Материалы международной конференции современная Кардиология: эра инноваций, Томск, 24-25 июня 2010 г. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Материалы

Международной

конференции

“СОВРЕМЕННАЯ

КАРДИОЛОГИЯ:

ЭРА ИННОВАЦИЙ”, Томск, 24–25 июня 2010 г.

СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Максименко Т.А., Максименко В.А.

Городская клиническая больница;

ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава, Благовещенск

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Под ДСТ понимают врожденную аномалию соединительно-ткан-ной структуры различных органов и систем, в основе которой лежит снижение содержания отдельных видов коллагена или нарушение их соотношения, приводящее к снижению прочности соединительной ткани. В клинической практике, когда речь идет о морфологической основе изменений сердечно-сосудистой системы без гемодинамических нарушений, был предложен термин «малые аномалии сердца» (МАС).

Цель работы: определение морфологических ультразвуковых особенностей МАС в сочетании с изменениями органов брюшной полости и почек.

Материал и методы. Структуру аномалий изучали у 280 пациентов в возрасте 18—35 лет (200 мужчин и 80 женщин), не имевших анамнестических указаний и клинических проявлений заболеваний сердца и внутренних органов. Ультразвуковое исследование сердца и внутренних органов проводили на ультразвуковом сканере Acuson 128 XP в В-режиме с использованием допплеровских методик (спектральной и цветовой).

Результаты и их обсуждение. МАС были представлены разнообразными формами. Среди них наиболее часто определялись аномально расположенные хорды (АРХ) и трабекулы. Они локализовались преимущественно в левом желудочке (89%), располагаясь в поперечном, диагональном и продольном направлениях. Преимущественным топографическим вариантом поперечных хорд был верхушечный (80%). Другой частой аномалией был пролапс митрального клапана (ПМК), который встречался в 52% случаев. Пролабирование створок митрального клапана не превышало 3 мм, при этом отмечалось уплотне-

ние и удлинение передней митральной створки. При-створчатая регургитация имела место у большинства пациентов (89%). Пролапс трехстворчатого клапана имел место в 6% случаев. Из других МАС встречались: открытое овальное окно (18%) и значительно реже — аневризма (2%) межпредсердной перегородки, которые сочетались с ПМК и АРХ. У пациентов с МАС нередко имели место изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (дистопия и деформация желчного пузыря — 10%; гастроптоз — 2%) и почек (нефроптоз — 25%; добавочные сосуды почек — 18%). Эти изменения значительно чаще наблюдались при ПМК с наличием регургитации.

Заключение. МАС являются частыми структурными особенностями архитектоники сердца человека. Варианты аномалий отличаются полиморфизмом, преобладающими являются АРХ и ПМК. ПМК с наличием регурги-тации нередко сочетается с аномалиями желудочно-кишечного тракта и почек, что необходимо учитывать при проведении ультразвукового исследования. Поскольку состояние здоровья или болезни человека в значительной мере определяются состоянием его соединительной ткани, выявление диспластических стигмаций и оценка их выраженности должны занимать важное место в медицинской практике и учитываться при проведении профилактики возможных заболеваний, дифференциальной диагностики, назначении рациональной терапии и предупреждении хронизации процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С СИМУЛЬТАННЫМИ РИТМ-КОРРИГИРУЮЩИМИ ПРОЦЕДУРАМИ У БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Малышенко Е.С., Иванов С.В., Казачек Я.В., Байракова Ю.В., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Актуальность проблемы мультифокального атеросклероза обусловлена как лидирующими общемировыми позициями данной нозологической группы по летальности и инвалидизации, так и множеством нерешенных проблем в курации (в том числе хирургической) такой категории пациентов. Не менее чем у 17% пациентов ишемическая болезнь сердца (ИБС) ассоциирована с той или иной формой фибрилляции предсердий (ФП). Наличие ФП у пациентов с ИБС и атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов еще более осложняет решение вопросов этапности хирургического лечения и прогнозирования осложнений, являясь независимым предиктором повышающим в 5 раз риск развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Цель: определить значение симультанной радиочастотной изоляции аритмогенных зон левого предсердия (ЛП) при прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС, выявить госпитальные особенности вышеописанного подхода в случае мультифокальной и монофокальной (коронарной) манифестации атеросклероза. Уточнить значимость оценки ФП-ассоциированного ат-риоэмболического риска при планировании этапности

хирургического лечения пациентов с ИБС и атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты c ИБС и ФП (n=178), проходившие лечение в клинике НИИ КПССЗ за период с 2006 по 2009 гг. включительно. Все пациенты были разделены на две группы:

I группа – пациенты, которым проводилась прямая реваскуляризация миокарда и радиочастотная изоляция ЛП (в ряде случаев в сочетании с резекцией ушка ЛП) n=68;

II группа – пациенты, которым проводилась только прямая реваскуляризация миокарда без симультанных процедур (n=110). Средний возраст пациентов в группах составил 61,59±6,56 и 60,79±7,44 лет, соответственно. I группа включала в себя 79,41% (n=54) мужчин и 20,59% (n=14) женщин; II группа – 82,73% (n=91) мужчин и 17,27% (n=19) женщин. В обеих группах преобладали пациенты с III ФК стенокардии, составляя в I группе 52,94% (n=36), во II группе 45,87% (n=50). В 7,35% случаев (n=5) из I группы и в 14,68% (n=16) случаев из II группы стенокардия расценивалась как нестабильная. Количество перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) по группам: 1,34±0,57 и 1,6±0,70 соответственно. 36,6% (n=22) пациентов I группы и 24,54% (n=27) пациентов II группы не имели ИМ в анамнезе. В структуре сопутствующей патологии в обеих группах преобладала гипертоническая болезнь (ГБ) – 95,59% (n=65) и 90,91% (n=100), и сахарный диабет – 13,24% (n=9) и 22,73% (n=19) соответственно. Значимое поражение коронарных артерий составило 2,57±0,55 и 2,43±0,71, при этом значимый стеноз ствола левой коронарной артерии в группах составил 22,06% (n=15) и 16,36% (n=18). Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в I группе составила 58,51±9,31%, размер ЛП – 4,23±0,37 см; во II группе – 55,01±9,02% и 4,08±0,8 см, соответственно. Пароксизмальная и перисистирую-щая формы ФП до операции в I группе зарегистрированы у 72,06% (n=50), во II группе у 89,09% (n= 98). Постоянная форма ФП – у 27,94% (n=18) и 10,91% (n=12) соответственно. Далее, оценивалась значимость атеросклеротического поражения некардиальных артериальных бассейнов и проводилась интегральная предоперационная оценка пациентов по системе «European system for cardiac operative risk evaluation» (EuroSCORE): для пациентов I группы аддитивный показатель составил 4,08±1,91 балла, логистический – 3,19±2,09%, для II группы 3,27±2,43 балла и 3,02±2,83% соответственно.

Результаты. На интраоперационном этапе выявлены статистически значимые различия (p<0.05) длительности искусственного кровообращения (ИК) (I группа 108,63±26,01 мин, II группа – 93,96±32,12) и времени пережатия аорты (61,54±17,93 мин и 61,54±5,33 мин), при этом температурные профили перфузии в группах не имели отличий. Подтверждена корреляционная связь между клиническим этапным (на момент выписки) неуспехом радиочастотной абляции («4%, n=8) аритмогенных зон ЛП и его размерами, а также с длительностью существования ФП, что полностью согласуется с данными зарубежных исследований. Совокупная госпитальная летальность среди пациентов, включенных в исследование, составила 3,8% (n=7): в I группе – 4% (n=3), во II группе – 3,6% (n=4). Причинами летальных исходов в I группе стали: крупноочаговый ИМ и кардиогенный шок (2,94%, n=2), послеоперационное кровотечение (1,47%, n=1). Во второй группе: интраоперационная диссекция аорты

(0,9%, n=1), тотальная пневмония и сепсис (0,9%, n=1), в двух случаях повторный крупноочаговый ИМ (0,9%, n=2).

Выводы. Симультанная радиочастотная изоляция аритмогенных зон ЛП с автоматической индикацией трансмурального временного порога воздействия является методом выбора при прямой реваскуляризации миокарда пациентов с ИБС и сопутствующей ФП. Наилучшие непосредственные результаты данная методика показывает при пароксизмальной, либо персистирующей ФП в ситуациях, когда полная реваскуляризация миокарда технически выполнима, а предоперационная оценка по системе EuroSCORE не превышает 4 балла по аддитивной шкале и «5% по логистической. При определении приоритетных артериальных бассейнов, подлежащих хирургической реконструкции при мультифокальном атеросклерозе, необходимо учитывать наличие ФП, как независимого предиктора цереброваскулярных катастроф.

НАРУШЕНИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ ЧПКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ

Манак Н.А., Карпова И.С.,

Мацкевич С.А., Соловей С.П.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Республика Беларусь

В настоящее время является очевидным, что имеются тесные взаимосвязи между тонусом вегетативной нервной системы (ВНС) и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Спектральный и временной анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и при проведении функциональных проб (функционально-динамический принцип исследования вегетативной регуляции) позволяет дать оценку как исходного вегетативного тонуса и степени активности гуморально-метаболических и церебральных эрготропных структур в модуляции сердечного ритма, так и адекватности вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Снижение вагусной активности и/или нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела ВНС выявляются уже в ранние сроки инфаркта миокарда и сохраняются не менее 6–12 месяцев. Данные о ВСР у больных с ранним постинфарктным кардиосклерозом после чрескожной пластики коронарных артерий (ЧПКА) со стентированием немногочисленны. Результаты их сводятся либо к отсутствию такового, либо к неблагоприятному симпато-вагусному балансу после этого вмешательства.

Цель работы: исследование ВСР у больных с ранним постинфарктным кардиосклерозом после ЧПКА со стентированием.

Материал и методы. Обследовано 72 больных среднего возраста 55,0±0,84 лет через 6 месяцев после перенесенного Q-инфаркта миокарда (33 мужчин и 7 женщин). Сахарный диабет и сердечная недостаточность выше Н были критериями исключения. Больные были разделены на 2 группы: 35 пациентам в остром периоде инфаркта миокарда была выполнена ЧПКА со стентированием (II группа) и 37 человек находились только на медика-

ментозной терапии (I группа). Обе группы сравнения были сопоставимы между собой по клинико-функциональным показателям, не различались по частоте встречаемости перенесенного инфаркта миокарда, по величине индекса локальной сократимости миокарда. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (12 мужчин, 8 женщин) среднего возраста 48,3±1,96 лет.

Параметры ВСР оценивали как с помощью суточного мониторирования ЭКГ (спектральные и временные характеристики и суточный циркадный индекс) с использованием комплекса «Кардиан», так и путем 5-минутных регистраций ЭКГ с проведением функциональных проб. Для этого в работе использован программно-технический комплекс «Бриз». На первом этапе проводилась 5-минутная запись ЭКГ лежа на спине, на втором этапе выполнялась активная ортостатическая проба (АОП), вызывающая активацию симпатической ВНС, и на третьем этапе проба с контролируемой частотой дыхания (ПКЧД) (6 вдохов в минуту), направленная на оценку степени активации парасимпатической ВНС (длительность обеих проб составляла по 5 минут). В соответствии с классификацией А. Вейна, пробы интерпретировались как повышенная, адекватная, сниженная, отсутствие реакции («вегетативная денервация») и парадоксальная. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась в виде М±s (где М-среднее арифметическое и s-стандартное отклонение) методом параметрической статистики с применением программы Statistica и MS Excel’2000 с использованием критериев Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности р<0,05.

Результаты. Через 6 месяцев после перенесенного Q-инфаркта миокарда в обеих группах преобладало симпатическое влияние, и было снижено парасимпатическое как следствие повреждения автономного контроля. Однако у 51,4% больных I группы сохранялась критически сниженная ВСР (SDNN<50 мс), тогда как в группе больных, перенесших ЧПКА со стентированием в период острого инфаркта миокарда, таких пациентов не оказалось. Спектральный анализ ВСР по данным суточного мони-торирования ЭКГ выявил снижение общей и индивидуальных мощностей спектральных компонентов в обеих группах. Однако у пациентов I группы с очень низкой ВСР основная часть остаточной энергии была распределена в диапазоне очень низких частот с незначительной долей, приходящейся на дыхательно-обусловленный высокочастотный компонент. В то же время, мощность низких частот отражает активность симпатоадреналовой системы и как один из компонентов сниженной ВСР является риском внезапной смерти. Соответственно в I группе больных критически сниженный циркадный индекс (<1,2), соответствующий категории «вегетативной денервации» сердца, был выявлен в 32,4% случаев, а во II группе ни у одного пациента.

По данным 5-минутной регистрации ВСР в обеих группах больных также доминировали симпатическая активность ВНС (повышенные показатели Амо, рАмо) и напряжение регуляторных систем (SI по Р.М. Баевскому) на фоне сниженной активности парасимпатической нервной системы (сниженные параметры RMSSD, NN50, pNN50). Однако у больных, прошедших ЧПКА со стентированием, общая ВСР (SDNN) была достоверно выше, чем в I группе (р<0,05). При АОП в I группе определялся достоверно более высокий индекс напряжения, по срав-

нению со здоровыми лицами (p<0,05) и при ПКЧД не достигал нормальных значений (p<0,05). Во II группе пациентов динамика параметров ВСР при обеих пробах не отличалась от нормы.

В соответствии с классификацией А.Вейна, при АОП у 4 лиц I группы наблюдалась сниженная реакция ВНС, у 4 – парадоксальная и у 2 больных «вегетативная денервация», при ПКЧД – у 2, 4 и 2 пациентов соответственно. В группе пациентов, перенесших ЧПКА со стентированием, только в двух случаях АОП и в 3 случаях ПКЧД наблюдался сниженный тип реакции ВНС, в то же время парадоксального варианта реагирования или реакции «вегетативная денервация» не наблюдалось ни у одного больного.

Заключение. Полученые результаты свидетельствуют о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела ВНС при раннем Q-постинфарктном кардиосклерозе. Проведение ЧПКА со стентированием в период острого инфаркта миокарда способствует улучшению регуляции ВНС в постинфарктном периоде. У лиц, не прошедших ангиопластику, на нагрузках отмечается недостаточная реализация синусовым узлом симпатической активации и недостаточное снижение активности блуждающего нерва, у трети больных имеет место «вегетативная денервация» сердца.

СРАВНЕНИЕ ДВУХ СТРАТЕГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Марков В.А., Сыркина А.Г., Белокопытова Н.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН;

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Актуальность. Наиболее важной проблемой с точки зрения выживаемости остается алгоритм лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС STEMI). Многие годы бесспорное лидерство держит реперфузионная терапия, в том числе инвазивного характера. Однако, внедрение инвазивной стратегии не везде и не всегда получает широкое распространение.

Цель: сравнить эффективность инвазивной и неинвазивной стратегии лечения пациентов с ОКС STEMI.

Материал и методы. Использованы обобщенные данные регистров ОКС РЕКОРД-1 и РЕКОРД-2, курируемых профессором Н.А. Грацианским и д.м.н. А.Д. Эрлихом. Отделение неотложной кардиологии принимает участие в обоих регистрах ОКС. Наши данные представлены в виде сплошной выборки из 10 пациентов ежемесячно. Для сравнения использованы данные РЕКОРДа-1, где анализу подверглись 49 пациентов с ЧКВ, 112 пациентов без ЧКВ, 161 пациент, поступивший в «инвазивные» стационары РФ и 85 человек, поступивших в «неинвазивные» стационары РФ. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета STATISTICA 8.0.

Результаты. Нами проанализировано 56 пациентов с ОКС STEMI, которые поступили в порядке СМП в ОНК с апреля по декабрь 2009 г. Пациенты были поделены на 2 группы: 1-я группа (n=31) – больные с ЧКВ по поводу

ОКС, 2-я группа (n=25) — пациенты без ЧКВ по поводу ОКС. Среди больных 2-й группы 15 (60%) пациентам был проведен тромболизис, 10 (40%) человек остались без ре-перфузионной терапии.

Пациенты 1-й группы были моложе, чем пациенты 2-й группы: 63,2±10,4 лет против 72,3±11,2 лет, р=0,0005. Средний балл риска госпитальной летальности по шкале GRACE пациентов 1-й группы также был ниже, чем у пациентов 2-й группы: 3,88±1,1 баллов против 9,8±2,1 баллов, р=0,00001. Госпитальная летальность пациентов 1-й группы также была ниже, чем у пациентов 2-й группы: 1(3,2%) против 8(32%), р=0,0051. При сравнении госпитальной летальности при проведении ЧКВ у пациентов из Российских центров и нашими показателями различий не обнаружено: 6,1% против 3,2%, р=0,56 соответственно. Такая же картина наблюдается и в случае непроведения ЧКВ: 18,9% против 32%, р=0,15 соответственно. Общая госпитальная летальность у пациентов с ОКС STEMI в рамках РЕКОРДа-2 составила 9 (16,07%), что не отличается от данных РЕКОРДА-1 по «инвазивным» стационарам РФ (16,07% против 14,3%, р=0,75 соответственно) и по «неинвазивным» стационарам РФ (16,07% против 21,2%, р=0,44 соответственно).

Заключение. Ангиопластика при ОКС STEMI выполняется чаще у больных с низким риском и редко – у больных с высоким риском госпитальной летальности. Таким образом, резерв для снижения госпитальной летальности кроется в проведении ЧКВ более широкому кругу больных, наиболее в ней нуждающихся. В частности, это касается лиц старше 70 лет и пациентов с высоким риском госпитальной летальности по шкале GRACE.

ФАКТОРЫ РИСКА РЕСТЕНОЗА СТЕНТА ПРИ СТЕНТИРОВАНИИ ПРОТЯЖЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Марков В.В., Варваренко В.И., Гольцов С.Г.,

Баев А.Е., Тарасов М.Г., Торим Ю.Ю.,

Крылов А.Л.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: по данным 12-месячного проспективного исследования оценить риск развития рестеноза стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием при реваскуляризации протяженных атеросклеротических поражений коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В наше исследование было включено 62 пациента ИБС, со стенокардией напряжения II– IV функциональных классов и нестабильной стенокардии, проходивших стационарное лечение в клиниках НИИ кардиологии с 2005 по 2007 гг. Сахарный диабет II типа диагностирован у 18 (29,0%) больных. По данным коронарографического исследования (КГ) у всех больных диагностировано протяженное диффузное поражение коронарного русла. Пациентам имплантировано 106 стентов Cypher длиной >23 мм (в среднем 27,9±0,4 мм). Диаметр стентированной артерии составил 2,9±0,1 мм, длина участка поражения – 27,7±1,7 мм, степень стеноза КА – 81,4±0,6%. Всем больным через год выполнена контрольная КГ.

Результаты. Через год после ангиопластики диаметр

стентированной артерии на участке стеноза составил 2,3±0,1 мм. Поздняя потеря просвета артерии достигала 0,3±0,1 мм (10,8±1,6%). Частота рестенозов >50% была 5 (4,7%), рестенозов >70% – 2 (1,9%). Окклюзии диагностированы еще в 5 (4,7%) случаях. Частота рестенозов и окклюзий при имплантации стентов с антипролиферативным покрытием в диффузные атеросклеротические поражения КА составила 12 (11,3%). В исследовании было выявлено, что риск гиперплазии неоинтимы возрастает в 2 раза, если у пациентов с протяженным стенозом был сахарный диабет, наличие устьевого стеноза увеличивает этот показатель в 3 раза, а поражение артерий малого диаметра (<3мм) увеличивает шансы гиперплазии неоинтимы в 6 раз. У пациентов с протяженными стенозами риск возникновения рестеноза (>50%) возрастал в 6 раз при сахарном диабете, а устьевой стеноз или поражение артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивали шансы появления рестеноза в 6 и 7 раз соответственно. Таким образом, полученные нами данные дают основание утверждать, что протяженные стенозы не являются самостоятельным фактором риска гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза в случае имплантации стента Cypher. Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастает при сочетании длинного стента (>23 мм) и дополнительного фактора риска рестеноза.

Заключение. Повышение риска развития рестенозов при имплантации стентов в протяженные поражения КА зависит от сопутствующих факторов риска: малый диаметр проксимального участка стентированной артерии, устьевой стеноз и сахарный диабет. Диффузное атеросклеротическое поражение не является изолированным фактором риска гиперплазии и рестенозов стентов.

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В.,

Соколов А.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) являются наиболее распространенными врожденными пороками сердца, причем крупные (нерестриктивные) дефекты являются наиболее частой причиной формирования легочной гипертензии и изменений в сосудах малого круга кровообращения. В связи с этим в последние годы количество оперативных вмешательств у детей раннего возраста с ДМЖП значительно возросло. Часто в ранний послеоперационный период (часы, сутки) наблюдается резкая редукция объема левого желудочка, обусловленная уменьшением венозного легочного возврата, что сопровождается депрессией насосной функции сердца.

Цель исследования: изучение гемодинамических детерминант раннего изменения геометрии, структуры и функции миокарда левого желудочка, а также оценка возможностей прогнозирования данного феномена на основании дооперационного эхокардиографического исследования. Обследовано 60 детей с ДМЖП в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, первую группу составили 30 детей с рест-

риктивными ДМЖП, во вторую вошли 30 детей с нерестриктивными дефектами. Детей с межжелудочковым градиентом менее 40 мм рт.ст. относили к 1-й группе, более 40 мм рт.ст. ко второй. Средний возраст детей в обеих группах был сопоставим (1,18±1,2 и 1,2±0,9 соответственно). Вес в 1-й группе – 10,1±4,2 кг, во 2-й – 12,1±3,4 кг. Эхокардиографическое исследование было выполнено всем детям до операции, через 1,04±0,5 часа после операции и на 7—10 (8,3±1,4) день после вмешательства. Степень увеличения объемов камер и толщины стенок оценивали по процентному отклонению от индивидуальных нормативных значений определенных по антропометрическим данным. До операции объем полости левого желудочка в группах не различался (КДО в 1-й — 21±9 и 18,6±7,5 мл во второй), толщина стенок и ФВ также достоверно в исходном состоянии не отличались.

Выраженность послеоперационного демоделирования оценивали по степени увеличения толщины стенок левого желудочка и редукции его объема относительно индивидуальных нормативных значений. Наличие утолщение стенок более чем на 25% от должного значения и уменьшение КДО до 75% от должного значения — считали проявлением послеоперационного демоделирования (ПОД) ЛЖ.. Обнаружение ПОД сопровождалось сохраненной или увеличенной ФВлж, большей ЧСС на всех этапах наблюдения, более значимой продолжительностью пребывания на искусственной вентиляции легких в послеоперационный период.

Наиболее удобным показателем, отражающим количественно ПОД, оказался предложенный нами индекс демоделирования левого желудочка рассчитываемый как

ИД = (% МЖЛ + % ЗСЛЖ) / % КДО / % УО /100,

где % МЖП — толщина МЖП в процентах от должного значения, % ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в процентах от должного значения, соответственно КДО — конечный диастолический объем левого желудочка по отношению к должному значению и ударный объем. Должные значения названных показателей определяли по номограммам антропометрии. Показатель отражает количественно взаимоотношение толщины стенок ЛЖ, редукцию объема полости и соответственно депрессию насосной функции левого желудочка. Нормальные значения индекса в контрольной группе составляли 1,6— 2,4 ед., при наличии ранней диастолической дисфункции или ПОД (в ранний послеоперационный период) средние значения составили 3,8±1,1 при максимуме 6,6.

Установлено, что ПОД наблюдалось у 55% детей с нерестриктивными ДМЖП и у 49% с рестриктивными дефектами. Обнаружено, что проявления ПОД наблюдались чаще у детей с дефицитом веса (r=0,59, p=0,02) независимо от величины градиента межжелудочкового сброса. Проявления ПОД зарегистрированные через 0,5—1,5 часа после операции, сохранялись в течение 1—5 дней. К 10му дню наблюдения ПОД отмечали у 40% всех детей, имевших проявления демоделирования в 1-й день после операции. Увеличение левого желудочка не более чем до 170% от должного значения и левого предсердия не более 140% в сочетании с отсутствием дилатации ствола легочной артерии в 70% позволяли прогнозировать проявления раннего послеоперационного демоделирования левого желудочка у детей с ДМЖП.

ФЕТАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК

Марцинкевич Г.И., Соколов А.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Широкое внедрение в учреждениях практического здравоохранения ультразвукового исследования плода в декретированные сроки гестации существенно повысило пренатальную диагностику врожденной патологии. За относительно короткий интервал времени специалист (акушер) выполняющий ультразвуковое исследование должен оценить наличие грубой патологии в различных органах и системах плода. Выявление патологии сердечно-сосудистой системы, к которой, прежде всего, относятся врожденные пороки сердца, является важной и трудной задачей. В акушерских и генетических клиниках при УЗИ исследовании сердца в большинстве случаев при оценке строения сердца не используются количественные показатели отражающие размеры камер и сосудов. Чаще всего врачи используют полуколичественные и относительные методы оценки увеличения или уменьшения размеров и несколько стандартных сечений, позволяющих выявить грубые врожденные пороки сердца плода. Вместе с тем известно, что в ранних периодах гестации наличие структурной патологии сердца однозначно проявляется в нарушении геометрии и размеров камер сердца. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение соответствия размеров камер сердца и диаметров основных магистральных сосудов сердца плода со сроками гестации. Фетальная эхокардиография 150 сердец плодов с нормальным развитием и отсутствием патологии, как сердца, так и других органов. Исследования выполняли в сроки беременности от 18 до 38 недель беременности, использовалась ультразвуковая система iE-33 Philips, с применением монокристаллического конвекс-ного датчика. На первом этапе исследования определяли положение сердца в грудной клетке, на втором — осуществляли идентификацию камер сердца по анатомической и функциональной принадлежности, идентифицировали приходящие и отходящие от сердца сосуды. Определяли желудочково-предсердную и вентрикулярно-артериальную конкорданность. Выполняли измерения продольного и поперечного размеров правого и левого желудочка в диастолу, высоту и поперечник правого и левого предсердий в четырехкамерной позиции. Кроме того оценивали диаметр восходящей аорты и средней части легочного ствола. По М-режимному и спектральному допплеровскому методам определяли частоту сердечных сокращений. Используя импульсно волновую допплерографию трансмитрального кровотока, определяли функционирование суправентрикулярного водителя ритма по расположению последовательности волн быстрого наполнения и предсердной систолы. Полученные данные линейных размеров камер и сосудов в сопоставлении со сроками гестации позволили установить наличие линейной зависимости и описать ее уравнениями регрессии, по которым нормальные значения показателей могли быть спрогнозированы с точностью 90—95%.

Отклонение от нормативных значений показателей позволяло оценивать степень выраженности внутрисердечной гемодинамики при наличии выявленных ВПС и нарушений ритма.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ ВЕНОТОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Марченко Е.В., Хапаев Р.С., Каменская О.В., Любарский М.С., Нимаев В.В.

Учреждение РАМН НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Цель: изучить изменения липидного обмена и лимфоциркуляции в нижних конечностях у больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы и гипертонической болезнью под влиянием венотонизирующей терапии.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 106 пациентов с гипертонической болезнью и со смешанной формой синдрома диабетической стопы на фоне сахарного диабета 2 типа. Возраст пациентов составлял от 60 до 86 лет. Мужчины составляли 20%, женщины 80%. Все пациенты получали традиционную комплексную терапию, показанную при синдроме диабетической стопы: сахароснижающие препараты, низкомолекулярные гепа-рины, дезагреганты, препараты альфа-липоевой кислоты и энтеросорбенты. Пациенты с синдромом диабетической стопы и гипертонической болезнью методом случайной выборки были разделены на две группы. В первую контрольную группу было включено 62 пациента, которые получали стандартную комплексную терапию. Во вторую основную группу входило 44 пациента, которые наряду с традиционной терапией получали детралекс по одной таблетке два раза в день во время еды в течение 15 дней. Каждая таблетка содержала 500 мг микронизи-рованной очищенной флавоноидной фракции. Степень влияния оценивалась по данным реолимфовазографии, импедансометрии, биохимического анализа крови (липидный спектр), состояния неврологического статуса.

Результаты. Дополнение курса лечения детралексом позволило улучшить состояние лимфоциркуляции в нижних конечностях за счет снижения кинетического сопротивления лимфооттоку на стопе и голени на 35,2% и 0,9% соответственно, что позволило увеличить скорость лимфооттока на 9,0% и объем лимфооттока на 45,0% на уровне голени. По данным импедансометрии сопротивление мягких тканей снизилось на уровне нижней и средней третей голени на 4,5% и 14,7% соответственно, средний показатель уменьшился на 6,6%. Прием детралекса положительно сказался на липидном обмене. У пациентов второй группы уровень общего холестерина за курс лечения снизился на 7,5% (в контрольной группе увеличился на 9,2%), уровень триглицеридов снизился на 24,6% (в контроле на 2,0%), содержание альфа-холестерина в плазме крови увеличилось на 63,8% (в контрольной группе не изменилось), индекс атерогенности уменьшился на 26,7% (в контрольной группе увеличился на 3,3%). Положительная динамика в состоянии липидного обмена и лимфоциркуляции в нижних конечностях позволила улучшить состояние неврологического статуса за счет улучшения основных видов чувствительности в сравнении с контрольной группой. Нейропатический индекс увеличился

на 83,8% (в группе контроля увеличение составило 28,1%), уровень боли по визуально-аналоговой шкале уменьшился на 34,1% (в группе контроля на 21%).

Выводы. Прием лимфовенотонизирующей терапии вызывает положительное влияние на состояние лимфоциркуляции в нижних конечностях за счет снижения кинетического сопротивления, увеличения объемных и скоростных показателей. На этом фоне улучшается липидный обмен за счет увеличения содержания альфа-холестерина, уменьшения содержания триглицеридов и общего холестерина и, как следствие, уменьшения индекса атерогенности у больных пожилого и старческого возраста с синдромом диабетической стопы и гипертонической болезнью.

РОЛЬ КАННАБИНОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ В РЕГУЛЯЦИИ УСТОЙЧИВОСТИ СЕРДЦА К ИШЕМИЧЕСКИМ И РЕПЕРФУЗИОННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ

Маслов Л.Н., Ласукова О.В.,

Ермаков С.Ю., Крылатов А.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель работы: выяснить роль каннабиноидных (СВ) рецепторов в регуляции устойчивости сердца к ишемическим и реперфузионным повреждениям in vivo и in vitro. Ишемию и реперфузию in vivo моделировали у наркотизированных хлоралозой крыс в условиях искусственной вентиляции легких комнатным воздухом. Влияние стимуляции и блокады СВ-рецепторов на соотношение зоны инфаркта/зоны риска оценивали гравиметрически. Продолжительность коронароокклюзии составляла 45 мин, а длительность реперфузии – 2 ч. Каннабиноиды вводили внутривенно за 15 мин до коронароокклюзии или за 5 мин до начала реперфузии. Антагонисты СВ-рецепторов применяли за 10 мин до инъекции агонистов. В экспериментах in vitro лиганды каннабиноидных рецепторов растворяли в смеси: этанол : Cremaphore EL : 0,9%-ный раствор NaCl в соотношении 1:1:18. Нарушения сердечного ритма оценивали в ходе длительной (45 мин) коронароок-клюзии и в первые 10 мин реперфузии. Регистрацию ЭКГ и артериального давления осуществляли с помощью прибора для электрофизиологических исследований МР35 компании «Biopac Systems Inc» (Goleta, California, США). Эксперименты in vitro по изучению инотропных, кардиопротекторных и антиаритмических эффектов каннаби-ноидов осуществляли на изолированном перфузируемом по Лангендорфу сердце крысы в изоволюмическом режиме. Перфузию осуществляли стандартным оксигенированным раствором Кребса–Хензелайта рН=7,4. Температура раствора – 37±0,5°С, а перфузионное давление – 52 мм рт.ст. Раствор Кребса–Хензелайта и все реактивы готовили на дистиллированной воде, которая подвергалась дополнительной очистке на установке «Simplicity» компании Millipore (Millipore, США). Сократительную функцию сердца регистрировали в изоволюмическом режиме с помощью введенного в полость левого желудочка латексного баллончика, соединенного с датчиком давления, встроенного в аппарат для физиологических исследований МР35 компании «Biopac Systems Inc» (Goleta, California, США). Баллончик заполняли дистиллирован-

ной водой, объем которой был достаточен для создания конечного диастолического давления на уровне 10—15 мм рт.ст. Тотальную ишемию осуществляли с помощью остановки перфузии на 45 мин, а реперфузию (30 мин) — с помощью возобновления перфузии. Ишемическое прекондиционирование моделировали, перфузируя сердце в течение 10 мин раствором, содержащим каннабиноиды, затем следовала 10-минутная перфузия сердца раствором без препаратов, а потом ишемия-реперфузия. Антагонисты СВ-рецепторов добавляли в перфузионный раствор за 5 мин до каннабиноидов. В экспериментах in vitro лиганды каннабиноидных рецепторов растворяли в DMSO. В ходе эксперимента оценивали давление, развиваемое левым желудочком, как разницу между максимальным систолическим и конечным диастолическим давлением (КДД). По величине КДД судили о степени контрактуры. Кроме того, определяли максимальную скорость сокращения и расслабления миокарда. В перфузионном растворе, оттекающем от сердца, определяли активность креатинфосфокиназы (КФК) в качестве маркера необратимого повреждения кардиомиоцитов. Как и в экспериментах in vivo, вели непрерывную регистрацию ЭКГ. В ходе экспериментов in vivo оценивали кардиопротекторную активность следующих препаратов: смешанный СВ1-и СВ2-агонист HU-210, смешанный СВ1- и СВ2-агонист СР-55,940, агонист СВ2-рецепторов R(+)-WIN-55,212, селективный блокатор СВ1-рецепторов SR14176A, селективный блокатор СВ2-каннабиноидных рецепторов SR144528. Ингибиторы СВ-рецепторов не влияли на соотношение зона инфаркта/зона риска, что говорит о том, что эндогенные агонисты у неадаптированных крыс не влияют на устойчивость сердца к действию ишемии-реперфузии. Оказалось, что из перечисленных агонистов СВ-рецепторов только HU-210 уменьшал соотношение зона инфаркта/зона риска (p<0,01). Этот эффект не проявлялся в условиях блокады СВ1-рецепторов, но сохранялся после блокады СВ2-рецепторов. Следовательно, есть основания полагать, что активация СВ1-рецепторов приводит к повышению толерантности сердца к патогенному действию ишемии-реперфузии in vivo. Ингибитор протеинкиназы С хелеритрин полностью устранял ин-фаркт-лимитирующий эффект HU-210. Ганглиоблокатор гексаметоний, ингибитор КАТф-каналов глибенкламид, ингибитор NO-синтазы L-NAME не влияли на кардиопротекторный эффект HU-210. Кроме того, нами было установлено, что HU-210 имитирует феномен посткондиционирования, то есть ограничивает размер зоны некроза при введении непосредственно перед реперфузией. Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать, что инфаркт-лимитирующий эффект HU-210 in vivo связан с активацией протеинкиназы С и не зависит от состояния вегетативной нервной системы, КАТФ-каналов, NO-синтазы. В ходе экспериментов in vitro оценивали кардиопротекторную активность следующих препаратов: HU-210, СР-55,940, R(+)-WIN-55,212, SR14176A, SR144528, селективный агонист СВ1 рецепторов ACPA, эндогенный агонист СВ1- и СВ2-рецепторов анандамид, агонист СВ1-рецепторов метанандамид, селективный агонист СВ2-рецепторов JWH 133. Блокаторы каннабиноидных рецепторов в концентрации 0,1 рМ не влияли на толерантность сердца к действию ишемии и реперфузии, не оказывали эффекта на давление, развиваемое левым желудочком, и не изменяли частоту сердеч-

ных сокращений. Этот факт говорит о том, что эндогенные агонисты каннабиноидных рецепторов не участвуют в регуляции сократимости сердца и не модулируют устойчивость миокарда к действию ишемии и реперфузии. Установлено, что из использованных СВ-агонистов только HU-210, СР-55,940 и ACPA снижали выброс из миокарда КФК во время реперфузии. Блокада СВ1-рецепторов полностью устраняла кардиопротекторный эффект HU-210. В условиях ингибирования СВ2-рецепторов цитопротекторный эффект HU-210 сохранялся. Все агонисты кан-набиноидных рецепторов оказывали отрицательный инотропный и отрицательный хронотропный эффекты, наиболее выраженные в период, предшествующий ишемии. Отрицательный инотропный и хронотропный эффекты HU-210 не проявлялись в условиях блокады СВ1-рецепторов, но сохранялись после «фармакологического» выключения СВ2-рецепторов. Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать, что кардиопротекторный, инотропный и хронотропный эффекты каннабиноидов связаны с активацией СВ1-рецепторов. Кардиопротекторный эффект HU-210 не фиксировался в условиях блокады протеинкиназы С хелеритрином, что говорит об участии названного фермента в кардиопротекции. Следовательно, есть основания полагать, что активация кардиальных СВ1-рецепторов приводит к повышению толерантности сердца к патогенному действию ишемии-реперфузии за счёт активации протеинкиназы С. Эндогенные агонисты каннабиноидных рецепторов не участвуют в регуляции устойчивости сердца к действию ишемии-реперфузии у неадаптированных крыс.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ ЦИТОЛИЗА В ЛОКАЛЬНОМ КРОВОТОКЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Матвеева В.Г., Головкин А.С., Ларионов М.В., Григорьев Е.В., Бобрышева И.В., Груздева О.В., Хаес Б.Л., Зинец М.Г., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель исследования: оценить динамику маркеров повреждения клеток в крови коронарного синуса при проведении операций коронарного шунтирования.

Материал и методы. Обследован 31 пациент с ИБС (стенокардия напряжения, ФК II—III, ХСН I—IIA, ФК по NYHA не более 2) при проведении аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Катетеризация коронарного синуса выполнялась до канюлирования аорты, контроль постановки осуществлялся визуально и по показателям давления в коронарном синусе, показаниями для катетеризации синуса считали: проведение ретроградной кардиоплегии и оценка эффективности периопера-ционной защиты миокарда (варианты анестезиологического пособия, варианты кардиоплегии). Исследовались следующие показатели: биохимические маркеры повреждения миокарда в крови коронарного синуса — креатин-фосфокиназа (КФК), креатинфосфокиназа сердечная фракция МВ (КФК-МВ), аспартатаминотрансфераза

(АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ) (анализы выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab» наборами фирмы «Termo scientific» CK,CK-MB, AST/GOT, ALT/GPT). Осуществляли забор крови коронарного синуса в начале кардиоплегии, на высоте ишемии – перед открытием коронарного кровотока, по окончании ИК через 5 минут после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты. Отмечалась общая статистически достоверная динамика исследуемых параметров в процессе ИК. Прогрессивный подъем кардиоспецифического фермента КФК-МВ фиксировался уже в процессе ИК. До начала кардиоплегии ее уровень составлял 21,11±1,47 Ед/л, на высоте ишемии 38,31±2,44 Ед/л, после реперфузии – 42,86±2,50 Ед/л. Определение в крови коронарного синуса сердечной фракции фермента подчеркивает его значение не только как специфичного, но и раннего маркера повреждения миокарда. Исходный уровень КФК составил 184,29±24,87 Ед/л с тенденцией к подъему в ходе ИК, достигая значений после реперфузии 254,45±21,27 Ед/л. Неспецифический маркер повреждения мышечной ткани в крови коронарного синуса повышается за счет МВ-фракции фермента и также свидетельствует о цитолизе. Статистически достоверной динамики уровня ферментов АсТ и АлТ отмечено не было. Диагностическая значимость данных показателей в оценке повреждения миокарда даже в крови коронарного синуса представляется сомнительной.

Выводы. Исследование уровня КФК-МВ в крови коронарного синуса в процессе ишемии и реперфузии, связанных с ИК обеспечивает раннюю интраоперационную диагностику тяжести повреждения миокарда и эффективности периоперационной защиты последнего.

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДОЛЕЧИВАНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА ИЛИ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НА СЕРДЦЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ, В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Мачкинис А.К., Гриднева Т.Д.

ФГУ Центр реабилитации Фонда социального страхования РФ «Ключи», Томск

Реабилитация больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) или оперативное лечение, – сложный и многокомпонентный процесс, включающий изменения клинического, физиологического, социальнопсихологического, профессионального характера. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента госпитализации больного ОИМ в блоке интенсивной терапии и проводиться поэтапно (стационар, санаторий, поликлиника).

С 1978 по 2009 гг. долечивание осуществлялось за счёт бюджета социального страхования. Долечивание является одним из видов страхового обеспечения, осуществляется в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 16.07.1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и в первую очередь направлено на сокращение сроков временной трудоспособности и яв-

ляется крайне востребованным видом превентивных мероприятий по снижению уровня заболеваемости работающих граждан. Санаторно-курортный II этап реабилитации (или долечивание) – один из эффективных видов стационарного восстановительного лечения работающих граждан с использованием местных природно-климатических факторов и методов санаторно-курортного лечения при ряде страховых случаев (заболевания, травма), а не обычным оздоровлением в санаторно-курортном учреждении.

В Томской области с 2000 г. долечивание больных с сердечно-сосудистой патологией проводится в Федеральном государственном учреждении Центре реабилитации Фонда социального страхования «Ключи» (Центр), где развернуто отделение на 65 коек со средней продолжительностью лечения 21 койко-день. До 2009 г. в Центре проходили долечивание пациенты с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, острого нарушения мозгового кровообращения, после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей. Работа отделения долечивания проводилось по договорам, заключенным между Региональным Фондом социального страхования РФ Томской области и лечебными учреждениями Томской области, осуществляющими лечение данной категории лиц (Областная клиническая больница, клиника НИИ кардиологии СО РАМН, Центральные районные больницы и другие, лечебно профилактические учреждения) и Центром реабилитации «Ключи».

За эти годы прошли долечивание после нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, операций на сердце и магистральных сосудах 2813 работающих граждан, из них более 76% вышли на работу и избежали инва-лидизации. После острого нарушения мозгового кровообращения – 895 человек. Важность рациональной организации этого вида реабилитации подтверждена и научными исследованиями, в соответствии с которыми в долечивании после стационарного лечения из числа работающих граждан нуждаются: 32% перенесших острый инфаркт миокарда; 36,2% больных с острым нарушением мозгового кровообращения; 31,8% оперированных на желудочно-кишечном тракте. Как показывают исследования, сроки временной нетрудоспособности после долечивания сокращаются в 1,5 – 2 раза.

По расчетным данным экономия средств социального страхования по РФ при долечивании только после острого инфаркта миокарда составляет 579–434 млн рублей, после острого нарушения мозгового кровообращения – 616,5—462,4 млн рублей в год. Долечивание, несомненно, положительно влияет на показатели здоровья населения. Например, имеются данные, что после долечивания в два раза снизилось количество повторных инфарктов миокарда у реабилитированных пациентов. Следует отметить, что по ряду заболеваний существенно в 2–3 раза уменьшается инвалидизация после проведенного лечения. В результате эффективности данного вида восстановительного лечения увеличивается количество больных, возвращающихся к активному труду, и сокращаются расходы государства на долгосрочные социальные выплаты по инвалидности. В связи с постановлением Пра-

вительства Российской Федерации от 02.10.2009 г. №811 « О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г.» определено, что в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г. бесплатно предоставляются мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных в центрах восстановительной медицины и реабилитации. При этом статьей 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. №213-ФЗ установлено, что с 1 января 2010 г. финансовое обеспечение расходов на оплату стоимости путевок, предоставляемых работающим гражданам для долечивания в санаторно-курортных учреждениях, расположенных на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения в соответствии с перечнем заболеваний, утверждаемым Правительством Российской Федерации, осуществляется за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета.

По сути, оплата долечивания должна осуществляться за счёт средств обязательного медицинского страхования на оказание санаторно-курортной помощи гражданам, в связи с исключением указанных расходов из бюджета Фонда СС РФ, т.е. каждый регион решает проблему долечивания по своему, несмотря на существующие трудности во многих регионах приняты решения не отказываться от финансирования долечивания больных трудоспособного возраста после острого инфаркта, операций на сердце, инсульта и др. на базе развернутых отделений долечивания, которые имеют хороший опыт восстановительного лечения больных.

В Томской области вопрос о долечивании пока не решён и, следовательно, работающие пациенты, прошедшие стационарное лечение после перенесенных сосудистых катастроф и оперативного лечения на сердце и магистральных сосудах, не смогут пройти II этап реабилитации, предназначенный для достижения оптимального для больного состояния, стабилизации основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей, формирования такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, совершать прогулки до 2–3 км в день без существенных отрицательных реакций, иметь возможность вернуться к активной трудовой деятельности и не быть обузой ни себе, ни семье, ни обществу.

Таким образом, известная схема поэтапной реабилитации, к сожалению, начала разрушаться с января 2010 г. Практически выпадает ранний санаторно-курортных этап реабилитации больных ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда, оперативное лечение на коронарных сосудах, при пороках сердца и т.д. Стройная научно обоснованная система реабилитации, существовавшая в нашей стране с 70-х годов, видимо, будет уничтожена, что в свою очередь приведёт к повышению инвалидности среди лиц трудоспособного возраста и увеличит выплату Фондом социального страхования РФ пособий по временной нетрудоспособности работающих граждан.

Исключение долечивания приведет к резкому ухудшению реабилитации застрахованных работающих граждан и входит в противоречие с идеологией Национального проекта «Здоровье», где приоритетной задачей является снижение смертности от управляемых причин.

ПРИМЕНЕНИЕ 1231-(Р-ЙОДФЕНИЛ)-3-МЕТИЛПЕНТАДЕКАНОВОЙ КИСЛОТЫ ДЛЯ СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Минин С.М., Чернов В.И., Суридин В.С., Гарапацкий А.А., Тахауова Ю.Н., Лишманов Ю.Б.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Выявление жизнеспособного миокарда в областях коронарной ишемии активно используется в клинической практике. Жирные кислоты (ЖК) являются основным источником энергии для нормально функционирующего миокарда. Это создало предпосылки использования радиофармпрепаратов (РФП) на основе жирных кислот для оценки метаболических нарушений в кардиомиоцитах.

Наиболее перспективной ЖК применяемой для визуализации миокарда является радиофармпрепарат 123I-15-(p-йодфенил)-3-метилпентадекановая кислота (1231-ФПДК).

Цель работы: оценить диагностические возможности сцинтиграфии с 1231-ФПДК в выявлении нарушений миокардиального метаболизма жирных кислот.

Материал и методы. Исследованию подвергался раствор 1231-ФПДК для инъекций. Динамику распределения 123!-ФЦЦК исследовали на белых крысах-самцах массой 250–300 г. Радиометрию внутренних органов осуществляли на гамма-спектрометре «Tracor Analytic» (США) через 5, 15, 30, 60, 120, 180, 360 минут после инъекции 1231-ФПДК. В клиническое исследование были включены 18 пациентов, в возрасте от 20 до 65 лет. Всем обследуемым была проведена метаболическая ОЭКТ миокарда с 1231-ФПДК в состоянии покоя. Все сцинтиграфические исследования проводили на томографической гамма-камере Омега-500 (Technicare, США-ФРГ) и гамма-камере «Форте» фирмы Philips.

Результаты. С первых минут после инъекции препарата отмечалось высокая аккумуляция 1231-ФПДК в миокарде и печени. Максимальное накопление препарата в сердце наблюдалось на 5 минуте эксперимента 5,7% и к 30-й мин составило 5,1%. Качество изображения сердца кролика при сцинтиграфии с 1231-ФПДК было вполне приемлемым, начиная с 10-й мин наблюдения. После внутривенного введения пациентам 1231-ФПДК током крови доставлялся в ткани, где включался в обменные процессы, а затем радионуклидная метка выводилась кишечником и почками. При сравнении полярных карт каждого пациента нами были обнаружены как согласованные, так и не согласованные дефекты накопления РФП.

Выводы. Биологическое поведение 1231-ФПДК характеризуются достаточно выраженной аккумуляцией РФП в сердце (по данным эксперимента на крысах), при сцин-тиграфическом исследовании по уровню накопления 1231-ФПДК в сердце можно судить об уровне активности Р-окисления жирных кислот в интактных и ишемизированных участках миокарда, что позволяет судить о наличие жизнеспособного миокарда.

ТЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПРИ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ КЛАСТЕРИЗАЦИИ

ФАКТОРОВ РИСКА

Митьковская Н.П.1, Статкевич Т.В.1, Авдей Л.Л.2, Губарь Е.Н. 3, Ильина Т.В.2, Молочников М.Г.2, Петрова Е.Б.1

1 УО Белорусский государственный медицинский университет;

2 УЗ Минский консультационно-диагностический центр;

3 ГУ Республиканский клинический медицинский центр Управления делами Президента Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь

Инфаркт миокарда (ИМ) в настоящее время является одной из наиболее важных и актуальных проблем современной кардиологии, характеризуется высоким риском неблагоприятных исходов и требует безотлагательных мер по спасению жизни больных. Несмотря на внедрение современных методов лечения, использование в терапии медикаментозной и хирургической реперфузии миокарда и некоторое снижение в развитых индустриальных странах заболеваемости, ИМ по-прежнему является существенной нагрузкой на ресурсы системы здравоохранения и частой причиной ургентного поступления пациентов в стационары, требует оптимизации лечения с целью улучшения клинических исходов.

Метаболический синдром (МС) представляет собой кластеризацию наиболее агрессивных кардиоваскулярных факторов риска – инсулинорезистентность, висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипи-демия, провоспалительное и протромботическое состояние; является широко распространенным явлением у пациентов с ИМ.

Цель: изучение клинических, лабораторных и инструментальных особенностей течения ИМ на фоне МС.

Материал и методы. Обследовано 118 больных ИМ с зубцом Q. Средний возраст пациентов составил 55,58±0,77. Распределение больных по полу было следующим: 18,64% (n = 22) составили женщины, 81,36% (n = 96) – мужчины. Сахарный диабет в анамнезе присутствовал у 15,25% обследованных лиц (n = 18). Исследуемую группу составили 75 больных ИМ с МС, пациенты с ИМ, не имеющие необходимого для диагностики МС сочетания факторов риска (n = 43), составили группу сравнения.

С целью изучения клинических особенностей коронарного атеросклероза в исследуемых группах проводился анализ частоты встречаемости безболевого варианта течения заболевания, оценивались средние значения функционального класса сердечной недостаточности по NYHA, распространенность и степень артериальной гипертензии, характер и частота встречаемости осложнений ИМ. Всем пациентам проводились биохимические исследования крови (кардиоспецифичные ферменты, тропо-нин I, высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ), липидограмма и коагулограмма).

Особенности поражения коронарного русла исследовались при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) со скринингом коронарного кальция и контрастированием коронарных артерий.

Результаты. В группе больных ИМ с МС доля лиц, имеющих осложненное течение ИМ, составила 65,33%

(n = 49), в группе больных ИМ, не имеющих достаточного количества для диагностики МС сочетания факторов риска, – 37,21% (n = 17), р<0,01. ИМ у пациентов с Мс протекает на фоне прогностически неблагоприятных показателей липидного спектра крови (гипертриглицероле-мия, повышение фракции липопротенов очень низкой плотности, снижение фракции липопротеинов высокой плотности). Значения окисленных липопротеинов низкой плотности в группе пациентов с ИМ и МС превышали соответствующий показатель в группе больных ИМ при отсутствии необходимого для диагностики МС сочетания факторов риска – 84,52±3,43 ЕД/л и 67,65±6,72 ЕД/л соответственно (р<0,05).

В присутствии МС отмечено увеличение содержания Д-димеров плазмы крови – средние значения Д-димеров составили 0,41±0,09 мкг/мл, в группе сравнения – 0,10±0,01 мкг/мл (р<0,001).

Особенности углеводного обмена в группе больных ИМ с МС характеризовались более высокими значениями уровней глюкозы при поступлении в стационар и уровней гликированного гемоглобина (HbA1c). При последующем анализе взаимосвязи показателей лабораторных и инструментальных методов исследования установлено наличие прямой корреляционной связи между значениями гликемии при поступлении в стационар и размером левого предсердия по данным ЭхоКГ (г=—0,62; р<0,05); между уровнем гликированного гемоглобина и значениями высокочувствительного СРБ (г=—0,49; р<0,05).

Анализ полученных результатов МСКТ со скринингом коронарного кальция показал, что в группе больных ИМ с МС значения общего кальциевого индекса (КИ), КИ в бассейнах огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА) и правой коронарной артерии (ПКА), рассчитанные по двум методикам, превышали соответствующие показатели в группе больных ИМ без МС и составили 404 (79; 1153); 35 (0; 117); 86 (3; 491) и 137 (11,5; 275); 0 (0; 29,5); 8,5 (0; 39,5) соответственно при расчете КИ методом Агатстона и 389 (81; 662); 30 (0; 107); 105 (9; 333) и 76 (18,5; 219,5); 0 (0; 24); 11 (0; 40) при анализе объемного КИ.

Потенциальная прогностическая ценность коронарных кальцинатов, выявляемых с помощью МСКТ в условиях диагностированного ИМ, согласно данным литературных источников, заключается не только в оценке риска последующих коронарных событий, но и позволяет оптимизировать подходы к лечению этой категории больных. В условиях возрастающей потребности в визуализации коронарного русла, не соответствующей реальным возможностям выполнения рентгеноконтрастной коро-нароангиографии, информация, получаемая при проведении МСКТ со скринингом коронарного кальция, позволяет сориентироваться в степени ургентности этой процедуры.

Посегментный анализ состояния коронарного русла в группе больных ИМ с МС выявил тенденцию данной категории больных к более масштабному атеросклеротическому поражению коронарного бассейна с вовлечением в патологический процесс большего числа коронарных артерий, с более частым окклюзирующим поражением; отмечена тенденция к более частому выявлению многососудистого гемодинамически значимого стенози-рования, большей протяженности стенотического поражения.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о кумуляции в группе больных ИМ с МС прогностически неблагоприятных лабораторных характеристик, поражение коронарного русла сопровождается более масштабным атеросклеротическим поражением с вовлечением в патологический процесс большего числа коронарных артерий, с более частым окклюзирующим поражением.

ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Митьковская Н.П., Курак Т.А., Авдей Л.Л., Молочников М.Г., Ильина Т.В.

УО Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

Ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов у больных с ревматоидным артритом (РА) в настоящее время не вызывает сомнений, однако, патогенез атеросклероза у данной категории больных до конца не изучен.

Традиционные факторы риска, такие как пол, возраст, избыточный вес, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, дислипидемия, изолированно не могут объяснить увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с РА.

Активно дискутируется роль нетрадиционных факторов риска в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов при РА, в частности, изучается роль показателей активности воспалительного процесса и функциональной недостаточности суставов, иммунологических механизмов, влияние базисной и глюкокортикостероидной терапии.

Наряду с несколькими зарубежными публикациями это одно из первых исследований наличия субклинического атеросклероза у больных РА с применением оценки кальциевого индекса (КИ) методом мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Цель исследования: изучение связи традиционных и нетрадиционных факторов риска у больных РА с признаками субклинического коронарного атеросклероза.

Материал и методы. В исследование были включены 20 больных с РА. В качестве базисной терапии все больные принимали метатрексат, 5 пациентов получали низкие дозы глюкокортикостероидов (<10 мг в день предни-золона). 10 практически здоровых пациентов составили контрольную группу. Все участники исследования не имели анамнестических указаний на наличие ишемической болезни сердца (ИБС), проведение адекватной антигипертензивной терапии и прием липидснижающих лекарственных средств. Всем пациентам выполнялось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клинический осмотр включал сбор анамнестических данных, физикальное обследование, в том числе измерение антропометрических показателей и артериального давления. Активность заболевания устанавливалась с помощью расчета показателя Disease Activity Score 28 (DAS 28). Лабораторное обследование заключалось в оценке общего и биохимического анализов крови, включая липидный спектр крови с исследованием уровней аполипопротеи-

нов. Исследование кальциноза коронарных артерий методом МСКТ проводилось в пошаговом режиме при толщине среза 2,0 мм на протяжении от синусов Вальсальвы до нижней границы сердца в сочетании с проспективной ЭКГ-синхронизацией на рентгеновском компьютерном томографе «LightSpeed Pro 16» 2005 г. фирмы «GE Medical Systems» (США). Результаты анализа степени кальциноза выражались величиной КИ.

Результаты. Средний возраст больных в основной группе составил 51,8±6,1 года, давность существования РА по анамнестическим данным – 10,35±6,1 лет. Возрастной состав данной группы был следующим: 40–49 лет – 9 человек (45%), 50–59 лет – 7 человек (35%), 60–65 лет – 4 человека (20%). 8 человек (40%) в основной группе больных были мужчины, 12 пациентов (60%) – женщины. В контрольную группу были включены 10 пациентов, у которых отсутствовали анамнестические и клинические признаки ревматических заболеваний и ИБС. Средний возраст составил 52,6±6,15 года, в возрасте 40–49 лет – 4 человека (40%), 50–59 – 4 человека (40%), 60–65 – 2 человека (20%). Среди обследованных больных 4 (40%) были мужчины, 6 (60%) – женщины.

Индекс массы тела (ИМТ)>25 был определен у 75% (15) больных с РА, в то время как у здоровых пациентов этот показатель составил 70% (7). Артериальная гипертензия была верифицирована у 60% (12) больных с РА и 40% (4) здоровых лиц. Изменения в липидограмме – уровень общего холестерола >5 ммоль/л, холестерола липопротеинов низкой плотности > 2,6 ммоль/л, холестерола липопротеинов высокой плотности < 1 ммоль/л у мужчин и< 1,3 ммоль/л у женщин, триацилглицеролов > 1,7 ммоль/л – были диагностированы у 85% (17), 100% (20), 35% (7), 10% (2) больных РА и 90% (9), 90% (9), 10% (1), 20% (2) здоровых пациентов соответственно. Уровни апопротеина А1<1,07 г/л и апопротеина В > 1,3 г/л у мужчин и > 1,4 г/л у женщин не получены ни в одной из групп пациентов. Уровень глюкозы крови > 5,5 был выявлен у 80% (16) в группе больных с РА и 60% (6) в группе здоровых лиц. Курили и имели отягощенный семейный анамнез ранней ИБС 25% (5) и 65% (13) больных РА, в то время как среди пациентов контрольной группы эти показатели составили 20% (2) и 60% (6) соответственно.

Сравнительный анализ классических факторов риска не выявил статистически достоверных различий между пациентами в обследуемых группах. Средний показатель КИ, рассчитанный по методике A.S. Agatst (AJ-130) и Volumume-130, оказался выше у больных с РА по сравнению с контрольной группой (2,5 (0; 35) и 0 (0; 2), р=0,07;

6 (0; 53) и 0 (0; 3), р<0,05 соответственно). Среди больных с РА 3 человека (15%) имели КИ в диапозоне значений 0– 10 (в контрольной группе – 3 человека (30%)),

7 (35%) – 11—100 (в контрольной группе таких значений не получено) и 2 (10%) – >100 (в контрольной группе таких значений не получено).

При оценке степени активности РА с использованием DAS 28 ремиссия (DAS 28 < 2,6) была выявлена у 3 (15%) пациентов, низкая активность (DAS 28 – 2,6—3,2) – у 4 (20%), средняя (DAS 28 – 3,3–5,1)– у 11 (55%) и высокая (DAS 28 >5,1) – у 2 (10%) больных.

Линейная корреляция Спирмена выявила прямую статистически значимую средней силы корреляционную связь между значениями КИ и активностью РА, оцененной с использованием DAS 28 (r=0,63, p<0,05).

Заключение. Сравнительный анализ классических факторов риска не выявил достоверных различий между пациентами в обследуемых группах. Средний показатель КИ при проведении МСКТ, рассчитанный по методике A.S. Agatst (AJ-130) и Volumume-130, оказался выше у больных с РА по сравнению с контрольной группой, причем оценка риска сердечно-сосудистых осложнений позволяет предположить возможное наличие от минимальных до гемодинамически незначимых стенозов у 45% пациентов с РА. Выявлена прямая статистически значимая средней силы корреляционная связь между значениями КИ и активностью РА, оцененной с использованием DAS 28, то есть при увеличении степени агрессивности воспаления при РА происходит нарастание выраженности коронарного кальциноза.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ ТРОМБОВАЗИМОМ

Мозговой П.В., Бакумов П.А.,

Шагина Е.С., Богачева Е.В.

ГОУ ВПО Волгоградская государственная медицинская академия Росздрава

Цель: определить клиническую эффективность и безопасность применения вазопротектора c тромболитическими свойствами тромбовазима (в сравнении с плацебо) у больных с атеротромбозами различной локализации.

Материал и методы. Всем пациентам 1-й и 2-й групп были проведены электрокардиография, эхокардиография, цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, исследования кислотно-щелочного состояния, газов крови, гемостаза, уровня кардиоспецифических ферментов и томография легких. Контрольную томографию выполняли через 2 недели лечения. В 1-ю группу вошли 10 пациентов, которым на фоне базисного лечения проводили терапию препаратом тром-бовазим в дозе 800 ЕД два раза в сутки (перорально, за 30 мин до еды). Терапию начинали сразу после постановки диагноза. В 3 наблюдениях был установлен кава-фильтр. Во 2-ю группу вошли 9 пациентов, в лечении которых использовали плацебо тромбовазима, у 2 из них был установлен кава-фильтр.

Результаты. По исходной тяжести состояния группы больных, получавших тромбовазим или плацебо в первые сутки тромбоэмболии легочной артерии и в более поздние сроки, были сопоставимы. Все наблюдаемые больные имели немассивную или субмассивную тромбоэмболию легочной артерии. При этом клиническое состояние больных более значительно улучшалось в группе тромбовази-ма: раньше исчезал цианоз, проходила или уменьшалась одышка, тахикардия, нивелировались электрокардиографические и эхокардиографические признаки острой перегрузки правых отделов сердца. Значительно улучшались показатели газового состава периферической крови. PO2 возрастал в среднем с 50,2 до 68,8 мм рт.ст., SO2 — с 86,3 до 92,9% после назначения тромбовазима. После начала лечения во 2—14-е сутки pO2 возрастало в среднем с 55,7 до 66,4 мм рт.ст., SO2 — с 81,8 до 95,7%. У больных 2 группы в 2 случаях наблюдался тромбоз кава-фильтра. В обеих группах летальных исходов не было.

Выводы: комплексная терапия с включением тромбо-

вазима эффективна, безопасна и показана при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. При позднем ее выявлении и особенно при ее рецидивирующем характере. Тромболитическая терапия не теряет эффективности до 2 недель с момента первичной эмболизации легочной артерии.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ. ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ

Мордовин В.Ф., Семке Г.В., Пекарский С.Е.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Введение. В последние годы достигнуты значительные успехи в разработке методов первичной профилактики артериальной гипертонии (АГ) и патологических изменений органов-мишеней, обусловленных этим заболеванием. Значительно менее изученными остаются вопросы, касающиеся вторичной профилактики церебральных осложнений у больных с высоким риском их возникновения.

Цель исследования: изучение особенностей структурных изменений головного мозга у больных с АГ, определение динамики их изменений по данным проспективного наблюдения и исследование возможности обратного развития церебральной патологии под влиянием контролируемой гипотензивной терапии. В исследование вошли 248 больных с гипертонической болезнью обоего пола в возрасте от 40 до 60 лет.

Результаты. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга структурные признаки гипертензивной энцефалопатии выявлены у 89% больных с АГ, не имеющих клинических признаков неврологического дефицита. Наиболее выраженное влияние на формирование структурных признаков церебрососудистой патологии оказывали показатели систолического АД по данным его мониторирования. Обнаружено, что показатели АД, зарегистрированные в ночные часы, более тесно коррелировали с выраженностью структурных изменений головного мозга. При проведении 5-летнего проспективного наблюдения выявлено значительное прогрессирование исходно имеющихся структурных изменений, причем признаки перивентрикулярного отека и лакунарные инфаркты головного мозга, по результатам многофакторного анализа были предикторами возникновения мозговых инсультов.

При повторном проведении МРТ головы после 6 месяцев контролируемой гипотензивной терапии было обнаружено значительное уменьшение субкортикального и перивентрикулярного отека головного мозга, причем степень выраженности положительной динамики церебральных изменений у пациентов, использовавших антагонисты кальция, была более выраженной, чем у больных, принимавших бета-блокаторы.

Использование динамической перфузионной рентгеновской контрастированной компьютерной томографии головного мозга показало, что уменьшение выраженности признаков перивентрикулярного отека зависит от характера изменений показателей мозгового кровотока под влиянием терапии. Вместе с тем выявлена достоверная

связь между степенью снижения системного АД под влиянием терапии и особенностями изменений показателей церебральной гемодинамики. Изучение зависимости между выраженностью снижения АД под влиянием гипотензивных препаратов разных групп и особенностями наблюдаемых при этом церебральных изменений позволило определить оптимальный диапазон среднесуточных значений АД, достижение которого обеспечивает наиболее выраженное церебропротективное действие используемых препаратов и позволяет избежать избыточного снижения АД, сопровождаемого уменьшением показателей церебрального кровотока. Обнаружено, что максимальное увеличение мозгового кровотока при проведении гипотензивной терапии наблюдалось при снижении среднесуточного систолического АД на 15—25 мм рт.ст. и диастолического АД на 10—15 мм рт.ст., что составляло 10—17% от исходных уровней давления.

Следует также учитывать влияние медикаментозного лечения на изменение суточных профилей АД. Увеличение степени ночного снижения АД под влиянием терапии сопровождалось более выраженным возрастанием кровотока в области перивентрикулярной гиперинтенсивности по сравнению с пациентами, не имевшими положительной динамики величины суточного индекса АД.

На основе полученных результатов разработаны новые схемы дифференцированной гипотензивной терапии, позволяющие уменьшать степень выраженности объективно регистрируемых структурно-функциональных признаков церебрососудистой недостаточности, что имеет существенное значение для повышения эффективности лечения пациентов с АГ и хронической гипертензивной энцефалопатией.

СЕРДЕЧНЫЙ БЕЛОК, СВЯЗЫВАЮЩИЙ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, В ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА В КАРДИОХИРУРГИИ

Морозов Ю.А., Дементьева И.И., Чарная М.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), — относительно новый биомаркер, предложенный для раннего выявления повреждения и некроза миокарда в конце 80 — начале 90-х годов ХХ века.

В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН определение сБСЖК с использованием теста «КардиоБСЖК» было выполнено у 25 кардиохирургических пациентов, оперированных с и без искусственного кровообращения (ИК). Во всех случаях результаты теста «КардиоБСЖК» на начало операции были отрицательными. К моменту перехода на ИК тест также оставался негативным у всех пациентов, несмотря на проведение стернотомии и взятие аутовен с голени при коронарном шунтировании. Это позволило заключить, что массивное повреждение скелетной мускулатуры при хирургических манипуляциях не оказывает влияния на результаты теста «КардиоБСЖК».

В конце операций в условиях ИК во всех случаях тест был расценен как позитивный. Следует отметить, что у больных после протезирования клапанов сердца интенсивность окраски тестовой полоски была значительно

выше, чем у пациентов после коронарного шунтирования, которые выполнялись как в условиях полного или параллельного ИК, так и без подключения экстракорпорального контура. При хирургических вмешательствах без ИК положительные результаты были отмечены в 3 из 4 наблюдений. Причем только в одном случае одновременно регистрировались изменения на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST в отведениях II—III. В конце операции интенсивность окрашивания тестовой полоски у больных с коронарным шунтированием увеличивалась в следующей последовательности: без ИК < параллельное ИК < полное ИК. Среди пациентов с коронарным шунтированием в условиях ИК только у 2 из 10 человек отмечались изменения на ЭКГ — у одного депрессия сегмента ST в отведениях V2—V6, у другого — острый инфаркт миокарда, потребовавший дополнительно проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Таким образом, выраженность окраски теста «КардиоБСЖК» у кардиохирургических больных в большей степени зависела от «хирургической травмы» миокарда.

Через 6 часов после операции положительные результаты теста отмечались у 70% больных после коронарного шунтирования, однако только у 43% из них были изменения на ЭКГ. В 30% наблюдений результаты теста в этот период были отрицательными. Через 12 часов после операции тест сохранялся положительным у 50% больных, причем у 40% из них отмечались изменения на ЭКГ. У одного пациента тест был расценен как «слабоположительный». Такая же картина была и на 2-е сутки после операции. При этом у 75% пациентов с положительным тестом «КардиоБСЖК» отмечалась почечная дисфункция в виде снижения скорости клубочковой фильтрации. На 3-и послеоперационные сутки положительный тест регистрировался у 20% больных на фоне сохраняющихся изменений на ЭКГ У 80% пациентов тест был отрицательным, включая одного больного с интраоперационным инфарктом миокарда.

В 47 пробах было выполнено сравнение результатов теста «КардиоБСЖК» с уровнем других кардиальных маркеров — тропонинов Т и I, МВ-КФК, миоглобина. При положительном тесте «КардиоБСЖК» повышение других кардиоспецифических маркеров отмечалось в среднем в 50% случаев, что подтверждает «ранний» характер появления сБСЖК при повреждении миокарда. При этом выявлена корреляция результата «КардиоБСЖК» с уровнем тропонина Т в конце (г=0,42) и через 6 часов (г=0,54) после операции, МВ-КФК — через 6 часов (г=0,41) и на 1-е сутки (г=0,47), но не в конце операции. С тропонином I корреляционная связь регистрировалась только на 1-е сутки после хирургического вмешательства (г=0,45).

У кардиохирургических больных в отсутствие других инструментально подтвержденных признаков некроза миокарда положительный результат теста «Карди-оБСЖК» отражает только «хирургическую травму» сердечной мышцы. Интенсивность окрашивания тестовой полоски на планшете более выражена при операциях коррекции пороков сердца, что связано с прямой «хирургической травмой» миокарда. При коронарном шунтировании максимальная интенсивность окрашивания отмечается при операциях, проводимых в условиях искусственного кровообращения. При ЭКГ признаках инфаркта миокарда после операций на сердце положительный тест «КардиоБСЖК» может служить вспомогательным

методом для оценки динамики некротического процесса.

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ В ОЦЕНКЕ ИЗМЕНЕНИЙ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

Морозов Ю.А., Чарная М.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Цель работы: изучить взаимосвязь между скоростью клубочковой фильтрации и микроальбуминурией у кардиохирургических больных.

Материал и методы. У 209 кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, в крови и моче определяли уровень мочевины, креатинина, ионов натрия и калия с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин) по Кокрофту, транстубулярного градиента калия (ТТГК, %), фракциональной экскреции мочевины (ФЭМ, %) и натрия (ФЭ№, %), дополнительно в моче исследовали микроальбуминурию (МАУ, мг/мин) в до- и послеоперационном периоде.

Результаты. В зависимости от исходного состояния функции почек больные были разделены на группу 1 (n=30) – выраженное снижение СКФ (СКФ менее 60 мл/мин), группу 2 (n=38) – умеренное снижение СКФ (СКФ – 60—80 мл/мин), группу 3 (n=87) – нормальная СКФ (СКФ – 80–120 мл/мин), группу 4 (n=54) – гиперфильтрация почек (СКФ свыше 120 мл/мин). Выявлена тенденция на уменьшение среднего возраста больных в группах 1–4. В группах 1 и 2 соотношение мужчины и женщины составляет 1,5+1,7 : 1, а в группах 3 и 4 – 6,9^4,4 : 1. При наличии гиперфильтрации регистрировались признаки тубулопатии в виде увеличения значений ТТГК, снижения ФЭ№, ФЭМ, а при гипофильтрации – снижение водовыделительной функции почек. На 1-е сутки после операции выявлено, что максимальное количество больных с ПД было в группе 1 – 50%, а минимальное – в группе 2 – 3,4%. В группах 2 и 4 процент больных с ПД был одинаковый – 21,1% и 22,2% соответственно. На 3-и сутки после операции во всех группах число пациентов с ПД было примерно одинаковым. У больных после АКШ были получены следующие уравнения регрессии для снижения

СКФ = –31,4х + 171,2, г2 = 0,9555 и динамики

МАУ = 3,07х + 20,3, г2 = 0,8583.

У больных с приобретенными пороками сердца уравнения регрессии представлены как

СКФ = –28,21х + 159,0, г2 = 0,9775 и МАУ = 4,72х + 36,0, г2 = 0,983.

Для пациентов с патологией аорты и ее ветвей уравнения регрессии представляют собой

СКФ = –33,08х + 175,35, г2 = 0,9546 и

МАУ = 10,567х3 – 74,2х2+151,63х – 40,8, г2 = 0,990.

Заключение. У женщин после 55 лет происходит резкое и прогрессирующее снижение почечной функции. Гиперфильтрация ассоциируется с тубулярной дисфункцией, а гипофильтрация – со снижением водовыделительной функции почек. Увеличение МАУ на 1 мг/мин в ран-

нем послеоперационном периоде свидетельствует о снижении СКФ на 4,5 мл/мин после операции реваскуляризации миокарда, на 3,8 мл/мин – после протезирования клапанов сердца и на 5,4 мл/мин – после хирургического лечения патологии аорты. Это может быть использовано для оценки ренальной функции по уровню МАУ у кардиохирургических больных.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА И СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Муллабаева Г.У., Курбанов Р.Д.,

Сайфитдинова Н.Б.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Цель: изучение взаимосвязь между уровнем С-реак-тивного белка и систолической дисфункцией у больных с острым Q-волновым инфарктом миокарда.

