3,8% чувствительных штаммов соответственно), меропенему (86,1±5,8% и 88,0±4,6%) и цефоперазону/сульбактаму (72,2±7,5% и 74,0±6,2%).

Низкая активность в отношении нефермен-тирующих грамотрицательных бактерий выявлена у таких широко используемых антибиотиков, как ами-кацин, цефепим, цефтазидим и ципрофлоксацин.

Из всех антибиотиков, применяемых для лечения тяжёлой абдоминальной инфекции, клинически значимой активностью против штаммов Acinetobacter spp. обладают эртапенем, имипенем, меропенем и сульперазон/сульбактам. Препаратами выбора для лечения внебольничного РП, вызванного синегнойной палочкой, остаются имипенем, меропенем, пиперациллин/тазобактам, цефепим, цефтазидим и амикацин. В отношении госпитальных штаммов P. aeruginosa клинически значимую активность сохраняют только карбапенемы.

Все штаммы Enterococcus spp. сохраняли максимальную чувствительность только к ванкоми-цину. Из 19 идентифицированных штаммов S. aureus 8 были метициллинрезистентными (MRSA). Все штаммы MRSA были выделены из перитонеального

экссудата, взятого при программированных санациях брюшной полости или при госпитальном перитоните, и сохраняли чувствительность к ванкомицину.

Таким образом, при назначении эмпирической антибактериальной терапии у больных РП необходимо учитывать не только его происхождение (внебольничный или госпитальный), но и планируемый метод ведения брюшной полости.

АКТУАЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Ю.В. Иванов, Н.П. Истомин, Д.Н. Панченков,

О.Р. Шабловский, А.В. Алехнович. НИИ Клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, ГБОУ ВПО

МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва

Ретроспективному анализу подвергнуты результаты лечения 30 больных с субтотально-тотальным смешанным инфицированным панкрео-некрозом (ПН). Из них, мужчин - 22 (73,3%), женщин - 8 (26,7%). Возраст больных варьировал от 29 до 56 лет, составив в среднем 41,2 ± 5,7 лет. По этиологическому фактору у 24 (80%) пациентов наблюдали алиментарный (алкогольный) ПН, а у 6 (20%) - би-лиарный.

Алгоритм комплексного инструментального обследования включал последовательное выполнение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, гастродуоденоско-пию (ГДС), лапароскопию, а так же пункционно-аспирационную биопсию ПЖ под контролем УЗИ или КТ (по показаниям). Во всех случаях имелась гистологическая верификация диагноза. Наиболее достоверными лабораторными методами в диагностике ПН оказались: уровень амилазы и ЛДГ в сыворотке крови, С-реактивный белок (как маркер ПН), уровень прокальцитонина (как маркер инфицирования), а инструментальными - УЗИ и КТ с внутривенным болюсным контрастированием; тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗИ или КТ контролем с микробиологическим исследованием и лапароскопия. При поступлении всем 30 больным ПН произведена лечебно-диагностическая лапароскопия.

Лечение всех больных ПН начинали в отделении реанимации. Показанием к хирургическому лечению служили: инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, наличие флегмоны или некроза забрюшинной клетчатки, гнойного перитонита. Количество санационных релапаротомий у одного пациента колебалось от 2 до 8.

Послеоперационные осложнения возникли у всех 30 пациентов. Всего отмечено 55 осложнений, из них 13 местных и 42 - общих. Среди местных осложнений наблюдали: внутрибрюшное кровотечение из арозированных сосудов ПЖ - 3 (произведено

ушивание сосудов и тампонирование с эффектом); образование внутренних толстокишечных (2) и тонкокишечного (1) свищей (закрылись самостоятельно на фоне консервативной терапии); межкишечный абсцесс брюшной полости (1) и флегмона (2) забрю-шинной клетчатки (выполнено вскрытие и дренирование абсцесса, флегмон); механическая желтуха - 1 (произведено дренирование холедоха по Керу); желудочно-кишечное кровотечения в разные сроки лечения из острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки - 3 (во всех случаях достигнут эндоскопический гемостаз).

Группу общих послеоперационных осложнений составили: пневмонии - 16, плевриты - 11, тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 6, ДВС-синдром - 4, панкреатогенный шок - 3. Лечение осложнений в данной группе пациентов было консервативным.

Длительность лечения больных ПН в стационаре составила от 5 до 143 суток, составив в среднем 52,7 ± 12,8 суток. У всех 30 пациентов наблюдали синдром полиорганной недостаточности различной степени выраженности и длительности, а у 7 больных был диагностирован сепсис.

Общая летальность составила 26,7% (умерло 8 больных). В ранние сроки заболевания (до 14 суток) погибли 5 пациентов, наиболее частой причиной смерти являлись: панкреатогенный шок (2) и эндогенная интоксикация (3), сопровождающаяся развитием гиповолемического шока, отека мозга, острой печеночно-почечной недостаточности, а также декомпенсацией уже имеющихся сопутствующих заболеваний. Основные причины смерти 3 больных в поздние сроки: нарастание полиорганной недостаточности (1) и прогрессирование некроза с присоединением гнойных осложнений (2).

В наших наблюдениях пребывание 1 пациента с ПН в отделении реанимации обходилось в пределах 28 - 52 тысяч рублей в сутки, средняя стоимость лечения 30 больных с ПН в стационаре составила 1млн. 306 тысяч 54 рубля ± 102 тысячи 437 рублей. При этом следует отметить, что на лечение пациентов с тяжелым ПН в отделении реанимации в течение 1 месяца затрачивалось не менее 2 млн. рублей. Анализируя финансово-экономическую составляющую лечения больных с ПН можно признать, что лечение таких пациентов на современном уровне по каналу ОМС невозможно и разорительно для медицинских учреждений. В настоящее время компенсация расходов лечебным учреждениям на лечение больных с ПН происходит только по каналам добровольного медицинского страхования.

Для успешного лечения пациентов с ПН необходима правильно построенная работа и взаимодействие целого ряда служб стационара, а именно: отделений анестезиологии, реанимации, хирургии, диагностических (УЗИ, КТ, эндоскопия, Р-кабинет) и лабораторных (клинико-диагностическая, бактериологическая, иммунологическая лаборатория) подразделений. Диагностические службы должны работать в круглосуточном режиме, так как от своевременно

поставленного диагноза, раннего выявления осложнения и срока начала лечения напрямую зависит исход заболевания.

Считаем важным разработку и соблюдение в стационарах ФМБА России определенного стандарта по диагностике и лечению больных ПН, что позволит сформировать единый взгляд, концепцию у хирургов, реаниматологов и анестезиологов по основным вопросам, независимо от приверженности каждого врача к той или иной профессиональной школе, что в конечном счете будет способствовать оптимизации результатов лечения.

ВАКУУМ-ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Н.П. Истомин, А.И. Болотников, В.Е. Розанов, Е.М. Островский, Д.И. Максимов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, г. Одинцово;

ФГБОУ ИПК ФМБА России, г. Москва

Цель - анализ эффективности вакуум-терапии гнойных ран различной локализации.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 37 больных возрасте от 21 до 73 лет с гнойными ранами различной локализации. Локализация ран была следующей: на передней грудной стенке после стернотомии и АКШ у 6 больных, передней брюшной стенке - у 3, ягодичных областях - у 5, голени - у 14 и бедре - у 9. Площадь ран колебалась от 14.5 до 97 см2. Фоновым заболеванием у 13 больных был сахарный диабет II типа, у 9 больных - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

У 42 пациентов лечение было традиционным, включая этапную хирургическую обработку, местное использование различных антисептиков, перевязки с использованием современных перевязочных средств, рациональную антибиотикотерапию.

Нами использовались повязки, которые состоят из подведенной к ране дренажной трубки с дополнительными сечениями для лучшего оттока из раны, поролоновой губки толщиной 10мм и размерами пор от 500 до 1500 микрометров. Губка покрывает всю раневую поверхность, дренаж располагается между слоями поролона. Раны закрывается прозрачной, прочной и высоко адгезивной пленкой фирмы «3М». Дренажная трубка подсоединяется к медицинскому отсосу В-40А для активной аспирации при установленном уровне отрицательного давления от 25 до 200 мм рт.ст.

Курс вакуум-терапии (NPWT - Negative pressure wound treatment) длился от 7 до 15 суток постоянного воздействия (смена 1 раз в 2-3 суток). Его продолжительность определялась течением раневого процесса, исходным состоянием и размерами раны. Использование вакуум системы значительно упрощало уход за больными, уменьшало роль болевого фактора, исключало необходимость использо-

вания ежедневных перевязок.

Результаты и обсуждение. Клинические проявления динамики местного патологического процесса под влиянием вакуум-терапии отличались ускоренным очищением раны от наложений фибрина и участков некрозов, уменьшением площади и глубины раны за счет формирования активных розовых грануляций и краевой эпителизации. В группе с традиционным подходом к лечению самостоятельное заживление раны отмечено в 44,3% наблюдений, у 9,4% больных выполнена пересадка дермопластика. Уменьшение раневого дефекта отмечено у 11,2% пациентов, которые отказались от дальнейших реконструктивных вмешательств. В 35,1% случаев течение раневого процесса перешло в хроническую форму и потребовало дополнительные усилия по коррекции местного статуса. Сроки заживления составили от 17 до 68 суток.

Следует отметить, что курс вакуум терапии в течение 12-15 суток позволяет резко воздействовать на скорость элиминации гноеродной флоры в ране более чем вдвое, причем уровень контаминации начинает резко снижаться к 4-5 суткам.

Чистота раны с применением вакуум терапии составила 2,20±0,31 КОЕ/г против 5.19±1,23 КОЕ/г. Под влиянием вакуума отмечается значительная активизация процессов репарации. Так, уровень фи-бробластов в мазках-отпечатках к 12-15 суткам соответственно составляли 9,4% ± 1,6 и 29,2%± 3.8% по сравнению с контрольной группой - 5.9% ± 1,71 (Р > 0,05) и 13,4%± 2,89% (Р < 0,05). Фагоцитарная активность макрофагов возросла до 67,4%, а при традиционном лечении - 48,9%. Время заживления ран колебалось от 14 до 42 суток.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном лечебном эффекте вакуум терапии. Данный метод лечения способствует активному удалению избыточного раневого отделяемого, значительному уменьшению контаминации микробов в ране, способствует сокращению затрат на лечение и уменьшает сроки пребывания в стационаре, является фактором профилактики внутри-больничной инфекции.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПСЕВДОКИСТ Н.П. Истомин, Ю.В. Иванов, А.В. Алехнович, Н.А. Соловьев

ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, НИИ Клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, г. Москва

Цель исследования. Выработка наиболее целесообразной тактики и выбор рационального хирургического вмешательства лечения псевдокист поджелудочной железы (ПЖ).

Материалы и методы. Проведён анализ результатов хирургического лечения 82 больных хроническим панкреатитом с наличием псевдокист: мужчин 74,7% женщин 24,3%, возраст больных от 26 до 75 лет. Причинами возникновения псевдокист по-

служили острый панкреатит (56), хронический панкреатит (23) и травмы поджелудочной железы (3).

В лечении больных использовались методы традиционной хирургии, а также малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ и лапароскопические операции.

Результаты. Традиционные хирургические вмешательства выполнены у 56 (68,3%) пациентов. Из них дренирующие оперативные вмешательства выполнены у 41 пациента (73,2%). Цистогастросто-мия выполнена у 4 пациентов, цистодуоденостомия у 2, цистоеюностомия у 33 и наружное дренирование у 2 пациентов. Осложнения в данной группе отмечены у 3 (7,3%) - это послеоперационный панкреатит -2 наблюдения, и 1 - внутрибрюшное кровотечение.

Резекционные методы выполнены у 15 из 56 (26,8%) пациентов. Дистальная резекция поджелудочной железы с кистой выполнена у 13 больных, проксимальная резекция головки ПЖ вместе с кистой - у 2 пациентов.

Пункции и дренирование псевдокист под контролем УЗИ выполнены у 26 (31,7%) пациентов. Из них 16 пациентов с хроническим панкреатитом и 10 пациентов - с формирующимися кистами на фоне острого панкреатита.

При формирующихся кистах положительный результат достигнут у 8 (80%) пациентов, у которых выполнялись пункции кисты и дренирование под контролем УЗИ. Пункционный метод использован у 3 пациентов и дренирование у 7. У некоторых пациентов пункция полости псевдокисты предшествовала последующему дренированию.

У 5 пациентов из 16 с хроническим панкреатитом после миниинвазивных вмешательств выполнены повторные операции из-за рецидива кист.

Послеоперационные осложнения при вмешательствах под контролем УЗИ диагностированы в 2 наблюдениях: 1) кровотечение в полость кисты после пункции, которое остановлено консервативными методами и 2) сформировался панкреатический свищ при пункции псевдокист на фоне хронического панкреатита, что объясняется связью полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы.

При рецидивных кистах выполнены лапароскопические операции: лапароскопическая цистога-стростомия - у 2, лапароскопическая цистодуоденостомия - у 1 и лапароскопическая цистоеюностомия - у 1 пациента.

Лапароскопические операции выполняли у больных с хроническими сформированными кистами больших размеров ( > 10 см) и связью их с главным панкреатическим протоком. Осложнений и рецидивов заболевания не отмечено.

Заключение. При формирующихся кистах оптимальным методом лечения является пункция и дренирование под контролем УЗИ, но только если нет сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы. При традиционном хирургическом вмешательстве операцией выбора является наложение цистоеюно анастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки, длиной не менее 60 см. При сформированных кистах вмешательства под контролем УЗИ применимы и в качестве диагности-

ческой процедуры, перед основным этапом лечения. При наличии кист и воспалительной массы в головке ПЖ, операцией выбора считаем различные варианты проксимальных резекций.

Лапароскопические вмешательства эффективны при кистах ПЖ, наименее травматичны, с минимальными сроками пребывания в стационаре и трудовой реабилитации.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Н.П. Истомин, Е.М. Островский, Д.И. Максимов

ФГБУЗ КБ №123 ФМБА России, г. Одинцово;

ФГБОУ ИПК ФМБА России, г. Москва

Работа основана на результатах лечения 36 больных с длительно незаживающими ранами на фоне СДС, у которых применена ультразвуковая кавитация, находившихся на лечении в Центре гнойной хирургической инфекции КБ №123 ФМБА РФ. Возраст больных от 39 до 84 лет, мужчин было 22 (61.8%), женщин 14 (38,2%). Продолжительность заболевания сахарным диабетом составила от 3 до 23 лет, в 4 случаях сахарный диабет впервые выявлен в стационаре. Тяжелая степень СД выявлена у 25 пациентов, средняя степень - у 10, легкая - у 1. Группой сравнения являлись 42 пациента, которым не проводилось ультразвуковое воздействие на рану. По клиническим формам больные распределились следующим образом: нейропатическая форма диагнос-цирована у 17 человек (48,4%), ишемическая - у 4 (12,1%), нейроишемическая - у 15 человек (39.5%).

Для ультразвуковой кавитации использовали аппарат «SONOCA-180» фирмы«SORING». Ультразвуковой генератор вырабатывает акустические колебания, которые через волновод передаются в насадку и трансформируются в механические колебания рабочей части насадки с частотой 25 кГц. При непрерывной подаче жидкости через канал, расположенный внутри насадки, на излучающей поверхности последней возникают кавитационные процессы. Мы использовали два вида насадок, частотой 25 кГц - «шарик» и «копытце» - с диаметром канюли 5 мм и длиной канюли 62 мм. Ультразвуковую кавитацию проводили на различных мощностях - 20, 40, 60, 80, 100%. Выбор мощности аппарата зависел от состояния ран - площади и глубины поражения, состояния окружающих тканей, раневого отделяемого.

Оценку результатов лечения проводили на основании микробиологических, цитологических исследований.

Бактериальная обсемененность до начала лечения превышала 105 КОЕ/мл у всех больных и доходила до 107-108 КОЕ/мл. На 7-8 сутки после трех сеансов ультразвуковой кавитации количественный уровень обсемененности составил 105 КОЕ/мл, а к 12-14 дню менее 102 КОЕ/мл, что объективно свидетельствовало о купировании воспалительного про-

цесса.

При цитологическом исследовании до лечения в ранах выявлено преобладание дегенеративно-воспалительного процесса, для которого было характерно, содержание в препаратах большого количества нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, большое количество микроорганизмов, нити фибрина, единичные макрофаги в состоянии незавершенного фагоцитоза. Эти явления отмечены у 86.7% больных. Смена цито-грамм с дегенеративно-воспалительного типа на воспалительно-регенераторный тип происходило на 7-8 сутки от начала лечения и характеризовалась активацией фагоцитоза, появлением фибробластов.

Цитологические изменения о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип отмечены к 12-14 суткам от начала лечения. Клинически для этого процесса было характерно наличие активных грануляций с краевой эпителизацией.

В группе сравнения количественная оценка обсемененности показала стихание инфекционного процесса к 14 суткам, а купирование к 18-20. А показатели цитограмм свидетельствовали о переходе к регенераторному типу только на 20-22 сутки от начала лечения.

Анализ результатов лечения больных с гнойными ранами на фоне СДС показал, что применение низкочастотного ультразвука оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, значительно уменьшает бактериальную контаминацию, улучшает результаты лечения и сроки нахождения в стационаре до 10-12 суток.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ В СИБИРСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ Е.В. Карташков, Л.А. Мудрова, М.Ф. Кучкаров, Т.М. Гирчева, В.Н. Самородский, В.В. Хиновкер ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России, г. Красноярск

Современная организация лечения больных с грыжами брюшной стенки требует новых подходов к оперативным методам лечения, анестезиологическому пособию, снятию болевого синдрома в послеоперационном периоде, предупреждению осложнений и организации восстановительного лечения этой группы больных.

Цель: изучение результатов применения аллопластических сетчатых материалов для различных видов герниопластик, оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома, разработка мероприятий по восстановительному лечению больных после операции.

Материалы и методы: изучены истории болезни 162 больных, оперированных по поводу различных видов грыж. Больные - мужчины и жен-щины

в возрасте 25-73 лет. Из них 28 с пупочными, 95 с паховыми и 38 с послеоперационными вентральными грыжами. Операции при больших вентральных грыжах проводились под эндотрахеальным наркозом в сочетании со спинальным блоком, а при грыжесечении паховых грыж использовался TAP-блок или спинальная анестезия. Грыжевые дефекты укрывались сетчатыми протезами ULTRA PRO, VIPRO II и OPTOMESHT -TM. Учитывали сроки пребывания в стационаре, оценивали интенсивность и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от анестезии.

Результаты и обсуждение. В 2012 году в хирургическом отделении СКЦ оперировано 162 пациента по поводу грыж передней брюшной стенки. Для пластики в 80% случаев применялись аллопласти-ческие сетчатые материалы. Мы отдаём предпочтение методу sublay для расположения хирургической сетки при вентральных и методу по Лихтенштейн при паховых грыжах.

Болевой синдром у оперированных больных возникал в первые сутки только к вечеру т.к. сохранялось действие спинномозговой анестезии или TAP-блока и хорошо купировался введением НПВП.

Осложнения, в основном это серомы, возникли в 6% случаев, они устранялись пункционно. Рецидивов грыж после аллопластических операций в течении года мы не наблюдали.

Сроки стационарного лечения колебались от 7 до 9±2 суток.

В послеоперационном периоде нами были определены следующие мероприятия:

- контроль за расположением аллотран-сплантанта с помощью УЗИ,

- нормализация моторики кишечника с целью предупреждения вздутия живота и запоров,

- управление процессом заживления с применением интерактивных повязок,

- ношение бандажа для уменьшения нагрузки на переднюю брюшную стенку,

- ограничение физической нагрузки - перевод пациента на лёгкий труд в течение 3 месяцев,

- комплекс ЛФК для укрепления мышц брюшного пресса,

Разработанные нами мероприятия по восстановлению нарушенных функций организма после операции применялись и на поликлиническом этапе.

Выводы. Современная организация лечения больных с грыжами брюшной стенки включает следующие мероприятия: применение «ненатяжной» герниопластики, снятие болевого синдрома в послеоперационном периоде, предупреждение по-слеоперацинных осложнений, организация восстановительного лечения этой группы больных.

Применение спинального блока при вентральных, а TAP-блока при паховых, грыжесечениях значительно снижает послеоперационный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде. Важным направлением в организации послеоперационного лечения больных перенёсших герниопла-стику является разработка программ восстановительных мероприятий.

ОПТИМИЗАЦИЯ СТАНДАРТОВ ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В.А. Кащенко, В.П. Акимов, В.В. Тоидзе, Д.А. Творогов

ФГБУЗ КБ №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России, АГБОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрав России, г. Санкт-Петербург

Острый холецистит является одним из распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой, составляя 1,5 - 12 %, а у больных пожилого возраста достигает 15-25 %. По данным городской статистики Санкт-Петербурга послеоперационная летальность в последние годы составляет 0,93% и 1,57%, в группе неоперированных больных - 0,350,92%, а общая летальность - 0,74-1,36%.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных с острым холециститом в условиях многопрофильного стационара на основе анализа и совершенствования тактических подходов.

Материал и методы. Основой работы является анализ результатов лечения 13784 больных острым холециститом на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова в КБ № 122 им. Л.Г. Соколова и Александровской больницы Санкт-Петербурга за 1995-2012гг. Основная группа - 8647 больных, которые проходили лечение с использованием международных стандартов по обследованию и лечению острого холецистита и острого холангита (Tokyo quidelines), принятых в 2006г на согласительной комиссии в Токио. При лечении больных этой группы применялась активная и активно этапная тактика с применением малоинвазивных и эндовидеохирур-гических методов лечения. В качестве контрольной группы выделены 5137 пациентов, проходивших лечение с 1995-2000 гг.

Результаты. Выявлено, что с внедрением эндовидеохирургических технологий в практику экстренной хирургической службы стационара высокие цифры послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при остром холецистите в целом по группе удалось снизить. Однако в группе пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском послеоперационная летальность изменилась статистически незначительно на 0,12%. Внедрение эндовидеохирургии не решает проблему ятрогенных повреждений. Это позволяет обосновать применение дифференцированной лечебной тактики при остром холецистите в многопрофильном стационаре с выделением групп риска, у которых необходимо шире использовать пункционные методы лечения и ограничить показания к оперативному вмешательству.

Заключение. Целесообразно приведение в соответствие зарубежных и отечественных стандартов. У больных с острым холециститом выбор срока и типа операции должен определяться прогностиче-

скими критериями: необходимо четко выделить группы риска - у соматически неотягощенных пациентов показаны ранние операции, в группе пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно воздержаться от ранней холецистэк-томии и более широко использовать пункционные методы.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ

ТРАВМ ПЕЧЕНИ А.В. Кильдяшов, В.Е. Розанов, А.И. Болотников,

А.В. Бондаренко Филиал №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ, 1586 ВКГ МО РФ, г. Подольск; ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово

Повреждениях печени представ-ляют наиболее трудный раздел хирургической гепатологии вследствие сложных топографоанатомических взаимоотношений сосудистых структур ее, близости магистральных сосудов, обильной васкуляризации органа. До настоящего времени острая массивная кровопотеря при поврежде-ниях печени в 30-50% случаев явля-ются причиной смерти. Поэтому, несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургии повреждений печени за последние годы, важные аспекты временной и окончательной остановки кровотечения остаются не решенными.

Под нашим наблюдением находилось 118 пострадавших с закрытыми повреждениями печени, что составило 31,9% всех травм живота. Средний возраст пострадавших, преимущественно мужчин (86,4%), составил 31,9±2,1 лет.

В своей работе мы использовали четырех-степенную классификацию повреждений печени: 1 степень - периферические или центральные линейные разрывы глубиной до 3 см, субкапсулярные гематомы до 10 см в диаметре наблюдались у 34 (28,8%) пострадавших; 2 ст. - центральные разрывы более 3 см глубиной с развитием гематомы более 10 см в диаметре - у 35 (29,7%); 3 ст. - размозже-ние доли или множественные разрывы обеих долей печени - у 31(26,3); 4 ст. - размозжения, сдавления паренхимы с участками некроза печеночной ткани с повреждением печеночных вен и (или) воротной вены - у 18 (15,2%).

В своей работе мы применяли: электрокоагулятор Martin-400 или Eshmann, аргоновый коагуля-тор фирмы «Soring», ультразву-ковой и аргоновый коагулятор «Auto Sonix», радиоволно-вый хирургический прибор «Сургитрон», гемостати-ческие пластины.

Исследования проведенные на умерших пострадавших в результате травмы печени, позволили установить, что сосуди-стая система органа повреждается в основном на паренхиматозном междольковом уровне, где велика частота мелких сосудов, чем и объясня-ется значительный объ-

ем кровопотери. Лишь при полных разрывах печени выявляются нарушения целостности со-судов первого - второго порядка.

С учетом изложенного строилась хирургическая тактика. При повреж-дениях печени 1-2 степени гемостаз осуществлялся с использованием видеолапароскопической техники. Среди них герметизация раны печени пластинкой ТахоКомб была выполнена в 21 случае, ушивание с герметизацией линии швов пластинкой ТахоКомб - в 15, пункция и эвакуация крови из подкапсульной гематомы - в 11, ультразвуковая и (или) лазерная коагуляция - в 22.

При повреждениях 3-4 ст. на первом месте стояли вопросы сосудистой изоляции печени в связи с массивном продолжающемся кровотечением. В 25 случаев, используя прием J.Pringle (1908), пережимали турникетом или сосудистым зажимом гепатодуоденальную связку на 20 минут и создавали таким образом бло-каду афферентных путей кровоснабжения печени - печеночной артерии, воротной вены. В 6 случаев трансфеморальным или трансаксиллярным доступом по Сельдингеру провопили селективную катетеризацию артериального русла. Катетер суперселективно подводили к ис-точнику кровотечения, производили эмболи-зацию микросферами вольфрама или эмболами гидрогеля. Однако временное пережатие гепато-дуоденальной связки, а также эмболизация артериального кровотока способствовало уменьшению кровоточивости из печеночной паренхимы, но не влияло на кровопотерю при повреждении нижней полой и печеночных вен.

В 10 случаях при выполнении полной сосудистой изоляции печени осуществляли пережатие надпеченочного отдела нижней полой вены в полости перикарда, используя методику Huguet С. et а1. (1992) - выключение всего ретропеченочного отдела вены с помощью наложения двух встречных зажимов. В 8 наблюдениях с целью полной сосудистой изоляции печени использовали баллонную эн-доваскуляторную окклюзию нижней полой вены по методике А.М.Гранова и др.(1986) - двухбаллонный эндокавальный катетер вводили в нижнюю полую вену че-рез сафенофеморальное соустье и устанавливали бал-лончики на уровне верхнего и нижнего отрезков ретропеченочного отдела вены.

При 3 ст. повреждения выполняли резекции печени: атипичные - в 12 случаях, сегмент - или ло-бэктомии - в 19. В этих случаях остро стояли вопросы временного и окончательного гемо - и холестаза на печени. Использование лазеров, плазменных потоков, аргонового коагулятора оказалось полезным для окончательной остановки крово - и желчеисте-чения на резецированной поверхности пече-ни. Нами в ходе оперативных вмешательств апробированы следующие методы физического воздействия: углекислотный лазер, ультразвуковой скаль-пель, плазменные потоки, аргоновый коагулятор, гранатовый лазер. Следует отметить, что максимальной коагулирующей способностью с практически полным «завариванием» крово-точащих сосудов обладают плазменные потоки, аргоновый гранатовый лазерные коагуляторы.

Для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и истечения желчи, раневая поверхность пе-чени после отсечения и основной остановки кровотечения и желчеистечения дополнительно укрывалась: прядью большого сальника, окисленной регенерированной целлюлозой («Сур-гицель», США), пластиной ТахоКомб (Норвегия) состоящей из комбинация фибринового клея с коллагеном, волокнистым фибринозным клеем («Тиссу-кол», Австрия; «Берипласт-11», ФРГ), очи-щенным бычьим коллагеном в виде микрофибриллярного поро-шка или промышленного тканеподобного листа («Авитен»», США). Лучшие результаты получены при использовании пластинки «ТахоКомб».

При 4 ст. повреждения накладывали сосудистый шов на поврежденную вену. Нежизнеспособные участки печени удаляли и производили в зависимости от локализации раны верхнюю (по Киари в 8 случаях) или нижнюю (по Шапкину В.С. в 6 случаях) гепатопексию после укрытия раны пластинкой ТахоКомб. В 4 случаях при большой кровопотере и наличии неполного центрального разрыва печени использовали прием пакетирования с тугой тампонадой наддиафрагмальной поверхности печени и сдавления ее в передне-заднем направлении.

Применяемые нами методы гемостаза печени были эффективны в 94,1% наблюдений. При этом летальность, связанная непосредственно с травмой печени, составила 4,2% при общей 34,7%. Шок и кровопотеря явилась причиной смерти у 43,9% пострадавших, непосредственно травма черепа и головного мозга - у 19,5%, повреждения органов грудной клетки - у 14,6%, прогрессирование перитонита у 7,3%, печеночная недостаточность - у 9,8%.

Заключение. Таким образом, оптимизация хирургического лечения тяжелых повреждений печени может быть достигнута путем внедрения надежных источников гемостаза, разработкой эффективных способов временной остановки кровотечения, унификацией выполняемых хирургических вмешательств.

НАВИГАЦИОННАЯ ПУНКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ С.Н. Кирик, И.А. Сердюков, В.В. Бирюков

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ - это современное направление в малоинвазивной хирургии. Технология может использоваться как самостоятельный метод лечения или дополняет другие методы в рамках определённой лечебно-диагностической программы. Показания к этому оперативному вмешательству довольно обширны. Условно их можно разделить на несколько групп.

Лечебные показания. Когда вмешательство выполняется как паллиативная операция или

является одним из этапов лечебно-диагностической программы (двух этапное лечение механической желтухи). Лечебно-диагностические показания. Когда во время уточнения диагноза осуществляется и лечебное вмешательство (например, при пункции псевдокисты, образовавшейся на фоне перенесенного панкреонекроза, определяется характер содержимого и одновременное дренирование кисты) (рис. 1).

Рис. 1. Выбор безопасной траектории движения пункционной иглы при дренировании псевдокисты поджелудочной железы после перенесенного панкреонекроза (собственное наблюдение авторов).

Диагностические показания. Когда под контролем УЗИ производится пункция и биопсия патологического образования или опухоли с целью верификации диагноза и уточнения тактики дальнейшей ведения пациента. Существует два способа малоинвазивного оперативного вмешательства:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 1. Характеристика выборки

№ Характер вмешательства Кол-во

1. Холецистостомия 15

Дренирование

2. внутрипеченочных желчных протоков 2

3 Дренирование жидкостных 11

образований брюшной полости

Дренирование абсцессов

4. брюшной полости и забрюшинного пространства 3

5 Дренирование сальниковой 4

сумки при остром панкреатите

6. Дренирование псевдокисты поджелудочной железы 2

7 Дренирование полости 1

перикарда

Биопсия опухолей органов

8. брюшной полости и забрюшинного пространства 3

1) через щелевой УЗ-датчик или через направительные насадки на УЗ-датчик (данная методика позволяет установить иглу в строго определённом направлении, работает один врач); 2) метод «свободной руки» (в этом случае врач УЗИ показывает, а хирург выполняет вмешательство).

Мы применяем второй способ, так как он позволяет оптимально выбрать «направление атаки», не ограничивая возможности хирурга конструктивными особенностями УЗ датчика. В случае возникновения осложнений, так же как при эндовидеохи-рургическом вмешательстве, должна быть полная готовность к выполнению «открытой» операции. Все манипуляции выполняются в условиях операционной.

Внедрение навигационной пункционной хирургии под контролем УЗИ начато на базе отделения неотложной хирургии КБ №51 ФМБА России с марта 2012 года. Мы проанализировали результаты применения метода за год. За указанный период выполнено 41 вмешательство.