Материал и методы. Нами обследовано 66 больных мужского пола с диагнозом острый Q-волновой инфаркт миокарда (ОИМ), средний возраст больных составлял 51,29+9,09 лет. Диагноз ОИМ ставился на основании критериев ВОЗ. Обследования проводились на 10–14-е сутки заболевания и включали общеклинические и биохимические анализы. Уровень С-реактивного белка (СРБ) определялся по иммунотурбидиметрическому методу. Систолическая дисфункция оценивалась с помощью ЭхоКС, которая проводилась в М- и В-режимах. Оценивались следующие показатели: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) и фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Математическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты. Для изучения взаимосвязи между систолической дисфункцией и уровнем СРБ все больные были разделены на 2 группы: с ФВ>45% (n=32) и ФВ<45% (n=34), по возрастным показателям обе группы были сопоставимы. Надо отметить, что пациенты группы с систолической дисфункцией в подавляющем большинстве были представлены больными с передней локализацией ОИМ (х2=5,06; р=0,02). При анализе уровня СРБ нами выявлено, что в группе больных с ФВ<45% уровень СРБ на 10—14-е сутки ОИМ был значительно выше и составил 8,52+3,45 мг/л против 4,89+1,08 мг/л в группе с сохраненной ФВ, но учитывая большой разброс показателей в группе больных с систолической дисфункцией, это различие не достигало достоверной значимости (р<0,05). В этом случае мы использовали качественную оценку СРБ сравниваемых групп – сыворотки с содержанием СРБ более 3,0 мг/л рассматривались как СРБ положительные – СРБ (+). При анализе частоты выявления повышенного уровня СРБ среди сравниваемых групп отмечалось достоверное преобладание СРБ (+)-пациентов в группе со сниженной систолической функцией (%2=4,20; р=0,04).

Заключение. Определение уровня С-реактивного белка на 10—14-е сутки Q-волнового ОИМ позволяет косвенно судить о размерах зоны некроза и выраженности систолической дисфункции: между фракцией выброса и концентрацией С-реактивного белка существует обратно пропорциональная взаимосвязь.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА СПАЗМА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ: БИОФИЗИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

Мурашев Б.Ю., Жёлудева А.С., Вечерский Ю.Ю.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН;

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Актуальность. Уязвимым местом коронарной хирургии является отсроченная окклюзия аутовенозных шунтов. В настоящее время возрастает интерес к использованию аутоартерий. Однако есть опасения широкого применения в АКШ аутоартериальных кондуитов, т.к. появляются данные, указывающие на частое возникновение спазма в периоперационном периоде. Отсутствие алгоритма профилактики вазоспазма, скепсис применения данной группы препаратов в реактивности артериального кондуита делают проблему их использования одной из главных.

Цель: изучение сократительных свойств радиальной артерии человека и оценка эффективности антагонистов кальция (АК) у больных в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ) с использованием 2 и более аутоартериальных кондуитов.

Материал и методы. В работе использовались гладкомышечные препараты лучевой артерии человека, выделенные во время операции АКШ. Для регистрации использовался метод механографии. Сущность метода заключается в длительной регистрации механического напряжения гладкомышечного препарата при действии биологически активных веществ, в условиях, близких к изометрическим с добавлением нитропруссида натрия, аминазина, папаверина, адалата, нифедипина. Обследовано 126 пациентов в возрасте 58,4±8,0 лет после АКШ с двумя и более аутоартериальными шунтами. Среднее количество поражённых коронарных артерий составило 2,7±1,1. Использовались кондуиты: радиальная артерия (РА) 32% (n=40), композитный шунт 7,8% (n=10), венозный шунт 31,07% (n=39), внутригрудная артерия (ВГА) in situ 38,02% (n=48), ВГА свободная 13,6% (n=17) в сроке 12±2,3 суток после АКШ. Применялись АК: нифедипин внутривенно, таблетки амлодипин 5 мг и фелодипин 5 мг. Была разработана схема профилактики гемодинамических нарушений аутоартериальных кондуитов с приёмом АК: 5 суток до АКШ – амлодипин 5 мг/сут или фелоди-пин 5 мг/сут per os; экспозиция аутоартериального кондуита в растворе нифедипина в течение 15 мин; после снятия зажима с аорты в последующие 6–8 ч – нифедипин в/в 0,63—1,25 мг/ч (учёт АД, ЧСС); 6 мес. после ам-лодипин 5 мг/сут или фелодипин 5 мг/сут per os. Пациенты делились на 3 группы, оперированные одной бригадой хирургов. Группа I — контрольная (n=30), без применения схемы. В группе II (n=51) принимали амлоди-пин, группа III (n=45) – фелодипин. Оценивались параметры: ишемия, инфаркт миокарда (ИМ), смерть, гипотензия, тахикардия. Результаты представлены как среднее арифметическое (М)±среднеквадратичное отклонение (ծ) и обработаны программой Statistica 6,0 с учётом критерия Мана—Уитни. Достоверным считали различия при значении p<0.05.

Результаты. Добавление в гиперкалиевый раствор адалата в концентрациях 3 мкМ, 30 мкМ, 300 мкМ и 3

мМ привело к расслаблению сегментов РА до 81,0±10,5%, 39,0±7,2%, 30,0±5,0%, 5,0±6,1%, (n=9, р<0,05) соответственно. Сократительная способность сегментов не восстанавливалась после удаления адалата из гиперкалиевого раствора. Таким образом, блокатор кальциевых каналов адалат вызывал дозозависимое угнетение механического напряжения сегментов РА, предсокращенных гиперкалиевым раствором, причем эффект наблюдался при микромолярных концентрациях. Результаты клинической части были следующими: в I группе у 3 (10%) пациентов выявлен интраоперационный ИМ, из них детальный. Во II группе 2 (3,9%) больных перенесли периопе-рационный ИМ без нарушений гемодинамики. У 6 пациентов I группы (20%) и 3 пациентов II группы (5,8%) отмечены эпизоды ишемии в первые 6 ч после АКШ устранённые терапией. Во II и III группах отмечалась артериальная гипотензия, связанная с приёмом препарата. У пациентов II группы 6 (11,8%) препарат был отменён.

Выводы. Блокатор кальциевых каналов адалат оказывает существенное влияние на сократительные ответы гладкомышечных сегментов РА. Системное использование АК дигидропиридинового ряда позволяет снизить частоту ранней дисфункции аутоартериальных кондуитов и улучшить прогноз у пациентов с ИБС после АКШ.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА, ОСЛОЖНЕННЫМ КЕТОАЦИДОЗОМ

Муха Н.В., Говорин А.В.,

Перевалова Е.Б., Зайцев Д.Н.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Диастолическая функция левого желудочка, в отличие от систолической, является более динамическим показателем, и от нее, в большей степени, зависят функциональное состояние, толерантность к физической нагрузке, выраженность симптомов сердечной недостаточности и даже прогноз больных.

Цель исследования. Изучение допплеровских показателей потоков диастолического наполнения в глубине левого желудочка у больных сахарным диабетом (СД) 1 типа при кетоацидозе.

Материал и методы. Обследованы 12 человек обоего пола с сахарным диабетом 1 типа с кетоацидозом (1 группа) и 15 больных сахарным диабетом 1 типа в стадию декомпенсацию без кетоацидоза (2 группа). Средний возраст составил 22,7±4,5 года. С помощью ультразвукового аппарата Acuson «Sequoja»-512 (США) больным проводилось эхокардиографическое исследование. Для оценки диастолической функции левого желудочка проводилось исследование трансмитрального потока методом допплеровской эхокардиографии из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного (стробируемого) объема между створками митрального клапана. Определялись следующие величины:

— максимальная скорость потока быстрого наполнения

(Е), м/с;

— максимальная скорость потока артериального наполнения (А), м/с;

— отношение Е/А, усл.ед.

На основании полученных данных определяли тип спектра потока:

– нормальный тип: Е/А = 1,0—2,0; ВИВР ЛЖ = 50–60 мс; ФМН ЛЖ >170 мс;

— гипертрофический тип: Е/А < 1,0; ВИВР ЛЖ > 60 мс; ФМН ЛЖ <170 мс;

— псевдонормальный тип: Е/А = 1,0—2,0; ВИВР ЛЖ > 50 мс; фМн^0;

— декомпенсированный или рестриктивный тип: Е/А > 2,0; ВИВР ЛЖ < 50 мс; ФМН^0.

Результаты. При изучении эхокардиографических показателей у больных сахарным диабетом с кетоацидозом выявлено снижение пика Е на 18% и соотношения допплеровских скоростей трансмитрального кровотока Е/А на 24% по сравнению с пациентами 2-й группы (Р<0,05). Максимальная скорость потока предсердной систолы (А) достоверно меньше была у пациентов сахарным диабетом 1-го типа без кетоацидоза по сравнению с пациентами 1-й группы на 20% (Р<0,05). Из всех типов спектра потока встречались нормальный и гипертрофический типы.

Выводы. У больных сахарным диабетом 1-го типа с кетоацидозом выявлено достоверное ухудшение функции расслабления левого желудочка по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 1-го типа в стадию декомпенсации без кетоацидоза.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ: НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Наберухин Ю.Л., Горбатых Ю.Н., Грехов Е.В., Жалнина Е.В., Хапаев Т.С., Новикова М.А., Ленько Е.В., Токарев А.В., Ленько О.А.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Пациенты с имплантированными протезами трикуспидального клапана относятся к когорте больных с очень высоким риском дисфункций клапанов. Непосредственными причинами могут быть тромбоэмболические осложнения и биодегенерация клапанов.

Цель исследования: оценка непосредственных и отдаленных результатов протезирования трикуспидального клапана различными видами протезов у детей.

Материал и методы. В исследование включены 112 пациентов в возрасте от 1 месяцев до 15 лет, которым в период с 1997 по 2008 годы выполнено протезирование трикуспидального клапана в ННИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Средний возраст пациентов составил 9 лет, вес — 32 кг, рост — 133 см. Все больные разделены на две группы в зависимости от типа примененного протеза. 42 (37,5%) пациентам первично выполнено протезирование различными видами механических протезов — I группа, 70 (62,5%) пациентам выполнено биопротези-

рование — II группа. Общая госпитальная летальность составила 8,9%, в группе механического протезирования — 9,5%, биопротезирования — 8,6%. Выжило 102 пациента (91,1%). Отдаленные результаты удалось отследить у 74 пациентов. 54 пациентам выполнено репротезирование клапана, 16 из них дважды, 7 трижды. Средний срок репротезирования составил 4,8 года.

Результаты. Мы сравнили группы с точки зрения смертности, сроков повторных операций, частоты кровотечений и тромбоэмболий. Летальность оказалась примерно одинаковой в обеих группах и зависела от исходной тяжести порока, возраста пациентов, размера имплантированного протеза. Госпитальная летальность при протезировании трикуспидального клапана у детей зависит от возраста ребенка (его веса), соответствия имплантируемого протеза расчетному, размеров правого желудочка. Летальность выше при протезировании клапана у детей с массой тела до 10 кг. Репротезирование выполнялось 19 (45,2%) пациентов с механическими клапанами и 32 (45,7)% пациентов с биоклапанами. Средние сроки репротезирования в первой группе составили 5,3 года и 4,4 года — во второй группе. Следует отметить, что при имплантации механических протезов, репротезирование, как правило, выполнялось либо в первый год после операции (5 пациентов), либо через 8—9 лет. Причиной репротезирования в первой группе стали тромбоз в 5 случаях и разрастание паннуса в 14 случаях. Механические клапаны наиболее часто тромбировались у детей в возрасте до 3 лет, что видимо, объясняется сложностью проведения адекватной антикоагулянтной терапии у детей младшего возраста. Другими факторами способствующими тромбозу механических клапанов в трикуспидальной позиции являются большие размеры правого предсердия, его фибрилляция. Причина репротезирования во второй группе — кальциноз и дисфункция протеза. Наиболее быстро дифункция протеза происходила в группе детей, которым при протезировании было 8—9 лет. При назначении антикоагулянтной терапии в группе биопротезирования, сроки функционирования биологического клапана увеличиваются в среднем на 1 год (4,1 года при отсутствии антикоагулянтной терапии и 5 лет при назначении антикоагулянтной терапии). У четырех пациентов в послеоперационном периоде отмечено жизнеугрожающее кровотечение: 2 (5%) пациента из первой группы и 2 (2,7%) из второй.

Заключение:

1. Летальность в группах пациентов практически не отличается.

2. Механические и биологические протезы в трикуспидальной позиции имеют сопоставимые гемодинамические показатели в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. В первый год после операции частота тромбоэмболических осложнений выше в группе с протезированием механическими протезами.

4. Начиная с третьего года послеоперационного наблюдения, количество репротезирований в группе биоклапанов было выше.

ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ФОРМИРОВАНИЯ АДАПТАЦИОННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИОКАРДА КАК ОСНОВА ДЛЯ ПОИСКА НОВОЙ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Нарыжная Н.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности трудоспособного населения. Используемые в настоящее время методы лечения и профилактики ишемической болезни сердца и гипертонической болезни включают в себя широкий арсенал медикаментозных и немедикаментозных средств и способов. Все больше число авторов считает, что немедикаментозная терапия имеет существенные преимущества по сравнению с лекарственными средствами, так как она лишена большинства побочных эффектов, активизирует функциональные резервы организма и позволяет сохранить высокий уровень качества жизни. Из немедикаментозных методов уделяется большое внимание диете, коррекции стиля жизни, психотерапии, дозированным физическим нагрузкам, физиотерапии.

Результаты ряда экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о возможности повышения устойчивости организма к целому комплексу неблагоприятных воздействий окружающей среды за счет адаптации к какому-либо одному фактору, например – к гипоксии. Обсуждая вопросы адаптационной медицины необходимо рассмотреть два взаимодополняющих подхода к данной проблеме. Один из подходов – непосредственное применение методов адаптационной терапии (гипокситерапия, адаптация к умеренной физической нагрузке) как замещение или дополнение к медикаментозной терапии уже сформировавшихся заболеваний. Вместе с тем, применение немедикаментозных методов, в частности гипокситерапии, бывает невозможно в полном объеме в связи с тяжестью состояния пациента, психологическими проблемами и, в значительной степени, из-за предубежденности как врачей так и пациентов в отношении эффективности этих методов. Поэтому исследователи направляют свои усилия по другому пути – экспериментальное изучение физиологических механизмов формирования адаптационной устойчивости миокарда к неблагоприятным воздействиям, ишемии, и выработку на основе полученных знаний стратегии развития фармакотерапии.

В настоящее время внимание исследователей приковано к возможности фармакологического регулирования гипоксия-индуцируемого фактора (HIF1-фактора) и его физиологического инактиватора, пролилгидроксилазы (EC 1.14.11.2) или PHD.

HIF1-фактор постулируется как ключевое звено адаптации к гипоксии. Его активация запускает транскрипцию таких важных для процесса адаптации генов, как эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), гемок-сигеназы-1, эритропоэтина и его рецепторов, транспортеров глюкозы, ферментов гликолиза, нейронатрийуретического пептида. Известно, что состояние адаптации к хронической гипоксии сопровождается активацией HIF1-фактора, однако у пациентов с ХИБС его активность снижена, что соответствует состоянию дезадаптации. Инактиватор HIF1-фактора PHD является клеточ-

ным сенсором кислорода и в состоянии гипоксии не способен разрушать а-субъединицу HIF1. Таким образом, воздействуя на PHD, исследователи получают возможность активировать транскрипционные процессы при анемии, гипоксии, ишемической болезни сердца, инсульте или напротив, контролировать активацию этих генов в случае легочной гипертензии или при необходимости ограничить рост опухоли.

Другим, совершенно новым подходом к регулированию активности HIF1-фактора является воздействие на посттранскрипционные процессы через блокирование микроРНК, ингибирующее трансляцию HIF1-фактора. Однако работы в данной области находятся пока на этапе исследований на культурах клеток.

Еще одним перспективным направлением развития фармакотерапии, возникшим на основании знаний о механизмах формирования адаптационной устойчивости, является поиск агентов, активирующих AMPK-5’-адено-зин монофосфат активируемую протеинкиназу, которая также считается неспецифическим сенсором гипоксии. Она может быть активирована кальций-кальмодулин киназой и напрямую фосфорилирует 1а-коактиватор пролиферативного перексисомного у-рецептора (PGC-1a), известный как «мастер регуляции митохондриального биогенеза». Следствием этого является поддержание высокого уровня дыхания митохондрий, а фармакологические агенты, увеличивающие активность АМРК снижают повреждение миокарда при ишемии и реперфузии, предупреждают гипертрофию миокарда и повышают выживаемость клеток в культуре при окислительном стрессе. Фармакологическая активация АМРК увеличивает выживаемость клеток при хронической гипоксии, а блокада – усиливает.

Таким образом, новые знания о механизмах формирования неспецифической адаптационной устойчивости организма помогают разработать новые, более эффективные и патогенетически обоснованные стратегии поиска кардиопротекторных препаратов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА ВАРИАЦИОННОЙ РИТМОКАРДИОГРАФИИ У ЛИЦ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Нечаева Г.И., Страхов С.Н.,

Кондина Т.Н., Расный В.И.

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Широкое распространение дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в популяции, в том числе среди лиц молодого возраста, считающих себя практически здоровыми, обусловливает проблему раннего выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), нередко являющихся причиной инвалидизации и преждевременной смерти данной категории больных. Это обусловливает необходимость комплексной морфофункциональной оценки изменений ССС в целом, которая позволила бы определить критерии ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений у пациентов с признаками ДСТ, оптимизировать пути их лечения, улучшая при этом качество жизни и отдаляя сроки инвалидизации. Кроме того,

за последние десятилетия получен достаточный объем доказательств существования прямой связи между состоянием вегетативной регуляции ритма сердца и внезапной смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе у лиц с ДСТ Коррелянтом усиления симпатических влияний на сердце, в том числе при ДСТ, считается снижение вариабельности RR интервалов ЭКГ. Одним из достаточно информативных современных методов оценки функционального состояния вегетативной регуляции является метод математического анализа ритма сердца – вариабельности ритма сердца. Использование аппаратно-программного комплекса (АПК) «Валеоскан» (ООО НПО «Диал») может быть удобным при отсутствии условий для полного обследования больных либо при большом количестве пациентов для оценки вариабельности сердечного ритма.

Цель исследования: определение достоверности результатов исследования ВСР, полученных с помощью АПК «Валеоскан» (вариационная ритмокардиография) и с помощью суточного монитора ЭКГ.

Материал и методы. Обследовано 60 пациентов с недифференцированной ДСТ Критерии включения: письменное информированное согласие больного, наличие признаков и симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани; возраст больных от 18 до 40 лет. Критерии исключения: прием препаратов, влияющих на сердечный ритм, невозможность по каким-либо причинам участвовать в исследовании. Наличие фенотипических проявлений недифференцированной ДСТ выявлялось в соответствии со стандартами, предложенными всероссийским научным обществом кардиологов. Для проведения рандомизированного проспективного одноцентрового параллельного исследования после анализа исходных характеристик группа пациентов с ДСТ была рандомизирована: группа I (n=30), группа II (n=30). Рандомизация проводилась в соотношении 1:1 с помощью непрозрачных заклеенных пронумерованных конвертов: в конверты произвольным образом вкладывались коды рандомизации (30 билетов с кодом «1» – группа исследования с помощью «Валеоскана» (группа I) и 30 билетов с кодом «2» – группа исследования, в которой проводилась КИГ (группа II)). Группы были сравнимы по полу и возрасту. «Валеоскан» – устройство для измерения и контроля многих психофизиологических параметров человека, в частности, структурно-функциональных характеристик ССС. С помощью вариационной ритмокардиографии, одного из основных методов валеодиагностики, исследуются вегетативный тонус по индексам Баевского (изменение показателей вариационного размаха, увеличение стресс-индекса, изменения в спектральном анализе (LF/HF) и другие). Интерфейсный блок прибора подключается к ПК через стандартный USB-порт. Питание прибора осуществляется от выносного адаптера, подключаемого к сети. Головное устройство представляет собой наушники, внутри которых установлены звуковые излучатели, датчик электромагнитной индукции, приемник ИК-излучения. Индикатор положения пациента выполнен как отдельное устройство, устанавливаемое в плоскости монитора для дополнительного воздействия на пациента модулированным ИК-излучением. Ручные электроды предназначены для контроля проводимости тканей обследуемого. Для каждого периферийного устройства на интерфейсном блоке имеется индивидуальный

разъем. Встроенные в интерфейсный блок полноцветные магнитные камеры предназначены для тестирования и приготовления индивидуальных препаратов. Для удобства в использовании, вся информация о работе прибора выводится на ЖК-дисплей, установленного на лицевой панели интерфейсного блока. Прибор содержит в себе блок из 8192 квазистабильных сенсорных анализаторов, работающих в среднечастотной области спектра, что позволяет в значительной степени увеличить разрешающую способность оборудования. Комплекс максимально функционален, чтобы специалист с помощью одного прибора мог получить всю необходимую информацию о структурных и функциональных нарушениях в организме пациента. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «SPSS for Windows v.10.0.5». Использовался критерий Манна–Уитни, двухвыборочный и одновыборочный Уилкоксона, х2. Достаточным считался уровень значимости р<0,05.

Результаты. Верифицированный процент чувствительности метода вариационной ритмокардиографии по сравнению с КИГ составил в целом 79,9%. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов группы I по сравнению с группой II продемонстрировал достоверность данных, полученных с помощью «Валеоскана» в отношении значений практически всех среднесуточных показателей – RRNN (768,28 мс и 775,31 мс для I и II групп соответственно), SDNN (179,05 мс и 165,4 мс для I и II групп соответственно), SDNNi (85,14 мс и 87,21 мс для I и Пгрупп соответственно), RMSSD (61,20 мс и 58,65 мс для I и II групп соответственно), рNN50% (21,1% и 25,4% для I и II групп соответственно). Показатель, отражающий активность симпатического отдела – SDANN, несколько различался в рассматриваемых группах и составил 138,95 мс для I группы и 130,19 мс для II группы, р=0,509.

Таким образом, аппаратно-программный комплекс «Валеоскан» при исследовании вариабельности сердечного ритма показал результаты, не отличающиеся от таковых при проведении суточного мониторирования ЭКГ, в связи с чем может быть рекомендован для скрининговой оценки данных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ И МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Нечкина И.В., Варваренко В.И., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Ковалев И.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

На сегодняшний день эндоваскулярные методы коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) в ряде случаев являются альтернативой хирургическому лечению.

Цель исследования: оценка результатов траскатетерного закрытия дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) и дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) различными видами устройств.

Материал и методы. С января 2009 по февраль 2010 гг. эндоваскулярная коррекция септальных дефектов была проведена 54 пациентам в возрасте от 10 месяцев до 17 лет (с ДМПП 49 пациентов, с ДМЖП 5 пациентов). Им было проведено общеклиническое обследование, эхокар-

диография (ЭхоКГ) по общепринятой методике. Среди ДМПП преобладали дефекты, расположенные центрально (31 пациент); множественные дефекты диагностированы у 11 пациентов, среди которых с аневризмой межпредсердной перегородки было 8 человек; дефекты с дефицитом передне-верхнего края наблюдались в 6 случаях; дефект с дефицитом задне-верхнего края был у 1 пациента. Для закрытия ДМПП применены следующие ок-клюдеры: HeartR® ASD в 29 случаях, Amplatzer ASD у 14 пациентов, Button Seal в 3 случаях. Для окклюзии ДМЖП использовались устройства: HeartR® PDA в 2 случаях, Amplatzer Duct Occluder II у 1 ребенка, Amplatzer ASD в 1 случае и в 1 случае Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder.

Результаты. По результатам эхокардиографии, проведенной до операции, показатель отношения легочного кровотока к системному кровотоку (Qp/Qs) составил в среднем 1,8. Среднее значение систолического давления в правом желудочке было 27 мм рт.ст. Легочная гипертензия 1 степени диагностирована у 4 пациентов с ДМПП. В остальных случаях у пациентов с септальными дефектами легочная гипертензия составила 0 степень. Закрытие ДМПП выполнено успешно у 43 пациентов из 49. В 4 случаях непосредственно после окклюзии ДМПП (в 3 случаях окклюдером HeartR® ASD, и в 1 – Button Seal) наблюдался резидуальный шунт крови до 1 мм, который у 1 пациента закрылся на 5 сутки. В 1 случае сразу после окклюзии ДМПП устройством Button Seal был резидуальный сброс крови более 4 мм, что потребовало хирургического удаления устройства с последующей пластикой перегородки. В 4 случаях окклюзия ДМПП сочеталась с другими процедурами: закрытие открытого артериального протока устройством Flipper (3 пациента), транслюминальная баллонная вальвулопластика стеноза клапана легочной артерии (1 пациент). Имплантация окклюдеров при ДМЖП у 5 пациентов произведена успешно.

Таким образом, эндоваскулярная коррекция септальных дефектов сердца является высокоэффективным и малотравматичным методом коррекции данной патологии, с минимальным количеством осложнений.

РАННИЕ ЭФФЕКТЫ ВЫСОКИХ ДОЗ СИМВАСТАТИНА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Никишин А.Г., Пирназаров М.М.,

Мамарасулов Т.М., Якуббеков Н.Т.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Цель: оценить ранние клинические эффекты высоких доз симвастатина у больных в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ).

Материал и методы. В исследование было включено 60 больных обоего пола, поступивших в отделение кардиореанимации в остром периоде ИМ. Все больные случайным образом были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=30) проводилась стандартная терапия ОИМ – ацетилсалициловая кислота в дозе 75—150 мг/сут, клопидог-рель (плавикс) в дозе: в 1-е сутки 300 мг, а далее по 75 мг/сутки, в/в инфузия гепарина с последующим п/к инъекции НМГ и НФГ, симвастатин (зокор 20 мг/сут), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (амлоди-

пин), нитраты и анальгетики по необходимости. Во 2-й группе (n=30) с 1-го дня назначались высокие дозы сим-вастатина (зокор 80 мг/сутки). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Оценивались госпитальные исходы: развитие возвратной стенокардии, реинфарктов, острой сердечной недостаточности, а также клинические характеристики стенокардии за 10 дней лечения (условия появления болей, частота, интенсивность, условия прекращения).

Результаты. В течение госпитального периода в 1-й группе у 7 (23,3%) больных, во 2-й группе у 4 (13,3%) больных развилась ранняя постинфарктная стенокардия (РПС). В 1-й группе встречались 6 (20,0+7,4%) случаев рецидива ИМ, во 2-й группе случаев реинфаркта не было (р=0,01). На фоне лечения в 1-й группе 6 (20,0+7,4%), во 2-й группе 3 (10,0+4,3%) больных сохранялись признаки ОСН.

На 10-е сутки лечения в 1-й и во 2-й группах ангинозные боли в целом по баллам составили 3,34+0,64 и 1,22+0,41, в 1-й группе у 6 (20,0+7,4%) больных после еды и у 2 (6,7+4,6%) больных в покое сохранялись ангинозные боли в области сердца, в то время как во 2-й группе отсутствовали пациенты с возникновением болей «после еды» (р=0,01) и «в покое». По количеству приступов в течение суток группы не различались. На 10-е сутки лечения во 2-й группе отмечалось отсутствие случаев применения в/в инфузий НТГ и уменьшение/снижение частоты применения сублингвального НТГ (р=0,04). Дополнительное введение в терапию нитратов потребовалось в 1-й и во 2-й группе в 48,5+8,8% и 17,6+5,3% случаев, увеличение дозы бета-адреноблокаторов в 32,9+6,3% и 18,45+6,68% случаев, увеличение дозы антиагрегантов в 28,5+7,6% и 11,23+5,78% случаев соответственно.

Заключение. Применение высоких доз симвастатина уже в остром периоде инфаркта миокарда положительно влияет на клиническое течение, ближайший прогноз ОИМ и приводит к достоверному снижению случаев реинфаркта и развития РПС.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА –

ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА

Николаева И.Е., Онегов Д.В., Хайретдинова Т.Б., Хабибуллина А.Р., Арефьева Е.Н.,

Хисматуллина Н.Н.

Республиканский кардиологический диспансер, Уфа

Уровень и темпы нервно-психического развития (НПР) ребенка, степень его гармоничности являются одним из важных критериев его здоровья. Литературных данных о влиянии интраоперационных агрессивных факторов на НПР детей раннего возраста в ходе подготовки к исследованию найдено не было.

Цель: выявить особенности НПР детей раннего возраста, оперированных по поводу врожденного порока сердца (ВПС) — дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) в возрасте до одного года.

Материал и методы. В ходе клинического исследова-

ния были проанализированы данные 46 больных в раннем возрасте, прооперированных до 1 года по поводу ВПС — ДМЖП, в Республиканском кардиодиспансере (РКД) г. Уфы с 2007 по 2009 гг. Средний возраст на момент операции составил 6,6±3,4 месяца (от 2 до 12 месяцев). После выписки дети наблюдались по месту жительства в условиях детской поликлиники и консультировались в поликлинике РКД. Дети были обследованы так же в среднем через 12 месяцев после операции в кардиологическом (детском) отделении. Изучение НПР произведено методом Печориной К.Л. (1995 г.), оценивающим глубину и диапазон отставания детей.

Результаты. У детей в послеоперационном периоде чаще отмечается замедление темпов НПР, чем у здоровых детей. Так, среди них число детей, имеющих первую группу развития (т.е. возрастной уровень НПР) в 7,1 раз меньше, чем у здоровых детей (p<0,01). Отставание в НПР формируется в основном за счет второй группы развития, которая значительно превышает встречаемость таковой у здоровых детей (61,54%; р<0,01). Третья группа физического развития, свидетельствующая о более глубоком отставании в НПР, встречается в 15,38%. В структуре отклонений в НПР по различным линиям развития преобладает отставание в развитии активной речи, мелкой моторики, сенсорике, особенно в восприятии цвета. Выводы:

1. У детей, перенесших оперативное лечение ДМЖП до 1 года, отмечается замедление темпов НПР;

2. Большинство составляют дети группы риска, отстающие в своем развитии на 1—2 эпикризных срока, при этом преимущественно отмечается задержка наиболее информативных и более поздно формирующихся;

3. Дети, прооперированных до 1 года по поводу ВПС — ДМЖП, нуждаются в наблюдении психолога, проведении корригирующих психолого-педагогических воздействий, начиная с послеоперационного периода.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОЦЕНКЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Новикова О.В., Александров А.В.,

Зборовская И.А.

Учреждение РАМН НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград

Патогенетической основой ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), являющегося одним из самых частых воспалительных ревматических заболеваний у детей, принято считать возникновение и развитие иммунной аутоагрессии. Нарушения в иммунной системе также играют ведущую роль и в развитии экстраартикулярных проявлений ЮРА, в первую очередь, сердечно-сосудистых осложнений (ССО), обусловленных хроническим воспалением. Поэтому поиск лабораторных маркеров, значимых для диагностики и перспектив ЮРА, наряду с проведением эффективной противовоспалительной терапии, имеет определяющее значение в профилактике этих осложнений.

Расширение спектра иммунологических методов диагностики поражения сосудов при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) может быть обеспечено внедрени-

ем в лабораторную практику иммуноферментного метода на основе иммобилизированных антигенов.

Цель: совершенствование методов иммунодиагностики поражения сердца и сосудов при ЮРА с помощью иммобилизированных магнитоуправляемых антигенных наносистем (АНС).

Материал и методы. В исследование было включено 56 пациентов (38 девочек и 18 мальчиков; средний возраст — 8,2±5,9 лет) с различными вариантами ЮРА: системным — 10, полиартикулярным — 21, олигоартикуляр-ным — 25 человек. Возраст больных ЮРА составил от 1,9 года до 16,8 лет (средний возраст — 8,04+4,86 лет).

Диагноз ЮРА предусматривал наличие артрита длительностью 3 и более месяцев в сочетании как минимум с 2 из 5 следующими признаками:

1. Симметричный полиартрит с поражением верхних и нижних конечностей.

2. Вовлечение мелких суставов кистей с типичными деформациями («ревматоидная кисть»).

3. Деструктивный артрит.

4. Наличие ревматоидных узелков.

5. Позитивность по РФ (латекс-тест) в титре 1:40 и выше.

Регистрировались клинические и лабораторные характеристики пациентов. Оценивали:

1. Активность суставного синдрома по числу «активных» суставов (сумма суставов с одним или несколькими из следующих признаков: экссудация в суставе, боль, утренняя скованность).

2. Функциональную активность пациентов с ЮРА определяли по функциональному классу в соответствии с критериями Steinbrocker Q., индексу качества жизни по опроснику Children Health Assessment Questionnaire — CHAQ.

3. Выраженность системных проявлений оценивали по данным физикального обследования и инструментальных методов исследования: ЭКГ; ЭхоКГ; УЗИ.

4. Определялись лабораторные показатели активности: скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/ч; сывороточная концентрация С-реактивного белка (СРБ), мг%; содержание гемоглобина в эритроцитах, число эритроцитов, цветовой показатель, число тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула.

5. Проводилось биохимическое исследование крови и определение основных параметров коагуляционного гемостаза.

6. Степень активности болезни определялась по показателю СОЭ, сывороточной концентрации СРБ, а также по комбинированному индексу DAS4 (шкала активности болезни), рекомендованному EULAR для клинических исследований у больных ревматоидным артритом.

7. Иммунологические методы: антитела к основным ферментам антиоксидантной системы (АОС) — супе-роксиддисмутазе (СОД), глутатионредуктазе (ГР), церулоплазмину (ЦП) и ксантиноксидазе (КО) определяли в сыворотке крови больных ЮРА в разработанной модификации ELISA-теста (Гонтарь И.П. и соавт., 2002) с использованием АНС на основе соответствующего фермента в качестве антигенной матрицы. Статистический анализ экспериментальных данных

выполнялся с помощью программных пакетов «STATIS-

TICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых задач и рекомендаций руководств по биостатистике. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Spearman (r). Результат считался достоверным при р<0,05.

Результаты исследования. Семейный анамнез по кардиоваскулярной патологии был отягощён у 47 (84%) детей. Средние значения СОЭ и сывороточной концентрации СРБ в группе детей с системным вариантом ЮРА были значительно выше аналогичных показателей у детей с суставным вариантом болезни (р=0,008 и р=0,004, соответственно).

Аутоантитела (Ат) к церулоплазмину у больных ЮРА были выявлены в 51,8% случаев (у 29 человек). У больных ЮРА с клинико-лабораторными признаками поражения сосудов повышенные уровни Ат к ЦП определялись достоверно чаще и в более высоком титре (у 68,2% против 35,3%, р<0,002). Известно, что одной из функций ЦП является ингибирование миелопероксидазы, принимающей участие в повреждении сосудистой стенки за счет синтеза активных форм кислорода (АФК). Ат к ЦП, по аналогии с действием анти-миелопероксидазных антител, могут препятствовать образованию связи миелоперокси-дазы с ЦП. Как следствие, активная миелопероксидаза продолжает оказывать повреждающее действие на стенки сосудов.

Выраженность аутоантителогенеза к ГР зависела от активности патологического процесса (p=0,034) и наличия внесуставных проявлений: поражения ретикуло-эн-дотелиальной (р=0,018) и нервной (p=0,042) систем. При наличии у больных синдрома Стилла (2 случая) отмечены наиболее высокие уровни Ат к ГР (р<0,001).

При ЮРА выраженность аутоантителогенеза к СОД и КО зависела от активности патологического процесса (p=0,036 и p=0,045, соответственно) и поражения сердечно-сосудистой системы (р=0,028 и p=0,031). При системном варианте ЮРА по типу миоперикардита (3 случая) отмечены наиболее высокие уровни Ат к КО (р=0,024). Определенная схожесть иммунологических проявлений воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) позволяет выделить общие звенья патогенеза, как в смысле спектра поражаемых органов, так и по глубине нарушения анаболических и деструктивных процессов. При наличии ревматоидного воспаления Ат к СОД могут способствовать развитию иммуннокомплексного процесса за счет снижения клиренса циркулирующих иммунных комплексов и числа рецепторов в результате их модификации под влиянием АФК. Роль Ат к КО у больных воспалительными РЗ может быть связана с усилением процессов трансформации D-формы фермента в О-форму, что в итоге ведет к существенному увеличению генерации супероксидных радикалов.

Заключение. Внедрение инновационных методов лабораторной диагностики на основе АНС может быть использовано для определения специфических маркеров поражения сосудов микроциркуляторного русла, внутренних органов и систем при ЮРА, что позволит проводить у детей с данной патологии своевременную адекват-

ную дифференцированную противоревматическую терапию, а также разрабатывать эффективные меры профилактики ССО при ЮРА.

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ С ОТКРЫТЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ПРОТОКОМ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Нохрин А.В., Игишева Л.Н., Сизова И.Н.,

Кузьмин А.В., Кузьмин И.В., Бедин А.В.,

Тризна Е.В., Резников О.Г., Цой Е.Г.1,

Голомидов А.В.1, Шепетков С.П.2,

Мальцева Е.В.2, Ковригина Н.А.2,

Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН;

1 МУЗ Муниципальная детская клиническая больница № 5, Кемерово;

2 МЛПУ Городская детская клиническая больница № 4, Новокузнецк

Цель исследования: определение тактики ведения при хирургическом лечении открытого артериального протока (ОАП) у недоношенных детей.

Материал и методы. С июля 2008 по март 2010 гг. оперировано 18 недоношенных пациентов с открытым артериальным протоком. Все пациенты были госпитализированы в один из двух региональных перинатальных центров Кузбасса, расположенных в г. Кемерово и г. Новокузнецке. Средний гестационный возраст составил 25,2±2,1 недель, средний вес при рождении 1050±182 г. Диагноз гемодинамически значимого ОАП устанавливали по клиническим данным. Все пациенты получали консервативную терапию, направленную на закрытие ОАП с момента его выявления, в среднем на 5,1±2,2 дня после рождения. ЭхоКГ протокол, свидетельствующий о перегрузке левых отделов сердца (ЛП/Ао = или >1,3) при сохраняющихся проблемах в респираторном статусе ребенка явились показанием к активной хирургической тактике. Все дети получали респираторную поддержку в традиционных режимах под контролем газового состава крови. Средний возраст ребенка на момент операции после рождения составил 17,5±8,2 дня (7—35 дней). Все новорожденные разделены на 2 группы. В первую группу включены 9 пациентов, операции которым выполнены в условиях неонатального стационара выездной кардиохирургической бригадой НИИ КПССЗ СО РАМН г. Кемерово. Вторая группа больных была транспортирована и оперирована в кардиохирургическом центре НИИ КПСС ЗСО РАМН. Выбор тактики определялся тяжестью состояния пациента, массой тела менее 1000 грамм и наличием фоновой патологии. Хирургическая техника закрытия ОАП была стандартной: выполняли его перевязку либо накладывали металлическую клипсу.

Результаты. Полнота наблюдения составила 100% в течение 30 дней после операции. В 17(94,5%) случаях отмечали положительный клинический эффект. Во второй группе после стабилизации состояния пациентов: эксту-бации в течение 3 суток, отсутствия кардиотонической поддержки (90%), с адекватным диурезом пациенты переведены в соответствующие отделения реанимации но-

ворожденных, откуда изначально были транспортированы. Ранней и отдаленной летальности не было.

В первой группе пациенты находились на ИВЛ в среднем 7±2,2 дней после операции, имели более длительную кардиотоническую поддержку и нахождение в стационаре. Один пациент был переведен в профильное отделение для лечения БЛД. Наблюдали один летальный исход (5,6%), причиной смерти явилось массивное внутрижелудочковое кровоизлияние.

Достоверных отличий в исходах оперативного лечения в двух группах не отмечено.

Заключение. Эффективное лечение ОАП у недоношенных пациентов с критической массой тела является проблемой, требующей комплексного организационного подхода. Исходное состояние пациента определяет тактику и место проведения оперативного лечения.

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КОАПТАЦИИ СТВОРОК НА ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Овчаренко Е.А., Борисов В.В.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАMН,

Кемерово

Цель исследования: изучение влияния величины коап-тации створок ксеноаортального биопротеза «ПериКор» на гидродинамические показатели.

Материал и методы. Испытанию на гидродинамическом стенде ViVitro Systems Inc. (Канада) были подвергнуты 20 биопротезов «ПериКор» различного диаметра (28, 30 и 32 мм). Данный стенд полностью отвечает требованиям международного стандарта ISO 5840 «Cardiovascular implants – Cardiac valve prostheses». Измерение обратных утечек клапанов проводили с помощью дополнительного устройства Leakage Tester LT 9891 (ViVitro Systems Inc.). Регистрировали транспротезный градиент (AP), максимальную площадь открытия (S ), обратные перетоки (V) и пропускную способность. Клапаны исследовали в условиях, имитирующих митральную и трикуспидальную позиции.

Результаты. При анализе результатов гидродинамических испытаний были выявлен следующий ряд закономерностей относительно величины коаптации (CO) створок, которую условно разделили на три группы: «минимальную» (<1,5 мм), «нормальную» (1,5 < CO < 4,0 мм) и «максимальную» (>4,0 мм). При частоте 60–75 цикл/мин биопротезы с коаптацией менее 1,5 мм в митральной позиции демонстрировали объемы обратного перетока, в 2,5 раза превышающие соответствующие показатели биопротезов с «нормальной» коаптацией.

Аналогичную картину наблюдали и в «трикуспидальной» позиции, хотя здесь величины общего обратного перетока были меньше: показательVобр уменьшался по мере увеличения частоты от 1,79±0,31 до 0,85±0,42 мл/цикл. Биопротезы с коаптацией > 4,0 мм также обнаруживали значительно большие (р<0,05) показатели V на физиологических частотах в «митральной» позиции, однако с увеличением частоты достоверность различий исчезала. В «трикуспидальной» же позиции достоверных различий между этими группами не было выявлено

(р>0,05) во всем интервале частот. Установлено, что самые высокие значения V, полученные у биопротезов с СО<1,5 мм при 60 цикл/мин, в 2 раза меньше допустимых пределов, установленных международным стандартом ISO 5840.

В связи с этим следует акцентировать внимание на двух аспектах. Во-первых, недостаточная величина коап-тации (менее 1,5 мм), действительно, негативно отражается на показателях обратного перетока. Во-вторых, избыточная коаптация (4 мм и более) при высоком запирающем давлении на клапан также увеличивает обратный переток при физиологических частотах.

При анализе минутного объема биопротезов с минимальной, нормальной и максимальной коаптацией не было получено достоверных различий (р>0.05) ни в митральной, ни в трикуспидальной позициях. Кроме того, не было получено достоверных различий (р>0,05) максимальной площади открытия между группами протезов с «минимальной» и «нормальной» коаптацией. В то же время, достоверно (р<0,05) меньшую площадь открытия демонстрировали биопротезы с «максимальной» величиной коаптации при всех частотах как в «митральной», так и в «трикуспидальной» позициях, по отношению к площади биопротезов с нормальной коаптацией. Показатели транспротезного градиента были значительно ниже у биопротезов с нормальной коаптацией как в «митральной», так и в «трикуспидальной» позициях во всем интервале частот. Более высокие показатели транспротезного градиента были отмечены на биопротезах с минимальной и максимальной коаптацией. В двух последних группах показатели АР достоверно не различались (p>0,05).

Створчатый аппарат биопротезов с избыточной (> 4,0 мм) коаптацией за счет большой площади имеет складчатость, приводящую к неравномерному движению створок. Время и энергия, затрачиваемые на открытие таких створок, значительно больше и, как следствие этого, меньше площадь открытия и выше транспротезный градиент.

Выводы:

1) Величина коаптации менее 1,5 мм приводит к увеличению обратного перетока на биопротезах, в особенности при высоком давлении закрытия.

2) Величина коаптации > 4,0 мм ухудшает показатели Smax, AP и V, что в последствии приведет к структурным нарушениям протеза под действием длительной циклической нагрузки.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ И ИХ СВЯЗЬ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У РАБОТНИКОВ УГОЛЬНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

Огарков М.Ю., Индукаева Е.В.,

Шаповалова Э.Б., Макаров С.А.,

Скрипченко А.Е., Артамонова Г.В.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Избыточная масса тела (ИМТ) и ожирение представляют собой одну из важнейших проблем здравоохране-

ния нашего времени. По данным Фремингемского исследования, ожирение является мощным и достоверным предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин. Основными значимыми факторами, влияющими на развитие избыточной массы тела и ожирения, являются неправильный тип пищевого поведения и гиподинамия. В то же время, по литературным данным, у лиц, занятых физическим трудом, преобладает экстернальный тип пищевого поведения (высокая энергетическая ценность рациона), ассоциированный с ИМТ и ожирением.

Угольная промышленность является краеобразующей отраслью Кемеровской области. Условия труда угольщиков ассоциированы с целым комплексом вредных факторов и подразумевают, прежде всего, тяжелый физический труд.

Цель: изучить распространенность избыточной массы тела и ожирения и установить их связь с артериальной гипертензией у работников угольных предприятий.

Материал и методы. В исследование включено 822 работников угольного предприятия с открытой разработкой угля (разрез «Бачатский», ОАО «Кузбассразрезуголь»). Из них 599 мужчин (72,87%) и 223 женщины (27,13%) в возрасте: до 40 лет – 38,7%, в возрастных группах 40—50 лет и 50—60 лет и старше 60 лет — 34,1%, 25,3% и 1,9% соответственно. Программа исследования включала клинический метод, анкетирование (пол, возраст, уровень образования, который оценивался как: среднее, среднеспециальное и высшее), антропометрический с вычислением индекса Кетле (ИК). Нормальной считалась масса тела при значениях ИК, не превышающих 24,9 кг/м2; избыточной — от 25 до 29 кг/м2; ожирение — при ИК 30 кг/м2 и более. Осведомленность о наличии артериальной гипертензии (АГ) оценивалась с точки зрения пациента. Достоверность различий оценивалась непараметрическими методами.

Результаты. Доли лиц со средним и средне-специальным образованием составили 44,9% и 42,2% соответственно. Среди опрошенных лиц о наличии АГ знали 23,9% мужчин и 33,6% женщин (p<0,0001). Впервые узнали о наличии АГ 43,4% мужчин и 13,3% женщин (p<0,0001).

Основная доля работников «Бачатский» имела избыточную массу тела (41,5%), нормальная масса тела выявлена у трети обследованных (35%); ожирение I степени — 16,7%, ожирение II и III степени у — 3,4% и 1,06% соответственно.

Установлено, что среднее значение ИК у мужчин с АГ составило 27,5±0,5 кг/м2, что достоверно больше значения ИК у мужчин без АГ (25,7+0,25 кг/м2). У женщин наблюдалась аналогичнаявзаимосвязь: значение ИК у лиц с АГ и без таковой составили 29,7+0,6 и 25,09+0,66 кг/м2 соответственно (p<0,001).

Мужчин с АГ, страдающих ожирением I и II степени, выявлено 23% и 7,1%, а у мужчин без АГ данные значения составили 13,4% и 0,7% соответственно (p<0,01). Ожирение III степени также чаще встречалось у мужчин с АГ (2,4%), по сравнению с лицами без АГ(0,23%), хотя достоверной разницы получено не было (p>0,05).

И, напротив, здоровых лиц с ИМТ выявлялось статистически больше, чем лиц с АГ — 43,9% и 33,3% соответственно (p<0,05). По нормальному значению ИК мужчины с АГ и без таковой значимо не отличались.

У женщин статистические различия выявлены толь-

ко в группе с нормальной массой тела: превалирование лиц без АГ в 2,5 раза (32,8%) против 12,5% соответственно. Распространенность ожирения I—III степени среди женщин, страдающих АГ, по сравнению со здоровыми, не отличалась.

Результаты исследования показали низкую информированность работников о наличии у них артериальной гипертензии, особенно среди мужчин.

Обращает внимание высокая распространенность ИМТ у лиц обоего пола и ожирения всех степеней среди лиц, страдающих АГ.

Таким образом, выявленная высокая распространенность ИМТ и ожирения у работников угольных предприятий в большинстве случаев сопровождается наличием у них АГ, что требует разработки адекватных программ медицинской и немедицинской профилактики факторов риска сердечно-сосудистых катастроф.

ФАКТОРЫ КОМПЛАЙНСА К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РАБОТНИКОВ УГОЛЬНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

Огарков М.Ю., Индукаева Е.В.,

Шаповалова Э.Б., Макаров С.А.,

Скрипченко А.Е., Артамонова Г.В.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

В настоящее время приходится констатировать, что активной первичной профилактики артериальной гипертензии (АГ) не проводится, а эффективность лечения и вторичной профилактики АГ далека от оптимальной. Во многом это связано с низкой приверженностью больных АГ к многолетнему, а по сути пожизненному лечению. Низкая приверженность к лечению очень типична для больных с АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. В России по данным эпидемиологических исследований более 40 млн больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективного контроля уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего инсульта, инвалидизации и смерти.

Цель исследования: изучить распространенность медико-социальных и психологических факторов приверженности к лечению АГ у работников угольных предприятий.

Материал и методы. В исследование было включено 822 работников угольного разреза «Бачатский», из них 599 мужчин (72,87%) и 223 женщины (27,13%). При этом большинство обследованных лиц обоего пола находились в возрастной категории до 40 лет (38,7%), доля лиц в возрастных группах 40—50 лет и 50—60 лет и старше 60 лет составили 34,1%, 25,3% и 1,9% соответственно.

Программа исследования в себя включала клинический метод с заполнением анкеты, содержащей социально-демографическую характеристику, антропометрические данные, сведения о наличии вредных привычек, а также наличии АГ с точки зрения пациента.

Приверженность к лечению оценивалась по методике, разработанной С.В. Давыдовым (2000), в которой вычисляется интегральный (суммарный) показатель привер-

женности к лечению (СППкЛ) в баллах с учётом степени выраженности силы влияния ряда медико-социальных факторов комплайнса, характеризующих степень (уровень) готовности индивидуума аккуратно соблюдать назначения и следовать рекомендациям медицинских работников.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA» (версия 6.0).

Результаты. Среди опрошенных лиц о наличии АГ знали 23,9% мужчин и 33,6% женщин (p<0,0001). Впервые узнали о наличии АГ 43,4% мужчин и всего 13,3% женщин (p<0,0001). Оценивая факторы комплайнса среди мужчин с АГ и без нее значимых различий не найдено. Следует отметить, что между мужчинами и женщинами с АГ и без нее по факторам медико-социальной информированности и режиму назначенной терапии преобладают негативные факторы комплайнса, значимо снижая показатель приверженности к лечению.

Среди женщин с АГ и без нее статистически значимым было лишь отношение к результативности проводимой терапии (p<0,01). Женщины, страдающие АГ, недовольны результатами проводимой терапии, что может быть связано как с субъективным неприятием к лечению ввиду низкой информированности о серьезности заболевания, так и с индивидуальными психологическими особенностями лиц данной группы.

СППкЛ внутри гендерных групп мужчин и женщин с АГ и без нее статистически не различался.

Выявлены значимые различия при сравнении между собой мужчин и женщин с АГ и без нее. Так, среди женщин с АГ и без нее отмечается более выраженное негативное отношение к режиму назначенной терапии (—1,15±0,14 и —1,19±0,09), чем у мужчин (—0,97±0,09 и —0,84±0,05 соответственно). А доверие к терапевтической стратегии лечащего врача, напротив, достоверно выше у мужчин (0,9±0,12), чем у женщин (0,41±0,17), независимо от наличия заболевания. Также женщины относятся негативно к самолечению, по сравнению с мужчинами. Сохраняется негативный фактор по медико-социальной информированности у лиц обоего пола у здоровых и больных. Мужчины с АГ удовлетворены результатами проводимой терапии (0,14±0,11) в отличие от женщин, имеющих отрицательное значение данного фактора комплайнса (—0,26±0,16). Таким образом, по показателю СКППкЛ можно сделать вывод, что мужчины независимо от наличия у них АГ более привержены к лечению (p<0,001).

Заключение. Среди работников угольных предприятий выявлена низкая информированность о наличии у них АГ. Отмечается достоверно меньшая доля мужчин, знающих о наличии АГ, чем женщин. Женщины в большей степени негативно относятся к назначенному режиму терапии и не доверяют терапевтической стратегии лечащего врача, по сравнению с мужчинами (независимо от наличия АГ), которые более привержены к лечению. Во многом это связано с тем, что у мужчин более ответственное отношение к своей работе и в случае болезни они прилагают больше усилий к выздоровлению, особенно это отчетливо проявляется в старших возрастных группах.

ИЗУЧЕНИЕ Ц-ГМФ-ЗАВИСИМЫХ СИГНАЛЬНЫХ СИСТЕМ В ИНСУЛИН-ОПОСРЕДОВАННОЙ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ

Огуркова О.Н., Ситожевский А.В., Суслова Т.Е., Левашкина Е.А., Кошельская О.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: исследование ц-ГМФ-зависимых внутриклеточных сигнальных систем в инсулин-опосредованной регуляции агрегационной активности тромбоцитов пациентов при сердечной недостаточности и метаболических нарушениях.

Материал и методы. Получали обогащенную тромбоцитами плазму стандартным способом, добавляли в нее простагландин Е1 (1тМ) и гепарин (6,4 ЕД/мл), инкубировали 15 минут при 37 °С, затем центрифугировали 15 минут при 3000 об/мин. Суспензию тромбоцитов ре-суспендировали в свежеприготовленном буфере, содержащем 136,8 mM NaCl, 2,8 mM KCl, 11,9 mM NaHCO3, 1,1 mM MgCl2, 0,33 mM NaH2PO4, 1 mM CaCl2, 11,2 mM глюкозы, 3,5 мг в мл БСА, рН 7,4. Конечная концентрация тромбоцитов в суспензии составляла 440х106 клеток в 1 мл буфера. Изолированные тромбоциты инкубировали с инсулином человека (10—9 М), (Sigma) в течение 3 минут. Для оценки ц-ГМФ-зависимых внутриклеточных сигнальных систем использовали запринаст — специфический ингибитор фосфодиэстеразы V (ФДЭ V) в концентрации 100 мкМ; метиленовый синий — неспецифический ингибитор растворимой формы гуанилатциклазы, в концентрации 10—5 М. Для индукции агрегации использовали коллаген в конечной концентрации 2 мг/мл. Аг-регационную активность изолированных тромбоцитов исследовали на двухканальном лазерном анализаторе «Биола». Оценивали следующие параметры агрегации: степень и скорость агрегации по кривой светопропускания и по кривой среднего размера агрегатов. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов Манна—Уитни и Вилкоксона.

Результаты. В проведенном исследовании изолированные тромбоциты пациентов при сердечной недостаточности и метаболических нарушениях и здоровых добровольцев, инкубированные с инсулином в физиологической концентрации 10—9 М в течение 3 мин, отвечали снижением степени и скорости коллаген-индуцирован-ной агрегационной активности клеток по кривым среднего размера агрегатов и светопропускания.

Исследование ц-ГМФ-зависимых внутриклеточных сигнальных систем в инсулин-опосредованной регуляции агрегационной активности тромбоцитов показало, что добавление запринаста к изолированным тромбоцитам приводит к значительному снижению коллаген-индуци-рованной агрегации клеток как в группе пациентов, так и в группе здоровых добровольцев. Известно, что ц-ГМФ очень быстро синтезируется гуанилатциклазой и разрушается ФДЭ V, метиленовая синь является неспецифическим ингибитором растворимой формы гуанилатцик-лазы. В проведенном исследовании было показано, что добавление метиленовой сини к изолированным тромбоцитам приводит к увеличению агрегации как в группе

пациентов c сердечной недостаточностью и сахарным диабетом, так и в группе здоровых добровольцев. Добавление запринаста к тромбоцитам, преинкубированных с инсулином в физиологической концентрации 10–9 М приводит к еще более выраженному снижению коллаген-ин-дуцированной агрегации тромбоцитов, как в группе пациентов, так и в группе здоровых добровольцев. Добавление метиленовой сини в реакционную смесь, содержащую изолированные тромбоциты, преинкубированные с инсулином, не оказало заметного влияния на агрегацию в группе пациентов, при этом, в группе здоровых добровольцев отмечено снижение агрегации тромбоцитов в аналогичном эксперименте. Возможно, полученное, в наших исследованиях усиление антиагрегационного эффекта при совместном добавлении ингибитора ФДЭ V и инсулина в реакционную среду, объясняется NO-опосредованным увеличением ц-ГМФ, так как известно, что инсулин повышает синтез оксида азота, путем активации NO-синтазы. Можно предположить, что метаболические нарушения у пациентов с сердечной недостаточностью и сахарным диабетом, могут приводить к нарушению функционирования фермента в тромбоцитах.

18-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭПОКСИОБРАБОТАННЫХ БИОПРОТЕЗОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г., Нохрин А.В., Рутковская Н.В., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Для успешного развития хирургии пороков сердца необходимо формирование отчетливого представления об отдаленных результатах операций, проводимых с использованием того или иного типа протеза. Первый эпоксиобработанный биопротез КемКор, был имплантирован в клинике НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ КПССЗ) г. Кемерово в 1991 г. С 2002 г. в серийное производство была запущена «полностью биологическая» модель ПериКор. К настоящему времени в России проведено более 2000 имплантаций биопротезов КемКор и ПериКор – в различные инт-ракардиальные позиции.

Цель исследования: анализ 18-летнего опыта использования биопротезов КемКор и ПериКор в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН.

Материал и методы. С 1991 до 31.12.2005 гг. оперировали 281 пациента в возрасте старше 18 лет; средний возраст больных данной группы на момент операции составлял 45,5±0,6 лет. Мужчины составили 41,6%, женщины – 58,4%. Средний ФК по NYHA составил 3,49±0,03. Наиболее частой причиной формирования порока явилась ревматическая болезнь сердца – 71,2% (n=200). Значительно реже встречались поражения клапанов при инфекционном эндокардите – 18,2% (n=51) и синдроме дисплазии соединительной ткани 6,4% (n=18). На долю врожденных пороков сердца и клапанной недостаточности при ИБС пришлось по 2,1% (n=6). Для мониторинга результатов клинического использования эпоксиобработанных биопротезов была разработана специализированная база

данных на платформе программы MS Access с возможностью проведения различных вариантов сортировки данных и использования статистических функций, в зависимости от поставленных задач. В базу вносили всю клиническую и диагностическую информацию о пациентах от момента первичного обращения в клинику и на протяжении всего периода наблюдения, включая информацию о дисфункциях биопротезов с указанием причины, срока развития, а также макро- и микроскопического описания, полученного интраоперационно и при гистологическом исследовании.

Результаты. Всего в данной группе больных было имплантировано 292 эпоксиобработанных биопротезов КемКор и ПериКор: в митральную позицию – 243 (83,2%), в трикуспидальную – 49 (16,8%). Сочетанные вмешательства выполняли в 27% случаев (n=76): двухклапанное биопротезирование (n=13), имплантацию механического протеза митрального (n=8) или аортального клапанов (n=11), пластику трикуспидального клапана у (n=9), тромбэктомию из левого предсердия (n=44), коронарное шунтирование (n=9) и имплантацию ЭКС (n=4). 24,1% (n=68) больных имели предшествующие тромбозы ЛП и тромбоэмболии в анамнезе, у 65,8% (n=185) была выявлена фибрилляция предсердий, 21,4% (n=60) имплантация биопротезов проведена при повторных вмешательствах. При проведении анализа непосредственных и отдаленных результатов вмешательств на клапанах сердца учитывали показатели выживаемости и клапанно-обусловленных осложнений. Всего из клиники было выписано 257 пациентов (91,4%), из них 207 (80,5%) находились под наблюдением, средняя продолжительность которого составила 4,3 года.

В отдаленном периоде известно о 18 летальных исходах. С учетом повторных операций (проведенных как в связи с развитием дисфункций протезов, так и при формировании порока нативного клапана или дисфункции механического протеза в других интракардиальных позициях при интактном биопротезе), актуарный показатель выживаемости составил 70% к 9-му году.

При клинико-морфологическом анализе дисфункций исследовали материал, полученный как на повторных операциях, так и на аутопсиях. Очевидно, что дисфункции более подвержены биопротезы в митральной позиции 3,18% / пац.-год (n=28), нежели в трикуспидальной – 0,34% / пац.-год (n=3). При оценке линеаризованных показателей дисфункций биопротезов КемКор и Пери-Кор установлено, что максимальная доля приходится на протезный эндокардит – 2,61% / пац.-год. Следует отметить, что все случаи протезного эндокардита приходятся на первые 5 лет, и данное осложнение отсутствует к 9-му году у 80% анализируемой группы. К 9-му году актуарные показатели отсутствия первичной тканевой несостоятельности (ПТН) без кальция составили 85%. Данное осложнение проявлялась разрывами створок, и к нему были отнесены все случаи, где макро- и микроскопически отсутствовали признаки протезного эндокардита. В отношении кальцификации биопротезов также было отмечено, что, несмотря на молодой возраст больных, оперированных в нашей клинике, актуарные показатели отсутствия кальцификации к 9-му году наблюдения составили 90%. Неструктурных дисфункций биопротезов выявлено не было.

Заключение. Эпоксиобработанные биологические

протезы КемКор и ПериКор позволяют получить удовлетворительные отдаленные результаты у больных с пороками клапанов сердца старше 18 лет. Частота дисфункций биопротезов в трикуспидальной позиции крайне низка, что позволяет считать биологический заменитель протезом выбора для данной позиции. Опыт, наработанный нашей клиникой, является полезным для определения места биопротезов в отечественной кардиохирургии.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА В ТОМСКЕ

Округин С.А., Гарганеева А.А., Зяблов Ю.И.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель работы: изучить и проанализировать гендерные особенности острого инфаркта миокарда (ОИМ) среди населения г. Томска.

Материал и методы. Проанализировано 1628 случаев заболевания ОИМ из числа больных старше 20 лет, зарегистрированных в «Регистре острого инфаркта миокарда» за 2007–2008 гг. В указанной группе было 992 (60,82%) мужчины и 636 (39,18%) женщин. В возрастной структуре у мужчин соотношение лиц до и после 60 лет было практически одинаковым (52,01% и 47,99% соответственно), у женщин преобладали больные старше 60 лет (18,31% и 81,69% соответственно; p<0,002). В остром периоде погибло 575 (35,25%) больных, в том числе 360 (62,61%) мужчин и 215 (37,39%) женщин. В ходе исследования изучались клинические проявления ОИМ, данные анамнеза, изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), активность ферментов сыворотки крови, анализировались предынфарктный период, особенности лечения, частота и характер осложнений, причины смерти.

Результаты исследования. Как у мужчин (83,40%), так и у женщин (81,45%) ОИМ манифестировал преимущественно типичным ангинозным приступом. Атипичное начало заболевания встречалось значительно реже – в 16,60% и 18,55% соответственно. В структуре атипичных форм ОИМ у мужчин чаще встречался «безболевой» вариант ИМ (14,18% и 5,71%, p<0,05 соответственно), у женщин – «периферический» (25,37% и 34,29%, p<0,05 соответственно). Анамнестический фон ОИМ оказался значительно тяжелее у женщин. В анамнезе у них чаще встречалась стенокардия напряжения (73,02% и 54,84%; p<0,05 соответственно), артериальная гипертония (93,59% и 74,18%; p<0,05 соответственно) и сахарный диабет (11,30% и 5,05%; p<0,05 соответственно). Среди больных мужчин было значительно меньше, чем среди женщин лиц с избыточной массой тела (21,35% и 45,69%; p<0,05 соответственно) и гиперхолестеринемией (55,52% и 64,55%; p<0,05 соответственно). Анализ предынфарктного периода показал, что изменения в состоянии за месяц до развития ОИМ отметили 47,78% мужчин и 56,13% женщин (p<0,05), но если у мужчин предынфарктное состояние чаще проявлялось в виде впервые возникшей стенокардии (31,65% и 16,53%; p<0,05 соответственно), то у женщин – в виде изменения характера уже существующей стенокардии (59,38% и 46,62%; p<0,05 соответственно) и в виде появления или усиления одышки (19,33% и 12,03%; p<0,05 соответственно). Не выявлено существенных различий в частоте встречаемости у мужчин и жен-

щин ОИМ с зубцом и без зубца «Q». В то же время активность ферментов сыворотки крови у мужчин была заметнее выше, чем у женщин. При изучении особенностей терапии, которую получали больные ОИМ как в профильных, так и в непрофильных стационарах, было выяснено, что женщины чаще, чем мужчины получали нитраты (34,85% и 27,22%; p<0,05) и антагонисты Са (50,57% и 43,12%; p<0,05), но реже статины (35,61% и 45,96%; p<0,05). Кроме того, женщинам значительно реже, чем мужчинам было выполнено стентирование коронарных артерий (25,57% и 44,74%; p<0,05). У женщин осложненное течение ОИМ отмечено в 73,43% случаев, у мужчин – в 64,42% (p<0,05). В структуре осложнений у женщин преобладали рецидивирующее течение болезни (11,35% и 8,14%; p<0,05) и застойная сердечная недостаточность (20,77% и 14,71%; p<0,05). Самым частым осложнением у мужчин и женщин явились различные нарушения сердечного ритма и проводимости (53,21% и 55,03% соответственно). Среди причин смерти у мужчин преобладали сердечные аритмии (31,39% и 17,67%; p<0,05), у женщин – разрывы миокарда (12,56% и 5,28%; p<0,05).

Заключение. Таким образом, полученные данные указывают на то, что у женщин ОИМ по-прежнему остается преимущественно уделом лиц пожилого и старческого возраста. Следствием этого является более тяжелый клинико-анамнестический фон развития заболевания и более тяжелое, склонное к рецидивированию, его течение. Перечисленные факторы, вероятно, не только оказывают влияние на характер проводимой медикаментозной терапии у женщин, но и служат определенного рода ограничителями для применения новых, высокотехнологичных методов лечения.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УРОВНЕМ С-РЕАКТИВНОГО ПРОТЕИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И РЕВМАТОИДНОГО ФАКТОРА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Омурзакова Н.А., Руденко Р.И.

Учреждение Национальный Центр кардиологии и терапии им. акад. М.М. Миррахимова, Бишкек, Кыргызстан

Цель исследования: определение взаимосвязи между уровнем С-реактивного протеина в сыворотке крови и ревматоидного фактора в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите (РА).

Материал и методы. Осуществлено 6-летнее (6,3±2,9 лет) наблюдение за 80 (средний возраст 51,2±14,7 лет) пациентами с РА на ранней стадии, диагностированным по критериям ACR (Американской коллегии ревматологов, 1987 г.). Среди них 71 женщина и 9 мужчин. У них определяли концентрацию С-реактивного протеина (СРП) и титры ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и синовиальной жидкости с различной (I, II, III) степенью активности болезни (DAS 28). Результаты исследования: Выявлена тесная связь между уровнем СРП в сыворотке крови и титром РФ в синовиальной жидкости. Согласно результатам исследований, специфичность РФ в синовиальной жидкости при диагностике РА на ранних стадиях составляет 81%, комбинации РФ в синовиальной жидкости + СОЭ – 88%, титры СРП в сыворотке

крови + РФ в синовиальной жидкости — 93%, РФ в синовиальной жидкости + титры СРП в сыворотке крови + СОЭ – 96%, РФ в синовиальной жидкости + полиарти-кулярная боль – 92%, РФ в синовиальной жидкости + утренняя скованность – 94%. При этом, на момент обследования, только 37% больных соответствовали диагностическим критериям ACR. При высокой степени активности процесса повышается уровень СРП в крови (1:192 мг/л и выше) и нарастает титр РФ (1:96 и выше) в синовиальной жидкости.

Заключение. Уровень СРП в сыворотке крови, степень изменения ревматоидного фактора в синовиальной жидкости сустава больных с суставным синдромом, могут быть использованы для ранней диагностики ревматоидного артрита и для оценки выраженности заболевания. В этом контексте определение РФ в синовиальной жидкости может быть очень полезным в ранней диагностике РА, когда манифестируют только несколько клинических симптомов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ թ-ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО СТРЕПТОКОККА ГРУППЫ А СРЕДИ ДЕТЕЙ С ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОМ В КЫРГЫЗСТАНЕ: ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Омурзакова Н.А., Саатова Г.М.,

Джумагулова А.С., Алыбаева М.С.,

Тошихиро Накажима, Йошихиса Йамано,

Кусуки Нишиока

Учреждение Национальный Центр кардиологии и терапии им. акад. М.М. Миррахимова, Бишкек, Кыргызстан

Цель исследования: изучение распространённости Р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) среди населения Кыргызской республики.

Материал и методы. Исследовано 200 детей с тонзил-лофарингитом. Среди них 111 женщин (34 из них с РЛ) и 89 мужчин (17 из них с РЛ). Средний возраст 10,9±6,0 (от 3 до 17 лет). Распространение Р-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) исследовано с использованием экспресс-методов диагностики БГСА и культуральным методом, с определением чувствительности к антибиотикам.

Результаты исследования. БГСА был положительным у 36% (72 чел.) больных при экспресс-методе диагностики и у 40% (80 чел.) больных при культуральном методе. Среди больных с РЛ (51 чел.) БГСА положительных 35,2% (18 чел.) – при экспресс-методе и 47% (24 чел.) – при культуральном методе. Среди пациентов без РЛ (149 чел.) БГСА положительных 36,2% (54 чел.) – при экспресс-методе и 37,5% (56 чел.) – при культуральном методе. Среди 80 БГСА положительных анализов чувствительны к бензилпенициллину – 19 (23,7%), ампициллину – 29 (36,2%), амоксициллину – 36 (45,0%), цефтриаксону – 31 (38,7%), рокситромицину – 21 (26,2%), эритромицину – 10 (12,5%). Следует отметить, что 21 (26,2%) БГСА положительных анализов были абсолютно резистентными ко всем вышеперечисленным антибиотикам. Заключение: Использование экспресс-метода диагностики для БГСА и культурального метода демонстрирует высокую распространенность антигена БГСА не только у пациентов с РЛ,

но также и среди здоровых детей Кыргызстана. Специфичность экспресс-метода диагностики равна 85%, его чувствительность – 67,5%. Высокая распространенность БГСА и его вероятно измененная восприимчивость к антибиотикам – одна из главных причин роста РЛ и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) в Кыргызстане.

ВЛИЯНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ III СТАДИИ НА НАРУШЕНИЕ КАРДИАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2

Онянова В.А., Бондарь И.А.,

Волкова И.И., Куимов А.Д.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр

Сахарный диабет (СД) типа 2 патогенетически тесно сопряжен с развитием артериальной гипертензии (АГ), которая встречается у 60–80 % больных. Как при СД, так и при АГ нарушение гемодинамики в сосудах системного кровообращения во многом сходны и проявляются изменением кардиального и почечного кровотока. АГ и СД являются двумя самостоятельными факторами риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН). Доклиническая диагностика нефропатии у пациентов с диабетом в сочетании с АГ и раннее лечение АГ являются важным звеном в предотвращении сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования диабетической почечной недостаточности.

Цель: определить влияние АГ III стадии на состояние кардиальной и почечной гемодинамики у больных сахарным диабетом типа 2.

Материал и методы. Обследовано 130 больных СД типа 2 в сочетании с артериальной гипертензией (43 мужчины и 87 женщин). Средний возраст больных составил 54,3±6,5 лет. Всем больным было проведено общеклиническое обследование, эхокардиографическое исследование сердца, дуплексное сканирование сосудов почек. Исследуемые параметры ультразвуковой оценки структурно-функциональных показателей сердца: КДР, КСР, ММЛЖ, ИММЛЖ, толщина МЖП, ЗСЛЖ, ФВ ЛЖ, пик Е, пик А, соотношение Е/А. Исследуемые параметры почечной гемодинамики: максимальная скорость кровотока в систолу (Vmax), минимальная (конечная диастолическая) скорость кровотока (V min).

Результаты. Влияние стадии АГ (III) на прогрессирование изменений кардиальных функций наиболее четко прослеживается в группе пациентов при длительности СД более 5 лет, что проявляется достоверным повышением показателя пика А (0,78±0,09 м/с и 0,67±0,10 м/с соответственно, р<0,01) и снижением отношения Е/А (0,72±0,14 м/с и 0,87±0,27 м/с соответственно, р<0,05) при внутригрупповом сравнении между показателями больных АГ III и АГ II стадий. При проведении корреляционного анализа отмечена взаимосвязь между показателем пика Е и ИМТ (г=–0,621, р=0,023), и уровнем ДАД (г=0,626, р=0,017) и обратные корреляции между отношением Е/А и уровнем ДАД (г=–0,687, р=0,007). Про-

грессирование стадии АГ (III) также оказывает влияние на изменение скоростных показателей кровотока на различных уровнях почечных артерий (ПА), особенно при длительном течении СД (более 10 лет). Отмечено выраженное снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) при АГ III стадии на всех уровнях ПА: Vmax (0,41±0,06 и 0,47±0,08 соответственно, р<0,01) и V min (0,14±0,04 и 0,18±0,04 соответственно; р<0,01) на уровне стволовых артерий, Vmax (0,30±0,02 и 0,33±0,05 соответственно, р<0,05) на уровне сегментарных артерий, Vmax (0,24±0,01 и 0,26±0,04 соответственно, р<0,05) на уровне междолевых и Vmax (0,16±0,01 и 0,23±0,08 соответственно, р<0,01) на уровне дуговых артерий, чем у больных СД при II стадии АГ. При прогрессировании стадии АГ (III) корреляционный анализ показал тесную взаимосвязь уровня протеинурии и возраста больных с показателями ЛСК на уровне мелких артерий: Vps междолевых артерий было взаимосвязано с уровнем протеинурии (г=—0,539, р=0,012); Vps дуговых артерий с возрастом пациентов (г=—0,540, р=0,011).

Выводы. У больных СД типа 2 в сочетании с АГ III стадией выявлены более раннее развитие нарушения диастолической функции левого желудочка (повышение пика А, снижением Е/А) и выраженное снижение почечного кровотока (на уровне стволовых, сегментарных, междолевых и дуговых ПА) при длительном течении СД.

СОСТОЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ

Онянова В.А., Бондарь И.А.,

Волкова И.И., Куимов А.Д.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр

Важную роль в развитии начальной сосудистой патологии у больных сахарным диабетом (СД) и сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) является дисфункция вегетативных вазомоторных центров, которая приводит к нарушению тонуса и реактивности мозговых сосудов. Нарушение вазодилатационного резерва при хронической АГ может приводить к церебральной ишемии во время острых эпизодов снижения системного и пер-фузионного давления.

Цель: оценить влияние длительности сахарного диабета типа 2 на состояние реактивности церебральных сосудов при проведении функциональных нагрузочных тестов.

Материал и методы. Обследовано 90 пациентов СД типа 2 в сочетании с АГ. Средний возраст больных составил 54,3±6,5 лет. Для оценки церебральной гемодинамики всем пациентам с СД 2 и в группе сравнения (больные АГ) было проведено транскраниальное допплерографическое исследование сосудов основания головного мозга (аппарат «MULTIDOP», Германия). Объектом исследования была средняя мозговая артерия (СМА). Измеряли: при проведении пробы с задержкой дыхания — максимальную систолическую скорость кровотока(Vps+), ми-

нимальную диастолическую скорость кровотока (Vpd+), среднюю скорость кровотока по времени (TAMX+); при проведении пробы с гипервентиляцией — максимальную систолическую скорость кровотока (Vps1), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vpd1), среднюю скорость кровотока по времени (TAMX1).

Результаты. Влияние длительности СД на нарушение цереброваскулярной реактивности наиболее выражено при проведении пробы с задержкой дыхания в группе пациентов при длительности диабета более 5 лет, что проявляется недостаточным приростом показателей Vps+ (80,03±22,66 cm/c и 90,86±19,69 cm/c соответственно, р<0,05) и VpTAMX+ (53,10±16,66 cm/c и 65,08±15,32 cm/c соответственно, р<0,01) по сравнению с показателями группы больных СД до 5 лет. С увеличением длительности СД (более 10 лет) отмечается дальнейшее снижение показателей Vps+ (87,00±22,11 cm/c и 80,03±22,66 cm/c соответственно, р<0,01) и VpTAMX+ (62,43±16,29 cm/c и 53,10±16,66 cm/c соответственно, р<0,05) по сравнению с показателями группы больных СД 6—10 лет, что указывает на прогрессирование метаболического механизма регуляции церебральных сосудов при большой длительности СД. При проведении пробы с гипервентиляцией отмечается недостаточное снижение значений Vps1 (55,64±19,32 cm/c и 50,50±17,81 cm/c) и VpTAMX1 (39,19±14,13 cm/c и 35,46±11,50 cm/c) в группе больных СД более 10 лет при сравнении с показателями группы больных СД 6—10 лет (соответственно, р<0,01). Полученные данные подтверждают нарушение миогенного механизма регуляции сосудов головного мозга, являющееся более поздним признаком нарушения функции симпатического отдела вегетативной нервной системы (СД более 10 лет).

Выводы. Длительность СД влияет на механизмы цереброваскулярной реактивности — при длительности диабета более 5 лет нарушается ответ парасимпатической регуляции сосудов (недостаточный прирост показателей Vps+ и VpTAMX+), а при длительном течении диабета (более 10 лет) изменяется симпатическая (недостаточное снижение значений Vps% VpTAMX1) и парасимпатическая регуляция сосудов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МАРФАНА

Осеева О.В., Мироненко С.П., Караськов А.М., Чернявский А.М., Нарциссова Г.П.,

ЗоринаЗ.Г., Курбатов В.П., Глотова Н.И.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель исследования: оценка результатов хирургического лечения больных с синдромом Марфана.

Материал и методы. Обследовано 33 больных с синдромом Марфана (средний возраст — 38 лет, мужчин — 18, женщин — 15), оперированных в клинике ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина за период с 2003 г. по 2009 г. по поводу патологии аорты, аортального и митрального клапанов, обусловленных дисплазией соединительной ткани (острая диссекция аорты — 1 случай; хроническая диссекция аорты — 8 случаев; аневризма аорты — 21 случай; митральная недостаточность — 7 случаев; предкла-

панная аортальная мембрана — 1 случай). Всем выполнено хирургическое лечение в объеме: протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом – 11 больных; протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапаносодержащим кондуитом с одновременным протезированием дуги аорты – 7 больных; протезирование восходящего отдела аорты с пластикой аортального клапана – 2 больных; супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты – 3 больных; протезирование дуги аорты – 1 больной; протезирование аортального клапана – 1 больной; протезирование митрального клапана – 6 больных; резекция предклапанной аортальной мембраны – 1 больной. Все пациенты имели типичную клинику синдрома Марфана (порок сердца и аорты, изменения скелетно-мышечной системы и глаз). Постановка диагноза и показания к операции базировались на данных клинико-инструментального обследования, включая фи-зикальные методы, анализ антропометрических параметров, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, МСКТ грудной и брюшной аорты). У всех больных наряду с изменениями кардиологического статуса имелась разнообразная симптоматика, отражающая многосистемность поражений, характерных для дисплазии соединительной ткани. Клинический полиморфизм в 65% случаев был выражен значительно. Из симптомов марфаноидной конституции наиболее частым признаком была выраженная деформация грудной клетки и грудной кифосколиоз 3–4 степени – 45%, подвывих хрусталика – 21%. Из сопутствующей патологии: артериальная гипертензия – 10 больных; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 больных; патологическая извитость внутренних сонных артерий – 3 больных; По данным ЭхоКГ и ЧПЭхоКГ отмечена выраженная дилатация левых полостей сердца с нарушением систолической функции – у 25% больных, выраженная аортальная недостаточность – у 81% больных, выраженная митральная недостаточность – у 30% больных. Преобладали пациенты с ХСН 2А стадии, 3ФК по NYHA.

Результаты. Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено у 30,3% больных. Среди осложнений встретились: нарушения ритма сердца – 36% больных; экссудативный перикардит – 21% больных; длительный субфебрилитет – 9% больных; пневмоторакс – 6% больных. Госпитальная летальность составила – 3%. К моменту выписки клиническое улучшение достигнуто в 91% случаях. Снижение функционального класса отмечено более чем у половины больных. Данные ЭхоКГ свидетельствовали об адекватной хирургической коррекции порока. В отдаленном периоде (1–5 лет) имело место в трех случаях – репротезирование митрального клапана в связи с наличием фистулы протеза; по двум случаям: нарушения ритма сердца с необходимостью имплантации ЭКС; келоидный шов, потребовавший оперативного лечения; необходимость протезирования после пластики митрального клапана; повторная операция на брюшной аорте по поводу прогрессирования расслоения; по одному случаю: инфекционный эндокардит на не оперированном аортальном клапане с необходимостью протезирования клапана; инфекционный эндокардит с формированием фистулы аортального протеза; необходимость протезирования восходящего отдела аорты и аортально-

го клапана после пластики митрального клапана; протезирование аортального клапана после операции протезирования восходящего отдела аорты без вмешательств на аортальном клапане; ложный сустав грудины; патологическая извитость внутренних сонных артерий; острый тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Выводы:

1. Кардиохирургические пациенты с синдромом Марфа-на наряду с характерной симптоматикой имеют выраженный клинический полиморфизм отягощающий течение послеоперационного периода.

2. У подавляющего числа оперированных пациентов с синдромом Марфана отмечается улучшение клинического состояния уже на госпитальном этапе хирургического лечения, что проявляется в снижении функционального класса ХСН, а также в улучшении параметров внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ.

3. Пациентам с синдромом Марфана свойственно в силу проградиентного течения, лежащего в основе патологии соединительной ткани, формирование новых патологических состояний в сердце и аорте, требующих повторных операций, несмотря на адекватную хирургическую коррекцию.

ТРАНСКОРОНАРНАЯ СЕПТАЛЬНАЯ АБЛАЦИЯ СЕПТАЛЬНОЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Осиев А.Г., Мироненко С.П., Кретов Е.И., Малетина И.В., Малахова О.Ю., Коледа Н.В., Бирюков А.В., Зубарев Д.Д., Ибрагимов Р.У., Крестьянинов О.В.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель исследования: оценка непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации при лечении больных с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии (ГОКМП).

Материал и методы. В Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина обследованы 60 больных с ГОКМП до и после выполнения транскоронарной септальной аблации септальной ветви левой коронарной артерии (ЛКА). Средний возраст составил 46±1,5 лет; лиц мужского пола – 38 (63,3%), женского – 22 (36,7%). Средний градиент давления на уровне выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) составил 59±3,4 мм рт.ст., пиковый градиент давления – 70,8±4,2 мм рт.ст. Исходно, по данным ЭхоКГ, средние значения толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) соответствовали 2,4±0,3 см, ФВ – 78,6+1,9%. Клиническая картина ГОКМП проявлялась одышкой – 100%, синдромом стенокардии – 62%, наличием синко-пальных состояний в анамнезе – 25%, учащенным сердцебиением – 83%, быстрой утомляемостью – 83%. По данным прямой тензиометрии исходно градиент давления Ао/ЛЖ составлял 81+3,9 мм рт.ст. Основные этапы транскатетерной спиртовой аблации септальной артерии

включали: измерение градиента давления ЛЖ/Ао; селективную коронарографию; временную элекгрокардиостимуляцию (ЭКС); использование мягкого коронарного проводника и короткого двухпросветного баллонного катетера малого диаметра 1,5—3,0 для тестовой окклюзии септальной ветви с целью верификации транзиторной ишемии миокарда под контролем контрастной ЭхоКГ; введение 1—2 мл этилового спирта в септальную ветвь ЛКА; контрольную ЭхоКГ; измерение градиента давления ЛЖ/Ао в динамике.

Результаты. Интраоперационно, непосредственно после проведения процедуры спиртовой аблации, градиент давления на уровне выходного ЛЖ составил в среднем 11,6±3,8 мм рт.ст., а к моменту выписки (3—5-е сутки) — 22,3+12,3 мм рт.ст. Толщина МЖП к моменту выписки уменьшилась с 2,4 мм до 2,2 мм, ФВ снизилась с 78,6+15,9 мм рт.ст. до 74,5+8,9 мм рт.ст. Летальных исходов во время процедуры и послеоперационном периоде не было. Транзиторная атриовентрикулярная (АВ) блокада возникла у одного пациента (1,6%). Преходящие нарушения функции проводимости наблюдались у 4 пациентов (6,6%). У всех больных на госпитальном этапе отмечена регрессия клинической симптоматики заболевания.

Выводы. Транскоронарная септальная аблация является эффективной и безопасной эндоваскулярной методикой лечения пациентов с обструктивной формой ГКМП, позволяющей улучшить клиническое состояние и показатели внутрисердечной гемодинамики. Данный метод может быть рекомендован к использованию в специализированных кардиохирургических центрах в качестве метода выбора при лечении больных с ГОКМП.

ВЛИЯНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА НА ФАКТОРЫ РИСКА И СУММАРНЫЙ КОРОНАРНЫЙ РИСК

Осипова И.В., Антропова О.Н., Пырикова Н.В.

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава;

НУЗ ОКБ на ст. Барнаул, Барнаул

Цель исследования: выявить особенности факторов риска и прогноза сердечно-сосудистых осложнений у лиц с высоким рабочим напряжением.

Материал и методы. Обследовано 750 мужчин, из них 500 были представителями операторской профессии (машинисты и помощники машинистов локомотивов), а 250 имели низкострессовую профессию. Критериями включения в исследование были: мужской пол; возраст 20—55 лет; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертония (АГ); гипертонический криз, ухудшение течения АГ; III стадия АГ; сахарный диабет; нарушения ритма высоких градаций. В зависимости от профессионального фактора и наличия АГ участники исследования были распределены на группы. Основную группу составили 303 машиниста и помощника машинистов локомотивов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), группу сравнения — 118 пациентов без ССЗ, работа которых не была связана с психоэмоциональным напряжением. Средний возраст мужчин основной группы составил

40,2+0,6 лет, группы сравнения — 42,3+0,8 лет. Первую группу составили 197 работников локомотивных бригад с АГ, во 2-ю группу были включены 132 пациента с АГ и низким уровнем стресса на работе.

Оценка суммарного коронарного риска проводилась по шкале SCORE, рискометру PROCAM. Оценивалось офисное артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, индекс массы тела (ИМТ), измерялась окружность талии (ОТ).Определяли общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ) ферментативными методами с помощью наборов реагентов фирмы «Human» (Германия) на биохимическом анализаторе «ЭПОЛЛ-20». Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли после осаждения ферментативным методом, расчет холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) проводили по стандартной формуле.

Результаты. Среди лиц основной и группы сравнения курили 74,3 и 52,5% соответственно, семейный анамнез ранних ССЗ имели 26,4 и 20,3% мужчин, абдоминальное ожирение имелось у 18,5 и 10,2% соответственно. Дислипидемические нарушения имелись у 49,2% пациентов в основной группе и у 44,1% мужчин в группе сравнения. Повышение уровня ОХС диагностировано у 32,3 и 39,8% обследованных в основной и группе сравнения соответственно, у 44,2 и 41,5% лиц в основной и группе сравнения имелось повышение ХС ЛПНП, около 20% — снижение ХС ЛПВП. Лица стрессовой профессии, по сравнению с группой сравнения, чаще курили на 21,8% (Х2 = 18,5; р = 0,001), чаще имели повышение уровня триглицеридов на 17,1% (х2 = 11,9; р = 0,006), тахикардию (ЧСС >80 в мин) на 9,4% (х2 = 4,5; р = 0,03) и абдоминальное ожирение на 8,3% (х2 = 4,2; р = 0,04).

Среди лиц стрессовой профессии 40 лет и старше высокий риск фатальных сердечно-сосудистых событий имелся у 1,8% пациентов, умеренный риск — у 33,3%, низкий суммарный риск по SCORE — у остальных (64,9%) мужчин. В группе сравнения лиц с высоким риском не было, умеренный суммарный риск обнаружен у 31,2%, низкий — у 68,8% обследованных. При оценке по шкале PROCAM среди пациентов старше 40 лет в основной группе 7,8% мужчин имели высокий 10-летний риск ишемических событий, 12,3% — умеренный риск, а остальные 79,8% — низкий риск. В группе сравнения у 4,2% мужчин был определен высокий абсолютный риск ишемических событий по PROCAM, у 10,4% — умеренный риск, а у 85,4% — низкий суммарный коронарный риск.

У пациентов с АГ с одинаковой частотой в обеих группах встречался семейный анамнез ранних ССЗ, его имели 65,5% больных в 1-й группе и 60,6% во 2-й группе. Дис-липидемия была отмечена у 81,2 и 50,8% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, причем в 1-й группе она встречалась на 30,4% (х2 = 34,3; р<0,001) чаще, по сравнению со 2-й группой. Гиперхолестеринемия имелась у 58,4 и 44,7% у больных в 1 и 2-й групп соответственно, при этом на 13,7% (х2 = 5,9; р = 0,02) чаще отмечалась у лиц стрессовой профессии. Повышение ХС ЛПНП отмечено у 60,9% больных 1-й группы и 48,5% больных 2-й группы, т.е. встречалось в 1-й группе чаще на 12,4% (Х2 = 4,9; р = 0,03), чем во 2-й. Низкие значения ХС ЛПВП (менее 1 ммоль/л) были диагностированы у 25,9 и 21,9% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно. Число пациентов с гипертриглицеридемией было 34,0 и 22,7% в 1 и 2-й группах, при этом среди лиц стрессовой профессии

повышение уровня триглицеридов встречалось чаще на 11,3% (X2 = 4,8; р = 0,03).

У больных 1-й группы была больше встречаемость метаболического синдрома на 15,7% (%2 = 7,3; р = 0,007), а также тахикардии (ЧСС >80 уд в мин) – на 13,5% (X2 = 9,2; р = 0,002).

Только четверть больных с АГ (25,2 и 25,5% в 1 и 2-й группах соответственно) имели низкий суммарный риск. У 62,6 и 59,8% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно был определен умеренный риск по SCORE, в категорию высокого суммарного коронарного риска были отнесены 12,2 и 14,7% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, мужчин с очень высоким риском (>10%) среди обследованных не было. При оценке по шкале PROCAM среди больных младше 40 лет умеренный суммарный риск имелся у 16,7 и 10,0% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, остальные пациенты имели низкий суммарный коронарный риск по PROCAM. В старшей возрастной категории высокий риск был определен у 21,6 и 11,8% больных с АГрм и ЭАГ соответственно, умеренный риск имели 35,3 и 37,3% пациентов в 1 и 2-й группах соответственно, остальные 44,6 и 50,9% были стратифицированы с низким риском по PROCAM. Таким образом, при использовании рискометра PROCAM среди больных с АГрм выявляется больше лиц с высоким абсолютным риском ишемических событий в 1,8 раза (%2 = 3,9; р = 0,04), чем при эссенциальной гипертонии.

Выводы. Стресс, связанный с работой, у работников железнодорожного транспорта без сердечно-сосудистых заболеваний приводит к увеличению частоты курения, гипертриглицеридемии, абдоминального ожирения, тахикардии в покое – на 9,4%, а также у больных с АГрм увеличивает частоту метаболического синдрома на 15,7%, тахикардии в покое на 13,5%, повышение общего холестерина – на 13,7%, ХС ЛПНП и триглицеридов – на 12,4 и 11,3% (%2 = 4,8; р<0,05) соответственно. Среди больных с АГрм больше, чем при ЭАГ, лиц с высоким абсолютным риском ишемических событий по PROCAM в 1,8 раза (%2 = 3,9; р<0,05).

СР40-ЛИГАНД В ПРОГНОЗИРОВАНИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Осокина А.В., Никонорова Н.Г., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель: изучить влияние сохраняющегося после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) воспалительного субклинического процесса на развитие последующих сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. Изучено 529 пациентов включенных в регистр «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST-2008». В окончательный анализ были выбраны 104 пациента. Данная группа была сформирована из пациентов с СД 2 типа и без него по принципу «случай–контроль». Таким образом, каждая подгруппа состояла из 52 пациентов с одинаковыми процентом распре-

деления по полу и средним возрастом. Наблюдение за пациентами длилось 1 год. Из 97 пациентов, выписавшихся из стационара, все были доступны контролю в течение 1 года. Прогноз расценивали как неблагоприятный, если в течение года регистрировались случаи сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда, эпизодов прогрессирующей стенокардии, требующей госпитализации, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечная и коронарная недостаточность высоких функциональных классов (III—IV ФК). Обследование предполагало помимо традиционных для пациентов с данной патологией методов оценку концентрации в сыворотке крови некоторых маркеров воспаления на 10—14 сутки пребывания в стационаре. Данный набор маркеров сочетал традиционные для оценки воспаления факторы – фибриноген, СРБ, ИЛ-6, клиническое и прогностическое значение которых было продемонстрировано в ряде исследований, и сравнительно нового показателя sCD40L. Выбор сроков оценки данных маркеров определялся тем, что к 10—14 суткам заболевания происходит снижение основных острофазовых показателей. Таким образом, параметры, определяемые в эти сроки, могут косвенно отражать уровень хронического воспалительного процесса, ответственного, возможно, за последующие неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Концентрацию провоспалительных цитокинов, белков острой фазы воспаления оценивали иммуноферментным методом с использованием набора ELISA (США). Показатели, характеризующие нарушения углеводного обмена, включали уровень гликемии при поступлении в клинику, тоща-ковые значения гликемии на 10—14 стуки и показатель гликированного гемоглобина. Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

Результаты. Больные ИМ с наличием и отсутствием СД в госпитальном периоде заболевания не отличались по частоте выявления основных факторов сердечно-сосудистого риска, использованию высокоэффективных методов реперфузионной терапии и клинико-функциональным характеристикам. Выяснилось, что активность процессов воспаления определяется площадью пораженного миокарда и тяжестью сердечной недостаточности, оцененной по классу Killip. Так, выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией ИЛ-6 и пиковым значением МВ-КФК, характеризующим площадь некроза миокарда (г=0,45; р=0,003). Данный факт объясняет и более высокие значения маркеров воспаления у пациентов с передней локализацией ИМ, площадь поражения при которой выше, чем при задней. Кроме того, у пациентов с наличием сердечной недостаточности III—IV класса Killip имели место более высокие значения sCD40L — 15,8 (7,9:20,4) нг/мл, фибриногена — 5,5 (3,2:7,2) г/л, по сравнению с пациентами с I и II классами — 5,1 (2,3:8,5) нг/мл и 3,4 (2,7:4,2) г/л соответственно, р<0,05. Выяснено, что у пациентов с неблагоприятным годовым прогнозом значения маркеров воспаления на 10—14 сутки ИМ были выше, чем при благоприятном прогнозе. Наибольшие различия регистрировались при сравнении показателей пациентов с развитием в течение года такой комбинированной конечной точки, как сердечно-сосудистая смерть+ нефатальный инфаркт миокарда (12 пациентов

с СД, 10 — без СД). У пациентов с развитием этих событий значения sCD40L были в 4 раза (р=0,05), а фибриногена – в 1,4 раза (р=0,50) больше, по сравнению с пациентами с благоприятным годовым прогнозом. Уровень ИЛ-6 в группе неблагоприятного прогноза (ИМ+смерть) в три раза превышал соответствующие значения пациентов с благоприятным прогнозом, однако имеющиеся различия не явились достоверными. Несмотря на сохраняющиеся к этому периоду ИМ высокие значения СРБ, концентрация данного маркера в анализируемых группах не различалась. Самые высокие значения sCD40L на 10— 14-е сутки ИМ выявлены у пациентов с СД 2 типа и неблагоприятным годовым, в 3,5 раза превышая соответствующие значения у пациентов с СД, но с благоприятным прогнозом. Вместе с тем эти различия оказались недостоверными у пациентов без СД и различным прогнозом. Эти факты свидетельствуют и высокой значимости нарушений в системе sCD40L у пациентов именно с СД. Ряд исследователей подчеркивают роль нарушений в системе sCD40L при гипергликемии и гиперинсулинемии, придавая этому звену значение в нарушениях тромбообразования и воспаления.

Заключение. Представленные в настоящем исследовании данные о возможности использования в прогнозировании течения ОКС sCD40L являются важным подтверждением роли процессов воспаления в развитии нестабильности атеросклеротической бляшки. Результаты настоящего исследования подчеркивают особую роль sCD40L в развитии сосудистых событий у пациентов с СД. Так, данный маркер явился самым чувствительным для риска развития неблагоприятных событий у пациентов этой группы. В настоящем исследовании не выявлено различий в содержании маркеров воспаления у пациентов с ИМ с наличием и отсутствием СД. По-видимому, причиной явился исходный принцип построения выборки «случай–контроль». Такой принцип исключил преобладание пожилых женщин с избыточной массой тела, которые характеризуются более выраженной воспалительной реакцией. Вместе с тем данные настоящего исследования позволили сделать вывод о том, что для пациентов с изолированной ИБС процессы субклинического воспаления, сохраняющиеся после перенесенного ОКС, ответственны за развитие сосудистых катастроф в ближайший год после ИМ. Наличие сопутствующего диабета повышает важность воспалительной реакции в реализации неблагоприятного прогноза.

НАЧАЛЬНЫЕ ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ АКТИВНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ПРОБЕ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Ощепкова Е.В., Кузьмина Ю.В.,

Лазарева Н.В., Гориева Ш.Б., Рогоза А.Н.

ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва

Цель исследования: изучить начальные ортостатические реакции у больных гипертонической болезнью (ГБ) при проведении активной ортостатической пробы (АОП). Материал и методы. Обследовано 99 больных (69 ж,

30 м) ГБ I—II ст., среднего возраста 57,4±1,1 лет, умеренного и высокого риска. АОП проводилась по модифицированному в РКНПК протоколу с посекундным непрерывным (beat-to-beat) неинвазивным измерением САД и ДАД в пальцевой артерии (прибор «Task Force Monitor», фирма «CNSystems» Австрия). Оценка суточного профиля АД выполнялась методом суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (прибор BPLab, фирма Пётр Телегин, Россия). Статистический анализ выполнен с использованием непараметрического метода Манн-Уитни.

Результаты. У всех больных в первые 15 секунд ортостаза непрерывно регистрировались начальные депрессорные реакции (ДР) в виде снижения среднего гемодинамического АД (АДср) более 10 мм рт.ст. от исходных значений. При анализе выявлено 2 типа ДР. При I типе (n=62) наблюдалось кратковременное снижение АДср >10 мм рт.ст. в ортостазе с восстановлением к 15-й секунде на 75—100% от исходного уровня. При II типе (n=37) выявлено пролонгированное снижение АДср>10 мм рт.ст. в ортостазе без восстановления АД к 15-й секунде. Больные со II типом имели более высокие значения кл. ДАД [мм рт.ст.]; [92±1,9 и 87,5±1,5, по ср. I гр.(р<0.05) и более частые синкопы при проведение АОП (13/62 и 24/37, р<0,001], по данным СМАД у больных со II типом СНС САД была достоверно ниже по сравнению с I типом 8,9±1,6 и 12,4±1,1,р<0,05. Группы были сопоставимы по ИММЛЖ (II тип 169,9±6,1и I тип 169,4±5,01, р=0,5).

Выводы. У больных ГБ умеренного и высокого риска при активной ортостатической пробе пролонгированные начальные депрессорные реакции ассоциированы с повышенной частотой синкопов и нарушением суточного ритма при проведении активной ортостатической пробы.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Павленко В.И., Нарышкина С.В.

ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава, Благовещенск

Цель исследования: изучить структурно-функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) по данным допплерэхокардиографического исследования у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среднетяжелого течения в стадию обострения сочетанной со стабильной стенокардией II—III функционального класса (ФК) и при изолированном течении ХОБЛ.

Материал и методы. В условиях специализированного пульмонологического отделения обследовано 46 мужчин с ХОБЛ среднетяжелого течения в стадии обострения, из них 28 человек с ХОБЛ в сочетании со стенокардией напряжения II—III ФК (1-я группа) и 18 человек с изолированным течением ХОБЛ (2-я группа). Средний возраст обследованных составил 54,8±3,8 лет. Анамнез курения (АК) составил 24,7±3,2 пачек/лет, индекс массы тела (ИМТ) — 26,8±4,3 кг/м2, артериальное давление (АД) 136±3,14 мм рт.ст. Длительность стенокардии составила

4,2±1,6 лет, ХОБЛ — 10,2±3,7лет. Статистически значимых различий в возрасте, продолжительности ХОБЛ, АК, ИМТ, АД в группах не было.

Диагноз выставлялся на основании клинико-инструментальных методов обследования, согласно стандартам по диагностике и лечению больных ХОБЛ (2007) и рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК (2008). Комплексное ультразвуковое исследование проводили на аппарате «ACUSON- 128 ХР» с векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц по стандартной методике. Определяли объемные и линейные показатели левого желудочка (ЛЖ): конечно-диастолический размер (КДР, см), конечно-систолический размер (КСР, см), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см) и задней стенки (ТЗС, см) в систолу и диастолу, ударный объем (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %). Систолической давление в легочной артерии (СДЛА мм рт.ст.) определяли методом импульсной допплерокардиорафии (ИДКГ). Оценка диастолической функции (ЛЖ) проводилась при синусовом ритме в режиме ИДКГ. Рассчитывались общепринятые показатели трансмитрального кровотока: пиковую скорость раннего (Е, см/с) и позднего (А, см/с) наполнения ЛЖ, время замедления наполнения ЛЖ. Типы нарушения диастолической функции ЛЖ выделяли согласно рекомендациям C.P. Appletona и соавт. Результаты обрабатывались с помощью пакета программ «STATISTIKA 6.0».

Результаты. Установлено, что у больных 1-й группы, в сравнении со 2-й группой, достоверно уменьшалась Е, см/с ЛЖ (соответственно, 52,5±0,43см/с; 58,5±0,53см/с; р<0,001), увеличилась А, см/с ЛЖ до 64±0,14 см/с, но статически не достоверно (р>0,05), достоверно увеличилась толщина ЗСЛЖ в диастолу до 1,24+0,05 см (р<0,05). В 1-й группе больных отмечалась тенденция к увеличению КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, но статически достоверной разницы, в сравнении со 2-й группой, не выявлено (р>0,05). Не установлено также статистически значимых межгрупповых различий по таким показателям, как УО ЛЖ и ФВ: 68,4+1,54 и 67,5+1,25 мл (р>0,05); 66,35+2,3 и 62,58+1,24% (р>0,05).

Диастолическая дисфункция ЛЖ в 1-й группе больных диагностирована в 71,4% больных (против 3,9% во 2-й группе; р=0,032), при этом, в 58,2% случаях определялся релаксационный тип нарушения функции ЛЖ, в 13,2% случаях — псевдонормальный. В 1-й группе, в сравнении со 2-й группой, отмечалась тенденция к увеличению СДЛА, но статистически не достоверно (р>0,05). Нами установлено, что нарушение диастолической функции ЛЖ, в 1-й группе больных коррелировало с КДР ЛЖ (г=0,30; р<0,05). Установлена обратная корреляционная взаимосвязь между соотношением Е, см/с и А, см/с (г=—0,16; р<0,05) ЛЖ.

Заключение. Таким образом, установлено, что у больных ХОБЛ сочетанной со стабильной стенокардией напряжения II—II ФК диастолическая функция ЛЖ ухудшается в большей степени, чем при изолированном течении ХОБЛ.

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И УРОВНЯ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА В КРОВИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ И ДИУРЕТИКАМИ В СОЧЕТАНИИ С КАРДИОЦИТОПРОТЕКТОРАМИ

Павлова И.А.

ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Росздрава

Уровень мозгового натрийуретического пептида (Nt-pro BNP) в крови тесно взаимосвязан с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка. Гипотензивная терапия способствует восстановлению ДФЛЖ, что во многом определяет вторичную профилактику поражения сердца при артериальной гипертензии как органа мишени. Но механизмы реализации указанных эффектов остаются не достаточно изученными, а особенности экспрессии Nt-pro BNP у больных артериальной гипертензией на фоне традиционной гипотензивной терапии в сочетании с кардиоцитопротекторами изучены в меньшей степени.

Цель исследования: изучить влияние включения кардиоцитопротекторов дигидропиридинового ряда на уровень Nt-pro BNP и диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией.

Материал и методы. Проведено открытое рандомизированное исследование в 3 группах по 20 человек, страдающих артериальной гипертонией (2 стадия, 2—3 степень), не получавших до начала исследования систематической гипотензивной терапии. После включения в исследование пациенты начинали прием селективного бета-адреноблокатора (бетаксолол 20 мг) и тиазидного диуретика (индапамид 1,5 мг). Лечение в первой группе дополнялась цитопротектором мексикором (300 мг/сут), во второй — иной лекарственной формой дигидропиридина сукцината — мексидолом (375 мг/сут), третья группа была контрольной. Длительность терапии составляла 6 мес. До начала исследования и после его завершения пациентам определяли характер диастолической функции левого желудочка по параметрам трансмитрального потока методом кардиосонографии, суточный профиль артериального давления, уровень мозгового натрийуретического пептида Nt-pro BNP в крови.

Результаты. При оценке исходного уровня Nt-pro BNP в крови больных артериальной гипертензией было выявлено, что его концентрация превышала норму и составила 170—186 пкгр/мл. У всех пациентов наблюдалась ДДЛЖ I типа, характеризующаяся низким значением отношения скорости параметров фракции трансмитрального потока Е/А. Отмечалась достоверная обратная корреляция между концентрацией Nt-pro BNP в крови и величиной Е/А. К шестому месяцу лечения на фоне проводимой терапии наблюдалось увеличение уровня Е/А и понижение концентрации Nt-pro BNP во всех исследуемых группах. Причем наибольший эффект отмечался в группах с комбинированным лечением кардиоцитопротекторами.

Выводы. Таким образом, включение кардиоцитопротекторов дигидропиридинового ряда в комплексную ги-

потензивную терапию бета-адреноблокаторами (бетаксо-лол 20 мг) и диуретиками (индапамид 1,5 мг) у больных артериальной гипертензией приводило к улучшению ДФЛЖ и снижению уровня Nt-pro BNP в крови. При этом мексикор (как одна из лекарственных форм дигидропиридина сукцината) оказалась более эффективной, чем другая его форма – мексидол.

ДЕФОРМАЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ SPECKLE TRACKING IMAGING)

Павлюкова Е.Н., Карпов Р.С.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценить деформацию миокарда левого желудочка (ЛЖ) в продольном, радиальном направлении и по окружности у больных артериальной гипертонией (АГ) и гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ).

Материал и методы. Исследования выполнены у 87 больных АГ в возрасте от 35 до 60 лет уровнем артериального давления 150 и 90 мм рт.ст. и более. В зависимости от формы ГЛЖ были выделены пациенты с концентрической ГЛЖ (n=38; в возрасте 49,66±8,84 лет, уровнем офисного артериального давления (АД) 176,88±23,45/ 115,88±14,47 мм рт.ст., массой миокарда ЛЖ (МмЛж) 388,44± 136,55 г и индексом ММЛЖ (ИММЛЖ) 810,32±20,84 г/м2) и асимметрической ГЛЖ (n=27; возраст 44,99±13,41 лет, уровнем офисного АД 173,50±5,88/ 106,43±7,99 мм рт.ст., ММЛЖ 422,73±170,39 г и ИММЛЖ 232,06±28,65 г/м2). Подгруппу без ГЛЖ составили 22 пациента с Аг (44,33±14,41 лет, офисным АД 160,54±11,06/ 101,50±6,95 мм рт.ст., ММЛЖ 142,62±46,39 г и ИММЛЖ 78,67±18,05 г/м2). У всех, включенных в исследование больных, не было зарегистрировано нарушений локальной сократимости в серошкальном изображении при стандартной двухмерной эхокардиографии. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson у больных с асимметрической ГЛЖ была статистически значимо выше (76,02±10,27%; р=0,001) по сравнению ФВ ЛЖ при концентрической ГЛЖ (69,84±13,50%) и без ГЛЖ (66,52±5,99%).

Эхокардиография выполнена на ультразвуковых системах VIVID 7 exp., и VIVID 7 Dimension по стандартной методике с использование второй гармоники. ММЛЖ рассчитывали в двухмерном режиме по формуле площадь–длина ЛЖ. Критериями ГЛЖ согласно рекомендаций (ASE committee recommendation, December 2005) были значения ММЛЖ 200 г и более для мужчин, 150 г и более для женщин, и ИММЛЖ 102 г/м2 и более для мужчин и 88 г/м2 и более для женщин. Использовали новую ультразвуковую технологию Speckle Tracking Imaging (2D-Strain) для оценки деформации миокарда в режиме of-line на EchoPAC.PC. Определяли показатели Global Strain/Global Strain Rate в продольном направлении (Longitudinal S/SR) и по окружности (Circumferential S/SR), Strain/Strain Rate от сегментов ЛЖ в продольном направлении и радиальном направлении и по окружности.

Результаты. Снижение Global Strain/Strain в продольном направлении выявлено у всех больных с ГЛЖ. Нару-

шение регионарной деформации миокарда в радиальном направлении (Radial Strain/Strain Rate) обнаружено у 14,6% больных с концентрической ГЛЖ и у 17,8% пациентов с асимметрической ГЛЖ. Постсистолический Strain зарегистрирован у 41,6% пациентов с концентрической ГЛЖ и у 50% – с асимметрической ГЛЖ. У пациентов без ГЛЖ постсистолического Strain не обнаружено. В 68% случаях постсистолический Strain выявлен в базальном, среднем сегментах межжелудочковой перегородки, в 47% – базальном и среднем сегментах передней стенки и в 27% – базальном и среднем сегментах боковой стенки ЛЖ. Выявлена связь наличия постсистолического Strain с ММЛЖ (ANOVA: p=0,03; F—7,37). У пациентов с постсистолическим Strain ММЛЖ была статистически значимо выше (357,0±13.37 г vs 254,82±74,2 г).

Выводы. У больных с АГ и ГЛЖ выявляется регионарная систолическая дисфункция при нормальных значениях фракции выброса ЛЖ. Сниженные значения Strain следует рассматривать как субклиническую контрактильную дисфункцию у лиц с ГЛЖ. Для количественной оценки регионарной деформации миокарда необходимо использовать новые ультразвуковые технологии Speckle Tracking Imaging, 2D-Strain c целью выявления систолической регионарной дисфункции.

ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ К ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ У СТАРШЕКЛАССНИКОВ ГОРОДА ТОМСКА

Палий И.А., Конобеевская И.Н.,

Линок Е.А.1, Тоноян С.Н.

МЛПУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»;

1 Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: изучить особенности отношения к физической активности у подростков города Томска для определения приоритетов при разработке профилактических программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни.

Материал и методы. В исследовании приняли добровольное участие 232 учащихся школ города Томска в возрасте 16—17 лет, из них лиц мужского пола – 101, женского – 131. Опрос проводился анонимно, использовалась анкета CINDI-CHILD, которая включала следующие информационные блоки: самооценка состояния здоровья школьников, факторы риска, безопасность подростков и защита их прав.

Результаты исследования, представленные в работе, включают данные, характеризующие отношение подростков города Томска к физической активности. Среди составляющих здорового образа жизни тема физической активности интересует 71,4% старшеклассников. Как укреплять свое здоровье, 65,1% детей предпочитают узнавать от своих родителей. Родители (58,1%) также считают, что подростки должны получать информацию в первую очередь от родителей. По итогам опроса было выявлено, что вопрос о физической активности часто обсуждают в семье с ребенком всего 42,9% родителей, иногда данную тему затрагивают 34,3%, и не обсуждают эту тему вообще 22,4%. При изучении мнения подростков о возможности занятия физической активностью было выявлено, что у 65,1% школьников есть возможность занятий

спортом во время уроков физической культуры в школе, у 28,9% респондентов есть такая возможность после уроков (секции при школе), 42,2% опрошенных занимаются физической активностью в спортивных секциях или клубах, а вот во дворе могут заняться спортом только 30,1%. При этом на вопрос «Занимаетесь ли Вы физкультурой?» ответы распределились следующим образом: на уроках «да» 53,0%, «иногда» 22,9%, после уроков «да» 14,5%, «иногда» 4,8, в спортивных клубах и секциях «да» 29,0%, «иногда» 7,2%, во дворе «да» 18,1%, «иногда» 19,3%. В качестве причин по которым подростки не занимаются физической культурой были указаны следующие: «не хватает свободного времени» – 27,7%, «лень» – 26,5%, «из-за болезни» – 8,4%, другое – 14,5%. Не ответили на этот вопрос 22,9% опрошенных. На вопрос «Сколько в среднем минут в день вы ходите пешком?» были получены следующие результаты: до 20 минут в день – 2,4%, 20—40 минут – 14,3%, 45–60 минут – 7,1%, 65–100 минут – 16,7%, 110–200 минут – 28,6%, 210–300 минут – 4,8%, более 300 минут – 2,4%. Отношение родителей к бессодержательному времяпрепровождению подростков: «если это не создает проблем, то большой беды нет» ответили 52,9%, «это не приемлемо» считают 35,7%. Отношение старшеклассников к бессодержательному времяпрепровождению: «приемлемо» считают 26,5% опрошенных, «если это не создает проблем, то большой беды нет» – 44,6%, «неприемлемо» – 25,3%. На вопрос «Достаточное ли внимание уделяется в школе вопросам укрепления здоровья детей?» ответили «да» 12,8% родителей, «нет» 32,3%, затруднились с ответом 54,9%. При этом 80,0% родителей и 56,6% детей считают, что в школе нужна программа, направленная на укрепление здоровья детей. Но если такая программа будет осуществляться, только 32,9% родителей и 28,9% детей хотели бы в ней участвовать.

Заключение. Менее пятидесяти процентов подростков считают, что имеют условия для занятий физической культурой после уроков в школе, спортивных секциях, во дворе (28,9%, 42,2%, 30,1% соответственно). При этом только половина подростков использует эту возможность (в школе 14,5%, в секциях 29,0%, во дворе 18,1%). Не занимаются физической культурой из-за болезни 8,4% респондентов, из-за отсутствия свободного времени 27,7%, из-за отсутствия желания заниматься 26,5%. Таким образом, необходимо усилить мотивацию школьников к ведению здорового образа жизни, а при разработке профилактических программ уделять особое внимание работе с семьей.

СОСТОЯНИЕ ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ БИОГЕОХИМИЧЕСКИХ РАЙОНОВ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Паначева Л.А., Шилина М.М.,

Шпагина Л.А., Бравве Ю.И., Зюбина Л.Ю.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Актуальность исследования. В структуре симптоматических форм артериальной гипертензии (АГ) ведущее

место занимают эндокринопатии, среди которых преобладает патология щитовидной железы (ЩЖ). В связи с высокой распространенностью АГ и заболеваний ЩЖ важным для дифференциальной диагностики является изучение состояния тиреоидной системы при АГ.

Цель исследования: изучить особенности тиреоидного статуса у больных с АГ и заболеваниями ЩЖ, проживающих в районах Новосибирской области (НСО), отличающихся по уровню минерализации и содержания натрия в питьевой воде.

Материал и методы. Обследовано 6519 пациентов в возрасте 18—65 лет, проживающих в 4 биогеохимических районах НСО, относящихся к Западно-Барабинской (район 1), Восточно-Барабинской (район 2) и Приобской (районы 3 и 4) биогеохимическим зонам. Выявлено 2654 больных с АГ, среди которых выделено 2 группы: 1 группа – с АГ и патологией ЩЖ (714 человек), 2 группа – с изолированной АГ (1940 человек). Исследование йодурии проведено у 235 больных с сочетанными формами АГ. Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного общества по изучению АГ (ВОЗ/МОАГ, 1999) и Европейского общества кардиологов (2007). С целью исследования состояния тиреоидной системы всем больным с АГ проведены ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, определение уровня тире-отропного гормона (ТТГ), по показаниям – свободного трийодтиронина (св. Т3), свободного тироксина (св. Т4) и антител к тиреопероксидазе (АТ ТПО) методом иммуноферментного анализа. Исследованы абсолютные значения уровня тиреоидных гормонов и расчетные индексы – индекс периферической конверсии (ИПК) и интегральный тиреоидный индекс (ИТИ). Определение концентрации йода в разовых порциях мочи (йодурия) проводилось с использованием арсенитно-цериевого метода.

Результаты. По данным УЗИ нормальный объем ЩЖ выявлен у 96,3—99,3% мужчин и 70,2—86,1% женщин с сочетанными формами АГ, у остальных обнаружена ее гиперплазия. Исследование уровня ТТГ показало, что его значения соответствовали нормативным, однако в районах Приобской зоны параметры ТТГ имели тенденцию к повышению (соответственно до 2,99+0,09 мЕд/л, р<0,01 и 2,41+0,07 мЕд/л, р < 0,05), что может указывать на наличие у них латентного гипотиреоза. В целом у 95,6–97,8% больных по данным ТТГ выявлено эутиреоидное состояние ЩЖ, значительно реже – гипотиреоидное и в единичных случаях – гипертиреоидное (0,2—1,2%). При этом частота гипотиреоза наиболее высокой оказалась в районах Приобской зоны (соответственно 3,6 и 4,1%), на других территориях она была значительно ниже (1,4 и 2,0%). Исследование показателей периферических тиреоидных гормонов в группе больных, имеющих высокие или выше нормы параметры ТТГ свидетельствует, что в целом все они соответствовали нормативным. В 1 группе пациентов наиболее высокие значения ТТГ выявлены в районе 3 Приобской зоны (2,78+0,03 мЕд/л), в других районах они были ниже (соответственно 1,12—2,02 мЕд/л, р<0,01). Аналогичная направленность отмечена и среди пациентов 2 группы. Показатели св. Т3 также оказались максимальными среди больных обеих групп, проживающих в районе 3 (соответственно 7,61+0,02 пмоль/л против 6,06+0,03 пмоль/л и 7,25+0,02 пмоль/л против 6,93+0,02 пмоль/л). Значения св. Т4 у пациентов обеих групп в этом же районе, напротив, были минимальными (12,05+1,43

и 12,99+1,47 пмоль/л), тогда как в районах Западно-Ба-рабинской и Восточно-Барабинской зон их параметры составили соответственно 17,72±2,04 и 17,01±1,93 пмоль/л; 16,90±2,05 и 17,24±1,91 пмоль/л. Обращает внимание, что в районе 4 Приобской зоны показатели св. Т4 оказались приближенными к значениям больных, проживающих в районе 3. Среди пациентов района 3 Приобской зоны выявлены низкие тиреоидные индексы (ИПК соответственно 1,52±0,32 и 1,73+0,37, ИТИ – 7,09±0,42 и 7,39±0,48), в других районах их значения были значительно выше. Указанное свидетельствует о наличии серьезных гормональных сдвигов в гипофизарно-тиреоидной системе пациентов в сторону гипотиреоза и компенсаторном включении приспособительных механизмов ЩЖ в ответ на имеющийся на данной территории дефицит йода. Учитывая высокую частоту выявленных УЗИ-изменений в ЩЖ, типичных для аутоиммунного тиреои-дита (АИТ) – в 27,6% случаев, а также частоту гипотиреоза в районах области (в 1,4—4,1%) исследован уровень АТ ТПО. Оказалось, что медиана данного показателя у больных варьировала от 119,43+2,13 — до 197,41+2,33 мЕд/д, превышая верхний уровень нормативных значений в 4,0—6,6 раза. Наиболее низкие значения АТ ТПО наблюдались в районах Западно-Барабинской и Восточ-но-Барабинской зон, а максимальные — в районе 4 Приобской зоны (до 299,11 мЕд/дл), что свидетельствует о влиянии на ЩЖ различных антропогенных факторов, способствующих развитию в ней аутоиммунных процессов.

Важным представляется исследование показателей йодурии (Й) среди больных с АГ. Оказалось, что в районах Западно-Барабинской и Восточно-Барабинской биогеохимических зон и районе 4 Приобской зоны у большинства из них (соответственно в 77,8%, 67,5% и 65,0%) обнаружен йоддефицит легкой степени, тогда как в районе 3 Приобской зоны его частота составила всего 10,0%. Наряду с этим, у 70,0% больных района 3 выявлена средняя степень йоддефицита. Нормальное и повышенное потребление йода имели всего 6,0—15,6% пациентов, а йоддефицит тяжелой степени диагностирован в 2,2—8,0% (в трех районах области) и в 14,0% (в районе 3). Медиана Й, характеризующая частотное распределение уровня йода в моче, наибольшей оказалась среди больных, проживающих в районах 1 и 2 (соответственно 85,4+6,4 мкг/л и 71,2+6,1 мкг/л), несколько меньшей — в районе 4 (63,3+5,2 мкг/л) и минимальной — в районе 3 Приобской зоны (47,7+3,6 мкг/л, р<0,01).

Среди всех пациентов с сочетанной АГ ведущими были эутиреоидные заболевания ЩЖ (86,6—89,8%), значительно реже наблюдались гипотиреоидные (7,0—12,5%) и гипертиреоидные (0,9—6,3%). В группе эутиреоидной патологии доминировали диффузный эутиреоидный зоб (19,3—36,8%), диффузный многоузловой эутиреоидный зоб — 15,2—27,7% и АИТ — 15,2—19,4%. Среди гипотиреоидных заболеваний преобладали АИТ — 5,8—10,7%, гипертиреоидных — функциональная автономия ЩЖ (0,6— 5,6%).

Суммарно в 4 исследуемых районах области впервые выявлено 93 (15,3%) больных с заболеваниями ЩЖ, сре-

ди которых тиреоидная патология в 86,4—96,3% случаев определялась в состоянии эутиреоза с преобладанием в ЩЖ узловых образований (68,3—85,1%). Большинство пациентов (85,1%) проживало в районе 3 Приобской зоны, что свидетельствует о наличии выраженного йод-дефицита на этой территории.

Заключение. В целом, по данным УЗИ ЩЖ, тиреоидного статуса, частоте гипотиреоза, степени йодурии, а также высокой частоте впервые диагностированных заболеваний ЩЖ (17,4%), указывающих на наличие у них йоддефицита средней степени, пациенты с сочетанными формами АГ, проживающие в районе 3 Приобской зоны, имеют наибольший экологический риск по развитию заболеваний ЩЖ. В других биогеохимических районах выявлен йоддефицит легкой степени, проявляющийся у больных с сочетанными формами АГ менее выраженными ультразвуковыми и гормональными изменениями. У большинства обследованных больных, проживающих в биогеохимических районах, выявлено эутиреоидное состояние ЩЖ.

НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОСТПУНКЦИОННЫХ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТРОМБИНА

Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д.1, Кузнецов М.С., Иванов А.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск;

1 МЛПУ ГКБ № 29 – МСЧ ОАО «ЗСМК», Новокузнецк

Цель: сравнить компрессионный и миниинвазивный пункционный способы лечения ятрогенных постпукци-онных ложных аневризм бедренных артерий.

Материал и методы. В работе отражен опыт лечения 34 пациентов, которым были проведены различные эндоваскулярные вмешательства из бедренного доступа. Пациенты разделены на 2 сопоставимые группы. Первая группа: проведено компрессионное лечение под контролем ультразвукового исследования по стандартной методике (n=26). Средний возраст составил 61,7+9,4 лет. Вторая группа: выполнено миниинвазивное пункционное лечение с использованием человеческого тромбина в концентрации 500 МЕ в 1 мл по методике, разработанной в НИИ кардиологии СО РАМН (n=8). Средний возраст пациентов 63,9+3,1 лет.

Результаты и обсуждение. Положительный эффект компрессионного лечения ложных аневризм в настоящей работе составил 50%, при минимальном количестве осложнений 3,8%. Положительный результат у пациентов, которым проводилось миниивазивное пункционное лечение, достигнут в 93% случаев при нулевом количестве осложнений.

Выводы. В сравнении компрессионного метода лечения с пункционным последний метод представляется более предпочтительным: эффективность лечения стремится к абсолютной при отсутствии осложнений.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОСТПУНКЦИОННЫХ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ

Панфилов Д.С., Козлов Б.Н., Панфилов С.Д.1, Кузнецов М.С., Иванов А.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск;

1 МЛПУ ГКБ № 29 – МСЧ ОАО «ЗСМК», Новокузнецк

Цель исследования: определить значение хирургического лечения ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий.

Материал и методы. В работе проведен анализ 23 пациентов с постпункционными ложными аневризмами бедренных артерий. Возраст пациентов составил 56,4±6,7 лет. Диагноз ложной аневризмы ставился клинически на основании характерных симптомов. Клинический диагноз подтверждался при помощи триплексного ультразвукового исследования сосудов.

Результаты. У обсуждаемых пациентов отмечалось сохранение клинических признаков и функционирующего канала, соединяющего артерию и полость ложной аневризмы, несмотря на проводимые консервативные мероприятия.

В структуре хирургических операций по поводу постпункционных дефектов магистральных сосудов преобладали операции ушивания постпункционного отверстия с резецированием капсулы ложной аневризмы (86,9%). В единичных случаях выполнялась пластика (4,4%), протезирование артерии (8,7%). Эффективность хирургического лечения составила 100%, рецидивов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Послеоперационными осложнениями были лимфоррея (17,4%) и несостоятельность послеоперационных швов (13%).

Выводы. Оперативное лечение является радикальным методом лечения постпункционных ложных аневризм бедренных артерий. Однако, с учетом наличия послеоперационных осложнений и значительного увеличения срока пребывания в хирургическом стационаре актуален поиск эффективных малоинвазивных способов лечения ложных аневризм.

ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ НЕЙРОЭНДОКРИННОГО СОСТОЯНИЯ У ЖЕНЩИН С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ФАЗЫ ОВАРИАЛЬНО-МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Патеюк И.В., Митьковская Н.П.,

Шкребнева Э.И., Картун Л.В.

УО Белорусский государственный медицинский университет;

УЗ 9-я Городская клиническая больница, Минск, Республика Беларусь

Материал и методы. В исследование было включено 40 женщин с сохраненной менструальной функцией с диагностически значимым смещением сегмента ST, вы-

явленным методом суточного мониторирования ЭКГ Основную группу (n=20) составили пациентки с безболевой ишемией миокарда (ББИМ). Группу сравнения (n=20) – женщины, у которых наряду с ББИМ наблюдалась стенокардия.

Результаты. Суточное мониторирование ЭКГ и велоэргометрическая проба (ВЭП) выполнялось дважды: в лютеиновую (ЛФ) и фолликулярную фазы (ФФ) овариально-менструального цикла. В основной группе диагностически значимая депрессия сегмента ST в ЛФ выявлена у 100% женщин, при повторном исследовании у 9 (75%, р<0,05) женщин, депрессия сегмента ST до 1 мм определялась у 1 (8,3%), сочетание депрессии сегмента ST до 1 мм с формированием отрицательного зубца T отмечено у 2 (16,7%) женщин. Доля лиц со спонтанными эпизодами смещения конечной части желудочкового комплекса больше в ЛФ. При анализе результатов мониторирования у женщин основной группы выявлено: в ФФ показатели количества эпизодов (5,9±1,5, p<0,01) и суммарной длительности ишемии за сутки (834,5±26,4 секунд, p<0,05), ИИН (2,28±1,45 мВ^мин, p<0,05) были меньше показателей в Лф цикла: 14,25±3,1 эпизодов; 2814,8±727,0 секунд за сутки и 4,83±1,6 мВ^мин.

В группе сравнения в ФФ депрессия сегмента ST выявлена у 6 (50%), девиация сегмента ST до 1 мм – у 2 (17%), сочетание депрессии сегмента ST до 1 мм с формированием отрицательного зубца T – у 4 (33%) женщин. Достоверных различий факторов, провоцирующих депрессию сегмента ST и показателей, характеризующих изменения конечной части желудочкового комплекса не обнаружено.

По результатам ВЭП, проведенной женщинам с ББИМ выявлено, что в ФФ пороговая мощность (75 (50;75) Вт), объем выполненной работы (2700 (1350;3000) кгм) выше, доля лиц с «сомнительным» результатом пробы меньше (16,7%), чем в ЛФ овариально-менструального цикла (66,7 (50;66,7) Вт; 2050 (1350;2700) кгм, 55,5%, p<0,05). Структура результатов теста у женщин группы сравнения в динамике в обе фазы овариально-менструального цикла не отличались.

У женщин основной группы (с ББИМ) уровень прогестерона составил 0,4 (0,4;0,5) нг/мл и 0,85 (0,7;1,05) нг/мл в ФФ и ЛФ овариально-менструального цикла соответственно. У женщин группы сравнения уровень прогестерона был 0,15 (0,1;0,2) нг/мл в ФФ и 1,25 (0,7;14,2) в ЛФ цикла (достоверные различия (p<0,05) между показателями выявлены при проведении исследования в ФФ овариально-менструального цикла). Уровень тестостерона у пациенток с ББИМ (2,08±0,27 нмоль/л) был выше показателя у женщин со стенокардией (1,04±0,13 нмоль/л, p<0,01). У пациенток основной группы (ББИМ) уровень содержания ДГЭА-С был выше в ФФ (3,41±0,33 мкг/мл) и ЛФ (3,0±0,2 мкг/мл) овариальноменструального цикла по сравнению с соответствующими показателями у женщин со стенокардией (ФФ: 1,1±0,3 мкг/мл; ЛФ: 0,91±0,36 мкг/мл). Содержание субстанции «Р» у пациенток с ББИМ (1,42±0,23 нг/мл) было выше показателя в группе женщин со стенокардией (0,48±0,08 нг/мл, p<0,01).

Выводы. По данным суточного мониторирования ЭКГ у женщин с ББИМ в лютеиновую фазу по сравнению с показателями в фолликулярную фазу цикла: выше доля лиц с ишемическим смещением сегмента ST; больше

удельный вес лиц со спонтанными эпизодами депрессии сегмента ST; ишемия миокарда носит достоверно более выраженный характер – больше количество эпизодов ишемии, суммарная длительность ишемии за сутки, ИИН. У женщин группы сравнения межгрупповых различий результатов мониторирования, проведенного в обе фазы цикла, не выявлено.

При проведении ВЭП у женщин с ББИМ наблюдается достоверное уменьшение доли «сомнительных» проб в структуре результатов теста в ФФ в сравнении с исследованием в ЛФ; толерантность к физическим нагрузкам (пороговая мощность и объем выполненной работы) выше при проведении исследования в ФФ овариально-менструального цикла.

Для женщин с безболевой ишемией миокарда характерно увеличение в сравнении с соответствующими показателями в группе женщин со стенокардией достоверное увеличение содержания прогестерона в фолликулярную фазу овариально-менструального цикла, более высокая концентрация тестостерона, субстанции «Р»; увеличение уровня ДГЭА-С при проведении исследования, как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу овариально-менструального цикла.

СПОСОБ ТОЧНОГО АВТОМАТИЧЕСКОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АД ПО ДАННЫМ 24-ЧАСОВОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ НА ОСНОВЕ РАСПОЗНАВАНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО НАЧАЛА УТРЕННЕЙ АКТИВНОСТИ ПО СУТОЧНОМУ ПРОФИЛЮ ЧСС

Пекарский С.Е., Мордовин В.Ф.,

Рипп Т.М., Семке Г.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Выраженный утренний подъем артериального давления (УП АД) является фактором риска мозговых инсультов и его нормализация является важной самостоятельной целью антигипертензивной терапии. Однако точная оценки УП АД затрудняется большими индивидуальными различиями времени начала утренней активности и высокой случайной вариабельностью значений АД в утренние часы. Распространенное использование фиксированных значений, например 7:00, приводит к существенным ошибкам определения УП АД, поскольку фактическое время начала утренней активности пациентов часто значительно отличается от заданного значения. Альтернативное использование времени пробуждения из дневников пациентов делает анализ данных монитори-рования АД трудоемким, и в тоже время без гарантии повышения точности, вследствие субъективности данных.

Цель: разработать метод точного автоматического определения УП АД по данным суточного мониторирова-ния.

Материал и методы. С помощью методов математического анализа данных суточного мониторирования АД и ЧСС был разработан алгоритм точного автоматического распознавания времени начала утренней активности и расчета индивидуальных значений УП АД. Полученный алгоритм был реализован путем создания пользовательс-

кого приложения Microsft Excel, позволяющего выполнять автоматическое определение УП АД на основе данного алгоритма, а также стандартный анализ. Для тестирования разработанного метода определения УП АД было проведено сравнительное исследование точности оценок утреннего подъема АД полученных новым методом на основе автоматического анализа ЧСС и при визуальном определении начала утренней активности АД на графике суточного профиля АД и ЧСС.

Результаты. Преобразование суточного профиля ЧСС в накопительную сумму после вычитания среднего значения позволяет получить временную функцию, которая нарастает в дневное время, снижается в ночное время и снова нарастает на следующее утро, т.е. имеет явный минимум в точке перехода от ночного отдыха к утренней активности и меньшую вариабельность утренних значений. Точное определение индивидуального момента времени перехода от низких значений ЧСС в период ночного отдыха к высоким значениям утренней активности позволяет без ошибок рассчитать относительную и абсолютную степень изменения значений АД в данный период.

Пользовательское приложение Microsft Excel для автоматического анализа УП АД было разработано как комбинация числовых функций на отдельном листе. Данные мониторирования копируются в фиксированную область листа для временного хранения в табличной форме. После этого в ячейках смежной области листа содержащих соответствующие формулы для операций над данными ячеек фиксированной области выполняются автоматические вычисления, и показатели утреннего подъема вместе с другими параметрами выводятся в виде таблицы в другой области листа.

Сравнительный анализ данных мониторирования 162 пациентов с АГ продемонстрировал отсутствие значимых различий между значениями УП АД, рассчитанными автоматически по новому методу и значениями, полученными на основе определения начала утренней активности с помощью визуального анализа суточного профиля АД и ЧСС.

Заключение. Таким образом, точное определение УП АД по данным суточного мониторирования может быть реализовано в виде автоматической процедуры без использования дополнительной информации.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ С НАСЛЕДУЕМЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ С ПАТОЛОГИЕЙ ВОЛОКНИСТЫХ СТРУКТУР

Перекальская М.А., Макарова Л.И.,

Махмудян Д.А., Останина Ю.О., Жиленко Е.Л.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Групповое понятие наследуемых нарушений соединительной ткани с патологией волокнистых структур (ННСТСПВС) объединяет разнообразные состояния из «соединительнотканного континуума», в рамках которого возможно существование практически любой мозаики и любого количества (от одного до максимально воз-

можного, но не позволяющего диагностировать «большие» синдромы – Марфана, Элерса–Данло, несовершенного остеогенеза) симптомов у пациентов. В то же время это объединение имеет формальный характер и является источником для выделения новых синдромов. Среди традиционно относимых в отечественной литературе к ННСТСПВС описаны такие состояния как MASS фенотип, семейный пролапс митрального клапана, семейная гипермобильность суставов, пролапс миксоматозного митрального клапана, марфаноидный гипермобильный синдром, идиопатический сколиоз, марфаноидный скелетный синдром и др. Диагностика изменений соединительной ткани при ННСТСПВС проводится с использованием признаков, характеризующих «большие» синдромы ННСТСПВС, при этом степень их выраженности, как правило, меньше. Основные структурные изменения сердечно-сосудистой системы, характерные для большинства синдромов из группы ННСТСПВС: пролабирование клапанов сердца, увеличение диаметра восходящего отдела аорты, аневризмы сосудов, извитость сосудов, варикоз. Также на состояние системной гемодинамики оказывают влияние функциональные изменения кровоснабжения ЦНС вследствие сосудистых изменений и патологии шейного отдела позвоночника, вегетативная дисфункция, нефроптоз.

Цель исследования: изучить факторы, предрасполагающие к развитию, и особенности течения артериальной гипертензии и гипотензии у лиц с ННСТСПВС, а также связь отдельных проявлений патологии экстрацеллюляр-ного матрикса с показателями гемодинамики.

Материал и методы. Обследовано 192 пациента (129 женщин и 63 мужчины) c ННСТСПВС, не имеющих диагностических критериев синдромов Марфана, Элерса– Данло, несовершенного остеогенеза, вторичных изменений соединительной ткани, с разным уровнем АД: с синдромом семейного ПМК 107 чел. (55,6%), с MASS фенотипом – 13 (6,8%), пролапсом миксоматозного митрального клапана – 17 (8,9%), синдромом гипермобильности суставов – 38 (19,8%), с синдромом Шейерманна–Мау – 17 (8,9%). Группу сравнения составили 42 пациента с эс-сенциальной АГ. Проводилось УЗ исследование внутренних органов, ЭхоКС, УЗДГ сосудов, мониторирование АД, рентгенологические методы.

Результаты. Среди пациентов с ННСТСПВС артериальную гипертензию имели 124 человека (64,6%): 75 женщин (58,1%) и 47 мужчин (74,6%). Нормотензия была обнаружена у 36 (18,7%): 22 жен. (17,1%) и 16 муж.(12,4%). Артериальную гипотензию имели только 32 женщины (16,7% от общего числа пациентов). Лица с ННСТСПВС и АГ по сравнению с пациентами без АГ были достоверно старше (27,8±0,8 и 21,9±1,0 г.; р<0,05), имели большую массу тела (63,5±1,3 и 53,0±2,2 кг; р<0,0001), индекс массы тела (23,3±0,5 и 19,3±0,7 кгм–2; р<0,0001), черепно-мозговые травмы (36,5 и 21,7%; р<0,05), нейроэндокринно-обменные нарушения (44,4 и 17,6%; р<0,05), внутричерепную гипертензию (44,4 и 17,6%; р<0,05), патологию шейного отдела позвоночника (92,3 и 73,7%; р<0,05) в анамнезе.

Характеристика гемодинамики больных с АГ и ННСТСПВС: лабильный характер АД (у 83,1%), преимущественное повышение ДАД (у 50,8%), кризовое течение АГ (у 26,6%), клиника криза при АД 130–140/90–100 мм рт.ст., малое пульсовое АД (20—25 мм рт.ст.) при кризах

(относительно высокое ДАД). Гемодинамические параметры у больных с АГ и ННСТСПВС были достоверно ниже, чем у пациентов с эссенциальной АГ: баз.САД (115,8±2,0 и 125,0±3,3 мм рт.ст.; р<0,02), баз.ДАД (75,3± 1,8 и 84,6±2,5 мм рт.ст.; р<0,003), орт.САД (132,1±1,4 и 143,1±4,1 мм рт.ст.; р<0,002), орт.ДАД (90,8±1,3 и 96,3±2,5 мм рт.ст.; р<0,04), а УО, СИ и ОПСС – достоверно выше (113,8±4,2 и 95,5±4,5 мл; р<0,013; 4,5±0,19 и 3,4±0,2 л-мин–1-м–2; р<0,002; 1189,3±63,2 и 1624,2±130,8 дин-с-см–5; р<0,001 соответственно).

Ранний возраст формирования АГ (до 18 лет) – фактор риска более быстрой гемодинамической перестройки от гиперкинетического к гипокинетическому типу гемодинамики при одинаковой продолжительности АГ: УИ у лиц с формированием АГ до 18 лет оказался достоверно ниже, а ИОПСС выше, чем у пациентов с АГ, сформировавшейся после 18 лет (60,6±4,4 и 70,5±3,6 мл-м–2; р<0,05; 889,2±95,1 и 676,1±37,4 дин-стм–5-м–2; р<0,05 соответственно).

Женщины с ННСТСПВС и артериальной гипотонией отличались частой наследственной предрасположенностью по артериальной гипотонии. Они имели достоверно более низкие по сравнению с лицами с нормальным АД показатели уО (86,3±6,2 и 113,9±14,6 мл; р<0,006), СИ (3,6±0,4 и 5,2±0,7 л-мин–1-м–2; р<0,04) и более высокие уровни ОПСС (1356,3±141,0 и 890,0±142,3 дин-с-см–5; р<0,04) и ИОПСС (906,2±103,1 и 547,0±90,6 дин-с-см–5-м–2дин; р<0,03).

При анализе 5–15-летнего наблюдения 32 женщин с артериальной гипотонией выявлено, что у 43,8% сохранялась гипотония, у 31,3% развивались гипертонические кризы на фоне постоянной гипотонии, у 25% АД повышалось до нормальных величин или I степени АГ, у 23,6% наблюдались острые цереброваскулярные осложнения, причем эти женщины были старше, имели большие ИМТ, у них чаще выявлялась наследственная отягощенность по АГ и мигрень.

Обнаружены прямые корреляционные связи показателей гемодинамики и проявлений ННСТСПВС: ПМК – с баз. ДАД, орт. САД; ПМК с регургитацией – с баз. ДАД, орт. САД, размерами левого предсердия и правого желудочка, нефроптоза – с орт. ДАД, показателями УО, МО, СИ и ИОПСС.

Выводы. Гемодинамика у больных с АГ и ННСТСПВС характеризуется лабильным характером АД, преимущественным повышением ДАД, развитием клиники криза при АД 130—140/90—100 мм ртст. и малым пульсовым АД (20—25 мм рт.ст.) при кризах, относительно низкими цифрами АД, периферического сосудистого сопротивления и высокими показателями сердечного выброса по сравнению с больными с эссенциальной АГ. Ранний возраст формирования АГ (до 18 лет) является фактором риска более быстрой гемодинамической перестройки от гиперкинетического к гипокинетическому типу гемодинамики при одинаковой продолжительности АГ. Гипотония при ННСТСПВС отмечена только у женщин, для них характерны высокие показатели периферического сосудистого сопротивления, возможна трансформация гипотонии в гипертензию, развитие гипертонических кризов на фоне постоянной гипотонии, острые цереброваскулярные осложнения. Такие проявления ННСТСПВС, как ПМК и нефроптоз влияют на уровень АД и другие гемодинамические показатели.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ КАНДЕСАРТАНОМ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Петелина Т.И., Гапон Л.И.,

Авдеева К.С., Цветкова Е.Ю.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель работы: сравнительная характеристика влияния терапии кандесартаном и эналаприлом на показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД), упругости сосудистой стенки и параметры пе-рекисного окисления липидов у больных артериальной гипертонии (АГ) с абдоминальным ожирением (АО).

Материал и методы. Обследовано 25 пациентов с мягкой и умеренной АГ в сочетании с абдоминальным ожирением (1 гр. 15 человек – принимали кандесартан – «Astra-Zeneca», 16 мг/сут, 2 гр. 10 пациентов – эналап-рил, 20 мг/сут). Обе группы сопоставимы по возрасту (44,68±1,02), стажу АГ, ИМТ, по офисному и среднесуточным показателям систолического и диастолического АД. Обследование проводилось на чистом фоне и через 4 недели терапии.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате ABPM-04 венгерской фирмы Meditech. Анализировали показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) во все временные интервалы суток, ЧСС, индекс времени (ИВ) САД и ДАД, вариабельность АД (по стандартному отклонению от среднего значения АД), суточный индекс (СИ) САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема (УП) САД и ДАД, индекс нагрузки временем и площадью САД и ДАД, двойное произведения (ДП). Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) изучалась с использованием программного модуля «Поли-спектр – ФС» (Россия). Определяли показатели на каротидно-феморальном (эластический тип артерий) и на каротидно-радиальном (мышечный тип артерий) сегменте (Сэ и См соответственно), высчитывали модуль упругости по артериям эластического (Еэ) и мышечного (Ем) типов. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивалось по влиянию на диеновые конъюгаты (ДК), малоновый диальдегид (МДА), показатель антирадикальной защиты – супероксиддисмутазу (СОД).

Результаты. Хороший гипотензивный эффект в 1 гр. составил по САД 61%, по ДАД 67%, во 2 гр. 52% и 64%. Целевой уровень достигли 62% и 61% пациентов соответственно. По результатам СМАД выявлено достоверное снижение в обеих группах (р<0,05) среднесуточного, среднедневного, средненочного САД и ДАД; индекса нагрузки временем и площадью САД и ДАД; среднедневного двойного произведения (ДП). В 1 гр. больных, получающих кандесартан, дополнительно зарегистрировано достоверное (р<0,05) повышение процента лиц с адекватным суточным индексом (группа dipper СИ 10–22%), снижение скорости утреннего подъема (СУП) ДАД. Через 4 недель терапии в 1 группе пациентов выявлено достоверное снижение повышенных исходно показателей Сэ (м/с) и Еэ (1000-дин/см2) (9,59±0,45 / 8,72±0,22; 11,4±0,37 / 9,35±0,33 соответственно). Параллельно выявленным изменениям СМАД, СРПВ в 1 гр. больных, зарегистрировано (p<0,05) снижение уровня МДА, повышение уров-

ня СОД (р<0,05). Выявлены корреляционные взаимосвязи (р<0,05) показателей САД и ДАД, индексов нагрузки АД, Сэ с уровнем МДА.

Выводы. Отмечена высокая эффективность кандесар-тана и эналаприла в коррекции параметров СМАД. Нормализация параметров СРПВ на фоне увеличения процента лиц с адекватным СИ, снижения СУП ДАД и оптимизации параметров ПОЛ указывает на наличие орга-но-протективного эффекта терапии кандесартаном у больных АГ с абдоминальным ожирением.

ДИНАМИКА УРОВНЯ PRO-ANP И PRO-BNP В КРОВИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Петлин К.А., Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Кулагина И.В., Лугачева Ю.Г.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценить влияние хирургических вмешательств на предсердиях во время оперативной коррекции порока митрального клапана и фибрилляции предсердий на уровень Pro-ANP и Pro-ВОТ в крови пациентов в послеоперационном периоде.