В 23 случаях (56.1%) технология применялась в рамках этапного лечения и позволила отсрочить выполнение радикального оперативного вмешательства. В 15 случаях (36,6%) малоинвазивное вмешательство было выполнено как паллиативная операция. В 3 случаях (7,3%) методика применялась с диагностической целью.

В качестве клинических примеров приводим следующие наблюдения.

Клинический случай №1. Пациентка К., 89 лет, поступила экстренно с жалобами на боли в правом подреберье, возникшими после погрешности в диете. В течение длительного времени страдает желчекаменной болезнью. Фоновое заболевание ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, ПИКС, СН 1 (2 ФК по NYHA), ГБ 3 ст. риск 4. При объективном осмотре локальная болезненность, защитное напряжение мышц в правом подреберье, повышение температуры тела до 37.8 С. В развёрнутом анализе крови лейкоцитоз 13,0*10 12/л.

Показатели амилазы, билирубина в пределах нормы. По данным УЗИ: признаки острого каль-кулёзного холецистита, утолщение стенки желчного пузыря до 0,4-0,6 см. с явлениями слоистости (рис.

Рис. 2. Ультразвуковые признаки острого холецистита у пациентки К., 89 лет.

2). Установлен диагноз острый калькулёзный холецистит, определены показания к операции. Учитывая тяжесть соматической патологии, больной была выполнена холецистостомия под УЗИ наведением, проведен курс консервативной терапии. На вторые сутки болевой синдром купирован, нормализовались лабораторные показатели и температура тела. По данным контрольного УЗИ органов панкре-атобиллиарной зоны, так же отмечалась положительная динамика: исчезла слоистость и двухкон-турность стенки желчного пузыря. После удаления дренажа, на восьмые сутки, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание к хирургу. От холецистэктомии в плановом порядке пациентка воздерживается.

Клинический случай №2. Пациент Ч., 11 лет, поступил экстренно. Диагноз - катотравма, тяжёлая сочетанная травма: ОЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Множественные переломы костей лицевого черепа, гемосинусит. Закрытый перелом обеих костей левого предплечья в нижней трети со смещением отломков. Открытый перелом

ЩШШШВ CLINICAL HOSPITAL N I #2551 15.0 cm I Ml 0 81 24-08-2012

Р!С0 Abdomen I C3-7EDI Gen ITis 021 14:3417

Рис. 3. Ультразвуковые признаки поддиафраг-мального абсцесса слева у пациента Ч., 11 лет.

обеих костей правого предплечья в верхней трети со смещением отломков. Закрытая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести. Осложнения: травматический шок III степени. Фоновое заболевание: Резидуально-органическая энцефалопатия. Задержка психомоторного развития. Симптоматическая эпилепсия.

При поступлении, в экстренном порядке выполнена спленэктомия. В дальнейшем выполнялись оперативные вмешательства на костях лицевого черепа и верхних конечностей. Спленэктомия осложнилась образованием поддиафрагмального абсцесса слева, в связи с чем выполнено дренирование абсцесса под УЗ наведением (рис. 3). При контрольном ультразвуковом исследовании, на третьи сутки, полостное образование не определяется. Через неделю вновь появилась температура, при ультразвуковом исследовании выявляется отграниченное скопление жидкости под левым куполом диафрагмы, что потребовало повторного дрени-

Рис. 4. Ультразвуковые признаки объемного образования правой доли печени у пациента К., 68 лет.

рования под УЗ-наведением. После установления дополнительного дренажа дополнительных манипуляций не потребовалось. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание к травматологу и детскому неврологу.

Клинический случай №3. Пациент К., 68 лет, поступил в отделение онкологии с диагнозом: Объемное образование правой доли печени. Цель госпитализации гистологическая верификация опухоли и определение тактики дальнейшего ведения

Под ультразвуковым контролем выполнена биопсия опухоли печени (рис. 4). Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокар-цинома. Для дальнейшего лечения пациент направлен в КОД.

Вышеуказанные клинические примеры иллюстрируют возможности малоинвазивной навигационной хирургии.

Заключение. Навигационная пункционная хирургия под контролем УЗИ является одним из перспективных направлений в современной медицине. Метод значительно расширяет лечебно-диагностические возможности, повышает качество диагностики, снижает риск осложнений и летальных исходов при оказании помощи пациентам с крайне тяжёлыми состояниями или с сопутствующей соматической патологией.

ВЫБОР СПОСОБА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

С.В. Козлов, Ю.Д. Ермолаев, А.С. Моторыкин, И.А. Белоус, А.В. Чернышов

Межрегиональный центр хирургии и гастроэнтерологии ФГБУЗ КБ №81ФМБА России, г. Северск

Целью явился выбор способа фундопли-

кации у больных гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургическихантирефлюксных оперативных вмешательств и провести анализ безопасности и эффективности выполнения лапароско-пическихфундопликаций.

Материал. C 1996 по 2012гг. оперировано 320 больных с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 56+/-5,1 лет.

Результаты и обсуждение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у (90.7%), причем, у (64,2%) -скользящая и у 15,2% - фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 85,9% больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller,

Для коррекции функции эзофагогастрально-го перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen 19,5% пациентов, Toupet - у 18.1%, Черноусову - у 11,4%, фундопликация в модификации клиники у 50,4% больных. При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 28,3% больных выполнялись симультанные операции.

Осложнения после операции возникли у 1,5% больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой под-капсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,2%) больной; развитие подпеченоч-ного абсцесса у 1 (0,2%) больного и рецидив грыжи у 5 (1,2%) больных. У 39 (19,3%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундо-пликация .

Выводы. Антирефлюксноелапароскопи-ческое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется не столько выраженностью симптомов ГЭРБ, сколько мобильностью дна желудка и исходной моторикой пищевода. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода. Доступ к пищеводно-желудочному переходу для наложения манжеты определяется типом желудочной секреции. Наиболее эффективными являются операции Nissen, Toupet, РНЦХ (по А.Ф. Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации; протезирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы облегченными и композитными протезами целесообразно при дефектах более 5 см., при гипотрофии ножек диафрагмы, у пациентов преклонного возраста.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ С.В. Козлов, Ю.Д. Ермолаев, А.С. Моторыкин, И.А. Белоус, А.В. Чернышов

Межрегиональный центр хирургии и гастроэнтерологии ФГБУЗ КБ №81ФМБА России, г. Северск

Целесообразность выполнения адреналэк-томиилапароскопическим доступом в настоящее время не вызывает сомнений. Операция может выполняться трансабдоминальным и ретроперитоне-альным доступом.

На базе клиники НИИ гастроэнтерологии г. Северска было выполнено 21 лапароскопиче-скаяадреналэктомия (10 левосторонних, 11 правосторонних. 12 - по поводу гормонально-неактивных опухолей размером от 3 до 7 см, 6 - по поводу фе-охромацитомы от 3 до 5 см, 3 - по поводу кист надпочечников до 5 см после неэффективности пунк-ционного лечения.

Все операции выполнены трансабдоминальным боковым доступом, в положении пациента на боку. Все адреналэктомии выполнены по определенному алгоритму оперативной техники при стандартном размещении пациента на операционном столе - в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования. Пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт. ст. накладываем по безопасной методике, без использования иглы Veress. Первый 10 мм оптический троакар вводится в подреберье по средней подмышечной линии, ниже реберной дуги. Второй 10-ти мм троакар устанавливается позади оптического троакара по передней подмышечной линии и используется только для введения оперативных инструментов. По обеим сторонам от оптического троакара, на расстоянии 7 см от него по линии подреберья, вводится два 10-ти мм троакара (3-й и 4-й). Через данные троакары могут вводиться как оперативные инструменты, так и ретракторы. Мы выделяем пять основных этапов лапароскопиче-скойадреналэктомии. При правосторонней адрена-лэктомии важным является индивидулизированное определение мест установки рабочих портов, в зависимости от размеров печени, конституциональных особенностей пациента, т.к. именно удобное расположение и манипуляции инструментами являются залогом успешной и безопасной диссекции в области латерального края нижней полой вены.

ЭТАП I - создание экспозиции операционного поля достигается путем рассечения брюшины в подпеченочной области и ретракции печени в це-фалическом направлении при правосторонней операции; при левосторонней - путем ретракции селезенки в медиальном направлении, с одновременным пересечением диафрагмально-селезеночной и селезеночно-почечной связки.

ЭТАП II - Идентификация центральной вены надпочечника при правосторонней операции достигается путем мобилизации печени и выделе-

ния нижней полой вены сначала в каудальном, а затем в цефалическом направлении - первый сосуд, выявляемый при данной диссекции, - центральная вена надпочечника; при левосторонней - путем диссекции в направлении антеро-медиального края левой почки.

ЭТАП III - пересечение центральной вены надпочечника - на начальных этапах мы, с целью повышения безопасности операции, клиппировали-вену на протяжении, в настоящее время для лиги-рования вены используем аппарат LigaSure.

ЭТАП IV - Диссекция надпочечника выполняется после пересечения основных сосудов, оставшиеся сращения между нижним полюсом железы и верхним полюсом почки прецизионно рассекаются.

ЭТАП V - Экстракция надпочечника - осуществляем экстракцию железы с новообразованием исключительно в пластиковым контейнере. Соблюдение данных этапов операции позволило нам избежать каких-либо серьезных осложнений, как интраоперационных, так и послеоперационных. Интраоперационных осложнений, конверсий, летальности не было. Должны отметить, что адрена-лэтомия является достаточно сложным эндовидео-хирургическим вмешательством и необходим значительный предшествующий опыт менее сложных операций, слаженность операционной бригады. Значительно упрощает эту операцию использование аппарата LigaSure. Среднее время операции без использования используем аппарата LigaSure составило 100 минут, с использованием 40 минут.

Таким образом, сохранение принципа этап-ности хода операции и прецизионности оперативной техники являются условиями успешного и безопасного выполнения лапароскопическойадреналэк-томии.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ С.В. Козлов, Ю.Д. Ермолаев, А.С. Моторыкин, И.А. Белоус, А.В. Чернышов

Межрегиональный центр хирургии и гастроэнтерологии ФГБУЗ КБ №81ФМБА России, г. Северск

Традиционные способы хирургического лечения заболеваний селезенки всегда вызывали беспокойство из-за необходимости выполнения травматичных доступов к патологическому очагу. В последнее время значительно расширились возможности эндовидеохирургических вмешательств при заболеваниях селезенки.

В клинике выполнено 20 оперативных вмешательств по поводу кист селезенки (размер кист от 6 до 22 см), возраст - от 7 до 45 лет, 2спленэк-томии (при кистах селезенки размером 7см и 6 см, расположенныхинтрапаренхиматозно в области ворот селезенки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом и ранее оперированных по

органосохраняющим технологиям), 18 операций с иссечением поверхностно выступающей части кисты с последующей деэпителизациейинтрапарен-химатозной части кисты аргоновой коагуляцией. Морфологическое исследование показывает, что при данном виде деэпителизации некроз эпителиальной выстилки более равномерен, чем при обработке контактной коагуляцией, а подлежащие тка-ниинтактны.

У большинства больных с кистами селезенки (n = 13), даже при гигантских размерах кист (до 22 см в диаметре) характерным является отсутствие выраженной клинической симптоматики. Диагноз установлен при УЗИ, что являлось случайной находкой. У 4 пациентов кисты были врожденные, у 8 - приобретенные, у 8 - посттравматические.

Определенные технические сложности возникают при значительном размере кист верхнего полюса и ворот селезенки, наличии воспалительного компонента, что является причиной грубых сращений стенки кисты с окружающими органами и диафрагмой. Во всех случаях независимо от разме-ракист, толщина капсулы была не менее 3-5мм, что позволяет при необходимости подшивать к краю оставшейся части кисты большой сальник. Тампонирование сальником осуществляли (n = 13) после деэпителизации при значительном размере оставшейся поверхности кисты (более 6-7 см) с целью профилактики формирования остаточной полости. Конверсий не было. Дренирование осуществлялось в течение 2-3 суток. Послеоперационный койко-день составил 3-4 дня.

Использование на всех этапах мобилизации селезенки при спленэктомии аппарата LigaSure и сшивающих аппаратов на сосудах селезенки значительно упрощает и вдвое укорачивает операцию.

Заключение. Таким образом, использование эндовидеохирургических технологий является безопасным, эффективным и предпочтительным методом хирургического лечения кист селезенки. Появление современных высокотехнологичных способов диагностики (УЗИ, КТ) позволяет поставить правильный топический диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, а новые эндохирур-гические технологии значительно улучшают качество жизни пациентов.

^УЧАЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО

ИМПЛАНТАТА В.Ф. Колыгаев, Г.В. Бехтев, И.И. Халиуллин Филиал ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, Клиническая больница №42, г. Зеленогорск

Грыжи запирательного канала в практике хирурга встречаются крайне редко. Об этом свидетельствуют данные S.R. Harper и J.H. Holt (1956), которые в мировой литературе нашли описание 463

случаев, а Т.Ю. Юсупов (1962) на 9000 операций по поводу грыж живота имел только одно наблюдение.

Запирательная грыжа (hernia obturatoria) из полости малого таза через небольшое отверстие для запирательных сосудов и нерва, расположенное у верхнего края запирательной мембраны, внедряется во внутреннее отверстие запирательного канала - canalis obturatorius. Ширина канала 1 см, длина - 2,5-3 см. Грыжевый мешок, содержимое которого - петля тонкой кишки или сальник, через наружное отверстие канала выходит на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

Рассматриваемые грыжи встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запира-тельного канала.

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, однако, диагноз ущемления запирательной грыжи чаще устанавливают после лапаротомии.

Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В случае, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается в связи с кишечной непроходимостью, наиболее часто применяют нижнесрединную лапаротомию. Этот доступ создает хорошие условия для осмотра и, при необходимости - резекции кишки. Однако лапаротомный разрез и даже положение Тренделенбурга не обеспечивают хирургу удобство закрытия грыжевого дефекта в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов.

С позиции современного внедрения эндоскопической хирургии вместо традиционных вмешательств широко используют лапароскопические операции, как менее травматичные и, в то же время, позволяющие произвести тщательную ревизию любого отдела брюшной полости и выполнить различные хирургические манипуляции.

Мы использовали лапароскопическую технику в диагностике и лечении грыжи запирательного канала. Подобных сообщений в доступной нам литературе и в интернете, мы не нашли.

У больной 70 лет, поступившей в хирургическое отделение № 1 КБ № 42 15.12.2011г. с клиникой острой кишечной непроходимости, при диагностической лапароскопии выявлена ущемленная грыжа запирательного канала. Нами была выполнена лапароскопическая герниопластика с использованием композитной сетки. Послеоперационный период протекал без осложнений, на седьмые сутки больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии. Таким образом, нами впервые в практике был применен метод эндоскопического хирургического лечения редко встречающейся грыжи запирательного канала.

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

СЛУЖБЫ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ А.Н. Коноваленко, Д.В. Черданцев, А.М. Лубнин

Министерство здравоохранения Красноярского края, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

В отделениях хирургического профиля в стационарах края в 2012 году пролечен 40 091 пациент. Самыми распространенными острыми хирургическими заболеваниями стали острый аппендицит, острый панкреатит и острый холецистит.

По количеству выполненных операций наиболее интенсивная работа ведется в краевых лечебных учреждениях и муниципальных лечебных учреждениях, расположенных в крупных городах Красноярского края, в лечебных учреждениях, являющихся межрайонными центрами для закрепленной за ними группы районов. Хирургическая активность в отделениях на этих территориях превышает 50%.

В структуре летальности от острых хирургических заболеваний брюшной полости в 2012 году необходимо отметить значительное снижение летальных исходов у больных острым панкреатитом. В 2011 году от острого панкреатита умер 141 пациент, а в 2012 - 116 человек, снижение составляет 17,7%. Сохраняется тенденция снижения летальности при желудочно-кишечных кровотечениях, которая обусловлена широким внедрением в практику методов эндоскопического гемостаза и современной лекарственной терапии. Летальность при острой кишечной непроходимости, остром холецистите, ущемленной грыже и перфоративной язве относительно постоянна и пока не имеет предпосылок к снижению.

Острый панкреатит по-прежнему остаётся основной причиной смерти больных, страдающих острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Из 355 больных, умерших в 2012 году от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, 29,8% составили больные острым панкреатитом. Высокий вклад в летальность вносят желудочно-кишечные кровотечения (18,8%) и острая кишечная непроходимость 20,6%.

Основное направление работы по оптимизации коечного фонда - максимальное целевое использование ресурсов стационара. Проводится работа, направленная на сокращение числа больных, получающих консервативное лечение в условиях круглосуточного стационара и увеличение числа пациентов, которым необходимы хирургические вмешательства. В перспективе пребывание больного в хирургическом отделении без операции должно минимизироваться, необходимо более активно использовать ресурс терапевтических отделений для лечения больных, традиционно считающихся хирургическими, но не требующих оперативного вмешательства.

В 2013 году планируется распространение на все учреждения здравоохранения технологий оперативного лечения грыж с применением алло-трансплантатов, более активная работа межрайонных центров, увеличение доли и спектра эндоскопических операций.

На протяжении нескольких лет в Красноярском крае ситуация с травматизмом остается стабильной, без тенденции к снижению.

Ожидаемое увеличение продолжительности жизни приведет к росту заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и, как следствие, к увеличению потребности в эндопротезировании крупных суставов.

Первичная помощь будет оказываться в центральных районных, городских больницах, городских поликлиниках и структурных подразделениях поликлинического типа врачами-хирургами, врачами-травматологами.

Специализированная помощь больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата будет оказываться в травмоцентрах, сеть которых планируется расширять и организовывать их без привязки к федеральным трассам.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь будет оказываться в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОЦЕНКА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ У ОБОЖЖЕНЕННЫХ К.П. Крылов О.В.Орлова, П.К. Крылов, И.Д. Козулин, Л.Н. Попенко, М.И. Любушкина ГБУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

По данным различных авторов инфекция кожи и мягких тканей занимает одно из ведущих мест в структуре хирургической заболеваемости. Особую значимость эта проблема имеет у обожженных. Большую тревогу вызывает широкое распространение в ожоговых стационарах возбудителей раневой инфекции резистентных не только к антибактериальным средствам, но и к антисептикам, применяемым для местного лечения.

Цель исследования состояла в изучении микробиологической эффективности препаратов для местного лечения раневой инфекции у обо-жжененных.

Материал и методы. В ходе проспективного исследования наблюдались 20 пострадавших в возрасте от 18 до 60 лет, с ожогами кожи ММПа ст на площади до 15 % поверхности тела, Шб степени не более 3%. Всем пострадавшим проводилось местное лечение ожоговых ран в виде ежедневных перевязок с 0,1% раствором лавасепта и 1% рас-

твором диоксидина.

Ежедневное обследование включало оценку жалоб больного, физикальных данных и течения раневого процесса. В рамках лабораторного обследования выполняли клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование раневого отделяемого с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к диоксидину и лавасепту проводились на 1, 3, 5, 7, 14 и 21 сутки.

На первом этапе было проведено микробиологическое исследование раневого отделяемого с последующей оценкой чувствительности, выделенных штаммов микроорганизмов к основным классам антибиотиков, а также диоксидину и лава-септу диск-диффузионным методом.

Результаты и обсуждение. Всего было выделено 33 штамма грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов. Микс-инфекция наблюдалась у 40% обследованных. Среди грамм-положительных микроорганизмов преобладали S. aureus - 50%, причем 66,6% из них были MRSA штаммы. 21% составил Enterococcus spp. (VSE), 29% - грамм-отрицательные бактерии рода enterobacteriacea (Klebsiella pneumonie, Proteus mir., Enterobacter cloacae, БЛРС +).

Анализ чувствительности выделенных микроорганизмов показал высокий уровень чувствительности к диоксидину. Так из 15 выделенных штаммов S. aureus оказались устойчивы к диоксидину только 2, к лавасепту - 8 (х 2 =3,8, р = 0,05). В тоже время все выделенные штаммы ванкомицин-чувствительных Enterococcus spp. (n=7) оказались резистентными и к диоксидину и к лавасепту. Оценка чувствительности бактерий рода enterobactereacea показала 100% чувствительность к диоксидину и низкую (2 штамма из 8) к лавасепту (х 2 =6,6, р=0,009).

Заключение. Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало хорошие результаты чувствительности к диоксидину «in vinro» большинства назокомиальных штаммов возбудителей раневой инфекции у обожженных, что позволяет рекомендовать его как средство для эмпирического назначения. Изменившаяся за последние годы чувствительность к лавасепту подтверждает необходимость проведения эпидемиологического мониторинга и ротации используемых средств для местного лечения ожоговых ран.

ПРИНЦИПЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В СОСТОЯНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА С.И. Кузнецов, И.А. Сердюков, В.В. Бирюков,

А.В. Шутов, Г.У. Усанова ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

Большую проблему в анестезиологии и интенсивной терапии представляют больные с крово-потерей в состоянии геморрагического шока (ГШ). Основная часть последовательных повреждений при ГШ обусловлено снижением эффективной перфузии органов и тканей, что ухудшает транспорт кислорода и энергообеспечение клеток и приводит к тяжелым метаболическим нарушениям. В развитии ГШ выделяют фазы компенсации и декомпенсации. Снижение кровотока ведёт к ишемии органов и тканей, которая развивается в определенной последовательности: кожа - скелетные мышцы - конечности - почки - органы брюшной полости - легкие - сердце - головной мозг. Феномен централизации кровообращения сопровождается полиорганной дисфункцией. Секвестрация крови и замедление кровотока приводит к образованию клеточных агре-гантов, состоящих из эритроцитов и тромбоцитов. При ГШ стимулируется анаэробный гликолиз, приводящий к ацидозу. Дефицит глобулярного объема сопровождается снижением содержания кислорода крови. Уменьшение сердечного выброса при ГШ ведет к резкому снижению доставки кислорода крови и нарушению функции клеток. Для определения зависимости шока от кровопотери мы пользуемся 4-степенной классификацией Американской коллегии хирургов от 1982г.

I степень. Потеря 15% ОЦК. Ортостатиче-ская тахикардия (увеличение частоты пульса на 20 ударов в минуту при вставании с постели).

II степень. Потеря от 20 до 25% ОЦК. Орто-статическая гипотония (снижение АД не менее 15мм. рт. ст. при вставании с постели).

III степень. Потеря от 30 до 40% ОЦК. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом «бледного пятна», тахикардия более 100, гипотония лежа, оглушение.

IV степень. Потеря более 40% ОЦК. Деком-пенсированный шок. Низкое АД, низкий сердечный выброс, отсутствие пульса на периферии, сопор-кома, бледность, мраморность кожи, анурия, дефицит факторов свертывания крови.

Лечение геморрагического шока. Окси-генация больного с помощью лицевой маски. Катетеризация центральных и периферических вен. Введение гипертонического раствора 7,5%, с раствором ГЭК (ГиперХаес) в дозе 5 мл/кг. При ГШ и необходимости оперативного вмешательства осуществляется премедикация, индукция в наркоз, интубация больных, проведение тотальной внутривенной анестезии, поддержание анестезии и мониторинг гемодинамики (АД,АД ср, ЧСС, ЭКГ, ЦВД, плетизмограмма) и дыхание,(ЧД^аО2). Возмещение ОЦК путем введения физ. раствора и раствора Рингера, общее количество должно быть в три раза больше предполагаемой кровопотери. Переливание растворов ГЭК при выраженной гипотензии.

При ГШ 3-4 стадии, продолжающем кровотечении немедленная инфузия эритроцитарной массы. При нарушении коагуляции применение свежезамороженной плазмы.

При достижении положительного ЦВД на

фоне гипотонии проводится инотропная поддержка дофамином в дозе 5-15 мкг\кг\мин. Применение до-бутамина показано при СН, при нормальных величинах АД. В послеоперационном периоде адекватная респираторная поддержка.

Критерии оценки эффективности интенсивной терапии при ГШ. Быстрое восстановление внутрисосудистого объема путем кристоллоидно-коллоидной терапии. Улучшение функции сердечнососудистой системы путем инфузии и инотропной поддержки: АД не ниже 100 мм. рт. ст. АД ср больше 60, ЦВД до 8-12 см вод ст. Восстановление диуреза не менее 0,5 мл на кг\час. Восстановление циркулирующих эритроцитов (на первом этапе гематокрит 21%,затем 25% и более). Коррекция нарушенных систем гемостаза (тромбоциты, белки, электролиты и т.д.). Транспорт кислорода оценивают по SаО2 не менее 90%, РаО2 не менее 80 мм. рт. ст.

Все указанные выше мероприятия возможны при быстрой остановке кровотечения. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Клинический случай №1. Больной К., 38 лет, был доставлен бригадой СП в ПДО по поводу огнестрельного ранения передней брюшной стенки, геморрагического шока - 3 степени (сознание оглушение, кожные покровы бледные, АД 60/20мм. рт. ст., ЧСС-140, локально над лоном, ближе к правой паховой области рана округлой формы d - 1см с осаднением, из раны струйное артериальное кровотечение, временно остановлено тампонадой с тугим прижатием, в в/3 бедра по наружной поверхности рана умеренно кровоточащая). По СП начата в/в инфузия ГиперХаес 250 мл, больной транспортирован сразу в экстренную операционную, где катетеризированы 2 подключичные вены и 2 кубитальные вены, произведена интубация трахеи, начата ИВЛ, тотальная в/в анестезия (кетамин 5% - 16,0 мл, фентанил 0,005% - 24,0, ардуан 12 мг), определена А(11) Rh отр группа крови, начата экстренная операция. Выполнена лапаротомия, имеется гематома в малом тазу по ходу правых подвздошных сосудов. Пережата аорта в месте бифуркации, доступ расширен до в/3 бедра. Имеется полный разрыв общей бедренной артерии с диастазом раны 6 см, полное пересечение глубокой вены бедра в 0,5 см от ее впадения в общую вену бедра. Глубокая вена перевязана, при стабилизации АД на цифрах -105/60 мм рт. ст. выполнено протезирование бедренной артерии протезом Гортекс. Осуществлена имплантация глубокой артерии бедра в заднебоковую стенку протеза. Введено 5 тыс ед. гепарина в/в, после снятия зажимов получен хороший кровоток.

Кровопотеря составила 4,5 литра. Инфузи-онная терапия за 3 ч 25 мин операции составила 15 л 600 мл (кристаллоиды 9200 мл, волювен 1500 мл, бикарбонат натрия 5%-600 мл, эритровзвесь А11 Rh отр 2300 мл, свежезамороженная плазма 3000 мл, инотропная поддержка дофамином в дозе 15 мкгкг/мин). Диурез составил 2000 мл.

Пациент переведен в АРО на ИВЛ со стабильной гемодинамикой с инотропной поддержкой дофамином в дозе 7мкгкг/мин. Проводилась ИВЛ в режиме SIMV+: rate-10, I:E = 1:2, ДО-650мл, peep +

5см. в. ст., FiO2- 0,4 в течение 3 суток. Инотропная поддержка прекращена на 2 сутки лечение. Больной экстубирован на 4 сутки при стабильной гемодинамике, нормальных показателях КОС. Проводилась инфузионная терапия: восстановление ОЦК (во-лювен, кристаллоиды), переливание эритровзвеси, альбумина, восполнение факторов свертывания крови (свежезамороженная плазма) под контролем коагулограммы, в/в аминокислоты - аминовен, антибиотики - амоксиклав, амикацин, в/в блокатор протонной помпы - нексиум. Обезболивание про-медол 2%-1,0 в/м через 4 часа. С целью профилактики тромбоза бедренной артерии и протеза проводилось введение гепарина в/в со скоростью 750 ед в час под контролем АЧТВ. На 3 сутки гепарин заменен на клексан в дозе 0,8 мл 2раза в сутки п/к.

Проведена СКТ малого таза и верхней трети бедра, выявлен огнестрельный оскольчатый перелом верхней трети бедренной кости, осуществлена иммобилизация гипсовой повязкой. Осуществлялся лабораторный контроль: РАК, тромбоциты, биохимические анализы, показатели свертывающей системы, КОС.

О тяжести шока говорит и то, что показатели «красной крови» стойко стабилизировались к 6 суткам лечения, переведен на 8 сутки в хирургическое отделение. Пострадавший осмотрен через шесть месяцев после травмы, функция конечности сохранена, приступил к исполнению служебных обязанностей.

Выводы. Соблюдение четкого алгоритма лечения ГШ в совокупности с проведением оперативного лечения повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает отдаленный прогноз. Своевременно начатая адекватная противошоковая терапия снижает риск развития полиорганной недостаточности, сокращает продолжительность пребывания больного в реанимации, повышает эффективность терапии и снижает финансовые затраты на лечение возможных осложнений. Наличие высококвалифицированных кадров, хорошее материально-техническое оснащение является основой успеха в спасении жизни пострадавших и снижении инвалидизации.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ О.Е. Кусакина, И.В. Смирнова, Е.В. Соколова, О.В. Белоус ФГБУЗ КБ №81 ФМБА России, г. Северск

Адекватная гемотрансфузионная терапия пациентам в организациях здравоохранения стационарного типа является неотъемлемой частью оказания высококвалифицированной медицинской помощи. В рамках национального проекта «Здоровье» служба крови обеспечивается оборудованием и технологиями, позволяющими существенно улуч-

шить эффективность и безопасность компонентов донорской крови.

Заготовкой и переработкой крови в КБ №81 занимается отделение переливания крови (ОПК). Административно ОПК относится к МЦ №2, осуществляющему хирургическую помощь населению ЗАТО Северск по нескольким видам. ОПК является отделением I категории, заготавливая более 1000 л крови в год. До 80% компонентов крови выдаётся на переливание в хирургический центр.

В стационаре имеется должность врача — трансфузиолога. Иммуногематологические исследования проводятся специалистом на базе клини-ко — диагностической лаборатории. Переливание крови проводится пациентам лечащими врачами. Во время оперативных вмешательств, а также пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом — врачом — трансфузиологом.

Диагностические стандарты, используемые для определения групповой и резус — принадлежности реципиента в отделениях больницы — цоли-клоны, в лаборатории — цоликлоны, стандартные эритроциты и наборы для гелевого метода. Кроме исследования группы крови и резус — фактора у реципиентов проводится определение слабых вариантов антигена А, фенотипа системы резус, наличия келл - фактора, выявление алло- и аутоэ-ритроцитарных антител. В 2012 году проведено определение группы крови и резус фактора у 3285 пациентов, при этом у 154 выявлен слабый антиген А (А2). У 144 больных проведено определение резус - фенотипа, у 24 - определялись антиэритро-цитарные антитела, по показаниям проводился индивидуальный подбор донорской крови.

Таблица 1. Гемотрансфузионные среды

№ п/п Название гемотрансфузионной среды Кол-во (л)

1 Эритроцитная масса 40,67

2 Эритроцитная масса с удалённым лейкотромбослоем 17,65

3 Эритроцитная масса фильтрованная 23,8

4 Эритроцитная масса отмытая 1,64

5 Эритроцитная взвесь 30,46

6 Эритроцитная взвесь с удалённым лейкотромбослоем 113,75

7 Эритроцитная взвесь фильтрованная 12,57

8 Концентрат тромбоцитов (доз) 0,95 (19 доз)

9 Плазма свежезамороженная (из дозы крови, аферезная, фильтрованная) карантинизированная 426.11

10 ИТОГО 667.3

Количество коек в 2012 году в МЦ№2 составило 449, количество больных — 10 831. Число реципиентов крови составило 685. Объёмы перелитых гемотрансфузионных сред представлены в таблице. Всего перелито 667,3 л компонентов крови. Переливание свежезамороженной плазмы преобладало над переливанием эритрокомпонентов (426,11 и 240,54 л соответственно).