Материал и методы. Объектом исследования явились 34 пациента нуждающихся в хирургическом лечении порока митрального клапана с постоянной формой фибрилляции предсердий. Всем пациентам производился забор крови перед хирургическим вмешательством, на 7-е, 14-е сутки и через 1 год после операции, методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся Pro-ANP и Pro-BNP. Всем выполнялось протезирование либо кольцевая аннулопластика митрального клапана. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – 20 человек, средний возраст 53,8±10,7 года, количество мужчин и женщин разделилось поровну (по 50%), пациентам этой группы выполнялась атриопластика левого предсердия с ушиванием ушка левого предсердия и резекция ушка правого предсердия, радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»; 2 группа – 14 человек, средний возраст 51,8±7,7 лет, женщин в группе было 8 (57,2%), мужчин 6 (42,8%), пациентам этой группы выполнялось ушивание ушка левого предсердия и резекция ушка правого предсердия, радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»; В подавляющем большинстве случаев этиологией порока митрального клапана явился ревматизм, все пациенты исходно имели IIA степень сердечной недостаточности по классификации Стражеско– Василенко, III функциональный класс по NYHA.

Результаты. При анализе результатов выявлено, что уровень Pro-ANP в крови пациентов 1 группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 48,4% от исходного значения, а на 14-е сутки до 42,3%, через 1 год составлял 44,6%. Уровень Pro-ANP в крови пациентов 2 группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 70,8% от исходного значения, а на 14-е сутки его содержание выросло до 89,8% от исходного, а через 1 год после операции находился на уровне 88,2% от исходного значения. Уровень Pro-ВОТ в крови пациентов 1 группы на 7-е сутки после операции составил в среднем 140% от исходного значения, а на 14-е сутки его содержание сни-

зилось до 105%, через 12 месяцев снизился до 70% от исходного. Уровень Pro-ВNP в крови пациентов 2 группы на 7-е сутки после операции составил в среднем 137% от исходного значения, а на 14-е сутки 145%, через 1 год уровень Pro-BNP составил 160% от исходного. Различия в динамике уровня Pro-ANP в крови пациентов 1 и 2 группы достоверны на 7-е сутки (р=0,02), на 14-е сутки (р=0,0026) и через 1 год (р=0,003). Различия в динамике уровня Pro-ВОТ в крови пациентов 1 и 2 группы недостоверны на 7-е сутки (р>0,05), а на 14-е сутки (р=0,031) и через 1 год различие между группами достоверно (р=0,015).

Выводы. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» при коррекции порока митрального клапана не приводит к достоверному снижению уровня Pro-ANP. Уровень Pro-BNP после радиочастотной процедура «Лабиринт» и коррекции порока митрального клапана, несколько повысился и не снизился через 1 год. Значительное снижение продукции Pro-ANP наблюдается в тех случаях, когда фрагментация предсердий сочетается с атриопластикой левого предсердия. Достоверное снижение уровня Pro-BNP после процедуры «Лабиринт» в комбинации с редукцией полости левого предсердия, отмечается лишь через 1 год после операции.

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН

Пирназаров М.М., Никишин А.Г.,

Нурбаев Т.А., Якуббеков Н.Т.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Цель: оценить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у женщин в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) в сравнительном аспекте с использованием временных и спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Материал и методы. В исследование включены 45 больных ИМ в возрасте от 33 до 73 лет (средний возраст составил 55,72±9,52 года), госпитализированных в кардиореанимационное отделение на 1е сутки от развития заболевания. Первую группу больных составили 20 – женщин, вторую – 25 мужчин. Все больные получали стандартную терапию ОКС без элевации ST На 1е сутки госпитализации проводили суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, оценку временных и спектральных показателей ВСР проводили при помощи компьютерной программы CardioSens+ v3.0, ХАИ-Медика, Украина. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы «Биостатистика v4.03» с и использованием t-критерия Стьюдента, достоверными считались показатели при p<0,05.

Результаты. По средним показателям частоты сердечных сокращений (68,6±7,9 и 71±13,1 уд/мин) и циркадного индекса (1,078±0,05 и 1,056±0,046) в обеих группах больных не наблюдалось достоверной разницы. У женщин в остром периоде ИМ отмечались следующие изменения: показатели SDNN в ночное время были достоверно ниже – 39,6±7,9 мс против 52,46±10,59 мс второй группы (р=0,004), в отличие от показателей RMSSD, которые

в первой группе были выше, чем во второй группе днём (33,2±9,18 и 20,47±9,015 мс, р=0,002) и ночью (38,8±13,77 и 21,85±9,49 мс, р=0,002). Также отмечались более высокие цифры pNN50 ночью в первой группе 18,13±13,69% против 6,78±8,64% второй группы (р=0,024). В спектральной области ВСР отмечались более низкие ночные показатели LF 270,5±148 мс2 в первой группе против 495,5±257 мс2 (р=0,022) второй группы и общей мощности спектра ТР Ш0±826,9 мс2 в отличие от 2805±1318 мс2 второй группы (р=0,035).

Заключение. У больных ИМ женского пола в острой стадии ИМ, в отличие от мужчин, при снижении абсолютного уровня вегетативной регуляции сердечного ритма (ТР) наблюдается преобладание активности парасимпатического звена (pNN50, RMSSD) как в дневное, так и в ночное время над симпатическим (SDNN, LF).

ВЛИЯНИЕ КУРСОВОЙ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В РЕЖИМЕ СРАР НА ТЕЧЕНИЕ РАННЕЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Пирназаров М.М., Никишин А.Г.,

Якуббеков Н.Т., Нурбаев Т.А.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования: оценить клиническую эффективность вспомогательной вентиляции легких в режиме СРАР терапии у больных острым инфарктом миокарда с сохраняющимся риском реинфаркта и смерти.

Материал и методы. В исследование включено 40 больных с острым инфарктом миокарда с признаками высокого риска (возвратная стенокардия, влажные хрипы в легких, одышка в покое, нестабильная гемодинамика). Случайным образом все больные были разделены на 2 группы: в первой группе (n=20) проводилась медикаментозная терапия осложненного ОИМ. Во 2 группе (n=20) на фоне стандартной терапии применялась вспомогательная вентиляция легких в режиме СРАР с уровнем положительного давления в конце выдоха 10 см вод. ст. Полное время СРАР-терапии составляло 30. Вентиляционная терапия проводилась курсами в течение 5–6 суток мин. FiO2 выбиралось для достижения оксигенации >95%. Клиническая картина РПС оценивалась по шкале Военнова О.В. с соавт. (условия появления болей, частота, интенсивность, условия прекращения), при поступлении и на фоне терапии (10 сутки). Статистическая достоверность полученных данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента (р<0,05).

Результаты исследования: Две группы были сопоставимы по основными демографическим и клиническим показателям. Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп составил 61,0±8,2 и 62,8±8,8 лет соответственно. ИМ без зубца Q был диагностирован у 26,7±8,2% и 36,7±8,9%, Им с зубцом Q у 46,7±9,3% и 26,7±8,2% больных соответственно.

Сравнительный анализ полученных данных показывает, что на фоне терапии CPAP группе отмечается значимое уменьшение суммы баллов по шкале Военнова О. Во второй группе на фоне проводимой СРАР терапии наблюдалось улучшение клинической симптоматики в виде уменьшения количества ангинозных болей, у 15

больных сумма баллов по шкале Военнова О.В. снизилась с 12,8+1,42 до 6,5±1,7 баллов (р=0,0001). В контрольной группе у 7 больных отмечалось снижение общей суммы баллов с 13,1+2,4 до 9,6±3,1 (р=0,036).

Исходно у обеих групп болевой синдром с одинаковой частотой возникал при «минимальной физической нагрузке», «после еды», и «в покое». На 10-е сутки лечения в 1 группе у 24,0+7,4%) больных после еды и у 12,7+4,5% больных в покое сохранялись ангинозные боли в области сердца, в то время в группе CPAP отсутствовали пациенты с возникновением болей «после еды» (р=0,01) и «в покое», с уменьшением случаев возникновения боли при «минимальной физической нагрузке» на 28,7%.

По количеству приступов HGC в течение суток группы не различались. Изучение условий купирования болей показало, что на 10-е сутки во 1 группе отмечалось отсутствие случаев применения в/в инфузий НТГ и снижение частоты применения сублингвального нитроглицерина (p=0,04).

Вывод. Применение СРАР через лицевую маску у пациентов с ранней постинфарктной стенокардией за счет изменений физиологических параметров внутрисердечной гемодинамики на короткий срок положительно отражается на течении ранней постинфарктной стенокардии и снижает потребность в назначение дополнительных доз препаратов.

ЭНТЕРОВИРУСЫ, ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

Плоткин В.Я., Тимошина М.А.,

Азанчевская С.В., Мурина Е.А., Иващенко Т.Э., Хромов-Борисов Н.Н.

ФГУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет

Цель работы: определить роль энтеровирусной инфекции (ЭВИ) и полиморфизма генов (TNFA, ММР1, ММР3) в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) и его осложнений.

Материал и методы. Частота выявления и относительное количество антигенов энтеровирусов (ОКАЭВ) Кок-саки B1-B6, ECHO 1—32, Энтеро 68-71 определялись в крови с помощью модифицированной реакции связывания комплемента у 208 больных: 27 пациентов нестабильной стенокардией (НС), 48 пациентов неосложненным инфарктом миокарда (ИМ), 133 пациентов ИМ, осложненным отеком легкого (25 чел.), кардиогенным шоком (64 чел.), разрывом миокарда (30 чел.), нарушениями ритма и проводимости (14 чел), в ткани миокарда (94 пациентов) и коронарных артерий (24 больных) ИМ, умерших от кардиогенного шока и/или разрыва миокарда. Функция эндотелия изучалась по анализу кривой амплитуды пульсовой волны (АПВ) в пробе с реактивной гиперемией после окклюзии плечевой артерии у 46 больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия ЭВИ и/или сердечной недостаточности (II—III степени по Killip). Методом ПЦР-ПДРФ анализа исследованы частоты полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли А TNFA (—238G/A, —308G/A полиморфизмы) у 89 больных ИМ, матриксных протеиназ ММР1 (1G/2G полимор-

физм) у 97 пациентов ИМ и ММР3 (5G/6G полиморфизм) у 152 пациентов ИМ.

Антигены энтеровирусов в крови были выявлены у 7% больных НС, 10% пациентов неосложненным ИМ и 32% больных осложненным ИМ. ОКАЭВ у больных НС (0,21+0,07 отн. ед.) было значимо ниже, чем у больных с неосложненным ИМ (0,29+0,02 отн. ед.; p<0,011). ОКА-ЭВ в группе больных ИМ, осложненным кардиогенным шоком и разрывом миокарда (0,42+0,04 отн. ед) значимо превышало ОКАЭВ как пациентов НС (p<0,0001), так и больных неосложненным ИМ (p<0.032). ОКАЭВ в зонах некроза миокарда пациентов, умерших от кардиогенного шока (0,54+0,18 отн. ед; p<0,0001) и/или разрыва миокарда (0,46+0,15 отн. ед.; p<0,0008) значимо превышало ОКАЭВ в интактных зонах миокарда этих же больных (0,30+0,10 и 0,26+0,10 отн. ед. соответственно). ОКАЭВ в коронарных артериях, снабжающих зоны некроза 24 пациентов, умерших от кардиогенного шока 0,44+0,18 отн.ед; p<0,01) было значимо выше, чем в артериях вне зоны некроза (0,29+0,19 отн. ед). Статистический анализ попарных множественных сравнений изменения значений АПВ 46 больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия ЭВИ и/или сердечной недостаточности (II— III степени по Killip) выявил две статистически значимо отличающиеся группы пациентов (точное p=0,003). Эти группы различались только отсутствием (группа A) и наличием (группа Б) у больных вирусной инфекции (р=0,001; «размер эффекта» по показателю Cohen dC =1,1 c 95%—ДИ от 0,4 до 1,7).

Частоты полиморфных генов фактора некроза опухоли TNFA, матриксных протеиназ MMP1 и MMP3 не были связаны с наличием или отсутствием ИМ, ЭВИ, наличием осложнений ИМ и прогнозом заболевания.

Таким образом, энтеровирусная инфекция принимает участие в патогенезе ИМ, способствует дисфункции эндотелия, развитию кардиогенного шока и разрыва миокарда и не зависит от полиморфных генов TNFA и мат-риксных протеиназ MMP1 и MMP3.

ВКЛАД МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ФОРМИРОВАНИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Плотникова И.В., Суслова Т.Е., Ковалев И.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

В настоящее время в качестве одного из важных механизмов формирования артериальной гипертензии (АГ) рассматривается эндотелиальная дисфункция (ЭД).

Цель исследования: оценить лабораторные показатели ЭД у подростков. с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования и установить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, показателями суточного мониторирования артериального давления (АД) и структурными нарушениями головного мозга.

Материал и методы. Обследовано 299 подростков с эссенциальной АГ в возрасте от 12 до 18 лет (215 юношей, 84 девушки). Средний возраст пациентов 14,9+2,0 лет. На амбулаторном этапе у всех подростков отмечалось повышение АД выше 95 перцентиля для соответствую-

щего пола, роста и возраста при трех повторных визитах с интервалом 10-14 дней. Группу контроля составили 27 здоровых подростков сопоставимых по полу и возрасту с группой обследованных. Больные с симптоматическими АГ в исследование не включались. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого были сформированы группы наблюдения: 1 группа – пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ) – 98 человек (30,1%); 2 группа – подростки с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ) – 108 человек (33,1%) ; 3 группа – подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) – 93 человека (28,5%).

Оценивались: концентрация стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови (NO2 и NО3), уровень фактора Виллебранда (ФВ), липидный спектр крови. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилась на томографе Magneton –OPEN (Simens AG, Germany), имеющий резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла.

Результаты. В нашем исследовании в группах пациентов с лабильной и стабильной АГ было выявлено значимое увеличение концентрации фактора Виллебранда по отношению к контролю. Так, в группе с ЛАГ клинически значимая разница средних значений анализируемого показателя по отношению к контролю составила 29,33% (95%ДИ 8,7:49,97; р=0,0056), а в группе со ст. АГ–32,77% (95%ДИ 12,31:53,24; р=0,0018). Достоверных межгрупповых различий разницы средних цифр уровня анализируемого показателя по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст мы не выявили Мы можем предположить, что в данном аспекте фактор Виллебранда выступает как маркер повреждения сосудов. При ковариационном анализе мы констатировали, что отягощенная наследственность по ГБ по линии матери и отца и низкий вес при рождении вносят значимый вклад в увеличение концентрации фактора Виллебранда. В группе пациентов с данными факторами риска его средние цифры были значимо выше, чем аналогичный показатель в группе лиц без таковых, при этом разница средних цифр анализируемого маркера составила 19,67% (95%ДИ 0,08:39,25), р=0,049) и 26,47% (95%ДИ 0,23:37,32), p=0.049) соответственно. Помимо связи ФР ССЗ с уровнем фактора Вил-лебранда, мы обнаружили связь последнего с показателями средних цифр уровня пульсового АД (ПАД) в ночные часы. Так, при увеличении данного маркера на 1 ед. измерения (%), отмечается повышение средних цифр уровня ПАД в ночные часы на 0,36 мм рт. (р=0,048). Кроме того, проведенный анализ показал, что уровень фактора Виллебранда в группе подростков с наличием гипертензивной энцефалопатии был значимо выше, чем в группе пациентов без структурных нарушений головного мозга на 18,83% (95%ДИ 2,39:35,28), р=0,025.

Вывод. Фактор Виллебранда можно считать верифицированным маркером эндотелиальной дисфункции при эссенциальной АГ уже на ранних этапах ее формирования.

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Плотникова И.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: изучить частоту встречаемости факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) на разных этапах ее формирования и оценить их вклад в развитие заболевания.

Материал и методы. Обследовано 299 подростков с эссенциальной АГ в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст 14,9±2,0 лет), из них 215 (71,9%) юношей и 84 (28,1%) девушки. Всем подросткам было проведено суточное мо-ниторирование АД (СМАД) с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Sehiller AG (Швейцария) по общепринятой методике. По результатам СМАД подростки с эс-сенциальной АГ были разделены на три группы наблюдения: первая группа – пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ) – 98 человек вторая группа – подростки с лабильной АГ (ЛАГ) – 108 человек; третья группа – подростки со стабильной АГ – 93 человека. Выявление факторов риска включало оценку частоты встречаемости пассивного и активного курения, низкой физической активности, наследственной отягощенности по ССЗ и избыточной массы тела (ИМТ).

Результаты. Среди подростков с эссенциальной АГ частота встречаемости активного и пассивного курения составила 15,7% и 36,5% соответственно; ИМТ – 22,4%; отягощенной наследственности по ССЗ – 51,2%, из которых отягощенная наследственность по гипертонической болезни (ГБ) была выявлена в 94,1% случаев. Ковариационный анализ показал, что шанс формирования стабильной АГ у подростков при наличии отягощенной наследственности по ГБ по отношению к лицам, без такового ФР, с учетом пола и возраста, в 5,5 раз превышает шанс формирования феномена «ГБХ» (р=0,0048) и в 3,5 раза – шанс формирования ЛАГ (р=0,012). Аналогичные данные были получены и по отношению к другим факторам риска, а именно пассивному курению, избыточной массе тела. Полученные результаты не свидетельствуют о том, что изучаемые факторы риска не влияют на формирование, как феномена «ГБХ», так и ЛАГ. Мы можем предположить, что отсутствие представленных ФР у подростков при наличии феномена «ГБХ» или ЛАГ, является хорошим признаком того, что у этих пациентов в дальнейшем не будет формироваться стабильная форма заболевания, однако эта гипотеза может быть подтверждена только при длительном проспективном наблюдения за этими лицами.

Выводы. Курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по ГБ способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы заболевания у подростков с эссенциальной АГ. Проведение профилактических мероприятий у всех подростков с эссенциаль-ной АГ позволит предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и будет способствовать регрессии имеющихся клинических симптомов болезни.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС И БЕЗ ИБС ПРИ ДОБУТАМИНОВОЙ СТРЕСС-ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИИ

Плюснин А.В., Криночкин Д.В., Кузнецов В.А.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель работы: оценить с помощью импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) показатели, характеризующие динамику показателей региональной систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ИБС и без ИБС при проведении стресс-допплер-эхокардиографии (стресс-ДЭхоКГ) с добутамином.

Материал и методы. Всего был обследовано 116 пациентов (77 мужчин и 39 женщин, средний возраст 53±1,04 года), из них – 48 больных с ИБС и 60 пациентов без ИБС. С помощью ТДЭхоКГ в базальных сегментах миокарда ЛЖ (используя 16 сегментарную схему деления миокарда ЛЖ) оценивали пиковую систолическую скорость движения миокарда ЛЖ (s), раннюю диастолическую скорость движения миокарда ЛЖ (е), позднюю диастолическую скорость (а), пик диастолической скорости при монофазном движении миокарда ЛЖ (М) на высоких частотах (140 уд. мин) и показатель, характеризующий регионарную функцию расслабления миокарда ЛЖ, – отношение пиков е/а, а также динамику этих показателей (D) по сравнению к исходному уровню. Оценку показателей проводили в покое и во время добутаминовой стресс-ДЭхоКГ при частоте 100 (предпороговая нагрузка) и 140 (пороговая нагрузка) ударов в минуту.

При сравнительном анализе данных пациентов с ИБС и без ИБС были достоверно выявлены различия динамики показателей пиков е передних сегментов (8,3 м/с) D-4,4 и (9,7 м/с) D-2,5* соответственно; нижних сегментов (7,7 м/с) D-1,7 и (10,1 м/с) D-2,9*** соответственно; пиков s нижних сегментов (9,7 м/с) D-3,1 и (12,5 м/с) D-6,4** соответственно, при ЧСС 100 в мин., а также пиков s нижних сегментов (12,1 м/с) D-2,5 и (14,1 м/с) D-7,5*** при ЧСС 140 в мин. Достоверных изменений по динамике других показателей выявлено не было.

Таким образом, при проведении добутаминовой стресс-ДЭхоКГ реакция сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ у больных с ИБС и без ИБС были различными, причем достоверные изменения выявлены преимущественно в нижних сегментах ЛЖ.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ДЕТЕЙ

Подоксенов А.Ю., Кривощеков Е.В.,

Янулевич О.С., Шипулин В.М.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: проанализировать результаты хирургического лечения коарктации аорты, сочетающейся с ДМЖП у детей.

Материал и методы: 20 детей с 2005 по 2009 гг. Средний возраст – 2,4+2,09 мес, от 15 дней до 8 мес. Средняя масса тела – 3,85+1,2 кг.

I группа (n=11) –одномоментная коррекция с ИК через срединную стернотомию. Нерестриктивные ДМЖП и выраженная сердечная недостаточность.

II группа (n=9) – первым этапом из боковой торакотомии резекция КоАо, анастомоз конец в конец. Рестриктивные ДМЖП.

Результаты. Через 6 мес. после резекции коарктации аорты из боковой торакотомии у 2 пациентов (18,2%) дМжП составил 2 мм, QP/QS 1,2.

Через 6 мес. у 3 пациентов (27,3%) ДМЖП не визуализируется.

Через 6 мес. у 5 пациентов (45,5%) выполнена пластика ДМЖП из срединного доступа.

Выводы:

1. Наличие коарктации аорты особенно с участком гипоплазии дуги и нерестриктивного ДМЖП является показанием к одномоментной коррекции порока.

2. Срединная стернотомия является оптимальным доступом для одномоментной коррекции.

3. Селективная церебральная перфузия необходима в случае невозможности проведения операции без пережатия всех брахиоцефальных артерий, т.к. позволяет избежать мозговых осложнений.

4. Нет необходимости применять глубокую гипотермию, остановку кровообращения.

5. При сочетании рестриктивного ДМЖП и КоАо коррекцию ВПС предпочтительно выполнять в два этапа. Это позволяет уменьшить частоту неоправданных вмешательств с использованием ИК и, следовательно, снизить риск вероятной летальности среди пациентов раннего возраста.

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО ТОНУСА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ ОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В.,

Харченко А.Н.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Актуальность. Периферическое сосудистое сопротивление у лиц с артериальной гипертонией (АГ), как правило, выше нормативных показателей (D. Folkov, 1996, M. Hall, 1989; В.А. Кузнецов, Л.С. Поликарпов, 1996, 2005 и др.) во многих работах показана перестройка капиллярных сосудов, как основного механизма увеличения сопротивления кровотоку, придавая при этом огромное значение изменению физических свойств сосудов.

Отмечена тесная зависимость между минутным объемом крови и внешней работой сердца. Неблагоприятное влияние на внешнюю работу сердца при АГ оказывает периферическое сопротивление. Установлена связь между ударным объемом (УО), минутным объемом кровообращения (МОК), общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) и массой миокарда левого желу-

дочка (ММЛЖ). Величина среднего артериального давления (САД) коррелировала с показателями гипертрофии левого желудочка у больных АГ.

Цель исследования: выявить зависимость между гемодинамическими показателями у обследованных лиц с различными уровнями АД на примере организованной популяции.

Материал и методы. Обследовано 126 чел. в возрасте 30 лет и старше одного из заводов промышленного города Норильска. Всем обследуемым проводилось анкетирование, общий клинический осмотр, регистрация ЭКГ, тахоосцилограммы, проводилась запись скорости распространенности пульсовой волны, определялись показатели среднего артериального давления, скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, по сосудам мышечного типа, топический коэффициент Тк, УО, МОК, при статистической обработке научного материала применялся многомерный статистический анализ с установлением зависимости между гемодинамическими параметрами.

Результаты. Отмечено, что у больных АГ с ростом удельного периферического сосудистого сопротивления наблюдается увеличение показателей среднего артериального давления за счет повышения сосудистого тонуса, о чем свидетельствует повышенный показатель модуля упругости сосудов. Увеличение скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов коррелирует с развитием атеросклеротического процесса. У этих лиц выявлялся повышенный общий холестерин (ОХС). Нами были проанализированы показатели УО, МОК, ОПСС, Тк.

Применение метода многомерного статистического анализа позволило определить качественные изменения в сосудах эластического типа у лиц с различным уровнем артериального давления как функций топического коэффициента, среднегемодинамического артериального давления, возраста, площади тела. Отмечено, что значения скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов возрастают прямолинейно в зависимости от ростра показателей среднего артериального давления.

Это связано с сосудистой перестройкой у больных артериальной гипертонией и улиц с нормальным артериальным давлением «гиперреакторов». У больных артериальной гипертонией сосудистое русло перестраивается за счет исчезновения эластических структур, что отражается на состоянии сосудистого тонуса. Длительное воздействие холодового фактора повышает состояние сосудистого тонуса, о чем свидетельствуют показатели скорости распределения пульсовой волны. По-видимому, эластические свойства сосудов на Севере снижаются не только с возрастом, но и с проживанием в регионе свыше 10 лет. Причем эта закономерность более выражена у лиц с повышенными показателями среднегемодинамического артериального давления. У больных гипертонической болезнью состояние сосудистого тонуса неоднозначно в одной и той же возрастной группе со сроком проживания на Севере более 10 лет. Доказательством служит факт сохранения данной закономерности у лиц с нормальным артериальным давлением и с пограничной артериальной гипертонией. Проведенные исследования у больных гипертонической болезнью показывают, что заболевание

приобретает свою качественную характеристику после проживания на Севере свыше 10 лет. Это выражается в повышении уровня невротизма и функциональной перестройке сердечно-сосудистой системы, что видно по показателям центральной гемодинамики. У больных гипертонической болезнью сосудистое русло перестраивается за счет исчезновения эластических структур, что отражается на состоянии сосудистого тонуса. Морфологические исследования отмечают перестройку сосудистого русла малого круга кровообращения в виде гипермускуляриза-ции стенки артерий эластического типа, сопровождающейся деструктивными изменениями эластических мембран, отражают морфологическую структуру сосудов у лиц с нормальным артериальным давлением.

Выводы:

1) Изменение скорости пульсовой волны зависит от уровня артериального давления, модуля упругости, атеросклеротического поражения сосудов.

2) Применение метода многомерного статистического анализа позволяет определить качественные изменения в сосудах эластического типа у лиц с различным уровнем артериального давления.

3) Показатели минутного объема кровообращения, общего периферического сосудистого сопротивления находятся в зависимости от сосудистого тонуса.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА КРОВИ

Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И.,

Россовская М.Л., Яскевич Р.А., Микитина Н.М., Сюркаева Н.С., Пермякова С.В.

Учреждение РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск;

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Цель: изучить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и провести оценку риска развития осложнений у больных АГ с повышенным и нормальным уровнем гемоглобина крови.

Материал и методы. Методы исследования: анкетирование, антропометрия, ультразвуковое исследование сердца в покое, определение общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, определение содержания гемоглобина, подсчет общего количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ и гематокрита. За норматив принято содержание гемоглобина крови 130—160 г/л, ге-матокрит равный 40—48%, количество эритроцитов 4—5Д-1012 /л, лейкоцитов 4—8■ 109/л, тромбоцитов 170—350-109/л, СОЭ 1—10 мм/ч. Обследовано 79 больных АГ в возрасте 30—69 лет, у которых показатель гемоглобина при повторном исследовании через 4 недели составил более 160 г/л и 51 больной артериальной гипертонией с уровнем гемоглобина 130—160 г/л в возрасте от 40 до 69 лет. Оценка статистической значимости различий про-

водилась с помощью критерия Фишера и U-критерия Манна-Уитни.

Результаты. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина крови чаще встречался эритроцитоз, курение и ожирение, чем при нормальным уровнем гемоглобина. Выявлена тенденция в более высокому общему периферическому сосудистому сопротивлению при повышенном уровне гемоглобина крови Курение и ожирение являются не только факторами способствующими развитию эритроцитоза, но и важными факторами возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Имелась тенденция к большей частоте повышенного уровня фибриногена плазмы. Группы не имели статистически значимых различий по частоте встречаемости сахарного диабета, гиперхолестеринемии, низких уровней ЛПВП и высоких уровней ЛПНП, частоте встречаемости наследственной отягощенности по ССЗ. Большинство больных АГ независимо от уровня гемоглобина имели комбинацию 2 и более факторов риска. У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще встречалось сочетание 3 факторов риска (79,75%), чем при нормальном уровне (60,78%).

У больных АГ с повышенным уровнем гемоглобина чаще встречался очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в сравнении с имеющими нормальный уровень гемоглобина. В группе больных с повышенным уровнем гемоглобина низкий риск сердечно-сосудистых осложнений имели 1,3%, средний риск – 11,4%, высокий риск – 10,1%, очень высокий риск – 77,2%, а в группе контроля 3,9, 7,84, 27,5, 60,8% больных соответственно.

Заключение. При повышенном уровне гемоглобина у мужчин с АГ чаще встречается сочетание 3 факторов риска и очень высокий риск сердечно – сосудистых осложнений, чем при нормальном уровне.

УРОВНИ ЦИТОКИНОВ И ХЕММОАТТРАКТАНТОВ В СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Полонская Я.В.1՛ Рагино Ю.И.1,

Чернявский А.М.2, Волков А.М.2, Цымбал С.Ю.2, Садовский Е.В.1, Стахнёва Е.М.1, Семаева Е.В.2

1 Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск;

2 ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель исследования: определить уровни цитокинов и хеммоатрактантов на разных стадиях развития атеросклеротического очага (неизмененная ткань интимы, липидное пятно, молодая стабильная бляшка, фиброзная стабильная бляшка, нестабильная бляшка), а также в разных типах нестабильных бляшек – липидном, воспалительном и некротическом.

Материал и методы. В исследование было включено 100 мужчин в возрасте 40–70 лет с коронарографически верифицированным атеросклерозом, без острого коронарного синдрома. У 49 мужчин в ходе операции аортокоронарного шунтирования при эндартериаэктомии была забрана интима/медиа коронарных артерий. Забранный

материал был продольно и поперечно симметрично разделён на фрагменты для проведения гистологического и биохимического анализов. Гистологический анализ фрагментов проводился после окраски гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Из 150 фрагментов интимы/медии неизмененная ткань интимы была определена в 14 случаях, липидное пятно – в 17, бляшка стабильная молодая – в 27, бляшка стабильная фиброзная – в 40, бляшка нестабильная – в 52, в том числе липидного типа – в 18, воспалительного – в 16, некротического – в 18. Для проведения биохимических исследований фрагменты гомогенизировали в фосфатно-солевом буфере. В гомогенатах фрагментов определяли содержание белка по Лоури и, методом иммуно-ферментного анализа, уровни фактора некроза опухоли (ФНО-а), антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL-1-RA), IL-6, IL-8, С-реактивного белка (СРП). В гомогенатах также определяли эндотелиально-моноцитарный активирующий полипептид (EMAP-II) и моноцитарный хемотаксический протеин (MCP-I).

Результаты. В нестабильных атеросклеротических бляшках воспалительная активность проявлялась повышенными уровнями IL-6, IL-8, MCP-1 и EMAP-II, в сравнении с неизменной интимой (р<0,01), липидными пятнами (р<0,05) и стабильными бляшками (р<0,05). В то же время уровень TNF-альфа был повышен, а уровень IL-1-RA снижен в стабильных бляшках (на более ранней стадии развития атеросклеротического очага). Повышенная воспалительная активность выявлена в нестабильных бляшках и воспалительного (повышение уровней IL-6, IL-8, MCP-1, EMAP-II и снижение IL-1-RA) и липидного типов (повышение IL-6, IL-8, MCP-1) в сравнении с некротическим типом, где повышена деструктивная активность (повышение уровня ФНО-а).

Заключение. Выявлены характерные для нестабильных атеросклеротических бляшек особенности изменений активности воспалительного процесса в динамике стадийного развития атеросклеротического очага. В бляшках воспалительно-эрозивного и липидного типа уровень воспалительной активности выше по сравнению с дист-рофически-некротическим типом.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта РФФИ № 09-04-00374

УРОВЕНЬ ГОМОЦИСТЕИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Полтавцева О.В., Нестеров Ю.И.,

Зинчук В.Г., Мун С.А.1, Тепляков А.Т.2

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава;

1 Институт экологии человека СО РАМН, Кемерово;

2 Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель работы: определение уровня гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и цереброваскулярными осложнениями на фоне метаболического синдрома (МС).

Материал и методы. Обследовано 98 пациентов с АГ и МС, 35 (35,7%) мужчин и 63 (64,3%) женщины, в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст – 61,4±0,8 года). 67 пациентов (68,4%) в течение года перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, остальные 31 (31,6%) – транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Всем пациентам, кроме общеклинического обследования, проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов фирмы «Ахis-Shield Diagnostics Ltd.» (Великобритания).

Результаты. Минимальное значение гомоцистеина в сыворотке крови составило 3,1 мкмоль/л, максимальное – 50 мкмоль/л, среднее значение – 21,98±1,17 мкмоль/л. Нормальный уровень гомоцистеина в сыворотке крови (от 5 до 15 мкмоль/л) выявлен только у 21,2% пациентов, пониженный – у 5,9%. Повышение уровня гомоцистеина отмечено у подавляющего количества больных (72,9%). Значения гомоцистеина у пациентов, перенесших ОНМК и больных с ТИА существенно не различались и составили в среднем 22,16±1,32 мкмоль/л и 21,6±2,74 мкмоль/л, соответственно (р>0,05).

При проведении МРТ у 81 пациента (79,4%) выявлены патологические изменения головного мозга. Среди больных, перенесших ОНМК, 82,1% имели постинсультные кистозно-глиозные изменения вещества головного мозга, очаги лейкоарайоза I–II степени. У 83,9% пациентов с ТИА на магнитно-резонансных томограммах (МР-томограммах) отмечено расширение субарахноидальных пространств и диффузные субатрофические изменения головного мозга.

Установлено, что гомоцистеинемия у больных с патологическими изменениями головного мозга оказалась достоверно (р<0,05) выше – 24,06±1,6 мкмоль/л, чем у пациентов с нормальными МР-томограммами – 19,0±1,7 мкмоль/л. Особенно это различие проявилось у пациентов с ТИА: уровень гомоцистеина был в 2 раза выше у больных с патологическими изменениями на МР-томог-раммах головного мозга и составил в среднем 31,1±4,87 мкмоль/л, по сравнению с гомоцистеинемией у пациентов с нормальными МРТ – 16,05±2,07 мкмоль/л (р<0,01). Среди больных, перенесших ОНМК, отмечена тенденция к более высоким значениям гомоцистеина у пациентов с патологическими изменениями головного мозга, чем у больных без таких изменений – в среднем 22,92±1,64 мкмоль/л и 20,53±2,09 мкмоль/л, соответственно (р>0,05).

Заключение. Гипергомоцистеинемия выявлена у 72,9% больных артериальной гипертензией и цереброваскулярными осложнениями на фоне метаболического синдрома. У пациентов с патологическими изменениями головного мозга, определяемыми методом МРТ, уровень гомоцистеина достоверно выше, чем у больных с нормальной МРТ, особенно среди пациентов с транзиторными ишемическими атаками.

ВЛИЯНИЕ РАННИХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

Помешкина С.А., Боровик И.В., Сизова И.Н., Кудрявцева И.А.1, Сергеева Т.Ю.,

Коваленко Т.В.1, Сиворонова И.И.1,

Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово;

I Кемеровский кардиологический диспансер

Цель: оценить влияние ранних физических тренировок на санаторном этапе реабилитации на эндотелиальную функцию у больных, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ).

Материал и методы. Обследовали 92 больных-мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС), которым запланировано выполнение КШ. Возраст пациентов составил от 39 до 61 года (в среднем 55,8±5,3 лет). Средний анамнез ИБС составил 3,25±1,01 года. Со стенокардией

II функционального класса (ФК) было 41 (45%) пациент, с III ФК – 27 (29%), с прогрессирующей стенокардией 24 (26%) пациентов. Все больные были преимущественно II ФК сердечной недостаточности по NYHA. Среднее количество гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий 3,1±1,2. Анализ состояния больных после операции КШ показал, что у исследуемых проведено шунтирование от 1 до 4 коронарных артерий (КА), при этом шунтирование одной КА выполнено у 14 (15,2%), двух – у 28 (30,4%), трех – у 44 (47,8%), четырех – у 6 (6,5%) больных. У всех пациентов проведена полная реваскуляризация. Больные были рандомизированы на две сопоставимые по основным анамнестическим и исходными клинико-функциональным показателям группы – основную (45 человек) и контрольную (47 человек). Все пациенты проходили санаторный этап реабилитации по программе, включающую: базисную медикаментозную терапию (антиагреганты, Р-блокаторы, ингибиторы ан-геотензинпревращающего фермента, статины), лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию, участие в школе здоровья в течение 24 дней. Пациентам основной группы (ОГ) в дополнение к базовой реабилитационной программе назначали ранние велтренировки (ВТ).

Пациентов, включенных в исследование, обследовали за 5–7 дней перед проведением КШ и после окончания санаторного этапа (на 35–36 сутки после КШ).

Методы контроля функции эндотелия включали дуплексное сканирование плечевой артерии с изучением эн-дотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией (РГ) и доплеровское исследование динамики линейной скорости кровотока с использованием системы «ALOKA ProSound SSD-a10» (Япония), оснащенной датчиком с частотой 7,5 МГц и снабженной доплерографической функцией.

Для проведения анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0.

Результаты. У 81 (88%) пациента исходно выявлена дисфункция эндотелия. При этом у 57 (62%) больных отмечен недостаточный вазодилатирующий эффект, т.е. менее 10% от исходного, у 24 (26%) – отсутствие прирос-

та диаметра плечевой артерии или развитие патологической вазоконстрикции. У остальных больных 11 (12%) была зарегистрирована вазодилатация более 10% от исходного значения.

У больных обеих групп исходные показатели достоверно не отличались.

К концу санаторного этапа у пациентов ОГ был отмечен достоверный прирост диаметра плечевой артерии под влиянием компрессии с 3,8±0,5 см до 4,62±0,7 см (на 18%) p<0,001, тогда как в контрольной группе (КГ) данный показатель увеличился с 3,6±0,5 см до 4,1±0,6 (на 12%) p<0,05, что свидетельствует о более высоком приросте функциональной активности эндотелия у пациентов, занимающихся ВТ. Линейная скорость кровотока у пациентов ОГ в условиях пробы с РГ под влиянием компрессии в конце санаторного этапа реабилитации возросли с 83,6±14,2 до 101,6±21,4 см/с (p<0,001), а в КГ достоверного увеличения линейной скорости не произошло (с 76,9±16,3 до 89,3±18,6 см/с), что также свидетельствует о положительном влиянии ВТ на показатели функции эндотелия. Число больных ОГ с нарушенной функцией эндотелия в целом уменьшилось с 38 до 16 человек (на 49%), при этом, у пациентов с сохраняющейся эндотелиальной дисфункцией не было выявлено вазоконстрикции. Во время проведения проб в КГ также уменьшилось количество пациентов с эндотелиальной дисфункцией, но в меньшей степени – с 44 до 35 (на 19%), и из них у 8 пациентов сохранялись проявления вазоконстрикции.

Выводы. Таким образом, ранние физические тренировки у пациентов, перенесших КШ, значительно улучшают важнейшие функции эндотелия, что должно реализоваться в замедлении прогрессирования атеросклероза и развития сердечно-сосудистых событий. Коррекция нарушений функции эндотелия у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, с использованием ранних физических тренировок должна рассматриваться как обязательная часть реабилитационных программ, а также как критерий оценки их эффективности.

ВЛИЯНИЕ РАННИХ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Помешкина С.А., Боровик И.В., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель: оценить эффективность и безопасность ранних физических тренировок на санаторном этапе реабилитации у пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию.

Материал и методы. Обследовали 92 больных-мужчин с ИБС. Возраст пациентов составил от 39 до 61 года (в среднем 55,8±5,3 лет).

Оценивали состояние больных при поступлении на санаторный этап реабилитации (на 11—12-е сутки после коронарного шунтирования (КШ)) и после окончания санаторного этапа (на 35—36-е сутки после КШ).

Больные были рандомизированы на две сопоставимые по основным анамнестическим и исходным клинико-

функциональным показателям группы — основную (ОГ) (45 человек), которым к базисной программе назначали ранние велотренировки (ВТ), и контрольную (КГ). Методы: электрокардиография, велоэргометрия (ВЭМ), эхокардиография (ЭхоКГ), тест шестиминутной ходьбы (ТШХ). Для проведения анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0.

Результаты. У всех обследованных пациентов к окончанию санаторного этапа реабилитации повысилась толерантность к физической нагрузке (ТФН). В ОГ после санаторного этапа реабилитации было отмечено достоверное увеличение в динамике показателей ТШХ на 16,4% (с 453,0±9,31 до 542,0±10,92 м, p<0,01) и толерантности к физической нагрузке, определенной с помощью ВЭМ на 15,9% (с 90,1±4,62 до 107,8±6,01 Вт, p<0,05). В контрольной группе также отмечалось достоверное увеличение в динамике показателей ТШХ на 12,3% (с 448,0±8,7 до 511,0±9,07 м, p<0,05). Однако достоверного увеличения ТФН, определенной с помощью ВЭМ, не произошло. Кроме того, отмечались достоверные различия в значениях ТФН в конце санаторного этапа реабилитации между основной и контрольной группами. Отмечена положительная динамика двойного произведения (ДП) — косвенного показателя потребления миокардом кислорода. Так, у пациентов основной и контрольной групп ДП достоверно уменьшилось в покое на 18,3% (с 97,7±9,0 до 79,8±7,8, p<0,001) и на 13% (с 95,4±9,3 до 83,0±9,8, p<0,01) соответственно. Также отмечено увеличение показателя ДП на пороговую нагрузку как в основной группе, так и в контрольной на 13% (170,5±18,7 до 195,9±16,2, p<0,01) и на 9,5% (168,9±13,7 до 186,6±15,2, p<0,05 соответственно).

По данным ЭхоКГ в основной группе отмечается достоверное уменьшение объемов левого желудочка. Так КДО уменьшилось с 167,4±9,7 до 156,0±8,1 мл, p<0,05. Кроме того, в основной группе достоверно повысился показатель фракции выброса левого желудочка с 52,1±5,2 до 57,8±5,1%, p<0,05. В контрольной группе так же отмечалась тенденция к уменьшению КДО, повышению фракции выброса, но недостоверная. Не было отмечено ни одного случая осложнений или отказа пациента от ВТ.

Полученные данные позволяют рекомендовать включение физических тренировок в реабилитационные программы больных ИБС в ранние сроки после АКШ.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ ИЗ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН У ДЕТЕЙ

Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов Р.Е.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Появление фибрилляции предсердий, запускаемой из легочных вен, описано впервые M. Haissaguerre в 1998 г. Изолированные формы предсердных тахикардий с возникновением в легочных венах встречаются достаточно редко, особенно в детском возрасте.

Нами выявлено и прооперировано двое пациентов: девочка 13 лет с частыми эпизодами предсердной тахикардии, не поддающихся контролю антиаритмическими препаратами; мальчик 12 лет также с предсердной тахикардией, у которого тахикардия контролировалась приемом пропафенона 300 мг/сут. Обоим пациентам выпол-

нено внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Диагностирована левопредсердная тахикардия. Транссептальным доступом выполнена CARTO-реконструкция левого предсердия на фоне постоянной тахикардии. У пациентки источником тахикардии являлась правая верхняя легочная вена (ЛВ), в которой электродом LASSO зарегистрирована постоянная эктопическая активность с частотой более 400 в минуту, с проведением на предсердия до 190 в мин и проведением на желудочки до 140 в мин. У второго пациента источником тахикардии была левая нижняя ЛВ, в которой также выявлена постоянная эктопическая активность более 200 в мин и проведением на предсердия до 150 в мин. Обоим пациентам выполнена циркулярная изоляция легочных вен. У первой пациентки механическое прикосновение аблацион-ным электродом к точке выхода из ЛВ привело к восстановлению синусового ритма, после чего ЛВ была изолирована полностью. После изоляции активность легочной вены сохранилась и составила 350 имп. в мин. У второго пациента изоляция половины устья ЛВ привела к уреже-нию тахикардии до 100 в мин, а ее полная изоляция – к купированию тахикардии. Последующее наблюдение за пациентами с проведением суточного мониторирования ЭКГ и рентгеноконтрастной компьютерной трехмерной реконструкции левого предсердия показало не только отсутствие тахикардии, но и также отсутствие стенозов легочных вен.

Выводы. Проведение изоляции легочных вен показано, оправдано и безопасно не только у пациентов с пароксизмами фибрилляции предсердий, но также и у пациентов с эктопическими формами предсердных тахикардий с источником в легочных венах, в том числе и у детей.

КАРТИРОВАНИЕ ИНЦИЗИОННЫХ ТАХИКАРДИЙ

Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов Р.Е.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Появление тахикардий у пациентов, перенесших открытую операцию на сердце, представляет собой сложность как для врача, так и для пациента. Определить вид и механизм тахикардии зачастую бывает очень сложно. Однако появление нефлюороскопической системы CARTO в большинстве случаев помогает решить эту задачу.

Цель исследования: выявить механизм и вид тахикардии у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению.

Материал и методы. В исследование вошло 8 пациентов. Троим из них был имплантирован митральный клапан по поводу ревматизма, четырем – аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием аппарата искусственного кровообращения, одному пациенту – эндокардиальная процедура «Лабиринт». У всех пациентов в сроки от 1 до 3 лет появлялись жалобы на эпизоды частого сердцебиения, во время которых регистрировалась рит-мированная предсердная тахикардия. Всем пациентам выполнена CARTO-реконструкция правого, а при необходимости и левого предсердия. У всех пациентов с протезированным митральным клапаном и у одного пациента с АКШ выявлено наличие множественных рубцовых образований на свободной стенке правого предсердия,

вокруг которых образовывались круги риентри. Все рубцы были «соединены» радиочастотными аппликациями между собой, а также с верхней и нижней полыми венами. У одного пациента с АКШ выявлены рубцовые изменения по передней стенке правого предсердия, рубец соединен с кольцом трикуспидального клапана, у двоих по задней стенке – рубец соединен с нижней полой веной. У пациента с эндокардиальной процедурой «Лабиринт» выявлен круг тахикардии вокруг межкавальной линии, которая была выполнена повторно. У всех пациентов во время воздействия документировано купирование тахикардии. Однако у двоих пациентов выявлено несколько кругов риентри, у одного пациента в сочетании с двумя видами инцизионной тахикардии трепетание I типа и фибрилляция предсердий. Один пациент после АКШ имел атриовентрикулярную узловую тахикардию, инци-зионную тахикардию и желудочковую тахикардию, что потребовало имплантации кардиовертера-дефибриллято-ра после аблации наджелудочковых тахикардий. Наблюдение за пациентами от 1 до 6 мес. не выявило наличия повторных эпизодов тахикардий. Все пациенты свободны от приема антиаритмических препаратов.

Выводы. Наличие тахикардии у пациентов, подвергшихся операциям на открытом сердце, часто приводит к ошибочной диагностике фибрилляции предсердий, однако более внимательный подход может выявить инци-зионную тахикардию, которая с использованием нефлюороскопических систем картирования может быть радикально устранена.

ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Попонина Т.М., Попонина Ю.С., Капилевич Н.А.

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: изучить эффективность и безопасность сочетания антитромбинов с варфарином в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST.

Материал и методы. В проспективное, открытое, рандомизированное исследование включены 174 больных с ОКС без подъема сегмента ST. Больные I группы (n=100) получали нефракционированный гепарин (НФГ), в/в инфузия; суточную дозу НФГ подбирали по уровню АЧТВ, удлиняя его в 1,5—2,5 раза по сравнению с исходным значением; больные II группы (n=74) – НФГ в сочетании с варфарином; дозу варфарина подбирали под контролем МНО (2—3). Все больные получали кардиомагнил в дозе 300 мг при поступлении, а затем по 75 мг/сут. Ан-тиангинальные препараты назначались в соответствии со стандартной практикой. Препаратами выбора являлись блокаторы бета-адренергических рецепторов; по показаниям проводилась внутривенно-капельная инфузия нитратов; при необходимости назначалась комбинация ан-тиангинальных препаратов. Анализировали частоту серьезных коронарных осложнений, состояние плазменного гемостаза (АЧТВ, тромбиновое время, МНО, концентрации общего фибриногена, активность антитромбина III)

по общепринятым методикам в день поступления, на 8, 15, 30 и 150-е сутки наблюдения на автоматическом коа-гулометре Helena AC – 4 (Великобритания) с использованием наборов реагентов того же производства. Концентрацию растворимых фибрин-мономерных комплексов определяли с использованием наборов реагентов фирмы Технология–Стандарт (Барнаул) в течение 150 дней после рандомизации.

Результаты. Общая частота случаев серьезных коронарных осложнений на 8-е сутки лечения в лечебных группах больных статистически значимо не различалась. Добавление в схему лечения варфарина приводило к статистически значимому снижению количества неблагоприятных коронарных событий за счет статистически значимого понижения частоты рецидивов стенокардии, начиная с 15-х и до 150-х суток наблюдения. У больных, получавших НФГ, было выявлено статистически значимое снижение концентрации антитромбина III с первых суток до 8-го дня лечения. НФГ истощает запасы антитромбина III, что повышает риск развития рецидивов стенокардии как в процессе гепаринотерапии, так и после ее прекращения. В группах больных, леченных НФГ, выявлен статистически значимый подъем концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов на 8-е сутки. Это означает, что после отмены антитромбина происходила реактивация образования тромбина – феномен «рикошета», который клинически проявлялся рецидивами стенокардии. В группах НФГ+варфарин не было отмечено повышения концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов на 8-е сутки, то есть варфарин устраняет реактивацию тромботического процесса (феномен «рикошета»). Следует отметить, что количество пациентов с высокой концентрацией растворимых фиб-рин-мономерных комплексов быстрее уменьшалось в группе с дополнительным назначением варфарина. Выводы:

1. Сочетанная терапия антитромбином и варфарином статистически значимо понижает частоту комбинации неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКС без подъёма сегмента ST с 15-го по 150-й дни лечения.

2. Возрастание концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме свыше 3,5 мг/100 мл на 8-е сутки проведения антитромбиновой терапии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST сопряжено с увеличением частоты возникновения неблагоприятных коронарных событий. С целью понижения частоты возникновения неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКС без подъема сегмента ST следует определять риск повышения концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов после отмены гепаринов: пациентам, имеющим высокий риск, необходимо назначать со второго дня лечения гепарином варфарин.

3. Варфарин предотвращает развитие эффекта «рикошета», проявляющегося при отмене гепарина рецидивами стенокардии и активацией системы плазменного гемостаза (увеличение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов на 8-е сутки).

4. Дополнительное назначение варфарина к гепарину не увеличивает риск геморрагических осложнений и ге-парининдуцированных тромбоцитопений при лечении больных ОКС без подъема сегмента ST.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Попонина Т.М.

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Клинически значимые тревожно-депрессивные расстройства встречаются в России у каждого третьего пациента ишемической болезнью сердца (Оганов Р.Г. и со-авт., 2005). Выявляемые тревожно-депрессивные расстройства у больных с ишемической болезнью сердца усугубляют течение сердечно-сосудистой патологии и являются фактором риска неблагоприятных ее исходов. Каждый четвертый пациент, посещающий кардиолога по поводу соматического заболевания, нуждается в терапии антидепрессантами (КОМПАС, 2003). С другой стороны, известно, что антидепрессивные препараты у больных с ишемической болезнью сердца могут увеличивать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим является актуальной оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца с тревожно-депрессивными расстройствами.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности назначения Тенотена у больных с ишемической болезнью сердца с тревожно-депрессивными расстройствами.

Материал и методы. В открытое, сравнительное, проспективное исследование включены 40 больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II и III функционального класса с наличием симптомов психической дезадаптации с тревожными расстройствами невротического уровня. Средний возраст больных составил 46,4±1,7 лет. На фоне общепринятой терапии ишемической болезни сердца пациентам I группы (n=20) был назначен Тенотен – препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к мозгоспецифическому белку S–100 (6 табл/cут), пациентам II группы (n=20) – плацебо. Оценка эффективности лечения больных осуществлялась исходно и через 1 мес. по динамике клинического состояния, толерантности к физической нагрузке, качества жизни.

Результаты. Через 1 мес. в обеих группах функциональный класс ишемической болезни сердца и толерантность к физической нагрузке не изменились. В группе Тенотена уменьшилась значимо частота и/или продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ как по сравнению с исходом, так и по сравнению с группой сравнения. Динамика показателей шкалы оценки клинического состояния (по В.Ю. Марееву) отражала статистически значимое улучшение клинического состояния только в группе Тенотена, тогда как в группе сравнения этот показатель статистически значимо не изменился. Сумма баллов Миннесотского опросника у пациентов группы плацебо оставалась практически на том же уровне до конца исследования, а в группе Тенотена статистически значимо уменьшалась по сравнению с исходом. Существенные отличия между группами выявлены по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Если исходная сумма баллов составляла 15,6±1,2 в группе лечения Те-

нотеном, то в последующем она статистически значимо уменьшилась до 10,2±1,1. В группе плацебо этот показатель статистически значимо не изменился.

Следует отметить отличную переносимость препарата: ни у одного из пациентов, принимавшего Тенотен, не было выявлено побочного эффекта (поведенческой токсичности).

Выводы:

1. Добавление Тенотена к стандартной терапии ишемической болезни сердца приводит к улучшению клинического состояния (по шкале оценки клинического состояния – ШОКС, Мареев В.Ю.), психологического статуса и улучшению оценки качества жизни.

2. Тенотен оказывает значимое анксиолитическое действие у больных ИБС; повышает эффективность стандартной антиангинальной терапии у больных ИБС, что проявляется уменьшением частоты и/или продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ.

3. Тенотен безопасен, не вызывает нежелательных реакций.

ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ АСПЕКТ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Прокопец Т.П.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Современные условия социальной, экономической, экологической, техногенной и личностной экстремальности приводят к снижению адаптивных возможностей у людей, что в свою очередь способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний и психо-эмоциональных расстройств. Факторы риска ССЗ, относящиеся к личностным характеристикам, такие, как поведенческие (гиподинамия, неправильное питание, курение, злоупотребление алкоголем) и психологические (личностная тревожность, депрессия, напряженный жизненный ритм, недолжное отношение к своему здоровью) поддаются коррекции, в результате которой улучшаются адаптивные возможности. В связи с этим вопрос профилактики и реабилитации ССЗ является актуальным, где важным моментом стоит просвещение: воспитание ответственности за свое здоровье, исключение факторов риска, формирование здорового образа жизни.

Цель исследования: экспериментальная проверка эффективности организации и методики занятий кардиологической реабилитации с использованием средств физической культуры, психологических тренингов и информационно-образовательных (теоретических) основ обучения здоровому образу жизни.

Материал и методы. В исследовании участвовало 118 человек в возрасте от 28 до 56 лет (средний возраст 43±7,5) – пациенты НИИ кардиологии СО РАМН с гипертонической болезнью (ГБ) I–II стадии и ишемической болезнью сердца (ИБС) I–II функционального класса. Курс программы реабилитации состоял из 3 этапов по 10 занятий 2 раза в неделю с перерывом на два месяца для самостоятельных тренировок. Информационно-образовательные технологии были представлены в форме лекций, докладов, бесед, дискуссий, обсуждений и т.д. Функциональ-

ная педагогическая работа в социальном аспекте отличалась тем, что исходила из психологии ЗАБОЛЕВАНИЯ (psychology of illness) и стремилась к психологии ЗДОРОВЬЯ и ЛИЧНОСТНОГО РОСТА (psychology of growth), где подчеркивалась роль творческого потенциала человека и роль факторов его развития.

Обсуждение результатов. До начала курса реабилитации у 67% пациентов отмечался повышенный уровень АД и ЧСС даже в относительном покое и неадекватное их повышение при незначительных нагрузках. У 46% – средний уровень депрессии (Бека) ситуативного или невротического генеза сопровождался физической усталостью, эмоциональным истощением, неспособностью выйти из замкнутого круга проблем. Восприятие своей личности окрашено повышенной тревожностью (Спилбергера– Ханина), особенно в плане трудовой деятельности и профессиональной компетенции. У 45% реактивная тревожность имела повышенный показатель, у 35% – умеренный уровень, только у 20% – низкий и выражалась в частности в межличностных конфликтах: 50%– семейные отношения, 30% – родственные, 20% – трудовые. Уровень социальной фрустрированности (Вассермана) в группе повышен. Неудовлетворенность высказывалась в личных взаимоотношениях, своим образом жизни и «бесперспективным будущим».

Под влиянием образовательно-оздоровительных занятий показатели артериального давления и пульса имели тенденцию к снижению, что говорит о достоверности различий при оценке показателей по t-критерию Стьюдента при (p<0,001). Произошли существенные изменения в результатах, характеризующих эмоциональное состояние. Высокие показатели депрессии снизились до 25%, личностной тревожности – 34%.

Выводы. Проведенное исследование показало положительную динамику функционального и психоэмоционального состояния людей с ССЗ и большую потребность в кардиологической реабилитации, представленной комплексной программой, состоящей из средств физической культуры, психологических тренингов и информационно-образовательных (теоретических) основ обучения здоровому образу жизни.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА И НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКИМ КЛИМАКСОМ

Пустотина З.М.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Цель работы: оценить особенности нарушений микроциркуляции и вариабельности ритма сердца (ВРС) у женщин с хирургическим климаксом.

Материал и методы. Обследованы 35 женщин (средний возраст 45±5,3 года) в состоянии хирургической постменопаузы, имеющих клинические и лабораторные (уровень фолликулостимулирующего гормона в крови более 20 МЕ/л) признаки дефицита эстрогенов. Всем женщинам в период от 1 до 5 лет до включения в исследование были выполнены операции на органах репродуктивной системы: 2 выполнена двусторонняя овариэктомия, у 7 произведена гистерэктомия с овариэктомией, у 26 чело-

век имела место гистерэктомия с сохранением одного или обоих яичников, или части яичника после их резекции. Критериями исключения из исследования явились: сохраненная менструальная функция; дебют артериальной гипертензии до операции; сосудистые заболевания головного мозга; ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет; ожирение при индексе массы тела более 40,0; ряд соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации. В группе контроля обследовано 15 здоровых женщин в возрасте 44±5 с сохраненной менструальной функцией, не имеющие гинекологической и соматической патологии. Всем пациенткам проводилось тщательное общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Для оценки состояния микроциркуляторного русла нами использован неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). ЛДФ-граммы регистрировались в течение 7 мин, датчик устанавливался в зоне сердца Захарьина–Геда. По результатам исходной ЛДФ-граммы и окклюзионной пробы (ОП) оценивался гемодинамический тип микроциркуляции (ГТМ), являющийся комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений. ГТМ делились на 4 типа: гиперемический, нормоциркуляторный, спастический и застойно-стазический. Основными критериями для каждого отдельно взятого ГТМ являются соотношение показателя микроциркуляции (ПМ) в покое и резерва капиллярного кровотока (РКК) при проведении ОП: для гиперемического ГТМ ПМ выше 6,0 перфузионных единиц (пф. ед.), РКК ниже 200%; для нормоциркуляторного ГТМ ПМ равен 4,5—6,0 пф. ед., РКК – 200—300%; при спастическом ГТМ ПМ составляет менее 4,5 пф. ед., РКК — более 300%, при застойно-стази-ческом ГТМ ПМ меньше 4,5 пф. ед., РКК ниже 200%. Для оценки ВРС проводилось мониторирование ЭКГ аппаратом «Кардиотехника 4000» на протяжении 24 часов с использованием временного и спектрального методов анализа. Статистическая обработка проведена с помощью программы Biostat c использованием параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна—Уитни и хи-квадрат %2) статистических методов.

Результаты. При анализе ЛДФ-грамм у женщин с хирургическим климаксом отмечалось снижение показателя микроциркуляции в 1,4 раза, происходило возрастание как нейрогенного (НТ), так и миогенного сосудистого тонуса(МТ) в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с группой контроля. Отмечалось увеличение показателя шунтирования у женщин с хирургическим климаксом в 1,4 раза по сравнению с группой контроля (р<0,05). При анализе максимальных амплитуд спектра колебаний кровотока в группе женщин с хирургической менопаузой амплитуда эндотелиального диапазона колебаний (Аэ) уменьшалась в 1,6 раза (р<0,05). Амплитуды максимальных колебаний в нейрогенном и миогенном диапазонах снижались, что согласуется с динамикой показателей МТ и НТ. Максимальная амплитуда пульсовых колебаний снижалась относительно контроля у женщин с хирургическим климаксом в 1,4 раза (р<0,05), что свидетельствует об уменьшении притока крови в артериальное русло. При оценке исходной ЛДФ-граммы и ОП отмечены различия в частоте выявления ГТМ в зависимости от наличия климакса в сравнении с группой контроля. В группе контроля 60% составил нормоциркуляторный тип, 20% — гипе-

ремический тип, 13,3% — спастический ГТМ, 6,7% — зас-тойно-стазический ГТМ. Среди женщин с хирургическим климаксом отмечалось иное соотношение: у 25,7 % установлен нормоциркуляторный ГТМ, у 22,9% — спастический ГТМ, у 31,4% — застойно-стазический, у 20% — гипе-ремический ГТМ (р<0,05 в сравнении с группой контроля). Оценку вариабельности ритма сердца проводили с учётом наличия патологических ГТМ. При этом 1-ю группу составили 24 женщины с хирургическим климаксом, имеющие спастический, застойно-стазический и гипере-мический ГТМ; во 2-ю группу вошли 11 женщин после операции с нормоциркуляторным ГТМ, 3-я группа — 9 женщин из группы контроля с нормоциркуляторным типом микроциркуляции. В рамках временного анализа при оценке показателя SDNN (стандартного отклонения величин интервалов NN за весь рассматриваемый период) у женщин с хирургическим климаксом и имеющих патологические типы микроциркуляции отмечалось снижение общей ВРС в 1,2 раза (р<0,05) по сравнению с неоперированными женщинами. У женщин в хирургической постменопаузе также отмечалось уменьшение показателя pNN50, характеризующего тонус парасимпатической нервной системы, в 1,7 раза у женщин с патологическими ГТМ и в 1,5 раза у женщин с нормоциркуляторным ГТМ (р<0,05), по сравнению с группой контроля. При спектральном анализе ВРС у обследуемых женщин достоверно снижалась мощность спектра во всех частотных диапазонах по сравнению с пациентками без хирургического климакса. Показатель общей мощности спектра (Tp) был снижен в 1,3 раза у женщин 1-й группы (р<0,05), низкочастотные колебания (LF) уменьшились в 2,5 раза у женщин 1-й группы и в 1,5 раза у женщин 2-й груп-пы(р<0,05), значительное снижение отмечалось и в высокочастотной области спектра (показатель HF) — в среднем в 1,3 раза в обеих группах. (р<0,05). Коэффициент, характеризующий вегетативный баланс (LF/HF), у женщин с хирургическим климаксом 1-й и 2-й групп был увеличен в среднем на 28,5% по сравнению с группой контроля (р<0,05), и составил 3,6 при норме 2—3.

Заключение. Установлено, что у женщин с хирургической менопаузой снижается общий показатель микроциркуляции, возрастает нейрогенный и миогенный тонус сосудов, снижаются максимальные амплитуды эндотелиального и пульсового диапазона колебаний; преобладает застойно-стазический ГТМ. При хирургическом климаксе снижается вариабельность ритма сердца как по временным, так и по спектральным показателям и в большей степени при наличии патологических ГТМ, при этом отмечается преобладание низкочастотной (симпатической) составляющей спектра и повышенное соотношение мощности низко- и высокочастотных колебаний.

ОЦЕНКА ЛИМФОЦИТАРНО-ТРОМБОЦИТАРНОЙ АДГЕЗИИ У ЖЕНЩИН С ХИРУРГИЧЕСКИМ КЛИМАКСОМ

Пустотина З.М., Ларёва Н.В.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия является чрезвычайно объективным тестом, характеризующим как

состояние иммунитета, так и гемостаза. У женщин с хирургическим климаксом значительно возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, это обусловлено атерогенными сдвигами в липидном профиле, дисбалансом в системе гемостаза, развитием дисфункции эндотелия и нарушениями микроциркуляция. Не маловажную роль в этом играют процессы лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, участвующие в миграции клеток, развитии иммунных реакций, патогенезе атеросклероза, воспаления, тромбоза.

Цель работы: исследование лимфоцитарно-тромбоци-тарной адгезии у женщин с хирургическим климаксом.

Материал и методы. Обследованы 25 женщин (средний возраст 45±5,3 года) в состоянии хирургической постменопаузы, имеющие клинические и лабораторные (уровень фолликулостимулирующего гормона в крови более 20 МЕ/л) признаки дефицита эстрогенов. Всем женщинам в период от 1 до 5 лет до включения в исследование были выполнены операции на органах репродуктивной системы: 2 выполнена двусторонняя овариэктомия, у 7 произведена гистерэктомия с овариэктомией, у 16 человек имела место гистерэктомия с сохранением одного или обоих яичников. Критериями исключения из исследования явились: сохраненная менструальная функция; дебют артериальной гипертензии до операции; сосудистые заболевания головного мозга; ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет; ожирение при индексе массы тела более 40,0; ряд соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации. В группе контроля обследовано 15 здоровых женщин в возрасте 44±5 с сохраненной менструальной функцией, не имеющих гинекологической и соматической патологии. Всем пациенткам проводилось тщательное общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Определение показателя лимфоцитарно-тромбоци-тарной адгезии (ЛТА) осуществляли по методу Ю.А. Вит-ковского и соавт. Свежую гепаринизированную кровь обследуемых больных наслаивали на градиент урографин-фиколл (плотность 1,077) и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 30 мин. После центрифугирования собирали интерфазное кольцо, содержащее лимфоциты и кровяные пластинки, однократно промывали фосфатносолевым буфером (рР 7,4) и центрифугировали при 1000 об/мин в течение 7 мин. Надосадочную жидкость сливали, осадок микроскопировали в камере Горяева. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрега-тов на 100 клеток. Степень адгезии (лимфоцитарно-тром-боцитарный индекс) определяли как число кровяных пластинок, адгезированных на поверхности одного лимфоцита. Статистическая обработка проведена с помощью программы Biostat c использованием критерия Стьюден-та.

Результаты. Установлено, что у женщин с хирургическим климаксом лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия возрастала в 1,6 раза по сравнению с группой контроля (р<0,05), и составила 21,3±5,2%, тогда как в контроле показатель ЛТА составлял 13,6±3,6%. Изменялась также степень лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в 1,3раза (р<0,05), возрастая с 2,75±0,6 в контроле до 4,3±0,8 в группе женщин с хирургической менопаузой.

Выводы. У женщин с хирургическим климаксом имеет место усиление лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, увеличение лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕПАРАТИВНОГО ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Путятина А.Н.

Учреждение РАМН Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск

Цель: изучить возрастные особенности течения репаративного фиброза у больных инфарктом миокарда.

Материал и методы. С информированного согласия больных обследовали 72 мужчин и женщин с ИМ (из них мужчин – 88%). В зависимости от возраста все больные были разделены по десятилетиям на 3 группы. 1-ю группу (А) составили больные до 49 лет (n=26, средний возраст (СВ) – 43,96±0,95), 2-ю группу (Б) – от 50 до 59 лет (n=20, СВ – 53,05±0,59 лет), 3-ю группу (В) – от 60 до 69 лет (n=26, СВ – 64,73±0,56). При поступлении в стационар у 86% больных диагностировали ИМ с зубцом Q, у 14% ИМ без зубца Q. У 76% больных был первичный ИМ, 24% – повторный ИМ. У 51% больных очаг некроза локализовался в передней стенке, 46% – нижней, 3% – боковой стенке. У 67% ИМ развился на фоне артериальной гипертонии, 11% – сахарного диабета типа II, 8% – цереброваскулярных заболеваний.

Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, клинического осмотра, результатов измерения биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов и функциональных методов оценки сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ). Для изучения постинфарктного РФ оценивали содержание основных компонентов внеклеточного матрикса (ВМ) – коллагена по его маркеру гидроксипролину (ГОП), протеогликанов по гликозами-ногликанам (ГАГ) и фибронектина (ФН). Для выявления особенностей динамики процесса маркеры оценивали в сроки, соответствующие описанным ранее фазам РФ. Первый забор крови и мочи осуществляли при поступлении (первые трое суток, 1 фаза), второй – на 10–12 сутки (2 фаза), третий – перед выпиской больного из стационара на 20—23-е сутки (3 фаза). Оценивали суммарное содержание в сыворотке крови (ГАГ, г гексоз/л) орцино-вым методом. Концентрацию ФН (мг/л) определяли методом ИФА с помощью тест-системы производства («Им-тек», Россия). Измерение проводили на плашечном ридере Multiscan MCC/340 («Labsystems», Финляндия). Содержание свободного (сГОП) и пептидносвязанного ГОП (пГОП, мкг/мл) в моче измеряли по П.Н. Шараеву с со-авт.(1990) на спектрофотометре PD-303S Apel («Apel Co. Ltd», Япония).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS. Данные представлены как средняя арифметическая величина и стандартная ошибка средней (M±m), различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Установлено, что концентрация ГАГ в сыворотке крови во всех группах в 1 фазе РФ была повышенной, что свидетельствует об интенсивности деградации протеогликанов ВМ. В последующем отмечали снижение, выраженность которого зависела от возраста больных. Так, если в группе Б наблюдали заметное снижение в 2 и 3 фазах (р=0,012), причем концентрация ГАГ была в 3 фазе ниже, чем во 2 фазе (р=0,013), то у больных группы А и В во 2 и 3 фазы РФ концентрация ГАГ тоже сни-

жалась, но подобное снижение не достигло уровня статистически значимого различия. Анализ показателя ФН в сыворотке крови выявил различие в динамике РФ у больных в возрастных группах (внутригрупповые различия). В группе А увеличение концентрации ФН отмечено во 2 фазе РФ (594,71±81,32 мг/л), но в 3 фазе РФ – снижение до 387,31±67,07 мг/л (р=0,033). В группе Б максимальное содержание ФН тоже наблюдали во 2 фазе РФ (460,42±77,46 мг/л), и оно статистически значимо отличалось от концентрации ФН в 1 фазе РФ (р=0,033). В группе В максимальное содержание ФН зарегистрировано уже в 1 фазе РФ, в последующем наблюдали постепенное снижение, в 3 фазе (р=0,01) снижение оказалось статистически значимым. Кроме того, при оценке концентрации ФН в сыворотке крови выявили межгрупповые различия. В 1 фазе РФ в группах А (р=0,03) и В (р=0,04) содержание ФН было выше относительно группы Б. Во 2 фазе в группе В (р=0,05) отмечено сниженное содержание относительно группы А. Содержание оГОП во всех группах в 1 фазе было повышенным, причем в группе А и В статистически значимо выше по сравнению с данными 3 фазы. У больных в группе А снижение оГОП в динамике РФ обусловлено уменьшением сГОП, а содержание пГОП в 1 фазе было выше, чем в 3 фазе. У больных группы Б тоже наблюдали снижение сГОП по мере развития РФ, но оно не привело к снижению оГОП, поскольку содержание пГОП оставалось практически без изменения во все фазы РФ. У больных группы В содержание оГОП было максимальным в 1 фазе РФ, которое объясняется высоким содержанием пГОП и сГОП, но в последующие фазы, особенно во 2 фазе концентрация резко снижалась, в то время как в группах А и Б наблюдали постепенное снижение сГОП, а содержание пГОП соответствовало уровню 1 фазы. Содержание пГОП в моче в 1-й группе больных (до 49 лет) в конце госпитализации значимо ниже, чем в остром периоде ИМ (р=0,042).

Заключение. Течение постинфарктного РФ зависит от возраста больных. У лиц до 49 лет и 50–59 лет разрушение коллагена постепенно снижается, синтез его происходит во все фазы практически без изменения. У пожилых больных – 60–69 лет отмечена высокая скорость деградации и синтеза коллагена в 1 фазе, которая сменяется резким замедлением этих процессов.

2 фаза фиброза выражена в группе до 49 лет и, в меньшей степени, – группе 50–59 лет. У лиц в возрасте 60–69 лет она инвертирована (низкое значение ФН, низкие показатели оГОП, сГОП и пГОП).

БРАЧНЫЙ СТАТУС КАК ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТИ В ОТКРЫТОЙ МУЖСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ТЮМЕНИ

Пушкарев Г.С., Акимова Е.В.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН

Цель работы: изучение влияния брачного статуса на относительный риск (ОР) сердечно-сосудистой смерти в открытой мужской популяции Тюмени.

Материал и методы. Эпидемиологическое исследова-

ние было проведено стандартными методами на репрезентативной выборке из избирательных списков граждан г. Тюмени 25–64 лет. В течение последующих 12 лет (1996— 2007 гг.) вся обследованная мужская когорта (795 человек) была подвергнута изучению на предмет анализа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в комитете ЗАГСА администрации Тюменской области. Причины смерти кодировались по международной классификации МКБ-10. На ОР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний оценивалось влияние уровня образования. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ STATISTICA 6,0. Регрессионная модель пропорционального риска Кокса использовалась для оценки относительного риска сердечно-сосудистой смерти. ОР кардиоваскулярной смерти оценивался в два этапа. На первом этапе оценивалось влияние брачного статуса с учетом возраста, на втором этапе в регрессионную модель, помимо возраста включались, другие факторы социального градиента, такие как профессия, и уровень образования.

Результаты. В зависимости от брачного статуса (состоит в браке, в разводе, одинокий, вдовый) в первой модели за референсную группу с ОР сердечно-сосудистой смерти равным единице были приняты мужчины, состоящие в браке. Различия по ОР сердечно-сосудистой смерти с другими тремя группами брачного статуса у мужчин, оказались статистически значимы. Так, у одиноких, вдовых и мужчин, состоящих в разводе, ОР сердечно-сосудистой смерти сравнительно с группой состоящих в браке был: ОР 2,30 (95% ДИ 1,27–4,20; p<0,001), ОР 4,89 (95% ДИ 1,99—11,98; p<0,001) и ОР 2,63 (95% ДИ 1,61– 4,29; p<0,001) соответственно.

Во второй модели после учета других факторов социального градиента у мужчин сохранилась отчетливая связь брачного статуса с риском сердечно-сосудистой смерти. Так, после учета всех факторов социального градиента ОР сердечно-сосудистой смерти увеличился во всех группах брачного статуса по сравнению с группой состоящих в браке. ОР сердечно-сосудистой смерти в группе одиноких мужчин, во второй модели по сравнению с группой состоящих в браке увеличился с 2,30 до 2,62 (95% ДИ 1,43—4,82; p<0,005). В группе мужчин, состоящих в разводе, Ор увеличился с 2,63 до 2,90 (95% ДИ 1,76—4,80; p<0,001). В группе вдовых мужчин – с 4,89 до 5,67 (95% ДИ 2,26–14,23 p<0,001). Во всех группах ОР был статистически значимым.

Таким образом, в соответствии с многофакторной моделью пропорционального риска Кокса, наиболее высокий риск сердечно-сосудистой смерти отмечался у мужчин, состоящих в разводе, одиноких и вдовых.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Пырикова Н.В., Осипова И.В., Антропова О.Н.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава;

НУЗ ОКБ ст. Барнаул, Барнаул

Стресс-индуцированная артериальная гипертония (СИАГ) характеризуется повышением артериального дав-

ления (АД) под воздействием психоэмоциональных факторов на фоне нормального или стабильно повышенного его уровня. Информация об этой форме гипертонии пока весьма ограничена, известно, что она имеет место у 12— 15% лиц в общей популяции. Актуальность проблемы обусловлена тем, что у пациентов со СИАГ наблюдается более высокая частота поражения органов-мишеней и метаболических факторов риска (по сравнению с таковой у лиц с истинно-нормальным АД), а также более высокий сердечно-сосудистый риск, который сопоставим с таковым у больных АГ

Цель исследования: выявить диагностическое значение стресс-теста «Математический счет» («МС») в прогнозировании СИАГ.

Материал и методы. В исследование были включены 157 мужчин, средний возраст 41,2±1,3 лет, работа которых связана с воздействием стрессовых факторов (профессия машиниста и помощника машиниста локомотивной бригады). Все обследуемые имели вторую модель рабочего напряжения по Karasek–TheorelL Первоначально было проведено мониторирование АД в рабочие часы и часы отдыха на аппарате для автоматического измерения АД (модель UA-787, A&D Company, Yapan). В зависимости от полученных данных диагностировалась СИАГ (среднее АД в рабочие часы >135/85 мм рт.ст., разница между средними значениями АД в рабочие часы и выходной день >8/5 мм рт.ст.) или эссенциальная АГ (ЭАГ) (среднее АД >135/85 мм рт.ст., разница между средними значениями АД в рабочие часы и выходной день <8/5 мм рт.ст.). Для оценки стресс-реактивности использовалась психоэмоциональная нагрузочная проба «МС». Тест представлял собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении 3 минут. Оценивались максимальные значения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне пробы и изменение АД и ЧСС по сравнению с исходными показателями.

Результаты исследования. СИАГ была выявлена у 34,4% пациентов, которые составили 1-ю группу; у 22,3% диагностирована ЭАГ, они составили 2-ю группу; а 3-ю группу – 43,3% человек с нормальными цифрами АД. У больных СИАГ исходный уровень систолического АД (САД) был выше, чем у пациентов с ЭАГ, на 10,0 мм рт.ст. (р<0,001) и чем у здоровых лиц – на 12,5 мм рт.ст. (р<0,001). Исходный уровень диастолического АД (ДАД) был выше у пациентов с ЭАГ по сравнению с 3-й группой на 4,1 мм рт.ст. (р<0,05). У обследованных 1-й группы этот показатель превышал цифры во 2-й и 3-й группах на 3,7 (р<0,01) и 7,8 мм рт.ст. (р<0,001) соответственно. У работников локомотивных бригад со СИАГ ЧСС до проведения стресс-теста была больше, чем у обследованных других групп и превышала ЧСС у больных ЭАГ на 7,1 уд/мин (р<0,01), а ЧСС у здоровых лиц — на 10,8 уд/мин. (р<0,001). У обследованных 2-й группы этот критерий был больше, чем у мужчин 3-й группы, на 3,7 уд/мин (р<0,01). Во время стресс-теста у всех пациентов отмечался выраженный подъем АД и ЧСС. Прирост САД у больных СИАГ превышал этот показатель среди больных ЭАГ и здоровых лиц соответственно на 3,9 и на 6,8 мм рт.ст. (на 2,5 и на 4,7%; р<0,001). У работников локомотивных бригад с ЭАГ в сравнении со здоровыми мужчинами, прирост САД был больше на 2,9 мм рт.ст. (на 2,2%; р<0,001).

Прирост ДАД у обследованных 1-й и 2-й групп находился на одном уровне и был выше, чем в 3-й группе, на 1,3 мм рт.ст. (на 1,3% ; р<0,001). Прирост ЧСС у больных СИАГ был больше, чем у больных ЭАГ, на 2,9 уд/мин (на 2,8%; р<0,001) и чем у здоровых лиц — на 4 уд/мин (на 3,9%; р<0,001). Среди больных ЭАГ прирост ЧСС был выше, чем среди здоровых лиц, на 1,2 уд/мин (р<0,001) (на 1,2%; р<0,01). У пациентов со СИАГ приросты САД и ЧСС по данным мониторирования в рабочие часы и часы отдыха и при выполнении стресс-теста оказались сопоставимы между собой, в то время как прирост ДАД в рейсе был выше такового по результатам теста «МС» на 4,3%

(р<0,001).

Заключение. Таким образом, психоэмоциональная нагрузочная проба «МС» обладает высокой информативностью, поскольку вызывает гемодинамическую реакцию, сопоставимую со стресс-индуцированными гемодинамическими сдвигами на рабочем месте у машинистов локомотива и их помощников. Это дает возможность использовать стресс-тест «МС» для ранней диагностики СИАГ за короткий промежуток времени (не более 15 минут). Критериями СИАГ являются: исходное САД более 130 мм рт.ст., а в ответ на тест возникает прирост САД более 7% и (или) прирост ЧСС более 10%.

ГЕНОТИПЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИНТАЗЫ ОКСИДА АЗОТА И РИСК ГИПЕРТЕНЗИИ, ВЫЗВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Радьков О.В., Заварин В.В.

ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Росздрава

Гипертензивные расстройства во время беременности связаны с крайне неблагоприятными акушерскими и перинатальными показателями. Гипертензия, вызванная беременностью (ГВБ) имеет мультифакторный характер возникновения и прогрессирования. Однако в свете перспектив изучения генов-кандидатов развития ГВБ, ассоциация полиморфных маркеров генов вазодилятаторов малоизученна.

Цель исследования: оценить роль ассоциации полиморфизма T (—786) C и Glu298Asp гена эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3) для оценки риска развития ГВБ.

Материал и методы. Обследовано 79 беременных с ГВБ и 32 здоровые беременные (контрольная группа). Однонуклеотидный полиморфизм Glu298Asp и T (–786) C гена NOS3 типировали с помощью полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени с использованием набора праймеров и аллель-специфических гибридизаци-онных зондов. Для сравнения частот аллелей и генотипов в группах с наличием и отсутствием ГВБ использовался критерий %2. Распределения аллелей и генотипов проверяли на соответствие закону Харди—Вайнберга. Относительный риск развития ГВБ оценивали с помощью показателя соотношения шансов (ОШ).

Результаты. Распределение частоты полиморфного маркера Glu298Asp гена NOS3 в группах выглядело следующим образом: генотипы Asp298Asp — 0,632 при ГВБ и 0,375 среди здоровых беременных (p<0,05). Полиморфный маркер Glu298Asp — 0,329 и 0,500; генотип Glu298Glu

— 0,037 у пациенток с гипертензией и 0,125 среди нормо-тензивных беременных соответственно (p=0,03). Обращает внимание высокая частота гомозиготного генотипа Asp в 298 кодоне гена NOS3; p=0,04. Аллель Asp чаще встречался в основной группе – 0,7975 и 0,625 в контрольной. Напротив, протективный аллель Glu из исследуемого полиморфизма чаще встречался у нормотензивных беременных: 0,2025 и 0,375; p=0,08. Носительство гомозиготного варианта Asp298Asp полиморфного маркера Glu298Asp гена NOS3 связано с риском возникновения ГВБ – ОШ = 1,39, 95% доверительный интервал (ДИ)

[1,1—1,81], p=0,022.

Распределение по частоте полиморфного маркера T (—786) C гена NOS3 выглядело следующим образом: Генотип TT — 0,322 у беременных с ГВБ и 0,181 в контроле. Гетерозиготный вариант генотип полиморфного маркера T (—786) C гена NOS3 — TC — 0,483 и 0,545; а гомозиготный генотип CC — 0,193 и 0,272 соответственно. Частота аллеля Т — 0,565 у пациенток с гипертензией и 0,455 у нормотензивных беременных. Распределение аллеля C

— 0,435 и 0,545 соответственно. Различий по распределению частоты генотипов/аллелей полиморфного маркера T (—786) C гена NOS3 группами не установлено (все p>0,05).

При проведении процедуры исследования ассоциаций генотипов/аллелей, изучаемых полиморфизмов для прогнозирования риска ГВБ установлено, что сочетание аллеля Asp298 полиморфного маркера Glu298Asp гена NOS3 с аллелем Т полиморфного маркера T(—786)C гена NOS3 (гаплотип «Asp298-786T») в значительной степени увеличивает риск возникновения ГВБ — ОШ = 2,12; 95% ДИ [1,37—3,30], p=0,003.

Выводы. Носительство Asp298Asp генотипа полиморфного маркера Glu298Asp гена NOS3 связано с риском возникновения ГВБ. Изучение распространенности ассоциации полиморфных маркеров генов Glu298Asp и T (—786)C гена NOS3 (гаплотип «Asp298-786T») в малой группе пациенток позволяет улучшить возможности оценки риска гипертензивных расстройств у беременных.

АКТИВНОСТЬ РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ HI СТАДИЙ

Разин В.А., Гимаев Р.Х., Юдина Е.Е.

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет Росздрава

В патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний ведущую роль играет нарушение общего и регионарного кровообращения. В связи с этим первостепенное значение приобретает лабораторная оценка биохимических процессов лежащих в основе развивающихся вазомоторных реакций. Важнейшими вазоактивными регуляторами признаны ренинангиотензиновая и калликреин-кининовая системы. Ключевым ферментом, связывающим между собой обе эти системы, является ангиотен-зинпревращающий фермент.

Цель исследования: изучить активность ренинангио-тензиновой системы у больных гипертонической болезнью I—II стадий в зависимости от пола, возраста и массы тела.

Материал и методы. В ходе проведения работы был обследован 101 пациент с гипертонической болезнью I—II стадий, без фоновой антигипертензивной терапии. У пациентов исследовалась концентрация ангиотензина II и активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови.

Результаты. В ходе исследования нами было выявлено, что у женщин (n=53) концентрация ангиотензина II составила 58,2+18,5 нг/л, а активность АПФ — 50,1+14,5 мкмоль/мин/л, у мужчин (n=48) концентрация ангиотензина II составила 64,4+16,7 нг/л, а активность АПФ — 49,3+19,5 мкмоль/мин/л. При статистическом анализе различия в контентрации ангиотензина II и активностью АПФ у мужчин и женщин были недостоверны (р>0,05).

Известно, что с возрастом увеличивается вероятность развития гипертонической болезни, а ангиотензин II и АПФ непосредственно участвуют в этом процессе. Однако, малоизучен вопрос о поведении этих звеньев рени-нангиотензиновой системы в зависимости от возраста лиц, уже имеющих гипертоническую болезнь. Поэтому мы провели сравнение данных параметров больных гипертонической болезни в трех возрастных категориях, согласно классификации ВОЗ (1999г.). Так, у больных гипертонической болезнью молодого возраста (20—44 года, n=23) концентрация ангиотензина II составила 62,0+14,4 нг/л, а активность АПФ — 45,5+16,7 мкмоль/ мин/л. У больных среднего возраста (45—59 лет, n=47) концентрация ангиотензина II составила 59,7+19,2 нг/л, активность АПФ — 51,4+18,9 мкмоль/мин/л. У больных пожилого возраста (60—74 года, n=31) концентрация ангиотензина II составила 74,2+17,6 нг/л, активность АПФ — 57,8+12,7 мкмоль/мин/л. Оценивая активность рени-нангиотензиновой системы, в различных возрастных группах больных гипертонической болезнью, не было отмечено достоверных различий в ёе активности (р>0,05).

При сравнении показателей ренинангиотензиновой системы у больных гипертонической болезнью I—II стадий в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) нами были получены следующие результаты. Так, у больных гипертонической болезнью с нормальной массой тела (ИМТ 18—24,9 кг/м2, n=47) концентрация ангиотензина II составила 58,9+15,3 нг/л, а активность АПФ — 47,5+19,0 мкмоль/мин/л. У больных с избыточной массой тела (ИМТ 25—29,9 кг/м2, n=36) концентрация ангиотензина II составила 64,5+19,4 нг/л, активность АПФ — 49,6+16,9 мкмоль/мин/л. У больных с ожирением (ИМТ 30—39,9 кг/м2, n=18) концентрация ангиотензина II составила 61,1+17,5 нг/л, активность АПФ — 50,0+17,4 мкмоль/мин/л. Таким образом, в ходе проведенного исследования было обнаружено отсутствия достоверных отличий по концентрации ангиотензина II, активности АПФ в группах с различным индексом массы тела (р>0,05).

При проведении многофакторного регрессионного анализа нами не было выявлено связи концентрации ангиотензина II с возрастом, полом и индексом массы тела больных гипертонической болезнью I—II стадии (пол Р=0,232; возраст թ=0,155; весовые категории թ=—0,03; F=0,64; R2=—0,035; p=0,59). Активность АПФ также не имела достоверной связи с возрастом, полом и индексом массы тела больных гипертонической болезнью (пол Р=0,002; возраст թ=0,214; весовые категории թ=0,036; F=0,83; R2=—0,001; p=0,41).

Заключение. Активность компонентов ренинангиотен-зиновой системы (концентрация антиотензина II и активность АПФ) у больных гипертонической болезнью I– II стадий не зависит от пола, возраста и индекса массы тела пациентов.

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ВЛИЯНИЯ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ТИПА ЛИЧНОСТИ D У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Райх О.И., Сумин А.Н., Корок Е.В.,

Карпович А.В., Бохан Я.Е., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Актуальность. В последнее время психосоциальный стресс признан одним из факторов риска развития сердечно-сосудистой патологи. С другой стороны, подверженность стрессорным воздействиям и способы реагирования на них могут существенно различаться у отдельных индивидов. По-видимому, существуют устойчивые личностные черты, которые делают людей более уязвимыми к стрессорным воздействиям. В последнее время стали выделять тип личности, «дистрессорный» тип Д, впервые предложенный в 1995 г. ученым J. Denollet. Наличие поведенческого типа личности Д (или дистрессорного типа) сопровождается ухудшением прогноза у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Влияния такого типа личности на прогноз, число осложнений и качество жизни у пациентов с мультифокальным атеросклерозом ранее не изучался.

Цель исследования: изучить распространенность и влияние на качество жизни поведенческого типа D у больных с атеросклерозом в зависимости от числа пораженных сосудистых бассейнов.

Материал и методы. Обследовано 423 больных, проходивших обследование и лечение в Кемеровском кардиологическом центре в период подготовки к плановому оперативному лечению на коронарных артериях и других сосудистых бассейнах. Средний возраст пациентов составил 54,7±7,3 лет, женщин было 100 человек (25%), мужчин 323 человек (75%). В зависимости от числа пораженных бассейнов (стенозы 50% и более) больные были разделены на 4 группы: группа 1 (n=101) – пациенты ИБС с изолированным поражением коронарных артерий, группа 2 (n=177) – пациенты с поражением коронарного русла и значимым поражением экстракраниальных сосудов, 3 группа (n=50) пациенты с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей, 4 группа (n=95) пациенты с поражением всех трех сосудистых бассейнов. Выявление поведенческого типа D проводилось с помощью опросника DS14, включающий подшкалы: NA («негативная возбудимость») и SI («социальное подавление»), дополнительно оценивали качество жизни с помощью опросника SF36 (в том числе, шкалы GH – общее состояние здоровья, PF – физическое функционирование и SF

– социального функционирования), уровень депрессии и тревожности с помощью опросников шкала депрессии и Спилбергера–Ханина, Стенозы экстракардиальных артерий определяли с помощью ультразвуковых методов исследований (аппарат «Alokа 5500») и при необходимости – ангиографии, наличие коронарных стенозов определяли с помощью коронароангиографии (на аппаратах Innova или Coros^). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования. Показатели подшкалы NA были выше в 3 и 4 группах 10,9±1,2 и 10,4±0,7 баллов соответственно, в группе с изолированным поражением коронарных артерий показатель составил 7,3±0,2 балла. Баллы по шкале SI также оказались выше у пациентов с поражением двух и трех сосудистых бассейнов 11,3±1,2 и 10,6±0,6 баллов соответственно, и ниже эти показатели в 1 и 2 группах 7,8±0,2 и 9,8±0,6 баллов. Личностный тип D реже встречался у пациентов 1 группы (у 4,74%), чаще – в группах 2 и 3 (22,73% и 35,1% соответственно). Наиболее часто поведенческий тип D выявляли у пациентов 4 группы – в 37,93% случаев; р=0,0001. При оценке качества жизни показатели по шкалам GH, PF и шкале SF, были достоверно ниже у пациентов с поражением трех сосудистых бассейнов 36,2±2,2; 40,0±2,5; 40,3±1,6 по сравнению с пациентами с изолированной ИБС 70,4±1,3; 72,8±1,2; 58,2±1,3 соответственно (р<0,0001 во всех случаях). Выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы между бальными характеристиками подшкал SI и NA с основными показателями качества жизни (r=0,27). При оценке личностной тревожности (ЛТ) высокий ее уровень (46 баллов и выше по шкале Спил-берга–Ханина) выявлен у 21,3% больных, большая часть которых (89,9%) относилась к 4 группе, умеренно повышенный (от 31 до 45 баллов) – у 47,3%, в основном относящихся к 1 группе (39,6%) и ко 2 группе (66,2%), больных с низким уровнем ЛТ было 37,3%, большинство из них (59,7%) относилось к 1 группе, в 4 группе пациентов с низким уровнем тревожности выявлено не было. Показатели уровня депрессии и реактивной тревожности были достоверно ниже у пациентов с изолированной ИБС по сравнению с пациентами с поражением двух и более сосудистых бассейнов, а также возрастали при увеличении баллов по шкалам NA и SI-положительная корреляционная связь (R=0,27; R=0,26; р<0.0001).

Выводы. Показатели негативной возбудимости и социального подавления возрастали при увеличении числа пораженных сосудистых бассейнов. Таким образом, большое количество пациентов с трехсосудистыми поражениями имеют поведенческий тип D, что может быть связано с повышенным риском неблагоприятного течения заболевания, увеличением числа осложнений ИБС. Также при увеличении числа пораженных сосудистых бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом отмечается снижение качества жизни по основным его показателям. Таким образом, данная категория больных составляет группу повышенного риска неблагоприятного течения заболевания и требует более пристального внимания и психологической коррекции.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Рахметов Н.Р., Буланов Б.С., Масалимов Е.О., Дюсупов А.А., Сабитов Е.Т.

Медицинский Центр государственного медицинского университета, Семей, Казахстан

Актуальность. Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу является наиболее актуальной задачей клинического здравоохранения. Частота инсульта составляет от 360 до 526.2 случаев на 100 000 населения в год, среди которых чаще (70—85%) встречаются ишемические инсульты. Инсульт уверенно занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. Летальность в течение первого года после инсульта составляет — 35—38%, а в целом нарушения мозгового кровообращения являются причиной четверти всех смертельных исходов.

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения лиц с нарушением гемодинамики в каротидном бассейне.

Материал и методы. Пациенты с клиническими проявлениям нарушений мозгового кровообращения проходят обследование, включающее: ультразвуковую допплерографию, триплексное сканирование сонных артерий, реоэнцефалографию в до и послеоперационном периоде. Проанализированы истории болезни 18 пациентов с клиническими проявлениями нарушений мозгового кровообращения, соответствующие 2—4 степени хронической артериальной недостаточности головного мозга (по А.В. Покровскому). Возраст больных варьировал от 42 до 60 лет, из них 10 мужчин и 8 женщин. У 10 пациентов в анамнезе перенесенные ОНМК по ишемическому типу. У одной пациентки гемодинамически значимая патологическая извитость внутренней сонной артерии (койлинг-синдром). Из числа выполненных оперативных вмешательств: 10 пациентам выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из ПТФЭ, 5 эверсионных каротидных эндартерэктомий из ВСА и 3 операции по устранению койлинг синдрома. Особенностями проведенных операций являлось наличие циркулярной пристеночной атеросклеротической бляшки слепо заканчивающейся в просвете ВСА у одного пациента и наличие свободно флотирующей проксимальной части бляшки по типу клапана в просвете ВСА, которая суживает просвет, в момент систолы, более 65% — у второго.

Результаты. В послеоперационном периоде пациенты отмечают купирование клиники ишемии головного мозга. Отмечается улучшение гемодинамических показателей в каротидном бассейне по данным ультразвуковой доплерографии, триплексного сканирования сонных артерий, реоэнцефалографии.

Заключение. Хирургическое лечении окклюзионно-стенотических поражений сонных артерии является основным методом как для профилактики первичных, так и повторных нарушений мозгового кровообращения, спо-

собствует улучшению качества жизни и существенно снижает инвалидизацию населения.

ВОЗРАСТ-ЗАВИСИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ КАРВЕДИЛОЛОМ

Реброва Т.Ю., Афанасьев С.А., Путрова О.Д., Перчаткин В.А., Репин А.Н.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Мета-анализ рандомизированных исследований и целый ряд научных обзоров убедительно свидетельствуют, что бета-адреноблокаторы снижают смертность при хронической сердечной недостаточности (ХСН), существенно улучшают отдаленный прогноз и повышают качество жизни больных. В настоящее время препараты этого класса при отсутствии противопоказаний рекомендуются всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка. Бета-адреноблокаторы предупреждают структурные изменения желудочков сердца, формирующиеся при прогрессировании ХСН.

Цель: изучить влияние терапии карведилолом на структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов: микровязкость липидного бислоя, активность Na+, К+-АТФазы и содержание продуктов пероксидации липидов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в разных возрастных группах.

Материал и методы. В исследование были включены 40 пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Были сформированы две возрастные группы: 1 группа — пациенты с ХСН в возрасте от 35 до 50 лет; 2 группа — пациенты с ХСН в возрасте от 60 до 75 лет. Все пациенты принимали карведилол по стандартной схеме. Пробы крови брали у больных до начала терапии карведилолом и после его 3-месячного применения. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали спектрофотометрически по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК). Мембраны эритроцитов выделяли по методу J.T. Dodge. Определение активности №+,К+-АТФазы в мембранах эритроцитов проводили по регистрации накопления неорганического фосфора. Оценку относительной микровязкости мембран эритроцитов осуществляли методом латеральной диффузии гидрофобного зонда пирена.

Результаты исследования. Было установлено, что в зависимости от возраста пациентов, перенесших инфаркт миокарда, происходит повышение активности ПОЛ, о чем свидетельствует достоверное превышение содержания продуктов пероксидации липидов у пациентов, вошедших во вторую группу, над аналогичными показателями в первой возрастной группе. Терапия карведилолом сопровождалась достоверным снижением содержания МДА и ДК в сыворотке крови пациентов обеих групп относительно значений, зарегистрированных в группах до начала лечения исследуемым препаратом. Отмеченные нами групповые различия этих показателей оставались достоверными и на втором сроке исследования.

При оценке активности Na+, К+-АТФазы в мембранах эритроцитов больных до лечения карведилолом у па-

циентов 2-й группы были выявлены более низкие показатели активности этого фермента. Возможно, ингибирование Na+, К+-АТФазы происходит в результате прямого воздействия на фермент свободнорадикальных соединений, образующихся в результате ПОЛ. После трехмесячной терапии карведилолом было отмечено достоверное повышение активности трансмембранного фермента в обеих группах, однако во 2 группе пациентов оно было наименее выражено.

Активность мембраносвязанных ферментов во многом зависит от микровязкости окружающего их липидного бислоя. Исследование микровязкости мембран эритроцитов с помощью пирена и расчет коэффициентов эк-симеризации в области белок-липидных контактов и в липидном бислое выявило более значимое увеличение этих показателей в старшей возрастной группе, что свидетельствует о повышенной текучести. Изменения коэффициентов эксимеризации после трехмесячной терапии ХСН карведилолом зависели от возраста пациентов. В группе пациентов в возрасте до 50 лет было показано снижение в процессе терапии карведилолом вязкостных свойств мембран эритроцитов как в области белок-липид-ных взаимодействий, так и липид-липидных контактах. В старшей возрастной группе под влиянием карведидола наблюдалось повышение вязкостных свойств мембран эритроцитов в области белок-липидных взаимодействий, микровязкость в липид-липидных контактах не изменялась. Таким образом, результаты терапии карведилолом в двух группах имели разнонаправленный характер. Уменьшение микровязкости мембранных липидов так же может внести вклад в повышение ферментативной активности Na+, К+-АТФазы при терапии карведилолом.

Заключение. Полученные результаты подтверждают данные о наличии у карведилола мембраностабилизирующих эффектов, которые могут быть обусловлены как антиоксидантным действием препарата, так и его влиянием на микровязкость. Установлено, что использование карведилола у пациентов с ХСН имеет выраженный воз-раст-зависимый эффект. В старшей возрастной группе пациентов наблюдается менее выраженное влияние терапии карведилолом на интенсивность протекания процессов перекисного окисления липидов, микровязкостные свойства мембраны и активность Na+, К+-АТФазы.

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Рипп Т.М., Мордовин В.Ф.,

Федоренко Е.В., Усов В.Ю.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: изучение состояния цереброваскулярного резерва (ЦВР) с использованием методов гиперкапнии и ги-пероксии и МРТ признаков поражения головного моз-га(ГМ) у молодых пациентов с синдромом АГ.

Материал и методы. Исследования проводились у 20 здоровых добровольцев и 32 пациентов с жалобами на повышения АД, периодические головокружения и головную боль без клинических проявлений неврологического дефицита в возрасте 18—25 л. Оценивались изменения показателей СМАД, УЗИ сонной артерии (СА) и транс-

краниальная допплерография (ТКДГ) средней мозговой артерии (СМА) на фоне создания условий гиперкапнии (СО2 — 4% смесь с воздухом) и гипероксии (100% кислородом). Оценивались: коэффициенты и индексы ЦВР СМА, скорость (С) кровотока СА, данные МРТ ГМ с определением размеров субарахноидальных пространств (РСП), расширения периваскулярных пространств (РПВП), нарушение циркуляции ликвора(НЦЛ).

Результаты. В исследовании у больных с АГ отмечались более высокие показатели ЛСК по СА и СМА (TAMX 35,4±3,6 и 70,2+12,6 см/с), чем в контрольной группе (31,5+2,9 см/с; р<0,05 и 59,4+9,6 см/с; p<0,01). Пациенты 1 гр. (n=21) имели устойчивое повышение АД (ср.сут. 136+8/86+12, оф.АД 154+13/94+6 мм рт.ст.); 2 гр.(п=11)

— нормальные значения СМАД (ср.сут. 124+7,7/72,2+6,4) и повышенные оф.АД (132+12/76+8 мм рт.ст.). Выявлено, что в группах 1 и 2 наблюдалось значимое нарушение: ЦВР — в 1 гр. были снижены большинство индексов изменения(ИИ) СК: ИИСО2 — 0,16+0,04*, ИИССО2 — 0,04+0,06* и диаметра (Д): ИИДО2 — 0,12+0,24*, ИИДСО2

— 0,31+0,04*; во 2 гр. не изменялись коэффициенты, отражавшие дилататорный или констрикторный эффекты СМА, но были снижены коэффициент ИС — 1,32+0,16* и нормализованный ауторегуляторный ответ — 6,22+1,42* в условиях гиперкапнии (* — р<0,05). Наблюдалось увеличение РСП — 45%, РПВП — 64%, НЦЛ — 50%.

Выводы. Выявлено, что у пациентов в молодом возрасте с синдромом АГ без неврологического дефицита имеются признаки нарушения ЦВР и параметров МРТ головного мозга. Это свидетельствует о том, что молодые люди даже с периодическими офисными повышенными значениями АД очень рано становятся уязвимыми, особенно при нарастании концентрации углекислого газа, требуют внимания и нуждаются в особых рекомендациях при определении или выборе условий жизнедеятельности и труда. Лицам молодого возраста с АГ необходимо проводить УЗИ магистральных артерий головы с функциональными пробами с целью диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, в том числе при асимптомном течении, для определения степени нарушения мозгового кровотока и прогноза развития, что позволит своевременно проводить профилактические и коррекционные мероприятия.

ОПТИМИЗИРОВАННЫЙ ЩАДЯЩИЙ МЕТОД ДЛЯ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО РЕЗЕРВА

Рипп Т.М., Рипп Е.Г., Мордовин В.Ф.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Для осуществления большинства способов оценки цереброваскулярного резерва(ЦВР) необходимо наличие технически сложного, громоздкого и дорогостоящего оборудования, соответствующих реактивов или фармакологических препаратов, большинство методов недостаточно оперативны и доступны.

Цель исследования: разработка портативного устройства и щадящей неинвазивной методики оценки ЦВР.

Материал и методы. Оценка ЦВР заключается в транскраниальном допплерографическом(ТКДГ) исследовании качественных и количественных показателей средней мозговой артерии (СМА) в покое, на фоне гиперкап-

нического (4%СО2 — фаза вазодилатации) и гиперокси-ческого (100%О2 – фаза вазоконстрикции) нагрузочного тестов на аппарате HDI5000SonoCT, с оценкой показателей внешнего дыхания Детерминированность сосудистой реакции достигалась путем использования оригинального портативного устройства обеспечивающего герметичность дыхательного контура, низкое сопротивления дыхательной системы, минимальный объем «мертвого» пространства, точное дозирование и стабильную концентрацию подаваемой газовой смеси. Коэффициенты и индексы изменения(КИ и ИИ) скорости(С) и диаметра(Д) СМА, предлагаемые для оценки ЦВР, были определены на основании интерпретации результатов применения предлагаемого способа у 40 здоровых добровольцев 3 возрастных групп.

Результаты. Разработанный метод был хорошо переносим и позволил выделить 3 фазы значимого изменения скорости мозгового кровотока: стабильная – перед началом тестирования^, D0), средняя – отрицательная или положительная^–^ D։–2), в течение гипероксии (2 мин 100% О2) или гиперкапнии (2мин 4%смесь воздуха и СО2), и восстановительная (V3–5, D3–5) – с момента прекращения ингаляции газов до восстановления исходных показателей МК. Разработаны и рассчитаны возрастные универсальные КИ и ИИ:

КИС = V2/V0 ^0,82±0,07, СО2 1,51±0,23);

ИИС = [(V2 – V0)/T (время ингаляции (с)],

(о2—0,12±0,05, СО20,28±0,13).

Аналогично КИД (О20,84±0,06, СО21,27±0,12);

ИИД (о2–0,33±0,24, со20,48±0,26);

индекс восстановления

ЛСК ИВ = V0/V5 (о21,08±0,11, со20,95±0,12);

нормализованный к АД ауторегуляторный ответ

НАО = [(V2 – V0) / (V0 ■ (АД2 – АД0)],

(о21,11±0,29, со25,26±1,44).

Выводы. Предлагаемый метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: неинвазивен, не опасен, легко переносим, имитирует естественные реакции ГМ, отличает детерминированность сосудистой реакции, стандартизация исследования, простота выполнения, оперативность получения и высокая степень воспроизводимости результатов, Может использоваться в кардиологии, неврологии, кар-дио- и нейрохирургии для оценки недостаточности МК, прогноза осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО КОНЦЕНТРАТА В ХИРУРГИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА: ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ И ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Рогулина Н.В., Одаренко Ю.Н., Кокорин С.Г.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель исследования: оценить результаты применения тромбоцитарного концентрата полученного методом ап-

паратного афереза и полученного дискретным способом при повторных кардиохирургических вмешательствах и при операциях с длительным экстаракорпоральным кровообращением.

Материал и методы. В исследование включены 50 пациентов, которым проводили повторное кардиохирургическое вмешательство и/или операция сопровождалась длительным искусственным ковообращением. Эти больные были оперированы за период с 01.01.08 г. по 01.01.10 г. в НИИ КПССЗ СО РАМН, Кемерово. Данную группу составили 27 мужчин и 23 женщины в возрасте от 21 до 74 лет, средний возраст – 51,2 года. 39% больных оперированы повторно, 6% оперированы трижды, количество больных с длительным искусственным кровообращением – 61% (максимальная длительность ИК 270 минут, средняя 159 минут). Из 50 человек, включенных в исследование, 50% были с диагнозом ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит первичный – 14,3%, вторичный – 10,7%, синдром соединительно-тканной дисплазии – 10,7%, атеросклероз – 14,3%. Двадцати одному больному (1-я группа наблюдения) проводили трансфузию тромбоцитарного концентрата на этапе от остановки искусственного кровообращения до окончания операции в объёме от 100 до 300 мл (в среднем – 215 мл), что составило от 2 до 18, в среднем 6,7 терапевтических доз (соответственно 300х109 клеток). В 7 случаях применялся тромбоконцентрат, полученный дискретным способом, в 14 случаях – тромбомасса, полученная методом аппаратного афереза. Трансфузию тромбоконцентрата проводили во всех случаях однократно. 2-я группа пациентов – 29 человек – не получали трансфузии тромбоци-тарных препаратов. Исходные показатели тромбоцитар-ного звена гемостаза были в пределах нормы у 57% человек имели отклонения 43% случаев (35,86% – тромбоцитопения, 7,14% – симптоматический тромбоцитоз, тромбоцитопатий не зарегистрировано). Уровень тромбоцитов на момент операции составил от 109 до 400х109/л, в среднем – 217,9х109/л. 43% пациентов до операции получали антикоагулянтную терапию. Исходно анемия легкой степени тяжести была в 25% случаев, анемия средней степени – 10,7%, нормальные показатели красной крови – 60,8%, симптоматический эритроцитоз – 3,5%.

Результаты. Уровень тромбоцитов крови в раннем послеоперационном периоде составил от 52 до 400х109/л, в среднем – 130,5х109/л, т.е. 60% от исходного – дооперационного, что потребовало трансфузии тромбомассы в 21 случае. Ситуации с использованием почечно-заместительной терапии с применением Prisma-технологии и ситуации с использованием кровосберегающих технологий (Cell Selver) не учитывались. Объём кровопотери в первой группе: интраоперационно и по дренажам в первые сутки 580 мл, вторые сутки – 185 мл, во второй группе: кровопотеря интраоперационно и за первые сутки – 1090 мл, за вторые – 310 мл. Показатели красной крови в послеоперационном периоде в первой группе: гемоглобин от 84 до 124 г/л, эритроцитов от 2,87 до 4,18 х1012/л, при показателях гемотакрита от 25 до 37, в среднем 30,5 л/л. Анемия легкой степени – 33% случаев, средней – 19%, тяжелой – не было, норма – 48%. Показатели красной крови в послеоперационном периоде во второй группе гемоглобин от 89 до 110 г/л, эритроцитов от 2,7 до 4,24х1012/л, при показателях гемотакрита от 26 до 36 л/л, в среднем 27 л/л. Анемия легкой степени – 30% случаев,

средней — 17%,тяжелой — 9,5%, норма — 43,5%.Объём заместительной трансфузионной терапии интраоперацион-но и в раннем послеоперационном периоде с использованием переносчиков газов крови в первой группе: от 233мл до 2257 мл, в среднем 402 мл; с использование средств коррекции плазменного звена гемостаза от 250 до 3270, в среднем 970 мл. Объём заместительной трансфу-зионной терапии с использованием переносчиков газов крови во второй группе: от 253 мл до 3178 мл, в среднем 929 мл; с использование средств коррекции плазменного звена гемостаза от 250 до 7905, в среднем 2000 мл. Число ремедиастенотомий – 3, в 2 случаях явный источник кровотечения не найден, отмечалась диффузная кровоточивость тканей на фоне гипокоагуляции с АСТ равной и выше 160, в 1 случае источник кровотечения – приток маммарокоронарного шунта.

Заключение. Полученные результаты указывают на высокую эффективность применения тромбоцитарного концентрата в профилактике развития ДВС-синдрома, высокую эффективность применения его с целью уменьшения объёма кровопотери, уменьшения степени анеми-зации и следовательно объёма заместительной трансфу-зинной терапии интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при повторных кардиохирургических вмешательствах и при операциях с длительным искусственным кровообращением. Доза тромбоконцентрата с количеством 300х109 клеток, применяемая на этапе от окончания искусственного кровообращения до конца операции, является достаточной в данных клинических ситуациях.

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И МЕТАБОЛИЗМА ЖИРНЫХ КИСЛОТ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

Родионов В.А., Антонченко И.В., Минин С.М., Борисова Е.В., Попов С.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: изучить влияние омега-3 ПЖК (препарат Ома-кор, Solvay Pharma, Нидерланды) на электрофизиологические процессы предсердий и метаболизм жирных кислот в миокарде у пациентов с пароксизмальной формой фибриллции предсердий.

Материал и методы. Производилась внутрисердечная оценка электрофизиологических показателей предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий. Измерение продолжительности ЭРП программируемой стимуляцией предсердий с базовым навязанным ритмом 600 мс. Изучение динамики метаболизма жирных кислот с помощью сцинтиграфии миокарда с 123!-Йодофеном. Пациенты в количестве 23 человек, не принимавшие антиаритмических препаратов (ААП) до внутрисердечного электрофизиологического исследования, составили контрольную группу. Основную группу составили 22 пациента, принимавшие Омакор в течение 10 дней до внутрисердечного электрофизиологического исследования с оценкой динамики метаболизма жирных кислот.

Результаты. В контрольной группе у 20 больных было отмечено 80 эпизодов ФП. Время от начала пароксизма до в/в введения прокаинамида составило 10—20 мин. Препарат был эффективен в 77 из 80 эпизодов. Среднее время купирования пароксизмов ФП составило 76±12,8 мин. В группе пациентов, принимающих Омакор, зарегистрировано 43 эпизода ФП, при одинаковых условиях применения препарат оказался эффективен у всех пациентов, среднее время купирования — 45+12,39 мин (р<0,01). Рефрактерный период предсердий в контрольной группе составил 185+20,2 мс, против 243,5+27,9 мс в группе принимавших Омакор (р<0,05). Повышение ЭРП предсердий у пациентов с пароксизмальной формой ФП на фоне приема препарата Омакор привело к уменьшению дисперсии рефрактерности на 22+22,7 мс, в то время как в группе контроля данный показатель составил 47+11,7 мс (р<0,05). Оценка динамики захвата жирной кислоты миокардом продемонстрировала тенденцию к улучшению метаболизма на фоне приема Омакора. Выводы:

1. Прием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот приводит к изменению метаболизма в миокарде в сторону улучшения.

2. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты изменяют электрофизиологические показатели предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий, а именно повышают эффективный рефрактерный период, сглаживают дисперсию рефрактерности.

3. Возможно применение препарата Омакор у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с целью профилактики развития нарушения ритма сердца, а также повышения эффективности купирования антиаритмическими препаратами пароксизмов фибрилляции предсердий.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И УРОВЕНЬ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Розин А.И.

Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск

Цель: изучить структуру тревожно-депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара, оценить уровень социальной адаптации в данной когорте больных.

Материал и методы. На базе отделения реабилитации клиник НИИ кардиологии СО РАМН было проведено сплошное скрининговое исследование 354 больных с верифицированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Пациенты с клиническим и субклиническим уровнем тревоги и депрессии по HADS (более 8 баллов), а также пациенты, нуждающиеся, по мнению лечащего врача, в осмотре, были проконсультированы психиатром. Больным, набравшим более 8 баллов хотя бы по одной из подшкал HADS, предлагалась для заполнения шкала самооценки социальной адаптации. Диагноз психического расстройства устанавливался в результате клинического интервью в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Статистическая обработка

данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с представлением данных в виде средней величины и ее стандартной ошибки (M±m). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Психиатром проконсультировано 203 пациента, из них у 29,55% (60 больных) были выявлены депрессивные расстройства. Эти пациенты вошли в исследуемую группу, средний возраст которой составил 62,03±9,56 года (минимальный возраст 38 лет, максимальный 83 года). Распределение по полу было следующее: мужчины составили 46,67%, женщины 53,33%. Тревожно-депрессивными расстройства были диагностированы у 46 больных (76,67%) с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения ФК II 26,67%, ФК III 23,33%, нестабильная стенокардия 26,67%; у 10 больных (16,67%) – гипертонической болезнью, у 4 (6,7%) – с другими расстройствами (миокардит, врожденный порок сердца).

Синдромологически депрессивные расстройства были представлены: депрессивным синдромом в 26,67% случаев, астено-депрессивным синдромом 23,33%, депрессив-но-дисфорическим в 13,33%, тревожно-депрессивным 23,33%, депрессивно-ипохондрическим 13,34%. В диагностическом плане в соответствии с рубриками МКБ-10 данные синдромы выявлялись в рамках: депрессивного эпизода умеренной степени 26,67%, дистимии 30%, рекуррентного депрессивного расстройства текущего депрессивного эпизода умеренной степени 16,67%, органического аффективного расстройства 10%, смешанной тревожно-депрессивной реакции 10%, депрессивного эпизода легкой степени 3,33% и депрессивного эпизода тяжелой степени 3,33%. Рассматривая субъективную оценку пациентами наличия у них депрессивных расстройств, получены интересные данные. Более половины пациентов 53,4% адекватно оценивали свое психическое состояние и признавали наличие психического расстройства, соответственно легче принимали необходимость назначения антидепрессантов. 33,3% обследованных считали признаки выявленной депрессии проявлениями основного кардиологического заболевания, а 13,3% относили патологические эмоциональные изменения на счет возрастных причин, переутомления, плохого питания и других факторов. Подобное неприятие наличия депрессии могло быть связано с рядом факторов: тяжестью самой депрессии, наличием алекситимии, настороженностью пациентов по отношению к службе психиатрической помощи.

Пациентам предлагался для заполнения опросник самооценки социальной адаптации, среднее значение суммарного балла 33,9±7,9, что соответствует затруднениям адаптации. При сравнении уровня социальной адаптации оказалось, что у пациентов с алекситимией статистически достоверно был ниже уровень адаптации по шкале самооценки социальной адаптации (35,57±7,79 баллов против 31±7,53; р<0,05). Уровень адаптации также был выше у больных, принимающих наличие у себя депрессивного расстройства, в сравнении с теми, кто относил симптомы депрессии на счет осложнений и проявлений сердечно-сосудистой патологии (36,13±7,37 баллов против 31±8,62; р<0,05). Также статистически значимые отличия уровня социальной адаптации были получены при сравнении групп работающих пациентов и пациентов, находящихся на инвалидности (39,8±4,82 баллов против 32±6,27; р<0,01).

Выводы. Полученные данные о синдромологической и диагностической структуре расстройств настроения, уровне социальной адаптации у пациентов кардиологического стационара могут быть использованы для построения дифференцированных психотерапевтических и психофармакологических программ реабилитации данной группы пациентов при тесном сотрудничестве кардиологов и психиатров.

ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА РИСК РАЗВИТИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Романова Т.А., Полупанов А.Г., Ческидова Н.Б.

Учреждение Национальный Центр кардиологии и терапии им. акад. М.М. Миррахимова, Бишкек, Кыргызстан

Цель исследования: изучить влияние различных метаболических нарушений, а также наличия метаболического синдрома (МС) на риск развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных эссенциальной гипертензией (ЭГ).

Материал и методы. Было обследовано 237 больных ЭГ в возрасте 40–65 лет (средний возраст 51,2±1,1 лет), из них: 108 женщин и 129 мужчин. Диагноз ЭГ устанавливался на основании комплекса клинико-инструментальных критериев, рекомендованных ВОЗ (1999) (WHO-ISI, 1999). Диагноз МС выставлялся на основании модифицированных критериев ATP III (2005). Из исследования исключались пациенты с коронарной болезнью сердца ФК II–IV, перенесшие острый инфаркт миокарда, лица, имеющие признаки сердечной недостаточности II—IV ФК по NYHA, мерцательную аритмию, клапанные пороки сердца, черепно-мозговую травму в анамнезе, а также страдающие вторичными формами АГ. У всех больных ЭГ было проведено антропометрическое исследование с вычислением индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ), определялось содержание сахара, общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) на биохимическом автоанализаторе Sinhron CX4-DELTA фирмы «Beckman», США. Концентрацию холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) вычисляли по формуле Friedewald W.T:

ЛПНП = ОХ – (ТГ/2,2) – ЛПВП.

Также проводилось суточное мониторирование АД, эхокардиографическое и допплерэхокардиографическое исследование.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы STATISTICA и пакета стандартных статистических программ. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев %2, Z, Изучение взаимосвязи между показателями проводилось с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции r при нормальном распределении показателей и с использованием непараметрических методов корреляции Спирмена и у. Для оценки прогностической значимости показателей использовалось вычисление отношения

шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ), а также применялся многофакторный регрессионный анализ с пошаговым включением в модель. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования. При изучении взаимосвязи ГЛЖ с наличием МС нами были получены следующие результаты. Оказалось, что у больных ЭГ с наличием МС частота встречаемости ГЛЖ, составив 19,8%, существенно превышала значения аналогичного показателя, полученного у пациентов, не имеющих МС (5,1%, р=0,002). У данной категории больных риск развития ГЛЖ повышался в 4,6 раза (ОШ – 4,6; 95% ДИ 1,36—15,57, p<0,05). Причем данное положение было справедливо только в отношении развития эксцентрического типа гипертрофии миокарда (отмечалось повышение риска развития при наличии МС в 3,85 раза: ОШ — 3,85; 95% ДИ 1,01—14,6о, p<0,05). Риск развития концентрического типа ГЛЖ при наличии МС увеличивался недостоверно (ОШ — 2,44; 95% ДИ 0,43—13,88, p>0,05).

Влияние метаболических факторов на риск развития ГЛЖ был менее значимым. Так, риск развития ГЛЖ возрастал на 60% при повышении уровня сахара крови > 5,6 ммоль/л (ОШ — 1,61; 99% ДИ 1,02—2,54, p<0,01). Наличие ожирения, в том числе абдоминального, ассоциировалось с возрастанием риска развития ГЛЖ в 1,9 раза (ОШ — 1,9; 95% Ди 1,13—6,24, p<0,05). В то же время липидные показатели (уровни ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) не оказывали на риск развития гипертрофии миокарда ЛЖ существенного влияния.

Наличие взаимосвязи между МС и степенью гипертрофии миокарда нашло подтверждение при проведении корреляционного анализа. Согласно его результатам выявляется тесная корреляционная зависимость между показателем наличием и выраженностью МС (т.е. числом компонентов) и МЖП (у=0,21, p<0,001), ЗСЛЖ (у=0,20, p<0,01) и массой миокарда (ММ) (у=0,21, p<0,001). При этом ассоциация числа компонентов МС с массой миокарда ЛЖ может быть выражена следующей формулой: ММ = 184,7 + 5,95 х число компонентов МС.

Кроме того, нами была выявлена корреляционная взаимосвязь между массой миокарда ЛЖ и следующими показателями: иМт (r=0,40; p<0,001), ОТ (r=0,45; p<0,000), уровнем сахара крови (r=0,23; p<0,05) и триглицеридов (r=0,25; p<0,01).

В то же время нами не было выявлено зависимости между эхокардиографическими показателями и уровнем общего ХС (r=0,1—0,16, p>0,05), ЛПВП (r=0,04—0,09, p>0,05) и ЛПНП (r=0,00—0,14, p>0,05).

Помимо наличия МС и ожирения, важную роль в возрастании массы миокарда ЛЖ играли гемодинамические факторы. Так, нами была выявлена тесная корреляционная взаимосвязь МЖП с уровнем САД (r=0,40, p<0,001), временным индексом САД (r=0,32, p<0,01), уровнем ДАД (r=0,25, p<0,05). С этими же показателями суточного АД мониторирования достоверно коррелировала толщина ЗСЛЖ и ИММ, причем указанные взаимосвязи были более выражены с уровнем САД, чем ДАД.

Для уточнения роли МС как независимого предиктора развития ГЛЖ нами были сформированы 3 модели, в которых в качестве зависимых переменных использовались: толщина МЖП, ЗСЛЖ и ИММ. В качестве независимых переменных выступал МС и его компоненты: ОТ,

уровень ЛПВП, ТГ, сахара крови, САД, ДАД, а также возраст пациентов.

Значение коэффициента детерминации составило 0,353, 0,327 и 0,332 для ЗСЛЖ, МЖП и ИММ соответственно с высоким уровнем значимости F-критерия (p<0,0001), что свидетельствует о ее достаточной информативности.

Что касается прогностического значения вышеуказанных показателей в развитии гипертрофии миокарда ЛЖ, то при анализе данных оказалось, что независимыми факторами риска утолщения стенок ЛЖ явились только уровень САД (թ=0,29, p<0,0001 для МЖП и թ=0,26, p<0,0001 для ЗСЛЖ) и наличие МС с повышением числа его компонентов (թ=0,19, p<0,001 для МЖП и 0=0,15, p<0,001 для ЗСЛЖ). Сходная ситуация наблюдалась и в отношении ММЛЖ. Независимыми факторами риска возрастания ММ у больных ЭГ явились: уровень САД (0=0,16, p<0,03) и наличие МС (0=0,17, p<0,01), причем число компонентов МС оказывало большее влияние на величину массы миокарда, чем уровень САД. Другие показатели не оказывали значимого влияния на массу миокарда ЛЖ.

Заключение. У больных МС как у мужчин, так и у женщин отмечается более частое развитие гипертрофии миокарда, преимущественно эксцентрического ее варианта. Риск развития ГЛЖ у больных МС зависит от уровня АД, ИМТ, наличия абдоминального ожирения и самого МС. При этом наличие МС повышает вероятность развития ГЛЖ в 4,6 раза и наряду с уровнем САД является независимым от других метаболических показателей фактором риска развития гипертрофии миокарда.

СВЯЗЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ И МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Рудницкая Т.А.1,2, Колпаков М.А.1,

Румянцева Н.В.2, Малиновская Я.В.2

1 ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет Росздрава

2 Фонд «Медсанчасть-168», Новосибирск

Цель: оценить частоту гипергомоцистеинемии у больных сахарным диабетом 2 типа, а также проследить возможную связь гипергомоцистеинемии с уровнем маркеров эндотелиальной дисфункции — высокочувствительным эндотелином-1 и десквамированными эндотелиоци-тами.

Материал и методы. Обследовано 35 больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 42 до 82 лет, в среднем (здесь и ниже X+ծ) 63,5±9,1 года, 16 женщин и 19 мужчин, со стажем сахарного диабета от 1 года до 30 лет в среднем 7,6±8,9 лет. Контрольную группу составили 16 условно здоровых лиц в возрасте от 34 до 63 лет в среднем 50,7±8,2 лет, 9 женщин и 7 мужчин без сахарного диабета и атеротромботических осложнений в анамнезе.

Концентрацию общего гомоцистеина в сыворотке крови определяли методом иммунолюминисценции на анализаторе Иммулайт-2000 (Simens), за нормальные значения принимались 5,0—12,0 мкмоль/л. Для оценки структурного и функционального повреждения эндотелия определяли концентрацию эндотелина-1 (Biomedica)

иммуноферментным методом на анализаторе Bio-rad 680, нормальная концентрация 0,00—0,35 фмоль/мл. Определение количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме проводилось по методу J. Hladovec (1973), за нормальные концентрации принимались 6±3 кл/мкл. Для статистической обработки данных использовались методы непараметрической статистики.

Результаты. При обследовании у больных сахарным диабетом 2 типа типа гипергомоцистеинемия свыше 12,0 мкмоль/л выявлена в 17 случаях, что составляет 48%, а в группе контроля лишь в 4 случаях (25%). Не выявлено зависимости концентрации гомоцистеина от пола, возраста, давности заболевания и тяжести течения сахарного диабета.

Было установлено, что средняя концентрация гомоцистеина у больных сахарным диабетом 2 типа составила 12,29+6,47 мкмоль/л, что статистически значимо превышало концентрацию гомоцистеина у лиц контрольной группы 10,76+4,61 мкмоль/л (Z=3,68, p=0,000235). Концентрация эндотелина-1 в среднем у больных сахарным диабетом 2 типа была выше нормальных значений и составила 1,69+3,52 фмоль/мл, что статистически значимо выше, чем в группе контроля — 0,06+0,08 фмоль/мл (Z=2,16, p=0,030739). Количество десквамированных эндотелиоцитов у больных сахарным диабетом 2 типа в среднем были выше нормальных значений и составили 13,57+6,56 кл/мкл, что также статистически значимо превышало этот показатель у группы условно здоровых лиц — 6,88+4,24 кл/мкл (Z=4,01, p=0,000061).

Проведен корреляционный анализ между концентрацией гомоцистеина и изучаемыми маркерами эндотелиальной дисфункции. Выявлена прямая корреляционная связь между концентрациями гомоцистеина и эндотели-на-1 (R=0,32, p <0,05).

Заключение. Ранее нами и другими исследователями было показано, что гипергомоцистеинемия часто выявляемое нарушение обмена серусодержащих аминокислот у больных сахарным диабетом 2 типа, которое является самостоятельным фактором прогрессирования сосудистого поражения у данной группы пациентов.

Результаты настоящей работы показывают, что у больных сахарным диабетом 2 типа выявляется не только ги-пергомоцистеинемия, но и повышение концентрации эндотелина-1 и десквамированных эндотелиоцитв, что свидетельствует о повреждении эндотелия и высоком риске тромботических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, венозные тромбозы), что приводит к необходимости дальнейшего изучения данной проблемы.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ АНТАГОНИСТАМИ КАЛЬЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Русина А.М.1, Фальковская А.Ю.,

Мордовин В.Ф.

1 ФГУЗ КБ №81 ФМБА, Северск;

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: определить особенности влияния длительной антигипертензивной терапии антагонистами кальция на

показатели мозгового кровотока по данным перфузион-ной спиральной рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ) головного мозга, а также на результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и метаболические параметры.

Материал и методы. Исследование было выполнено у 53 пациентов c эссенциальной артериальной гипертензией II стадии без тяжелой сопутствующей патологии, средний возраст которых был 51,0+9,5 лет, длительность АГ составляла 11,4+9,5 лет, офисные цифры АД 160,8+15,7/97,6+8,9 мм рт.ст., уровень глюкозы крови натощак был 6,3+1,7 ммоль/л, уровень общего холестерина составлял 6,2+1,3 ммоль/л, креатинин крови был 80,2+13,9 мкмольл. Фелодипин (фелодип, IVAX, Чехия) в дозе 2,5—15 мг назначался 29 больным, верапамил (изоп-тин SR 240, Knoll, Германия) в дозе 120—480 мг назначался 24 пациентам. Препараты назначались в виде монотерапии или в комбинации с гипотиазидом. Доза препаратов подбиралась индивидуально методом титрования в течение первых 3 месяцев лечения до достижения нормализации АД по данным суточного мониторирования. Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по всем клиническим и метаболическим параметрам. Исходно и через 6 месяцев терапии всем пациентам проводились перфузионная СРКТ головного мозга с количественным определением мозгового кровотока в области пери-вентрикулярного отека и области базальных ядер, а также суточное мониторирование артериального давления (СМАД), определение лабораторных показателей (липидный спектр, определение уровня глюкозы, креатинина, билирубина, печеночных ферментов).

Результаты. На фоне терапии верапамилом было выявлено выраженное снижение артериального давления по данным суточного мониторирования (среднесуточное систолическое АД исходно 144,0+13,0 мм рт.ст., через 6 месяцев 127,0+5,6 мм рт.ст., р<0,05). 6-месячное лечение фелодипином также статистически значимо снизило артериальное давление по данным СМАД (среднесуточное систолическое АД исходно 144,6+8,7 мм рт.ст., через 6 месяцев 128,5+12,6 мм рт.ст., р<0,05), причем значимых различий по силе антигипертензивного действия между препаратами отмечено не было. Однако при анализе влияния препаратов на показатели суточного профиля АД были выявлены некоторые различия. На фоне терапии верапамилом наблюдалось статистически значимое снижение суточного индекса САД и ДАД у дипперов и отсутствие влияния на степень ночного снижения у нон-дип-перов. При лечении фелодипином у пациентов-дипперов значимого влияния на суточный профиль отмечено не было (суточный индекс по САД исходно 12,5+3,2%, через 6 мес. 11,0+4,0%, р>0,1).

В то же время наблюдалось статистически значимое повышение до нормы СИ у нон-дипперов (суточный индекс по САД исходно 4,4+1,9%, через 6 мес. 10,0+3,9%, р<0,05), снижение суточного индекса у овер-дипперов (суточный индекс по САД исходно 23,0+2,8%, через 6 месяцев 15,0+7,7%, р<0,05) и выраженное повышение СИ до нормы у найт-пикеров (суточный индекс по САД исходно — 2,7+1,0%, через 6 мес. 9,0+2,0%, р<0,05). Таким образом, использование фелодипина наиболее благоприятно влияло на циркадные ритмы АД по сравнению с ве-рапамилом.

При анализе динамики биохимических показателей

плазмы крови на фоне терапии верапамилом выявлено статистически значимое снижение уровня ХС-ЛПНП (исходно 3,87±0,9 ммоль/л, через 6 мес. 3,48±1,0, р=0,03), а при лечении фелодипином наблюдалось статистически значимое снижение уровня общего холестерина (исходно 6,53±1,3 ммоль/л, через 6 мес. 5,89+1,0 ммоль/л, р=0,004), триглицеридов и индекса атерогенности.

По результатам перфузионной СРКТ головного мозга, в области перивентрикулярного отека на фоне терапии верапамилом наблюдалась лишь тенденция к увеличению мозгового кровотока (исходно 29,9+8,2 мл/мин/ 100 г., через 6 мес. 36,2+8,4 мл/мин/100 г.), в то время как при лечении фелодипином отмечено статистически значимое улучшение мозговой перфузии в этой области (исходно 23,6+7,5 мл/мин/100г., через 6 мес. 31,3+5,7 мл/мин/100 г., р<0,05). Кровоток в области базальных ядер под влиянием верапамила (исходно 53,2+17,0 мл/мин/100 г., через 6 месяцев 51,2+14,7 мл/мин/100 г.) и фелодипина (исходно 51,2+17,3 мл/мин/100 г., через 6 мес. 54,5+8,4 мл/мин/100 г.) существенно не менялся.

Выводы. Фелодипин оказывал более благоприятное влияние на показатели мозгового кровотока, суточного профиля АД, метаболические параметры по сравнению с верапамилом.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: РОЛЬ ДИСЛИПИДЕМИИ

Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: оценка отдаленной клинико-ангиологической эффективности стентирования коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым коронарным атеросклерозом.

Материал и методы. В исследование включено 68 больных, наблюдавшихся через 18 мес. после стентирования коронарных артерий (91,2% мужчин). В 1-ю группу включено 38 пациентов (средний возраст — 51,9+6,7 лет) без рецидива стенокардии и во 2-ю — (n=30) больных ИБС с симптомами коронарной недостаточности после вмешательства (средний возраст — 52,8+5,3 лет). Группы были сопоставимы по частоте других факторов риска: курению, избыточной массе тела, ЖЭС невысоких градаций, а также по ангиологическим характеристикам: число пациентов с мультифокальным поражением КА составило в 1-й и 2-й группах 57,8% и 76,6% соответственно. Всего 68 больным было установлено 100 стентов, из них в 38% случаев имплантировали стенты с антипролиферативным покрытием (Cypher). В 70,6% случаев (n=48) имплантировали 1 стент (при этом в четырех случаях одним стентом «покрывали» по 2 тандемных стеноза). «Прямое» стентирование КА выполнено у 7 (10,3%), эндопротезирование КА, сочетавшееся с баллонной дилатацией одной и более КА, — еще у 13 (19,1%) больных. Стентирование двух КА проведено у 16 (23,5%) пациентов, одному пациенту (1,5%) стент имплантировали в сте-нозированный аортокоронарный шунт. Большинству пациентов (81,6 и 90%) через 12—24 мес. проспективного наблюдения проводили контрольную коронарографию

(КГ). Критерием рестеноза считали наличие стеноза >50% диаметра просвета ранее стентированной КА.

Результаты и обсуждение. Суточная частота приступов стенокардии составляла в среднем 4,5+0,7 и 5,1+0,6 эпизодов при умеренно сниженной ТФН в 1-й и 2-й группах соответственно — 65,2+6,3 Вт и 54,2+6,4 Вт. Общий холестерин сыворотки крови (ОХС) достигал в среднем 6,14+1,1 и 6,09+0,84 ммоль/л и превышал 5,2 ммоль/л у 76,3% и 86,6% обследованных. По данным ОЭКТ миокарда с 199Tl исходные объемы как стабильного, так и преходящего дефектов перфузии (ДП) достоверно не различались и достигали в 1-й группе 10,2+2,2% и 11,9+1,4%; во 2-й группе — 11,05+2,8% и 13,1+1,3% соответственно.

Через 18 мес. наблюдения среднее количество ангинозных приступов снизилось в 3,4 раза у больных 1-й группы и в 2 раза во 2-й группе на фоне прироста ТФН на 71,8% (p<0,01) и 42,4% соответственно. Нестабильная стенокардия диагностировалась у 1 (2,6%) в 1-й группе и у 3 (10%) больных 2-й группы. ИМ после реваскуляризации миокарда был диагностирован у 3 (10%) больных 2-й группы. Объем преходящего и стабильного ДП после стентирования КА в 1-й группе уменьшился на 37,5% (р<0,05) и 4,5% соответственно, тогда как в группе с рестенозом (2-я группа) значимой динамики показателей перфузии миокарда отмечено не было — 11,24+4,3% и 11,4+2,99. Летальные исходы по сердечным причинам зарегистрированы у 1 (2,6%) пациента 1-й группы и у 1 (3,3%) больного во 2-й группе. Уровень ХС ЛПНП снизился (р<0,05) у больных 1-й и 2-й групп на 24,2% (до 3,04+0,77) и 1,6% (до 4,37+1,19) на фоне повышения (р<0,05) ХС ЛПВП на 9,3% (до 1,17+0,23) и 2,2% (до 0,91+0,17).

На момент контрольного срока наблюдения после вмешательства в 1-й группе достоверно (р=0,044) снизилось КДД ЛЖ. Частота рестеноза значительно (p<0,01) различалась и составляла 3,5% (1-я группа) и 50% (2-я группа), при этом окклюзированными было 3 стента у 2 больных 2-й группы. Повторная реваскуляризация по поводу прогрессирования атеросклероза осуществлялась в 34,2% и 86,6% случаев.

При исследовании зависимости частоты рестеноза и уровня гиперхолестеринемии у 68 обследованных пациентов выяснено, что клинические проявления рестеноза, выявленные в первые 10 мес. после вмешательства, у больных с гиперхолестеринемией >6 ммоль/л, по сравнению с пациентами, имеющими уровень ОХС, близкий к целевому, диагностировали значительно чаще — в 20% и 4% случаев, а через 18 мес. количество больных с рецидивом коронарной недостаточности, обусловленной рестенозом стентов, достигало (р=0,027) в данной когорте пациентов 34% и 18% соответственно.

Заключение. Эндоваскулярное лечение через 18 мес. у больных ИБС в 65,8% случаев связано с высоким риском ангиографического рестенозирования на фоне явной дис-липидемии, что обуславливает высокую потребность в повторной реваскуляризации как по поводу рестеноза стентов (до 50%), так и прогрессирования коронарного атеросклероза (до 86,6%). Достижение целевых уровней ХС ЛПНП и ХС ЛПВП ассоциируются со снижением потребности в повторной реваскуляризации в 2,5 раза по сравнению с больными, контроль за дислипопротеиде-мией у которых осуществлялся недостаточно эффективно.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценить отдаленную (1—3 года) клинико-ангиографическую эффективность эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла, подвергшихся ранее прямой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы. В исследование всего включено 25 больных (80% мужчин) с рецидивом стенокардии через 5–7 лет после операции прямой реваскуляризации миокарда, в среднем возрасте 54,6±8,6 лет. Окклюзии или субтотальное стенозирование нативного русла или коронарных шунтов выявляли у 18 (72%) больных. Количество дистальных анастомозов составляло 2,52±0,55 на человека (n=63), из них 31,7% были артериальными. Всего не функционировало 39,5% венозных и 10% артериальных шунтов, при этом гемодинамически значимые стенозы диагностировали еще в 4,7 и 5% случаев соответственно. Во всех случаях шунтирования ОА функция кондуита была сохранена, тогда как в 30% и 60% случаев шунтирований ПНА и ПКА шунты не выполняли свою функцию, или она была ограниченной. Частота приступов стенокардии перед эндоваскулярной реваскуляризацией составляла 3,65±2,1 эпизодов/сут, ТФН была умеренно сниженной – 59,6±15,1 Вт. Хотя бы 1 фактор риска имели подавляющее большинство пациентов — 76%, инфаркт миокарда до вмешательства перенесли 17 (68%) из 25 больных, стенокардия напряжения тяжелых ФК и нестабильная стенокардия верифицировалась у 52% и 24% соответственно. Количество стентов составило 1,28±0,63 на человека. В 3 случаях реваскуляризация осуществлялась посредством баллонной ангиопластики КА (БАП), у 8 (32%) больных были имплантированы стенты с антипролиферативным покрытием (СЛП), в 2 (8%) случаях стенты имплантировались в венозные шунты. Полная реваскуляризация достигалась у 16% пациентов. Контрольная коронарография (КГ) проводилась через 12 (n=20, 80%) и 36 мес. (n=5, 20%) наблюдения.

Результаты. Через 1 год после эндоваскулярной реваскуляризации рецидив коронарной недостаточности отмечали 8 (25%) пациентов. Вместе с тем в среднем частота ангинозных болей снизилась в 4,2 раза, ТФН приросла на 34,4% (до 73,4±18,9 Вт). Частота госпитализации по поводу нестабильной стенокардии составляла 20%, но количество пациентов с тяжелыми ФК стенокардии уменьшилось на 38,5%. По данным контрольной КГ рестеноз голометаллических стентов (ГМС) выявлялся в 20% случаев, у 1 (5%) больного рестеноз развился после БАП, ни у одного пациента случаев рестеноза СЛП выявлено не было. В 12 (60%) случаях выявлялось прогрессирование атеросклероза КА. Повторная реваскуляризация миокарда с использованием СЛП, ГМС и БАП была выполнена у 4 (16%), 2 (8%) и 4 (16%) больных соответственно.

Через 3 года после вмешательства рецидив коронарной недостаточности имели 15 (60%) пациентов, которые по результатам контрольной КГ были обусловлены прогрессированием атеросклероза. Случаев рестеноза в мес-

те вмешательства выявлено не было. Вместе с тем к этому сроку зарегистрировано 2 (8%) летальных исхода по причине ИМ (в одном случае вероятной причиной является очень поздний тромбоз СЛП). Частота ангинозных болей через 3 года была ниже исходного уровня в 2,1 раза, ТФН приросла на 48,8% (до 81,3±32,7 Вт). Частота госпитализации по поводу нестабильной стенокардии не изменилась и составляла 20%. Повторная реваскуляризация миокарда по поводу прогрессирования атеросклероза была выполнена у 5 (20%) больных.

Выводы. Применение стентов у больных с рецидивом стенокардии после АКШ с многососудистым поражением нативного русла безопасно и сопровождается высокой эффективностью в отдаленные сроки после лечения.

HUMAN HEART-TYPE FATTY ACID-BINDING PROTEIN IN PATIENTS WITH ACS

Ryabov V.V., Suslova T.E., Maximov A.I.,

Ounarov E.O., Markov V.A.

Cardiology Research Institute; Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

Aim. To study dynamics and correlation of serum heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) with clinical and echo parameters, evaluate of efficacy of a nondevice «H-FABP» test system in patients (pt) with ACS.

Methods. 12 AMI pts (age 49,7±13,3), arrived within 6 h after the onset AMI were enrolled. Reperfusion time was 5,1±1,8 h. Patent of coronary artery verified by the angiography in 83% pts. The echo exams performed twice (at 1st and 21st day). Blood sampling were collected as soon as possible after arrived of pts and on the 3rd day. The serum H-FABP was assay by the ELISA, (Immunoteh, St. Petersburg).

To evaluate of efficacy of nondevice «H-FABP» test system «Biotest, Novosibirsk) the 20 pts with ACS were included. All pts arrived within 18 h after the onset ACS. Blood sampling were collected as soon as possible after arrived of pts and in 6, 12, and 24 h. Troponin T (TnT) were assayed by the test system (Roche), CK, CK-MB were assayed on the ELISA.

Results. The first blood samples of pts with AMI were collected in 3,0±1,5 h after the onset AMI. All pts had increasing in level of serum H-FABP – 100,7±61,4 ng/l on admission. The level of serum H-FABP was decreasing in all pts on the 3rd day of AMI – 17,8±11,6 ng/l. The significant correlations established for H-FABP and class (T Killip) of acute heart failure, and EF LV, EDV and ESV of LV on the 21st day AMI.

In pts who arrived with ACS 50 % pts were diagnosed AMI, 40% had Q-AMI and 10% had unstable angina. The 90% pts with ACS had positive test of H-FABP on admission (4,5±3,2 h) vs 15% pts with positive TnT Whereas 95% pts had positive Tn T test in 24 h after the onset ACS vs 15% pts with positive H-FABP test.

All pts with AMI had positive result H-FABP test on admission vs 25% positive Tn T test. However, 95% pts had positive result for TnT test vs 15% pts for H-FABP test in 24 h.

Conclusion. The significant correlations established for H-FABP and acute heart failure, EF LV, EDV and ESV of LV. Our data show that H-FABP test has good diagnostic performance sensitivity and specificity necessary to detect AMI significantly as earlier marker.

CLINICAL FEATURES OF Q-WAVE AMI DEPENDING ON PRESERVED OR NON-PRESERVED SYSTOLIC FUNCTION AT DISCHARGE

Ryabov V.V., Shurupov V.S., Markov V.A.

Cardiology Research Institute;

Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

Aim. To define clinical features of Q-wave AMI depending on preserved or non-preserved systolic function at discharged.

Methods. 236 Q-wave AMI patients arrived in CCU in 2008 were included in retrospective study. Analysis of case records and telephone interview in 12 months were performed. Ejection fraction of left ventricular (EF LV) was determined by the Echo at discharged. Patients were divided in two groups: the 1st group with EF LV>45% and the 2nd group EF LV<45%. In the 1st group enrolled 166 (70%) patients (age 62,0±12,1 years), whereas 2nd group – 70 (30%) (age 62,1±12,2). The anamnesis, risk factors CAD, time intervals, data of Echo, angiography were estimated. The QRS-score of the standard ECG was calculated at the arrived and at the discharged.

Results. There was no difference in a sex, age, risk factors, presence of preinfarction angina, recurrence ischemia between groups. Present AMI was repeated in 34 % of the 2nd group vs 15 % of 1st group, p <0,05. Patients of the 2nd group had more often anterior AMI (61% vs 49%, р=0,06), cardiogenic shock, pulmonary edema, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia, left ventricular aneurism, p<0,05. Arrived time in 1st group was 1,29±0,45 vs – 4,41±5,93, р<0.05. Reperfusion therapy performed in 66 % patients. Spontaneous recanalization developed in 21% patients, 17% patients arrived after 24 hour from the onset AMI, 4 and 7% patients didn’t undergo reperfusion therapy due to unknown reasons. Fibrinolytic therapy used in 48% patients of 1st group vs 36% of 2nd group, p=0,07. Patients underwent primary TCA in 10% and 20%, p=0,07 (1st vs 2nd groups). Multivessel disease had 38 % patients with systolic dysfunction vs 17%, p <0,05. The QRS score was increased in the 2nd group, p <0,05. The wall motion index was 1,4±0,2 vs 1,7±0,3 accordingly 1st and 2nd group (p<0,05). The ratio of E/A was 1,01±0,46 vs 1,37±0,84, p<0,05. The 40% of patients had the I class (NYHA) of chronic heart failure (CHF) in 1st group vs 19% in the 2nd group. Identical quantity of patients both groups (43% vs 42%) had the II class of CHF. Occurrence the III—iV class CHF was 17% vs 39% for 1st and 2nd group, p<0,05. The 12-month mortality was 9,7% and 23,5% in the 1st vs 2nd groups (p<0,05), 8% and 18% patients had repeat AMI.