Важнейшим фактором является обеспечение иммунологической безопасности компонентов крови, что особенно актуально в послеоперационном периоде. В частности, аллогенные лейкоциты, содержащиеся в эритромассе не редко являются причиной негемолитических температурных реакций, острой лёгочной недостаточности, служат источниками накопления в эритроцитных средах цитокинов и протеолитических ферментов. Для снижения реактогенности эритроцитные среды подвергаются дополнительной «очистке» (отмывание, лейкофильтрация, «механическое» удаления лейкотромбослоя). По представленным данным видно, что 70% всех перелитых эритрокомпонентов составляют лейкоредуцированные среды. Огромное внимание уделяется вопросам инфекционной безопасности гемотрансфузий. Важнейшим направлением в решении этой задачи является процедура карантинизации плазмы — запрета выдачи плазмы в течение 6 месяцев от момента заготовки до повторного обследования донора. С 2006 года из ОПК в лечебную сеть выдаётся только плазма, прошедшая карантинизацию. Следующим этапом в этом направлении планируется внедрение вирусинактивации.

Таким образом, стабильная работа ОПК по организации донорства и заготовки крови и её компонентов позволяет обеспечить пациентов хирургического стационара качественными гемотранс-фузионными средами в достаточном количестве. Внедрение в практику работы отделения новых методов позволит создать ещё больший потенциал инфекционно безопасных компонентов крови.

ОПЫТ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ.

М.Ф. Кучкаров, В.Ф. Колыгаев, Г.В. Бехтев

Филиал ФГБУЗ СКЦ КБ №42 ФМБА России, г. Зеленогорск

Заболеваемость спонтанным пневмотораксом ежегодно устойчиво сохраняется на уровне 5:100 тыс. человек и возникает у лиц в наиболее трудоспособном возрасте, причем у мужчин в 10 раз чаще. Наиболее частой причиной возникновения спонтанного пневмоторакса считается буллез-ная эмфизема легких.

Цель: исследовать возможности торакоско-пических вмешательств при спонтанном пневмотораксе в отделении общей хирургии.

Материалы и методы. Использовалось стандартное лапароскопическое оборудование

фирмы KARL STORZ. В качестве торакопортов использованы порты для лапароскопии. Торакопорты размещались следующим образом: для телескопа в 4-м или 5-м межреберье по среднеподмышечной линии, для манипуляторов и сшивающего аппарата на 1 межреберье выше или ниже по передней и задней подмышечным линиям. Использовался сшивающий аппарат Endo GIA30 фирмы Autosuture. Всем вмешательствам предшествовало дренирование плевральной полости по Бюлау. Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом без раздельной интубации легких. Положение больного на столе переднебоковое. При необходимости в плевральную полость, для коллабирования легкого подавался углекислый газ под давлением 4 мм рт.ст. Индукция плевродеза осуществлялась тальком или электрокоагуляцией костальной плевры. Операции заканчивались проверкой на гемо и аэростаз и дренированием плевральной полости.

Результаты и обсуждение. В период с 2006 по 2012 гг. выполнено 16 торакоскопических вмешательств у 14 пациентов. Основной патологией явилась буллезная эмфизема легких осложненная спонтанным пневмотораксом - 12. Мужчин в этой группе оказалось в четыре раза больше, чем женщин. Возраст пациентов 18 - 66 лет.

Выполнены следующие вмешательства:

Трем пациентам с мелкими буллами выполнена диагностическая торакоскопия с биопсией и индукцией плевродеза тальком.

Одной пациентке 66 лет с разорвавшейся буллой в верхней доле легкого диаметром около 1см выполнено ушивание повреждения Z образным швом с индукцией плевродеза электрокоагу-ляционным методом.

Восьми пациентам выполнена торакоскопи-ческая атипичная резекция легких. В двух случаях операции предшествовала диагностическая торакоскопия, при которой уточнён размер булл и локализация поражения. После ввода в эксплуатацию спирального компьютерного томографа необходимость предварительной диагностической торакоскопии отпала. По локализации процесса преобладали верхние доли -7, нижняя доля правого легкого - 1 и сочетание верхней и средней доли правого легкого - 1. С целью индукции плевродеза в одном случае использован тальк, в остальных случаях выполнена электрокоагуляция костальной плевры. Средняя продолжительность вмешательства составила 60 минут. Дренажи из плевральной полости удалялись в среднем на 3 день после операции. Все пациенты выписаны.

Выводы. Торакоскопические вмешательства при спонтанном пневмотораксе, на наш взгляд, могут выполняться в отделении общей хирургии при наличии необходимого оборудования и подготовленных специалистов. Использование стандартных лапароскопических портов в качестве торакопортов и карбокситоракса на низких цифрах позволяет обойтись без раздельной интубации легких. Основное достоинство торакоскопических операций - отсутствие большого травматичного хирургического доступа и разведения ребер.

ВОЗМОЖНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ С.И. Маршева, О.А. Поддубная, М.Б. Плаксин

ФГБУЗ Клиническая больница №81 ФМБА России, г. Северск; ГБОУ ВПО Сибирский государственный университет, г.Томск

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что результаты хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости во многом определяются уровнем организации послеоперационной реабилитации оперированных. Соблюдение этапности реабилитации с включением современного арсенала медикаментозных и немедикаментозных средств, дифференцированный подход в выборе программ лечения способствуют скорейшему восстановлению нарушенных функции организма, уменьшению дней нетрудоспособности и частоты ин-валидизации. Амбулаторный этап реабилитации непосредственно в ранний послеоперационный период с применением природных и преформированных физических факторов является необходимым звеном в системе восстановительного лечения данной категории лиц, особенно трудоспособного возраста и имеет высокую медико-социальную значимость.

Цель исследования. Разработка метода комплексной реабилитации и профилактики послеоперационных осложнений у пациентов, перенёсших эндоскопическую холецистэктомию с использованием современных информационно-волновых технологий (магнитолазерная терапия, КВЧ - терапия) и минеральных вод в условиях амбулаторно - поликлинического учреждения.

Материалы и методы. Комплексное лечение проведено у 110 пациентов. Средний возраст составил 49,2 года, (мужчин 5,7%, женщин 94,3%). Все пациенты поступали на восстановительное лечение через семь-десять дней после оперативного вмешательства при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии хирургических осложнений и противопоказаний к применению физиотерапевтических методов лечения. С целью определения сравнительной эффективности воздействия разработанных лечебных комплексов в ходе реабилитации выделены 3 группы пациентов: контроля ( магнитолазерная терапия зонами на переднюю брюшную стенку), сравнения (КВЧ-терапия), основная (сочетание МЛТ и КВЧ-терапии). Процедуры проводились на фоне дозированного применения минеральной воды, относящейся к Железноводско-му типу, щадяще-тренирующего режима и лечебного питания, соответствующего диете №5 по Певзнеру.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов STATISTICA 8. Критическое значение статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов свидетельствовал о положительной

динамике изучаемых показателей при хорошей переносимости проводимого лечения пациентами всех групп. Оценка динамики клинико-лабораторных, инструментальных данных проводилась непосредственно после лечения, отдаленные результаты отслеживались спустя 6 месяцев. Клиническая эффективность составила 65,2% в первой группе, 76,4% и 92,7% во второй и третьей группах соответственно. Через 6 месяцев в третьей группе этот показатель оставался на уровне 83,2%. В других группах клинический эффект сохранялся менее чем у 53% проле-ченных.Результат анализа динамики адаптационных возможностей выявил наиболее выраженный эффект повышения уровня адаптации у пациентов третьей группы, где он повышался в 1,4 раза по сравнению с исходным уровнем. Через 6 месяцев после лечения показатель оставался выше исходных значений в 1,1 раза только в третьей группе.

Заключение. Таким образом, данные проведенного исследования позволяют утверждать, что применение факторов, составляющих реабилитационные комплексы, обеспечивает восстановление функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, повышают адаптационные возможности организма.

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ РАБОТНИКОВ ГОРНО-ХИМИЧЕСКОГО КОМБИНАТА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Н.А. Николаева, Е.Ю. Латушкин ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России, г. Железногорск

Цель: оценить частоту и степень выраженности атеросклеротических изменений сосудов нижних конечностей у работников ГХК при профилактическом обследовании методом дуплексного сканирования.

Материалы и методы: за период 2010-2011г.г. 180 работникам ГХК (97 мужчин, 53,9%, и 83 женщин, 46,1%, средний возраст - 52,9 лет) проведено дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. Проводилась оценка толщины комплекса интима-медиа, выявление атеросклеротических бляшек с определением степени сужения просвета сосудов, оценка гемодинамических изменений.

Результаты: признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей выявлены у 59 человек (32,8%), из них 44 мужчин (74,6%), 15 женщин (25,4%). Признаки нестенозирующего атеросклероза выявлены у 27 пациентов (45,8%), стеноз до 30% - у 16 человек (27,1%), стеноз 30-50% - у 4 (6,8%), стеноз более 50% - у 7 (11,8%), окклюзирующий атеросклероз выявлен у 5 пациентов (8,5%).Всем пациентам рекомендован осмотр хирурга. Из этой категории пациентов хирургом сформирована диспансерная группа и группа пациентов, нуждающихся в высокотехнологической медицинской помощи. При выявленном стенозе стенозе более 30% пациенты

были первично направлены на консультацию сосудистого хирурга в ККБ г.Красноярска. 2 больным проведено оперативное лечение в условиях ККБ (аорто-бифеморальное шунтирование с резекцией аневризмы), 2 человека ожидают вызова на операцию. При выявленном стенозе более 50% сначала проведена комплексная консервативная терапия (амбулаторная и стационарная) с дальнейшей консультацией в ККБ№1.2 из 7 пациентам проведены шунтирующие операции. Одному пациенту в связи с большой протяженностью стеноза реконструктивное оперативное лечение невозможно.

Выводы: 1) с помощью дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей в 32,8% случаев выявлены признаки атеросклеротического поражения; Применение этого метода диагностики в качестве скрининга целесообразно лицам старше 45 лет, особенно работающим с вредными факторами (ионизирующее излучение, вибрация); 2) своевременное выявление признаков стенозирующего атеросклероза позволяет проводить оперативные вмешательства на сосудах с высокой эффективностью и улучшить клинический и трудовой прогнозы работникам ГХК.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИЯ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ.

Д.Н. Панченков, С.Д. Леонов, Ю.В. Иванов, Ю.А. Степанова, А.А. Нечунаев, Д.Ю. Агибалов ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Биоимпедансный анализ позволяет изучать изменения, связанные с функциональным состоянием и структурными особенностями биологических тканей, который выражается в виде их электрического сопротивления переменному току - импеданса. Особый интерес вызывают экспериментальные и клинические данные о измерении электрического импеданса биологических тканей с применением инвазивной биоимпедансометрии для диагностики различных патологических состояний.

Целью настоящей работы явилась разработка технологии биоимпедансометрии печени в ходе проведения лапароскопического оперативного вмешательства.

Материалы и методы. Лапароскопические вмешательства проводились 42 пациентам. Средний возраст больных составил 60 лет (от 41 года до 80 лет). В ходе оперативного вмешательства всем пациентам была проведена биоимпедансометрия диафрагмальной поверхности правой доли печени. Электрический импеданс печеночной ткани измеря-

ли с использованием аппарата В1М-11, разработанного в ООО «Центр трансфера инновационных технологий», г. Смоленск.

Результаты и их обсуждение. Впервые в клинической практике отработана методика лапароскопической биоимпедансометрии печени. Предложенная методика позволяет получать биофизические характеристики исследуемой ткани. Электрокоагуляция пункционного канала минимизирует осложнения, связанные с возможным паренхиматозным кровотечением.

Выводы. Определены перспективы для дальнейшего использования метода инвазивной биоимпедансометрии печени в разработке диагностических технологий в хирургической гепатологии.

НЕОБРАТИМАЯ ЭЛЕКТРОПОРАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ Д.Н. Панченков, Ю.В. Иванов, Д.Ю. Пикунов, Ф.Г. Забозлаев, О.Р. Шабловский, А.А. Нечунаев, М.П. Кочиева, Г.Б. Алексанян НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ФНКЦ ФМБА России, ГНЦ колопроктологии Минздрава России, Москва

Необратимая электропорация (НЭ) представляет собой новый уникальный метод нетепловой абляции. Эта методика, при которой выполняется воздействие на ткани короткими электрическими импульсами высокого напряжения (до 3 кВ), что влечет за собой необратимое повышение проницаемости клеточных мембран и гибель клеток. Оптимальный механизм повышения проницаемости клеточной мембраны электрическими импульсами в отношении их частоты или повторов понятен пока не до конца; признано, что исходы зависят от амплитуды, продолжительности и числа импульсов. Воздействие должно быть синхронизировано с сердечным ритмом во избежание развития аритмии. Наличие у пациента аритмии и искусственного водителя ритма является противопоказанием к проведению электро-порации.

Мы располагаем опытом применения методики у 3 пациентов: 2 - с опухолями печени и 1 - с местнораспространенным раком поджелудочной железы. В нашем опыте удалось отразить основные преимущества новой методики: сравнительная простота технического исполнения, безопасность для сосудистых и протоковых структур, минимальное воздействие на функцию печени и поджелудочной железы. Эффективность деструкции доказана морфологическим исследованием в послеоперационном периоде. Хотя точные показания к применению НЭ еще четко не определены, мировой опыт и первые собственные данные позволяют предположить эффективность новой технологии в лечении перива-скулярных опухолей печени и поджелудочной железы, а также ее безопасность. Новые методы абляции

помогут расширить возможности лечения пациентов с опухолями печени, но необходимы длительные наблюдения для определения отдаленных результатов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СЕТЧАТЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ М.И. Пароваткин, В.К. Базыка, П.В. Оберемко, А.В. Силяев ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России, г. Волгоград

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) в настоящее время остается актуальной. Основными направлениями современной хирургии послеоперационных грыж является применение сетчатых имплантатов.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения ПВГ путем использования различных методов и сетчатых материалов при пластике.

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 153 пациентов с ПВГ с использованием сетчатых имплантатов. Среди прооперированных больных женщин было 125 (81,7%), мужчин 28 (18,3%). Возраст пациентов от 26 до 82 лет.

Основной задачей операций было закрытие грыжевого дефекта и восстановление анатомии брюшной стенки, разрушенной при формировании грыжи. По классификации Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR-classification), 1999г., грыжи распределились следующим образом: W1 - 21 (13,4%), W2 -78 (50,0%), W3 - 48 (30,8%), W4 - 9 (5,8%). Из них срединные (М) 116 (74,4%): верхне-срединные - 49, средне-срединные - 41, нижне-срединные - 26; боковые (L) 40 (25,6%): в правом подреберье - 17, в подвздошных областях - 18, в поясничных - 5; соче-танные ^L) - 3 (1,9%); рецидивные (R) - 11(7,1%).

Во всех случаях больные оперированы открытым способом. Грыжевой мешок после выделения, не вскрывая, инвагинировали в брюшную полость. Иссекали грыжевой мешок только при многокамерных грыжах, создавая общие грыжевые ворота. При наличии клиники спаечной болезни, подтвержденной рентгенологически и УЗИ - диагностикой, выполняли рассечение спаек.

Выбор расположения имплантата определялся размерами грыжевых ворот и состоянием мышечно-апоневротических структур: "inlay" - 41 (26,3%), "sublay" - 96 (61,5%), "onlay" - 3 (1,9%), "interabdominel" - 16 (10,3%).

Отдавалось предпочтение подапоневроти-ческому расположению имплантата одним из двух способов - межфасциально и предбрюшинно. Пластики с размещением имплантатов внутрибрюшинно и надапоневротически производили на начальных этапах, но в последующем, учитывая возможные адгезивные процессы в брюшной полости и экс-судативные в подкожно-жировой клетчатке, рас-

положение сетки в этих пространствах применяли ограниченно. Для пластики брюшной стенки использовались сетчатые имплантаты компании Ethicon (Prolene, Vipro, Proceed). Сетчатые имплантаты из пролена применяли чаще при пластике "inlay", а облегченные, частично рассасывающиеся сетки, при пластике "sublay".

Все операции выполнены под ЭТН с проведением периоперационной антибиотикопрофи-лактики, активным дренированием надсеточного пространства и остаточных полостей в течение 5 - 7 дней.

Результаты. Отдаленные результаты прослежены до 10 лет. Рецидивы выявлены у 4 (2,6%) больных, связанные с техническими особенностями. Послеоперационные раневые осложнения отмечены у 7 (4,6%) больных.

Выводы. Применение сетчатых имплантатов и дифференцированный подход к выбору метода герниопластики позволяет улучшить результаты лечения ПВГ.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

A.Е. Попов, Н.Ю. След, С.В. Мельник, С.А. Попов ГБОУ ВПО КрасГМУ им.проф. В.Ф. Войно -

Ясенецкого Минздрава России, МБУЗ Городская клиническая больница №20 им. И. С. Берзона, г. Красноярск

Острые гастродуоденольные кровотечения язвенной этиологии (ОГДК ЯЭ) являются одной из актуальних проблем в ургентной хирургии (Май-стренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Евсеев М.А., 2009;). Проблема тактики лечения ОГДК ЯЭ остается открытой из-за неудовлетворенности ее результатами, особенно у пациентовпожилого и старческого возраста.Общая летальность по России при данной патологии составляет от 5 до 15 %; при рецидивах кровотечения - 15 - 20%; послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения - 30 - 50%, а у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 80% (Панчен-ко К.И. с соавт., 2004; Щеголев А.А.,2005; Гостищев

B.К., Евсеев М.А., 2005; Евсеев М.А., 2009). Неудовлетворенность результатами лечения ОЖКК ЯЭ у лиц пожилого и старческого возраста, побудила нас к разработке тактики их комплексного лечения.

Цель исследования. Разработка внедрение в хирургическую практикукомплексного лечения ОЖКК ЯЭ у больных пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы. На клинической базе кафедры, в 1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ №20 г. Красноярска с 2010 по 2012 г.г. на лечении по поводу ОГДК ЯЭ находилось всего 229 пациентов, из них: 62 чел. пожилого и старческого возраста.

Возраст больных - от 61 до 83 лет. Мужчин было 45 (72,6 %), женщин - 17 (26. %).

Результаты и обсуждение. Нами давно выработана тактика лечения больных с ОГДК ЯЭ. Взяв за основу эту тактику, мы адаптировали ее длялиц пожилого и старческого возраста. Основными направлениями при лечении данной патологии считаем:

- индивидуальный подход к лечению больных с ОЖКК ЯЭ с обязательными неоднократными контрольными фиброгастроскопическими исследованиями;

- качественный первичный эндоскопический гемостаз, особеннопосле внедрения аргоно - плаз-меннойкоагуляции (повторный гемостаз, при необходимости, в зависимости от результатов динамических фиброгастроскопий);

-после проведения гемостаза, обязательное назначение современныхмедикаментозных средств, направленных на профилактику рецидива кровотечения(ингибиторы протонной помпы, препараты группы соматостатина) и гемозаместительная терапия (по показаниям).

Основными отличительными моментами лечения пациентов пожилого и старческого возрастас ОЖКК ЯЭ считаем: максимальный уход от экстренных и срочных операций при первичных кровотечениях, в связи с тяжелой сопутствующей патологией пациентов, а также попытка сокращения числа рецидивов кровотечения.

Таким образом, реализуя разработанное-комплексное лечение ОГДК ЯЭ у 62 больных пожилого и старческого возраста, получили следующие результаты. Эффективность первичного гемостаза у пациентов исследуемой группы составляла 72%, после внедренияаргоно- плазменной коагуляции - 98%. При назначении, после проведения тщательного эндоскопического гемостаза, ингибиторов протонной помпы и препаратов группы соматоста-тина, рецидивы кровотечения в данной группе отмечены у 6 пациентов (9,6%). При использовании аргоно-плазменной коагуляции рецидив наблюдался у 1 больного (1,6%). Тем не менее,10 пациентов пожилого и старческого возраста (9,7%) были прооперировано,в основном, по экстренны и срочным показаниям.Общая летальность в исследуемой группе больныхпожилого и старческого возраста с ОЖКК ЯЭ составила 11,3%, послеоперационная -20,0%. При этом причиной летальных исходов, как у оперированных, так и у не оперированных пациентов в большинстве случаев явилась тяжелая сопутствующая патология.

Выводы. Снижение летальности у больных пожилого и старческого возрастас ОЖКК ЯГ добились за счет: индивидуального подхода к лечению пациентов с ОЖКК ЯЭ с обязательной динамикой фиброгастроскопии; качественного первичного эндоскопического гемостаза, особенно применение аргоно - плазменной коагуляции; применения со-временныхмедикаментозных средств направленных на профилактику рецидива кровотечения, а также проведение адекватнойгемозаместительной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНИЕМ ЧРЕЗКОЖНОГО ЧРЕЗПЕЧЕНОЧНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ А.Е. Попов, Н.Ю. След, О.Н. След, С.А. Попов

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно -Ясенецкого Минздрава России, МБУЗ Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона, г.

Красноярск.

До настоящего времени лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Декомпрессия билиарной системы является одним важнейшим компонентом в лечебных мероприятиях у пациентов с данной патологией. Общепризнано, что хирургическое лечение больных с МЖ онкологического ге-неза необходимо осуществлять в два этапа. Первый - декомпрессия билиарной системы, второй - окончательный этап: радикальная или паллиативная операция (Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006, Малков И.С. с соавт.,2010). В связи с актуальностью проблемы чрезкожного чрезпеченочного эндобилиарного дренирования нами начата работа по внедрению в хирургическую практику способа диагностики и лечения больных с МЖ.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2012 гг. на клинической базе кафедры в МБУЗ «ГКБ № 20 им. И.С. Берзона» г. Красноярска в 1 хирургическом отделении методика чрескожной чреспече-ночной холангиографии (ЧЧХГ) и - стомии (ЧЧХС) проводилась у 31 пациента, в основном МЖ опухолевой этиологии. Нозология и количество исследуемых больных, осложненных МЖ следующие: опухоль Клацкина -7 пациентов (22,6 %); опухоль головки поджелудочной железы - 14 (45,2 %); рак печени (первичный, метастатический - 8 (25,8 %); посттравматическая стриктура (в области «конфлюенса») - 2 (6,4 %).

Всем пациентам на первом этапе выполнялась ЧЧХГ, что в ряде случаев позволило уточнить уровень блока билиарного дерева с последующим выполнением ЧЧХС. При выполнении ЧЧХГ нами использовались иглы Chiba 23-21 G, длиной 15-20 см., гибкость и небольшой диаметр которых уменьшает риск повреждения печени. Для выполнения ЧЧХС применялись наборы для эндобилиарного дренирования фирмы ANGIOTECH, PBN. Из существующих методов ЧЧХС у 26 пациентов было применено двухмоментное дренирование по Сельдингеру. У 5 пациентов была применена методика катетеризации внутрипечёночных желчных протоков с помощью стилет - катетера.

Результаты и обсуждение. У 5 пациентов данной группы ЧЧХС была выполнена по методике стилет-катетера, дренажами типа «pigtail» без фиксирующей струны. Данная манипуляция являлась менее трудоемкой, в сравнении с методикой Сель-дингера. У 26 больных ЧЧХС была проведена по

методике Сельдингера дренажами «pigtail» с фиксирующей струной.

Варианты лечения больных с МЖ с применением чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей следующие: ЧЧХС - как окончательный метод лечения - 15 больных (48,4%); неудачные попытки ЧЧХС, с последующей открытой (срочной) операцией - 4 (12,9 %); паллиативные операции (II этап хирургического лечения) - 8 (25,8 %); радикальные операции (II этап хирургического лечения) - 4 (12,9 %);

Таким образом, метод ЧЧХС у 15 пациентов явилась окончательным методом лечения МЖ в виду их неоперабельности. У 12 пациентов метод явился одним из этапов предоперационной подготовки, позволивший купировать МЖ и выполнить плановые оперативные вмешательства: у 8 - паллиативные, у 4 - радикальные (гастропанкреатодуоденальную резекцию). У 4 пациентов не удалось малоинвазив-ными способами купировать МЖ, что заставило прибегнуть к открытым операциям по срочным показаниям.

Выводы. Проведение ЧЧХГ позволяет уточнить причину МЖ при неинформативности ЭРХПГ. В неоперабельной опухолевой МЖ у пациентов с высоким операционным риском и тяжелой соматической патологией ЧЧХС является окончательным методом лечения.

Методика ЧЧХС является высокоэффективной технологией в лечении стриктур доброкачественного и злокачественного генеза и выполняется как первый этап хирургического лечения позволяющий провести декомпрессию билиарной системы и выполнять операции с меньшим риском для больных.

БЕСШОВНАЯ МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ ЭНДОПРОТЕЗОВ В ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ А.В. Протасов, М.В. Рогачев, Н.А. Покручин

ФГБУЗ Киническая больница №85 ФМБА России, г. Москва

Цель: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами путем внедрения методов бесшовной имплантации сетчатых эндопротезов

Материалы и методы. В исследование включены 164 пациента с односторонними паховыми грыжами, находящиеся на лечении в клинической больнице №85 ФМБА России с 2008 по 2011 гг. Все пациенты мужского пола, средний возраст 53±14,12 года. Основную группу (п=71) составили пациенты, оперированные по методике Лихтенштейна с имплантацией самофиксирующегося сетчатого эндопротеза Ра^епе Ргодпр фирмы Со^еп. Это биокомпонентная сетка эллиптической формы на основе монофиламентного полипропилена и моно-филаментной полимолочной кислоты. Контрольная группа (п=93) включала в себя пациентов, оперированных по классической методике Лихтенштейна с

фиксацией полипропиленового имплантата к структурам паховой области нитью.

Результаты и обсуждение. Исследована продолжительность операций в обеих группах поэтапно, отмечено достоверное снижение средней продолжительности операций в основной группе в 1,7 раза, т.е. на 22,8 минут за счет отсутствия манипуляций по фиксации имплантата. Болевой синдром после операции у пациентов основной группы на 3-и сутки полностью отсутствовал, что позволило в дальнейшем отказаться от введения анальгетиков. У12 пациентов контрольной группы (12,9%) болевой синдром сохранялся и в день выписки из стационара. В послеоперационном периоде нами было зарегистрировано 24 случая осложнений (14,6%). Среди них 4 осложнения (2,4%) было зарегистрировано в основной группе сравнения и 20 осложнений (12,2%) - в контрольной. Наибольшее количество осложнений в контрольной группе было представлено осложнениями воспалительного характера со стороны операционной раны - 7 случаев (4,3%) и пахово-генитальными невралгиями - 12 случаев (7,4%). В 1 случае (0,6%) при использовании в ходе герниопла-стики имплантата Ра^епе Ргодпр было отмечено образование серомы в области операционной раны. В исследовании нами было зафиксировано 3 случая (1,8%) формирования рецидивов паховых грыж, на сроках наблюдения за пациентами до 1 года. Все случаи рецидивирования заболевания были диагностированы в контрольной группе пациентов, оперированных с применением стандартных имплантатов (3,2%).

В отдаленном периоде производилась оценка качества жизни пациентов на основе данных опросника SF-36. Качество жизни пациентов по значению показателя ВР (интенсивности боли в области операции) у пациентов контрольной группы на сроках опроса 6 месяцев после операции, было в среднем в 3,4 раза ниже, чем после герниопластик с имплантацией Ра^епе Ргодпр. При этом отмечалось закономерное снижение разницы данных показателей в группах на сроках опроса 1 и 2 года после операции.

Выводы. Применение бесшовной методики герниопластики с имплантацией эндопротеза Ра^епе Ргодпр позволяет сократить время выполнения операции в 1,7 раза по сравнению со стандартной герниопластикой по Лихтенштейну, снизить частоту развития послеоперационных осложнений, в том числе пахово-генитальной невралгии, и рецидива заболевания, что обеспечивает медико-социальную эффективность и целесообразность применения данного метода в хирургическом лечении паховых грыж.

ГЕРМЕНТАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПОСЛЕ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ А.В. Протасов, А.В. Блохин, М.В. Рогачев

ФГБУЗ Клиническая больница №85 ФМБА России, г. Москва

Цель: определение влияния материала имплантата на репродуктивную функцию.

Методы исследования: Первый этап исследований проводился на белых крысах - самцах с использование 2 типов имплантатов - полипропиленовых и полиэстерных. Исследование проводилось на 3, 7, 14 сутки, 1, 3, 6 месяцев.

Второй этап исследования проводился в клинике. Нами были сформированы 3 группы больных в возоасте от 21 до 35 лет с грыжами среднего размера и сроками грыженосительства от 10 месяцев до 3 лет. 30 была выполнена герниопластика полипропиленовым имплантатом ProGrip; 30 - по-лиэстерным имплантатом ProGrip. Кроме того создана контрольная группа из здоровых мужчин без грыж - 30 человека.

Результаты и обсуждение. Проведенное исследование доказывает наличие изменения в стенке семявыносящего протока в виде прогрессивного утолщения его стенки, что, в конечном итоге, может привести к обструктивному бесплодию. При этом необходимо учитывать, что в эксперименте были задействованы здоровые животные, половозрелые самцы-крысы без каких-либо заболеваний. При проведении двусторонней герниопластики изменения в репродуктивной системе были столь значительны, что привели к возникновению такого грозного осложнения, как бесплодие во всех сроках наблюдения. При проведении односторонней герниопластики, хотя и было получено потомство, количество крысят было недостаточно и мы отмечаем лишь малую и среднюю плодовитость. Необходимо отметить, что проведение оперативного вмешательства всегда вызывает ишемию в зоне операции. В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий семенника, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. В связи с этим, односторонняя функция репродуктивной системы сохраняется.

Таким образом, проведенное исследование указывает на неблагоприятное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы у крыс. Полученные результаты дают основание заострить внимание на проблему влияния полипропиленового сетчатого имплантата на репродуктивные органы при паховом грыжесечении и открывают перспективу для дальнейшего изучения этого вопроса.

При изучении результатов герниопластики в клинике можно видеть, что основные показатели спермограммы чере 3 месяца после операции у группы больных, оперированных безнатяжными способом, практически не отличаются от исходного. Через 6 месяцев после операции наблюдается явное снижение объема эякулята и количества сперматозоидов у пациентов, после пластики полипропиленовым имплантатом. Определение уровня гормонов показало достоверное уменьшение содержания тестостерона в сыворотке крови больных-грыженосителей по сравнению с группой больных

после безнатяжной герниорафии и контрольной группой Показатели ФСГ и ЛГ у оперированных больных как традиционными так и безнатяжными способами достоверно не отличались от таковых в контрольной и дооперационной группах.

Заключение. Первая часть проведенного исследования указывает на неблагоприятное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы у крыс. Полученные результаты дают основание заострить внимание на проблему влияния полипропиленового сетчатого имплантата на репродуктивные органы при паховом грыжесечении и открывают перспективу для дальнейшего изучения данного вопроса. Результаты второй части исследования доказывают жесткую необходимость выбора метода герниопластики и типа сетчатого имплантата, при операциях по поводу паховой грыжи у мужчин репродуктивного возраста. Наиболее целесообразно, по нашему мнению, использование полиэстерных монофиламентных имплантатов, не требующих фиксации лигатурами (типа ProGrip).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ТАКТИЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФРАГМЕНТОВ УДАЛЁННЫХ ТКАНЕЙ В ФГБУЗ КБ № 119 ФМБА РОССИИ М.В. Филиппова1, В.К. Агапов2, К.В. Агапов3,

С.И. Волков2 1ФГБУЗ Поликлиника № 1 Управления делами Президента РФ, Москва; 2ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Химки; 3ФГБУЗ Клиническая больница №84 ФМБА России, г. Москва

Внедрение в практику современной лапароскопической техники, видеосистем высокого разрешения, а также совершенствование методик проведения исследований расширили показания к применению диагностической лапароскопии и поставили её на качественно более высокий уровень в диагностике поражений органов брюшной полости. Во многих сложных случаях лапароскопия остается незаменимой, так как позволяет дать непосредственную визуальную оценку патологического процесса, выявить его распространённость, выполнить прицельную биопсию.