Conclusion. Thus, the modern treatment provides decrease in frequency of systolic dysfunction. We did not reveal new features of AMI for developing systolic dysfunction. However, the identical frequency of II class CHF established for patients with preserved EF and with systolic dysfunction at discharged.

КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ: НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Савенкова Г.М., Попов С.В., Антонченко И.В., Криволапов С.Н., Лебедев Д.И.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: изучить динамику желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов (пац.) на кардио-ресинхронизирующей терапии (КРТ).

Материал и методы. В исследование включено 52 пац. (15 женщин), средний возраст 49±9,8 лет. Всем пац. были имплантированы устройства для КРТ в соответствии с показаниями (сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ<35%, желудочковая диссинхрония). КРТ устройства с функцией автоматического кардиовертера-дефибриллятора (КРТ-Д) имплантированы 20 (38,4%) пац. ИБС диагностирована у 21 пац., ДКМП — у 31, СН III класса по NYHA

— у 45 (86,5%), у остальных — IV класса. Желудочковые аритмии до имплантации ЭКС зарегистрированы у всех пац. в виде единичной экстрасистолии, куплеты и триплеты, аллоритмия — у 14, неустойчивая ЖТ — у 12 пац. (7 пац. с ДКМП, 5 пац. с ИБС), устойчивая — у 6 (ДКМП — 3, ИБС — 3). Сроки наблюдения — 6,12 и 24 мес.

Результаты. На КРТ отмечено прогрессирование желудочковых нарушений ритма у 10 (29,4%) пац. с ранее зарегистрированной желудочковой экстрасистолией (ЖЭ): залповая ЖЭ появилась у 5 человек и ЖТ — у 5. Одному пациенту был дополнительно имплантирован автоматический кардиовертер-дефибриллятор, 2 пац. КРТ устройства были заменены на КРТ-Д, у 2 пац. с имплантированными КРТ-Д ЖТ развилась впервые и была купирована срабатыванием дефибриллятора. За период наблюдения умерли 2 пац. (1 — внезапная смерть дома у пац. на КРТ, 1 — от прогрессирующей сердечной недостаточности на КРТ-Д).

На КРТ была отмечена положительная динамика по проявлениям СН: через 24 мес. наблюдения соотношение между классами СН составило: I — 5,7%, II — 20%, III

— 68,6%, IV — 5,7%.

Выводы. Несмотря на положительный эффект КРТ в отношении гемодинамики и уменьшении клинических проявлений СН, выявлено прогрессирование желудочковых аритмий у 19,2% пац. Можно предположить, что причиной прогрессирования желудочковых аритмий является не сам факт наличия у больных имплантированных устройств для КРТ, а тяжелое поражение миокарда, которое привело к выраженной СН.

ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ПРЕДНАГРУЗКИ НА ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Сайганов С.А.

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Коррекция гемодинамических нарушений при острой правожелудочковой недостаточности (ОПЖН) вслед-

ствие инфаркта миокарда (ИМ) правого желудочка заключается, как правило, в лечении препаратами инотроп-ной поддержки и повышении преднагрузки на правый желудочек (ПЖ) для повышения выброса в легочную артерию. Однако в настоящее время нет четких рекомендаций по введению жидкости при лечении ОПЖН. Более того, по данным литературы нет единого мнения о целесообразности повышения преднагрузки на ПЖ для увеличения выброса в легочную артерию и повышения наполнения левого желудочка (ЛЖ).

Для определения оптимальных критериев инфузионной терапии в исследование было включено 42 пациента с ИМ нижней локализации и ИМПЖ, осложненного ОПЖН. Средний возраст больных составил 68,1±1,2 лет. Всем больным назначали добутамин в дозе от 2,5 до 10 мкг/кг/мин и проводили внутривенное введение реопо-лиглюкина (300 мл/час) под контролем давления в легочной артерии (ДЛА), давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), центрального венозного давления (ЦВД).

Для оценки перфузии определяли сердечный индекс (СИ) методом термодилюции. СИ и ЦВД фиксировали при достижении значений ДЗЛА, равных 14, 16, 18 и 20 мм рт.ст. В качестве основной шкалы, по которой проводили оценку введения жидкости, выбрали ДЗЛА, так как значения данного показателя примерно равны значениям конечного диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ). Для оценки размеров камер сердца и оценки глобальной и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) пациентам выполняли эхокардиографическое исследование.

Анализ данных центральной гемодинамики показал, что у больных с ОПЖН при исходно низких цифрах ДЛА и ДЗЛА (16,2±0,21 и 7,0±0,18 мм рт.ст.) повышено ЦВД (11,2±0,25 мм рт.ст.). На фоне введения реополиглюкина до цифр ДЗЛА, равных 14 мм рт.ст. СИ возрастал с 1,82±0,03 до 2,02±0,04 л/мин/м2 (p<0,001) с дальнейшим возрастанием до 2,51±0,05 при ДЗЛА 18 мм рт.ст. Выраженного подъема ЦВД при этом не происходило (12,0±0,23 и 13.7 мм рт.ст. при ДЗЛА в 14 и 18 мм рт.ст. соответственно, p>0,05). Продолжение введения жидкости с повышением ДЗЛА с 18 до 20 мм рт.ст. не приводило к дальнейшему увеличению СИ. Наоборот, имелась тенденция к его некоторому снижению до 2,39±0,05 л/мин/м2. Более того, происходило резкое повышение ЦВД (c 13,7±0,23 до 16,2±0,24 мм рт.ст.; p<0,001).

На фоне лечения по достижении оптимальных значений ДЗЛА (18 мм рт.ст.) увеличивался размер ЛЖ (c 52,3±0,57 до 54,4±0,60 мм; p<0,05) и возрастала его фракция выброса (с 37,5±0,87 до 41,9±0,99%; p<0,05) при отсутствии существенной динамики со стороны правых камер сердца. Также в динамике наблюдали исчезновение парадоксального движения МЖП (ее прогиб в диастолу в левый желудочек), выявлявшийся у пациентов до лечения.

Данные объективного обследования на фоне лечения при ДЗЛА, равном 18 мм рт.ст., выявили повышение АД в среднем до 103,5±1,9 с исходных 76,7±1,6 мм рт.ст.; p<0,001. Также увеличивалась частота сердечных сокращений с 56,1±2,0 до 70,8±1,6 в 1 мин, p<0,001. При аускультации больных на фоне ДЗЛА 18 мм рт.ст. влажные хрипы в нижних отделах легких появлялись только у 2 больных (5%), тогда как при достижении ДЗЛА 20 мм

рт.ст. появление застойных хрипов в нижних отделах легких выявлено у 8 пациентов (19%); p<0,05.

Наше исследование показало, что увеличение преднагрузки на правый желудочек у больных с ИМПЖ при нижней локализации инфаркта вполне оправдано, но введение жидкости должно происходить под мониторингом гемодинамики до оптимальных показаний ДЗЛА и СИ. Установлено, что оптимальным является введение жидкости до достижения ДЗЛА 18 мм рт.ст. При достижении этих цифр ДЗЛА на фоне возрастания СИ не происходило значительного увеличения ЦВД при повышении КДДЛЖ. Это свидетельствовало об уравнивании значений конечного диастолического давления в желудочках, а затем и достижении более высокого давления наполнения в ЛЖ, чем в ПЖ, что подтверждалось исчезновением парадоксального движения МЖП на фоне терапии. Также на фоне лечения наблюдали увеличение конечного диастолического размера ЛЖ, происходившего в результате улучшения его наполнения. Повышение преднагрузки вместе с возрастанием ФВ и увеличением ЧСС повышало СИ до значений, соответствующих нижней границы нормы (2,5 л/мин/м2).

Инфузионная терапия при повышении ДЗЛА более 18 мм рт.ст. не приводила к повышению СИ при интенсивном возрастании ЦВД, а, следовательно, и давления наполнения ПЖ. В этом случае прирост КДДЛЖ нивелировался более интенсивным повышением давления наполнения ПЖ. Это препятствовало наполнению ЛЖ, и повышения СИ не происходило.

ПРИМЕНЕНИЕ СЕЛЕКТИВНОГО ИНГИБИТОРА Ip-КАНАЛОВ ИВАБРАДИНА ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ПРИ СИНУСОВОЙ ТАХИКАРДИИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОФАМИНОМ

Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н.

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Снижение сердечного выброса при большой зоне поражения во время инфаркта миокарда (ИМ) приводит к включению компенсаторных механизмов для поддержания перфузии органов и тканей. Одним из них является учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Компенсаторное повышение ЧСС зачастую бывает избыточным и вместо повышения перфузионного давления приводит к усилению проявлений сердечной недостаточности. Для устранения тахикардии при острой сердечной недостаточности (ОСН) у больных с ИМ необходим препарат, уменьшающий ЧСС без отрицательно инотропного воздействия на миокард. Такими свойствами обладает селективный ингибитор ^-каналов ивабрадин.

Цель исследования: оценить эффективность ивабради-на при синусовой тахикардии у больных с острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН) и инфарктом миокарда, а также определить влияние снижения ЧСС в острый период инфаркта миокарда, осложненного ОСН, на сократимость и размеры ЛЖ в подострую стадию.

Всего обследовано 40 больных с ИМ нижней стенки левого желудочка (ЛЖ), осложненным ОЛЖН. Все пациенты получали лечение дофамином. Больные были раз-

делены на группы А (21 пациент, получавшие терапию ивабрадином от 5 до 10 мг каждые 12 часов) и Б (19 больных группы контроля). Пациенты группы А получали ивабрадин с начальной дозы 5 мг дважды в сутки. Если в течение 12 часов ЧСС не снижалась ниже 90 в мин, дозу препарата увеличивали до 10 мг каждые 12 часов. При снижении ЧСС за 12 часов ниже 90 в мин дозировка препарата оставалась прежней – 5 мг каждые 12 часов. Показанием для отмены препарата в период лечения ОЛЖН было снижение ЧСС ниже 80 в мин. Больным в первые сутки каждые 6 часов и на 14-е сутки заболевания регистрировали ЧСС. В первые и 14-е сутки выполняли ЭхоКГ исследование.

В результате исследования установлено, что в группе А ЧСС достоверно снижалась уже через 12 часов после начала приема с 106,4±2,7 до 98,5±2,8 в мин (p<0,05), а через 24 часа ЧСС была равна 94,7±3,1 в мин. В группе Б в течение первых суток достоверного снижения ЧСС не наблюдалось (108,2±2,5 и 104,4±2,5 в мин исходно и через 24 часа соответственно; p>0,05). После стабилизации состояния к 14-му дню заболевания при дальнейшем лечении ЧСС снижалась в обеих группах, однако у больных группы А ее значения были значительно ниже, чем в группе Б (81,5±1,8 и 91,6±2,5 в мин; p<0,001) при исходно примерно одинаковых значениях показателя. Данные ЭхоКГ выявили в группе А увеличение ФВ к 14-м суткам ИМ (с 29,4±1,7 до 34,9±1,8%; p<0,05) и отсутствие ранней ремоделирования ЛЖ, тогда как в группе Б ФВ существенно не менялась, а диастолический размер ЛЖ увеличивался к 14-м суткам с 56,8±1,1 до 60,5±1,2 мм; p<0,005. При оценке показателей локальной сократимости существенной динамики индекса локальной сократимости ЛЖ в группе А к 14-му дню заболевания не было (2,1±0,05 и 2,2±0,06 исходно и на 14-е сутки соответственно; p>0,05), в то время как в группе контроля его показатели к 14-му дню увеличивались в среднем с 2,0±0,04 до 2,2±0,05; p<0,05. Стабилизация состояния в острый период заболевания в группе больных, получавших ивабра-дин, наступала быстрее. Если у пациентов группы А среднее время внутривенной инфузии дофамина в сочетании с нитратами или без них составило 52,0±4,9 часа, то в группе Б инотропную поддержку проводили в среднем в течение 69,4±5,3 часов; p<0,05.

Данные нашего исследования показали, что с первых суток заболевания у больных с ИМ и ОСН, получавших терапию добутамином, ивабрадин заметно снижал ЧСС. Исчезновение чрезмерной тахикардии во время лечения ОСН позволяло в этой группе больных ускорить стабилизации состояния по сравнению с пациентами, не получавшими лечение ивабрадином. Вероятно, это связано с возможностью более эффективно реализовать закон Франка–Старлинга на фоне увеличения продолжительности диастолы. Другим положительным фактором может быть улучшение снабжения кровью миокарда ЛЖ, т.к. кровоток в коронарных артериях осуществляется в диастолу. Чем больше продолжительность диастолы, тем меньше вероятности развития возвратной ишемии и появления участков ишемической дисфункции миокарда ЛЖ. Повышение глобальной сократимости могло стать результатом ограничения зоны некроза (ИЛС в группе больных А к 14-му дню заболевания не увеличивался) за счет улучшения перфузии миокарда. Итогом улучшения глобальной систолической функции ЛЖ явилось отсутствие ре-

моделирования ЛЖ в ранние сроки ИМ. ДЛЖ к 14-м суткам в группе А не изменился. В группе контроля, в отличие от пациентов, не принимавших ивабрадин, более высокая ЧСС в динамике ухудшала локальную сократимость, что препятствовало улучшению глобальной систолической функции ЛЖ. Более низкие показатели ФВ и отрицательная динамика локальной сократимости приводили у пациентов данной группы к дилатации ЛЖ уже на 14-й день заболевания.

В ходе нашего исследования установлено, что за счет улучшения показателей сократительной способности и снижения вероятности развития возвратной ишемии у больных с ИМ, получавших лечение ивабрадином, наступает более быстрая стабилизация состояния при лечении острой сердечной недостаточности.

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ

Саушкин В.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Актуальность. Желудочковые тахиаритмии (ЖТ) относятся к разряду фатальных нарушений ритма сердца, поскольку могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков и явиться причиной внезапной сердечной смерти или тяжелых нарушений кровообращения – арит-могенного шока, отека легких и др.

На желудочковые формы нарушений ритма у детей приходится не более 5% от общего числа тахиаритмий. В качестве причин развития ЖТ в педиатрической практике детей чаще всего выступают: синдром удлинения или укорочения интервала QT; синдром Брудага, воспалительные заболевания миокарда; кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), и др. Следует обратить особое внимание на тот факт, что источник арит-могенной активности в детской популяции, в большинстве случаев, локализуется в правом желудочке (ПЖ) при отсутствии выраженных изменений его макроструктуры.

В зарубежной и отечественной литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании лучевых методов исследования для оценки контрактильной дисфункции сердца у детей с различными формами желудочковых аритмий. Между тем, методы радиоизотопной индикации позволяют не только неинвазивно идентифицировать фокусы аритмогенной активности, но и открывают возможность для динамической оценки контрактильной функции желудочков сердца у пациентов с ЖТ.

В то же время конкретные сцинтиграфические характеристики очага эктопической активности в желудочках сердца, а также радионуклидные критерии эффективности лечения ЖТ и прогноза заболевания в детской популяции, до сих пор отсутствуют.

Цель работы: используя данные радионуклидной равновесной томовентрикулографии, разработать критерии выраженности контрактильной дисфункции и диссинх-ронии правых отделов сердца, а также оценки эффективности проводимой терапии желудочковых аритмий у детей.

Материал и методы. Обследовано 76 детей с желудоч-

ковыми аритмиями в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст 12,7±3,7 лет), из них 15 пациентов до и после процедуры радиочастотной аблации. Контрольная группа включала 13 детей без нарушения ритма сердца. Критериями включения в исследование были идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца – желудочковая экстрасистолия и/или мономорфная желудочковая тахикардия, зарегистрированные на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях и/или при проведении суточного монитори-рования. В выборку не включались пациенты с подтвержденными органическими поражениями миокарда. Всем больным был выполнен полный комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований с целью установления причины возникновения аритмии (определение маркеров воспаления и повреждения миокарда, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, вело-эргометрия, оценка функции щитовидной железы), внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Специальное исследование включало радионуклидную равновесную томовентрикулографию с эритроцитами, меченными 99тТс-пирофосфатом iv vivo. Для этого выполняли внутривенное введение стерильного раствора двухвалентного олова в виде пирофосфат-ионов «Пирфотех, Диамед (Россия)». Тридцать минут спустя, внутривенно болюсно вводили 1—1,5 мл 99шТе-натрия пер-технетата активностью 13—15 МБк/кг.

У всех пациентов определяли объемные показатели (конечно-систолический, конечно-диастолический и ударный объем), фракцию выброса, скоростные показатели (максимальная скорость изгнания и наполнения, среднее время наполнения за 1/3 диастолы, время максимума наполнения желудочков). Фазовую неоднородность сердечного цикла, являющуюся проявлением внутрижелудочковой диссинхронии, оценивали по наличию одной или нескольких зон асинхронного сокращения миокарда (АСМ), в которых изменение фазы движения сердечной стенки на протяжении сердечного цикла происходит раньше или позже, по сравнению с основной массой миокарда. В соответствии с количеством зон АСМ мы подразделили всех пациентов на 2 группы: I группа — 34 пациентов с наличием не более одной зоны АСМ; 2 группа — 42 пациента с двумя и более зонами АСМ.

Результаты. Локализация фокусов асинхронного сокращения миокарда, определенная по результатам фазового анализа, была следующей: 53,6% случаев — выходные отделы ПЖ; 19,5% — боковая и задняя стенки ПЖ. Зоны АСМ, имеющие место одновременно и в левом, и в правом желудочках сердца, были обнаружены у 35 пациентов.

Мы сопоставили полученные результаты с данными внутрисердечного ЭФИ, позволяющего наиболее точно определить локализацию эктопического очага возбуждения в миокарде. Совпадение мест расположения участков эктопической активности, зарегистрированных при электрофизиологическом исследовании, и зон АСМ, выявленных в процессе сцинтиграфии, имело место в 83 % случаев. Интересным является тот факт, что зон асинх-ронии миокарда, изолированно локализованных только в ЛЖ, у обследованных нами детей выявлено не было. При этом в 33% случаев определялись эктопические очаги биоэлектрической активности, расположенные только в левом желудочке. Иными словами, у детей с ЖА контрактильная гетерогенность миокарда правого желудочка, в

ряде случаев, может регистрироваться на фоне его неизменённой электрофизиологии.

В процессе фазового анализа полученных сцинтиг-рамм нами было установлено, что у пациентов с двумя и более зонами асинхронии миокарда показатель внутрижелудочковой диссинхронии как левого, так и правого желудочков, был достоверно более высоким, чем в первой группе. При этом, среднее время сокращения правого и левого желудочков в обеих группах достоверно между собой не различалось, что указывает на отсутствие межжелудочковой диссинхронии.

Было установлено, что ударный объем, фракция выброса, максимальной скорости изгнания и наполнения правого желудочка были достоверно снижены во второй группе пациентов, по сравнению с первой. Была выявлена линейная зависимость между снижением контрактильной способности правого желудочка и количеством зон АСМ. Так, коэффициент корреляции числа зон АСМ с УО ПЖ составил (—0,67); с ФВ ПЖ — (—0,78); е МСИ ПЖ — 0,78; е МСН ПЖ — (—0,74); ССН/3 ПЖ — (—0,77). Эти данные свидетельствуют, что диссинхрония правого желудочка отрицательно сказывается на его контрактильной функции.

У детей, которым была проведена радиочастотная аблация (РЧА) очагов аритмогенной активности, отмечалось достоверное уменьшение числа зон асинхронного сокращения миокарда. Кроме того, у них было выявлено значимое улучшение сократительной функции правого желудочка — повышение ударного объема, фракции выброса, максимальной скорости изгнания и наполнения. Выполнение РЧА реализовалось, также, статистически значимым уменьшением показателя внутрижелудочковой диссинхронии.

Заключение. Сцинтиграфическим критерием наличия очага эктопической активности в желудочках сердца следует считать обнаружение зоны асинхронного сокращения миокарда. Равновесная томовентрикулография позволяет не только определить топографию зон эктопической активности, но и оценить выраженность систолодиастолической дисфункции правого желудочка сердца. Данный метод может быть использован для динамического, неинвазивного наблюдения за пациентами после процедуры радиочастотной аблации.

ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ

Саяхов Р.Ф., Кильдебекова Р.Н., Сафаров Р.Э., Мингазова Л.Р.

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, Уфа

Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Эффективная профилактика предполагает, помимо улучшения клинического состояния, коррекцию нарушений функционального состояния организма и компенсаторно-адаптационных резервов. Напряженность труда у лиц опасных профессий при выполнении функциональных обязанностей отрицательно сказывается на активности регуляторных систем, нарушении вариабельности сердеч-

ного ритма и приводит к формированию вегетативных расстройств нервной системы.

Цель работы: изучение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы участников боевых действий с нейроциркуляторной астенией.

Материал и методы. В исследование были включены 112 участников боевых действий с нейроциркуляторной астенией (НЦА). Контрольную группу составили 20 военнослужащих, не подвергавшихся воздействию острого стресса. Средний возраст обследуемых составил 34,2±2,3 года, у всех были 2 и более командировки в «горячие» точки. Регистрацию ЭКГ и ЭхоКГ проводилась на аппарате «Bioset» (SIEMENS,Германия). Суточное холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ и анализ ВРС проводилось с помощью системы ХМ фирмы «ДМС.Передовые технологии» (Россия, Москва). При анализе суточной ВРС использовали метод, базирующийся на оценке вариации коротких участков ритмограммы. В качестве основного параметра оценки ВРС использовали средневзвешенную вариацию ритмограммы (СВВР) за сутки. Выбраны следующие варианты градации снижения ВРС: если выполнялось неравенство 750 мс > СВВР > 600 мс, то суточная ВРС признавалась среднесниженной, а при СВВР< 600 мс считалась сильно сниженной. Оценка признаков тревоги и депрессии проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (A.S. Zigmond, R.P. Smith, 1983). Оценку реактивной и личностной тревожности оценивали по тесту Спилбергера–Ханина. Уровень КЖ оценивался по «Опроснику качества жизни психосоматических больных», изучающему 3 основных компонента (соматический, психологический, социальный), рекомендованных ВОЗ.

Результаты. Анализ состояния вегетативной нервной системы среди участников боевых действий с НЦА выявил эйтонию – у 46 (41,07%), ваготонию у 27 (24,10%) и симпатикотонию 39 (34,82%); гипертонический тип (ГТ) – у 57 (50,89%), кардиальный тип (КТ) у 43 (38,39%) и гипотонический у 12 (10,71%). Уровень систолического АД у лиц с НЦА по КТ был 120,01±3,54 мм рт.ст. и диастолического – 76.29±2,47 мм рт.ст., при НЦА по ГТ – АД 134,24±2,9 мм рт.ст и 89,59±1,6 мм рт.ст. соответственно. При эхокардиографическом исследовании обнаружены малые аномалии развития сердца: пролапс митрального клапана (0,2–0,3 см) встречался у 23 (20,53%), дополнительная хорда левого желудочка определялась соответственно у 30 (26,78%) больных. Анализ показателей ВРС у больных НЦА выявил, что исходные показатели СВВР составили 670±260 мс, а в контрольной 625±191 мс и статистически значимо не различались между собой (p=0,72). Более чем у половины обследованных нарастание исходно сниженной СВВР (свидетельствующее об улучшение функционального состояния) сопровождалось снижением индекса депрессии, и выявлена отрицательная прямая корреляция между разностью СВВР до и после боевых действий. Исследование функциональных резервов организма у ветеранов войн с НЦА определило у 98 (87,50%) состояние эмоциональной нестабильности, повышенный уровень тревожности, внутреннее напряжение, состояние эмоционального стресса, однако эмоциональная нестабильность не снижала общего показателя качества жизни (КЖ),соответствующего высокому уровню (6,00±0,7 баллов); выявлена прямая корреляция КЖ с эмоциональным и социальным функционированием и

обратную – с выраженностью личностной и реактивной тревожности. Динамика СВВР коррелирует с изменениями функционального состояния пациента: улучшение сопровождается увеличением СВВР, которая отражает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Заключение. Полученные данные позволяют оценить компенсаторно-адаптационные возможности сердечнососудистой системы у ветеранов боевых действий с нейроциркуляторной астенией и могут использоваться для определения эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

Светлова Л.В., Дергачев Е.С., Жукова В.Б., Ледяев М.Я.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Возраст начала многих, считавшихся ранее свойственными только взрослым, заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно снизился, изменились клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков 15–17 лет выше, чем среди детей в возрасте 0–14 лет. Некоторые виды патологии, например артериальная гипертензия, манифестируют преимущественно в подростковом возрасте. Проблемы профилактики, совершенствования диагностики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков занимают приоритетное положение в детской кардиологии в связи с распространенностью данной патологии и с возможностью трансформации артериальной гипертензии в ишемическую и гипертоническую болезнь.

Жесткость и растяжимость стенок артерий, а также скорость пульсовой волны рассматривают в качестве независимых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Физические свойства крупных артерий и, в частности, аорты в последние годы стали предметом интенсивного изучения в клинико-физиологических исследованиях. Это связано с тем, что при основных кардиологических заболеваниях вследствие снижения эластичности (повышения жесткости, или «ригидности») магистральные сосуды утрачивают одну из ключевых функций – демпфирования пульсовых колебаний АД, связанных с циклической деятельностью сердца.

Цель: оценить возможность применения новых показателей, характеризующих тонус артериол, для ранней диагностики артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.

Материал и методы. Нами проанализированы результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у 70 подростков, в возрасте от 12 до 18 лет. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 40 подростков с верифицированной эссенциальной АГ. Во вторую, контрольную группу были включены 30 подростков I–II групп здоровья с уровнем АД в пределах от 5 до 89 процентиля.

В данном исследовании мы использовали прибор для

бифункционального мониторирования ЭКГ и АД МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия). Данный прибор позволяет определять основные гемодинамические показатели (САД, ДАД, ПАД и ЧСС), а также dpdt – максимальную скорость нарастания артериального давления, РТТ (Рике Transit Time) – время распространения пульсовой волны. Показатель dpdt определяется как максимальная производная давления в артерии по времени (на переднем фронте пульсовой волны). Этот показатель косвенно отражает нагрузку на стенки сосудов во время прохождения пульсовой волны. РТТ – это время, прошедшее с момента открытия клапана аорты до заметного начала роста давления крови в конкретном участке артерии (начало фронта пульсовой волны). Прибор позволяет получать оценку РТТ при каждом цикле измерения АД. С этой целью измеряется временной интервал от максимума R-зубца до начала пульсовой волны, регистрируемой в плечевой манжете. Измерения и расчет вышеуказанных параметров (САД, ДАД, ПАД, ЧСС, РТТ, dpdt) осуществлялись каждые 15 минут с определением средних величин за каждый час в течение суток и затем по группе и среднего квадратичного отклонения.

Результаты. Средний возраст обследуемых детей в

1 группе составил 15,0±1,2 лет, а во II группе – 14,0±1,3 лет.

Средние значения dpdt в течение суток в I группе подростков составили 906,1+168,0 мм рт.ст. (с индивидуальными колебаниями от 515,9+87,4 до 1179,1+233,4 мм рт.ст.), при этом наименьшее значение было зарегистрировано с 5 до 6 часов утра (747,7+150,0 мм рт.ст.), а наибольшее с 18 до 19 часов вечера (1032,2+250,0 мм рт.ст.). Тогда как средние значения dpdt в течение суток в контрольной группе обследуемых подростков составили 677,4+107,4 мм рт.ст. (с индивидуальными колебаниями от 555,9+85,4 до 857,7+127,2 мм рт.ст.), при этом наименьшее значение было зарегистрировано с 4 до 5 часов утра (565,2+86,2 мм рт.ст.), а наибольшее с 19 до 20 часов вечера (758,6+132,0 мм рт.ст.).

Средняя суточная величина РТТ в I группе составила 141,3+9,3 мс (с индивидуальными колебаниями от 122,5+4,4 мс до 167,5+8,3 мс), при этом почасовая динамика в течение суток достоверно не отличалась: наименьшее время (134,8+12,5 мс) зарегистрировано с 20 до 21 часов, а самый длительный временной интервал зафиксирован с 4 до 5 часов утра (146,9+16,5 мс). В то же время средняя суточная величина РТТ в контрольной группе составила 144,4+9,72 мс (с индивидуальными колебаниями от 124,7+7,3 мс до 178,8+12,9 мс), при этом почасовая динамика в течение суток также достоверно не отличалась: наименьшее время (132,3+16,7 мс) зарегистрировано с 21 до 22 часов, а самый длительный временной интервал зафиксирован с 5 до 6 часов утра (153,8+18,5 мс). Коэффициент вариации для РТТ в целом по группе равнялся 6,65+1,33%, что отражает стабильность проводимых измерений. Следует отметить, что полученные в нашем исследовании значения РТТ идентичны таковым, рассчитанным по результатам суточного мониторирова-ния АД в группе взрослых пациентов (150,8 мс, 2004 г.).

Средние значения систолического АД в I группе составили 129,2+12,4 мм рт.ст. с минимумом в интервале от

2 до 3 часа утра (114,8+10,2 мм рт.ст.) и максимумом с 18 до 19 часов (141,9+10,8 мм рт.ст.). Аналогичная суточная динамика была характерна для диастолического АД: при

средних значениях 71,3+11,1 мм рт.ст., минимум находился в интервале от 1 до 2 часов утра (59,2+8,9 мм рт.ст.), а максимум с 18 до 19 часов вечера и составил 81,4+11,5 мм рт.ст.. Значения пульсового давления в среднем по группе составили 57,7+6,7 мм рт.ст. с незначительными колебаниями в течение суток от 53,7+8,7 мм рт.ст. (с 5 до 6 часов утра) до 61,2+11,0 мм рт.ст. (с 20 до 21 часов вечера). Наибольшей лабильностью в течение суток отличалась частота сердечных сокращений: в целом по группе ЧСС равнялась 79,9+13,7 уд/мин, тогда как в интервале от 4 до 5 часов утра зарегистрирована минимальная частота пульса (64,3+13,1 уд/мин.), а максимальная ЧСС (92,5+15,5 уд/мин.) определена с 12 до 13 часов. При этом средние значения систолического АД в контрольной группе составили 110,9+10,0 мм рт.ст. с минимумом в интервале от 1 до 2 часа ночи (99,2+9,4 мм рт.ст.) и максимумом с 19 до 20 часов (120,6+8,8 мм рт.ст.). Аналогичная суточная динамика была характерна для диастолического АД: при средних значениях 65,5+9,8 мм рт.ст., минимум находился в интервале от 1 до 2 часов ночи (54,8+7,6 мм рт.ст.), а максимум с 18 до 19 часов вечера и составил 73,0+7,9 мм рт.ст.. Значения пульсового давления в среднем по группе составили 45,4+4,8 мм рт.ст. с незначительными колебаниями в течение суток от 42,6+5,9 мм рт.ст. (с 4 до 5 часов утра) до 48,1+7,0 мм рт.ст. (с 21 до 22 часов вечера). Наибольшей лабильностью в течение суток отличалась частота сердечных сокращений: в целом по группе ЧСС равнялась 79,7+12,9 уд/мин, тогда как в интервале от 1 до 2 часов ночи зарегистрирована минимальная частота пульса (64,5+9,4 уд/мин), а максимальная ЧСС (92,2+15,6 уд/мин.) определена с 12 до 13 часов.

Заключение. Оценка артериолярного тонуса при проведении суточного мониторирования артериального давления у детей является высокоинформативным и безопасным методом оценки ригидности магистральных артерий. Для ранней диагностики артериальной гипертензии наиболее информативно использовать dpdt (максимальная скорость нарастания давления) – показатель, характеризующий тонус артериол. Тогда как время распространения пульсовой волны (РТТ) не является ранним маркером изменения артериального тонуса у детей.

РЧА ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Попов С.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

За период с 2004 по март 2010 гг. в НИИ кардиологии СО РАМН проведено 10 РЧА тахикардий детям от 2 до 11 мес. (средний возраст 6 мес). Минимальный возраст эффективной РЧА – 2 мес, минимальный вес – 3800 гр. У 3 детей тахикардия впервые выявлена антенатально. В 7 случаях тахикардия имела непрерывно-рецидивирую-щее течение, в 3 – пароксизмальное. Показаниями для РЧА во всех случаях было наличие признаков аритмоген-ной кардиомиопатии, сопровождающейся недостаточностью кровообращения; а также неэффективность комбинаций антиаритмических препаратов, включающих кор-дарон.

Синдром WPW диагностирован у 4 детей, скрытый WPW имел место у 3 из них, манифестный — у 1 ребенка. Локализация ДПЖС: левая задняя (n=2), левая переднебоковая (n=1) и правая передне-боковая (n=1). Во всех случаях левосторонней локализации ДПЖС доступ в левое предсердия осуществлялся через открытое овальное окно. Внутрипредсердная тахикардия диагностирована у 6 детей. Локализация предсердных эктопических очагов определялась в области основания ушка правого предсердия (n=2), в области передней стенки правого предсердия (n=2), в области пучка Гиса (парагисиальная позиция) (n=1). В одном случае имела место предсердная ре-ентри тахикардия в области овального окна. Навигационное картирование с использованием системы Carto применялось 2 детям с внутрипредсердной тахикардией. У 2 детей первая попытка РЧА предпринималась в возрасте 1 месяца, однако процедура была неэффективной, пациентам была назначена антиаритмическая терапия (ААТ) с временным эффектом и в возрасте 4 и 5 мес. соответственно успешно проведена РЧА ДПЖС и правопредсердной эктопической тахикардии. Послеоперационный период у всех пациентов проходил без осложнений. По данным ЭхоКГ через 3—5 дней отмечалось уменьшение размеров предсердий, повышение сократительной функции левого желудочка. Общая эффективность РЧА у детей до года составила 100%. Срок наблюдения составил 1мес — 5 лет. Рецидивов тахикардии не отмечалось, в результате ЭхоКГ-исследования патологии не выявлено.

Заключение. РЧА — эффективный и безопасный метод лечения тахиаритмий, в том числе у детей до 1 года. Все дети раннего возраста с гемодинамически и клинически значимыми тахикардиями, рефрактерными к ААТ должны быть направлены в специализированные центры, располагающие опытом РЧА в данной возрастной группе.

НЮАНСЫ ЭТИОЛОГИИ И КЛИНИКИ КАЛЬЦИНИРОВАННОГО АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА У ЖЕНЩИН

Семенова Е.И., Астапов Д.А., Шматов Д.В.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

В Европе и в Северной Америке кальцинированный аортальный стеноз (КАС) среди заболеваний сердечнососудистой системы (ССС) по частоте занимает третью позицию после артериальной гипертензии (АГ) и ИБС. Однако по тяжести клинических проявлений КАС находится в лидирующем положении, часто сочетаясь с АГ и ИБС. Факторами риска КАС считают возраст, мужской пол, АГ, ожирение, диабет, нарушение липидного обмена. Соотношение мужчин и женщин 2,6:1, но у пожилых пациентов соотношение выравнивается. Изменение заболеваемости КАС среди женщин в разные возрастные периоды определило цель исследования.

Цель: обосновать особенности этиологии и клинические проявления КАС у женщин.

Материал и методы. Проведен комплексный анализ этиологии и клинических проявлений у пациенток, оперированных по поводу КАС.

Результаты исследования. В анализ включены пока-

затели 190 пациенток, оперированных по поводу КАС в клинике института в 2006—2009 гг. Младше 60 лет была 51 больная (26,8%) со средним возрастом 53,9+4,1 (42— 59). Старше 60 лет — 139 (73,2%) больных, средний возраст — 67,0+4,4 (60—82) г. В группе до 60 лет основными этиологическими факторами были ревматизм — 17 (33,3%) и врожденные пороки двух или трехстворчатого аортального клапана — 23 (45,1%). Значительно реже в этом возрасте встречался кальцинированный дегенеративный аортальный стеноз (КДАС) — 11 (21,6%). В группе пожилых больных на первый план вышли пациентки с КДАС — 100 (71,9%), а процентное отношение женщин с кальцинированными ревматическими и врожденными аортальными стенозами составило соответственно 13,7% (19) и 14,4% (23 человека). Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), как фактор, способствующий кальцификации, у больных с врожденным и ревматическим аортальным стенозом не имел принципиального значения. Однако при КДАС у женщин ожирение становилось одним из основных факторов развития клинических осложнений. Уже в группе больных моложе 60-летнего возраста при малом количестве КДАС преобладали больные с ожирением. Соотношение составляло 9:2 (p<0,05). В старшей группе ожирение больных с КДАС становилось доминирующим: соотношение 68:32 (p<0,001). Сахарный диабет (СД) часто сопутствовал КАС разной этиологии и встречался в обеих возрастных группах: всего СД был у 41 больной (21,6%). У женщин младше 60-летнего возраста СД был у 6 человек (11,8%). В старшей возрастной группе у больных с нормальной массой тела СД был у 5 человек (9,8%), при ожирении количество больных с СД увеличивалось до 30 (34,1%). Наиболее часто у пожилых больных СД сопутствовал КДАС — 26 больных (63,4% от больных СД). АГ, являвшаяся одним из важных факторов тяжелого течения КАС, не зависела от этиологии порока. При КДАС АГ выявлена у 87,4% больных, при врожденных КАС — у 76,7%, ревматическом КАС — у 66,7%. Существенное значение в развитии АГ вносил возраст пациенток, длительный период менопаузы, ожирение, СД. Ишемическая болезнь сердца, потребовавшая реваскуляризации миокарда у женщин с КАС, отмечена у 49 человек (25,8%), из них однососудистое у 20, двухсосудистое также у 20 и у 9 — трехсосудистое поражение. Нередко КДАС называют атеросклеротическим, указывая на тождество этиологических факторов. По нашим данным атеросклероз коронарных артерий отмечен у 39 пациенток с КДАС (35,1%), а у 55% больных не выявлен не только коронарный, но и атеросклероз других артериальных регионов. Как указывалось выше, критерием включения в исследование был КАС, но общим признаком для всех пациенток оказалась либо естественная, либо хирургическая менопауза. Ранее в возрасте 44,5+6,8 лет у 31 женщины (16,3%) проведено хирургическое удаления матки, у 6 из них с придатками. Влияние женских половых гормонов на состояние ССС общеизвестно. Кальцификацию аортального клапана у женщин мы не считаем пассивным процессом и рассматриваем ее как активно регулируемую форму метаболизма, отводя важную, регулирующую роль женским половым гормонам. У пациенток с ревматическим или врожденным аортальным стенозом через 5—6 лет после наступления менопаузы прогрессировало ухудшение состояния, а при обследовании выявлялась кальцификация клапана. КДАС возникает в старшем возрасте и у женщин при-

ходится на постменопаузу. Средний возраст оперированных больных с КДАС 68,1±4,0 лет. При хирургической менопаузе КДАС диагностировался через 12,4±4,6 лет после гинекологической операции и приходился на возраст 56–62 г.

Выводы:

1. Установлено прогрессирование кальцификации ревматического и врожденного аортального стеноза у женщин с наступлением периода менопаузы.

2. Постменопаузальный период и хирургическая менопауза (на протяжении 12—17 лет) являются фактором риска развития кальцинированного дегенеративного аортального стеноза.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ. ФАКТОРЫ РИСКА

Семенова Е.И., Астапов Д.А., Шматов Д.В., Чернявская Г.Н.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Сахарный диабет (СД) за последнее время приобретает масштабы глобальной эпидемии неинфекционного характера. Каждые 10—15 лет количество больных СД удваивается. При СД патология сердечно-сосудистой системы (ССС) отмечается более чем у половины пациентов. По статистике у больных с СД в 3 раза чаще возникают поражения коронарных сосудов, в 7 раз — почек. Артериальная гипертензия (АГ) при СД добавляет осложнений на 30—75%.

Цель: оценить факторы риска СД при хирургическом лечении больных с приобретенными пороками сердца (ППС).

Методы исследования: комплексный ретроспективный анализ факторов риска хирургического лечения ППС у больных с СД; сравнительный анализ с контрольной группой, аналогичной по численности с основной группой. Для выявления значения факторов риска СД при хирургическом лечении больных ППС проведен анализ историй болезни 2000 пациентов, оперированных в 2000— 2009 гг. За этот период прооперирован 131 (6,5%) пациент с СД: 45 (34,4%) мужчин и 86 (65,6%) женщин. Больных с патологией аортального клапана (АоК) было 68(51,9%), митрального клапана (МК) 52 (39,7%), у 11 (8,4%) были многоклапанные пороки. При патологии АоК доминировал аортальный стеноз (АоС) — 65 (95,5%) пациентов: 34 (39,5%) женщины и 31 (68,8%) мужчина. Митральный стеноз, рестеноз МК был только у женщин — 26(30%); митральная недостаточность — 19(14,5%): 13(15,1%) женщин и 6 (13,3%) мужчин; многоклапанные пороки — 12 (9,1%) больных: 9 женщин и 3 мужчин. Поражение коронарного русла диагностировано у 69 (52,7%) пациентов: 27 мужчин и 42 женщины. В анамнезе у 11 больных был перенесенный инфаркт миокарда: 7 мужчин и 4 женщины.

В клинике наряду с коррекцией ППС реваскуляризация миокарда потребовалась 18 лицам мужского пола и 20 женщинам. Однососудистое шунтирование проведено 21 больному; 2-сосудистое — 10 больным, 3-сосудис-тое — 7 больным. Следует отметить прямую зависимость

развития ИБС от возраста пациента: из 69 больных с патологией коронарного русла 56 были старше 60 лет. Несмотря на проведенную реваскуляризацию, послеоперационный период осложнился развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ) у 8 человек, что значительно осложнило течение послеоперационного периода. Классическим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ППС в сочетании с СД являлась АГ, частота выявления которой значительно выше у пациентов с СД по сравнению с контрольной группой. АГ при ППС и СД констатирована у 110 (84%) человек, в то время как в аналогичной контрольной группе (без СД) только у 45 (34,4%) (p<0,001). Женщин с Аг 77 (89,5%) было статистически значимо больше, чем мужчин 33 (73,3%) (p<0,05), при этом степень тяжести АГ у женщин была значимо выше, чем у мужчин: АГ-3 ст. наблюдалась у 56 женщин и только у 23 мужчин (p<0,001). Пациенты с ожирением (ИМТ >30 кг/м1) чаще страдали АГ 75 (68,2%), в контрольной группе эта тенденция сохранялась, из 45 больных 32 имели ИМТ>30. АГ у пациентов с СД является усугубляющим фактором развития нефропатии, ее быстрого прогрессирования, что ускоряет переход стадии микроальбуминурии в стадию протеинурии и приводит к прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации и повышению креатинина в крови. В основной группе исходная нефропатия диагностирована у 66 пациентов: 25 (55,5%) мужчин и 41 (47,6%) женщины. В послеоперационном периоде отмечен значительный рост почечной недостаточности, азотемия наблюдалась у 87 пациентов (66,4%): у 36 (80%) мужчин и у 51 (59,3%)женщин. Для разрешения почечной дисфункции потребовалось более продолжительное пребывание пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ): без почечной дисфункции — 48,7 часов против 95,6 часа у больных с почечной патологией, гемодиализ применен 17 пациентам: у 12 женщин и в у 5 мужчин. Лазикс вводили в значительных дозах (до 7380 мг). В группе контроля почечная недостаточность отмечена в 9 (6,8%) случаях (p<0,001): 3 мужчин и 6 женщин, средняя доза лазикса 130 мг/пациента, гемодиализ не проводился ни одному пациенту. Сердечная недостаточность после кардиохирургических операций у больных с ППС на фоне СД ожидаема и требует повышенного внимания. В основной группе кардиотоническая поддержка потребовалась 83 (63,3%) пациентам: 50 (38,2%) женщинам и 33 (73,3%) мужчинам. В контрольной группе кардиотоническая поддержка была необходима 58 (44,2%) пациентам (p<0,05), из них 38 (44,1%) женщинам и 20 (44,4%) мужчинам. Продолжительность кардиотонической терапии в основной группе составила 24 часа (от 10 до 144), в контрольной — 10,2 часов (от 6 до 42). Большая частота сердечной недостаточности, почечной дисфункции у пациентов при хирургическом лечении ППС с СД потребовали и более продолжительного нахождения в ПИТе: среднее время пребывания пациентов составило 69 часов, контрольной группы — 43 часа. Хирургическое лечение больных ППС в сочетании с СД осложнилось в послеоперационном периоде нагноением послеоперационной раны в 15 случаях: 4 мужчин и 11 женщин. В 3 случаях развился гнойный медиастенит с серией специфических осложнений и летальным исходом. Всего летальных исходов 11 (8,3%): умерли 3 (6,6%) мужчин и 11 (12,8%) женщин. Основная причина смерти — острый инфаркт миокарда в 9 случаях: 2 мужчин и 7 женщин. В

контрольной группе гнойных осложнений и летальных исходов не было.

Заключение. Сахарный диабет является фактором риска при хирургическом лечении больных приобретенными пороками сердца, значительно утяжеляющим и осложняющим послеоперационный период.

СПИРАЛЬНАЯ КТ-АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ И АНОМАЛИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ДУРАЛЬНЫХ ПОПЕРЕЧНЫХ СИНУСОВ

Семенов С.Е., Влад А.Р., Семенов А.С.,

Коков А.Н.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель исследования: определение возможностей спиральной компьютерной томоангиографии (СКТА) в уточнении и детализации изменений при визуализации церебральных венозных поперечных синусов.

Материал и методы. Обследовано 39 пациентов с подозрением на тромботическую обструкцию поперечных дуральных синусов по результатам МР-ангиографии на основании отсутствия или снижения сигнала кровотока. Всем пациентам была выполнена СКТА вначале нативная, затем с болюсным контрастированием. Исследования проводились на спиральных компьютерных томографах Aura, Philips Medical Systems, Netherlands; Somatom Sensation 4 Siemens и Somatom Sensation 64 Siemens, Germany. Использовали неионное рентгеноконтрастное средство Ультравист, с концентрацией йода 370 мг/мл, из расчета 1—1,5 мл/кг массы тела.

Полученные срезы оценивали отдельно, и затем подвергали реконструкции. Реконструкция изображений проводилась в программе «мультипланарной реконструкции» (MPR), с толщиной среза 1—3,0 мм, «проецирования максимальной интенсивности» (Maximum Intensity Projection — MIP) с толщиной слоя от 10 до 20 мм с получением двухмерных реконструированных изображений соответствующего объема и в программе «метода визуализации объемов» (VR), с получением трехмерных реконструированных изображений.

Результаты. Диагностированы тромбоз поперечных синусов (полный в 28,2% случаев, частичный в 38,4%), аплазия (5,1%) и гипоплазия (28,3%) одного из синусов.

При анализе нативных аксиальных срезов головного мозга отмечались признаки расширения и сглаженности конвекситальных борозд, умеренного расширения боковых желудочков, повышение плотности сосудистых структур, как на стороне поражения, так и на контралатеральной стороне. Данные изменения были расценены нами как косвенные признаки ЦВТ и встретились в 25% от всех случаев. В 75% случаев патологических изменений структур головного мозга выявлено не было. Повышение плотности сосудистой стенки синусов на стороне поражения, по всей видимости, связано с утолщением и склерозированием стенки сосуда вследствие продолжительного хронического окклюзирующего процесса.

При признаках полной или частичной обструкции, помимо повышения плотности в пораженном синусе, в ряде случаев отмечалось повышение плотности контралатерального поперечного коллектора. На наш взгляд, это могло быть обусловлено тем, что непораженный синус, компенсаторно расширяясь, принимал больший объем крови, что приводило к уплотнению стенки сосуда.

Отсутствие зависимости КТ-контрастирования от турбулентности и замедления кровотока в церебральных венозных сосудах позволило дифференцировать полную тромботическую окклюзию от частичной обструкции, отличить частичный тромбоз от гипоплазии, уточнить разновидность локализации тромбоза при наличии признаков частичной обструкции.

При тромботической окклюзии на СКТА определялся симптом «культи» в виде отсутствия контрастирования в зоне интереса на всем протяжении. Контрастирован-ный поток в области обрыва контура имел нечеткие и неровные контуры. Стенка сосуда на стороне тромбоза не дифференцировалась. При реконструкции VR легко отличить окклюзию синуса от аплазии, когда отсутствует и соответствующая борозда на внутренней поверхности черепа.

При частичной тромботической обструкции в поперечных синусах, в зависимости от локализации и протяженности тромба СКТА — картина выглядела различно. При контраоссальной локализации тромботических масс на значительном протяжении обструкция определялась в виде дефекта наполнения, на фоне которого остаточный просвет визуализировался в виде линейной полосы контраста с нечеткими и неровными контурами со стороны тромбоза. Подобную форму частичного протяженного тромбоза необходимо дифференцировать с гипоплазией синуса, при которой просвет сосуда также визуализируется в виде узкой полосы контраста. Отличить гипоплазию от подобной формы частичного пристеночного тромбоза позволило наличие четких и ровных контуров краев потока на всем протяжении сосуда, а также соответствующей недоразвитости борозды поперечного синуса на внутренней поверхности черепа.

При наличии обструкции со стороны затылочной кости, тромбоз дифференцировался в виде дефекта наполнения различной конфигурации, выделяющегося на фоне контрастированного остаточного просвета синуса.

Центральное расположение тромба вдоль сосуда определялось в виде дефекта наполнения в центре сосуда с раздвоенной полосой контраста, которая, окружая тромб, обрисовывала его конфигурацию.

Выводы. Спиральная КТ-ангиография, являясь более специфичной методикой визуализации кровотока чем МР-ангиография, которая высокочувствительна к нарушениям ламинарности потока, позволяет не только верифицировать окклюзию либо частичную тромботическую обструкцию, но и определить локализацию и протяженность внутрисосудистого тромба, выявить пути окольного дренажа по компенсаторному расширению регионарных венозных структур. Высока достоверность дифференциации между тромботической окклюзией и гипо-или аплазией поперечных синусов, благодаря наилучшей визуализации внутренней поверхности черепа.

СВЯЗЬ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, СОСУДОВ И СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Семке Г.В., Мордовин В.Ф., Пекарский С.Е.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Введение. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о многопрофильном воздействии артериальной гипертонии (АГ) на сосуды и сердце. Отмечена ассоциация между изменениями сердца (гипертрофия левого желудочка) и сосудов (утолщение «интима–медиа») даже в относительно молодой популяции. Однако на сегодняшний день отсутствуют данные о связи структурных изменений мозга, выявляемых у лиц с артериальной гипертонией, с изменениями сосудов и сердца.

Цель работы: изучить характер структурных изменений мозга у больных с АГ по данным МРТ и их взаимосвязь со структурными изменениями сосудов и сердца.

Материал и методы. Обследовано 200 больных с АГ в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст – 46,6±7,28 года) без признаков неврологического дефицита. Проводились магнитно-резонансная томография головного мозга, эхокардиография, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, динамическое обследование (140 больных).

Результаты. Из МРТ признаков гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) регистрировались нарушения ликвородинамики (67,1%), внутричерепная гипертензия (51,4%), в том числе лейкоареоз (40,8%), фокальные повреждения белого вещества мозга (65,8%), латентные лакунарные инфаркты (19,1%). Утолщение «интима–медиа» магистральных артерий выявлялось у 47,6% обследованных. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) определялась у 80,9% больных, изменение его геометрической модели – у 81,5%. Утолщение интима-медиального комплекса сопровождалось увеличением выраженности лейкоараи-оза (R=0,62; р=0,001), количества фокальных повреждений белого вещества мозга (R=0,54; р=0,008), линейных размеров рогов боковых желудочков мозга (г=0,47; р=0,005) и общей выраженности ГЭ (R=0,52; р=0,01), увеличение ММЛЖ – общей тяжести гипертензивной энцефалопатии, оцененной в баллах (R=0,19; р=0,024) и количества лакунарных инфарктов мозга (R=0,20; р=0,026), а ИММЛЖ –выраженности ГЭ (R=0,24; р=0,004), степени нарушения ликвородинамики (R=0,18; р=0,033), внутричерепной гипертензии (R=0,19; р=0,022), перивен-трикулярного лейкоареоза (R=0,18; р=0,032) и количества ЛИ (R=0,21; р=0,016). У больных с ГЛЖ чаще регистрировались МРТ – признаки ВЧГ (%2=5,33; р=0,02) и множественные ЛИ (%2=4,62; р=0,032). Наиболее часто структурные изменения мозга определялись у лиц с концентрическим типом ГЛЖ.

Через 5 лет наблюдения мы обнаружили, что прогрессирование ГЭ в большинстве случаев ассоциируется с прогрессированием ГЛЖ, которое также чаще регистрировалось у пациентов с исходно достоверно более высокими показателями временных индексов систолического АД, преимущественно в ночное время.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют об общности некоторых факторов, лежащих в основе формирования структурных изменений мозга, сердца и сосудов. Утолщение «интима–медиа», гипертрофия левого

желудочка сердца и его геометрическая модель могут рассматриваться как маркеры формирования латентных структурных изменений мозга.

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА КАК МАРКЕР ЕГО СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Семке Г.В., Мордовин В.Ф., Афанасьева Н.Л.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Введение. Исследований, посвященных изучению спектральных характеристик мозга у больных с артериальной гипертонией (АГ), до настоящего времени недостаточно, хотя характерное для АГ ухудшение кровоснабжения мозга и его метаболизма, появление определенных структурных изменений может оказывать влияние на его функциональную активность.

Цель работы: изучить взаимосвязь биоэлектрической активности и структурных изменений головного мозга для определения возможных маркеров ранних признаков гипертонической энцефалопатии.

Материал и методы. Обследовано 162 больных ГБ II стадии в возрасте от 28 до 56 лет (средний возраст 43±2,4 года) без признаков неврологического дефицита (68 женщин и 94 мужчины). Средняя длительность АГ составляла 12,4±6,73 года. Магнитно-резонансная томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG»,Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Топоселективное картирование мозга проводилось с использованием 16-канального электроэнцефалографа «Орион» (Венгрия) с последующей компъютерной обработкой данных, основанной на алгоритме быстрого преобразования Фурье. Анализировалась величина дельта, тета, альфа-ритмов (в микровольтах/Гц/1/2) с последующим построением топографических карт. С помощью кластерного анализа (K-means) определяли типы картограмм. Использовался также однофакторный дисперсионный анализ.

Результаты. Выделено 4 типа картограмм, достоверно отличающихся по спектральной мощности ритмов ЭЭГ во всех областях мозга (F=26,79—93,05; p=0,0000). Тип 1 был аналогичен нормальному варианту, типы 2–4 отражали нарушение электрической активности мозга от незначительной (тип 2) до более выраженной (тип 4). По мере повышения типа картограмм определялось увеличение индекса спектральной мощности медленных ритмов и снижение – альфа-ритма. Из МРТ признаков гипертензивной энцефалопатии регистрировались нарушения ликвородинамики (67,1%), лейкоараиоз (40,8%), фокальные повреждения белого вещества мозга (65,8%), латентные лакунарные инфаркты (19,1%). Была установлена связь между изменением спектральной мощности ритмов ЭЭГ и увеличением выраженности нарушений ликвородинамики и лейкоараиоза: снижение индекса альфа-ритма (F=4,1; p=0,019 и F=2,7; p=0,048) и повышение индекса медленной активности (F=3,4; p=0,038; F=3,9; p=0,01). Наибольшие изменения ритмов ЭЭГ по локализации совпадали с регионами мозга, в которых регистрировались более выраженные структурные изменения. Не

определялась связь между нарушением электрической активности и наличием фокальных повреждений мозга и лакунарных инфарктов.

Заключение. Выделенные типы картограмм характеризуют степень нарушения корковой ритмики. Они в значительной степени обусловлены наличием структурных изменений мозга и сопутствующих им структурно-функциональных изменений сосудов и отражают стадийность морфологических проявлений гипертензивной энцефалопатии. Увеличение индекса медленной активности и снижение индекса a-ритма у больных АГ можно рассматривать в качестве маркеров нарушения ликвородинамики и перивентрикулярного лейкоараиоза.

РОЛЬ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СНИЖЕНИИ УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ И ДЕПРЕССИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ

Серебрякова В.Н., Кавешников В.С.,

Ефимова Е.В.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: изучить влияние обучения в Школе Здоровья для больных с ишемической болезнью сердца (Школа) на уровень тревоги и депрессии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на коронарных сосудах.

Материал и методы. В основу работы Школы положены организационно-методические подходы, разработанные и рекомендованные ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтех-нологий (г. Москва). Методика обучения пациентов в Школе включает групповое обсуждение и приобретение навыков самоконтроля факторов риска, разъяснение причин и механизмов развития клинических проявлений ишемической болезни сердца, представление необходимой профессиональной и медицинской информации и практических рекомендации в определенном алгоритме обучения. Отбор пациентов для обучения в Школе осуществлялся врачами-кардиологами на основе анкетирования. Главным условием отбора пациентов является желание самого пациента пройти обучение в Школе и наличие информированного согласия. Цикл обучения состоял из 7 занятий продолжительностью 90 минут каждое. Проводилось обучение согласно типовой программе по определенным темам. Численность группы составляла 6–8 человек с ИБС, перенесших хирургическое вмешательство на коронарных сосудах (АКШ и др.). Изучение тревожности и депрессии проведено с помощью опросника HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии). Приведены данные за период обучения в течение 2007–2009 гг.

Результаты. Всего обучено 103 человека, из них мужчины составили 78,7%, женщины – 21,3% в возрасте 34– 76 лет, средний возраст составил 47,6 лет. Выявлено, что до обучения в Школе в среднем уровень тревожности составил 9,4±0,7 балла, уровень депрессии 6,8±1,1 балла. Низкий уровень тревожности встретился в 30,0% средний в 64,0%, высокий в 6,0% случаев, соответственно. Состояние без депрессии отмечено в 73,0% случаев. Субклиническая депрессия встречалась в 19,0% случаев, а клинически выраженная депрессия в 8,0% случаев. После

полного цикла обучения средний уровень тревожности снизился до 8,6±0,4 баллов (p<0,05). В отношении среднего уровня депрессии статистически значимых различий получено не было.

Заключение. Таким образом, такая форма биопсихосоциальной реабилитации, как Школа Здоровья для пациентов, перенесших хирургические вмешательства на коронарных сосудах, оказывает позитивное влияние на уровень тревожности, что в свою очередь может влиять на приверженность пациентов к лечению.

РОЛЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Серебряков П.В., Мелентьев А.В.,

Славнова О.А., Демина И.Д.

ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Москва

Широкая распространенность сердечно-сосудистой патологии на протяжении последних лет представляет одну из важнейших медико-социальных проблем в связи со стойкой инвалидизацией и высокой смертностью трудоспособного населения, нанося значительный экономический ущерб современному обществу. Одной из ведущих причин утраты профессионального здоровья во многих отраслях промышленности являются неблагоприятные производственные условия. Особенно велика доля работающих в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам на горнорудных и машиностроительных предприятиях, где работники подвергаются комбинированному воздействию шума, вибрации, запыленности, физического перенапряжения и неблагоприятного микроклимата.

Цель исследования: определение роли шумо-вибрационного фактора в формировании кардиоваскулярного риска у рабочих промышленных предприятий.

Материал и методы. Нами проведено обследование 216 рабочих горнодобывающей и машиностроительной промышленности. В зависимости от условий труда было выделено две группы наблюдения: в 1 группу (114 человек) включены мужчины, контактирующие в процессе трудовой деятельности с виброгенерирующим оборудованием и подвергающиеся воздействию шумового и вибрационного факторов выше предельно допустимых уровней. 2 группа состояла из 102 мужчин, не имеющих непосредственного контакта с шумо- и виброгенерирующим оборудованием. Средний возраст в 1 группе составлял 52,9±1,4 года, во 2 группе соответственно 53,4±1,4 года.

Результаты. По данным анкетирования личного самочувствия обследованные в 1 группе достоверно чаще, по сравнению с обследованными 2 группы, предъявляли жалобы на сердцебиение в 62,8% и 45,7% случаев (%2=9,52; р=0,002), общую слабость 55,2% и 36,2% (%2=7,55; р=0,006), головные боли 60,5% и 46,9% случаев соответственно (х2=4,58; р=0,03).

Анамнестические сведения не выявили достоверных различий между 1 и 2 группами по частоте модифицируемых (факт курения отмечался в 72,8% и 62,2% случаев, низкая физическая активность определялась в 56,1% и 50,0% случаев соответственно) и немодифицируемых

факторов кардиоваскулярного риска (наследственность была отягощена по артериальной гипертензии у 33,3% и 43,1%, по ишемической болезни сердца у 19,3% и 10,8%, сахарному диабету у 14,9% и 11,8% обследованных соответственно).

При анализе частоты встречаемости метаболических изменений, блокад ножек пучка Гиса и внутрижелудочковых блокад, выявляемых при проведении ЭКГ, достоверных различий между обследованными обеих групп не выявлено, за исключением преобладания метаболических нарушений в области нижней стенки левого желудочка у обследованных 1 группы (28,7% и 15,5% соответственно, х2=6,13; p=0,001).

При изучении показателей эхокардиографии также не было получено убедительных различий между группами. Средние значения показателей, характеризующих размеры сердца, сохранялись с пределах референтных значений.

Анализ гемодинамических показателей в изучаемых группах выявил, что частота сердечных сокращений в

1 группе составляла 77,5±0,9 ударов в минуту, во 2 группе ЧСС была достоверно ниже, 71,0±0,8 удар в минуту (t=5,40; p<0,01). Показатели систолического артериального давления и пульсового давления были достоверно выше у обследованных 1 группы – 143,7+2,1 и 53,9+1,4 мм рт.ст., чем у рабочих 2 группы — 137,9+1,7 (t=3,95, p<0,01) и 49,0+1,1 мм рт.ст. (t=2,50, p<0,05) соответственно.

Отмечены также более высокие средние значения ОХС 5,8+0,1 ммоль/л и ХС ЛПНП 3,8+0,1 ммоль/л, по сравнению со 2 группой, 5,5+0,1 ммоль/л и 3,5+0,1 ммоль/л соответственно (t=2,12; p<0,05). Также выявлены более высокий средний уровень микроальбуминурии (МАУ) у обследованных 1 группы, 21,7+1,7 мг/л, во

2 группе среднее значение МАУ было достоверно ниже, 13,6+0,6 мг/л (t=4,13; р<0,05), что свидетельствовало о преобладании нарушений липидного обмена и наличии эндотелиальной дисфункции у обследованных 1 группы.

Анализ кардиоваскулярного риска, проведенный по шкале SCORE, выявил повышенный 10-летний риск развития фатальных заболеваний сердечно-сосудистой системы у обследованных 1 группы. Расчетный средний уровень риска составил в этой группе 6,7+0,6%, тогда как во 2 группе он был ниже 5% и составил 4,6+0,4% (t=2,91; p<0,05).

По данным 24-часового ЭКГ-мониторирования диагностически значимых изменений сегмента ST, существенных нарушений проводимости и ритма сердца у обследованных обеих групп не отмечено. Общее количество сердечных сокращений за сутки в 1 группе составляло в среднем 106395,7+1363,8 сокращений, что достоверно выше, чем в 2 группе — 96976,0+1411,4 сокращений (t=4,80,

p<0,001).

При изучении вариабельности сердечного ритма у обследованных выявлены достоверные отличия по целому ряду временных показателей. В 1 группе значения показателей SDNN и инт. ВЧСС составляли 111,1+3,8 мс и 24,0+0,8, во 2 группе эти значения были достоверно выше 154,3+5,1 мс (t=6,62; р<0,001) и 31,6+1,2 (t=5,22; р<0,001) соответственно. Показатели NN50 и pNN50 в 1 группе имели более низкие значения 5207,8+491,4 и 5,0+0,5% при сравнении с показателями 2 группы 8757,0+820,3 (t=3,71; р<0,001) и 9,3+0,9% (t=4,23; р<0,001) соответ-

ственно. Величина показателя rMSSD также достоверно отличалась у работников в обеих группах, составляя в 1 группе 28,2+1,9 мс, во 2 группе — 35,4+2,9 мс.

Проведенный корреляционный анализ показал, что уровень сердечно-сосудистого риска отрицательно коррелировал с показателями вариабельности сердечного ритма: SDNN (r=—0,31; р=0,004), SDANN (r=—0,24; р=0,03), NN (r=—0,35; р=0,001), pNN (r=—0,33; р=0,002), rMSSD (r=—0,24; р=0,03).

Заключение. Полученные данные свидетельствовали о том, что у рабочих виброопасных профессий отмечается повышенный кардиоваскулярный риск. Кроме того, под воздействием шумо-вибрационного фактора формируются проявления кардионейропатии, заключающиеся в снижении суммарного вегетативного влияния на сердечной ритм, с перераспределением его в сторону повышения симпатической активности, в виде достоверного и более выраженном снижении вариабельности сердечного ритма. В связи с этим лицам, контактирующим с виброгенерирующим оборудованием необходимо более тщательного обследования сердечно-сосудистой системы и своевременное проведение медико-профилактических мероприятий, направленных на оптимизацию состояния здоровья.

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Серебряков П.В., Мелентьев А.В.,

Серебрякова О.Д.

ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора, Москва

Популяционные исследования последних лет установили, что с ростом частоты сердечных сокращений, независимо от пола и возраста, отмечается увеличение риска смерти от всех причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота сердечных сокращений служит отражением состояния симпатического тонуса, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма.

Цель: оценить сравнительную ритмурежающую и ве-гетокорригирующую эффективность ивабрадина и вера-памила по данным суточного ЭКГ-мониторирования с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Материал и методы. Обследовано 216 мужчин, работников различных предприятий со средним возрастом 53,1+1,2 года. На основании данных суточного ЭКГ-мо-ниторирования у 58 обследованных были выявлены сниженные показатели вариабельности сердечного ритма и повышенная среднесуточная частота сердечных сокращений (>80 уд/мин). По данным углубленного обследования были исключены внекардиальные причины повышения ЧСС и снижения ВСР. Данные углеводного обмена, минимальные и максимальные показатели тиреоидой функции (ТТГ, Т4) не выходили за рамки референтных границ. Данные функции внешнего дыхания свидетельствовали об отсутствии существенных вентиляционных нарушений.

Методом рандомизации обследованные со сниженными показателями ВСР и повышенной ЧСС были разделены на 2 группы. Обследованные, включенные в 1 груп-

пу (27 человек), получали ивабрадин в дозе 10 мг в сутки. Пациенты, включенные во 2 группу (31 человек), получали верапамил в дозе 120 мг в сутки. Средний возраст в

1 группе составлял 52,9±1,4 года, во 2 группе соответственно 53,4±1,4 года. Результаты проводимого лечения оценивались на фоне 10-дневной терапии с оценкой функциональных изменений организма, а также с повторным использованием суточного ЭКГ-мониторирования и анализом ВСЕ

Исследование ВСЕ проводилось с помощью системы суточного мониторирования ЭКГ CardioDay Holter (GE Medical Systems, Германия). Оценивались временные показатели: SDNN (мс), SDANN (мс), инт. ВЧСС, RMSSD (мс), NN50 и рNN50(%).

Полученные результаты. В 1 группе на фоне терапии ивабрадином отмечено достоверное снижение среднесуточной ЧСС с 85,4±1,6 до 74,7±1,8 уд/мин (p<0,001). Во

2 группе средняя ЧСС уменьшилась с 83,5±1,4 до 78,9±1,6 уд/мин (p<0,05). Значимого антигипертензивного эффекта на фоне терапии ивабрадином не отмечено. Во 2 группе выявлено достоверное снижение систолического артериального давления с 148,5±3,6 мм рт.ст. до 137,3±3,5 мм рт.ст. (р<0,05) и пульсового давления с 56,8±2,3 мм рт.ст. до 48,4±2,1 мм рт.ст. (р<0,05).

В 1 группе выявлена более значимая динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма на фоне приема ивабрадина. Так, показатели SDNN и инт. ВЧСС, характеризующие общую вариабельность сердечного ритма, достоверно выросли с 112,0±4,9 мс до 133,7±6,5 мс (р<0,05) и с 25,4±1,0 до 29,2±1,7 (р<0,05) соответственно, уже через 10 дней на фоне терапии, что свидетельствовало о нормализации вегетативной вегетативной регуляции миокарда.

Также возросли показатели, характеризующие парасимпатическое влияние на миокард, NN50 (с 4861,0±1088,8 до 7389,1±880,8; р<0,05), pNN50 (с 4,4±1,0% до 7,6±1,0%; р<0,05) и rMSSD (с 28,7±2,2 мс до 39,1±3,3 мс; р<0,05). Значимое увеличение этих параметров характеризовало увеличение вагусного и уменьшения симпатического влияния на миокард.

Во 2-й группе показатели, характеризующие общую ВСЕ, так же как и в 1-й группе, достоверно возрастали, SDNN (с 106,1±4,3 мс до 125,0±5,6 мс; р<0,05) и инт. ВЧСС (с 22,6±0,9 до 27,2±1,6; р<0,05).

Других достоверных изменений показателей ВСЕ на фоне терапии верапамилом не получено. Показатели, характеризующие парасимпатическое влияние на миокард, NN50, pNN50 и rMSSD, значимо не повышались на фоне терапии антагонистом кальция. Хотя имелась тенденция к увеличению этих параметров.

Анализ ритмурежающего эффекта позволил установить, что на фоне терапии ивабрадином снижение ЧСС менее чем на 10% от исходных цифр достигнуто в 48,9% случаев, снижение ЧСС в диапазоне от 10% до 19% от исходных показателей отмечено в 32,4% случаев, и в 18,7% случаев достигнуто снижение ЧСС на 20% и более. На фоне терапии верапамилом, ритмурежающий эффект отсутствовал в 12,9% случаев, снижение ЧСС менее чем на 10% отмечено в 29,0% случаев и в 58,1% случаев отмечено снижение ЧСС в диапазоне от 10% до 19% от исходных показателей.

Следует отметить, что в целом, достоверных различий по степени выраженности отрицательного хронотропно-

го (ритмурежающего) эффекта между ивабрадином и ве-рапамилом не получено, при сравнении данных с использованием критерия Манна-Уитни (U=0,70, p>0,1).

Вегетокорригирующий эффект в виде прироста ВСЕ, на фоне приема ивабрадина отмечен у всех обследованных 1 группы. При этом почти в половине случаев (44,5%), этот прирост был более чем на 20%. Прирост ВСЕ в диапазоне от 10 до 19% отмечен в 22,2% случаев и минимальный эффект, в виде прироста до 10%, отмечен у трети обследованных (33,3%). На фоне приема верапамила прироста ВСЕ не было в 32,3% случаев. Увеличение ВСЕ менее чем на 10% в группе В отмечено в 29,0% случаев и в 38,7% случаев прирост ВСЕ составил от 10 до 19%.

Вегетокорригирующий эффект в виде прироста ВСЕ у ивабрадина был достоверно более значимым по сравнению с верапамилом, по данным критерия Манна–Уитни (U=3,65, p<0,05).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что, в целом, на фоне приема ивабрадина, отмечено достоверное урежение ЧСС и увеличение показателей ВСЕ В меньшей степени снижение ЧСС выявлено на фоне приема верапамила, обладающего также меньшим вегетокорригирующим эффектом. Значимое снижение артериального давления отмечено только на фоне приема верапамила.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST И СОПУТСТВУЮЩИМ МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Синьков М.А., Ганюков В.И., Евтушенко С.А., Бохан Н.С., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Цель исследования: изучить результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМсШТ) и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом (МФА).

Материал и методы. В ретроспективное регистровое исследование последовательно включено 259 больных подвергнутых первичному ЧКВ по поводу ИМсШТ продолжительность наблюдения составила 12 мес. Пациенты были разделены на две группы: первая группа (n=48)

- больные с проявлениями МФА, вторая группа (n=211)

- пациенты с изолированным поражением коронарных артерий (КА). Больные относились в группу лиц с МФА в случае выявления гемодинамически значимого поражения нескольких сосудистых бассейнов. Проанализированы непосредственные (успех вмешательства, полнота реваскуляризации миокарда), госпитальные и отдаленные (в сроке до 12 мес) результаты, такие как частота развития больших сердечно-сосудистых осложнений (смерть от любой причины, инсульт, нефатальный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда). Кроме того, оценивалась частота реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда в течение 12 мес. после первичного ЧКВ.