Не смотря на то, что лапароскопическая хирургия имеет очевидные преимущества по сравнению с традиционными (открытыми) операциями, существует и ряд недостатков при выполнении эн-довидиохирургических методик. К таким недостаткам можно отнести ограниченный диапазон движения в оперируемой области, искажение восприятия глубины изображения, необходимость использовать инструменты для взаимодействия с тканью, что приводит к невозможности точно судить о силе, прилагаемой к ткани и может провоцировать возникновение травм, не интуитивные двигательные навыки, а главное - отсутствие тактильных ощуще-

ний, что значительно осложняет работу хирурга при диагностике во время интраоперационной ревизии, поскольку руки всегда являются очень важным тактильным диагностическим инструментом. Осязание позволяет человеку получить исключительно важные, не компенсируемые другими органами чувств, сведения.

Инструментальное восприятие и воспроизведение тактильного образа - это очень сложная техническая и психофизиологическая проблема. Для её решения необходима одновременная реализация четырёх самостоятельных и взаимосвязанных задач. Во-первых, это адекватное восприятие тактильного образа. Во-вторых, это преобразование полученной информации в электронную форму, доступную для математической обработки и анализа. В-третьих, это преобразование электронного образа в механическую структуру, соответствующую первоначально анализируемому образу. В-четвертых, это обязательное участие субъекта восприятия, то есть человека.

В ходе работ, проводящихся в Московском университете с 2005 года, был создан комплекс принципиально новых приборов и инструментов, способных осуществить восприятие, математическую обработку и воспроизведение осязания. В отличие от ультразвуковых или рентгенологических методов исследования, применяемых в ходе операции, инструментальная тактильная диагностика имитирует естественные человеческие чувства. Она естественно дополняет визуальную информацию, поступающую с интраоперационной видеокамеры.

Приборы тактильной диагностики являются медицинскими приборами, оснащёнными сенсорными системами, которые имитируют осязательную функцию человеческого пальца и предназначены для расширения возможностей исследования ткани во время операции и срочного диагностического исследования удалённой ткани на предмет ее однородности и плотности. а стационарные (лабораторные установки, применяемые для диагностического исследования физико-механических характеристик удалённых образцов тканей) и эндоскопические тактильные приборы с возможностью осуществления интраоперационной «пальпации» тканей внутри полостей организма.

Цель работы: апробация и оценка диагностических возможностей комплекса тактильной диагностики в условиях патологоанатомического отделения многопрофильного стационара.

Задачи исследования: 1. определить параметры функционирования комплекса тактильной диагностики в ходе клинических испытаний в КБ №119; 2. создать базу данных стандартных диагностических критериев.

Материалы и методы. Удаленные в ходе оперативного вмешательства фрагменты тканей без фиксации формалином подверглись инструментальному тактильному исследованию. В протокол исследования заносились данные о пациенте, его клинический диагноз и характеристики удаленных фрагментов тканей. Результаты измерений сохра-

нялись для дальнейшей математической обработки. После получения гистологических заключений их данные сравнивались с результатами тактильного исследования и заносились в базу данных.

Результаты. Тактильному исследования было подвергнуто 114 фрагментов тканей. Объекты были разделены по анатомическому принципу: органы женской репродуктивной системы - 22 фрагмента, легкие - 3 фрагмента, вены - 2, артерии - 1, толстая кишка - 33, кожа - 3, молочные железы - 9, желчный пузырь - 8, почки - 3, селезенка - 1, щитовидная железа - 1, печень - 3, лимфоузлы - 25.

В 73% случаев тактильные характеристики исследованных тканей отличались от нормы, что было подтверждено гистологическими заключениями. Согласно данным гистологических исследований, патологические изменения были выявлены в 87 объектах, среди которых были ткани с признаками воспалительных изменений, а также фрагменты доброкачественных и злокачественных опухолей.

Заключение. В ходе проведенных клинических испытаний поставленные задачи были выполнены, однако стала очевидной проблема диф-ференцировки воспалительных и онкологических изменений, для решения которой потребуются дальнейшие разработки и испытания.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СТЕНТИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

В.А. Романов, М.А. Аслибеков, Д.И. Яшин, Е.А. Смирнов ФГБУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, Москва

Среди злокачественных новообразований рак пищевода, в частности, занимает 7 место в мире. Одной из наиболее частых причин развития рака пищевода, кардии является кишечная метаплазия по типу пищевода Баретта. Болезнь характеризуется поздним диагностированием и низким процентом радикального излечения в РФ. Показатель годичной летальности от рака пищевода по России - 66%, по Москве - 88,9%, имея при этом стойкую тенденцию к нарастанию. Пятилетняя выживаемость пациентов - 5-20%.

Главной задачей в современной онкологии при распространенном стенозирующем раке пищевода, кардии, пилородуоденальной зоны является повышение качества жизни, увеличение сроков выживаемости пациента с дисфагией. Активная разработка, совершенствование методов устранения дисфагии с сохранением естественного питания и возможности приема пероральных препаратов приоритетна и для эндоскопической службы. Оптимальным решением проблемы дисфагии является оптимизация различных методик стентирования проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

За три года в КБ №119 нами проведено 31 стентирование верхних отделов ЖКТ. Среди них мужчин - 22, женщин - 9. Распределение по возрасту: 50-59 лет - 7, 60-69 лет - 7, 70-79 лет - 10, 80 лет и старше - 7.

Стентирование пищевода и кардии у 23-х больных. У 5-и при злокачественной обструкции пищевода, у 2-х при сдавлении пищевода опухолью средостения, 5 с рубцовой стриктурой в послеоперационном периоде и у 2-х больных при рецидивах опухоли в зоне пищеводно-желудочного анастомоза. Использовались саморасширяющиеся Z-стенты (COOK, США) с антирефлюксными клапанами без антимиграционного механизма и стенты с наличием антимиграционного механизма (M. I. Tech, Корея). Пилородуоденальный стент установлен 4-м больным: 1-му с опухолью пилороантраль-ного отдела IV стадии распространения, 2-му со стенозирующей опухолью верхней горизонтальной части 12 перстной кишки, прорастающей из головки поджелудочной железы, в 3-м и 4-м случае стент установлен при рецидиве опухоли в зону гастроэн-тероанастомоза.

Практически во всех случаях налажено питание per os. В одном случае на фоне большого расхождения швов гастроэнтероанастомоза установить стент не удалось. В одном случае через 3 месяца после стентирования пищевода образовался бронхоэзофагеальный свищ, ликвидированный фиксацией второго стента. По данным клинико-лабораторного, рентгеноконтрастного исследований свищ был закрыт.

Стентирование пищевода, кардиальной, гастродуоденальной области - малоинвазивная безопасная процедура, в большинстве случаев не требующая общей анестезии. При обструкции проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта является оправданной альтернативой гастросто-мии, гастроэнтеростомии, длительной еюносто-мии, химиолучевой терапии.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РАННЕГО

РАКА ЖЕЛУДКА В.А. Романов, М.А. Аслибеков, Д.И. Яшин, Е.А. Смирнов

ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, Москва

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является принципиально новым методом лечения злокачественных новообразований, основанным на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. ФДТ - двухкомпонентный метод лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухоли и задерживающийся в ней дольше, чем в нормальных тканях. Другим компонентом ФДТ является световое воздействие.

При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью. Нами с 2002 по 2012 годы ФДТ (фотодинамическая терапия) приминялась при лечении раннего рака желудка у 55 больных. Мужчин 45 (81%). Женщин 10 (19%). Средний возраст 70 лет.

Показаниям для ФДТ послужили высокий риск у (92 %) больных и отказ от опреративного лечения у (8%). Всего проведено фотодинамических сессий 250. Наименьшее количество сессий - 1, наибольшее 25 у одного больного. Контрольный осмотр проводился через 24 часа, затем на 5 сутки. Оценивались интенсивность геморрагического фи-бриноидного некроза и размер дефекта. Начиная с 1-2 суток проводилась противоязвенная терапия в течение 4 недель. Эффективность ФДТ оценивалась через 2 месяца. Результаты ФДТ после первого сеанса изучались по общепринятым критериям (ВОЗ), учитывающим динамику изменения размеров опухоли и результатов морфологического исследования: ПР (полная резорбция) 23 больных (42%), ЧР (частичная резорбция) 32(58 %), БЭ (без эффекта) и ПП (прогрессирование процесса) не наблюдалось. Терапевтический эффект ФДТ имел место в 100% случаев. Больным с ЧР проводились повторные сеансы ФДТ от 3 до 4 сеансов в год до отрицательных результатов биопсии и отсутствие опухоли при контрольной эндосонографии. В результате, ЧР в течение года переходила в ПР и процент увеличился до (82%) Наблюдение за больными проводились в течение первого года через каждые 3 месяца с взятием биопсии, а затем через каждые 6 месяцев постоянно. Сроки наблюдения составляли от года до 12 лет. Рецидивы были диагностированы у 12 (21,8%) больных в сроки от 1-9 лет. В подавляющем большинстве с успехом применялись повторные курсы ФДТ.

Лечение проводилось в стационаре. В качестве фотосенесебилизатора использовали 0,35% раствор Радахлорина внутривенно на физиологическом растворе за 7 часов до светового воздействия из расчета 1,0 мг/кг. В качестве источника света применяли диодный лазерный модуль ML662-SP с длиной волны 662 нм производства ЗАО «МИЛОН». Свет передовался по кварцевому волокну с диффузором на конце, проведенному через инструментальный канал эндоскопа. Световая доза из расчета 200 - 300 Дж/см2. Общее количество энергии 3-3,5 кДж на 1 сесию.

Таким образом, ФДТ при раннем раке желудка имеет целый ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными, оперативными методами лечения. Сохраняется пищеварение и комфортность жизни. Метод экономичен и может проводится в амбулаторных условиях ,больные не инвали-дизируются и социально реабилитированы.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛЯРОТОМИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ БДС В.А. Романов, О.В. Сазонов, М.А. Аслибеков

ФГБУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, г. Москва

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Первая локальная трансдуоденальная резекция при раке БДС произведена в 1899 году (Halsted). Подобные, открытые операции при доброкачественных новообразованиях проводятся и в настоящее время. С развитием, в последние 10 лет, интервенционной эндоскопии, появились работы по эндоскопическому удалению БДС при доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Балалыкин А.С. с соавт.(2010); John Baillie (2005); Andrev M et all.(2009)

Цель работы. Изучить возможность и безопасность клинического применения эндоскопической папилэктомии при доброкачественных и злокачественных новообразованиях БДС.

Материал и методы. С 2001 по 2011 годы нами проведено эндоскопическое локальное удаление большого дуоденального соска у 8 больных с диагнозом: аденома у 2 больных, дисплазия тяжелой степени у 3-х, тяжелая дисплазия с элементами малигни-зации у 3-х больных. Мужчин-5, женщин- 3, Возраст от 50 до 75 лет. Размеры образований колебались от 1,5 до 6 см.

С 2005 года, с целью определения глубины инвазии опухоли, применялась эндосонография. Были использованы инструменты: петля, инъектор, клипа-тор, HPU гидротермокоагулятор (Олимпас), электрохирургический прибор фирмы ERBE 300D с режимом ENDO CUT, пластиковые стенты Tannenbaum и Zimmon для стентирования холедоха и вирсунгова протока.

Результаты. Успех и безопасность операции определялись правильно подобранными инструментами и приборами

Во всех случаях техника применялась по типу петлевой эндомукозальной резекции. У 4 пациентов из 8 проводилось стентирование холедоха и вирсунгова протока. Стенты устанавливались с целью сохранить проходимость трубчатых структур после рубцевания, а также для предотвращения поздних кровотечений, так как спонтанное истечение желчи и панкреатического сока растворяют микро тромбы операционной раны.

Осложнение в виде профузного кровотечения наблюдалось у 2 больных и было остановлено инъекцией сосудосуживающих средств с клипированием кровоточащих сосудов. Отдаленные результаты прослежены у 6 больных. Признаков рецидива не установлено.

Заключение. Эндоскопическая папилэктомия весьма эффективна при поверхностных поражениях БДС. Эндосонография с целью определения глубины прорастания опухоли, является обязательной и служит залогом успеха. Использование современных электрохирургических приборов фирмы ERBE с опцией ENDO CUT снижают риск перфорации и кровотечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА В.Е. Розанов, А.И. Болотников, А.А. Архипов, А.В. Кильдящов, А.В. Бондаренко, С.Б. Васильев ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово, филиал №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Краснознаменск, 1586 ВКГ МО РФ, г. Подольск

На лечении находилось 202 больных с синдромом Меллори-Вейсса, осложненным кровотечением, средний возраст которых составил 39,9±1,4 лет. В течение первых 24-х часов от момента появления клинических проявлений кровотечения в лечебные учреждения доставлено 119 (58,9%) пациента, остальные 83 (41,1%) - поступали в стационар в период от 24 до 72 часов. Единичные разрывы слизистой оболочки выявлены у 131 (64,8%), а множественные - у 71 (35,2%) пациентов. Размеры выявленных повреждений варьировали от 5,5 до 49,5 мм по длине, от 2,5 до 10 мм по ширине и от 2,3 до 6,5 мм глубиной.

Для оценки степени глубины разрывов пользовались классификацией Bellmann H., основанной на оценке глубины разрывов: I степень была выявлена у 118 (58,4%) больных, II степень - у 73 (36,1%) больных, III степень - у 11 (5,5%) больных. Характер кровотечения оценивали по классификации Forrest J. (1974). Кровотечение по FIa отмечено у 42 (%), FI6 - у 69 (%), FIIa - у 36 (%), FII6 - у 27(%), FIIc -у 28 (%) пациентов.

Эндоскопический гемостаз выполняли эндоскопами IT, FP7 фирм «Olympus», «Fujinon» (Япония) и GIF Q20 и эндовидеосистемой с видеогастроскопами V-70 (фирмы Olympus, Япония) посредством инъекционного метода (р-р адреналина 0,005%, этиловый спирт 70°, 3% р-р этоксисклерола, 3% р-р тромбовара) у 53 пациентов (1 группа), термического [диатермокоагуляция, аргоно-плазменная и лазерная (лазерная-Nd^AG лазер с длиной волны излучения 1,06 мкм) коагуляции] - 48 (2 группа), механического (эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда и эндоскопическое лигирова-ние зоны разрыва латексными кольцами) - у 45 (3 группа), комбинированного (инъекционного и термического, инъекционного и механического) - у 56 (4 группа).

Препараты вводились с помощью эндоскопической инъекционной иглы (INM-K) вдоль разрыва слизистой оболочки из 3-4 точек в объеме 5-10 мл. Получаемый инфильтрационный валик закрывал просвет дефекта слизистой оболочки, осуществляя гемостаз.

Аргонно-плазменную коагуляцию проводили при помощи отечественного аппарата «Фотек-ЕА 140» (Россия), используя зонд-аппликатор фирмы «ERBE» (Германия) с подачей аргонно-плазменной дуги под углом. Аргонно-плазменная коагуляция осуществлялась в режиме спрея с дозированной, рав-

номерной подачей аргона по 3-4 сна каждый участок разрыва.

Эффективность того или иного способа эндоскопического гемостаза оценивали по таким показателям, как его устойчивость и отсутствие рецидивов.

Нами ретроспективно были проанализированы истории болезней 37 пациентов с синдромом Маллори-Вейсса, пролеченных до широкого применения эндоскопии, которым с целью достижения устойчивого гемостаза выполняли гастротомию с прошиванием зоны разрывов, показаниями к операции служили признаки тяжелой кровопотери, продолжающееся кровотечение, рецидивы кровотечения на фоне безуспешной консервативной терапии. У ряда больных в послеоперационном периоде наступили различные осложнения, летальность составила 5,4%.

В 1 группе первичный гемостаз достигнут у 31 (58,5%) больного. У 22 (41,5%) пациентов имело место рецидив кровотечения. Повторный гемостаз проводился комбинированным способом, эффективным оказался у 18 (81,8%) больных. В связи с неэффективностью повторного гемостаза были оперированы 4 (18,2%) больных. Основным видом оперативных вмешательств было прошивание места дефекта слизистой оболочки пищевода или желудка через гастротомную рану рассасывающимся материалом на атравматической игле. У 2-х больных дополнительно выполнялась перевязка левой желудочной артерии.

У больных 2 группы первичный гемостаз удалось достигнут у 35 (72,9%) больных. Рецидив кровотечения отмечен у 13 (27,1%) больных. Для повторного гемостаза применялся комбинированный метод, который эффективным оказался у 11 (84,6%) больных. В связи с неэффективности повторного гемостаза у 2 (16,41%) пациентов выполнены «открытые» операции, по изложенной выше методике.

В 3 группе больных первичный гемостаз достигнут у 35 (77,8%) пациентов. Рецидив кровотечение имело место у 10 (22,2%) больных. Повторный гемостаз оказался эффективным у 8 (80,0%) пациентов. В связи с неэффективностью повторного гемостаза «открытым» способом оперированы 2 (20,0%) пациентов по, изложенной выше методике.

В 4 группе больных первичный гемостаз достигнут у 52 (92,8%) пациентов. Рецидив кровотечение имело место у 4 (7,2%) больных. Повторный гемостаз этим же методов оказался эффективным у всех пациентов.

Всего умерло 8 (3,9%) больных. У больных, которым гемостаз достигнут эндоскопическим методом, летальных случаев не было. Причинами летальных исходов после «открытых» операций явились острая сердечно-сосудистая недостаточность (у 3), инфаркт миокарда (у 3) и острое нарушение мозгового кровообращения (у 2).

Анализируя полученные данные различных способов гемостаза, видно безусловное преимущество комбинированного эндоскопического метода. Дополняя друг друга, инъекционный и термический, инъекционный и механический методы, проявляют

свои положительные качества, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из них и в целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз.

ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В.Е. Розанов, А.И. Болотников, А.А. Архипов,

А.В. Кильдящов, А.В. Бондаренко, М.В. Розанова, С.Б. Васильев

ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово, филиал №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Краснознаменск, 1586 ВКГ МО РФ, г. Подольск

Под нашим наблюдением находилось 108 больных с кровотечением из пищевода, средний возраст которых оставил 40,1±1,5 лет. Причинами кровотечений по данным эндоскопических исследований были варикозно-расширенные вены пищевода у больных с циррозом печени и портальной ги-пертензией.

33 (32,6%) пациентов относились к функциональной группе Child A, 66 (61,1%) - к группе Child В и 9 (8,3%) - к группе Child С.

До начала профилактического эндоскопического лечения все пациенты перенесли кровотечения (от 1 до 4) в сроки от 1,5 месяца до 1,0 года.

Лечение осуществляли эндоскопичсеким комбинированным методом: лигирование варикознорасширен-ных вен и склеротерапия на фоне комплексной терапии цирроза печени.

Эндоскопические вмешательства проводились фиброэндоскопом GIF Q20 и эндовидеосистемой с видеогастроскопами V-70 (фирмы Olympus, Япония). Процедура лигирования выполнялась лигирующим устройством HX-21-L1 с применением мини-петель MAJ-339 (Olympus, Япония).

При выполнении процедуры лигирования устанавливали от 4 до 12 лигатур на всем протяжении варикозных вен по спирали в восходящем направлении от кардиоэзофагеального перехода.

В последующем с интервалом 2-4 недели проводили сеансы ЭС. Процедуру проводили, используя паравазальное введение 1% р-ра этоксисклерола или 3% р-р тромбовара. Препараты вводился на протяжении 6-10 см дистального отдела пищевода в объеме 10,0-15,0 мл в течение каждого сеанса так, чтобы сформировать циркулярный подслизистый отек в виде «муфты». Эндоскопические вмешательства проводили до достижения состояния эрадикации. Количество сеансов склерозирования составило от 3 до 6.

В соответствии с международными стандартами и резолюциями Baveno II и Baveno III консенсусов [Argonz J. et al.,2000; De Franchis R.,2000] под эрадика-цией варикозного расширения вен понимали эндоскопическую картину, характеризующуюся исчезновением

варикозных вен (F0) или их редукцию до продольных ограниченных тяжей белого цвета диаметром менее 3-5 мм (F1), с извитой формой варикозных вен (F2) и их диаметром до 1,0 см и с узловатой формой вен (F3) и диаметром вариксов более 1,0 см.

Динамическое наблюдение за пациентами проводили в течение 1 года после эрадикации вен: контрольные эндоскопические исследования выполняли через 3, 6 и 12 месяцев или в случае возникновения рецидива геморрагии.

Эрадикация варикозных вен пищевода достигнута в среднем через 3,9±0,2 месяца после начала эндоскопического лечения у 92 (85,2%) больных: F0- у 33 (35,9%) и F1- у 59 (64,1%). У 16 (%) пациентов в группе в группе Child В (7 чел) и Child С (9 чел) с F3 возник рецидив и кровотечение.

Вторичная эндоскопическая профилактика, проведенная в сочетании с медикаментозной терапией, позволила достигнуть полной эрадикации. Медикаментозная терапия заключалась назначении со-матостатин 100 мкг внутривенно болюсно, затем по 50 мкг/ч внутривенно в течение 48 ч. В дальнейшем переходили на подкожное введение 50-100 мкг каждые 8 ч. Продолжительность зависит от клинической ситуации в целом. Наряду с этим в/в вводили фамо-тидин по 20 мг 4 раза в сутки, от 2 до 10 дней с последующим переходом на прием внутрь в лечебной дозе.

Полагаем, что эндоскопические методы облитерации варикозно расширенных вен пищевода, которые следует проводить сразу же после их выявления, создают предпосылки для длительной стойкой облитерации и одновременно является профилактикой кровотечений.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА М.Р. Сапронова, Н.А. Шнайдер

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Болезнь Паркинсона (БП) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с преимущественным поражением дофами-нергических нигростриарных нейронов. В мире распространенность болезни Паркинсона варьирует в широком диапазоне, среди лиц старше 60 лет частота встречаемости БП достигает 1-2%. За последнее время возможности медикаментозной терапии БП существенно расширились. Наиболее эффективными средствами по-прежнему остаются препараты леводопы, однако их длительный прием не редко приводит к таким осложнениям как моторные флюктуации (колебания двигательной активности в течение суток) и лекарственные дискинезии (непроизвольные движения различного характера в туловище и конечностях в разные фазы действия препаратов леводопы). В некоторых случаях эти осложнения не поддаются медикаментозному лече-

нию и могут являться самостоятельным инвалидизи-рующим фактором.

Хирургическое лечение при БП не является альтернативой лекарственной терапии. Задачей хирургического лечения является снижение тяжести двигательных симптомов с целью расширения возможностей дальнейшей медикаментозной терапии и реабилитационного лечения.

Для хирургического лечения БП могут быть использованы следующие методы: нейродеструкция (химическая, криогенная, радиочастотная), нейромо-дуляция (электростимуляция (ЭС) субтламического ядра (STN), медиального сегмента бледного шара (GPI), вентрального промежуточного ядра таламу-са (Vim)) и нейротрансплантация (трансплантация эмбриональной ткани, стволовых клеток). Хирургическое лечение БП показано при наличии: лекарственных дискинезий и/или моторных флуктуаций, не поддающихся медикаментозной коррекции; ин-валидизирующего фармакорезистентного тремора; непереносимости препаратов леводопы. Операция противопоказана в случае наличия выраженной деменции; психических расстройств; выраженной депрессии; отсутствия возможности продуктивного речевого контакта с пациентом вследствие речевых нарушений; наличия выраженных «немоторных» симптомов БП, резистентных к лекарственной терапии; отсутствия положительного ответа на препараты леводопы; наличия тяжелой соматической патологии; выраженной атрофии и очаговых поражений мозга; коагулопатии и лечение антикоагулянтами.

Нейродеструктивные операции для лечения БП в настоящее время не применяются, в связи с необратимостью воздействия, возможными осложнениями и наличия альтернативы в виде хронической ЭС глубоких структур головного мозга (Deep Brain Stimulation(DBS)).

ЭС DBS обеспечивается посредством имплантации в определенные участки мозга электродов, связанных с импульсным генератором, параметры которого могут программироваться телеметрически. Операция осуществляется в два этапа. На первом этапе операции в головной мозг пациента имплантируют электроды. Положение электродов выбирают в зависимости от ожидаемого эффекта. ЭС STN (переднего сегмента дорсолатеральной части STN) представляет собой эффективный метод коррекции всех основных двигательных симптомов БП. ЭС STN позволяет снизить тяжесть основных двигательных симптомов БП вне действия противо-паркинсонических средств (период «выключения») на 40-60%. Суточная доза леводопы уменьшается в среднем на 55,9%. Как следствие, дискинезии уменьшаются на 69,1%. Гипокинезия уменьшается параллельно с продолжительностью периодов «выключения» на 68,2%. ЭС GPI показана при наличии инвалидизирующих лекарственных дискинезий. Кроме того ЭС GPI положительно влияет на тремор, брадикинезию и ригидность. После проведения операции выраженность дискинезий сокращается в среднем на 60-80%. Улучшение основных моторных симптомов периода «выключения» по данным различных авторов колеблется от 27 до 80% с не-

сколько большим влиянием на тремор. Основное показание к ЭС Vim: инвалидизирующий тремор, резистентный к медикаментозному лечению, нарушающий социальную адаптацию больного. Показано, что у 75-85% пациентов после проведения ЭС Vim отмечается полное или практически полное торможение тремора.

Однако во многих исследованиях показано, что, несмотря на подавление тремора, повседневная активность пациентов с БП остается на прежнем уровне. На втором этапе DBS электроды подкожно от черепа через шею в подключичную область соединяют с установленным там импульсным генератором. После выбора и установки программы стимуляции пациенту проводится коррекция лекарственной терапии. В дальнейшем пациент нуждается в периодической корректировке программы стимуляции и фармакотерапии. Стоит упомянуть, что на каждом этапе ЭС DBS могут возникать осложнения, связанные как с хирургическим вмешательством, так и непосредственно с ЭС.

Методы нейротрансплантации в клинической практике пока не применяются и находятся на стадии исследования.

ПРОФИЛАКТИКА ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ В.А. Сторожилов, В.Е. Розанов, А.И. Болотников, А.В. Кильдяшов, Т.Н. Калачнюк, А.В. Бондаренко, М.В. Розанова, И.В. Хайкин

Филиал №4 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Краснознаменск, ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово, 1586 ВКГ МО РФ, г. Подольск

Под нашим наблюдением находилось 95 больных в критическом состоянии: с острым респираторном дисстресс-синдроме (ОРДС) - 22 пациента, септическом шоком - 12, инфарктом миокарда осложненном кардиогенном шоком -19 и гемодина-мическим отеке легких -11, острой печеночной недостаточности - 14, острой почечной недостаточности - 17.

В зависимости от тактики лечения все пациенты были распределены на три группы. В 1 группе (59 чел) проводилась «традиционная» терапия и были использованы ингибиторы протонной помпы пантопразол или омепразол 80 мг внутривенно бо-люсно, затем в виде капельной инфузии 8 мг/ч на протяжении 3 дней; 2 - (20 пациентов) применяли Н2-блокаторы - ранитидин (в рекомендуемых дозировках), в 3 - (16 больных) - антацидные средства (кальция карбонат или магния трисиликат)

Используя данные [Cook D. et al.,1994], отражающие прогностическую значимость различных

факторов риска развития эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находящихся в критическом состоянии, установлено, что с высокой вероятностью эти осложнения могли развиться при остром ОРДС (RR>15,2±1,1), септическом шоке (RR>14,5±1,0), инфаркте миокарда, осложненном кардиогенном шоком (RR>10,7±0,85) и гемодинамическом отеке легких (RR>9,5±0,77), острой печеночной недостаточности (RR>3,7±0,1), острой почечной недостаточности (RR>2,3±0,11),

Установлено, что все антацидные средства не имели антипепсиновой активности и не снижали секрецию соляной кислоты, следовательно, были не эффективны для профилактики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, так как последние в это группе больных развились в 62,5% случаев. Блокаторы Н2-рецепторов оказались слабо эффективны для указанной профилактики, осложнения развились в 35% случаев. Только профилактика эрозивно-язвенных поражений ЖКТ ингибиторами протонной помпы значительно снижало риск их развития, так как в этой группе больных они были выявлена в 8,5% случаев.

У больных в критическом состоянии имеется большой риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. Протокол лечения больных в критическом состоянии должен включать применение ингибиторов протонной помпы.

АНАСТАМОЗ ПО РУ В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ Н.Д. Томнюк, И.А. Рябков

ГЮОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, МУЗ ГКБСМП им. Н. С. Карповича, г. Красноярск В настоящее время в полостной хирургии резекция желудка является одной из частых операций. Она, как известно, включает в себя два этапа: иссечение части желудка и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Чрезвычайно важным является способ восстановления желудочно-кишечной непрерывности. В зависимости от метода, (первый или второй вариант), при которых соединяют культю желудка с двенадцатиперстной кишкой - образуется прямой гастродуоденальный анастомоз и соединение культи желудка с сегментом тощей кишки - гастроана-стомоз.

Обычно при выборе метода операции при язвенной болезни учитываются различные факторы. Среди них на перовое место ставятся анатомо-физиологические особенности язвенного процесса: локализация язвы, их число, размеры, далее общее состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевания и т.д. Особое значение приедается особенностям желудочной секреции, предрасположенности к пострезекционным расстройствам в отдаленном периоде, а также возможности развития раковой опухали.

Некоторые хирурги предпочитают при дуоденальных язвах производить ваготомию, в то время как при желудочной локализации отдается предпо-

чтение - резекции желудка. По данным [3.7.8.], при простой, обычной резекции, летальность составляет 3,5-4,5 %, при расширенных операциях (субтотальных, гастроэктомиях) она довольно высока - 40-70%, а при ваготомии всего 0,1-0,2%. Однако, теоретические предпосылки не всегда совпадают с практикой. Число рецидивных и пептических язв после вагото-мии достигает соответственно 12 и 21% и еще возможны раковые перерождения [4.5.6.8.].

Одной из основных причин осложнений и большинство летальных исходов после резекции желудка наступает вследствие несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечного анастомоза. Хотя анастомоз конец в конец является самым простым и наиболее физиологичным, его конструкция соединения разных по диаметру органов, натяжения самая сложная. К этому следует добавить и то, что он припускает содержимое как в одном, так и в другом направлении. Это в свою очередь, связано с потерей запирательной функции

- и ведет к развитию рефлюкс-гастрита, эзофагита и других органических изменений. Слабым местом еще является наложенные швы в области брыжейки и на стенке передней полуокружности, образуя так называемый «слабый треугольник».

Считается, что при формировании анастомозов имеет значение не только вид его и техника выполнения, но и методика наложения кишечного шва. К сожалению, в этих вопросах нет единых установок, в большинстве случаев они решаются хирургом самостоятельно, в зависимости от опыта и технической возможности.

Целью нашей работы явилась хирургическая оценка анастомоза по Ру у больных с «трудными язвами» в плане профилактики осложнений и оценке отдельных результатов при резекциях, а также своего рода напоминание как об одном из антирефлюксных анастомозов, применяемых в желудочно-кишечной хирургии.

Материалы и методы. На базе неотложной хирургии нами за три года (2009-2011) выполнено 30 резекций желудка по поводу язвенной болезни с анастомозом по Ру и 9 реконструктивных операций при-демпингсиндроме и синдроме приводящей петли.

Характеристика больных: мужчин - 28, женщин - 11, в возрасте от 35 до 70 лет, язвенная болезнь с локализацией в ДПК - имела место у 23 больных и у 7 в антральном отделе. Все были доставлены скорой помощью по экстренным показаниям с диагнозами подозрением на желудочно-кишечное кровотечение - 14 больных, перфорация

- у 6 и у 5 выражен болевой синдром и 5 больных с диагнозами панкреатита. Все больные обследованы и в последствие оперированы по экстренным и срочным показаниям. На операциях язвы ДПК, локализовалась задняя - заднебоковая стенка с пенетрацией в поджелудочную железу у 7, каллезные язвы (ранее оперированы ушивание). Перфорация у 6 больных (4 - лукавила ДПК и в 2-х антральном отделе по малой кривизне).

Операции проходили под общим обезболиванием - резекция желудка с анастомозом по Ру. В 3-х случаях анастомоз по Ру был наложен как лечение

несостоятельности культи ДПК и одном желудочно-кишечного анастомоза.