Результаты: Непосредственный ангиографический успех был достигнут в группе МФА у 45 (93,8%) пациентов, в группе с изолированным поражением КА у 205 (97,2%) пациентов, (р=0,468), количество стентов на 1 пациента составило 1,2 и 1,28 соответственно (р=0,861). Полная реваскуляризация коронарного русла достигнута в группе МФА у 13 (27,3%), в группе изолированного поражения КА у 128 (60,6%) больных, (р=0,001). За время пребывания в стационаре частота развития больших сердечно-сосудистых осложнений в группе МФА и группе изолированного поражения КА достоверно не различалась (10,4% и 7,6% соответственно, р=0,722). Частота повторных вмешательств на нецелевом коронарном сосуде за госпитальный период была выше в группе мультифокального атеросклероза в сравнении с группой изолированного поражения КА (10,4% и 2,9% соответственно, р=0,051). Через 12 мес. частота развития больших сердечно-сосудистых осложнений оказалась достоверно выше в группе МФА по сравнению с группой изолированного поражения КА (37,5% и 18,9% соответственно; р=0,010). Анализ отдельных целевых исходов показал, что частота развития осложнений с летальным исходом, инсульта, повторного вмешательства на целевом сосуде между группами не различалась, а частота развития нефатального ИМ была в группе МФА выше, чем в группе с изолированным поражением КА (20,8% и 9,0% соответственно; р=0,036). Частота повторной реваскуляризации нецелевого сосуда была также достоверно выше в группе МФА, и составила суммарно за 12 мес. 37,5% (р=0,002).

Выводы. Первичное ЧКВ по поводу ИМсПST у больных с МФА характеризуется низким числом случаев полной реваскуляризации миокарда (27,3%). Неполная реваскуляризация в остром периоде ИМсПST у больных с МФА, вероятно, являются основной причиной увеличения числа случаев нефатального инфаркта миокарда и реваскуляризации на не целевом сосуде в сроке до 12 мес. после первичного ЧКВ.

СТРЕСС НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Смазнов В.Ю., Акимова Е.В.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН

Цель: изучение стресса на рабочем месте в мужской популяции Тюмени 24–64 лет. Материал и методы. Проведено эпидемиологическое исследование с использованием стандартной анкеты пси-МОНИКА. Из избирательных списков граждан одного из административных округов г. Тюмени была сформирована репрезентативная выборка среди лиц мужского пола в количестве 1000 человек, по 200 человек в каждой из четырех десятилетий жизни (25–34, 35–44, 45–54, 55–64 лет). Отклик на кардиологический скрининг составил 85,2% – 852 участника. Использовался сплошной опросный метод путём самозаполнения анкеты. Респондентам были заданы вопросы в отношении стресса на рабочем месте, которые сопровождались перечнем фиксированных ответов. Стати-

стический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS, версия 7.

Результаты исследования. Около 60% мужчин ответили, что у них не изменилась специальность за последние 12 лет, 31,6% опрошенных выполняли дополнительную работу. Около 27% населения ответили, что у них высокая или очень высокая ответственность на работе. Более, чем у 40% населения повысилась ответственность на работе, а почти у 60% она не изменилась или понизилась. Около 25% мужчин ответили, что им редко или никогда не удается расслабиться или отдохнуть после рабочего дня, а в полной мере удается расслабиться только трети мужчин. В зависимости от возраста наблюдались существенные различия при ответе «всегда удается расслабиться после рабочего дня» между возрастной категорией мужчин 25–34 лет (положительный ответ в 8,5% случаев) и возрастной категорией 55–64 лет (положительный ответ в 23,4% случаев). В то же время более 60% мужчин отметили, что им нравится или очень нравится их работа. Молодые мужчины чаще выполняли дополнительную работу. В старших возрастных группах население было менее склонно менять специальность, при этом интенсивность нагрузки на рабочем месте у них уменьшалась. В возрасте 55—64 лет поменяли специальность за последние 12 месяцев около 16% мужчин, в возрасте 25—34 лет — 34,7%. Увеличение ответственности на рабочем месте отметили 29,1% мужчин старших возрастных групп и 55,2% — в младших возрастных группах.

Заключение. Таким образом, в открытой мужской сибирской популяции в докризисный период российских реформ отмечались закономерные тенденции в отношении стабильности на рабочем месте, более интенсивные нагрузки и ответственность на рабочем месте в молодом возрасте, менее — в старшем возрасте. Снятие стресса на рабочем месте является серьезной проблемой для всех мужчин трудоспособного возраста городской тюменской популяции, особенно значимой в возрасте до 35 лет.

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Соболев Ю.А., Медведев А.П., Широков М.В., Орлов В.Е., Тюрина Т.Ю.

Учреждение Специализированная кардиохирургическая клиническая больница,

Нижний Новгород

Цель исследования: обобщить опыт повторных операций при врожденных пороках сердца и уточнить показания к их выполнению.

Материал и методы. За период с января 1989 по декабрь 2009 гг. повторно оперировано 130 больных. В исследование вошли пациенты, подвергшиеся повторным вмешательствам на сердце и магистральных сосудах, выполненным в отдаленном послеоперационном периоде, то есть не ранее 6 месяцев после первой операции.

Средний возраст пациентов во время первичной коррекции ВПС составил 10,0±7,6 лет (от 1 до 48 лет). Среди больных было 60 женщин и 70 мужчин. Средний возраст пациентов на момент повторной операции составил 18,3+11,4 лет (от 3 до 55 лет).

Повторные операции выполнялись в сроки наблюде-

ния от полугода до 40 лет после первичной операции (в среднем через 8,3±7,8 года). Из 130 больных одну повторную операцию выполнили в 122 наблюдениях (93,8%), 2 повторные операции – в 8 (6,2%).

Причинами повторных вмешательств являлись реканализации дефектов перегородок сердца и межартериальных шунтов (33,0%), недостаточность клапанов сердца (23,0%), нарушения путей оттока от желудочков (12,3%), а также рекоарктации и аневризмы аорты (10,8%), дисфункции протезов клапанов и парапротезные фистулы (8,5%). В 12,4% наблюдений повторная операция была обусловлена более чем одним осложнением.

Показаниями к повторным оперативным вмешательствам явились: при реканализациях дефектов перегородок сердца и межартериальных соустий величина сброса, оцененная по соотношению объемов малого и большого кругов кровообращения более чем 1,5 к 1; при недостаточности клапанов сердца – III—IV степень регургитации, при нарушениях путей оттока от желудочков и рекоарк-тациях аорты градиент систолического давления более 50 мм рт.ст., ложные аневризмы аорты, дисфункции протезов клапанов сердца и парапротезные фистулы.

Результаты. В ближайшем операционном периоде умерло 7 больных (5,4%). Основной причиной летальных исходов стала острая сердечная недостаточность. Выводы:

1. Основными причинами возникших осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, явились: нарушение хирургической техники (14,6%), прогрессирование соединительно-тканной дисплазии (43,8%), инфекционный эндокардит или аортит (4,6%), кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация биологических материалов (13,8%), дисфункции протезов клапанов (8,5%).

2. Выполненные в клинике повторные оперативные вмешательства позволяют получить удовлетворительные клинические результаты с нулевой летальностью за последние 15 лет. Это обусловлено соблюдением четких показаний к повторным операциям, ранней диагностикой осложнений, тщательным обследованием и подготовкой больных, а также усовершенствованием хирургической техники выполняемых операций.

СЕРДЕЧНЫЕ АРИТМИИ И СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ УТИЛИЗАЦИИ ЖИРНЫХ КИСЛОТ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

Соколова Н.А., Бойко Е.В., Руцкина Е.А.,

Радаева Е.В., Мишко М.В.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Цель: изучить в 1-е сутки госпитализации содержание свободных жирных кислот и глицерола в крови больных с острым отравлением уксусной кислотой в зависимости от наличия сердечных аритмий.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Краевого токсикологического центра г. Читы у 57 больных с острым отравлением уксусной кислотой средней степени — 39 пациентов (68,4%) и тяжелой степени тяжести — 18 больных (31,6%), из них 32 женщины (56,1%) и 25 мужчин (43,8%), средний возраст больных составил

26,6±8,1. Доза принятой концентрированной уксусной кислоты составила около 55,0 мл.

Всем больным в 1-е сутки госпитализации проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью монитора «Астрокард», разработанного фирмой «Медитек» г. Москва с использованием одноименного программного обеспечения. В крови больных изучалось содержание свободных жирных кислот и глицерола. Контрольную группу составили 18 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Результаты. По данным суточного мониторирования ЭКГ, у 29 пациентов (50,8%) выявлены сердечные аритмии: пароксизмальные наджелудочковые тахикардии у 12 больных (21%), в том числе пароксизмальные тахикардии у 9 пациентов (15,7%) и пароксизмы фибрилляций предсердий у 3 больных (5,3%). Желудочковые нарушения ритма отмечены у 17 пациентов (29,8%) из них у 11 (19,2%) IVB—V класс по Lown. Нарушения проведения в виде AV блокады 1 степени и AV блокады 2 степени (Мо-биц 2), СА блокады 2 степени выявлены у 14 пациентов (24,6%). Комбинированные нарушения ритма и проводимости зарегистрированы у 11 пациентов (19,2%). Кроме того, у 28 больных (49,2%) выявлены ишемические изменения миокарда на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST у 12 (21,1%), элевации сегмента ST у 5 (8,7%) и отрицательного зубца Т у 11 (19,2%) больных. Следует отметить, что практически у всех больных с ишемическими изменениями на ЭКГ встречались нарушения ритма или проводимости. В зависимости от наличия или отсутствия сердечных аритмий все больные были разделены на 2 группы (29 и 28 пациентов соответственно). Содержание свободных жирных кислот в крови больных 1-й и 2-й группы существенно превышало их уровень здоровых лиц (в 2,2 и 1,8 раза) и достоверно различались среди пациентов с сердечными аритмиями и без таковых (995,7±113,4 мкмоль/л и 784,1±87,3 мкмоль/л; р<0,05). Кроме того, выявлены достоверные различия и по показателю свободные жирные кислоты/глицерол, который характеризует синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот. Так, у больных 1-й группы он составил 737,55±105,8 усл. ед. и 540,7±93,4 усл. ед соответственно, р<0,001.

Заключение. У больных с острым отравлением уксусной кислотой у 50,8% в 1-е сутки госпитализации зарегистрированы сердечные аритмии. Содержание свободных жирных кислот в крови больных с острым отравлением уксусной кислотой значительно повышено. Наиболее выраженный синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот выявлен у пациентов с сердечными аритмиями.

СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сорокина Е.А., Морова Н.А., Ситников Г.И., Старжевская Л.Е.

ГУЗОО Областная клиническая больница, Омск

Целостное изучения организма и личности больного человека в непрерывном единстве его биологических, психических и социальных компонентов является особенно важным для кардиохирургических пациентов как

на этапе подготовки к оперативному лечению в условиях искусственного кровообращения, так и на этапе реабилитации, поскольку операция на сердце является жизнеугрожающим событием – стрессором, способным индуцировать как максимальную мобилизацию систем стрессового реагирования, так и их декомпенсацию с последующей функциональной недостаточностью.

Цель исследования: изучить структуру и выраженность невротических изменений и типы эмоционального реагирования на заболевания в качестве основы для стрессовой защиты пациента, включающей премедикацию, психотерапию, медикаментозное лечение и реабилитацию.

Материал и методы. Обследовано 90 пациентов (66 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 17 до 71 года (средний возраст 52,73±10,36 лет (M±o)), находившихся на стационарном лечении в отделении кардиохирургии ГУ ЗОО «ОКБ», которым была выполнена операция на сердце в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца (n=60) или пороков сердца различной этиологии (n=30). Психологический статус пациентов был изучен с применением двух методов:

1. Клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний (К.К. Яхин, Д.М. Менделе-вич), позволяющего количественно оценить состояние обследуемых по шкалам тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических нарушений и вегетативных нарушений: показатель больше +1,28 указывал на уровень здоровья, меньше – на болезненный характер выявляемых расстройств;

2. Опросника ЛОБИ (Личностный Опросник Бехтерев-ского Института) для качественного определения следующие типов реагирования на заболевание: гармоничный, тревожный, ипохондрический, астенический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозог-нозический, эргопатический, паранойяльный.

Результаты исследования и обсуждение. В исследуемой группе пациентов были получены следующие средние значения по шкалам невротического реагирования (M±o) опросника К.К. Яхина и Д.М. Менделевича: шкала тревоги: 1,19±3,69; шкала невротической депрессии: 0,98±3,94; шкала астении: 1,39±4,09; шкала истерического типа реагирования: 0,21+3,29; шкала обсессивно-фобических нарушений: 1,18+2,97; шкала вегетативных нарушений: —0,06±6,99, т.е. отмечались умеренные патологические изменения практически по всем исследуемым шкалам.

Отмечена следующая частота встречаемости различных типов отношения к заболеванию: гармоничный — 11,1%, тревожный — 38,9%, ипохондрический — 7,8%, неврастенический — 23,3%, обсессивно-фобический — 22,2%, сенситивный — 14,4%, эгоцентрический — 3,3%, эйфорический — 13,3%, анозогнозический — 6,7%, эргопатический — 21,1%, паранойяльный — 8,9%, апатический — 7,8%.

Следует отметить, что общее стресс — реагирование происходило чаще по типу депрессии либо истерии, которые являются наиболее дезадаптивными формами поведения в условиях стресса и заболевания как компонен-

та стресса. Истерия и депрессия не предполагают конструктивной активности личности, направленной на преодоление проблемы и являются наиболее сложными не только для лечения, но и для формирования комплаент-ности между врачом и пациентом в процессе лечения. Истерический тип реагирования, как правило, связан с особенностями характера пациента, который, как известно, является малоизменяемым свойством личности. Истерия в большинстве случаев присуща инфантильной личности, в результате чего пациент формирует свои отношения с врачом как ребенок, ожидающий похвалы и одобрения, а при их отсутствии активно предъявляет жалобы, характерные не только для соматического заболевания, но и для невротической реакции, что осложняет оценку эффективности лечения и нередко в силу психосоматических влияний имеет также отрицательные последствия для основного заболевания. При этом типе невротической реакции наиболее перспективно применение психотерапевтических методов (методики личностного роста, телесно-ориентированная психотерапия), которые в реальной практике могут быть реализованы в отделении реабилитации, однако, наиболее вероятно, уже в послеоперационном периоде. Депрессивная реакция также является дезадаптивной, поскольку предполагает отсутствие конструктивной деятельности, направленной на процесс выздоровления. В лечении этого состояния большое значение имеет психофармакотерапия, эффективность которой целесообразно оценить в среднем через 6—8 недель.

Признавая обоснованность подобного подхода, хотелось бы отметить еще один дополнительный способ воздействия на этот процесс. На этапе подготовки пациента к операции депрессия обычно формируется на базе неизвестности ближайшего и отдаленного будущего. По нашему мнению, существует целесообразность применения групповой рациональной психотерапии в условиях отделения реабилитации, предполагающей конкретизацию послеоперационного периода и физических возможностей пациента при общении не только с медицинским персоналом, но и пациентами, находящимися на этапе восстановительного лечения. В отношении других невротических реакций (тревога, обсессивно-фобические и вегетативные нарушения) возможно применение классических методов, которые, в отличии от двух предыдущих, могут быть реализованы в максимально короткие сроки. К ним относятся: использование транквилизаторов в течение всего периода нахождения в стационаре перед операцией на сердце; применение наркотических анальгетиков в периоперационном периоде и дополнительно не менее, чем за 12 часов до оперативного вмешательства; назначение бета-адреноблокаторов с учетом возможных противопоказаний не только для патогенетического лечения ишемической болезни сердца, но и для коррекции вегетативной дисфункции в рамках невроза; внутривенное введение нитратов за сутки до операции коронарного шунтирования для предотвращения ангиоспазма у пациентов с высоким функциональным классом стенокардии, нестабильным течением заболевания, особенно при выявлении патологических изменений по шкалам тревожности и вегетативной дисфункции. Данные, полученные с помощью опросника ЛОБИ, позволили детализировать соматопсихические аспекты заболевания. Этот

способ обследования пациентов оказался более чувствительным инструментом для диагностики тревожности, а также для выявления пациентов с эйфорическим, анозог-нозическим и эрогпатическим типами отношения к заболеванию, нуждающихся в обязательном порядке в рациональной психотерапии для формирования конструктивной модели поведения и эффективной реабилитации в послеоперационном периоде.

Выводы:

1. В условиях предстоящей операции на сердце пациент переживает стресс, который с учетом индивидуальных свойств личности в большинстве случаев формирует невротическое состояние.

2. Депрессия и истерия являются наиболее выраженными дезадаптивными реакциями у данной категории пациентов, наряду с тревожностью, астенией, обсес-сивно-фобическими нарушениями и вегетативной дисфункцией.

3. Применение опросника ЛОБИ позволяет детализировать тип отношения пациента к заболеванию и уточнить основные направления предоперационной подготовки и реабилитации с целью адаптации к стрессу, включающие премедикацию, фармакотерапию и различные направления психотерапии.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЛИМОРФНЫХ МАРКЕРОВ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ СРЕДИ ЛИЦ УЗБЕКСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Срожидинова Н.З.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Метаболический синдром (МС) в настоящее время является актуальной медико-социальной проблемой в мире, что обусловлено широким распространением данного симптомокомплекса в популяции. МС характеризуется совокупностью метаболических нарушений, в основе которых лежат абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и артериальная гипертензия. Каждый из компонентов МС значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В целом МС обуславливает 6—7% общей смертности от всех причин, 12—17% смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний и 30—52% по причине СД.

Работы, проведенные в области молекулярной генетики, показали, что развитию МС может способствовать нарушенная экспрессия ряда генов, участвующих в регуляции метаболизма глюкозы и липидов: субстратов инсулинового рецептора 1 и 2-го типа (IRS-1, IRS-2), рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR), Р3-адренорецепторов, липопротеинлипазы, компонентов ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы, гликогенсинтазы, фактора некроза опухоли а, леп-тина и его рецепторов, адипонектина и его рецепторов, резистина, рецепторов глюкокортикоидов и другие.

Цель исследования: изучить распределение частот генотипов и аллелей Ala513Pro и Gly972Arg полиморфиз-

мов гена IRS-1 и Pro12Ala полиморфизма гена PPARt среди лиц с МС узбекской популяции.

Материал и методы.В исследование были включены 110 больных с метаболическим синдромом мужского пола узбекской национальности. Средний возраст больных составил 46,6+9,03 лет, средняя длительность заболевания — 6,0+5,0 лет. МС диагностировали согласно рекомендациям IDF, 2005.

Геномную ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови по стандартному протоколу с использованием набора реагентов Diatom TM DNA Prep 200 (производство ООО «Лаборатория ИзоГен»). Путем ПЦР-амп-лификации изучали распределение Ala513Pro и Gly972Arg полиморфных маркеров гена IRS-1 и Pro12Ala полиморфизма гена PPARt. ПЦР анализ проводили с использованием набора реагентов для ПЦР амплификации ДНК GenePak TM PCR Core (производство ООО «Лаборатория ИзоГен»). Для проведения ПЦР амплификации использовали GeneAmp® ПЦР система 9700 с золотым 96-яче-ечным блоком (Applied Biosystems). Для идентификации аллелей применялись рестриктазы Dra III (для 513 кодона гена IRS-1), Bst N1 (для 972 кодона гена IRS-1) и BstFNI (для гена PPARt). Конечные продукты расщепления фракционировали с помощью электрофореза в 10% полиакриламидном геле с последующей окраской в растворе бромистого этидия (0,01%) и визуализацией под ультрафиолетовым светом. В результате амплификации фрагмент состоявший из 268 п.н. соответствовал широко распространенному Ala513 аллелю, а наличие двух фрагментов из 168 п.н. и 100 п.н. — мутантному Pro513 аллелю, наличие трех фрагментов: 268п.н., 168 п.н. и 100п.н. оценивалось как гетерозиготное состояние Ala513/Pro513. Амплифицированный фрагмент состоявший из 23п.н., 81п.н. и 159п.н. соответствовал широко распространенному аллелю Gly973, мутантный Arg973 аллель имел 4 фрагмента: 23 п.н., 81 п.н.,108 п.н. и 51 п.н. Наличие 5 23, 81, 159, 108 и 51 п.н. соответствовало для гетерозиготного состояния Gly972/Arg972. Фрагмент Pro12 аллеля имел 154п.н., а Ala12 аллель имел 2 фрагента — 132п.н. и 22п.н.

Результаты исследования. Частота распределения аллелей и генотипов Ala513Pro полиморфного маркера гена IRS-1 среди обследованных больных была следующей: носительство Ala513 аллеля встречалось при 99,1% случаев, а носительство Pro513 аллеля — при 0,9%, Х2=420,227, df=1, р=0,000. Ala/Ala генотип встречался 98,2%, Ala/Pro генотип — при 1,8%, %2=310,381, df=1, р=0,000. Следует отметить, что носительство Pro/Pro генотипа не выявлено. Анализ распространенности генотипов и аллелей Gly972Arg полиморфного маркера гена IRS-1 среди больных показал, что отмечалось достоверное накопление Gly972 аллеля (95,9%) по сравнению с носительством Agr 972 аллеля (4,1%), %2=367,282, df=1, р=0,000. Носительство Gly/Gly генотипа отмечалось в 91,8% случаев, а носительство Gly/Arg генотипа — в 8,2% случаев, %2=255,627, df=2, р=0,000. Среди обследованных больных носительство Arg/Arg генотипа не отмечалось.

Частота распределения аллелей и генотипов Pro12Ala полиморфизма гена PPARt среди обследованных больных была следующей: носительство Pro12 аллеля встречалось при 93,5% случаев, а носительство Ala12 аллеля — при 6,5%, х2=254,4, df=1, р=0,000. Pro/Pro генотип встречался 82,5% случаев, Pro/Ala генотип — при 16,5%, Ala/Ala генотип — при 1%, %2=174,63, df=2, р=0,000. Анализ рас-

пространенности генотипов и аллелей Pro12Ala полиморфизма гена PPARt среди больных АГ и метаболическим синдромом показал, что отмечалось достоверное накопление Pro12 аллеля (90,7%) по сравнению с носительством Ala12 аллеля (9,3%), %2=254,4, df=1, р=0,000.

Выводы. Впервые изучены Ala513Pro и Gly972Arg полиморфизмы гена IRS-1 и Pro12Ala полиморфизм гена PPARt среди лиц с МС узбекской популяции. Выявлено достоверное накопление Ala513-аллеля и Gly972-аллеля гена IRS-1 и Pro12 аллеля гена PPARt у лиц с МС узбекской национальности. Гомозиготные состояния по Pro513 и Arg 972 аллелям гена IRS-1 не выявлены у лиц с МС узбекской национальности.

МЕТОД МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ МОРФОСТРУКТУРЫ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ

Стародубцев В.Б., Карпенко А.А., Синцова О.А., Ларионов П.М., Чернявский А.М.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель: оптимизировать объективные критерии «нестабильной» атеросклеротической бляшки и обосновать целесообразность хирургического лечения у пациентов с эмболоопасными стенозами сонных артерий менее 70%.

Материал и методы: В настоящее исследование включено 2 группы пациентов с хронической ишемией головного мозга. В первой группе — 85 пациентов, стеноз сонных артерий >70% (в среднем 86,2%±11,6%), мужчин — 54 (63,5%), женщин — 31 (36,5%). Средний возраст — 57,5±5,5. Во второй группе — 57 пациентов, степень стеноза сонных артерий <70% (в среднем 61,2+7,2%), мужчин — 36 (63,2%), женщин — 21 (36,8%). В обеих группах летальных исходов и периоперационных инсультов не зарегистрировано. В обеих группах не было различия по полу, возрасту и степени мозговой недостаточности. У всех пациентов причиной окклюзирующего поражения был атеросклероз. Всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на аппарате «Acuson Sequoia». Степень стеноза оценивалась согласно классификации NASCET и ECST, структура атеросклеротической бляшки — по классификации, разработанной Steffen с соавторами и дополненной Geroulacos. Пациентам обеих групп выполнялась мультиспиральная компьютерная ангиография на компьютерном томографе «Siemens». Измеряя физические величины относительной плотности ткани (коэффициент ослабления — КО), выраженные в единицах Хаунсфилда (HU): объективно определяли структуры с различной плотностью в составе бляшек. Кроме того, выявляли интрамуральные осложнения в области каротидной бифуркации: кровоизлияния и изъязвления поверхности. Исследовались очаговые и диффузные изменения головного мозга. Данные дуплексного сканирования сопоставлялись с данными, полученными при мультиспиральной компьютерной ангиографии. У пациентов обеих групп диагностические находки верифицировались интраоперационно, гистологически и данными электронной микроскопии.

Результаты. В обеих группах выявлены эмболоопас-

ные атеросклеротические бляшки — «мягкие» гиподен-сивные неоднородные +20, +40 HU, в том числе с интрамуральными осложнениями в виде кровоизлияния внутри бляшек, что было подтверждено в ходе операции, гистологически или данными электронной микроскопии. При проведении дуплексного сканирования данные изменения встречались у пациентов обеих групп с атеросклеротическими бляшками 1, 2, 3-го типа. У 9 пациентов (10,6%) первой группы и у 4 пациентов (7,1%) второй группы с осложненными бляшками в анамнезе зарегистрированы ишемические инсульты или транзиторные ишемические атаки, что было подтверждено выявлением ишемических очагов по данным компьютерной томографии головного мозга.

Заключение. Метод МСКТ ангиографии позволяет выявлять осложненные атеросклеротические поражения каротидных артерий, что свидетельствует о необходимости при определении показаний к хирургическому вмешательству учитывать не только степень стеноза пораженной артерии, но и эмбологенность атеросклеротической бляшки.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ВТОРИЧНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Стаценко М.Е., Деревянченко М.В.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Актуальность. По оценке экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия (АГ) сохраняет позиции ведущего сердечно-сосудистого фактора риска во всем мире. В последние годы все большее внимание уделяется изучению состояния регулирующего влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на уровень артериального давления у больных АГ. Вопрос о роли симпатического и парасимпатического звеньев ВНС в патогенезе АГ у больных вторичным хроническим пиелонефритом (ХП) остается открытым.

Цель исследования. Изучить особенности показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на верхних мочевых путях (ВМП).

Материал и методы. В исследование включено 110 пациентов с АГ I—II степени тяжести по классификации ВНОК 2008 г. в возрасте от 45 до 65 лет: 55 больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП — основная (первая) группа (28 мужчин и 27 женщин, средний возраст 54,5+1,2 года, длительность АГ 11,7+1,2 лет) и 55 больных эссенциальной АГ — контрольная (вторая) группа (27 мужчин и 28 женщин, средний возраст 55,2+1,2 года, длительность АГ 11,1+0,9 лет). Группы сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности и тяжести АГ, креатинину крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле MDRD. При анализе данных ВРС оценивались кратковременные (5-минутные) записи ЭКГ в положении больного лежа на спине и при проведении активной ортостатической пробы с использованием аппаратно-программного комплекса «Варикард». Обработку результатов исследования проводили методами параметрической

и непараметрической статистики. Для оценки достоверности различий показателей применяли t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, для альтернативных признаков – ф-критерий. Статистически значимыми считали отклонения при р<0,05. Использовали пакет статистических программ Microsoft Excel 2003.

Результаты и обсуждение. Средние значения среднего квадратичного отклонения (SDNN) в основной и контрольной группах составили 45±3,3 и 45,2±3,3 мс соответственно. При этом в положении лежа SDNN<50 мс зафиксировано у 69,1% больных АГ и ХП и 65,5% больных эссенциальной АГ, что является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ; при проведении ортостатической пробы – у 63,6% и 60% соответственно. Значения моды (Mo) в положении лежа и стоя были достоверно ниже у пациентов первой группы (817,8±14,7 vs 863,8±17,9 и 760,9±27 vs 792,2±23,3 мс соответственно). Суммарная мощность спектра (TP) ниже в основной группе, чем в контрольной (9318,1±680 vs 12564,4±853 и 11300,4± 1216,9 vs 14567,8±1003,3 мс2 соответственно, p<0,05). По показателям коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) в положении лежа достоверных различий между группами не выявлено, при проведении ортостатической пробы LF/HF выше у больных АГ и ХП (3,6±0,4 vs 2,6±0,4 у.е. соответственно, p<0,05). LF/HF>2,5 у.е. является независимым предиктором развития сердечнососудистых осложнений и должен расцениваться эквивалентно поражению органов-мишений. Индекс напряжения (ИН) в положении лежа и стоя достоверно выше у пациентов с АГ и ХП, чем при эссенциальной АГ (119,2±28,4 vs 42,1±7,3 и 110,3±28,5 vs 36,5±6,9 у.е. соответственно).

Заключение. В группе больных АГ и вторичным ХП, перенесших оперативное вмешательство на ВМП, имеется снижение показателей ВРС. У этих пациентов достоверно ниже значения моды и суммарной мощности спектра, выше коэффициент вагосимпатического взаимодействия и индекс напряжения регуляторных систем по сравнению с больными эссенциальной АГ, что указывает на выраженную гиперсимпатикотонию и является значимым предиктором риска сердечно-сосудистых осложнений.

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

Степанова О.В., Амелина А.Б., Ананьева Я.А.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

В основе артериальной гипертензии у подростков лежит вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение. Избыточная реактивность на психоэмоциональное напряжение является важным маркером возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии.

Цель исследования: определение психоэмоционального напряжения подростков в обычном состоянии и на школьных занятиях как фактора риска возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии.

Материал и методы. Обследовано 100 подростков в возрасте от 12 до 17 лет, в том числе 68 мальчиков и 32 девочки. Диагностика артериальной гипертензии проводилась в соответствии с международной классификацией. После выделения артериальной гипертензии и рандомизации изучению психоэмоциональных аспектов подверглись 80 пациентов (из них 54 мальчика и 26 девочек), в сравнении с контрольной группой – 20 человек. Применялись клинические и психометрические методы исследования, которые включали оценку уровня тревожности, познавательной активности и негативных эмоциональных переживаний по Ч. Спилбергу. Кроме этого проводилось оценка качества жизни, вегетативного статуса, расстройств сна, отношений в семье и др.

Результаты исследования. Уровень встречаемости артериальной гипертензии составил 30%. Отмечено, что у мальчиков повышение артериального давления отмечалось чаще, чем у девочек (75% и 25% соответственно). Среди подростков контрольной группы уровень тревожности и негативных эмоциональных переживаний низкий и лишь на занятиях незначительно повышается у 20% обследуемых. Познавательная активность в обычном состоянии у 95% здоровых детей занимает средний уровень, у 5% – высокий, а на занятиях: у 40% – средний уровень, 60% – высокий. У подростков с повышенным артериальным давлением в обычном состоянии низкий и средний уровни тревожности (45% и 55% соответственно), преимущественно низкая познавательная активность – 60% и немного повышен уровень негативных эмоциональных переживаний у 70%. А на занятиях у этой группы подростков наблюдается значительное повышение всех параметров психоэмоционального напряжения (у 60% тревожность достигает высокого уровня, познавательная активность преобладает на среднем уровне у 85%, негативные эмоциональные переживания приобретают 80% подростков).

Выводы. Результаты проведённого анализа показывают, что подростки с артериальной гипертензией имеют достаточно высокий исходный уровень тревожности и негативного эмоционального фона, которые в значительной степени повышаются при выполнении умственной нагрузки в условиях школы. Что касается познавательной активности, то в отличие от контрольной группы, она имеет низкий базовый уровень и немного повышается на занятиях. Таким образом, негативные эмоциональные переживания, тревожность, связанные с учебной нагрузкой, являются одним из факторов риска возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии.

СОСТОЯНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПОСЛЕ ЧКВ

Сумин А.Н., Галимзянов Д.М., Сергеева Т.Ю., Григорьев Е.В., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО PAMH,

Кемерово

Цель исследования: оценить динамику эхокардиографических показателей диастолической функции левого

и правого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, после эндоваскулярной реваскуляризации.

Материал и методы. Обследованы 30 больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда (из них мужчин – 22 человек, женщин – 8 человек). Средний возраст обследованных составил 56,0±12,4 лет. Всем больным была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии в течение первых 6 часов от начала заболевания.

Эхокардиография выполнялась в 1, 5 и 12-е сутки заболевания. Оценивались следующие параметры: систолические и диастолические размеры и объемы левого желудочка, систолические и диастолические размеры правого желудочка, фракция выброса левого желудочка, фракция поперечного укорочения правого желудочка, размеры левого и правого предсердий, допплерографические параметры трансмитрального и транстрикуспидального потоков, скорости распространения потока наполнения левого и правого желудочка, систолические и диастолические скорости движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов (в режиме тканевой допплерографии). Рассчитывались диастолический и систолический индексы сферичности левого желудочка (как отношение поперечного и продольного размеров), интегральный систолический индекс ремоделирования левого желудочка (как отношение фракции выброса к индексу сферичности в диастолу).

Статистическая обработка: с использованием пакета Statistica 6. Данные представлены в виде медианы, 25 и 75-й процентили. Достоверность различий оценивалась с применением критерия Уилкоксона (при р<0,05).

Результаты. Выявлены изменения геометрии левого желудочка после реваскуляризации. После реваскуляризации наблюдалось уменьшение продольного размера левого желудочка как в диастолу [c 81 мм (75+84) до 74 мм (69+80), р<0,05], так и в систолу [с 71 мм (65+77) до 67 мм (64+73), р<0,05], а также конечно-систолического размера левого желудочка [с 43 мм (38+46) до 38 мм (34+40), р<0,05]. Параллельно происходило уменьшение конечносистолического объема левого желудочка [с 86 мл (65+98) до 61 мл (48+71), р<0,05]. Это привело к снижению систолического индекса сферичности левого желудочка [с 0,59 (0,54+0,66) до 0,55 (0,48+0,60), р<0,05] и увеличению интегрального систолического индекса ремоделирования левого желудочка [с 64,8 (59,4+74,8) 80,1 (71,3+87,8), р<0,05]. Эти изменения проявлялись уже на 5 сутки после реваскуляризации и достигали указанных значений к 12 суткам.

Систолическая функция после реваскуляризации. Реваскуляризация способствовала увеличению фракции выброса левого желудочка [с 49 % (44+52) до 57 % (53+68), р<0,05], скорости систолического движения кольца трикуспидального клапана [с 10,4 мм/с (9,3+11,9) до 13,8 мм/с (12,3+15,0), р<0,05], времени систолического движения трикуспидального клапана [с 259 мс (234+277) до 289 мс (265+307), р<0,05].

Диастолическая функция после реваскуляризации. Динамика показателей трансмитрального кровотока проявлялась некоторым возрастанием скорости потока раннего (Е мк) и позднего (А мк) диастолического наполнения левого желудочка (без значимого изменения отношения Е/А), укорочением времени изоволюмической релаксации (IVRT лж) и удлинением время замедления ранне-

диастолического потока (DTE) на 5 сутки после реваскуляризации. Однако на 12 сутки после реваскуляризации эти изменения утратили статистическую достоверность. Тканевая допплерография митрального кольца показала увеличение скорости раннедиастолического движения [с 6,7 мм/с (5,4+8,2) до 8,0 мм/с (7,0+8,8), р<0,05] с 5 суток и скорости позднедиастолического движения к 12 суткам, при этом отношение е/а также возрастало с пограничной достоверностью [с 0,71 (0,58+0,94) до 0,82 (0,73+1,07), р=0,05]. Динамика наполнения правого желудочка характеризовалась увеличением скорости потока раннего наполнения [с 42 см/с (36+49) до 48 см/с (42+56), р<0,05] с 5 суток и удлинением времени замедления раннедиастолического потока [с 152 мс (126+168) до 168 мс (126+186), р<0,05] к 12 суткам после реваскуляризации. Остальные показатели транстрикуспидального потока достоверно не изменились. При этом, по данным тканевой допплерографии наблюдалось достоверное увеличение скоростей раннего [с 8,4 мм/с (7,0+10,2) до 11,3 мм/с (9,3+13,1), р<0,05] и позднего диастолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана [с 11,5 мм/с (10.8+13,5) до 15,2 мм/с (13,6+17,3), р<0,05], при этом отношение скорости потока раннего наполнения к скорости раннедиастолического движения трикуспидального клапана уменьшалось достоверно к 12 суткам после реваскуляризации [с 5,1 (3,7+6,4) до 4,7 (3,6+5,4), р<0,05].

Выводы. После эндоваскулярной реваскуляризации у больных с острым инфарктом миокарда выявлено улучшение систолической функции и геометрии левого желудочка, а также улучшение параметров диастолической функции левого и правого желудочков. Показатели тканевой допплерографии оказались более информативными при оценке динамики диастолического наполнения левого и правого желудочков у больных острым инфарктом миокарда.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАННИЙ ИСХОД ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Сумин А.Н., Безденежных Н.А.,

Безденежных А.В., Иванов С.В.,

Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО PAMH,

Кемерово

Цель: выявить факторы, влияющие на послеоперационный исход при проведении коронарного шунтирования у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Материал и методы. Ретроспективный анализ 317 историй болезни пациентов с СД 2 типа (238 мужчин, 79 женщин, средний возраст 58,3±7,4 лет), подвергшихся коронарному шунтированию (КШ) в период с ноября 2007 по ноябрь 2009 гг. Проанализированы данные анамнеза, эхокардиографии (ЭхоКГ), коронарной ангиографии (КАГ), ультразвукового и ангиографического исследования артериальных бассейнов, частота послеоперационных осложнений и летальность.

Результаты. По результату коронарографии трехсосудистое поражение отмечалось у 48% больных диабетом, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) >50%

у 20,6%. Операции в условиях искусственного кровообращения проведены 66,8% всех пациентов, остальным проведена операция на работающем сердце. Послеоперационные осложнения выявлены в целом у 25,1% больных, из которых инфаркт миокарда развился у 1%, инсульт – 0,5%, фибрилляция предсердий – у 9,4%, сердечная недостаточность отмечалась у 4,4% пациентов, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – у 3,2%, острая почечная недостаточность – у 1,2%, пневмонии – у 6,5%, гнойные осложнения раны – у 1%, острая почечная недостаточность – у 1,5%, кровотечения – у 1,9%, тромбоэмболия легочной артерии – у 0,5%. Сочетание осложнений отмечалось у 6% пациентов. Госпитальная смертность после операции составила 1% (3 случая), причиной смерти в одном случае послужило развитие инфаркта миокарда, во втором случае – желудочно-кишечное кровотечение с развитием СПОН. С помощью логистического регрессионного анализа проведена оценка влияния пола, возраста, атеросклероза артерий нижних конечностей, трехсосудистого поражение коронарных артерий, наличия поражения ствола ЛКА, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% на развитие послеоперационных осложнений и госпитальную летальность. Выявлено независимое влияние низкой ФВ ЛЖ на развитие послеоперационных осложнений (ОШ=3,53; 95% ДИ 2,05–5,36; р=0,01), остальные факторы такого влияния не оказывали. При построении модели логистической регрессии для госпитальной летальности выявлено, что на нее оказывает влияние наличие стеноза ствола ЛКА по КАГ (ОШ=9,78; 95%ДИ 1,04–34,3; р=0,03).

Выводы. У пациентов с сахарным диабетом, подвергающихся КШ, широко распространено тяжелое поражение коронарных артерий. Низкая фракция выброса левого желудочка является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений после КШ у больных сахарным диабетом, не влияя при этом на госпитальную летальность. Стволовое поражение по КАГ является предиктором госпитальной смертности больных СД.

ОЦЕНКА ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО СИНТЕЗА ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЦИТОКИНА ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛУОРИМЕТРИИ

Суслова Т.Е., Кологривова И.В., Огуркова О.Н., Гусакова А.М., Никонова Е.С., Кошельская О.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель работы: оценка синтеза провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли а (TNF-а) в моноцитах периферической крови с помощью метода проточной цитофлуориметрии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, а также влияние различных концентраций инсулина на цитокинопродукцию.

Материал и методы. Было обследовано 28 пациентов

с сочетанием сахарного диабета 2 типа (СД) и артериальной гипертензии (АГ) и 20 здоровых добровольцев. Все пациенты были обследованы на фоне гипотензивной и сахароснижающей терапии. Оценка внутриклеточной цитокинопродукции в моноцитах мононуклеарной фракции клеток периферической крови проводилась методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACSCalibur (Becton Dickinson, USA) по параметрам флуоресценции и светорассеяния, определение внутриклеточного TNF-a в цитоплазме моноцитов осуществлялось с помощью моноклональных антител к TNF-a, с одновременным фе-нотипированием клеток по специфичному для моноцитов CD14 маркеру. Оценивалась спонтанная и стимулированная липополисахаридом (LPS) TNF-a, а также изменение продукции этого цитокина в ответ на концентрации инсулина 10–8 и 10–9 моль/л. Мононуклеары культивировали в среде RPMI 1640 при 37 °C в течение 5 часов. В процессе инкубации последовательно в среду были добавлены реагенты для аккумуляции синтезирующихся белков в эндоплазматическом ретикулуме и пермеабили-зации, клетки были окрашены поверхностными и внутриклеточными антителами меченными флуорохромами. Экспрессия цитокина регистрировалась с помощью последовательного гейтирования по проценту цитокинпро-дуцирующих клеток от общего количества клеток, а также по средней интенсивности флуореоденции. Была проведена оценка степени активации клеток при стимуляции LPS, коэффициент которой рассчитывался как отношение показателей стимулированной продукции цитокинов к показателям спонтанной цитокинопродукции. При сравнении процента TNF-a-продуцирующих CD14+ клеток было обнаружено, что степень активации CD14+ клеток выше в группе пациентов (р=0,005), по сравнению с группой здоровых добровольцев. Инсулин способен оказывать действие на моноциты посредством связывания со специфическими рецепторами на мембране клеток. Анализ влияния инсулина на продукцию TNF-a CD14+ клетками показал, что в группе пациентов при воздействии инсулина в концентрации 10–9 моль/л происходит достоверное увеличение доли клеток, внутриклеточно синтезирующих TNF-a (р=0,009), интенсивность цитокинопродукции также имеет тенденцию к увеличению (р=0,075). В группе здоровых добровольцев при инкубации клеток с инсулином в концентрации 10–9 моль/л было выявлено уменьшение доли моноцитов, продуцирующих TNF-a (р=0,05), интенсивность LPS стимулированной продукции TNF-a в моноцитах здоровых добровольцев в присутствии инсулина в физиологичной концентрации имела тенденцию к снижению. Таким образом, у пациентов с сочетанием сахарного диабета второго типа и артериальной гипертензии изменяется внутриклеточный синтез провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли альфа, действие инсулина на клетки пациентов и здоровых добровольцев оказывает прямо противоположные эффекты: стимуляцию продукции TNF-a моноцитами пациентов и ингибирование синтеза цитокина в клетках здоровых добровольцев. Можно предположить, что при СД 2 типа чувствительность клеток и тканей к инсулину реализуется через усиление выработки TNF-a, который в свою очередь способствует поддержанию инсулинорезистентности.

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Тавлуева Е.В., Барбараш О.Л.1

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово;

1 ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Цель: сравнение степени выраженности медиаторов системного воспаления у пациентов в подостром периоде инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST в зависимости от пола пациента.

Материал и методы. В течение 2008 г. (с января по декабрь включительно) в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электронный регистр острого коронарного синдрома (ОКС) с подъёмом сегмента ST В рамках настоящего регистра проводилось подисследование: оценивали концентрацию интерлейкинов – ИЛ1-а, 6, 8, 10, 12 (твердофазным методом иммунно-ферментного анализа). Забор крови производили утром, натощак, в положении лежа, на 10—14 день от момента развития ИМ. Было включено 199 пациентов; из них 151 (75,8%) мужчин и 48 (24,2%) женщина. Средний возраст женщин составил 61,3±7,5 года; у мужчин — 57,3±8,8 года (р=0,0013). При оценке уровня воспалительного ответа у мужчин и женщин каждая группа была рассмотрена в целом и в последующем разделена в зависимости от возраста (до 65 и после 65 лет).

Результаты. В настоящем исследовании выявлено, что у женщин уровень ИЛ6 составил 5,57+6,79 pg/ml, в то время как у мужчин 5,03+10,36 pg/ml (р=0,1077). При делении пациентов в зависимости от возраста, в группе менее 65 лет уровень ИЛ6 у женщин составил 5,05+6,05 pg/ml, у мужчин — 5,26+10,84 pg/ml (р=0,4863). В то время как в возрастной группе 66 лет и более у женщин уровень провоспалительного фактора ИЛ6 оказался достоверно выше — 6,36+7,90 pg/ml, чем у мужчин — 4,22+8,56 pg/ml (р=0,0374). Анализ уровня ИЛ 12 показал, что данный показатель достоверно выше у женщин как в общей группе (144,71+63,56 pg/ml у женщин, 94,06+47,40 pg/ml у мужчин, р=0,0007), так и в каждой возрастной группе. Уровень ИЛ12 у женщин в возрасте менее 65 лет составил 132,0+56,06 pg/ml, у мужчин — 94,51+49,49 pg/ml (р=0,0160); в возрасте 66 лет и более уровень ИЛ12 у женщин составил 161,62+74,11 pg/ml, у мужчин — 91,93+37,39 pg/ml (р=0,0346), соответственно. Достоверных различий показателей ИЛ1а и ИЛ8 у женщин и мужчин в настоящем исследовании выявлено не было.

В то же время, оценивая противовоспалительный фактор ИЛ10, гендерных различий выявлено не было. ИЛ10 у женщин составил 1,99+1,11 pg/ml, а у мужчин 2,17+1,45 pg/ml (р=0,8796). Однако противовоспалительная реакция у более молодых женщин оказалась достоверно выше, уровень ИЛ10 в возрастной группе менее 65 лет составил 2,32+1,16 pg/ml, по сравнению с возрастной группой 66 лет и более — 1,34+0,68 pg/ml (р=0,0294).

Заключение. У женщин с инфарктом миокарда уровень воспалительной реакции выше, по сравнению с мужчинами вне зависимости от возраста. Уровень противовос-

палительной реакции выше у женщин в возрастной группе до 65 лет, чем у женщин в возрасте 66 лет и старше.

ВЗАИМОСВЯЗЬ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

Талагаев С.В., Плохов В.Н.

НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД», Волгоград

У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) распространенность артериальной гипертонии (АГ) достоверно выше, чем у лиц без ночных респираторных нарушений. СОАС может быть причиной рефрактерного течения АГ. Изучение данной взаимосвязи особенно актуально для лиц операторских профессий.

Цель исследования: изучение распространенности и тяжести СОАС и взаимосвязи СОАС с выраженностью АГ у работающих железнодорожников.

Материал и методы. Распространенность и выраженность СОАС изучались у 150 работающих железнодорожников, страдающих АГ, все мужчины, средний возраст — 45+3,8 лет. У 53 (35,3%) имела место I стадия АГ, у 97 (64,7)

— II стадия АГ. Длительность заболевания составила в среднем 5,8+1,3 года. В качестве контрольной группы обследовано 35 работников железнодорожного транспорта без сердечно-сосудистой патологии. Изучение распространенности и выраженности СОАС проводилось с помощью прибора Respironics RU Sleeping RTS. Для проведения СМАД использовалась неинвазивная система Space Labs (США).

Результаты. В группе больных с артериальной гипертонией СОАС выявлен у 89 (59,3%) человек. 1—я степень СОАС (до 15 эпизодов нарушения апноэ дыхания во сне в час) выявлена у 48 (53,9%) человек, 2-я степень (до 30 эпизодов нарушения дыхания во сне) — у 31 (34,8%) и 3-я степень (больше 30 эпизодов нарушения дыхания во сне)

— у 10 (11,3%). В контрольной группе СОАС выявлен у 10 (28,1%) человек, из них 1-я степень СОАС определена у 4 (40%), 2-я — у 5 (50%) и 3-я — у 1 (10%) человека. Таким образом, в группе больных АГ нарушения дыхания во сне выявлялись достоверно чаще, чем в группе лиц без сердечно-сосудистой патологии (p<0,005), при этом четверть больных с артериальной гипертонией имели проявления синдрома обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени. Для уточнения взаимосвязи нарушений дыхания во сне и АГ изучена распространенность СОАС в зависимости от стадии АГ. При I стадии АГ СОАС выявлен у 9 (16, 9%) человек, из них 1-я степень СОАС — у 7 (77, 7%), 2-я степень — у 2 (22,3%) соответственно. При II стадии АГ СОАС выявлен у 80 (82, 4%) человек, из них 1-я степень СОАС — у 41 (51, 2%), 2-я степень — у 29 (36, 3), 3-я степень — у 10 (12, 5%) соответственно.

По данным СМАД определились следующие типы суточного профиля АД: dipper — 47 (31,4%), non-dipрer — 79 (52,7%), over-dipрer — 16 (10, 6%) и night-piker — 8 (5, 3%). В контрольной группе здоровых лиц отмечался нормальный суточный профиль АД с характерным физиологическим падением САД, ДАД в период ночного сна. Отсут-

ствие ночного снижения АД при СОАС тяжелой степени регистрировалось у 90,9% пациентов. Среднее значение пульсового АД у больных с СОАС, по сравнению с больными без СОАС, было достоверно выше не только в ночное, но и в дневное время (p<0,05).

Выводы. Таким образом, выявлена связь между выраженностью СОАС и тяжестью артериальной гипертонии. С увеличением стадии АГ возрастала доля больных с дыхательными нарушениями во сне. Средние показатели СМАД увеличивались по мере нарастания степени выраженности обструктивных нарушений дыхания во сне.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СРАР-ТЕРАПИИ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Талагаев С.В., Плохов В.Н.

НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД», Волгоград

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является наиболее распространенным и наиболее серьезным расстройством, непосредственно связанным со сном. У больных с СОАС артериальная гипертония (АГ) и ее осложнения наблюдаются чаще, чем в популяции в целом. Патогенетическое лечение СОАС постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия) является профилактикой внезапной кардиальной смерти у работающих железнодорожников.

Цель исследования: изучение воздействия СРАР-тера-пии на проявления СОАС, гемодинамику и морфофункциональные параметры миокарда левого желудочка у работающих железнодорожников с артериальной гипертонией.

Материал и методы. В исследование включено 30 машинистов и помощников машинистов, страдающих АГ 2-й стадии. Средний возраст – 44,5±2,5 лет. Время наблюдения – 6 месяцев. Морфофункциональные параметры миокарда левого желудочка (ЛЖ) изучали на аппарате Philips с цветным допплеровским картированием потока. Наличие нежелательных побочных явлений определяли путем опроса.

Результаты и обсуждение. На фоне СРАР-терапии достоверно снизился уровень АД (p<0,05). Через 6 месяцев лечения снижение САД и ДАД составило соответственно 16,9% и 15,9% по сравнению с исходными цифрами. У всех пациентов достигнуты целевые уровни АД. К 6 месяцам терапии статистически достоверно изменились морфофункциональные параметры миокарда ЛЖ: конечный диастолический размер ЛЖ уменьшился с 5,22±0,09 до 4,82±0,06 (p<0,05), толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ уменьшились на 11,4% и 5,9% соответственно (p<0,05), размеры левого предсердия уменьшились на 4,5%, индекс массы миокарда ЛЖ – на 10,1% (p<0,05), отношение Е/А недостоверно увеличилось, изменение фракции выброса ЛЖ было статистически незначимым.

Нежелательные реакции на СРАР-терапию отмечены

у 2 пациентов (5,4%) в виде заложенности носа в утренние часы. Побочные эффекты были расценены как слабые и не требовали отмены препарата. Лечение не оказывало отрицательного воздействия на когнитивные функции.

Выводы. Применение СРАР-терапии в комплексном лечении артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад с синдромом обструктивного апноэ сна привело к достижению целевых цифр АД и положительным изменениям морфофункциональных параметров миокарда и брахиоцефальных артерий. СРАР-терапия не оказывала отрицательного воздействия на профессионально значимые функции у лиц, обеспечивающих движение поездов.

КОНТРОЛИРОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПРИ ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У СПОРТСМЕНОВ НА ЭТАПАХ ПОДГОТОВКИ К СОРЕВНОВАНИЯМ

Таминова И.Ф.1, Гарганеева Н.П.2,

Ворожцова И.Н.3

1 Муниципальное учреждение Врачебнофизкультурный диспансер, Нижневартовск;

2 ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

3 Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценка состояния общей физической работоспособности, аэробной производительности и динамики гемодинамических показателей у квалифицированных спортсменов с разной спецификой видов спорта в подготовительном и предсоревновательном периодах учебно-тренировочного цикла.

Материал и методы. Обследовано 110 спортсменов (все мужчины, средний возраст 21,9±0,5 года), имеющих спортивную квалификацию от первого взрослого разряда до мастера спорта международного класса. Спортсмены разделены на группы в соответствии со спецификой вида спорта. I группа (25), тренирующая на «выносливость» (лыжные гонки, биатлон). II группа (30), развивающая скоростно-силовые качества (борьба). III группа (30) – «сила» (пауэрлифтинг). IV группа (25) – игровые виды спорта (волейбол). Функциональные методы диагностики сердечно-сосудистой системы (ССС) включали: электрокардиографию (ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ). В ходе велоэргометрии (ВЭМ) оценивали физическую работоспособность в (кгм/мин), уровень максимального потребления кислорода (МПК) в мл/мин/кг, реакцию артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) исходно и на каждой ступени нагрузки, клинические и ЭКГ признаки ишемии миокарда. Исследование проводились в подготовительном и предсоревновательном периодах учебно-тренировочного цикла.

Результаты. Анализ показателей физической работоспособности по тесту PWC170, аэробного энергообразования по уровню МПК при проведении ВЭМ пробы у спортсменов на этапах тренировочного цикла выявил статистически значимые различия в группах сравнения в зависимости от специфики видов спорта (p<0,005). Наи-

более высокие показатели физической работоспособности наблюдались в I группе у спортсменов, тренирующихся на выносливость (лыжные гонки, биатлон), составившие в начале подготовительного периода (PWC170 1420,75±297,79 кгм/мин) и к окончанию предсоревновательного периода (PWC170 1463,11±244,83 кгм/мин), а также в IV группе у спортсменов, тренирующихся в игровом виде спорта (волейбол), в подготовительном периоде (PWC170 1511,29±280,18 кгм/мин) и в предсоревновательном периоде (PWC170 1520,91±300,10 кгм/мин). Тогда как у спортсменов с ациклическим характером двигательной активности показатели физической работоспособности соответственно тренировочным циклам подготовительного и предсоревновательного периодов были значительно ниже: во II группе (борьба) (PWC170 1327,25±248,20 кгм/мин и 1397,16±247,30 кгм/мин); в III группе (пауэрлифтинг) (PWC170 1078,56±250,67 кгм/мин и 1089,73±206,76 кгм/мин). Высокие показатели аэробной производительности по данным МПК наблюдались у спортсменов, занимающиеся лыжными гонками и биатлоном. У спортсменов, развивающих выносливость, уровень МПК составил в подготовительном периоде 62,01±5,9 мл/мин/кг и предсоревновательном периоде 64,96±6,6 мл/мин/кг, что свидетельствует об эффективности работы ССС. У спортсменов, развивающих скоростно-силовые качества, силу и в игровом виде спорта, отмечено снижение МПК во II группе до 44,83±7,3 мл/мин/кг и 46,65±7,3 мл/мин/кг, в III группе до 39,55±4,5 мл/мин/кг и 40,21±3,9 мл/мин/кг, в IV группе до 44,58±5,6 мл/мин/кг и 44,40±5,1 мл/мин/кг соответственно. По данным ВЭМ патологические типы реакции АД на нагрузку (гипертонический, дистонический, гипотонический), отражающие состояние дезадаптации ССС, наблюдались у 14,5% спортсменов в подготовительном и 26,4% в предсоревновательном периодах тренировочного процесса. По итогам проведения ВЭМ выявлены значимые различия по времени восстановления гемодинамических показателей (АД, ЧСС) (p<0,05). У спортсменов I группы, тренирующихся на выносливость, восстановление гемодинамических показателей проходит значительно быстрее, время восстановления АД составляет 4,8±1,7 мин и ЧСС 6,4±3,0 мин в подготовительном периоде; 4,8±1,1 мин для АД в предсоревновательном периоде тренировочного цикла, в сравнении с аналогичными показателями спортсменов с ациклическим характером двигательной активности, специализирующихся на развитие скоростно-силовых, силовых и игровых качеств. Во II группе время восстановления в подготовительном периоде АД 5,5±1,8 мин, ЧСС 7,8±2,8 мин; в предсоревновательном периоде АД 6,1±2,3 мин. В III группе время восстановления в подготовительном периоде АД 5,7±2,4 мин и ЧСС 9,2±2,3 мин, в предсоревновательном периоде АД 5,4±2,1 мин. В IV группе в подготовительном периоде время восстановления АД 5,8±1,4 мин, ЧСС 7,8±2,8 мин и предсоревновательном АД 5,9±1,7 мин. Превышение времени восстановления ЧСС свыше 11 минут после прекращения ВЭМ было зарегистрировано в 17,3% слу-

чаев у спортсменов в подготовительном и 25,4% в предсоревновательном периодах тренировочного цикла, что следует рассматривать в качестве дополнительного диагностического признака дезадаптации ССС к физическим нагрузкам. Ишемические изменения ЭКГ, явившиеся критериями прекращения пробы, были зарегистрированы в двух случаях в предсоревновательном периоде тренировочного цикла, что послужило основанием для отстранения спортсменов от тренировок и направления на дополнительное обследование. По данным ЭКГ к ранним признакам дезадаптации ССС относятся аритмии, связанные с нарушением образования и проведения импульса: выраженная синусовая брадикардия в 5,5%; миграция водителя ритма в 0,9%; эктопический ритм в 3,6%; экст-расистолия в 5,4%, атриовентрикулярная блокада I степени у 1,8% спортсменов; блокада задней и передней ветви левой ножки пучка Гиса у 3,6%. Сравнительное изучение динамики показателей нарушения ЧСС свидетельствовали о значительной вариативности реакции ССС у отдельных спортсменов на предложенный объем и интенсивность тренировочной работы в предсоревновательном периоде, отличающиеся от обычных условий, повышенным объемом и интенсивностью напряжения в соответствии со спецификой и направленностью вида спорта. Частота зарегистрированных случаев нарушения ритма сердца у спортсменов I–IV групп в начале подготовительного периода составила 20,8%, тогда как в предсоревновательном периоде 35,4% (p<0,05). Нарушения процессов реполяризации миокарда были диагностированы на подготовительном этапе у 8,2% спортсменов, в предсоревновательном периоде в 24,5% случаях. Следует отметить значимые различия частоты выявленных ЭКГ изменений в группах спортсменов с разной спецификой видов спорта. У спортсменов, тренирующих выносливость значительно чаще, чем у спортсменов, специализирующихся на развитие скоростно-силовых и силовых качеств и в игровом виде спорта, наблюдаются нарушения процессов реполяризации миокарда (в группа I, II, III, IV соответственно 8,2% против 6,4%; против 7,2%; против 2,7%), нарушения ритма сердца и проводимости (12,7% против 8,2%; против 6,4%; против 8,1%). Именно тренировки на выносливость характеризуются особенно большими по объему и интенсивности нагрузками, предъявляющими высокие требования к состоянию ССС.

Заключение. Таким образом, высокие требования, предъявляемые спортом к организму человека, выдвигают задачи контроля уровня физической работоспособности, аэробной производительности, гемодинамических показателей во время проведения ВЭМ пробы, анализа ЭКГ в покое и при выполнения физической нагрузке, что позволяет оценить адаптационные возможности спортсменов во время различных этапов подготовки к соревнованиям, переносимости тренировочных нагрузок и способности организма спортсменов восстанавливаться, а также оперативно диагностировать слабые звенья адаптации и симптомы дезадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам и своевременно вносить коррективы в учебно-тренировочный процесс.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗОНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМОМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЯ МЕТОДОМ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ КАРДИОВЕРСИИ

Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., Исаков Л.К.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава;

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

При инфаркте миокарда (ИМ) частота фибрилляции предсердий (ФП) составляет от 10 до 16% и возникает, как правило, в первые 24 ч. ФП чаще наблюдается у больных с обширным ИМ как прогностически неблагоприятный признак прогрессирования СН. Кроме того, сохраняющаяся длительное время ФП при ИМ является самостоятельным фактором, ухудшающим коронарный кровоток, за счет уменьшения времени диастолы, повышающим нагрузку на миокард. В условиях госпитального этапа необходимость в кардиоверсии (КВ) может быть экстренной, когда тахиаритмия сопровождается ОСН, гипотонией, и срочной – при стабильной гемодинамике. Риск развития тромбоэмболических осложнений наиболее низкий, если аритмия длится не дольше 48 ч. Частота ФП уменьшается, а эффективность КВ увеличивается у пациентов, получавших ТЛТ и гепарин. Восстановления синусового ритма при ФП можно достигнуть с помощью лекарственных средств или электроимпульсной терапии (ЭИТ). В повседневной практической деятельности фармакологическая кардиоверсия (ФКВ) более популярна, чем электрическая, поскольку ее проще выполнить. Вместе с тем ФКВ имеет ряд существенных недостатков: кардиодепрессивное действие, повышенный риск развития желудочковой тахикардии, выраженная гипотензия. ЭИТ более эффективна, но требует соответствующей аппаратуры, профессионального и опытного подхода к ее выполнению. Эффективность и безопасность ФКВ и ЭИТ при ФП в крупных рандомизированных исследованиях прямо не сравнивались, однако следует учитывать, что чем раньше предпринята попытка восстановления ритма, тем в большей степени можно рассчитывать на эффективность как восстановления ритма, так и предупреждения нарастания СН и тромбоэмболических осложнений. В современных российских и зарубежных руководствах представлены рекомендации по применению экстренной кардиоверсии у больных с ПФП при обострении ИБС, в том числе и при стабильных показателях гемодинамики. Вместе с тем в повседневной практической деятельности предпочтение, как правило, отдается ФКВ, несмотря на меньшую ее эффективность и большую частоту побочных эффектов, в том числе и проаритмических. Чаще всего это происходит вследствие переоценки осложнений ЭИТ Учитывая, что большая часть лекарственных препаратов, используемых с целью восстановления синусового ритма при различной кардиальной и некардиальной патологии, не может быть использована при остром коронарном синдроме (ОКС) и ИМ в частности, в современной практике для купирования ПФП на догоспитальном этапе препаратом выбора является амиодарон. Использование других антиаритмических

препаратов вследствие их выраженной проаритмической и кардиодепрессивной активности у больных с ОКС не рекомендуется. Отсутствие четких алгоритмов для врачей скорой медицинской помощи при лечении ПФП и литературных данных, основанных на практическом использовании ЭИТ при ОКС на ДГЭ, ограничивает использование этого метода.

Цель исследования: изучение безопасности, преимуществ и недостатков догоспитальной ЭИТ в сравнении с ФКВ у больных при ОКС, осложненным ПФП, в первые 6 ч от развития симптомов.

Материал и методы. В исследование включили 148 пациентов в возрасте от 53 до 72 лет с ОКС, осложненным ПФП в первые 6 ч от начала развития симптомов. Пациенты были рандомизированы на две группы: 79 больных (гр. А) подвергли ЭИТ; у 69 больных (гр. Б) антиаритмическую терапию выполняли струйным введением ами-одарона 300 мг за 10 мин с последующим капельным медленным внутривенным введением 300 мг амиодарона и 200 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида в стационаре. Сравниваемые группы не различались по возрасту, полу, сопутствующей АГ, нозологическим единицам, приведшим к ПФП, на момент включения в исследование. Эффективность кардиоверсии оценивали по проценту больных с восстановленным ритмом через 1 ч, 24 ч, 14 дн. от начала лечения; регистрировали время до восстановления синусового ритма в сравниваемых группах. Влияние различных методов кардиоверсии на течение ОКС оценивали по тяжести поражения миокарда (процент установленного диагноза ИМ в стационаре), госпитальной летальности и количеству новых коронарных событий (рецидивы ИМ, повторные ПФП), тяжести СН (клинически и инструментально). Безопасность методов оценивали по количеству связанных с терапией осложнений и побочных эффектов.

Результаты. Изучаемые методы кардиоверсии на ДГЭ не отличались по частоте развития характерных для них осложнений. Учитывая клинические признаки ОКС у включенных в исследование пациентов, трудно дифференцировать причину развившихся осложнений: методы кардиоверсии или ишемическое повреждение (обратимое или необратимое) проводящей системы сердца.

Число больных с восстановленным синусовым ритмом через 1 ч от начала терапии в гр. А и Б составило 70 (88,6%) и 35 (50,7%) соответственно. В течение первых суток наблюдения успешная кардиоверсия была отмечена еще у 2 (2,5%) и 22 (31,9 %) больных в гр. А и Б, а к концу госпитального периода синусовый ритм был восстановлен у 73 (92,4%) пациентов гр. С и 60 (87,0%) – гр. Б. В гр. Б потребность двух- и трехкратного применения ЭИТ с увеличением силы тока до 100 и 200 кДж отмечали у 10 (12,7%) и 17 (21,5%) пациентов, из них у 9 больных ритм на догоспитальном этапе восстановлен не был. Анализ среднего времени до восстановления ритма среди пациентов с эффективной в первые 24 ч кардиоверсией выявил достоверно меньшее значение этого показателя в группе ЭИТ 6,7 против 129,5 мин (p<0,01). Таким образом, в первый час от начала лечения ЭИТ в 1,75 раза эффективнее ФКВ; использование ЭИТ для купирования ПФП на ДГЭ способствует более раннему восстановлению синусового ритма у пациентов с ОКС. Применение у всех пациентов с момента госпитализации насыщающей дозы амиодарона и при неэффективности догоспи-

тальной кардиоверсии — ЭИТ позволило увеличить процент восстановления синусового ритма до 92,4% и 87,0% в гр. Б и С (p>0,05).

В госпитальном периоде не регистрировали достоверных различий между исследуемыми группами по показателям летальности (3,8% против 4,3%), рецидивов ангинозных приступов (25,3% против 23,2%) и потребности в ЧКВ (30,4% против 31,9%). Раннее восстановление синусового ритма методом ЭИТ на ДГЭ способствовало лучшей профилактике и купированию тяжелой (выше II ФК) сердечной недостаточности по сравнению с ФКВ (38% против 55%).

В первые сутки повторные пароксизмы ФП чаще регистрировали в группе ЭИТ, что, вероятно, связано с относительно меньшим насыщением амиодароном по сравнению с пациентами группы ФКВ. В более поздние сроки на протяжении ГЭ группы по количеству повторных пароксизмов ФП достоверно не различались. Ограничение ишемического повреждения миокарда при раннем восстановлении синусового ритма ЭИТ на ДГЭ обусловило меньший процент ИМ в этой группе к концу ГЭ. В гр. С (ФКВ) чаще регистрировали течение зубец Q-образующего ИМ к концу госпитализации: 16 (23,2%) против 11 (13.9%) в гр. Б (p=0,023).

Заключение. Таким образом, раннее восстановление синусового ритма методом ЭИТ на догоспитальном этапе у пациентов с ОКС, осложненным пароксизмом фибрилляции предсердий, способствует более благоприятному течению заболевания по сравнению с больными, подвергнутыми фармакологической кардиоверсии амиода-роном, не увеличивая количества догоспитальных и госпитальных осложнений.

ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ПРИЗНАКАМИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С.,

Исаков Л.К., Кузнецова Т.В.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава;

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Острая декомпенсация сердечной недостаточности (СН) является одной из ведущих причин госпитализации во многих странах мира, а наилучший способ лечения подобных больных во многом не ясен. Ключевым процессом в развитии СН и ее прогрессировании является ремоделирование полостей сердца, проявляющееся увеличением размеров и массы левого желудочка (ЛЖ), сопровождающееся нарушением его систолической и диастолической функции. Патология коронарных артерий часто сочетается с атеросклерозом сонных артерий, а обострения коронарной болезни сердца сопровождаются морфологическими изменениями атеросклеротических бляшек, обнаруженных в сонных артериях Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России явля-

ется одной из самых высоких в мире и имеет тенденцию к повышению. Поэтому актуальность своевременной диагностики и лечения следует определять как чрезвычайную, требующую концентрации усилий не только врачей-неврологов, но и специалистов разных профилей. Внедрение концепции мультифокального атеросклероза различных уровней сосудистой системы является важным достижением кардионеврологии. Кардиальные нарушения, приводящие к редукции минутного объема сердца, могут явиться непосредственной причиной гемодинамического инсульта. Широкое распространение СН, в том числе и как осложнение острого ИМ, делает актуальным поиск дополнительных средств для купирования симптомов недостаточности перфузии органов, возникающих вследствие сниженного сердечного выброса. Особенности медикаментозного лечения больных с сочетанным ишемическим повреждением сердца и мозга связаны с наличием противоречий, оказывающих влияние на тактику лечения. Идеи инотропной стимуляции сердца у больных с ХСН в современной литературе подвергаются значительной критике, так как длительное применение инотропных средств опасно в плане возрастания риска смерти, и все же многие авторитетные врачи не отвергают мысль о таком виде терапии. Несмотря на отрицательный опыт применения инотропной стимуляции, не всегда возможно обойтись без применения этих препаратов в клинике. К наиболее широко применяемым и известным препаратам в лечении СН относятся сердечные гли-козиды. Однако каждое применение гликозидов у конкретного пациента остается «клиническим экспериментом», и во многих случаях не удается избежать интоксикации и достигнуть достаточного клинического эффекта. Не доказанной остается безопасность применения сердечных гликозидов для купирования острой левожелудочковой недостаточности, осложнившей ИМ как у пациентов среднего возраста, так и у пожилых. В последнее время появилось много новых инотропных средств с различным механизмом действия и характерным электрофизиологическим профилем. По данным экспериментальных исследований, все инотропные препараты существенно увеличивают энергетические затраты кардиомиоцитов. В этих условиях положительный инотропный эффект является сиюминутным — в виде увеличения сердечного выброса, что приводит к гипоксии кардиомиоцитов. Итогом является возрастание злокачественных желудочковых аритмий и более быстрая гибель кардио-мицитов, чем объясняется возрастание смертности пациентов с ХСН. Результаты более 21 исследования показали, что несмотря на мощное инотропное действие, они вызывали рост общей смертности на 25—30%, сердечнососудистой – на 35–40%, а летальность у больных с IV функциональным классом увеличилась на 53%. Иными словами, отмечается выраженная связь между положительным инотропным действием препаратов и ростом смертности пациентов с СН.

Цель исследования: определение частоты выявляемос-ти ЦВЗ у больных ИМ, осложненным СН, а также изучение влияния комбинированной терапии, включающей инотропную стимуляцию и «тройную» нейрогуморальную миокардиальную разгрузку Р-адреноблокаторы, и-АПФ, блокаторами альдостерона и агонистов рецепторов ангиотензин – II (АРА-II) на клиническое течение СН, показатели внутрисердечной гемодинамики, про-

аритмической активности миокарда и скорость мозгового кровотока у пациентов с ИБС и признаками стенози-рующего атеросклероза коронарных и экстракраниальных артерий. Материал и методы. Обследовано 102 больных ИМ, осложненным СН, от 38 до 75 (в среднем 59,7 лет), которым кроме общепринятых обследований выполняли коронарографию и дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных артерий (ЭКА). Диагноз хронической ишемии головного мозга устанавливался неврологом, всем пациентам проводили тест на цифровую последовательность для оценки выраженности энцефалопатии. У всех больных на момент включения в исследование имелись показания и отсутствовали противопоказания для использования левосимендана ЛС в качестве инотропного стимулятора. Введение препарата осуществляли на 3– 6-е сутки от госпитализации после завершения комплекса обследований в условиях стационара по схеме, предложенной заводом изготовителем.

Результаты. Результаты обследования превзошли ожидаемые предположения. Так, у 85 из 102 пациентов (83.2%) выявлены признаки атеросклероза коронарных и ЭКА разной степени стенозирования. Обращало на себя внимание наличие высокого процента артериальной гипертензии (АГ) – у 76,4% (65), сахарного диабета (СД) – у 16,4% (14), из них впервые выявленной – в 5,8% (5). Атеросклеротическое поражение двух сосудистых бассейнов преобладало у мужчин – 76% (65), причем у 14% больных дебютом заболевания явился ОКС без предшествующей стенокардии. Клинические признаки достижения компенсации сердечной недостаточности к концу госпитального этапа отмечали у 93 из 102 пациентов, включенных в исследование, что составило 94,9%. Умер один больной вследствие нарастания СН. Малый процент летальности, относительно данных литературы, обусловлен дизайном настоящего исследования – включением больных на 5-е сутки от момента госпитализации без учета умерших в первые четверо суток. У пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) более часто регистрировали снижение системного АД, требующее замедления скорости введения ЛС на фоне стандартной терапии диуретиками, бета-адреноблокаторами и и-АПФ. Вместе с тем в исследуемой группе регистрировали улучшение морфофункциональных параметров сердца в течение госпитального периода и статистически значимое увеличение кровотока в сонных артериях без изменения их просвета. Повторное проведение теста на числовую последовательность на 5-е сутки после окончания введения левосимендана выявило значимое уменьшение времени его выполнения. Улучшение показателей психометрического теста позволило косвенно судить о положительном влиянии инотропной стимуляции на мозговой кровоток и активность головного мозга как у пациентов с признаками ХИГМ, так и у больных с декомпенсацией СН с латентной энцефалопатией.