Примером, подтверждающим эффективность У-образного анастомоза при тяжелом осложнении после резекции желудка, может служить история болезни № 21123 больного М. 32 лет, поступившего во 2-ое хирургическое отделение 10.07.2010 г. С диагнозом перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, перитонит? Диагноз перфорации подтвержден, и больной под общим обезболиванием взят на операцию. Лапаротомия - при ревизии на заднебоковой стенке двенадцатиперстной кишки имеется перфорация каллезной язвы до 1,2 см. с пенетрацией в поджелудочную железу, с рубцовой деформацией и выражены, перипроцессом в области привратника, серозно-фибринозно диффузный перитонит. Была произведена операция резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру с дренированием брюшной полости. Культя ДПК ушивалась открытым способом с дополнительной перитониза-цией сальником. В послеоперационном периоде состояние больного тяжелое, на 5 сутки по дренажу из брюшной полости кишечное содержимое. Боли в животе, симптомы раздражения брюшины, температура 38оС. По экстренным показаниям произведена релапаротомия, где имелась несостоятельность швов культи ДПК с дерезекцией желудочно-кишечного анастомоза и наложением У-образного. Состояние больного оставалось тяжелым: получал антибиотики, переливание белковых препаратов витаминотерапия и т.д. Спустя 2 недели температура нормализовалась, дренажы удалены на 10 сутки, в последующем был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Результаты и обсуждение. У-образный анастомоз позволяет осуществить хорошее дренирование культи ДПК и снять напряжение и этим самым предотвратить несостоятельность швов, при их несостоятельности благополучному заживлению. Кроме того, на отводящей петле У-образный анастомоз создает типа функционального клапана, что в итоге замедляет эвакуацию пищевых масс из культи желудка.

В последнее время в клинике при низких дуоденальных язвах, (больших, каллезных, кровоточащих пенетрирующих и др.), даже при наличии серозного перитонита производится резекция желудка с анастомозом по Ру. Кроме того, мы часто используем У-образный анастомоз в хирургическом лечении пострезекционных синдромов, особенно приводящей петли и демпинг - синдромах. Выполнено 9 операций с вполне удовлетворительными результатами (наблюдение 1,5 года).

В клинике У-образный анастомоз нашел широкое применение в лечении непроходимости дис-тальных отделов холедохода, рака дуоденального соска, кистах, повреждениях печени, а также хронических панкреатитов.

Заключение. Таким образом, по данным литературы, и как показывают наши наблюдения, У-образный анастомоз по Ру обладает рядом существенных преимуществ и может широко использоваться в абдоминальной хирургии, в том числе,

в условиях оказания помощи экстренным больным с язвенной болезнью желудка и ДПК, а как анти-флюксный анастомоз в профилактике некоторых пострезекционных синдромов в более отдаленном периоде.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛОВ ПИЩЕВОДА Н.Д. Томнюк, В.Т. Ховалыг, И.А. Рябков, В.Р. Кембель

ГБОУ КрасГМУ им. проф. В Ф Войно-Ясенецкого;

МБУЗ ГКБСМП Н.С. Карповича, г. Красноярск, Республиканская больница №1, г. Кызыл

Проблема хирургического лечения дивертикулов пищевода относится к ряду сложных оперативных вмешательств. Это обусловлено особенностями анатомического строения и расположения пищевода, его взаимоотношения с жизненноважными органами средостения, такими как сердце, трахея, магистральные сосуды и т.д.

Массовые профилактические осмотры населения и развитие рентгено-эндоскопической службы увеличили выявляемость дивертикулов пищевода, частота которых среди всех его заболеваний составляет 7,7% и 40% от всех локализаций дивертикула желудочно-кишечного тракта.

Дивертикулы пищевода делятся на тракци-онные и пульсионные. Они могут быть одиночными (95-96%) и множественными (4-5%). Однако, в клинической практике имеет большое значение их частота, локализация и «функциональное» состояние. По локализации выделяют ларингоэзофагиальные, как наиболее часто выявляемые — 26-38%, бифуркационные или эпибронхиальные — 40-48% и эпиф-ранальные — 20-22%. Несмотря на достижения современной хирургии пищевода, за последние 20 лет, до сих пор нет единого мнения о показаниях к оперативному лечению дивертикулов.

Хотя различные осложнения возникают довольно часто — у 84% больных (кровотечения, перфорация, реже малигнизация), хирургическая активность довольно низкая (16-27%), послеоперационные осложнения не уменьшаются, а летальность остается в пределах 5%.

Цель — анализ результатов обследования больных с дивертикулами пищевода и показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации, величины, клинических проявлений, а также возраста пациентов.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 33 больных, лечившихся в стационарах Республиканской больницы № 1 г. Кызыла и ГКБСМП г. Красноярска с 2004 по 2008 гг. Характеристика больных: мужчин было 28, женщин — 5 в возрасте от 36 до 72 лет. По локализации дивертикулов: ларингоэзофагиальные — у 19, эпиброн-хиальные — у 8 и фагинальные — у 19 больных. Диагноз основывался на субъективных и рентгено-эндоскопических данных. Так, клиника дисфагии в

этой или иной степени имела место у 28 больных: необильное слюнотечение, подташнивание, срыги-вание, запах изо рта у 24, а болевой синдром у 8. Обычно боли локализовались за грудиной и подложечной области, носили ноющий и постоянный характер, чувство тяжести, затруднение прохождения пищи по пищеводу чаще зависели от характера принимаемой пищи и часто для их снятия запивали водой.

Казалось бы, что эти жалобы, больше характерны для дивертикулов верхнего этажа (ларин-гоэзофагиальных), а боли за грудиной, эпигастрии, отдающие в спину, отрыжка, икота, одышка, потливость, слабость — для эпифренальных и, реже, бифуркационных, но, к сожалению, грани нам выявить не удалось. Больные долгое время за медицинской помощью не обращались, и от первых субъективных жалоб до подтверждения диагноза проходило от 4-х месяцев до 5-7 лет. Это отложило в какой-то степени свой отпечаток на течение заболевания, однако наши данные не подтверждают мнения о бессимптомном течении болезни на протяжении многих лет. Конечно, вышеперечисленные жалобы нельзя отнести к па-тогноматичным или достоверным, на основании которых можно поставить диагноз, но они должны насторожить внимание клинициста для более тщательного обследования и лучше в условиях стационара с дальнейшим решением вопроса о возможном хирургическом пособии.

Определенные знания в диагностике дивертикулов пищевода может иметь сопутствующая симптоматика со стороны других органов и систем. Так, призначительных по величине фарингоэзофагиаль-ных дивертикулов (2 случая) отмечен положительный симптом Горпера, охриплость голоса, функциональные нарушения сердечной деятельности. При эпиф-ренальных (3 случая) — сердцебиение, аритмия, одышка, без каких-либо грубых нарушений на ЭКГ. У этих больных был выставлен первоначально диагноз стенокардии, что привело к длительному наблюдению у терапевта.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рентгенологическое исследование с применением жидких контрастных веществ проведено всем больным, что дало возможность подтвердить диагноз, определить локализацию, величину дивертикула, а также его «функциональное» состояние. Для избежания ошибок это обследование проводилось натощак, придавая различные положения больному на боку и спине, что способствует поступательному заполнению дивертикула контрастом.

Фиброэзофагоскопия также проведена всем больным, но информативность ее ниже, особенно при небольших дивертикулах (из 33 больных диагноз был подтвержден только у 24). Эзофагоскопия позволила в 7 случаях уточнить выраженность сопутствующего эзофагита: это задержка пищи, усиление болей и дисфагии, утолщение складок слизистой. Подозрение на малигнизацию у 2-х больных с эпибронхиальными дивертикулами, кровотечений не было.

Результаты и обсуждения. В настоящее время существуют два метода лечения дивертикулов пищевода — консервативный и оперативный.

При определении показаний к операции у

данных больных нами учитывались наличие имеющихся осложнений, или возможных, размеры дивертикулов и их локализацию, выраженность клинических симптомов, возраст и характер сопутствующих заболеваний. Исходя из этих соображений, нами было прооперировано 18 больных и еще двое оперированы в Крайонкодиспансере, где имелось подозрение на малигнизацию (она не подтвердилась). Дивертикулы хорошо опорожняющиеся и небольших размеров не оперировались, а также не оперированы еще трое больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца и легких. Последним рекомендовано соблюдать режим питания, диету, т.е. принимать пищу в небольших дозах, не раздражающую слизистую, а после еды запивать водой или чаем. Обучали самостоятельно проводить постуральный дренаж.

Операцией выбора при больших дивертикулах является дивертикулэктомия, при которой решающее значение имеет способ укрытия швов пищевода.

Оперировано 12 больных с глоточно-пищеводными дивертикулами, 5 — с эпифренальны-ми и 1 — с эпибронхиальной локализацией. Способы укрытия швов пищевода, для предупреждения возможных осложнений (сужение, некроз деваскули-зированного участка другие), у каждого больного решался индивидуально. На наш взгляд наиболее целесообразно для пластики пищевода использовать собственные ткани пищевода — 10 больных. В одном случае после удаления эпифренального дивертикула использовали полимерную сетку, приме-нямую при пластике грыж. Инвагинацию дивертикула произвели при фарингоэзофагиальной локализации у 7 пациентов.

Следует отметить, что у больных с эпифре-нальными дивертикулами есть одна особенность - до операции и после необходимо исключить кардиоспазм, который встретился нам у 3-х больных.

В предоперационном периоде мы использовали медикаментознуюкардиодилятацию спазмолитиками, а после операции создавали больным положение Фовлера, что исключало регургитацию. И только одному больному, спустя 12 дней после операции, проведена инструментальная кардиодилятация. В наших наблюдениях осложнения после дивертику-лэктомии отмечены у 3-х больных: парез возвратного нерва, пищеводный свищ на шее, который закрылся самостоятельно, и послеоперационный плеврит, который был успешно излечен пункциями. Летальных исходов не было.

Заключение. Таким образом, дивертикул пищевода на сегодняшний день нередкое заболевание. Клиническая картина данной патологии разнообразна и не бывает бессимптомной, но диагноз всегда необходимо подтверждать рентгено-эндоскопическим исследованием. Большие дивертикулы (от 2 см) и симптомные подлежат обязательному оперативному лечению. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Наиболее целесообразно для пластики пищевода использовать собственные ткани, хотя в редких случаях можно использовать полимерные материалы.

НЕНАТЯЖНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И.Н. Торопов, А.Ю. Гребенников, Л.Д. Шкруднев, Е.А. Якунин, П.В. Новичков, С.Н. Ютанин

ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово

С 2007 по 2012 год в хирургическом отделении КБ № 123 произведено 197 операций в экстренном порядке по поводу ущемлённой грыжи различных локализаций. Эти пациенты были разделены на две группы. В первой группе больных (n=110) операции выполнялись классическими способами с пластикой местными тканями. Пациентам второй группы (n=87) операцию завершали атензионной аллопластикой, использовались сетки фирмы B. Braun и отечественные сетчатые эндопротезы из полипропилена. В первой группе у пациентов с ущемлённой паховой грыжей выполнялись герниопластики по Постемпскому, Бассини, Кукуджанову, Шолдису. С ущемлённой бедренной грыжей - по Фабрициусу и Бассини. С ущемлённой послеоперационной вентральной и пупочной грыжей - пластика апоневроза типа Сапежко, Мейо или простая ненатяжная пластика местными тканями. Во второй группе у пациентов с ущемлёнными паховыми грыжами применялась методика Лихтенштейна. При ущемлённых послеоперационных вентральных и пупочных грыжах использованы способы inlay и sublay. Всем больным проводилась антибио-тикопрофилактика цефалоспоринами 2 поколения, инфузионно-дезинтоксикационная терапия, обезболивание и профилактика кардиоваскулярных нарушений согласно общепринятым медицинским стандартам.

Средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы составил 9 дней, второй - 8 дней. Снизились осложнения и летальность. Нагноение послеоперационной раны отмечено в первой группе у 4 больных (3,6%), во второй - у 2 (2,3%). В первой группе системные осложнения (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония, полиорганная недостаточность) зарегистрированы у 5 больных (4,5%), во второй - у 2 (2,3%). В первой группе умерло 3 пациентов (2,7%), во второй - 1 (1,1%).

Таким образом, герниология, являясь одним из важнейших разделов хирургии, развивается, претерпевает изменения, но остаётся актуальной и в наши дни. Появление современных аллотрансплан-татов внесло значимый вклад как в плановую, так и неотложную хирургию грыж. Проблемными остаются вопросы хирургического лечения ущемлённых грыж. Это связано с высокой летальностью, которая достигает 8% и частотой рецидивов, которые встречаются до 31%.

Ургентный характер этой патологии имеет свои особенности. Оперативное вмешательство выполняется во временных рамках экстренной хирургии; многие пациенты имеют тяжелую сопутствую-

щую патологию; эндогенная интоксикация связана с ишемией тканей, некрозом органов и кишечной непроходимостью; имеется большая вероятность нагноения операционной раны. Использование ненатяжной аллопластики при проведении операций по поводу ущемлённой грыжи в неотложной хирургии не приводит к увеличению среднего срока пребывания пациентов в стационаре; не увеличивает количество осложнений в послеоперационном периоде и послеоперационную летальность.

Атензионная аллопластика может применяться в неотложной хирургии ущемлённых грыж. Дальнейшие исследования и изучение возможностей ненатяжной герниопластики в неотложной хирургии является весьма актуальным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЭТАЖНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ АОРТО-ПОДВЗДОШНОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТОВ.

А.В. Троицкий, Р.И. Хабазов, Г.А. Беляков, Е.Р. Лысенко, О.Г. Грязнов, А.С. Азарян, Е.Д. Соловьева, А.Г. Бехтев ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Химки.

Цель: Оценить непосредственные и отдаленные результаты гибридных операций при этажных атеросклеротических поражениях аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов.

Методы: В период с 1997 по 2011 год гибридным операциям подверглись 221 больной с многоуровневыми поражениями подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, классифицирующихся как TASC A, B, C и D. Все операции были выполнены одномоментно в гибридной операционной. Больные были разделены на три группы в зависимости от вида вмешательства на подвздошных артериях: 1 группа - баллонная ангиопластика подвздошных артерий, 2 группа - стентирование подвздошных артерий, 3 группа - петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий. Всем больным симультанно были выполнены операции на артериях бедренно-подколенного сегмента: эндартерэктомия из общей бедренной артерии (ЭАЭ ОБА), профундопласти-ка, бедренно-проксимально-подколенное (БпПШ) и бедренно-дистально-подколенное шунтирования (БдПШ), а так же бедренно-тибиальное шунтирование (БТШ).

Результаты: Технический успех составил 99,1%. Интраоперационные осложнения, потребовавшие конверсии возникли в 2 случаях. Осложнения ближайшего послеоперационного периода, влияющие на проходимость произведенных реконструкций, отмечены у 10 больных (4,5%). Отдаленные результаты прослежены на протяжении 5 лет у 76,5% больных. Пятилетняя первичная ассистированная проходимость аорто-подвздошной зоны составила:

в 1 группе - 70,2%, во 2 группе - 77,9%, в 3 группе - 89,4%. Пятилетняя кумулятивная проходимость бедренно-подколенного сегмента составила: для ЭАЭ ОБА - 98,2%, для профундопластики - 100%, БпПШ - 77,3%, БдПШ - 74,1%, БТШ - 61,4%. Не было выявлено статистически значимых различий в проходимости реконструкций бедренно-подколенного сегмента, в зависимости от вида вмешательства на аорто-подвздошном сегменте.

Выводы: Адекватная коррекция артерий притока обеспечивает нормальное функционирование дистальных реконструкций. Сочетание эндова-скулярной коррекции артерий притока с открытой хирургической реконструкцией артерий оттока позволяет достичь максимальной реваскуляризации конечности, при этом снижается операционная травма и количество осложнений. Применение петлевой эндартерэктомии из подвздошных артерий, дополненной стентированием позволяет выполнять одномоментные гибридные реконструкции у больных с поражениями TASC С и D. Уменьшение операционной травмы при выполнении гибридных операций, по сравнению с одномоментной двухуровневой хирургической реконструкцией, а так же возможность выполнения вмешательства под регионарной анестезией, особенно важно в группе больных высокого риска по сопутствующей патологии.

СПОСОБ ВРЕМЕННОГО ЗАКРЫТИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ Ю.Г. Трофимович

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, КГБУЗ Краевая клиническая больница, г. Красноярск

Несмотря на все успехи в интенсивной терапии и хирургии, летальность при распространённом гнойном перитоните остаётся высокой и колеблется от 20 до 40%, а при прогрессировании процесса и развитии осложнений достигает 80-90%. Одним из таких осложнений, изучаемых и наиболее активно обсуждаемых в последнее время, является абдоминальныйкомпартмент-синдром. Негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) на кровообращение, дыхание и некоторые другие функции органов и систем известны давно, однако, лишь в последние годы существенность фактора повышенного ВБД при перитоните получила широкое признание и изучение в хирургии. Достоверно доказано, что внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) при перитоните способствует ухудшению органной микроциркуляции и развитию комплекса нарушений, приводящих к углублению пареза кишечника и трансформации его в паралитический илеус. Наиболее эффективным для коррекции ВБД при перитоните являются методы декомперссионного закрытия брюшной полости, которые временно увеличивают объем брюшной полости и снижает летальность. Имеется ряд осложнений возникающих при

использовании существующих методик временного закрытия брюшной полости: инфицирование лапа-ротомной раны, острые перфоративные язвы и кишечные свищи, эвентерация и послеоперационное грыжеобразование. Таким образом, вопрос об оптимальном варианте завершения операции в условиях распространенного гнойного перитонита остается на сегодняшний день открытым.

Цель исследования: изучение и сравнение результатов применения традиционного способа наложения лапаростомы с оригинальным способом-временного закрытия брюшной полости, предусматривающим коррекцию ВБГ в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом при использовании тактики программированных санаций.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 27 больных с распространённым гнойным перитонитом, находившихся на лечении в Красноярском краевом гнойно-септическом центре ККБ,возраст которых колебался от 26 до 75 лет. Больные были разделены на две группы в зависимости от способа наложения лапаростомы. Для объективной оценки результатов исследования до операции пациентам обеих групп определяли уровень ВБД, тяжесть состояния по шкалам SOFAи SAPS, рассчитывали Мангеймский индекс перитонита (МИП) и индекс брюшной полости (ИБП). Величину ВБД оценивали, руководствуясь рекомендациями Всемирного общества по абдоминальному компартмент-синдрому (WSACS). Измерение ВБД проводили в мочевом пузыре с помощью системы UnoMeter™Abdo-Pressure™компании Unomedica^ стандартным методом Kron через катетер Фоллея. Кратность измерения ВБД составляла каждые 4-6 часов, если оно выше 15 мм рт. ст. и каждые 8 часов при ВБД менее 15 мм рт. ст. (норма составляет 0-5 мм рт. ст.). Исследование ВБД прекращали при отсутствии органной недостаточности и при его уровне 10-12 мм рт. ст. регистрируемом в течение 24-48 часов. При ухудшении клинической картины заболевания возобновляли измерение ВБД.

Хирургическое лечение всех больных включало: лапаротомию, ревизию брюшной полости и устранение источника перитонита, назоинтестиналь-ную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости растворами антисептиков до чистых вод, дренирование. Первую (контрольную) группу составили 15 больных, которым накладывалась лапаростома традиционным способом. Вторую (исследуемую) группу составили 12 больных с наложением оригинального способа лапаростомы.

Показанием к завершению программированных этапных санаций и окончательному ушиванию лапаротомной раны считали отсутствие выпота и фибрина в брюшной полости, хорошую перистальтическую активность кишечника, гладкий серозный покров и стабильные приближённые к физиологической норме показатели ВБД.

Результаты и обсуждение. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту и индексу тяжести течения перитонита. Предлагаемый нами способ завершения оперативного вмешательства у больных с разлитым гнойным перитонитом при про-

граммированных санациях и ревизиях брюшной полости предусматривает: временное увеличение объема брюшной полости за счет диастаза апоневроти-ческих краев раны с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза (производитель ООО «Линтекс», торговое название ЭСФИЛ стандартный, г. Санкт-Петербург), а также защиту и сохранение дифференцировки тканей краев лапаротомной раны при помощи установленной коллаген-хитозановой пластины (производитель ООО «КОЛЛАХИТ», торговое название «КОЛЛАХИТ-БОЛ», Россия, г. Желез-ногорск).

Техника выполнения временного закрытия брюшной полости: после укрытия петель кишечника стерильной перфорированной пленкой с множеством отверстий диаметром около 5,0 мм, для закрытия дефекта брюшной стенки и отграничения его от брюшной полости использовали полипропиленовую сетку. Последняя пришивалась через все слои передней брюшной стенки отдельными узловыми швами на силиконовых трубках с захождением под края лапаротомной раны не менее 5-7 см. Необходимый диастаз между краями раны определяли под контролем внутрибрюшного давления, измеренного в мочевом пузыре, при котором внутрибрюшное давление оставалось менее 15 мм рт. ст., критического давления, при котором возможно развитие абдоминального компартмент синдрома. Затем, после обработки лапаротомной раны 1% раствором диокси-дина, установливалась коллаген-хитозановая пластина по всей площади раны. Сама полость раны рыхло тампонировалась стерильными салфетками пропитанные раствором антисептика, сверху накладывалась асептическая повязка.

Первую программированную санации брюшной полости проводили через 24-48 часов. При этом извлекали из раны марлевые салфетки, окутывали края лапаротомной раны стерильными салфетками пропитанными антисептиком, рассекали продольно полипропиленовыйэндопротез по всей длине и извлекали пленку. Выполняли программированную санацию и ревизию брюшной полости. Для решения необходимости продолжения релапаротомийвизу-ально оценивали динамику течения перитонита с использованием МИП и ИБП. Если перитонит не купировался, вновь укладывалась перфорированная пленка, а края сетчатого эндопротеза сшивались непрерывным швом полипропиленовой нитью под контролем ВБД. Затем удаляли марлевые салфетки с краев раны и при необходимости устанавливали коллаген-хитозановую пластину, в рану вводили салфетки с антисептиками и накладывали асептическую повязку. Каждую последующую санационнуюрела-паротомию осуществляли через 24-72 часа путем снятия непрерывного шва с продольного доступа в эндопротезе. При положительной динамике течения перитонита и стойком снижении ВБД операцию завершали поэтапным отсечением излишков полипропиленового эндопротеза с постепенным сближением апоневротических краев раны, и конечном итоге послойным ушиванием брюшной полости.

Клинические эффекты предлагаемой деком-прессионной лапаростомы выражались высокими

темпами снижения ВБД в послеоперационном периоде, более раннимкупированиемпареза кишечника, высокими темпами стихания течения перитонита, снижением количества этапных санаций, удовлетворительным состоянием краев лапаротомной раны к моменту завершения программных санационныхре-лапаротомийбрюшной полости в сравнении с традиционным способом лапаростомии. Отсутствие нагноения раны при использовании данного вида сэндвич-конструкции лапаростомы во время цикла санаций и ревизий, обусловлено изоляцией инфицированной брюшной полости от лапаротомной раны. Кроме того, благоприятное течение раневого процесса можно объяснить отсутствием ишемии тканей, возникающей при традиционномушивании-лапаротомной раны, а также моделирующимдей-ствием коллаген-хитозановой пластинына местную воспалительную реакцию.

Заключение. Таким образом, применение предлагаемого декомпрессионного способа закрытия брюшной полости с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза и коллаген-хитозановой пластины имеет значительные преимущества перед традиционным ушиваниемлапаротомной раны при разлитом гнойном перитоните. Комплексное лечение перитонита должно предусматривать лечебные мероприятия, направленные на снижение ВБД и изоляцию лапаротомной раны от инфицированной брюшной полости.

ВНЕДРЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В УРОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

ФБУЗ МСЧ №52 ФМБА России И.А. Хлопин, П.Н. Коротаев, Д.В. Данилов

ФГБУЗ Медико-санитарная часть №52 ФМБА России, г. Кирово-Чепецк

Цель: освоение методики эндовидеохируги-ческих операций в МСЧ №52 ФМБА России в урологической практике.

Материал и методы. В МСЧ №52 с 1999г. внедрены в широкую клиническую практику диагностическая лапароскопия, холецистэктомия при остром и хроническом холецистите, герниопластика при паховых грыжах, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, диагностические и лечебные лапароскопии по поводу гинекологической патологии. В 2012 году по программе модернизации было проведено дооснащение операционной (появилась современная видеоаппаратура и инструменты), рент-генотделения - появление мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) и С-дуги. Это сделало возможным выполнение урологических эндовидео-скопических операций на базе второго хирургического отделения.

В 2012 г оперировано 5 женщин в возрасте от 46 до 58 лет по поводу простых (Bosniak 1-11), крупных, симптоматических кист почки с медиальным расположением. Диагноз был поставлен при

УЗИ исследовании, подтверждён по МСКТ. Всем пациенткам выполнялась лапароскопическая фе-нестация кисты с забором содержимого для цитологического исследования, с последующим гистологическим исследованием удаленной части кисты. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Средний послеопе-рационнный койко-день составил 2,6 к/дня. При контрольном УЗИ, проведённом через 6 месяцев, данных за рецидив не выявлено, эктазии ЧЛС оперированных почек нет, патологии органов брюшной полости не выявлено. В 2013 году выполнена лапароскопическая пластика ЛМС по поводу гидронефроза (по Хайнс Андерсену с дренированием ВМП стентом). Ранний послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана на 10 е сутки, стент удалён через 3 недели, планируется УЗИ контроль через 3 и 6 месяцев.

В 2012-2013гг. выполнено 3 чрезкожных пункционных нефростомии под УЗИ и рентгеноскопическим (С-дуга) контролем при различных вариантах обструкции мочевых путей (МКБ, рак мочевого пузыря, обструктивный пиелонефрит). Процедуры проведены под местной анестезией, пациенты выписаны на 3-6 сутки ранних осложнений процедуры не наблюдалось.

Результаты. Проведено 9 малоинвазивных операций у пациентов с урологическими заболеваниями. Достигнуто снижение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре до 2,6 дня. Достигнуты хорошие отдалённые результаты лечения.

На 2013 год нами планируется освоение эндовидеохирургических операций при МКБ, новообразованиях мочевыводящих путей и предстательной железы.

Выводы. Эндовидеохирургическое лечение кист почек является методом выбора хирургической тактики, так как включает в себя универсальность, радикализм, малую травматичность, возможность выполнения при любых кистозных образованиях почек по классификации Bosniac. Способ является стационаросберегающим, однако его применение требует соответствующего оснащения и квалификации уролога и врача лучевой диагностики как на этапе оперирования, так и при предоперационном обследовании пациента. Эндоскопические вмешательства эффективны, безопасны, и позволяют достичь хороших отдалённых результатов.

ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ О.Р. Шабловский, Д.П. Лебедев, Д.Н. Панченков, Ю.В. Иванов НИИ Клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, г. Москва

В отделении хирургии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России успешно применяются следующие рентгенохирургические методы диагностики и лечения различных хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

Дренирование патологических полостей, содержащих жидкость. Показанием к чрескожному дренированию под лучевым наведением и контролем считаем наличие одиночных внутрибрюшных абсцессов и жидкостных ограниченных образований. Противопоказанием - отсутствие безопасного пункционного маршрута и множественные гнойные очаги, не позволяющие рассчитывать на успех при диапевтическом лечении из-за сложности формы, наличием множественных отрогов и затеков. Аспирационно-промывные системы с непрерывным промыванием полости растворами антисептиков обеспечивали санацию очага. Показанием для удаления дренажа являлось прекращении его связи с полым органом и уменьшение объема полости до 5 мл.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с панкреатическими кистами. Показанием к дренированию считаем наличие несформирован-ной псевдокисты. Способ диапевтического пособия (повторные одномоментные пункции или дренирование) выбирали после эвакуации жидкости из полости кисты и фистулографии. Показанием к постановке катетера считаем наличие гнойного содержимого, невозможность одномоментной эвакуации содержимого, большие размеры кисты. Всем больным проводилась фистулография в динамике. Дренирование продолжали до полного прекращения отделяемого из дренажа. Минимальные сроки дренирования составили 9 суток, максимальные - 25. Полученные результаты позволяют считать малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем УЗИ или рентгенологическим контролем методом выбора в лечении несформированных псевдокист поджелудочной железы.

Дренирующие операции при механической желтухе. В настоящее время в отделении хирургии, как и в большинстве клиник, всем больным с механической желтухой производим чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под лучевым контролем для последующей декомпрессии и восстановления естественного тока желчи, что снижает послеоперационную летальность и облегчает течение послеоперационного периода. Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под рентгенологическим контролем необходим для: контролируемой декомпрессии механической желтухи; лечения холангита, которым часто сопровождается нарушение желчеоттока; точного определения места и протяженности опухолевой стриктуры; взятия биопсии в месте блока; стентирова-ния и восстановление естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку; послеоперационного мониторинга и профилактики недостаточности эн-

теробилиарных анастомозов; улучшения качества жизни при невозможности специального противоопухолевого лечения.

Изучив результаты, проведенных дренирующих операций мы пришли к выводу, что дренирование с последующей или одномоментной реканализацией является необходимой и чрезвычайно полезной операцией, предотвращает потерю желчи, последующее нарушение водно-электролитного и белкового обмена с исходом в алиментарное истощение. Наружно-внутреннее дренирование позволяет осуществлять, как адекватную предоперационную подготовку больных для радикальных оперативных вмешательств, так и дает возможность вторым этапом осуществить стентирующее паллиативное оперативное вмешательство, существенно сокращает медикаментозное обеспечение и инфузионную нагрузку на больного, существенно улучшает послеоперационное течение, снижает риск и количество послеоперационных осложнений.

Предоперационная эмболизация афферентных сосудов в зоне предполагаемого вмешательства. Перед операциями, как открытыми так и лапароскопическими по поводу удаления новообразований или кист печени, брюшной полости или забрюшинного пространства как этап диагностики и определения доступа и техники операции часто применяем селективную ангиографию. Для облегчения манипуляций во время операции, особенно лапароскопической, снижения интраоперационной кровопо-тери, нами применяется селективная эмболизация артериальных сосудов, питающих удаляемое образование (забрюшинное неорганное образование, почка, киста брюшной полости или забрюшинного пространства). Она может служить этапом подготовки хирургического вмешательства для уменьшения последующего интраоперационного кровотечения при опухолях различной локализации.

Таким образом, по нашему мнению, в абдоминальной хирургии современные интервенционные радиологические методики предпочтительны у тяжелых и ослабленных больных при невозможности полноценного хирургического вмешательства, а также при необходимости дообследования пациента или стабилизации его состояния и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией.

ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ О.Р. Шабловский, Ю.В. Иванов, Д.Н. Панченков, Н.А. Соловьев

НИИ клинической хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва

Актуальность проблемы. Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4-7%. Из общего числа операций в хирур-

гических стационарах 10-25% приходится на гер-ниопластики. От 2% до 15% лапаротомий, выполняемых по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, заканчиваются формированием послеоперационных грыж живота. Существование множества методик герниопластики свидетельствует лишь о неудовлетворенности результатами проводимого лечения и нерешенности ряда вопросов по данной проблеме. К ним можно отнести проблему рецидивов заболевания, которые, по данным литературы, колеблются в пределах 15,2% -54,8%. Актуальным является вопрос ранней послеоперационной летальности, связанной с развитием острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, достигающей по данным сводной статистики 12%-21%.

Наиболее значимыми остаются вопросы точного определения величины грыжи и грыжевых ворот, а также степени дегенеративных изменений брюшной стенки; выбор и проведение адекватного оперативного пособия с соответствующим анестезиологическим обеспечением, имеющим минимальный риск для пациента. Клиническая характеристика, основанная на осмотре, пальпации и измерении диаметра внешнего грыжевого выпячивания уже не отвечает задачам современной герниологии и объективно не отражает многих параметров грыжи.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем совершенствования предоперационной диагностики и стандартизации тактики лечения пациентов.

Материалы и методы. В период 20102011 гг. в хирургическом отделении ФНКЦ ФМБА РФ было прооперировано 58 пациентов с различной локализацией послеоперационных вентральных грыж. Мужчин было 22 (37,9%), женщин - 36 (62,1%) в возрасте 26 - 82 лет. Большинство пациентов имели сопутствующую патологию, в основном - заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и разной степени выраженности ожирение. Всем пациентам до операции проводилось клинико-лабораторное обследование, а также инструментальные исследования желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и урологическое обследование. В работе руководствовались классификацией SWR, разработанной J.P. ^evrel и A.M. Rath, утвержденной на 21 Международном конгрессе гер-ниологов (1999 г.). Учитывали локализацию грыжи, ширину грыжевых ворот, наличие рецидива и кратность его возникновения.

Результаты и обсуждение. Наиболее полно и объективно величину послеоперационной грыжи отображает показатель ее относительного объема, определяемый методом рентгенкомпью-тернойгерниоабдоминометрии. В соответствии с этим по величине вентральные грыжи следует классифицировать: с относительным объемом до 5,0% - как малые, с 5,1% до14,0% - как средние, с 14,1% до 18,0% - как большие и свыше 18,0% - как гигантские.

При малых вентральных грыжах выполня-

лась операция с имплантацией сетчатого полипропиленового протеза «Ethicon» по методике «inlay» и «sublay» под спинальной анестезией (19 пациентов) или при «высоких» вентральных грыжах под стандартным эндотрахеальным наркозом закисью азота. При средних, больших и гиганстких грыжах (39 пациентов) в связи с высоким риском осложнений выполнялось реконструктивное интраабдоми-нальное протезирование брюшной стенки с использованием композитной сеткт «Proceed» (Ethicon) или «Parietex» (Tyco), а также эндотрахеального наркоза инертным газом ксеноном, как наименее токсичным для центральной нервной и сердечнососудистой системы пациента вида анестезии с быстрым выходом из наркоза и послеоперационным анальгетическим эффектом. Для фиксации эндо-протезов мы использовали атравматичнуюнерас-сасывающуюся плетеную нить «Ethibondexcel» 2-0 фирмы «Ethicon» на колющей игле.

Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в пара-протезном пространстве. Профилактика послеоперационных, в том числе раневых, осложнений включала в себя защиту операционного поле пленкой loban, тщательного гемостаза путем диатермо-коагуляции, отказ от имплантации протезов «inlay», антибиотикотерапии (цефалоспорины Ill поколения) перед операцией и в течение трех дней после операции, по показаниям дренирование раны системой Redon, которая удалялась на следующий день. Профилактика тромбоэмболических осложнений при средних, больших и гигантских грыжах проводилась низкомолекулярными гепаринами (клексан или фраксипарин) в стандартных дозировках и эла-стическимбинтованием нижних конечностей пациента.

В 100% случаев имело место первичное заживление послеоперационной раны. Средний стационарный койко-день составил 5-6 дней. Серо-мы, потребовавшие пункций и нагноения в области установки сетки не выявлены ни в одном случае. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС после операции. Через 6 месяцев после операции субъективные ощущения инородного тела, боли в зоне протеза выявлены у 6 (10,3%) человек. В течение до 3 лет рецидивы грыжи произошли у 3 больных (5,2%). Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужили недостаточная фиксация и смещение эндо-протеза на фоне несоблюдения пациентом ограничений физической нагрузки.

Заключение. Комплексный подход с применением рентгенкомпьютерной герниоабдомино-метрии для оценки анатомо-функционального состояния брюшной стенки пациента и параметров послеоперационной грыжи позволяет выбрать оптимальный способ оперативного лечения и наркоза, минимизировать риск осложнений и улучшить как непосредственные так и отдаленные результаты хирургического лечения.

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С.Д. Шалаев, В.И. Аминова, Д.С. Шалаев

Филиал ФГБУЗ СКЦ ФМБА России, Клиническая больница №42, г. Зеленогорск

Рак предстательной железы (РПЖ) в структуре онкологической заболеваемости мужчин России занимает 4 место, а по темпам прироста находится на 2 месте. К основным средствам предварительной диагностики РПЖ относятся пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови. Окончательный диагноз с определением тактики лечения ставится только после морфологического подтверждения.

Целью данного исследования явилась оценка осложнений трансректальных биопсий предстательной железы (ПЖ), выполненных в течение 3 лет в амбулаторных и стационарных условиях КБ №42.

Материалы и методы. Всего выполнено 160 трансректальных биопсий - 145 амбулаторно и 15 стационарно. За 3 анализируемых года -осложнений после биопсии проведенной в стационаре не выявлено.

Результаты и обсуждение. В амбулаторных условиях зарегистрированы следующие осложнения, которые привели к госпитализации больных в стационар: острый простатит - 8 чел., острая задержка мочеиспускания - 3 чел., острый орхоэпидидимит - 1 чел., макрогематурия - 2 чел., паравезикальная гематома - 1 чел. Кроме того по поводу уретроррагии - 5 человек наблюдались ам-булаторно.

Таким образом, осложнения выявлены у 20 чел., что составило 12.5%.

В стационаре пролечено 14 чел. (8.8%). Из них прооперировано 2 чел. (1.2%), в том числе: 1 чел. с острым орхоэпидидимитом (выполнена резекция придатка) и 1 чел. с паравезикальной гематомой (выполнена цистостомия, ревизия малого таза; гематома расценена как следствие повреждения венозного сплетения шейки мочевого пузыря).

Анализируя осложнения в другом аспекте, установлено, что кровотечения, как технический фактор операции выявлены у 8 чел. (5%) от общего количества больных. Инфекционные осложнения составили 12 случаев (7.5%).

Выводы. Биопсия ПЖ, являясь относительно безопасной манипуляцией, как и любое медицинское вмешательство может привести к развитию осложнений. Но абсолютная частота осложнений и последующих госпитализаций остается низкой и не должна пугать здоровых мужчин, у которых есть показания к биопсии ПЖ с целью ранней диагностики рака ПЖ. Больные с тяжелым соматическим статусом должны госпитализироваться в урологический стационар для биопсии ПЖ.

РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ А.В. Шутов, Г.У. Усанова

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

В повседневной практике в стационаре клиницисту приходится сталкиваться с двумя группами инфекционных болезней. К первой из них относятся внебольничные инфекции — инфекционные процессы, возникшие вне стационара и по поводу которых пациент поступил в стационар. Ко второй группе — госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) инфекции, развившиеся у пациента в стационаре.

Практически важные различия между двумя указанными группами инфекционных болезней касаются их этиологической структуры и антибиотико-резистентности возбудителей. Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий от локализации инфекционного процесса. Спектр возбудителей госпитальных инфекций, как правило, несколько менее предсказуем. Возбудители внебольничных инфекций, в сравнении с возбудителями госпитальных, характеризуются также существенно меньшим уровнем антибиоти-корезистентности. Указанные различия важны для выбора рациональной эмпирической терапии инфекций в стационаре.

В стационарах в условиях тесного контакта между отдельными пациентами, а также между больными и персоналом появляется возможность обмена штаммами микроорганизмов. Параллельно на фоне интенсивного применения антибиотиков происходит селекция антибиотикорезистентных штаммов.

В результате в лечебном учреждении складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов и преобладанием среди них антибиотикорезистентных штаммов. Доминирующие в лечебном учреждении штаммы называют госпитальными. Четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует. Антибиотикорезистентность является важным, но необязательным признаком.

При попадании в стационар происходит неизбежный контакт пациента с госпитальными штаммами бактерий. При этом, по мере удлинения сроков пребывания в лечебном учреждении, возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента госпитальной, а соответственно и развития инфекций, вызванных госпитальной микрофлорой. В большинстве случаев инфекция считается таковой при проявлении клинической симптоматики через 48 и более часов от момента госпитализации пациен-

На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предполагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром в выборе эмпирического режима антибактериальной терапии.

Сложности лечения госпитальных инфекций зависят от следующих факторов:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• тяжести состояния больного, обусловленной основным заболеванием;

• частого выделения из раны или брюшной полости двух и более микроорганизмов;

• возросшей в последние годы резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, прежде всего пе-нициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам.

Кроме того, необоснованное, часто бессистемное применение антибиотиков ведет к быстрой селекции и распространению в рамках стационара устойчивых штаммов микроорганизмов.

Проведение рациональной антибактериальной терапии госпитальных инфекций невозможно без современных знаний об этиологической структуре инфекционных заболеваний и антибиотико-резистентности их возбудителей. На практике это означает необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценки его антибиотикочувствительности. Только после этого речь может идти о выборе оптимального антибактериального препарата.

Однако в практической медицине ситуация не так проста, и даже самые современные микробиологические методики часто не в состоянии дать клиницисту быстрый ответ или даже вообще уточнить возбудителя заболевания. В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологических агентах конкретных нозологических форм госпитальных инфекций, спектре природной активности антибиотиков и уровне приобретенной резистентности к ним в данном регионе и конкретном стационаре.

Учитывая указанные сложности лечения госпитальных инфекций (тяжесть состояния пациентов, часто полимикробный характер инфекции, возможность выделения при нозокомиальных инфекциях возбудителей со множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), необходимо сформулировать следующие принципы рационального применения антибиотиков в стационаре:

• Антибактериальную терапию следует начинать неотложно при регистрации инфекции до получения результатов бактериологического исследования.

• Выбор стартового эмпирического режима терапии должен осуществляться с учетом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности (данные локального мониторинга антибиотикорезистентности).

• Первоначальная оценка эффективности терапии проводится в течение 48-72 ч после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.

• Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде (при отсутствии клинических признаков инфекции) следует признать нерациональным и нежелательным.

При тяжелых инфекциях принципиально важно назначение уже на первом этапе лечения адекватного режима антибактериальной терапии, что подразумевает применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации. Этот принцип стартовой эмпирической терапии, проводимой в полном объеме, особенно актуален при лечении таких инфекций, как НПИВЛ, перитонит, сепсис, так как установлено, что в случае неадекватной стартовой терапии достоверно увеличивается риск летального исхода. По нашим данным, в случае неадекватного выбора стартовой эмпирической терапии НПИВЛ риск летального исхода увеличивается в 3 раза.

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям:

• Выбранный режим терапии охватывает всех потенциальных возбудителей инфекции.

• При выборе антибактериального препарата учитывается риск селекции полирезистентных штаммов возбудителей.

• Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции в отделении резистентных штаммов бактерий.

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогомоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально, на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:

• нормализация температуры тела (максимальная дневная температура < 37°С);

• положительная динамика основных симптомов инфекции;

• отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

• отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Обычные сроки антибактериальной терапии госпитальных инфекций различной локализации составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериаль-

ной терапии. Обычно такой подход рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков труднодостижимы и, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии — 2-3 недель.

Таким образом, главная задача при назначении антибактериальных ЛС - снижение темпов роста антибиотикорезистентности. В свою очередь - системный подход и системное мышление являются необходимыми предпосылками эффективности управления практикой рационального применения АБ в стационаре.

УПРАВЛЕНИЕ ПРАКТИКОЙ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ А.В. Шутов, Г.У. Усанова

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

Системный подход к организации рациональной практики применения АБ предполагает, с одной стороны, создание формуляров противоми-кробных препаратов, протоколов рациональной ан-тибиотикотерапии, диагностической, лабораторной и эпидемиологической служб, работы клинических подразделений и т.д.; наличие информации о фактических назначениях антибиотиков, о свойствах госпитальной флоры в медицинском учреждении, о структуре потребления АБ в подразделениях медицинского учреждения, об антибактериальной нагрузке на пациента, качестве процесса антибиоти-котерапии, результатах, исходах лечения.

С другой стороны, условиями системного подхода являются: создание формуляров АБ с разными категориями режима назначения, разработка протоколов стартовой эмпирической терапии при различных клинических состояниях, организация новых элементов системы для мониторинга процесса антибиотикотерапии - Совета по антимикробной политике в стационаре и т.д.; структурирование информации для последующего анализа и принятия решений (по профильным отделениям, по классам антибиотиков, по степени тяжести инфекционного процесса, по этиологии инфекционного процесса и т.д.).

Появление резистентных штаммов - это естественная реакция микробов на агрессию АБ, новые свойства возбудителя появляется в результате развития связей и отношений между структурными элементами системы (закупка АБ преимущественно одного класса - монотонный прессинг АБ в подразделениях медицинского учреждения - новые свойства микроба, обусловленные развитием резистентности к используемому классу АБ - снижение эффектив-

ности лечения - рост затрат на лечение и т.д.).

Созданию любой системы предшествует определение цели. Целью микросистемы клинической практики рационального применения АБ является качество процесса антибиотикотерапии при инфекционно обусловленных заболеваниях. Цель системы управления практикой применения АБ является приоритетной в клиническом, социально-политическом и экономическом аспектах.

Социально-политическое содержание данной цели заключается в обеспечении противоинфек-ционной безопасности, в профилактике ситуации незащищенности при появлении новых «суперрезистентных» штаммов возбудителей инфекций.

Экономическая обусловленность постановки и выбора такой цели как приоритетной определяется прогрессирующим ростом затрат на антимикробные препараты в связи с развитием резистентных штаммов при нерегулируемой практике применения АБ. Данный процесс предполагает прежде всего изменение отношения к процедурам закупки, распределения, назначения и применения АБ. Использование информации о свойствах микробной флоры в подразделениях медицинского учреждения при формировании заявок на АБ, обращение к выводам «доказательной медицины» в процессе принятия решений при создании протоколов эмпирической терапии и при выборе АБ для назначения в конкретной клинической ситуации, строгое соблюдение предписанного режима введения препаратов при адекватном контроле исполнения назначений - основные направления таких изменений.

Неотъемлемой функцией любой системы управления является менеджмент. В целом менеджмент лекарственной помощи в части применения АБ в условиях стационара предполагает:

• прогнозирование оптимальной структуры потребления разных классов АБ;

• организацию закупки АБ в соответствии с оптимальной структурой, отвечающей характеристикам госпитальной флоры и профилю пациентов;

• организацию распределения АБ по подразделениям;

• организацию контроля назначений АБ;

• организацию мониторинга антибактериальной нагрузки;

• организацию мониторинга структуры и свойств госпитальной флоры.

В процессе осуществления изменений при создании и развитии системы качественной клинической практики применения АБ необходимо пройти следующие основные этапы подготовки:

• анализ поля сил «за» и «против» изменений;

• определение вероятной степени сопротивления изменениям;

• поиск способов преодоления этого сопротивления;

• определение людей, способных осуществить эти изменения;

• выбор критериев для оценки степени достигнутых изменений;

предварительное информирование и под-

готовка всех, кого эти изменения будут касаться (администраторов, врачей, средний медицинский персонал); предоставление времени для адаптации.

Причинами возникновения сопротивления могут стать недоверие, непонимание в связи с отсутствием достаточной информации или низким уровнем подготовки в области противомикробной терапии, а также узкособственнические интересы (при распределении ресурсов). Действенным способом уменьшения сопротивления изменениям является образование, что позволяет вовлечь в процесс изменений как можно большее число участников клинической практики. Критерием эффективности управления системой служит ход устранения проблем, возникающих в системе при достижении цели.

В качестве первого шага при создании модели управления клинической практикой применения АБ возможна организация Совета по антимикробной политике в стационаре. По возможности в него должны входить зам. главного врача по стационарной помощи, клинический фармаколог, клинический микробиолог, эпидемиолог, заведующая больничной аптекой, заведующие отделениями реанимации и интенсивной терапии, хирургическими и инфекционными отделениями, главная медицинская сестра больницы.

Вторым шагом в направлении создания системы управления практикой применения АБ должна быть систематизация противомикробных препаратов по категориям режима назначения. Все АБ должны быть классифицированы по регламенту назначения на 3 категории:

АБ 1-й категории регламента представлены препаратами, которые могут быть назначены в соответствии с протоколами, утвержденными Советом по антимикробной политике в стационаре и Формулярной комиссией без процедуры согласования с врачом - клиническим фармакологом.

АБ 2-й категории - назначение препарата подлежит контролю соблюдения условий, отраженных в протоколе. Контроль осуществляет врач - клинический фармаколог или другой член Совета по антимикробной политике в стационаре (заведующие отделениями реанимации и интенсивной терапии, хирургическими и инфекционными отделениями). При наличии показаний к назначению препарата, не отраженных в протоколе, назначение должно быть согласовано с клиническим фармакологом.

АБ 3-й категории подлежат контролю со стороны врача - клинического фармаколога каждые 48-72 ч терапии.

Данный подход достаточно широко используется в мировой клинической практике с целью регулирования антибактериальной нагрузки. На основе перечней АБ 2-й и 3-й категорий возможно формирование списка препаратов для оперативного резерва. Необходимо создание протоколов периоперацион-ной антибиотикопрофилактики, лечения инфекционных осложнений при панкреонекрозе, инфекциях кожи и мягких тканей, протокол поддержки принятия решений о проведении антибиотикопрофилактики

или антибактериальной терапии новорожденным в родильной доме при риске развития или появлении клинических симптомов инфекционного процесса и др.

Таким образом, развитие системы рациональной антибиотикотерапии является стратегически важным направлением клинической практики. Ресурсное обеспечение данного процесса - это приоритетная задача государственных программ российского здравоохранения на современном этапе.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ А.В. Шутов, Г.У. Усанова, И.А. Сердюков

ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск

На сегодня инфекционные заболевания занимают одну из ведущих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. Более 50% пациентов, обратившихся за медицинской помощью к различным специалистам, получают антибактериальные препараты, что обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы адекватной антибиотикотерапии для современного общества.

По данным эпидемиологических исследований, 2/3 пациентов скоропомощных стационаров в США принимают антибактериальные и противогрибковые средства. В России более 90% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии получают системную антибактериальную терапию. Это свидетельствует о необходимости регламентировать рациональное использование антимикробных средств и способствовать замедлению темпов формирования резистентности микроорганизмов к антибиотикам, особенно в условиях стационара. Чаще всего первоначальный выбор антибиотика осуществляется эмпирически. Эмпирическую терапию инфекционных заболеваний проводят с учетом спектра наиболее часто выявляемых возбудителей при данной инфекции.

По результатам многочисленных исследований при тяжелых инфекционных заболеваниях более рациональна максимальная эмпирическая терапия, так как она позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск летального исхода.

Назначение антибиотиков проводится с учетом особенностей больного, противопоказаний к этому препарату. Детям, пожилым пациентам, ослабленным больным, больным с иммунодефицитом, при тяжелых инфекциях, при плохом кровоснабжении места инфекции предпочтительно назначение бактерицидных антибактериальных средств. При наличии у пациента почечной и/или печеночной недостаточности необходимо корректировать дозу некоторых антибиотиков.

Назначение антибиотиков необходимо проводить с учетом особенностей заболевания.

Оптимальный путь введения препаратов, использование ступенчатой терапии - это один из путей снижения затрат на антибактериальную терапию. Она применяется при исходном тяжелом состоянии пациента, не позволяющем прием препарата внутрь, и основывается на переходе от парентерального введения препарата к пероральному при улучшении состояния пациента. Т.е. через 2-3 дня внутривенного применения антибиотика (при наличии положительной динамики, нормализации температуры тела в течение 8-16 часов, картины крови) переходят на пероральный прием в течение 5-7 дней. Это снижает затраты на приобретение антибиотика (пероральные формы как правило дешевле), расходные материалы, оплату труда медперсонала. Кроме того, при этом снижается частота развития побочных эффектов и психоэмоциональный дискомфорт, связанный с болезненностью манипуляций).

Так как антибиотики - препараты концентрационного действия, то необходимо вводить их в адекватной дозе, соблюдая ритм введения, чтобы поддерживать его среднюю терапевтическую концентрацию в тканях организма.

Выбор рациональной комбинации антибиотиков, при этом цели комбинированной терапии:

- расширение спектра противомикробной активности препарата;

- усиление антибактериального эффекта.

Комбинированное применение антибиотиков

показано при:

а. При недифференцированном возбудителе в случаях тяжелых или генерализованных инфекций, а также у больных с иммунодефицитами;

б. Смешанной инфекции, вызванной различными микроорганизмами, чувствительными к разным антибактериальным средствам;

в. Инфекционных заболеваниях, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

При этом необходимо помнить о сочетаемости различных антибактериальных средств. Так антибиотики с одинаковым механизмом действия (бактерицидное, бактериостатическое) можно комбинировать друг с другом, при этом чаще всего происходит суммация эффектов.

Важно обеспечение необходимой продолжительности лечения: длительность терапии определяется индивидуально; антибиотик может быть отменен при отсутствии симптомов интоксикации, артериальной гипотензии, тахикардии, тахипноэ, гнойной мокроты, пиурии (при мочевых инфекциях) и т.д.; нормализации температуры тела (в течение 2-3 дней), картины крови (отсутствие лейкоцитоза, палочкоядерных нейтрофилов < 7%); при наличии положительной динамики основных симптомов заболевания, рентгенографической картины. Исключение составляют инфекции на фоне тяжелой сопутствующей патологии и иммунодефицита, менингит, атипичные пневмонии, стафилококковые инфекции и фебрильная нейтропения, которые требуют более длительного применения антибактериальных средств. Как правило, при наличии положительной динамики этиотропное лечение прекращают через 7-10 дней.

Выбор препарата, способ введения и его доза, а также адекватный контроль в процессе лечения должны предупредить и уменьшить побочные эффекты.

Учет интересов больного (баланс эффективности и стоимости лечения). Необходимо помнить и о профилактическом применении антибактериальных средств. В некоторых ситуациях антибактериальные средства применяют с профилактической целью. Однако это не всегда оправдано. Зачастую назначение антибиотика не только не может предупредить развитие данного заболевания, но и способствует проявлению ряда побочных эффектов, а также развитию вторичной резистентности микроорганизмов. Поэтому профилактическое применение противомикробных средств сейчас ограничивается лишь некоторыми клиническими ситуациями, такими как:

• предупреждение возникновения инфекционных заболеваний у больных первичными и вторичными иммунодефицитами;

• профилактика развития инфекционного эндокардита после оперативных вмешательств у больных с пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией;

• профилактика осложнений после оперативных вмешательств;

• предупреждение рецидивов ревматизма, пиелонефрита;

• профилактика кишечных инфекций в эпидемиологически неблагоприятных условиях.

В настоящее время наиболее актуальными являются проблемы проведения антибиотикопрофи-лактики в хирургии, т.е. предоперационное введение антибактериального препарата (АБП) с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции, а также адекватной антибиотикотерапии.

Профилактика инфекционных осложнений после хирургических вмешательств необходима в случае, если высока вероятность развития этих осложнений или они являются опасными для жизни и здоровья пациента.

На основании рандомизированных исследований было установлено, что после «чистых» оперативных вмешательств частота инфекционных осложнений составляет в среднем 5%, «условно чистых» - не более 10%, «загрязненных» - 20%, «грязных» (на инфицированных тканях) - 30-40%.

Кроме обсемененности раневой поверхности большое значение в развитии гнойно-септических осложнений играет длительность операционного и послеоперационного периода, так как на 5-7 день пребывания больного в стационаре собственная микрофлора меняется на госпитальную, как правило, более агрессивную.

Профилактическое применение антибиотиков до микробной контаминации или развития инфекции в операционной ране является эффективным методом снижения риска развития раневой инфекции и является обязательным в случае проведения «условно чистых» и «загрязненных» операций. При этом эффективная концентрация антибиотика в ране должна сохраняться на протяжении всей опе-

рации. При «грязных» оперативных вмешательствах необходимы терапевтические курсы антимикробной терапии.

Выбор антибиотика определяется с учетом чувствительности грамотрицательных бактерий, возбудителей послеоперационных раненых инфекций, к антимикробным препаратам.

В хирургических отделениях стационара КБ №51 была проведена выборочная оценка состояния антибактериальной профилактики (АБП). Результаты проверки показали несоблюдение в должной мере принципов проведения АБП, т.е.:

- выбор антибактериального препарата (АП) происходил в зависимости от наличия того или иного антибиотика в отделении, а не исходя из списка рекомендованных для каждого вида операций;

- в большинстве случаев АБП проводилась интраоперационно или в послеоперационном периоде;

- при оперативных вмешательствах велика частота курсового назначения антибиотиков в послеоперационном периоде при отсутствии документированного факта наличия хирургической инфекции;

- имела место проблема документирования в историях болезни факта проведения АБП.

Несоблюдение принципов проведения АБП ведет к значительному снижению эффективности последней, повышению риска развития нежелательных лекарственных реакций, антибактериальной резистентности микроорганизмов, росту затрат на лечение.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В целях улучшения качества хирургической помощи населению, стандартизации режимов антибактериальной профилактики инфекций области хирургического вмешательства, снижения частоты послеоперационных инфекционных осложнений, а также снижение экономических затрат на ведение оперированных больных были разработаны и введены в работу методические рекомендации «Антибио-тикопрофилактика при хирургических операциях». В данных рекомендациях нашли свое отражение и основные принципы рационального назначения АБП, как для плановых, так и экстренно поступающих больных в КБ №51 ЗАТО г. Железногорска.

Таким образом, необходимыми условиями эффективного управления микросистемой рациональной антибиотикотерапии являются следующие положения:

• системный подход к организации процесса;

• стандартизация клинической практики применения АБ на основе принципов рациональной антибиотикотерапии и доказательной медицины;

• развитие информационных технологий;

• развитие службы клинических фармакологов и специалистов по антимикробной терапии;

• адекватное ресурсное обеспечение (материальнотехническое, кадровое, финансовое, административное).

Специальные мероприятия - программы

по надзору за использованием АМП являются как основным способом сдерживания резестентности возбудителей и минимизации параллельного ущерба, так и средством существенной экономии денежных средств, затрачиваемых на здравоохранение.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ СТРЕПТОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЙ А.П. Фролов, В.А. Белобородов

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Иркутск

В начальной стадии стрептококковые инфекции мягких тканей (СИМТ) имеют сходную симптоматику (отек, гиперемию кожи с четкой границей, боль в области поражения, лейкоцитоз). Это существенно затрудняет постановку правильного диагноза на ранней стадии, что приводит к неэффективной лечебной тактики.

Цель исследования: определить возможность использования цитологического исследования экссудата мягких тканей для дифференциальной диагностики форм СИМТ.

Материалы и методы: проведены цитологические исследования экссудата мягких тканей у 82 больных СИМТ. Экссудат получали методом пунк-ционной аспирации из центра очага воспаления. В мазках, окрашенных по Романовскому - Гимзе, определяли вид и среднее количество микробных тел в полях зрения (±630), среднее количество лейкоцитов, клеточный состав лейкоцитов в процентном отношении, среднее количество деструктивных лейкоцитов, вид фагоцитоза и процент фагоцитирующих клеток. Рассчитывали микробно-лейкоцитарный коэффициент (МЛК) - соотношение количества стрептококков к количеству лейкоцитов. С учетом клинико-морфологических проявлений СИМТ все заболевания были разделены на 3 группы клинического сравнения. В 1 группу клинического сравнения (1ГКС) включены 31 больной рожей и целлюлитом, во 2 группу клинического сравнения (2ГКС) - 21 больной флегмонозной формой рожи, в 3 группу клинического сравнения (3ГКС) - 30 больных некротической формой рожи, некротическим целлюлитом, фасциитом и миозитом.

Результаты. При цитологическом исследовании экссудата мягких тканей в 1ГКС обнаруживалось небольшое количество стрептококков (8,39±1,89) и лейкоцитов (5,42±0,77). Лейкоциты были представлены нейтрофилами (85,81±3,39%) и лимфоцитами (14,19±3,39%). Редко встречались деструктивные лейкоциты (0,58±0,32). Фагоцитоз не выражен, фагоцитарный индекс составил 0,048±0,048%. МЛК был низкий (2,10±0,57). Во 2ГКС обнаруживалось умеренное количество стрептококков (25,95±6,78) и значительное количество лейкоцитов (36,70±7,61), что достоверно больше, чем в 1ГКС. Клеточный состав лейкоцитов представлен нейтрофилами (86,95±1,78) и лимфоцитами (13,05±1,78) и не отличался от 1ГКС. Количество деструктивных лейкоцитов (11,10±2,45) было больше, фагоцитарный

индекс (1,595±0,459%) значительно выше, чем в 1ГКС. МЛК коэффициент был низкий (2,53±1,74) и не отличался от 1ГКС. В 3ГКС количество стрептококков составляло 566,50±66,28 микробных тел, количество лейкоцитов - 15,67±2,97 клеток. Лейкоциты представлены нейтрофилами (88,33±1,68%) и лимфоцитами (11,67±1,68%) и их соотношение не отличалось от других групп. Количество деструктивных лейкоцитов (11,67±1,68) соответствовало 2ГКС. Фагоцитоз не выражен, фагоцитарный индекс составил 0,0667±0,0463%, что отличало от 2ГКС. МЛК был значительно выше, чем других группах.

Выводы. Обнаружение в экссудате мягких тканях при цитологическом исследовании большого количества стрептококков может быть использовано для ранней диагностики некротических форм СИ МТ, а большого количества лейкоцитов - флегмонозных форм.

ИММУННЫЙ СТАТУС ПРИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ А.П. Фролов, В.А. Белобородов

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Иркутск

С середины 80-х годов ХХ века повсеместно наблюдается высокий уровень заболеваемости стрептококковых инфекций мягких тканей (СИМТ). Среди СИМТ существенно увеличилась доля заболеваний, протекающих с развитием некротического поражения мягких тканей.

Цель исследования: изучение особенностей иммунного статуса при различных формах СИМТ в острый период заболевания.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ иммунного статуса у 79 больных с различными формами СИМТ, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ИГМУ. Больные были в возрасте от 18 до 92 лет. С учетом клинико-морфологических проявлений СИМТ и соответствующей им лечебной тактики все заболевания разделены на 3 группы клинического сравнения. В 1 группу клинического сравнения (1ГКС) включены 26 больных рожей и целлюлитом, у которых морфологическим проявлением заболевания было серозное воспаление кожи и подкожной клетчатки. Во 2 группу клинического сравнения (2ГКС) - 21 больной гнойным целлюлитом. В 3 группу клинического сравнения (3ГКС) включены 32 больных с некротизирующи-ми процессами в мягких тканях, которые протекали с наибольшей летальностью. Исследования иммунного статуса осуществлялось по стандартным методикам в острый период заболевания.

Результаты. У больных СИМТ во всех исследуемых группах количественное содержание лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Е-РОК т.р.) находилось в пределах нормальных для жителей Иркутской области. Количество Т-хелперов (Е-РОК т.р.) было повышено во всех трех группах (66,96±3,20; 65,33±2,52; 68,62±1,43%), а их уровни достоверно не отличались друг от друга. Количе-

ство Т-супрессоров (Е-РОК т.ч.) - было снижено в 1ГКС (2,62±0,70%) и 3ГКС (0,53±0,24%). При этом количество Т-супрессоров в 3ГКС было достоверно меньше, чем в 1ГКС (2,62±0,70%) и 2ГКС. Состояние В-звена иммунной системы характеризовалось тем, что во всех 3 исследуемых группах уровни ^ и 1д М находились в пределах нижней границы нормы, а уровень 1д А - снижен (1,48±0,08; 1,20±0,15; 1,49±0,8 г/л). Концентрация ЦИК у больных во всех исследуемых группах был повышен (140,8±23,3; 119,8±23,8; 149,0±23,5 у.е.), а уровень их достоверно не отличался друг от друга. Со стороны фагоцитарной системы отмечалось увеличение фагоцитарного индекса во всех 3 группах, в 3 ГКС (60,88±2,7) он достоверно был выше, чем в 1ГКС (53,46±2,74), и не отличался от показателя во 2ГКС (57,71 ±3,68). Уровень активности нейтрофилов в НСТ-тесте сп. был повышен во всех 3 группах (37,88±1,83; 37,10±1,52; 37,10±1,52%), а показатели не отличались достоверно друг от друга. Уровень НСТ-теста инд. в 3 ГКС (64,09±1,31%) достоверно выше, чем в 2ГКС (58,67±2,09%) и не отличался от показателя в 1ГКС (62,81 ±2,07%).

Выводы. У больных с различными формами СИМТ в острый период заболевания отмечается Т-супрессорный иммунодефицит со снижением уровня 1дА, который более выражен при некроти-зирующих формах инфекции. При проведении комплексного лечения необходимо проводить коррекцию иммунодефицитного состояния.

НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТАР-БЛОКА У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ

ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В.В. Хиновкер12, М.Ф. Кучкаров1, Е.Ю. Красавина1, Ю.В. Ахпашева1 ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России1, ГбОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России2, г. Красноярск

В связи с относительным старением населения, регистрируется рост числа хирургических вмешательств у геронтологических больных. Лечение этих пациентов осложняется наличием большого количества сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и, как следствие, повышенными показатели летальности. Следовательно, необходим метод анестезии, сочетающий адекватную анестезиологическую защиту с минимальной фармакологической агрессией.

Цель: исследовать возможность применения ТАР-блока, как компонента мультимодальной анестезии, при грыжесечении у геронтологических больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Материал и методы: нами обследовано 20 пациентов, в возрасте от 62 до 77 лет, оперированных по поводу паховой грыжи. Оценка по шкале ASA III. Во всех случаях использовался стандартный мониторинг ( ЭКГ, неинвазивное измерение артериаль-

ного давления, сатурации кислорода). ТАР- блок был выполнен 0,25% раствором Бупивакаина - 40 мл, путем введения в поперечное абдоминальное пространство под УЗИ контролем за 40 минут до операции. Дополнительная анальгезия и седация проводилась «Кетофолом» (Кетамин 100 mg+Пропофол 200 mg). Каждый пациент оценивался в отделении после анестезии через 2, 4, 6, 24, 48,72 часа после операции с применением ВАШ и опросника IOWA.

Результаты и обсуждение. Применение ТАР блока приводило к достоверно лучшему послеоперационному обезболиванию по Визуальной Аналоговой Шкале во всех послеоперационных временных точках. Необходимость в дополнительном назначении НПВС возникла лишь у 2 пациентов за первые 24 часа. Не было отмечено никаких осложнений, связанных с ТАР-блоком. Все пациенты, получившие ТАР блок, сообщали о высоком уровне удовлетворенности качеством послеоперационного обезболивания.

Выводы. ТАР-блок, как компонент мульти-модальной анестезии, обеспечивает отличную послеоперационную аналгезию, снижает интра- и послеоперационную потребность в наркотических и ненаркотических анальгетиках, а также способствуют ранней мобилизации и выписке пациентов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА

ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕЛИТИАЗОМ А.В. Чаплыгина ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Среди заболеваний органов пищеварительной системы по распространенности, осложнениям и исходам одно из основных мест занимает желчнокаменная болезнь. Проблема своевременной диагностики и лечения ЖКБ, ее многочисленных и тяжелых осложнений, опасных для жизни больного, остается окончательно не решенной и продолжает привлекать внимание клиницистов и исследователей.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает место одного из ведущих методов в оценке органической и функциональной состоятельности желудочно-кишечного тракта. Прогрессивное развитие ультразвуковой аппаратуры, относительная экономичность, атравматичность и безвредность, возможность длительного и полиорганного исследования делают УЗИ предпочтительным методом обследования пациентов. Методика позволяет с точностью до 1 мм установить размеры внутренних органов, кроме того, на современной аппаратуре при использовании определенных приемов стало возможным выявить дуодено-гастральный рефлюкс, исследовать эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, измерить ширину просвета и скорость опорожнения двенадцатиперстной кишки.

Материалы и методы исследования. Для оценки нарушений моторно- эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при ЖКБ, а так же изучения возможности использования в общеклинической практике ультразвукового метода исследования с применением водной нагрузки, нами произведено обследование 57 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Полученные результаты обследования сравнивались со среднестатистическими литературными данными, характеризующими показатели для данного метода.

Перед исследованием проводилась специальная подготовка пациента, включающая бесшлаковую диету за двое суток до обследования, приём препарата «Полифепан» либо «Фильтрум-СТИ» за 24 ч. и за 12 ч. до исследования.

УЗИ желудка и ДПК выполняли натощак, а затем после приёма 500 мл воды без газа в стандартных проекциях, применяемых при ультразвуковом исследовании желудка и ДПК.

При помощи данной методики визуализировали желудок и ДПК, оценивали состояние стенки органа, прохождение жидкости через привратник, перистальтику всех анатомических отделов ДПК. Данные фиксировались в протоколе исследования.

Далее для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК использовали следующие параметры:

Период полувыведения содержимого желудка - как основной показатель его функционального состояния (норма-8-22 мин);

Коэффициент антро-дуоденальной координации (норма 0,25-0,33), позволяющий судить о гипо- или гиперкинетическом варианте нарушений антродуоденальной координации. К=Ра^, где Ра -число перистальтических волн в антральном отделе, Pd - число перистальтических волн в начальных отделах ДПК.

Определение индекса функциональной активности привратника.

1г=100-^2*100)^1, где S1 - площадь поперечного сечения привратника в момент полного раскрытия, S2 - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника. Норматив функциональной активности привратника составляет 92,5+-3,4 %. Снижение функциональной активности 1 степени составляет 76,4+-2,4 %, 2 степень - 59,3+- 5,7%. 3 степень - 28,1+-5,3%.

Оценка дуодено-гастрального рефлюкса с использованием критериев С.И. Пиманова.

Результаты исследования. Нами выявлено два основных типа моторно - эвакуаторных нарушений у пациентов с холелитиазом. Первый тип характеризуется увеличением периода полувыведения эхоконтрастной массы из просвета желудка более 22 мин, задержкой начальной эвакуации контраста в просвете желудка до 5 мин (в норме 1 - 3 мин) с последующей эвакуацией его в верхнегоризонтальную ветвь ДПК с рефлюксом в желудок, в среднем 8,1 ± 0,5 мин, с последующим постепенным продвижением в нижележащие отделы кишки. Задержка в ДПК жидкости составила в среднем 23,5 ± 4,6мин.

У второй группы пациентов отмечено нор-

мальное начало эвакуации из желудка, в среднем около 2 мин, с развитием стаза эхоконтраста в нисходящей ветви ДПК и зоне нижнего изгиба с выраженным рефлюксом в верхнегоризонтальную ветвь, в среднем 15,8 ±4,9 мин, с последующей порционной эвакуацией в нижележащие отделы кишки. Период полувыведения содержимого желудка в данном случае соответствует стандартным показателям. В норме задержки содержимого в ДПК не происходит, а отмечается поступательное движение эхоконтраста, соответствующее перистальтическим волнам ДПК.

Следует отметить, что у всех обследуемых пациентов 57) с холелитиазом мы наблюдали ультразвуковую картину моторно-эвакуаторных расстройств перистальтической активности ДПК.

Таблица 1. Моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки у больных с желчекаменной болезнью, выявленные эхоконтрастным УЗИ

Типы нарушений моторики ДПК Количество пациентов Абс. (%)

1 тип 16 (28,1%)

2 тип 41 (71,9%)

Всего 57 (100%)

Современные достижения в медицине позволяют повысить информативность стандартного ультразвукового сканирования в оценке фунциональ-ной способности гастродуоденального комплекса, но требуют усовершенствования для углубленного изучения дискинетических изменений проксимального отдела пищеварительного тракта, влияющих на течение калькулёзного холецистита. Мы провели сравнительный анализ основных параметров моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне ЖКБ с данными, приведенными в литературе.

При сопоставлении данных ультразвукового сканирования, были выделены следующие типы функциональной состоятельности гастродуоденаль-ного комплекса:

Показатели моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса находятся в пределах нормы;

Ускоренная эвакуация содержимого из желудка на фоне нормальной двигательной активности двенадцатиперстной кишки;

Усиленная сократительная активность желудка с замедлением транзита по ДПК;

Сочетанное снижение моторно-эвакуторной деятельности желудка и ДПК;

Замедленная эвакуация химуса из двенадцатиперстной кишки на фоне сохранённой функции желудка.

В зависимости от тяжести, симптоматики и времени заболевания имели место различные дисфункции моторно-эвакуаторной деятельности проксимальных отделов ЖКТ, но они отличались друг

от друга частотой случаев каждого вида нарушений. Так, у пациентов с бессимптомным холелитиазом, наблюдались преимущественно I, III и V типы функциональной состоятельности, что составило, соответственно.

Для лиц с выраженными клиническими проявлениями ЖКБ были характерны IV и V типы двигательных нарушений. При этом сочетанное ослабление МЭФ желудка и ДПК характеризовалось наличием в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки натощак умеренного количества неоднородного анэхогенного содержимого. Различные типы дискоординации сократительной активности желудка и ДПК на фоне различной степени выраженности по частоте и продолжительности дуоденогастрального рефлюкса сопровождались нарушением эвакуации из проксимальных отделов ЖКТ.

Таким образом, применение УЗИ существенно помогает в оценке моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта, что позволяет грамотно подойти к коррекции изменений моторики в послеоперационном периоде при хирургическом лечении больных холелитиазом.

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МОТОРИКИ ЖЕЛУДКА И ДПК ПРИ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ А.В. Чаплыгина, Д.В. Черданцев, В.Г. Филистович ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Большинство методик, применяющихся для оценки состояния и функции желудочно-кишечного тракта в той или иной степени носят описательный характер. Результаты электрогастроинтестиногра-фии (ЭГЭГ) в отличие от них можно интерпретировать математически. Учитывая неинвазивность метода и мобильность аппаратуры, существует возможность его применения не только у неопериро-ванных больных, но и непосредственно в послеоперационном периоде.

Цель исследования: выявление нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов с холелитиазом и определение тактики в их последующей коррекции.

Материалы и методы. При помощи методики электрогастроэнтерографии на амбулаторном этапе мы обследовали 120 пациентов с калькулез-ным холециститом и 30 добровольцев, не имеющих патологии со стороны ЖКТ. Исследование проводилось на приборе «Гастроскан-ГЭМ» производства «Исток-Система» г. Фрязино. Для определения дуоденогастрального рефлюкса использовалась методика «двойного» исследования после приема пробного завтрака.

В настоящее время, не применив метод электрогастроэнтерографии в плановом обследова-

нии пациентов с ЖКБ, мы считаем подготовку их к оперативному пособию не полной. Основные параметры, согласно которых мы оценивали моторную активность желудка и ДПК - амплитуда, мощность и тонус (частота сокращений органа за исследуемый временной интервал). Показатели получены вследствие интерпретации комплексного сигнала, регистрируемого с расположенных на поверхности кожи конечностей пациента электродов, преобразованного по специально разработанным алгоритмам, позволяющим выделить и анализировать электрическую активность каждого из 5 отделов ЖКТ.

Результаты исследования. При анализе полученных результатов ЭГЭГ у пациентов с ЖКБ в дооперационном периоде наше внимание привлекло изменение коэффициента ритмичности по всем отделам ЖКТ, а также увеличение электрической активности ДПК. Кроме этого, определялась тенденция к уменьшению коэффициента соотношения в области переходной зоны желудок/ДПК. Данные нарушения требовали более детального рассмотрения.

Исследуя моторно - эвакуаторную функцию у больных с ЖКБ в дооперационном периоде, мы выделили два типа моторной активности: гипермоторный, характиризующийся увеличением электрической активности верхних отделов ЖКТ и гипомо-торный.

По результатам измерения электрической активности желудка и ДПК гипомоторный тип перистальтики отмечен у 33,5%, а гипермоторный у 52,3% пациентов с ЖКБ. В 14,2% случаев у пациентов по данным ЭГЭГ визуализировали нормальную активность двенадцатиперстной кишки и желудка. Как правило, это было характерно для больных с бессимптомным камненосительством и недавним сроком заболевания.

Амплитуда колебаний перистальтических волн соответствовала тонусу желудочной и кишечной стенки. В норме отмечается плавное волнообразное изменение амплитуды колебаний желудка со стойкой, высокой амплитудой колебательных движений ДПК, которые прослеживаются в течение всего времени исследования. При гипомоторном типе мы отмечали равномерно низкую амплитуду колебательных движений как в желудке, так и в ДПК, когда при гипермоторном типе регистрировались хаотичные колебания с резкими изменениями высоты волн. Дуодено-гастральный рефлюкс при помощи данной методики был выявлен в 43,6% случаев.

Учитывая данные современной литературы, для нормализации двигательно - эвакуаторной функции желудка и ДПК применяют прокинетики (препарат выбора - ганатон) и миотропные спазмолитики (препарат выбора - мебеверин (дюспаталин)).

На амбулаторном этапе лечение проводилось 20 пациентам с гипомоторным и 29 пациентам с гипермоторным типом перистальтики. Нами исследовалось действие ганатона у больных с хроническим калькулёзным холециститом во время подготовки к плановому оперативному лечению, а также в различные сроки после холецистэктомии при наличии у пациентов диспепсических жалоб. Показаниями к назначению препарата были: ослабление сократи-

тельной активности желудка и ДПК, замедление эвакуации (пациенты с гипомоторным типом нарушения моторно - эвакуаторной функции желудка и ДПК). Пациенты принимали препарат в стандартных дозировках 10 мг х 3 раза в сутки в течение 10 суток.

Контрольные исследования при помощи метода электрогастроэнтерографии проводились в начале и по окончанию лечения. При ослабленной перистальтике в начале лечения происходило повышение тонуса желудка и ДПК с нормализацией моторно - эвакуаторной функции на фоне и после лечения у 80% больных (n=20).

Применяя дюспаталин у больных с ЖКБ (как до операции, так и в различные сроки после неё), мы обратили внимание на тот факт, что, кроме улучшения течения основного заболевания, у многих больных происходила и нормализация нарушенной двигательно - эвакуаторной функции желудка и ДПК.

Наиболее выраженное действие дюспаталин оказывал у больных с усилением перистальтической активности у 22 из 29 человек она нормализовалась (75,9%), у 7 - изменений не произошло.

Заключение. Таким образом, применение метода ЭГЭГ позволяет дифференцировать тип нарушений моторики желудка и ДПК, что помогает определиться с верным способом их коррекции. Ганатон оказывает стабилизирующий эффект при гипомоторной функции, а дюспаталин при гипермоторной функции верхних отделов ЖКТ.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОТЕЗИРУЮЩАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Д.А. Чайкин, А.Н. Чайкин, Д.В. Черданцев, П.А. Дворниченко

ГБОУ ВПО Красгму им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; Центр эндохирургических технологий, г. Красноярск.

Оперативные вмешательства при паховых грыжах в структуре плановых операций относятся к наиболее частым. Достаточно сказать, что в РФ ежегодно производится 500 тысяч грыжесечений, в США 700 тысяч, в Европе до 1 миллиона. В развитых странах около 25% операций проводится лапароскопическим доступом.

Основным методом современной герниоло-гии является ненатяжная протезирующая гернио-пластика, предложенная Лихтенштейном. Доставка протеза может осуществляться как эндовидеохирур-гически, так и паховым открытым доступом.

Цель исследования - оценить результаты эндовидеохирургической протезирующей гернио-пластики паховых грыж.

Материалы и методы. С 2003 по 2011 год в «Центре эндохирургических технологий» произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик (TAPP). В качестве имлантата применяли полипропиленовые сетки

«PROLENE» 6,0*11,0 см и 7,5*15,0 см. Предварительное ушивание грыжевых ворот не производили, так как считаем, что это противоречит принципам ненатяжной протезирующей герниопластики. Фиксировали имплантат и восстанавливали целостность брюшины эндогерниостеплерами «Auto suture» и «Гера-5» (Томск). Для анализа были отобраны 32 истории. Отбор осуществлялся рандомизированно, методом случайной выборки.

Результаты исследования. Средний возраст больных составил 55 лет (от 17 до 80). Большая часть оперированных - мужчины (87,5%). Из прооперированных 20 грыж были косые (62,5%), 12 - прямые (37,5%). Так же пахово-мошоночные 4 (12,5%). Скользящие (мочевой пузырь) - 1 (3,1%). Рецидивных было 3 (9,4%).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от типа грыж по классификации Nyhus

Классификация Абс. %

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

II 11 34,4

Illa 11 34,4

lllb 7 21,9

IVb 3 9,4

Средняя продолжительность операции составила 24,5 минуты. Средний койко-день - 2,8. Из послеоперационных осложнений отмечены 2 (6,3%) гематомы мошонки. Оба случая наблюдались у больных с пахово-мошоночными грыжами. Осложнения были ликвидированы пункционным методом, однако привели к увеличению сроков госпитализации (до 7 и 11 дней). Конверсий не было. Рецидивов не зафиксировано.

Заключение. Таким образом, эндовидеохи-рургическая протезирующая герниопластика обеспечивает малую травматичность, хороший косметический результат и высокую надежность при небольшом количестве осложнений, а также низкий процент рецидивов грыж.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВО-МОШОНОЧНЫХ ГРЫЖ Д.А. Чайкин, А.Н. Чайкин, Д.В. Черданцев, П.А. Дворниченко

ГБОУ ВПО Красгму им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; Центр эндохирургических технологий, г. Красноярск

В общехирургической практике операции грыжесечения занимают 3 место после аппендэк-томии и холецистэктомии, из них около 80% приходится на паховые грыжи. По мнению I. Lichtenstein

и соавт. (1987, 1991) основной причиной рецидивов грыж является сшивание разнородных тканей с натяжением. В поисках путей снижения частоты рецидивов они разработали более физиологичную концепцию безнатяжной герниопластики с применением синтетических материалов. Вызывая неспецифическое продуктивное воспаление с формированием прочной рубцовой ткани, сетчатый эндопротез служит каркасом для укрепления большой площади стенки в зоне дефекта.

Цель исследования - оценить результаты эндовидеохирургической герниопластики пахово-мошоночных грыж.

Материалы и методы. С 2003 по 2011 год в «Центре эндохирургических технологий» произведено 428 лапароскопических трансперитонеальных предбрюшинных герниопластик. Из них мужчин 381 (89%), женщин 47 (11%). Больных с двухсторонними грыжами было 39 (9%), рецидивными 64 (15%), пахово-мошоночными 51 (12%). Использовались эндостеплеры «Auto suture» и «Гера-5» (Томск). В качестве имлантата применяли полипропиленовые сетки «PROLENE» 6,0*11,0 и 7,5*15,0 см.

Результаты исследования. Наиболее частым осложнением (2,8%) являются серомы и гематомы пахово-мошоночной области, причем частота их не зависит от наличия дренирования мошонки. Все случаи излечены пункционным методом (от 1 до 8 пункций). Наблюдались 2 случая невралгии латерального кожного нерва бедра. У 5 (1,2%) пациентов наблюдался ишемический орхит, излеченный консервативно.

Таблица 1. Характеристика выборки

Осложнения Паховые грыжи Пахово-мошоночные грыжи

Рецидивы 4 0

Гематомы 4 8

Спаечная 1 0

непроходимость

Невралгия 2 0

Орхит 1 4

Оценивая структуру осложнений можно резюмировать: такие осложнения как рецидивы и непроходимость приходятся на период освоения методики. Увеличение количества гематом паховой области и орхитов при пахово-мошоночных грыжах связано с объёмом грыжевого мешка и рубцовыми изменениями паховой области. Требуют дальнейшего изучения способы дренирования. Средний койко-день составил 3,3 (от 1 до 6).

Выводы. Эндовидеохирургическая герниопластика обеспечивает малую травматичность, хороший косметический результат и высокую надежность при небольшом количестве осложнений. Пахово-мошоночные грыжи не являются противопоказанием к лапароскопической герниопластике

и не требуют изменения технологии оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ВВЕДЕНИЯ ДИОКСИДИНА У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ Д.В. Черданцев, О.В. Первова, В.А. Шапкина КГБУЗ Краевая клиническая больница, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск

Вопрос технологии санации брюшной полости у больных распространённым гнойным перитонитом до настоящего времени остается предметом дискуссий. Некоторые авторы утверждают, что раствор, применяемый для санации, не обязательно должен обладать антисептическими свойства, другие, напротив, считают, что введение в брюшную полость антисептиков повышает эффективность санации. Нет единого мнения и в отношении наиболее оптимального антисептического препарата. Мы изучили результаты двух технологий санации брюшной полости.

В первую группу вошло 19 больных, получавших традиционную интенсивную терапию, открытый способ ведения брюшной полости, интраоперацион-ную и последующие этапные санации брюшной полости путем последовательного промывания 4-5 литрами физиологического раствора, а затем 2 литрами 0,2% раствора хлоргексидина.

Во вторую группу вошло 17 больных, получавших традиционную интенсивную терапию, открытый способ ведения брюшной полости, инраоперационну-юи последующие этапные санации брюшной полости 4-5 литрами физиологического раствора с последующим введением в брюшную полость 1% водного раствора диоксидина 70,0 мл.

Критерии включения - наличие у пациента распространённого гнойного перитонита, который лечился методом программированных санаций брюшной полости. Исключались пациенты с перфоратив-ными опухолями брюшной полости, панкреонекрозом, мезентериальным тромбозом.

Для оценки эффективности использовали клинические, микробиологические методы, токсичность перитонеального экссудата определялась с помощью люциферазного индекса.

Сравнивая эффективность внутрибрюшного введения диоксидина необходимо отметить, что во 2 группе сравнения число выделенных колоний в раннем послеоперационном периоде уменьшилось в 1,9 раза по сравнению с исходным их уровнем. В то же время аналогичный показатель для 1 группы показал снижение числа выделенных бактерий в 2,5 раза.

Таким образом, на основании анализа полученных результатов можно предположить, что применение диоксидина при перитоните более эффективно, чем использование санации брюшной полости водным раствором хлоргекседина.

С целью изучения дезинтоксикационного эф-

фекта санации проводилось измерение токсичности перитонеального экссудата у больных 1 и 2 групп. Токсичность экссудата определяли по величине люциферазного индекса. В таблице 1 представлена сравнительная оценка токсичности перитонеального экссудата до и после санации в обеих группах.

Таблица 1. Динамика изменения ЛИ в сравниваемых группах по результатам исследования перитонеального экссудата до и после санации

Группы больных Способ санации ЛИ до санации (в у.е.) ЛИ после санации (в у.е.)

1 группа п = 19 раствор хлоргекседина 2,52 ± 0,46 1,34 ± 0,08

2 группа (исследуемая) группа п = 17 раствор диокси-дина 2,67 ± 0,38 1,07 ± 0,051

1 - статистическая значимость различий показателя у больных группы сравнения и исследуемой группы при Р<0,05

Рис. 1. Характер осложнений у больных 1 и 2 групп наблюдения.

В 1 группе сравнения величина исследуемого показателя уменьшилась в среднем на 46%, но не достигла показателей, позволяющих считать проведенную санацию эффективной. Результаты измерения ЛИ во 2 группе показали, что санация брюшной полости в этой группе более эффективна, так как величина ЛИ уменьшилась в среднем на 60%. Полученный результат можно объяснить высокой бактерицидной активностью диоксидина.

Среднее количество санаций на пациента в 1 группе - 2,2, во второй - 1,7.

Частота осложнений в 1 группе составила 38,46%, в то время как во2 группе этот показатель был равен 26,18%. Характер осложнений представлен на рисунке 1.

Летальность во 2 группе составила 23%, что на 7,8% ниже показателя 1 группы.

Таким образом, сравнительный анализ каче-

ства санации брюшной полости в обеих клинических группах с учётом качественного и количественного микробиологических показателей, уровня токсичности перитонеального экссудата показал, что внутри-брюшной введение раствора диоксидина обладает выраженным бактерицидным, дезинтоксикационным эффектом и дает возможность улучшить результаты лечения больных распространенным гнойным перитонитом.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ Д.В. Черданцев, А.А. Поздняков, Д.Н. Тараденко, Ю.В. Рябков ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясинецкого, МБУЗ Красноярская городская клиническая больница №20 им. И.С.Берзона, г. Красноярск

Острый парапроктит по праву занимает одно из первых мест среди заболеваний в ургентной ко-лопроктологии и составляет от 20% до 40% всех болезней прямой кишки. В общей структуре колопрок-тологических больных этот показатель достигает 6,1 — 22,4%. Основную группу больных с парапроктитом составляют молодые лица трудоспособного возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний, способных осложнить течение гнойного процесса. Однако, в специализированных колопроктологических отделениях, концентрирующих таких больных, четко выделяется наиболее тяжелая группа с глубокими формами острого парапроктита на фоне сахарного диабета, сердечно-сосудистой недостаточности, вторичного иммунодефицита и других тяжелых заболеваний.

Современная тактика хирургического лечения острого парапроктита заключается в одномоментной радикальной операции, включающей как вскрытие и дренирование гнойной полости, так и устранение внутреннего отверстия и свищевого канала. Без соблюдения последнего требования у 50 — 100% больных формируется параректальный свищ [8]. Но даже после выполнения первично радикальной операции частота возникновения рецидива отмечена в 8 — 12%, во многом это обусловлено особенностями состава микрофлоры гнойной раны при остром парапрокти-те. Так И.Е.Верхулецкий и соавт. при бактериологическом исследовании отделяемого из ран больных с парапроктитом, выявили анаэробную неспороо-бразующую микрофлору в ассоциации с аэробами в 46,6%, только анаэробную микрофлору — в 2,5% наблюдений. В результате совершенствования методик микробиологического исследования, анаэробные микроорганизмы довольно часто выявляются в посевах из гнойных ран, при этом доминируют аспорогенные анаэробы.

В своих наблюдениях С.О.Терин и соавт. отмечают, что анаэробный парапроктит преимущественно был седалищно-прямокишечным (85,7%) и тазово-прямокишечным (12,5%). При этом, в 52% анаэроб-

ный процесс локализовался только на промежности, в 41% наблюдений распространялся на переднюю брюшную стенку или ягодичные области и в 7% распространялся с промежности на нижнюю конечность. Если локализованные формы анаэробного парапрок-тита протекают достаточно благоприятно, то при распространении процесса прогноз резко ухудшается. Так по данным литературы, если общая летальность при анаэробных формах парапроктита колеблется от 7,7 до 19,5%, то в группе больных анаэробным пара-проктитом, осложненным некротическим фасциитом мошонки, уровень летальности вырастает до 18 — 40%.

Таким образом, глубокие и распространенные формы острого парапроктита являются тяжелой хирургической патологией с высоким уровнем летальности.

Целью нашего исследования является анализ эффективности применяемых методов лечения острого парапроктита в условиях специализированного проктологического отделения.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 2351 больного острым парапроктитом в возрасте от 15 до 84 лет. Из них мужчин 1579 (67,6%), женщин 762 (32,4%). Наибольшее количество больных госпитализированы в сроки от 2 до 4 суток с момента начала заболевания - 1524 (64,82%), в период до 2 суток госпитализировано 387 больных (16,46%), 440 больных (18,72%) госпитализированы по прошествии 4 и более суток с момента начала заболевания. Основной причиной поздней госпитализации было несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.

Для уточнения диагноза, локализации воспалительного процесса, всем больным выполняли пальцевое исследование прямой кишки, общеклинические лабораторные исследования, при необходимости ректоскопию, другие дополнительные методы инструментальной диагностики и консультации узких специалистов.

Оперативное вмешательство выполнялось под общей внутривенной или спинномозговой анестезией. Внутреннее отверстие и свищевой ход выявляли путем пункционного введения в полость гнойника раствора метиленовой сини с 3% раствором перекиси водорода. Гнойную полость широко вскрывали окаймляющим анус разрезом, при выявлении интрас-финктерного гнойного хода выполняли операцию Габриеля. При выявлении высокого транссфинктерного или экстрасфинктерного гнойного хода, операцию заканчивали проведением через свищевой ход лигатуры. В обязательном порядке интраоперационно со стенки гнойной полости забирался соскоб для бактериологического посева, в послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с учетом результатов бактериологического исследования, противовоспалительную терапию, по показаниям интенсивную дезинтоксикационную терапию.

Результаты и обсуждение. Оперативное вмешательство выполняли в сроки от 2 до 4 часов с момента поступления. Подкожно-подслизистый парапроктит установлен у 1458 больных (62,0%), ишио-ректальный гнойник - у 743 больных (31,6%), в 150 случаях (6,4%) гнойная полость была расположена в

пельвиоректальном пространстве. Следует отметить, что в 45,3% (68 больных) наблюдений пельвиорек-тальный гнойник имел подковообразную форму, распространяясь на контралатеральную сторону позади или впереди прямой кишки, в то время как при ишио-ректальном парапроктите подковообразная форма гнойника наблюдалась в 9,8% (73 больных).

Расположение свищевого хода и локализация внутреннего отверстия интраоперационно выявлены у 1484 больных (63,1%), что соответствует результатам, зафиксированным в других отечественных клиниках. При подкожно-подслизистом парапроктите у 1144 больных (78,5%) при выявленном свищевом ходе, вскрытие гнойника выполнено с устранением свищевого хода и внутреннего отверстия по Габриелю. При ишиоректальном парапроктите выявленный свищевой ход был иссечен по Габриелю у 169 больных (22,6%), у 140 больных (18,8%), при глубоком транс-сфинктерном расположении свищевого хода была выполнена криптэктомия с проведением лигатуры. У 31 больного (20,7%) пельвиоректальным парапрокти-том выявлен свищевой ход и внутреннее отверстие, этим больным так же была выполнена криптэктомия и проведение лигатуры через свищевой ход.

Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у больных с подкожно-подслизистым парапроктитом. В этой группе больных гнойная рана быстро очищалась от некротических тканей и с 3-4 суток отмечалось появление грануляций. Однако следует обратить внимание на возможные диагностические ошибки в тех случаях, когда гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку через под-слизистый слой, в то время как основной свищевой ход расположен экстрасфинктерно. Основным диагностическим критерием в таких случаях мы считаем выявление высокого лейкоцитоза и признаков эндогенной интоксикации при малых местных проявлениях воспалительного процесса. В наших наблюдениях в 8 случаях (0,55%) при выполнении первичного вмешательства по поводу подкожно-подслизистого парапроктита, потребовалось повторная операция. Во всех случаях выявлен пельвиоректальный пара-проктит.

У 39 больных (5,25%) с ишиоректальным парапроктитом потребовались повторные вмешательства при выявлении дополнительных гнойных затеков или при распространении воспалительного процесса на соседние области. При пельвиоректальном парапроктите в аналогичных случаях повторные операции выполнены у 25 больных (16,67%). У всех больных при повторных вмешательствах отмечали выделение гноя с резким запахом, количество гноя не соответствовало обширности воспалительного очага, стенки гнойной полости были выстланы некротическими тканями черного или грязно-черного цвета, отмечалось значительное расслоение тканей. В бактериологических посевах во всех случаях обнаруживалась Escherichia coli, наиболее часто в ассоциации с которой высевались Proteus, Bacteroides, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Streptococcus. Таким образом, в микробных ассоциациях во всех случаях выявлены анаэробные или факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Из 64 больных с ишиоректальным и пельвио-

ректальным парапроктитом с повторными вмешательствами, у 35 больных (54,7%) распространение гнойного процесса ограничивалось промежностью, у 26 больных (40,6%) процесс распространялся на мошонку и переднюю брюшную стенку, у 3 больных (4,7%) - на нижнюю конечность.

Летальность в группе больных с острым па-рапроктитом составила 0,64% - 15 больных. В группе больных с подкожно-подслизистым парапроктитом умер 1 (0,07%) больной, направленный для хирургического лечения гнойного процесса на фоне острого лейкоза. Из 743 больных ишиоректальным парапроктитом умерло 3 (0,40%), при пельвиоректальном парапроктите летальность составила 7,33% - 11 больных.

У всех умерших больных острый парапроктит протекал на фоне тяжелой соматической патологии. Сахарный диабет был выявлен у 6 больных (40%), ожирение у 7 больных (46,7%), Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца у 11 больных (73,3%), в 6,7% случаев (по 1 наблюдению) - острый лейкоз, рак ободочной кишки, цирроз печени, острый пиелонефрит.

Выводы. Глубокие формы острого парапрок-тита - тяжелая патология, часто протекающая с явлениями синдрома системной воспалительной реакции и характеризующаяся высоким уровнем летальности: до 7,33% при пельвиоректальном парапроктите. Тяжелая сопутствующая соматическая патология значительно ухудшает прогноз при глубоких формах острого парапроктита и требует своевременной и тщательной терапии. Наличие клинических признаков анаэробного воспалительного процесса, таких как наличие зловонного отделяемого из раны, расслоение тканей, массивный некроз, следует трактовать как анаэробный парапроктит даже при отрицательных результатах бактериологического исследования. В большинстве случаев 63,2% при остром парапроктите удается выявить свищевой ход, пораженную крипту и выполнить радикальное оперативное вмешательство.

ЭВОЛЮЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ В.Н. Чумак

ФГБУЗ КБ №119 ФМБА России, г. Химки

Согласно литературным источникам в структуре колопроктологических заболеваний частота хронического геморроя колеблется от 34 до 41% (Воробьёв Г.И. с соавт.,2002г.; Godeberg Р.,1993г.).

Исследования колопроктологов последних лет свидетельствуют о том, что радикальная гемор-роидэктомия, предложенная Миллиганом и Морганом в 1937г. показана не более чем у 30% больных геморроидальной болезнью (Воробьёв Г.И. с соавт., 2002; АЬсапап Н., 2001; ^огок Р., 2001; Yosaf М., 2001). При изучении данных последних съездов колопрокто-логов за последние 10 лет прослеживается явная тенденция к отказу от традиционной геморроидэктомии в пользу малоинвазивных современных методик.

С 2001г. наше отделение активно внедряет в

практику разнообразные современные способы лечения хронического геморроя, используя мировой опыт колопроктологов.

Цель данного исследования - попытка определить оптимальные методы лечения хронического геморроя, основываясь на результатах работы. Центрального колопроктологического отделения ФМБА России.

Материалы и методы - в ретроспективном исследовании, основанном на наблюдении за 996 больными с II-IY стадиями хронического геморроя, сравнивались результаты лечения: 158 больных, оперированных методом по Миллигану - Моргану (контрольная группа); 295 больных оперированных линейным степлером «УДО-38»; 320 больных, оперированных с применением аппарата «Liga Sure»; 79 больных, оперированных с помощью аппарата «Ultroid »; 107 больных с дезартеризацией внутренних геморроидальных артерий; 37 больных с латексным ли-гированием внутренних геморроидальных узлов.

Результаты: У больных, перенёсших геморро-идэктомию по методу Милигана-Моргана результаты совпадают с данными многих авторов. При применении аппаратов «Ultroid» у всей группы пациентов отмечалось отсутствие дизурических расстройств. При применении «бесшовной геморроидэктомии» аппаратом контролируемой биполярной коагуляции «Liga Sure» происходило электролигирование геморроидальных узлов с минимальным эффектом карбонизации тканей, что исключало применение какого-либо шовного материала и как следствие - значительное снижение болевых ощущений в области раны на 2 сутки после операции.

С 2007 года в нашем отделении используется комплекс ультразвуковой доплерометрии «АНГИОДИН-ПРОКТО» разработанный ООО «БИ-ОСС». Данный прибор используется для шовного лигирования (дезартеризации) внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое I-III ст

При «циркулярном» геморрое мы комбинируем радикальную геморроидэктомию аппаратом "Liga Sure" в типичных местах с дезартеризацией «дочерних» кровоточащих узлов.

Выводы. Оперативное лечение хронического геморроя с использованием классического метода Миллигана - Моргана, по-видимому, уходит в прошлое, становясь операцией выбора не более, чем у 10-15 % больных. Применение аппарата "Ultroid", WD-II и латексное лигирование геморроидальных узлов весьма эффективно в амбулаторных условиях при 2 и 3 стадии заболевания. Бесспорным достоинством применения линейного степлера «УДО-38» является оптимальное соотношение цены данного метода, простоты выполнения и значительного снижения частоты послеоперационных осложнений. Одним из основных методов лечения хронического геморроя может быть геморроидэктомия аппаратом «Liga Sure». Риск возникновения рецидива чрезвычайно низок и составляет около 2%.

Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с помощью отечественного аппарата АНГИОДИН-ПРОКТО значительно дешевле по себестоимости чем «бесшовная методика» с применением "Liga Sure" и по нашим наблюдениям, имеет

наибольшие преимущества по сравнению с другими методами лечения хронического геморроя. Это обусловлено его малой травматичностью, фактически 100% исключением развития послеоперационной стриктуры анального канала, отсутствием дизуриче-ских явлений, а так же возможностью применения данного метода у ослабленных больных как способ радикальной остановки геморроидальных кровотечений на высоте анемии. Данная методика является оптимальной при так называемом «рассыпном» типе кровоснабжения геморроидальных узлов, позволяя выполнить тотальную перевязку всех имеющихся геморроидальных артерий.

С 2009г. мы сочетаем «бесшовную геморроидэктомию» с дезартеризацией «дочерних» узлов. Подобные операции выполнены у 48 больных и первые результаты свидетельствуют о хороших перспективах данного метода.

Наш 3-х летний опыт использования ультразвукового анализатора при лечении 107 пациентов, позволяет рекомендовать его применение в плановом лечении и диагностики хронического геморроя 1-^ ст. А так же как способ борьбы с геморроидальными кровотечениями у больных с отягощённым анамнезом.

РОЛЬ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ.

В.Н. Чумак, Р.Е. Израилов, В.А. Курлов, В.А. Романов, Д.И. Яшин ФГУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Химки

Лечение толстокишечной непроходимости различной этиологии зачастую диктует необходимость формирования колостомы, что значительно ухудшает качество жизни пациентов, приводит к дополнительным финансовым затратам на кало-приемники, средства ухода за колостомой. Послеоперационная летальность у таких пациентов может достигать 15-20%. Альтернативой этому способу разрешения толстокишечной непроходимости является метод стентирования области обструкции саморасширяющимся стентом/

Материал и методы. За период с 2002 по 2012 г.г. в отделении колопроктологии ФГУЗ КБ № 119 ФМБА России произведена установка 11 металлических саморасширяющихся стента 9 пациентам. Из них 7 мужчин и 2 женщины (возраст от 52 до 74 лет). Четырем пациентам произведено стентирова-ние по поводу доброкачественной рубцовой стриктуры после операций на толстой кишке с формированием анастомозов

Результаты. Ни в одном случае провести эндоскоп до установки стента за область обтурации не удалось. Это потребовало предварительного прохождения через область сужения проводником с последующим проведением по нему доставочно-го устройства со стентом (Non-TTS-стент). Прове-

дение проводника через зону сужения выполняли с помощью манипуляционного катетера с рент-геноконтрастной меткой на конце. После того как удавалось пройти комплексом (манипуляционный катетер-проводник) через область сужения, проводник удаляли, а через просвет катетера контрастировали супрастенотический отдел кишки и зону сужения. Этот метод позволял получать представление о протяженности стриктуры и соответственно выбирать нужную длину стента. В дальнейшем через просвет манипуляционного катетера в кишку заводили жесткий проводник проксимальнее верхнего края стеноза. По жесткому проводнику под постоянным рентгенологическим контролем в область стриктуры устанавливали стент. Наличие рентгено-контрастных меток позволяло легко ориентироваться при установке стента в области поражения.

Расправление стента контролировали рентгенологически, после этого доставочное устройство извлекали. Стентирование успешно выполнено у 8 больных. У одного пациента с рубцовой стриктурой сигмо-сигмоанастомоза миграция стента произошла через 2 месяца после установки, что потребовало повторного стентирования новым стентом. Кровотечений не отмечено ни в одном случае.

У четырех пациентов симптомы кишечной непроходимости исчезли в течение 24 часов после установки стента, у двух — в течение 48 часов после манипуляции. В 2 случаях в послеоперационном периоде пациентов беспокоил частый жидкий стул. Эти симптомы самостоятельно купировались на 5 и 14 сутки соответственно. Но одна пациентка продолжала предъявлять жалобы на частые позывы на дефекацию, по-видимому, вследствие низкого расположения стента (на 7 см от ануса), это привело к решению об извлечении стента на 25 сутки, пассаж по кишке остался сохраненным.

Повторные вмешательсва вследствие нарушения функционирования стента не требовались.

Обсуждение. Возможность осуществления и эффективность лечения непроходимости кишечника с помощью установки стента показали многие зарубежные авторы в своих публикациях с тех пор, как об этом впервые сообщил М. Dohmoto в 1991 г. Главными преимуществами при выборе данного способа лечения являются минимальная травма-тичность вмешательства и отсутствие необходимости формирования колостомы. Опыт использования саморасширяющихся стентов при доброкачественных обтурирующих стриктурах не очень велик, клинический успех, достигнутый нами при установке стентов в область рубцовой стриктуры анастомоза, подтверждает эффективность данной методики.

Выводы. Метод установки саморасширяющихся колоректальных стентов является малотравматичным и эффективным методом ликвидации декомпенсированной и субкомпенсированной толстокишечной непроходимости различного генеза, способным улучшить качество жизни пациентам. Необходимо более широкое применение методики для определения показаний, противопоказаний, специфических осложнений.

К ВОПРОСУ О ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В.Н. Чумак, Д.И. Яшин

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ФГБУЗ Клиническая больница №119, г. Москва

В последние десятилетия с увеличением заболеваемости колоректальным раком растет группа больных, перенесших радикальные операции по удалению первичной опухоли толстой кишки. Вместе с тем, в современной литературе наряду с анализом статистики по выживаемости данной категории больных, недостаточно внимания уделяется путям увеличения продолжительности жизни этих пациентов, в частности за счет активной тактики наблюдения в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака прямой и ободочной кишки зависит от решения многих задач, в том числе таких, как: 1)современная диагностика ранних стадий заболевания; 2) совершенствования техники хирургического вмешательства; 3) применение современных методов комбинированного лечения; 4)динамиче-ское наблюдение за оперированными пациентами, диагностика рецидивов колоректального рака.

Цель. Разработать методику динамического наблюдения пациентов, перенесших операции по поводу колоректального рака.

Материалы и методы. В Центральном ко-лопроктологическом отделении клинической больницы №119 с 2000 г. по 2012 г. находилось на лечении 3127 пациентов с первично выявленным колорек-тальным раком, из них оперировано 29837(95,4%) больных. Радикальные операции выполнены у 2324 (74,3%) пациентов, паллиативные вмешательства -у 803 (25,6%).

Больные,перенесшие различные виды радикальных оперативных вмешательств (2324 человек), были включены в анализируемую группу. В этой группе оперированных больных первая стадия заболевания выявлена у 49 (2,1%) больных, II стадия - у 98 (4,2%) больных, III стадия - у 2177 (93,7%) больных. В отделении с 1988 года была введена методика диспансерного наблюдения по схеме: обследование через 6 месяцев в течение первых 3-х лет, далее через год в течение 5 лет, если при контрольном обследовании не было выявлено полипов толстой кишке. При наличии выявленных доброкачественных новообразований после радикальной операции, каждый больной проходил эндоскопический осмотр через 3-6 месяцев.

Результаты. У больных анализируемой группы больных прогрессирование и возврат заболевания выявлены у 374 человек (16,1%) от общего числа оперированных больных. У 283 больных из этой группы больных (12,2 %) выявлены метастазы колоректального рака. Первично - множественный метахронный рак толстой кишки в различные сроки от оперативного лечения выявлен у 143 (6,2%) больных. У 478 больных (20,6%) из группы диспансерного наблюдения при контрольной колоноскопии выявлены и удалены путем петлевой эксцизии еди-

ничные и множественные полипы толстой кишки. Пятилетняя выживаемость составила 65,1% (1512 больных).

Заключение. Метод динамического наблюдения-диспансеризация за радикально оперированными больными колоректальным раком (КРР) представляет набор вполне доступных средств диагностики-колоносокпия, УЗИ органов брюшной полости,.онкомаркеры, в ряде случаев-спиральная компьютерная томография является достаточно эффективным методом вторичной профилактики КРР, позволяющим выявить предраковые заболевания желудочно-кишечного тракта у 20 % больных, ме-тахронный рак - у 5-6 % радикально оперированных больных и оказать им адекватное лечение.

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С.Н. Ютанин, А.Ю. Гребенников, Е.А. Якунин, П.В. Новичков, И.Н. Торопов, Ю.С. Цыганова, И.Г. Бакулина, Л.Д. Шкруднев ФГБУЗ Клиническая больница №123 ФМБА России, г. Одинцово.

В 2012 году в хирургическое отделение КБ № 123 поступило по экстренным показаниям 47 пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Они составили 4,2% от больных, поступивших по экстренным показаниям. Бригадами СМП были доставлены 33, по направлению поликлиники 9, переведены из других отделений больницы 2 и 3 обратились в приемное отделение больницы самотеком. Средний возраст пациентов составил 56 лет, младшему было 22 года, старшему 90 лет. В возрасте 70 лет и старше - 11 (22,4%). Мужчин госпитализировано 36 (73,5%), женщин 13 (25,5%). Сопутствующую хроническую патологию имели 30 (61,2%).

Время от первых клинических проявлений заболевания до обращения за медицинской помощью колебалось от 3 часов до 7 суток, в 3 случаях черный стул пациенты отмечали более 2 недель. Сроки доставки бригадами СМП в среднем составили 1 час. В отделение реанимации поступили 28 (60%) и в хирургическое отделение - 19 (40%).

Срочная ЭГДС выполнена сразу при поступлении 30 (63,8%) больным, в остальных случаях в период от 1 часа до 2 суток. Источник кровотечения в 45 (96%) случаях установлен сразу, у 2 в период от 2 часов до 13 суток. На фоне обострения хронической формы язвенной болезни в 2 (4%) случаях выявлены язвы желудка и в 10 (21%) язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). В 5 (11%) случаях острые впервые выявленные язвы желудка и в 6(13%) случаях язвы ДПК. В 8 (17%) случаях диагностирован синдром Маллори-Вейсса, в 2 (4%) эрозивный гастрит, в 5(11%) - эрозивный эзофагит, в 2 (4%) -язва желудочно - кишечного анастомоза. В 4 (8%) случаях причиной кровотечения

явились варикозно - расширенные вены пищевода на фоне портальной гипертензии, в 1 (2%) дивертикул ДПК, в 1 (2%) случае - рак пищевода. В одном случае источник кровотечения не был установлен. Лишь в 4 (8,5%) случаях кровотечение было продолжающимся: у двоих с синдромом Маллори - Вейсса и у одного с варикозным расширением вен пищевода и у одного с язвой ДПК.

Величина кровопотери оценена по Горбашко А.И. легкой степени у 27 (57%), средней у 5 (11%) и тяжелой у 15 (32%).

Гемотрансфузии эритромассы проводились только больным с тяжелой степенью кровопотери, время от момента поступления в стационар до начала гемотрансфузии составляло от 2 (23%) часов до 1 суток и зависело от наличия запаса крови и времени доставки эритромассы со станции заготовки и переливания крови. В 5 (11%) случаях потребовалось переливание плазмы. Лечение в период транспортировки в больницу начато 5 (11%) пациентам. Оно включало внутривенную инфузию и дицинон. В стационаре в 2 случаях установлен зонд Блекмора, 3 проведено обкалывание источника кровотечения, в 1 случае проведена аргоно - плазменная коагуляция и одной больной с рецидивом кровотечения на 5 сутки после обкалывания с адреналином выполнена гастротомия с иссечением язвы, а на 11 сутки вновь после не эффективного обкалывания новой язвы - выполнена гастрэктомия.

Выписаны с выздоровлением и зажившим источником кровотечения 22(47%). Выписаны на амбулаторное долечивание с улучшением и стабильным гемостазом - 21(45%). Умерло 4(8%), из них 2 от прогрессирующей ПОН на фоне цирроза печени, 1 от инфаркта миокарда и 1 от нарастающей сердечнососудистой недостаточности на фоне кровопотери. Средний срок лечения в отделении реанимации был 2 суток, а общий средний срок лечения составил 10,1 дня.

Низкий уровень санитарно-просветительной работы с населе-нием, отсутствие антацидной и крове-останавливающей терапии на догоспи-тальном этапе, низкое использование малоинвазивных эндоскопии-ческих методик остановки и профилактики кровотечения, позднее возмещение крово-потери компонентами крови при тяжелых степенях кровопотери являются проблемными вопросами, и решение их позволит добиться улучшения результатов лечения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

АНАЛИЗ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ БРЮШНЫМИ ГРЫЖАМИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ФГБУЗ КБ №51 ФМБА РОССИИ) А.В. Юшков, И.А. Сердюков, В.А. Феднов, У.В. Малык

ФГБУЗ Клиническая больница № 51 ФМБА России, г. Железногорск

Введение. Заболеваемость населения грыжами передней брюшной стенки составляет 4 - 7 %.

Таблица 1. Структура оперированных больных

Характеристика грыжи Кол-во больных (абс.) Удельный вес (%)

Паховые грыжи 1007 68,2%

Пупочные грыжи 262 17,7%

Вентральные грыжи 156 10,5%

Грыжи белой линии 34 3,6%

Бедренные грыжи 11

Редкие грыжи ( спигелевой линии) 5

Всего 1475 100%

Из общего числа операций в хирургических стационарах 10 - 21 % приходятся на герниопластики. Оперативные вмешательства при паховой грыже остаются наиболее часто выполняемыми. Актуальность проблемы лечения пациентов обусловлена широким распространением заболевания с преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, довольно высоким показателем рецидивов, значительно увеличивающимся при рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах (от 10 - 14% при первичных грыжесечениях до 30 - 35% при повторных операциях), вентральных грыжах. При неосложненной грыже у пациентов молодого возраста, пластике небольших грыжевых дефектов традиционные методы показали свою состоятельность, однако при больших размерах грыжевых ворот, слабости тканей брюшной стенки, их рубцовых изменениях надежность герниопластики невысока. Применяемая в последние десятилетия методика реконструкции пахового канала синтетическим материалом, разработанная I. Lichtenstein и соавт. в 1989-1991 гг., несомненно, обладает преимуществом перед другими видами пластик. Эндовидеохирургиче-ские технологии в лечении грыж стали использоваться в последние годы и уже доказали свою состоятельность.

Цель работы: провести анализ лечения больных с грыжами передней брюшной стенки в КБ №51 за 10 лет, определить динамику применения протезирующей герниопластики.

Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с брюшными грыжами за период - 2002 - 2011 гг. Всего оперировано больных с наружными брюшными грыжами 1475. Ген-

Таблица 2. Возрастной состав больных с паховыми грыжами

Возраст больных До 16 лет 16-40 лет 40-60 лет 60-80 лет Старше 80 лет

Кол-во больных (абс.) 87 118 316 341 9

Удельный вес (%) 9,9% 13,5% 36,3% 39,1% 1,0%

дерная структура оперированных больных - мужчины 1091 чел. (74%), женщины - 384 чел. (26%).

В плановом порядке оперировано 1284 пациента, по экстренным показаниям - 191 больной. Соотношение экстренных/плановых операций - 1:6,7. Послеоперационная летальность по всей группе рассматриваемых больных - 0,54 % (8 пациентов), из них при плановых грыжесечениях - 0,15% (2 чел.), при экстренных операциях - 3,14% (6 больных).

Паховые грыжи. По поводу паховых грыж всего оперировано 1007 пациентов. Из них в плановом порядке - 871 больной, с ущемленными паховыми грыжами - 136. Мужчин - 799 (79,3%), женщин

- 208(20,7%). У больных, оперированных в плановом порядке косая грыжа была в 479 случаях (55%), прямая - 392 (45%) (табл. 2).

Больным в плановом порядке произведены следующие виды пластик пахового канала: пластика передней стенки пахового канала - 127 (14,6%), задней стенки - 261 (30%), протезирующая герниопласти-ка сетчатым эндопротезом - 483(55,4%), в том числе

- ТАРР - 10 операций. При протезирующей герниопла-стике мы использовали сетчатые эндопротезы фирм « Линтекс», «Ейсоп», « Джонсон & Джонсон». Количество протезирующих герниопластик возросло с 15% в 2002г. до 87,2 % в 2011г.

Протезирующая герниопластика

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Ряд1

2002г.

2006г.

2011г.

Рис. 1. Динамика проведения протезирующей герниопластики в КБ №51 в 2002-2011гг.

По поводу ущемленных паховых грыж оперировано 136 больных. Пластика задней стенки пахового канала произведена в 64 (47%) случаях, передней - 35 (25,7%), протезирующая герниопластика - 37 (27,2%). Летальность при ущемленной паховой грыже - 3,67% (5 случаев). Большой процент пластики передней стенки пахового канала объясняется большим количеством оперированных детей с ущемленными паховыми грыжами - 23.

По поводу рецидивных паховых грыж оперирован 71 пациент, 42 из них (59%) произведена протезирующая герниопластика. Предыдущая пластика: по Бассини - в 23 случаях (32,3%), по Лихтенштейну - в одном случае (1,4%), передней стенки - 47 случаев (66,3 %).

Выполнена пластика: по Бассини - в 21 случае (29,5%), по Лихтенштейну - 42 случая (59,1%), по Постемпскому - 8 случаев (11,3%). Осложнений не наблюдалось.

Рецидивы до одного года после 1 операции - в 7 случаях при пластике передней стенки (9,85%). Выполнена пластика: одна по Постемпскому, 3 по Бас-сини, 3 по Лихтенштейну.

Рецидивы до 3-х лет - в 17 случаях (23,9%). 11 случаев при пластике передней стенки (64,7%), 5 случаев при пластике по Бассини (29,4%), один случай при пластике по Лихтенштейну.

Рецидивы от 3-х до 25-и лет - в 47 случаях (66,1%)., 38 больным ранее была проведена пластика передней стенки пахового канала, 9 - пластика по Бас-сини. Последние три года пластика при рецидивных паховых грыжах проводилась только с использованием сетчатых эндопротезов.

Пупочные грыжи. Всего оперировано 262 пациента. В плановом порядке 239, в экстренном - 23. В 12 случаях произведена протезирующая герниопла-стика (4,6%).

Вентральные грыжи. Оперировано 156 пациентов. В плановом порядке - 132, в экстренном - 24. В 87 случаях использована пластика сетчатым эндопро-тезом (55,7%).

Обсуждение. В нашей клинике за исследуемый период времени в 42% случаев применялась пластика передней брюшной стенки без натяжения с использованием сетчатых эндопротезов. Количество рецидивов не превышает 1,5 % при пластике по Лихтенштейну. Рецидивов при других видах грыж после пластики с использованием сетчатых эндопротезов не зафиксировано. Частота использования сетчатых эндопротезов возросла с 12% до 90 %. Результаты применения данной методики показывают ее достаточную радикальность, необходимость использования практически при всех видах грыж передней брюшной стенки у взрослых пациентов.

Выводы. Современные протезирующие методы лечения больных с грыжами передней брюшной стенки обеспечивают хорошие непосредственные и отделенные результаты, а также низкое число осложнений и отсутствие рецидивов.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМ

ТОЛСТОЙ КИШКИ Д.И. Яшин, В.А. Романов, М.А. Аслибеков, В.Н. Чумак

ФГБУЗ Клиническая больница №119 ФМБА России, г. Москва

В России рак толстой кишки находится на третьем месте в структуре злокачественных заболеваний. Причем заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет. Риск развития колоректального рака по данным академика Ивашкина В.Т. составляет у мужчин - 6,02%, у женщин - 5,77%. Увеличение опухолевых заболеваний человеческого организма и , в частности толстой кишки - глобальная тенденция нашего времени.

Успехи современной медицины достигаются в улучшении ранней диагностики и в совершенство-

вании методик лечения, в том числе малоинвазивных эндоскопических методов с применением высоких технологий.

В течение 2003-2012 годов в нашей клинике из 14860 пациентов при колоноскопии было выявлено 2377 пациентов с аденомами, из них 166 больных с крупными (более 30 мм) и неопластическими аденомами. У 148 пациентов аденомы были удалены эндоскопически, у 18 пациентов проведена резекция кишки. Осложнение после эндоскопического лечение было у одного пациента (развитие параректального абсцесса с присоединением остеомиелита крестцовой кости и развитием сепсиса). В нашей клинике достаточно низкий процент осложнений при эндоскопических операциях в толстой кишке (0,7%). В мировой практике осложнения встречаются от 0,7 до 2,3%, а летальность - в 0,06%.

Таблица 1. Харатактеристика выборки

Вид операции Кол-во Осложнения

Удаление железистых аденом 7415 6 (0,08%)

Удаление ворсинчатых полипов и опухолей 2845 2 (0,07%)

Удаление крупных аденом и раннего рака 275 2 (0,7%)

Итого: 10 535 10 (0,9%)

Методом петлевой электроэксцизии 9688 9

С применением клипирования 259 0

Методом лигирования 42 0

С применением лазера 306 0

С применением аргоноплазменного коагулятора 228 1

Методом эндомукозальной резекции 12 0

Такой результат достигнут нами вследствие применения профилактирующих приемов: поэтапная резекция опухолей; предварительное обкалывание основания сосудосуживающим или склерозирующим средством; применение клипс и эндолигатур, метода «раскрытой петли», современных инструментов для эндомукозальной резекции и субмукозальной диссек-ции.

Правильный выбор тактики и методики лечения крупных и малигнизированных аденом толстой кишки значительно расширяет показания к эндоскопическому лечению и уменьшает риск осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО МАТЕРИАЛАМ КБ-51. А.В. Юшков, И.А. Сердюков, П.М. Остроменский

Хирургическое отделение № 1 КБ-51, г. Железногорск.

Введение. Несмотря на достижения современной неотложной хирургии, язвенные гастродуоде-нальные кровотечения (ЯГДК) остаются одной из наиболее сложных проблем, требующих пристального внимания амбдоминальных хирургов. По данным литературы они составляют половину всех га-стродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью - от 10 до 20 %. В резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Хирургия, 2004, №3)

констатируется, что заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм в последние годы возросло.

Лечебная тактика у больных с ЯГДК, используемая в нашей клинике сочетает активный характер лечебных и диагностических мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. Хирургическое вмешательство как средство достижения надежной окончательной остановки кровотечения в оптимальные для больного сроки на сегодня, безусловно, обладает преимуществом перед всеми другими методами.

По данным и академика В.Т. Ивашкина, приведенным в докладе на коллегии Министерства Здравоохранения РФ (2004), на фоне намечающейся тенденции к снижению заболеваемости язвенной болезнью число больных с желудочно-кишечными кровотечениями в стране увеличилось с 29 тысяч в 1990 году до 75 тысяч в 2001 году.

Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения больных с ЯГДК

Таблица 1. Распределение больных с язвенными кровотечениями по полу

Год 1992- 1995гг 1997-1999гг 2003-2005гг 2007-2009гг 2010-2012гг

Общее число больных с язвой 2027 1356 760 682 584

Язва с кровотечением 152 166 113 103 64

% 7,5 12,2 14,9 15,1 10,9

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Абс. Число. 109 43 114 52 83 30 68 35 43 21

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

% 71,7 28,3 68,6 31,4 73,5 26,5 65,9 34,1 67,2 32,8

Таблица 2. Локализация язвы

Год 19921995гг. % 19971999 гг. % 20032005гг. % 20072009гг. % 20102012гг. %

Язва желудка 34 22,3 39 23,6 41 36,2 35 34 30 53,1

Язва ДПК + язва желудка 9 5,9 11 6,6 7 6,2 13 12,6 0 0

Язва ДПК 109 71,8 116 69,8 67 57,6 55 53,4 34 46,9

Всего больных 152 100 166 100 113 100 103 100 64 100

Таблица 3. Распределение больных по тяжести кровопотери

Год 19921995гг. % 19971999гг. % 20032005гг. % 20072009гг. % 20102012гг. %

Легкая степень 93 61,2 96 57,8 43 38,1 31 30,1 23 36

Средняя 41 26,9 53 31,9 44 38,9 33 32,0 25 39

Тяжелая 18 11,9 17 10,2 26 23 39 37,9 16 25

Всего больных 152 100 166 100 113 100 103 100 64 100

за период - 1992-2012гг. В таблице 1 представлено распределение больных по полу, таблице 2 - по локализации язвы, таблице 3 - распределение больных по тяжести кровопотери.

Результаты и обсуждение.

Лечебная тактика у больных с ЯГДК в КБ-51 основывается на рекомендациях IV и VIII научно - практических конференций хирургов ФМБА и сочетает в себе активный характер лечебных и диагностических мероприятий с дифференцированным определением показаний к оперативному вмешательству. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЯГДК показывает:

1. Количество больных, госпитализированных в стационар с обострением язвенной болезни уменьшается - с 2027 в 1992-1995гг. до 584 в 2010 -2012гг.

2. Количество больных с язвой, осложненной кровотечением увеличивается - с 7,5 % до 11 - 15 % за этот же период времени.

3.Количество больных с кровотечением средней и тяжелой степени возросло с 38,8 % в 1992-1995гг. до 64 % в 2010-2012гг.

За 1992-1995г. оперировано 48 больных, 43 больным произведена резекция желудка, 5 - прошивание сосуда в язве (в отягощенных случаях). После операций умерло 7 больных. Послеоперационная летальность - 14,8 %.

За 1997-1999гг. оперировано 43 больных. Всем произведены различные виды резекций желудка. Летальных исходов не было.

За 2003-2005гг. оперирован 31 больной. 28 из них произведены резекции желудка, 2 - стволовая ваготомия, иссечение язвы ДПК, дуоденопластика по Гейнеке - Микуличу, 1 - клиновидное иссечение язвы желудка (83 года) - летальный исход от несостоятельности швов. Всего после операций умерло 3 человека, что составило 9,67 % послеоперационной летальности.

За 2007-2009гг. оперировано 14 больных. В первые 6 часов оперированы 2 больных. 3 больных оперированы в сроки 12-24 часа. 9 больных оперированы в сроки 24-72 часа при рецидиве кровотечения. Большинству оперированных были произведены различные виды резекций желудка - 12, 2

больным - гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащих в язве сосудов. После операций умерло 3 человека, все они оперированы с рецидивами кровотечения в стационаре.

За 2010-2012гг. оперировано 13 больных В первые 6 часов оперированы 2 больных. с профузными продолжающимися кровотечениями тяжелой степени, подготовка больных к операции проводилась в операционной, одномоментно с проведением ФГС для уточнения локализации язвы. 4 больных, у которых эндоскопически кровотечение в глубоких и больших язвах с тромбированными сосудами спонтанно остановилось, либо было остановлено эндоскопически, но угроза рецидива была чрезвычайно высока, оперированы в сроки 12-24 часа. 7 больных оперированы в различные сроки ввиду развившихся в стационаре рецидивов кровотечения. Всем оперированным больным выполнялась резекция желудка в различных модификациях. После операций умер 1 человек, что составило 7.7% послеоперационной летальности.

Среди умерших после операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечения, по нашим наблюдениям, преобладали больные пожилого и старческого возраста с исходным тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопо-тери и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выводы:

1. Резекция желудка, проводимая в ранние сроки, до наступления рецидива кровотечения, способствует снижению послеоперационной летальности и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с ЯГДК.

2. Активно - индивидуализированная тактика при лечении больных с ЯГДК позволяет определить оптимальные сроки выполнения, а также объем и характер оперативного вмешательства.

Поскольку высокая послеоперационная летальность в значительной мере определяется полиорганной дисфункцией вследствие кровопотери, усугубляющейся рецидивом кровотечения, главной задачей в общей программе лечения таких больных следует считать предупреждение рецидива кровотечения.

ЛЕКЦИЯ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Н.А. Ильенкова, В.В. Чикунов

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, ФГБУЗ Клиническая больница

№51 ФМБА России, Железногорск

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

Текст научной работы на тему «Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» ФМБА России (Железногорск, 30-31 мая 2013 года)»