Заключение. Следует отметить, что повседневная врачебная практика показывает низкую выявляемость ЦВЗ при асимптомном (малосимптомном) течении заболевания. Вместе с тем изменения мозга ишемического характера, развивающегося на фоне атеросклероза и (или) АГ часто не диагностируется или недооцениваются. Однако именно эти патологические изменения могут привести к тяжелым формам церебральной патологии. Полученные данные существенно углубляют представления о тесной

взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологией, что в свою очередь является поводом для интенсивного роста нового направления в практической и научной медицине – кардионеврологии, интегрального направления, целью которого должно явиться не только исследование сердца при ОКС, а также изучение мозга и его сосудов.

ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНАМ КАК МАРКЕРА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ

Тарасов А.А., Безбородова Т.А., Давыдов С.И.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

В проведенных ранее исследованиях показано, что гликозаминогликаны (ГАГ) участвуют в патоненезе ангиопатий у больных с сахарным диабетом (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Как известно, оба эти заболевания ассоциированы с высоким риском сердечнососудистых осложнений. ГАГ обеспечивают транспорт окисленных липопротеидов, при этом липопротеиды оказывают на них повреждающее действие, в результате чего ГАГ приобретают антигенные свойства. Уровень антител к ГАГ коррелирует с тяжестью течения ангиопатий при коронарном атеросклерозе и при СД.

Цель исследования: сравнительная оценка уровня антител к ГАГ у больных с хроническими формами ИБС и у больных без клинических проявлений ИБС, соответствующих критериям синдрома хронического системного воспаления (СХСВ, L.Fabbri, K.Robe, 2007), имеющими в качестве одного из диагностических критериев СД 2 типа.

Материал и методы. В исследование включено 98 человек (32 больных хроническими формами ИБС, 36 лиц без ИБС, соответствующих критериям СХСВ, страдающих СД 2 типа, и 30 человек – контрольная группа – без ИБС и СД). Выполнялась диагностика основных клинических форм ИБС в соответствии с рекомендациями ВНОК, диагноз СХСВ ставился в соответствии с критериями Fabbri L. и Rabe K. (2007). Сывороточный уровень антител ГАГ определяли с помощью иммуноферментного метода по оригинальной методике, результаты выражали в единицах оптической плотности. За нормальное значение принимали уровень антител менее 2,0 ед.оп.пл. Полученные данные подвергали в дальнейшем статистической обработке с использованием пакета SPSS 10.0.

Результаты. В группе больных с ХИБС повышенный уровень антител к ГАГ отмечен в 37,5% случаев, в группе больных без ИБС, соответствующих критериям СХСВ, и имеющих СД 2 типа, – в 38,9%, в контрольной группе – в 13,3% случаев. Уровни антител к ГАГ в основных группах достоверно между собой не отличались (t=0,12, p=0,91, но в то же время достоверно превышали таковой в контрольной группе (t=2,26, p=0,03 для ИБС, t=2,43, p=0,02 для СХСВ).

Выводы. Уровень антител к ХС повышается как при клинически выраженном атеросклерозе у больных, страдающих ИБС, так и у лиц, имеющих 2 типа в отсутствие клинических проявлений коронарного атеросклероза.

Исследование уровня аутоантител к ГАГ при наличии СХСВ и СД 2 типа может быть полезным в плане ранней диагностики коронарного атеросклероза, а также для оценки прогноза его клинической манифестации у лиц с СД.

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Телеушева А.Ж.

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан

Цель исследования: изучение суточного профиля артериального давления у больных хроническим легочным сердцем в сочетании с артериальной гипертонией.

Материал и методы. Обследовано 30 больных с хроническим легочным сердцем (ХЛС) в сочетании с эссен-циальной артериальной гипертонией (АГ). Средний возраст больных составил 68±15 лет. Всем больным проводили суточное мониторирование артериального давления. В зависимости от степени компенсации и уровня артериального давления больные были разделены на 4 группы: 1-ю составили 5 больных с компенсированным ХЛС,

2- ю – 10 больных ХЛС в стадии декомпенсации ХСН 2Б,

3- ю – 5 больных с компенсированным ХЛС в сочетании с артериальной гипертонией 1 степени ФР2 (АД среднее = 144,9/86 мм рт.ст.), 4-ю – 10 больных ХЛС в стадии декомпенсации ХСН 2Б в сочетании с АГ 1 ФР4 степени (АД среднее = 143,7/88 мм рт.ст.)

Результаты. Сравнение средних значений систолического артериального давления (САД) больных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС не выявило снижения нормального уровня АД по мере декомпенсации ХЛС, составив 120,6±1,52 мм рт.ст. и 127,75±2,25 мм рт.ст. соответственно. Диастолическое артериальное давление (ДАД) также оставалось в пределах нормы в обеих группах исследуемых больных составив 79,6±2,75 мм рт.ст. для первой группы и 85,63±2,82 мм рт.ст. для второй. Отмечалось достоверное увеличение индекса времени (р<0,01), как САД так и ДАД по мере декомпенсации ХЛС, составив 12,88±3,61% и 25,75±9,55%, что, возможно, связано с наличием гиперволемии у больных с декомпенсацией сердечно-легочной недостаточности, увеличением застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения. Средние значения САД в группах с компенсированным и декомпенсированным ХЛС в сочетании АГ, как дневного, так и ночного соответствовали 1 степени артериальной гипертензии составив 144,9±5,06 мм рт.ст. и 143,71±4,58 мм рт.ст. соответственно, тогда как показатели ДАД оставались в пределах нормы. Однако у пациентов с декомпенсированным ХЛС в сочетании с АГ 1 степени наблюдалось некоторое снижение уровня САД, что, возможно, связано с декомпенсацией сердечной недостаточности. Показатели индекса времени у больных с декомпенсированным ХЛС в сочетании с АГ 1 степени были достоверно выше, чем в остальных группах, составив 66,38±11,3 % для САД и 47,69±11,56% для ДАД

(р<0,01). Выявленные изменения позволяют думать о более высоком воздействии нагрузки на органы-мишени не только в результате повышения артериального давления, но и декомпенсации легочного сердца в группе декомпенсированного ХЛС в сочетании с АГ 1 степени. Вариабельность как САД, так и ДАД была выше в группах с АГ, но все же оставалась в пределах нормы и лишь в группе с компенсированным ХЛС в сочетании с АГ1 степени была несколько выше нормы (на 1%). При оценке степени ночного снижения АД во всех группах выявлено отсутствие адекватного снижения САД в ночное время (non-dippers). Во всех группах кроме ХЛС в стадии компенсации выявлено стойкое повышение ночного ДАД (nightpeaker).

Заключение. Нагрузка на органы-мишени у больных с ХЛС возрастала по мере нарастания степени декомпенсации. Присоединение АГ к ХЛС, независимо от компенсации легочного сердца, увеличивало нагрузку на органы-мишени. Результаты СМАД у больных с декомпенсацией ХЛС в сочетании с АГ 1 степени указывают на обязательную необходимость снижения АД с достижением целевого уровня.

ХАРАКТЕР И ЗНАЧИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ИНСУЛИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЕЕ ИСХОДОВ

Телкова И.Л.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: изучение характера и значимости изменений уровня сывороточного инсулина и его продукции в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от формы, стадии, тяжести клинических проявлений и исходов заболевания.

Материал и методы. В проспективном 15-летнем клиническом трайле наблюдались 257 мужчин с ИБС. При исходном обследовании у 110 пациентов подтвержден стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (КА) без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе. Из них у 9 чел имела место впервые выявленная, у 73 обследованных – стабильная стенокардия I–III ФК (средний возраст 49,2±1,9 лет) и у 35 больных (средний возраст 41,7±2,3 года) диагностирована микрососудистая форма поражения коронарного русла (МСФ) с субклиническими проявлениями коронарной и миокардиальной дисфункции. Еще у 127 человек (средний возраст 47,2±1,9 лет) установлена окклюзия КА и перенесенный ИМ давностью не менее года. Часть больных поступала в клинику повторно с признаками прогрессирующей коронарной недостаточности. Группу контроля составили 30 здоровых мужчин сопоставимого возраста и образа жизни. Диагноз верифицирован ангиографическим исследованием коронарных артерий, сцинтиграфией миокарда, УЗИ сердца и сосудов и в динамике – оценкой коронарного кальция денситометрией. Уровни инсулина и глюкозы, а также кортизола, соматотропина (СТ), Т3, Т4 в сыворотке крови определялись в покое и в условиях стресс-тестов: на пороговой мощности нагрузки (ПМН) велоэргометрической пробы (ВЭМ), в острых лекарственных тестах (ОЛТ) с селективным Р1-адреноблокатором конкором и антагонистом кальция короткого действия (ломир). При выпол-

нении теста толерантности к глюкозе исследовался уровень С-пептида. В программу не включались лица с сахарным диабетом и другими эндокринопатиями.

Результаты исследований. В течение 15 лет у 37% больных с исходно верифицированной МСФ коронарной недостаточности развился коронарный атеросклероз и у 78% – атеросклероз периферических артерий. На I этапе исследований в этой подгруппе в покое наблюдалась базальная гипоинсулинемия и эугликемия, но в условиях нагрузочных тестов манифестировала компенсаторная ги-перинсулинемия, выраженность которой достигала от 50 до 169% от исходного уровня, и гипогликемия. У больных со стенозирующим атеросклерозом >1–3 КА уровень базальной инсулинемии оказался сопряжен с характером течения ИБС – стабильная или прогрессирующая стенокардия, степенью ишемической миокардиальной дисфункции (наличие/отсутствие ИМ в анамнезе), длительностью анамнеза заболевания и состоянием инсулинопродуцирующей функции g.pancreas. У пациентов с впервые возникшей и/или прогрессирующей стенокардией, как и в остром периоде ИМ умеренная ГИ (+160–200% от нормы) выявлялась в покое и у части больных сопровождалась гипергликемией, не превышавшей 12% от нормы. При компенсированной коронарной недостаточности атеросклеротического генеза ГИ преимущественно имела латентный характер, но в условиях пороговой физической нагрузки и/или блокаде Р^адренорецепторов и кальциевых каналов в ОЛТ наблюдалась ее манифестация разной степени выраженности. У больных, перенесших ИМ, в условиях ПМН уровни инсулина порой достигали 10 кратного превышения исходного, но гипергликемия редко превышала 7,8 мМоль/л. По мере прогрессирования тяжести коронарной и миокардиальной недостаточности продукция инсулина снижалась и у 1/3 пациентов появились признаки сахарного диабета II типа. Динамика изменений соотношений между уровнями инсулина и вышеперечисленных гормонов также определялась степенью коронарной и миокардиальной недостаточности. В частности, установлено, что при нарастании выраженности коронарного атеросклероза уровень инсулина в крови уменьшался, при этом содержание соматот-ропина, напротив, увеличивалось. А вот при развитии застойной сердечной недостаточности содержание обоих гормонов и их продукция однонаправлено снижались.

Заключение. Уровень инсулина у больных ИБС достоверно взаимосвязан с эффективностью коронарного кровотока и, как следствие, – особенностями и интенсивностью миокардиального метаболизма. На ранних стадиях заболевания – микрососудистом изменении КА и ишемическом ремоделировании миокардиального метаболизма – развивается латентная инсулинорезистентность и компенсаторная ГИ и происходят адаптивные изменения соотношений между инсулином и гормонами, прямо и/или опосредованно регулирующими углеводный и липидный обмен. Это, вероятно, и определяет скорость атерогенеза и его тяжесть. Патологическая динамика содержания инсулина и его продукции у больных ИБС претерпевает несколько стадий, сопряженных с ишемическим патоморфозом обменных процессов: умеренной компенсаторной ГИ, гиперкомпенсации и стадии истощения, определяя, в свою очередь, тяжесть клинических проявлений и исходы ИБС.

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ИНГИБИТОРОМ АПФ ФОЗИНОПРИЛОМ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Тепляков А.Т.*, Шилов С.Н.**,

Березикова Е.Н.**, Ефремов А.В.**,

Сафронов И.Д.**, Торим Ю.Ю.*,

Маянская С.Д.***

* Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН,

Томск;

** ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

*** ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Росздрава

Достижения медицинской науки и внедрение огромного количества новых лекарственных средств не снижают актуальность проблем эффективной и безопасной фармакотерапии. Очевидно, что одним из путей повышения эффективности и безопасности фармакотерапии является внедрение в клиническую практику технологий так называемой персонифицированной медицины. В основе этих технологий – индивидуальный подход к выбору ЛС и его режима дозирования с учетом факторов, влияющих на фармакологический ответ, которые имеются у конкретного пациента. Поэтому клиническая фармакогенетика представляет возможность индивидуализации выбора ЛС и режимов их дозирования на основании изучения генотипа конкретного пациента.

Цель исследования: изучить клинико-генетические аспекты влияния полиморфных вариантов генов ангиотензиногена (АТГ) (полиморфный маркер М235Т), ангиотен-зин-превращающего фермента (АПФ) (I/D полиморфизмом) и рецептора ангиотензина 2 (тип 1) (АТ2Р1) (полиморфный локус А1166С) на развитие, течение ХСН у больных ИБС и на эффективность терапии ингибитором фозиноприлом.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 лет). В исследование включали пациентов, состояние которых сохранялось стабильным в течение не менее 2–3 недель на постоянной базовой терапии, включающей ингибиторы АПФ, диуретик, антагонист альдостерона, дигоксин, а также Р-адреноблокаторы. 53 пациента получали фозиноприл (начальная доза 2,5—5 мг/сут с последующей титрацией дозы до индивидуально переносимой). Всех пациентов, включенных в исследование, разделили на 3 группы, сопоставимые по возрасту, длительности патологии и ФК ХСН. В 1-ю группу вошли 47 (20,8%) больных с I ФК ХСН, во 2-ю – 96 (42,5%) пациентов со II ФК ХСН, в 3-ю – 83 (36,7%) больных с III–IV ФК ХСН.

Состояние больных оценивали исходно и проспективно в течение 12 месяцев с анализом частоты комбинированной конечной точки, включающей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии и ХСН. В динамике проводили ЭхоКГ на аппарате «SONOS-2500» (США) по стандартной методике. Регистрировали конечные диастолический и систолический объемы (КДО и КСО) левого желудочка (ЛЖ), ударный

объем (УО), рассчитывали фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Методом допплерэхокардиографии оценивалось диастолическое наполнение ЛЖ с определением скорости раннего и позднего диастолического наполнения желудочков, отношения этих скоростей, времени замедленного раннего диастолического наполнения, времени изоволю-мического расслабления ЛЖ. Физическую толерантность оценивали посредством теста 6-минутной ходьбы.

Идентификацию генотипов проводили с помощью ПДРФ -анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 53,6±4,8 лет), не имевших по данным обследования признаков сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты. По данным распределения частот генотипов полиморфного локуса M235T гена АТГ, полиморфного локуса I/D гена АПФ и полиморфного локуса А1166С гена АТ2Р1 у больных с ХСН были получены достоверные различия с группой здоровых. В группе больных наблюдается достоверно большая частота генотипа Т/Т полиморфного локуса М235Т по сравнению с группой контроля, а частота генотипа М/М и аллеля М была достоверно выше в группе контроля по сравнению с группой больных. Также группе больных достоверно чаще встречался аллель D и генотип D/D по сравнению с группой здоровых, тогда как в группе контроля достоверно выше аллель I и генотип I/I по сравнению с группой больных ХСН. В группе больных в целом наблюдается достоверно большая частота генотипов полиморфного локуса А1166С гена АТ2Р1, содержащих аллель С (С/С+А/С) по сравнению с группой контроля, а генотип А/А и аллель А достоверно чаще встречался в группе контроля по сравнению с группой больных.

По результатам исследования влияния полиморфных вариантов гена АТГ на тяжесть ФК ХСН было обнаружено, что чем выше был ФК, тем чаще встречались аллель Т и генотип Т/Т и реже – генотипы М/М и Т/М и аллель М гена АТГ.

Также в ходе проведенного исследования было выявлено, что чем выше был ФК, тем чаще встречались аллель D и генотип D/D и реже – генотипы I/I и I/D и аллель I гена АПФ.

При изучении влияния полиморфизма А1166С гена АТ2Р1 на тяжесть ФК у больных ХСН распределение частот генотипов, содержащих аллель С, оказалось следующим: ФК1 – 33,5%, ФК2 – 47,6% и ФК3+ФК4 – 59,3%. То есть, носительство аллеля С было ассоциировано с более тяжелыми клиническими проявлениями ХСН.

У носителей аллеля D генотип D/D гена АПФ на фоне длительной терапии ХСН фозиноприлом отмечено улучшение качества жизни пациентов, достоверное снижение ФК СН (с 3,2 до 1,9, р<0,01), достоверное увеличение ФВ левого желудочка (с 33±7,3% до 39±5,2%, р<0,05), КДО уменьшился с 209±25 до 178±31 мл (р<0,05) и кСо уменьшился с 169 + 32 до 130±33мл (р<0,05).

У носителей аллеля I и генотипов I/I и I/D полиморфного локуса I/D гена АПФ на фоне терапии фозиноп-рилом не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей с изменениями ФК СН, ФВ левого желудочка, КДО и КСО. Также не было получено достоверных данных о взаимосвязи полиморфизмов генов АТГ и АТ2Р1 с эффективностью фозиноприла у пациентов с ХСН.

Заключение. Результаты проведенного исследования убедительно продемонстрировали, что полиморфизм ге-

нов ангиотензиногена (полиморфный маркер M2351'), ангиотензин-превращающего фермента (I/D полиморфизмом) и рецептора ангиотензина 2 (тип 1) (полиморфный локус А1166С) у пациентов с ХСН ассоциирован с высоким индивидуальным риском развития и тяжестью клинических проявлений течения ХСН. Также установлены ассоциативные взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ (полиморфный локус I/D) и эффективностью терапии ингибитором АПФ фозиноприлом.

Резюмируя полученные данные, следует особо подчеркнуть, что клинико-генетические исследования, доступные в настоящее время для кардиологической практики, могут сыграть важную роль в раннем выявлении той или иной сердечно-сосудистой патологии до ее клинической манифестации и, таким образом, определять большую значимость для эффективной профилактики риска возникновения, прогрессирования и серьезных осложнений заболевания, а также объективной надежной оценки перспектив лечения.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОВЫШЕННОГО РИСКА РАЗВИТИЯ И ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХСН

Тепляков А.Т.*, Березикова Е.Н.**,

Шилов С.Н.**, Ефремов А.В.**,

Маянская С.Д.***, Торим Ю.Ю.*, Попова А.А.**, Яковлева Н.Ф.**

* Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН,

Томск;

** ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

*** ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Росздрава

Хорошо известно, что своевременная профилактика и ранняя диагностика различных заболеваний являются самыми актуальными проблемами современной медицины. Примечательно, что использование современных достижений в исследовании генома человека в клинической кардиологии сделали реальной раннюю, досимптом-ную диагностику не только генных, но и многих мультифакториальных заболеваний. Недавно была предложена новая концепция развития ХСН, в основе которой лежит парадигма о системном воспалении как об одном из важных независимых факторов высокого кардиоваскулярного риска. Такие цитокины воспаления, как интерлейкин-1, ФНО-а, интерфероны, стимулируют синтез оксида азота (NO) в кардиомиоцитах путем индукции инду-цибельной NO-синтазы (iNOS). Оксид азота, индуцированный цитокинами, оказывает отрицательный хронот-ропный эффект на кардиомиоциты. Кроме того, показано, что оксид азота способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов и вызывает их апоптоз, что приводит к прогрессированию ХСН. По данным литературы, имеются указания на более выраженное негативное влияние iNOS на инотропную функцию ремоделированного миокарда, хотя влияние структурного полиморфизма гена iNOS фактически не изучалось у больных ХСН. Учитывая современные достижения в изучении патогенеза ХСН, можно предположить влияние полиморфизмов генов, кодирующих провоспалительные цитокины, в частности

цитокинов ФНО-а и ИЛ-1, на развитие ХСН. В последние годы научные исследования механизмов инициации и прогрессирования ХСН направлены на оценку генетических факторов развития этого синдрома. Это перспективный подход в связи с тем, что выявляется генетический риск и прогнозируются осложнения заболевания до появления клинических проявлений.

Цель работы: изучить влияние полиморфных вариантов гена ФНО-а, ИЛ-1Р, индуцибельной NО-синтaзы (iNOS) (CCTTT)n на риск развития и тяжесть течения ХСН у больных с ИБС.

Материал и методы. В исследование включено 226 больных ИБС со стенокардией напряжения I–III (55,9±5,8 лет), осложненной ХСН I—IV по NYHA. В 1-ю группу вошли 47 (20,8%) больных с I ФК ХСН, во 2-ю — 96 (42,5%) пациентов со II ФК ХСН, в 3-ю — 83 (36,7%) больных с III—IV ФК ХСН. Группу контроля составили 136 человек (63 мужчины и 73 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте 53,6±4,8 лет) без клинических проявлений ИБС и ХСН. У всех пациентов забирался генетический материал (букальный эпителий) с последующим типированием аллелей гена ФНО-а (G-308A), ИЛ-ip (С+3953Т) и гена индуцибельной NO-синтазы (iNOS) (CCTTT)n. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 13,0. Сравнение частот встречаемости генотипов полиморфных локусов в различных популяциях проводили методом %2. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна—Уитни.

Результаты исследования. Распределение частот встречаемости генотипов гена ИЛ-1Р в группах больных с ХСН соответствовало ожидаемому при равновесии Харди— Вайнберга, а в контрольной группе наблюдалось значимое отклонение от ожидаемого распределения генотипов (р=0,032 и р=0,015 соответственно). Установлено, что в целом у больных частота аллеля С и генотипа С/С была достоверно выше (соответственно на 12,2% и 20,6%), а частота аллеля Т и генотипов С/Т и Т/Т была достоверно ниже (соответственно на 12,2%, 16,8% и 3,8%), чем в группе контроля. Следовательно, аллель С (p<0,05) и генотип С/С (p<0,05) являются факторами генетического риска развития ХСН, а аллель Т (p<0,05) и генотипы С/Т (p<0,05) и Т/Т (p<0,05) проявили себя как протективные факторы.

Распределение частот встречаемости количества повторов полиморфного пентануклеотида (CCTTT)n гена iNOS в группах больных и в контрольной группе соответствовало ожидаемому при равновесии Харди—Вайн-берга.

По данным распределения частот генотипов гена iNOS (CCTTT)n у больных ХСН установлены достоверные (р<0,05) различия с группой здоровых: частота повторов (CCTTT)13 и (CCTTT)14 преобладала в группе больных по сравнению с контролем (27,3% и 12,3% для (CCTTT)13, 9,8% и 1,8% для (CCTTT)14 соответственно), а количество повторов (CCTTT)10 чаще регистрировалось в группе контроля по сравнению с группой больных (5,2% против 2,4%, р<0,05). Следовательно, увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS до 13—14 ассоциируется с проявлениями ХСН, в то время как количество повторов (CCTTT)10 проявляет себя как протективный фактор.

Установлены достоверные различия по частоте встречаемости генетических маркеров генов ФНО-а ИЛ-1Р в зависимости от тяжести ФК ХСН. Частота генотипа G/G во 2-й (82,6%, р< 0,05) и 3-й группе (88,16%, р<0,05) была достоверно выше, чем в 1-й группе (54,1%). Частота же генотипа G/A существенно преобладала в 1-й группе (40,5%, р<0,001) по сравнению со 2-й и 3-й группами (17,4% и 11,9% соответственно). Различия по частоте аллеля G (I ФК — 74,3%, II ФК — 91,3% и III—IV ФК — 94,1%), а также аллеля А (I ФК— 25,7%, II ФК — 8,7% и III—IV ФК — 5,9%) оказались достоверными. Частота генотипа С/С в 3-й группе достоверно преобладала над таковыми во 2-й и в 1-й группах (83,1%, 59,4% и 32,4%, р< 0,05 и p<0,001, соответственно), а во 2-й группе она значимо превышала ее по сравнению с 1-й группой (р<0,05). Вместе с тем генотипы, содержащие аллель Т во 2-й группе встречались чаще, чем в 3-й (40,6 и 16,9%, р<0,001), но реже, чем в 1-й группе (40,6% против 67,6%, р<0,05). Различия по частоте аллеля С (I ФК — 63,5%, II ФК — 79% и III—IV ФК — 90,7%) и аллеля Т (I ФК — 36,5%, II ФК — 21% и III—IV ФК — 9,3%) также оказались достоверными.

Количество повторов (CCTTT)14 гена iNOS достоверно чаще встречалась в группе с III —IV ФК ХСН по сравнению с I ФК (16,1% и 4,1% соответственно, р<0,05), в то же время количество повторов (CCTTT)10 и (CcTTt)11 было выше (р<0,05) в группе пациентов с 1 ФК по сравнению с группой больных с III —IV ФК (5,4% и 0,8% — (CCTTT)10, 37,8% и 16,1% — (CCTTT)11 соответственно).

Заключение. Установлено, что аллель G полиморфного локуса G-308A ФНО-а, аллель С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1Р и увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS до 14 является фактором индивидуального повышенного риска развития и тяжести течения ХСН. Напротив, аллель А полиморфного локуса G-308A ФНО-а, аллель Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1Р и уменьшение количества повторов (CCTTT)10 гена iNOS ассоциируется с низким риском развития ХСН.

ОЦЕНКА ПРЕДЫНФАРКТНОЙ СТЕНОКАРДИИ КАК КЛИНИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ФЕНОМЕНА ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА

Тодосийчук В.В., Пак Ю.А.,

Лыкасова Е.А., Кузнецов В.А.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Предынфарктная стенокардия (ПС), которая наблюдается примерно у 50% больных острым инфарктом миокарда (ИМ), является одной из клинических моделей достаточно хорошо изученного в эксперименте адаптивного феномена ишемического прекондиционирования миокарда (ИП). В многоцентровых исследованиях TAMI, TIMI-4 и TIMI-9B было выявлено, что у больных ИМ наличие ПС ассоциировалось с более низкой частотой госпитальных осложнений. Однако в ряде исследований было показано, что ПС не являлась маркером более благоприятного течения госпитального периода и исхода ИМ. Противоречивость и немногочисленность литера-

турных данных отражает актуальность проведения дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования: оценка влияния ПС на клиникофункциональные показатели, течение госпитального периода и качество жизни в отдаленном периоде у больных ИМ.

Материал и методы. Всего в исследование было включено 145 пациентов (средний возраст 54,2±5,9 года), в том числе 108 (74%) мужчин, с типичными клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками ИМ. Все исследуемые были разделены на две группы, в зависимости от наличия (1-я группа, n=73), или отсутствия в анамнезе ПС (2-я группа, n=72). Проведен сравнительный межгрупповой анализ частоты развития летальных исходов, госпитальных осложнений, эхокардиографических и лабораторных данных. В отдаленном периоде ИМ (через 5 лет после перенесенного заболевания) была проведена оценка влияния ПС на качество жизни больных (КЖБ) по балльной методике Д.М. Аронова и В.П. Зайцева.

Результаты. Осложнения в период госпитализации во 2-й группе встречались в 1,7 раза чаще (p=0,006). Отмечена тенденция к более низкой частоте летальных исходов (p=0,07) и развития фибрилляции желудочков на госпитальном этапе ИМ (p=0,1) в 1-й группе. Среди больных 1-й группы реже наблюдался отек легких (p=0,01). По данным эхокардиографии у пациентов 1-й группы была выше фракция выброса левого желудочка (ФВ) (41,3±0,1% против 38,7±0,7%, p=0,02), а размер асинергии миокарда левого желудочка (ЛЖ) был достоверно меньшим (28,4±0,9% против 35,0±1,4%, p=0,0001). Была отмечена статистически значимо более частая встречаемость постинфарктной аневризмы и тромба ЛЖ у больных 2-й группы (4,8% против 13,1%, p=0,01; 2,0%, против 6,9%, p=0,04 соответственно). Анализ показателей крови выявил, что у пациентов 1-й группы были ниже максимальные значения уровня креатининфоcфокиназы (1370,0±105,4 ммоль/л и 1769,8±119,8 ммоль/л, p=0,01), а также максимальные значения лейкоцитов крови (9,9±0,3-109/л и 11,5±0,4-109/л, p=0,006). Однако, была отмечена тенденция к меньшей величине скорости оседания эритроцитов у больных 2-й группы (25,1±1,7 мм/ч и 20,5±1,9, p=0,08). По результатам бинарной логистической регрессии было установлено, что отсутствие ПС в анамнезе ассоциировалось с увеличением риска формирования постинфарктной аневризмы ЛЖ (отношение шансов 3,3; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,3-8,5; p=0,016). Нами были выявлены статически значимые различия в суммарной бальной оценке КЖБ в отдаленном периоде ИМ (—6,0±0,9 баллов и —9,5±0,9 баллов, p=0,01), свидетельствующие о более благоприятном исходе ИМ у больных 1-й группы.

Выводы. Таким образом, ПС в анамнезе ассоциирована с более благоприятным течением госпитального периода ИМ и лучшими показателями КЖБ отдаленным периоде.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФРАГМЕНТАРНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ПАЦИЕНТОВ С РЕДКИМИ ПРИСТУПАМИ ТАХИ- И БРАДИАРИТМИЙ

Тодосийчук В.В., Василевская Т.А., Кузнецов В.А.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Современные системы холтеровского мониторирова-ния (ХМ) позволяют регистрировать непрерывную запись электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 24—72 часов. Диагностические возможности ХМ ограничены у пациентов с редко возникающими эпизодами сердечной аритмии.

Цель исследования: определение диагностической ценности фрагментарного мониторирования электрокардиограммы (ФМ) у больных с редко возникающими приступами тахи- и брадиаритмий.

Материал и методы. В исследование было включено 42 пациента (средний возраст 42,7±16,9 лет, 12 мужчин), которые были разделены на 2 группы. В первую включено 14 человек с жалобами на приступы головокружения и/или обморочные состояния, предположительно связанные с брадиаритмиями, во вторую — 28 пациентов с приступами учащенного сердцебиения и/или перебоев в работе сердца. Вышеуказанные симптомы возникали у всех включенных в исследование больных не чаще, чем 1—2 раза в неделю (месяц). ФМ проводилось с использованием оригинального регистратора аритмических событий (РАС) в виде наручных часов (MERLIN, MEDITECH, Венгрия) с возможностью активации записи ЭКГ самим пациентом (путем накладывания ладони противоположной руки на поверхность РАС при возникновении симптомов, предположительно обусловленных сердечной аритмией. Регистрировалась запись 1-го канала (аналогичного II стандартному отведению) ЭКГ. Всем пациентам было также проведено традиционное 24-часовое ХМ.

Результаты. Продолжительность ФМ составляла от 4 до 50 (в среднем 11±11) суток. Отмечено хорошее качество регистрации кривой ЭКГ во всех случаях. У 2 пациентов 1-й группы зарегистрирована СА—блокада II степени с паузами ритма до 4120 мс, у 1 — выраженная синусовая брадикардия. У 17-летней пациентки с частыми эпизодами потери сознания, наблюдавшейся в течение 13 лет у невропатолога с диагнозом эпилепсии, в пре-синкопальном состоянии с помощью РАС был зарегистрирован эпизод веретенообразной желудочковой тахикардии типа «пируэт», обусловленный врожденным синдромом удлиненного интервала QT — Романо—Уорда (в последующем ей был имплантирован кардиовертер-де-фибриллятор). Во 2-й группе пациентов у 6-ти диагностированы пароксизмы суправентрикулярной тахикардии c ЧСС от 170 до 200 в 1 минуту, у 7 — частая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, у 4 — пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий с частотой для желудочков 95—200 в 1 минуту, у 13 — синусовая тахикардия до 150 ударов в 1 минуту. Аритмические события регистрировались пациентами в течение первых 2 недель ФМ. При сравнении результатов оказалось, что диагностическая ценность ФМ практически в 2 раза выше традиционного ХМ (50% против 23,8%; каппа-коэффициент — 0,476, согласие — 73,7%; р<0,001).

Выводы. ФМ электрокардиограммы имеет высокую диагностическую ценность у больных с редко возникающими приступами тахи- и брадиаритмий. Оптимальная длительность ФМ – две недели. Использование РАС в виде наручных часов отличается простотой, малой стоимостью исследования, хорошим качеством записи ЭКГ и может быть рекомендовано для широкого применения в кардиологической клинике.

ОТДАЛЕННАЯ АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ СИРОЛИМУС-СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС, ОТЯГОЩЕННОЙ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Торим Ю.Ю., Тепляков А.Т.,

Кузнецова А.В., Крылов А.Л.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: в процессе длительного (3—60 мес.) проспективного наблюдения оценить антиишемическую эффективность имплантации сиролимус-стентов (СЭС) у больных ИБС, отягощенной сахарным диабетом 2 типа (СД-2).

Материал и методы. В исследование включено 128 больных ИБС со стенокардией или безболевой ишемией миокарда, резистентной к медикаментозной терапии. Все обследованные разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 52 пациента ИБС, ассоциированной с СД-2. Во 2-ю группу (n=76) вошли больные ИБС без диабета. Группы были сопоставимы по основным клиническим, функциональным и ангиологическим данным.

Результаты. Всем больным осуществлена успешная эндоваскулярная реваскуляризация стенозированных коронарных артерий (КА) стентами Cypher. В 1-й группе 52 больным имплантировано 74 стента (в среднем 1,4±0,1 СЭС на одного пациента). Во 2-й группе 76 пациентам имплантировано 117 стентов (в среднем 1,5±0,1 СЭС). Первичный ангиографический успех в обеих группах достигнут у всех пациентов. Острый тромбоз стента (ТС) во время стентирования зарегистрирован в 1 (1,9%) случае у пациента с диабетом. В группе без диабета у одного (1,3%) больного на 5-е сут после реваскуляризации произошел подострый ТС Cypher, осложнившейся развитием острого инфаркта миокарда (ОИМ). Пациенту выполнена успешная повторная реваскуляризация. За время первичной госпитализации летальных исходов не зарегистрировано. В отдаленном периоде наблюдения (в среднем 18,5±0,9 мес) имплантация СЭС обеспечивала высокую антиишемическую эффективность у подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й группы. Частота типичных приступов стенокардии достоверно (р<0,0000) снизилась на 65,6% в 1-й группе и на 77,4% — во 2-й (p<0,0000). Качество жизни пациентов достоверно улучшилось на 23,6% и 25,4% (p<0,0000), при этом дистанция 6-минутной ходьбы достоверно (р<0,0000) возросла на 41,6% и 37,3% соответственно. Улучшение клинического состояния больных сопровождалось увеличением физической толерантности по результатам ВЭМ в 1-й группе на 38,3% (p<0,001), во 2-й — на 35,5% (p<0,0001). Рецидив стенокардии произошел у 30,8% больных с СД-2 1-й группе и 23,6% во 2-й (p=0,37). Безболевая ишемия миокарда выявлена еще в 15,4% случаев в группе с СД и 2 раза реже —

6,6% группе без диабета. Ведущей причиной рецидива ишемии являлось прогрессирование атеросклероза в КА de novo (32,7% в 1-й группе и 22,4% во 2-й). Рестеноз стента диагностирован у 7,7% и 3,9% пациентов соответственно. В 5,8% и 2,6% случаев зарегистрирован рестеноз в сочетании с прогрессированием стенозов КА. Очень поздний ТС наблюдался в группе без диабета через 22 мес. после имплантации. Достоверных различий по частоте первичной конечной точки не зарегистрировано (1,9% в 1-й группе и 2,6% во 2-й). Причиной смертельного исхода во всех случаях являлось развитие фатального ИМ на фоне прогрессирования атеросклероза нативных КА. Повторная коронарная ангиопластика и КШ выполнены в 2 раза чаще у пациентов 1-й группы — 38,5% по сравнению со 2-й — 21% (p=0,03).

Заключение. По результатам 18-месячного наблюдения реваскуляризация СЭС у больных ИБС, отягощенной СД не сопровождается повышенным риском развития про-цедуральных осложнений, улучшает течение ИБС, способствует доброкачественному течению СД. Ведущей причиной возврата ишемии миокарда в отдаленном периоде наблюде6ия является прогрессирование коронарного атеросклероза в нативных КА и в 3 раза реже — рестеноз стента.

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СТЕНТАМИ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ

Торим Ю.Ю., Тепляков А.Т.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: по данным длительного (22 мес.) проспективного клинико-коронароангиографического исследования оценить эффективность имплантации си-ролимус-стентов (СЭС) у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45% и манифестирующей сердечной недостаточностью (СН).

Материал и методы. В исследование включено 62 пациента с ИБС в возрасте от 41 до 79 лет с симптомами стенокардии, резистентной к комбинированной медикаментозной антиишемической терапии. В соответствии с показателем ФВ ЛЖ больные разделены на две группы: в 1-ю (n=28) включены пациенты со сниженной ФВ ЛЖ (от 44% до 22%, в среднем 35,3+1,8%), вторую группу (n=34) — составили пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ (в среднем 62,8+0,6%). Больные двух групп фактически не различались по возрасту, полу, ангиографическим данным и сопутствующей патологии. Однако необходимо отметить, что в 1-ю группу вошли пациенты с более тяжелыми функциональными классами (ФК) стенокардии напряжения (III—IV), большей частотой нестабильной стенокардии и ранней постинфарктной стенокардии. В 1-й группе в 2 раза чаще ИБС сопутствовала тяжёлая, резистентная к медикаментозной терапии ХСН III ФК — 25 (89,3%) против 16 (47,1%) пациентов.

Результаты. Пациентам 1-й группы имплантировано 43 СЭС. Преобладало стентирование ПНА — 21 (46,7%) стентов. Во 2-й группе имплантировано 51 стент. Во всех случаях после имплантации достигалась хорошая реваскуляризация. За время первичной госпитализации у пациентов 1-й группы процедуральных побочных эффек-

тов, случаев тромбоза стента (ТС), инфарктов миокарда (ИМ) и летальных исходов не зарегистрировано. Во 2-й группе в 1 (2,9%) случае на 5 сут после реваскуляризации диагностирован подострый ТС, осложнившийся ОИМ. Пациенту проведена эффективная баллонная ангиопластика целевой коронарной артерии (КА). В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 22±1,1 мес. после стентирования) улучшение ФК ХСН достигнуто у 17 (60,7%) пациентов 1-й группы и у 25 (73,4%) – во второй группе. У подавляющего большинства – 15 (53,6%) и 23 (67,6%) больных 1-й и 2-й групп отсутствовали клинические проявления рецидива стенокардии и признаки безболевой ишемии миокарда. При проведении контрольной ангиографии у этих больных не выявлено ангиографических признаков рестеноза СЭС и прогрессирования атеросклероза в нативных КА. Положительная клиническая и ангиологическая динамика сопровождалась увеличением ФВ ЛЖ с 35,3±1,8% до 40,8±Ш% (р=0,01) в 1-й группе. Достоверных изменений ФВ ЛЖ во 2-й группе не зарегистрировано.

Заключение. У больных ИБС со сниженной ФВ ЛЖ до 35,3% и манифестирующей ХСН имплантация СЭС целесообразна и клинически эффективна. Восстановление коронарного кровотока в зонах ишемизированного миокарда сопровождается достоверным регрессом клинических симптомов коронарной и сердечной недостаточности, способствуя явному улучшению насосной функции ЛЖ на 15,5%.

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Третьяков С.В.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель исследования: выявление когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от возраста.

Материал и методы. Для выявления клинически значимых когнитивных нарушений использовалась шкала Мини–Ког; тест на цифровую последовательность, проба с рисованием часов служила для выявления зрительно-пространственных расстройств. Обследовано 32 больных (26 женщин и 6 мужчин), средний возраст 62,9 года. Все обследованные с АГ (первой степени – 6,25%, второй – 31,3%, третьей – 62,5%) и ИБС (стабильная стенокардия напряжения, у 35,7% – 2ФК, у 64,3% – 3ФК). Продолжительность АГ в среднем составила 14,6±2,3 года; среднее систолическое артериальное давление (САД) 162,8±8,3 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) 95.3±6,4 мм рт.ст., пульсовое (ПАД) 67,5±7,7 мм рт.ст.. Регулярно принимали антигипертензивную терапию 62,5% обследованных. При этом из препаратов в 70% были иАПФ, в 50% – антагонисты кальция, в 30% – диуретики. Первая стадия ХСН диагностирована у 18,8%, Па – у 75%, пб – у 6,23%; 1ФК – у 6,25%, 2ФК – у 50%, 3Ф – у 13,8%. У 18,8% обследованных в анамнезе ишемический инсульт, у 6,25% – транзиторные ишемические атаки.

Изучаемая группа была разделена на две подгруппы: первую составили лица среднего возраста (до 60 лет, 14

человек, средний возраст 52,9 года; вторую лица пожилого возраста (от 60 до 75 лет, 18 человек, средний возраст 70,8 лет).

Результаты. Клинически значимые когнитивные нарушения определены у 75% обследованных. У такого же процента лиц выявлены зрительно-пространственные расстройства. 43,8% лиц выполняли тест на цифровую последовательность в 1,9 раза, 37,5% – в 2,7 раза и 18,8% – в 3,5 раза дольше здоровых лиц.

Анализ в зависимости от возраста показал, что в первой группе обследованных больных когнитивные и зрительно-пространственные нарушения выявлены у 57,1%, во второй – у 88,9%. Частота выявления указанных расстройств имела корреляцию с уровнем креатинина крови (во второй группе креатинин выше нормы в 1,75 раза), с уровнем САД, ДАД, пульсового (во второй группе ПАД было выше, чем в первой в 1,27 раза), давностью АГ (у лиц у лиц старческого возраста длительность АГ была больше, чем в первой группе в 1,69 раза) и не зависела от ИМТ и процента лиц принимавших регулярно гипотензивные препараты.

Заключение. У лиц с сочетанной сердечно-сосудистой патологией (АГ+ИБС) выявлена высокая частота встречаемости когнитивных и зрительно-пространственных нарушений, которая имела зависимость от возраста. Полученные данные необходимо учитывать в оказании медико-социальных услуг и программах реабилитации у данной категории лиц.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИССОМНИЙ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Третьяков С.В.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель исследования: выявить нарушения сна, изучить их характер, определить ведущие причины нарушений сна у больных с артериальной гипертонией (АГ) и сочетанной сердечно-сосудистой патологией (АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. С целью изучения характера нарушений сна использовалась шкала сонливости (ШС), с помощью которой определялось наличие дневной сонливости, степень ее выраженности; шкала качества гигиены сна (КГС) для выявления ее значимого нарушения, использовались тесты на определение вероятности наличия синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), выявления инсомнии, синдрома беспокойных ног (СБН) и нарколепсии. Использовались тесты на выявление тревожных, депрессивных и вегетативных расстройств, а также компульсивного пищевого поведения. Для определения ФК ХСН была использована шкала оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева. Обследовано 40 человек. В зависимости от ее характера больные разделены на 2 группы. Первую составили 20 человек с артериальной гипертонией, 3 степени, с риском 3 (средний возраст 61,2 года, длительность заболевания 18,3 года; среднее САД 146,7±11,4 мм рт.ст., среднее ДАД 83,3±9,4 мм рт.ст., среднее пульсовое АД 63,3±5,6 мм рт.ст.), вторую 20 человек с сочетанной сердечно-сосудистой патологией (средний возраст 71,2 года, длительность

заболевания 19,8 года; среднее САД 142,1+14,0 мм рт.ст., среднее ДАД 81,4+7,8 мм рт.ст., среднее пульсовое АД 60,7+6,6 мм рт.ст. ИБС представлена стабильной стенокардией напряжения 2—3 ФК. В первой подгруппе хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была 2 функционального класса (ФК), во второй 3.

Результаты. Выраженная дневная сонливость определялась у 40% в первой группе и 50% во второй. Значимых нарушений гигиены сна выявлено не было. В группах определялась только умеренная вероятность наличия СОАС (в обеих группах у 60% лиц). При этом ночное повышение АД отмечалось у 60% больных первой группы и у 70% второй, а избыточная масса тела выявлялась у 60% и 80% обследованных соответственно. У 60% больных во всех группах выявлена высокая вероятность инсомнии, а синдрома беспокойных ног — у 40% первой группы и 30% второй. Вероятность наличия нарколепсии выявлена только во второй группе (у 40%). Тревожные расстройства выявлялись у 60% первой и у 70% второй групп лиц, а депрессивные — у 40% и 60% соответственно. Признаки вегетативной дисфункции определялись у 60% первой и у 100% второй групп лиц. У больных с депрессивными и тревожными расстройствами отмечался рост АД в ночное время и повышенная вероятность наличия СОАС.

Заключение. Нарушения сна выявляются в высоком проценте у лиц с сердечно-сосудистой патологией. Ведущими формами являются инсомния, СОАС, СБН. Данные формы выявляются при высокой частоте встречаемости как тревожных, депрессивных, так и вегетативных расстройств; сочетаются с повышением АД в ночное время и повышенной массой тела. Это диктует необходимость полисомнографического исследования у этих лиц и проведение медикаментозной коррекции как нарушений сна, так и депрессивных, тревожных расстройств.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Тривоженко А.Б., Бурлова Н.М.,

Ячменева Н.В., Даниленко Е.В.

ФГУЗ Клиническая больница 81 ФМБА, Северск

Высокая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений объединяет усилия различных специалистов в поиске эффективных способов ранней диагностики скрытой коронарной недостаточности (СКН). Но при достаточно высоком уровне развития дорогостоящих экспертных технологий наблюдается дефицит разработок менее затратных диагностических процедур. Очевидно, что традиционные электрокардиографические (ЭКГ) нагрузочные методы устарели и обладают лишь промежуточной надежностью в идентификации заболевания. Вместе с тем стремительное развитие диагностического ультразвука и наблюдаемый демпинг стоимости оборудования создали предпосылки для создания более точных способов диагностики ИБС. Открылись новые возможности выявления ранних маркеров ишемии в условиях искусственного изменения гомеостаза кардиореспираторной системы, благодаря чему сформировалась стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ).

Однако подавляющее большинство кардиологов сходятся в мнении, что чувствительность и специфичность

тривиальной стресс-ЭхоКГ весьма ограничены, а ее ключевые недостатки можно свести к визуализационным, индукционным и интерпретационным.

В первом случае результат исследования попадает в зависимость от визуальной доступности исследуемого органа, у 10—12% пациентов полноценная трансторакальная визуализация сердечных структур сдерживается ожирением, узкими межреберными промежутками или различными артефактами, а при выполнении нагрузочной стресс-ЭхоКГ дополнительные помехи создаются за счет позиционной трансформации акустических окон, гипервентиляции и гиперкинеза.

Широко применяемые методы провокации ишемии, не связанные с физической нагрузкой, подвержены индукционным ограничениям. Вазодилатационные, адре-ностимулирующие или пейсмекерные технологии далеко не всегда оказываются адекватными морфофункциональным трансформациям коронарного русла. У лиц относительно молодого возраста в условиях нераспространенного атеросклероза венечных артерий изменения центральной и коронарной гемодинамики чаще всего «не дотягивают» до манифестации ИБС, а побочные эффекты и осложнения происходят раньше появления диагностически значимых критериев заболевания.

В течение последних 10 лет нами были реализованы инновационные технологии в стресс-ЭхоКГ, модернизированы процессы индукции ишемии миокарда и визуализации. Создан и апробирован адекватно сокращенный, минимально дискомфортный и максимально безопасный алгоритм вертикальной велоэргометрической чреспищеводной (ЧП) стресс-ЭхоКГ (патент на изобретение №2372024 от 10.11.2009). Разработан модифицированный протокол ЧП пейсмекерной стресс-ЭхоКГ, сконструировано устройство для одновременной ЧП ЭхоКГ и электрической стимуляции предсердий с перемещаемыми элементами для непрерывного ритмовождения в условиях миграции датчика (патент на изобретение 2374939 от 10.12.2009). Предложены комбинированные, добутамин — пейсмекерный и дипиридамол — пейсмекерный, способы индукции предполагаемой ишемии миокарда (патент на изобретение №2332931 от 10.09.2008).

Для изучения выполнимости, безопасности и диагностической надежности каждой из четырех предложенных технологий были рекрутированы 308 добровольцев, 203 мужчины и 105 женщин в возрасте от 30 до 70 лет. В соответствии с международными рекомендациями STARD по конструкции когортных исследований диагностической точности, а также во избежание уклона верификации (условия QUADAS), был выбран ретроспективный дизайн оценки чувствительности и специфичности инноваций.

Генеральным включением пациентов в исследование была априорная информация о наличии или отсутствии ИБС, подтвержденная стандартными верифицирующими технологиями — селективной коронароангиографией (КАГ) и/или нагрузочной перфузионной сцинтиграфи-ей миокарда. Критериями исключения признавались обширные инфаркты миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 50%, заболевания клапанов, врожденные пороки сердца, НРС и другие противопоказания для стресс-ЭхоКГ. Кроме этого были исключены пациенты с заболеваниями ротоглотки, пищевода и желудка, относящимися к противопоказаниям для эндоскопических процедур.

При осуществлении ЧП нагрузочной стресс-ЭхоКГ была объективизирована адренэргичность интубации пищевода, которая проявилась достоверным ростом двойного произведения (ДП) на 35% от исходных значений, что позволило рассматривать установку датчика в качестве самостоятельного стрессового агента или ментального компонента индукции ишемии миокарда. Кратковременная физическая нагрузка выступала лишь в качестве дополнительного стрессового фактора, использовалась минимально и лишь увеличивала сердечную функцию до получения диагностически значимых результатов. Выполнимость метода составила 98%, продолжительность нагрузочной части исследования – от 3 до 9 мин, чувствительность предложенной методики по критерию нарушения локальной сократимости – 93%, специфичность – 92%.

Для выполнения ЧП пейсмекерной стресс-ЭхоКГ было создано оригинальное устройство, состоящее из эндоскопического датчика и электродного блока с коакси-ально перемещаемыми элементами. Корректировка расстояния между контактами обеспечивала устойчивость предсердного ритмовождения при смене исследовательских позиций, а конструкция устройства позволила значительно снизить стимуляционный дискомфорт. Сферическая форма элементов увеличила контактирующую поверхность, при этом рельеф электродного узла способствовал его прижатию к слизистой пищевода, уменьшая электрическое сопротивление и температурный эффект. Для сокращения длительности процедуры был использован ускоренный ишемический тест, чувствительность и специфичность ЧП пейсмекерной стресс-ЭхоКГ составили 89% и 93% соответственно.

Ключевым преимуществом ЧП доступа оказалась возможность более тщательной оценки продольного и радиального смещения миофибрилл за счет безупречной визуализации миокарда. В результате распознавались не только фундаментальные, но и атипичные маркеры ишемической дисфункции сердечной мышцы. В процессе исследования был разработан новый способ подавления эметогенности ЧП процедур, который заключался в применении малых доз современных противорвотных препаратов (Ондансетрона, Эметрона, Эмесета, Латрана).

При разработке прессорной модификации пейсмекер-ной стресс-ЭхоКГ, была оттитрована оптимальная (эффективная и безопасная) дозировка Добутамина, которая составила 20 кг/кг/мин. Она увеличивала систолическое АД не менее чем на 30% от исходного уровня, а пейсме-керный ишемический тест воспроизводился на фоне перманентной инфузии выбранной дозы препарата. Выполнимость метода составила 98%, чувствительность и специфичность – 89% и 96% соответственно. Мозаичная гибернация миокарда развивалась в условиях интегральной гиперкинезии сердечной мышцы, при этом осложнений зарегистрировано не было.

«Ахиллесова пята» – низкая чувствительность к моноваскулярным стенозам венечных артерий Дипирида-моловой стресс-ЭхоКГ преодолевалась за счет пейсмекер-ной акселерации ЧСС на фоне фармакологической ваза-дилатации. Полноценное сокращение диастолического периода снижало объемную скорость коронарного кровотока, вызывая индукцию ишемии миокарда за счет дополнительного «обкрадывания» стенозированных артерий в условиях возросшей потребности миокарда в кис-

лороде. Выполнимость этого способа оказалась равной 100%, чувствительность составила 91%, а специфичность – 97%.

Таким образом, инновационные технологии позволили увеличить показатели диагностической надежности стресс – ЭхоКГ в детекции ИБС за счет комплексной модернизации индукции ишемии миокарда и визуализации.

НЕБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ: ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Трифонова М.А.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Одной из причин небактериального тромботического эндокардита (НБТЭ), при котором происходит отложение стерильных тромбов на клапанах сердца, является аутоиммунная тромбофилия – антифосфолипидный синдром (АФС). Актуальность настоящего исследования обусловлена недостаточной изученностью НБТЭ при АФС, включая прогностические факторы его развития при АФС, а также состояние связанного со здоровьем качества жизни (КЖ) и влияющие на него медико-социальные факторы.

Исследование включало три этапа: целью первого этапа, который был реализован при проспективном наблюдении пациентов, было установление клинической и социальной значимости НБТЭ при АФС; целью второго этапа – прогностическое моделирование АФС с выявлением факторов, значимо влияющих на развитие НБТЭ; целью третьего этапа – определение значимых для КЖ пациентов медико-социальных факторов.

Материал и методы. В исследование включены 53 больных АФС (диагностические критерии S. Miyakis et al., 2006): 28 больных с НБТЭ (средний возраст ± SD – 44±13л., соотношение «женщины : мужчины» – 14:1, средняя длительность заболевания ± SD – 11±9,5 л., длительность наблюдения ± SD – 5,2±1,9 л.) и 25 больных без НБТЭ (контрольная группа, сопоставимая по полу, среднему возрасту и длительности заболевания с основной). НБТЭ определялся как наличие эхогенных масс в области клапанного эндокарда по данным чрезпищевод-ной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ) при отсутствии критериев инфекционного эндокардита (ИЭ).

При исследовании КЖ использовалась русскоязычная версия опросника SF-36.

Для прогностического моделирования применялась логистическая регрессия; на этапе пошагового анализа использовался метод прямой пошаговой селекции. На заключительном этапе проводилось определение прогностической ценности моделей по показателям их чувствительности и специфичности, рассчитанными по данным классификационных таблиц. АФС рассматривался как качественный признак с двумя градациями – «больные» (АФС с НБТЭ) и «здоровые» (АФС без НБТЭ). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистической обработки данных SPSS, версия 11.5.

Результаты и обсуждение. Структурные изменения

клапанов (утолщение, уплотнение, склероз створок и вегетации) выявлялись у 100% больных (р<0,05). Вегетации локализовались только на клапанах левых отделов сердца.

В 50% случаев отмечалось развитие неблагоприятных исходов: летальный исход у 2 чел. (5-летняя выживаемость – 93%), тромбоэмболические осложнения – у 14 чел. (в трети случаев с поражением ЦНС). Системные эмболии рецидивировали у каждого второго пациента. Гемодинамически значимая клапанная дисфункция, потребовавшая операции протезирования, регистрировалась у 1 чел. НБТЭ был первым проявлением АФС в 50% наблюдений, и у половины больных обнаружение вегетаций ложно трактовалось как ИЭ.

В процедуре прогностического моделирования было выделено 5 блоков в зависимости от типа предикторов: 1 блок – результаты клинического и ряда инструментальных исследований, 2 блок – результаты ЭхоКГ-исследо-вания, 3 блок – показатели системы гемостаза, 4 блок – лабораторные маркеры АФС, 5 блок – результаты клинико-генеалогического исследования. В каждом блоке проводились оценка вклада в модель предикторов и пошаговый анализ. Из 78 предикторов статистически значимое влияние на развитие НБТЭ оказывали 9: наличие ассоциированного заболевания, мигрень, очаговый фиброз миокарда, предшествующее поражение клапанов, структурные изменения аортального клапана, отсутствие аортальной регургитации (АР 0 ст.), гиперфибриногене-мия, умеренно высокий титр волчаночного антикоагулянта и наследственный анамнез, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Наибольшей прогностической ценностью (по показателям чувствительности и специфичности) характеризовалась модель, включавшая ЭхоКГ-параметры.

При исследовании связанного со здоровьем КЖ максимальные значения по шкалам SF-36 не превышали 51 б. (при возможном максимуме в 100 б.), а минимальные достигали 18 б. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие положительных корреляций (р<0,05) между шкалами, характеризующими два компонента здоровья – физический (ФКЗ) и психологический (ПКЗ).

Показатели физического и психологического здоровья у мужчин по всем шкалам были выше, чем у женщин. Средний балл по 8 шкалам у мужчин составил 6,9±12,4 б., у женщин – 38,5±4,2 б. (ниже показателей у мужчин на 31,6%). При изучении возрастной динамики показателей КЖ, наблюдалась тенденция к снижению средних значений с возрастом, более выраженная после 45 л. и по шкалам, составляющим ПКЗ (р<0,05). Независимо от семейного положения отмечались сходные значения показателей КЖ. Наименее адаптированной к заболеванию группой лиц в зависимости от трудовой занятости были пенсионеры, у которых регистрировались минимальные значения показателей по большинству шкал (р<0,05). Среди пациентов, имеющих инвалидность, среднее значение показателей КЖ было на 11% ниже, чем у пациентов без инвалидности, и каких-либо статистически значимых различий выявлено не было.

Наличие ассоциированного заболевания (вторичная форма АФС) не оказывало существенного влияния на КЖ больных (различия по всем шкалам не превышали 5 б.) в отличие от длительности заболевания: выявлено снижение КЖ у пациентов с более длительным течением АФС.

У пациентов с тяжелым течением АФС отмечалось снижение показателей ФКЗ.

Заключение. У половины больных АФС с НБТЭ за период наблюдения отмечалось развитие неблагоприятных клинических исходов. Кроме того, медико-социальную значимость АФС с НБТЭ обуславливают преимущественно молодой возраст пациентов и развитие НБТЭ в дебюте АФС в 50% случаев.

Прогностическое моделирование АФС с применением логистической регрессии позволило выделить 9 признаков, значимых для прогнозирования НБТЭ, что может служить для составления индивидуальных прогнозов больных АФС и стратификации риска.

Установлено влияние заболевания как на физический, так и на психосоциальный компонент КЖ и подтверждена тесная взаимосвязь между этими компонентами. К медико-социальным факторам, оказывающим значимое влияние на показатели КЖ, относятся пол, возраст, социальный статус, длительность и тяжесть течения АФС.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И СОСУДОВ В СТРУКТУРЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ ДЕТЕЙ ДО 1 ГОДА В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

Тричев В.А., Пиянзин А.И., Асанова Т.А., Гениевская М.И., Колесникова О.И.

Алтайская краевая клиническая детская больница; Алтайская межрегиональная медико-генетическая консультация;

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Цель работы: оценить в Алтайском крае вклад врожденных пороков сердца и сосудов в структуре летальности детей до 1 года за период 2008–2009 гг.

Материал и методы. Метод исследования: клиникостатистический.

Результаты. По данным нашего исследования от врожденных пороков развития за период 2008–2009 гг. умерло 123 ребенка до 1 года. Пороки сердечно – сосудистой системы (ССС) в структуре врожденных пороков составили 40%. Пороки этой системы могут быть изолированными или входить в комплексы множественных пороков развития (хромосомные и генные синдромы). Среди умерших детей до года чаще всего регистрировались пороки сердца – 75,5%, пороки крупных сосудов составили – 20,4%, клапанные пороки – 4%. Наиболее частым пороком сердца является дефект межжелудочковой перегородки (том числе сочетанный формы) – 14,2% (от всех пороков ССС), тетрада Фалло – 12,2%, дефект межпредсердной перегородки – 10,2%. Реже регистрировались; синдром левосторонней гипоплазии сердца – 6,12%, пороки развития сердечных камер – 6,12%, дефект предсердно-желудочковой перегородки – 4,08 %, трехкамерное сердце – 2,04%. Среди врожденных пороков сосудов общий артериальный ствол – 8,16%, другие врожденные аномалии крупных артерий – 4,08%, стеноз аорты и атрезия легочной артерии, а также аортальный стеноз по 2,04%. Врожденные пороки сердечных клапанов представлены; аномалии развития клапанов аорты и аномалии развития клапанов легочной артерии по 2% случаев.

Заключение. В настоящее время в структуре детской смертности врожденные пороки сердца и сосудов занимают одно из ведущих мест среди всех врожденных пороков развития, имеющих в последнее десятилетие тенденцию к нарастанию. В ходе данного исследования были получены данные о врожденных аномалиях сердца и сосудов в структуре летальности детей до 1 года. Полученные данные могут служить в качестве основы для разработки профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рождения детей с врожденными пороками развития и планирования специализированной хирургической помощи детям с врожденными пороками сердца.

ВЛИЯНИЕ ДОНАТОРА ОКСИДА АЗОТА -НИТРОПРУССИДА НАТРИЯ И ПЕРОКСИДА ВОДОРОДА НА СА2+-ЗАВИСИМУЮ К ПРОНИЦАЕМОСТЬ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Трубачева О.А.12, Насанова О.Н.12,

Петрова И.В.1, Суслова Т.Е.2,

Ситожевский А.В.2, Кремено С.В.3

1 ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

2 Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск;

3 Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Известно, что при целом ряде патологий, в частности при сахарном диабете, артериальной гипертензии (АГ) наблюдается снижение деформируемости эритроцитов, что усугубляет тяжесть заболевания. Определенный вклад в изменение деформируемости эритроцитов вносят Ca2+-активируемые калиевые каналы (K+ (Ca2+)-каналы) этих клеток. Известно, что K+ (Ca2+)-каналы эритроцитов регулируются несколькими путями. Один из них, как было показано в предыдущих исследованиях, связан с редокс-процессами. Так, установлено, что оксид азота и перекись водорода вмешивается в регуляцию Са2+-акти-вируемых калиевых каналов. Таким образом, в связи с важной ролью K+(Ca2+)-каналов в развитии патологических состояний, связанных со структурно-функциональными нарушениями мембраны эритроцитов, изучение особенностей их функционирования и регуляции является весьма актуальным.

Цель исследования: оценить влияние донатора оксида азота нитропруссида натрия и перекиси водорода на Са2+-зависимую калиевую проницаемость мембраны эритроцитов больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.

Материал и методы. В работе использовалась кровь больных АГ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа). Для получения упакованных эритроцитов применялась стандартная процедура. Для исследования Са2+-активируемых калиевых каналов (K+(Ca2+)-каналов) применен метод регистрации мембранного потенциала в суспензии эритроцитов по изменениям рН среды инкубации в присутствии протонофора. Добавление кальцие-

вого ионофора А23187 к суспензии клеток приводило к выходу ионов калия и развитию гиперполяризационного ответа эритроцитов. Для оценки активности K+(Ca2+)-каналов эритроцитов измерялись амплитуда гиперполяризационного ответа. В первой серии экспериментов к суспензии эритроцитам добавляли 10–5 мкМ нитропрус-сидом натрия, в качестве ингибитора гуанилатциклазы использовался 10–8 мкМ метиленовый синий. Во второй серии экспериментов для активации протеинкиназы С был использован phorbol 12-myristate-13-acetate (РМА) в концентрации 10–7 М, который добавлялся в среду инкубации эритроцитов. В ряде экспериментов среда инкубации клеток содержала 1 мкМ перекиси водорода, либо 0,026 М проникающего ингибитора каталазы аминотра-зола в присутствии 1 мкМ перекиси водорода.

Результаты и обсуждение. Инкубация эритроцитов больных АГ в сочетании с СД 2 типа с 10–5 мкМ нитро-пруссидом натрия достоверно увеличивала амплитуду гиперполяризационного ответа, в то время как этот параметр у здоровых доноров достоверно снижался. Прямые эффекты NO обусловлены активацией растворимой гуанилатциклазы с последующей наработкой цГМФ и активацией цГМФ-зависимой протеинкиназы, которая, фосфорилируя белки канала, может изменять его активность. Инкубация клеток в присутствии ингибитора гуанилатциклазы – метиленового синего (10–8 мкМ) сопровождалась увеличением амплитуды гиперполяризационного ответа эритроцитов здоровых доноров и не изменяла этот параметр у больных. Амплитуда гиперполяризационного ответа после совместного добавления агентов в среду инкубации оставалась так же повышенной. Амплитуда гиперполяризационного ответа эритроцитов больных в присутствии и РМА и Н2О2 была достоверно увеличивалась. Сходные данные были получены и для эритроцитов здоровых доноров. Это свидетельствует об участии протеинкиназы С и перекиси водорода в регуляции K+(Ca2+)-каналов эритроцитов. Известно, что способность протеинкиназы С активироваться форболовыми эфирами модулируется активными формами кислорода. В связи с этим изучено совместное влияние перекиси водорода и форболового эфира на активность K+(Ca2+)-ra-налов эритроцитов. В данных условиях амплитуда гиперполяризационного ответа была достоверно выше амплитуды гиперполяризационного ответа эритроцитов в отсутствие использованных агентов. Добавление аминот-риазола в среду инкубации эритроцитов больных приводило к достоверному повышению амплитуды гиперполяризационного ответа в присутствии РМА, Н2О2 и при их совместном действии, в то время как у здоровых доноров этот параметр снижался.

Заключение. Таким образом, оксид азота вмешивается в регуляцию Са2+ – активируемых калиевых каналов эритроцитов здоровых доноров, но не больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, что может быть связано с нарушением цГМФ-зависимо-го внутриклеточного сигнального пути регуляции. У больных АГ в сочетании с СД 2 типа, в отличие от здоровых доноров, активность K+(Ca2+)-каналов эритроцитов при действии РМА на фоне увеличения внутриклеточной концентрации Н2О2 возрастала, что свидетельствует о. нарушении механизмов регуляции Ca^-зависимой калиевой проницаемости мембраны эритроцитов у больных АГ в сочетании с СД 2 типа.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ОТДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ В ФОРМИРОВАНИИ РИСКА СМЕРТИ ОТ ИБС У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

Трубачева И.А., Перминова О.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Томск

Цель работы: оценка риска смерти от ИБС у мужчин 25—64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск) в зависимости от конвенционных и неконвенционных факторов риска.

Материал и методы. Объектом исследования явилась популяционная когорта мужчин в исходном возрасте 25— 64 лет Южного округа г. Томска численностью 2523 человека. Длительность проспективного наблюдения за когортой составила в среднем 19 лет. Общее количество человеко-лет наблюдения – 42 696,4. Жизненный статус определен в 90,41% случаев, в 9,59% установлена эпидемиологическая дата дожития. За период проспективного наблюдения в когорте выявлено и верифицировано 133 смертных случая от ИБС. Исследовали прогностическую роль конвенционных факторов риска (артериальная гипертония – АГ, курение, гиперхолестеринемия – ГХС, избыточная масса тела – ИМТ) и неконвенционных факторов риска – параметров социального градиента (СГ), формируемого уровнем образования (низкий, средний, высокий), профессиональным статусом (руководители, служащие, рабочие), семейным положением (имеют/не имеют постоянного спутника жизни) и бытовыми условиями (имеют/не имеют отдельное жильё). Для оценки вклада указанных параметров в формирование риска смерти использовали несколько подходов:

1. Исследовали функции выживаемости мужчин 25–64 лет с разным градиентом показателя (метод множительных оценок Каплана–Мейера).

2. Определяли влияние отдельных факторов на интенсивность формирования конечных точек через показатель относительного риска (ОР) (метод однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса).

3. Рассчитывали значения атрибутивного риска (АР) и популяционного атрибутивного риска (ПАР) смерти для каждого исследуемого параметра. Различия между анализируемыми величинами считали достоверными при достижении уровня доверительной вероятности Р>0,95 (р<0,05). Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ для анализа и управления в эпидемиологии Epi InfoTM для Windows (www.cdc.gov/ epiinfo).

Результаты исследования. Долгосрочная кумулятивная выживаемость при ИБС зависела от факторов риска (ФР), которые традиционно относятся к «большой тройке» Худшую выживаемость на предстоящие годы жизни демонстрировали мужчины гипертензивной когорты, лица с ГХС и курящие мужчины. В то же время для возраста 25– 64 лет не установлено существенных различий в функциях выживаемости мужчин с разными значениями индекса массы тела. Вместе с тем на уровне отдельных возраст-

ных групп такая закономерность определена у молодых мужчин (25–34 лет), у которых лучшую выживаемость демонстрировала когорта с нормальной массой тела относительно лиц с избыточным весом.

Кумулятивная выживаемость мужчин в нашем исследовании зависела также от факторов СГ. Худшую выживаемость на предстоящие годы жизни демонстрировали лица с низким уровнем образования (НУО); мужчины, занятые в рабочих профессиях и мужчины, не имеющие постоянного спутника жизни. Бытовые условия в целом для возраста 25–64 лет не оказывали существенного влияния на выживаемость при ИБС. В то же время на уровне отдельных возрастных групп такая закономерность определена только у мужчин старшей возрастной группы 55– 64 лет, у которых лучшую выживаемость демонстрировала когорта с лучшими бытовыми условиями.

Согласно результатам однофакторного моделирования, как конвенционные ФР, так и параметры СГ существенно повышали ОР смерти от ИБС у мужчин трудоспособного возраста. Наибольшее значение показателя определено для курения (3,1) и в случае отсутствия постоянного спутника жизни (2,7). Другие исследованные параметры повышали ОР смерти от ИБС в 2,1—1,8: наличие АГ на этапе прижизненного скрининга – в 2,1 раза, занятость в рабочих профессиях – в 2 раза, ГХС – в 1,9 раза и НУО – в 1,8 раза.

Значение АР при экспозиции курения составило 68%, что по данным литературы расценивается как высокая степень этиологической обусловленности данного фактора в формировании риска смерти от ИБС. С учетом высокой распространенности курения в популяции («56%) обусловленный им ПАР смерти равнялся 54%. АР и ПАР коронарной смерти, обусловленные АГ и ГХС, также значительны, величины показателей близки между собой, однако они ниже, чем в случае с курением и составили: 51 и 32%; 47 и 31% соответственно.

Для заинтересованных параметров СГ значения АР и ПАР смерти от ИБС составили: 50 и 30%; 63 и 19%; 45 и 12% в случае занятости в рабочих профессиях, при отсутствии постоянного спутника жизни и экспозиции НУО соответственно. С учетом значений ПАР именно занятость в рабочих профессиях из параметров СГ даёт наибольший дополнительный риск коронарных смертей в популяции, так как доля таких лиц в популяции велика – более 43%.

Заключение. Полученные результаты демонстрируют тот факт, что количественные характеристики риска смерти, детерминированного курением, закономерно выводят этот ФР в разряд ведущих по формированию негативной эпидемиологической ситуации (ЭС) по ИБС в обследованной популяции. В целом курение, АГ и ГХС формируют большую долю добавочных смертей от ИБС у мужчин трудоспособного возраста г. Томска. Следовательно, эффективное управление только этими тремя ФР среди населения позволит существенно улучшить ЭС в отношении коронарной смерти в популяции. Наряду с этим в группу особого риска попадают лица, занятые в рабочих профессиях, что диктует необходимость разработки и внедрения профилактических технологий, ориентированных на эту группу населения, включая программы профилактики на рабочих местах.

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА И РИСК СМЕРТИ У МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

Трубачева И.А., Перминова О.А.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН

Цель работы: исследовать взаимосвязь риска смерти от ИБС, ССЗ и всех причин с индексом массы тела у мужчин 25—64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск).

Материал и методы. Объектом исследования явилась популяционная когорта мужчин в исходном возрасте 25— 64 лет Южного округа г. Томска численностью 2523 человека. Длительность проспективного наблюдения за когортой составила в среднем 19 лет. Общее количество человеко-лет наблюдения — 42 696,4. Жизненный статус определен в 90,41% случаев, в 9,59% установлена эпидемиологическая дата дожития. За период проспективного наблюдения в когорте выявлен и верифицирован 491 случай смерти, в том числе по причине ССЗ — 218, по причине ИБС — 133 смертных случая. По итогам прижизненного скрининга оценку весо-ростовых показателей проводили на основе индекса Кетле II или индекса массы тела (ИМТ), который определяли для каждого обследуемого по общепринятой формуле. Выделяли сниженную (низкую) массу тела (СМТ) при ИМТ<21 кг/м2; нормальную массу тела (НМТ) — при ИМТ более или равно 21, но менее 25 кг/м2; избыточную массу тела (ИзМТ) — при ИМТ>25 кг/м2, в том числе ожирение при ИМТ>30 кг/м2. Исследовали прогностическую роль индекса массы тела в формировании риска смерти от всех трех указанных категорий причин смерти у мужчин в обследованной популяционной когорте. Применяли следующие методические подходы:

1. Исследовали функции выживаемости мужчин 25—64 лет с разным градиентом показателя (метод множительных оценок Каплана—Мейера).

2. Определяли влияние отдельных категорий ИМТ на интенсивность формирования конечных точек через показатель относительного риска — ОР (метод однофакторного регрессионного анализа пропорционального риска Кокса).

Различия между анализируемыми величинами считали достоверными при достижении уровня доверительной вероятности Р>0,95 (р<0,05). Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных компьютерных программ для анализа и управления в эпидемиологии Epi InfoTM для Windows (www.cdc.gov/epiinfo).

Результаты исследования. В целом в возрастной группе 25—64 лет результаты как объединённого, так и парного стратифицированного по возрасту логрангового теста (метод множительных оценок Каплана—Мейера) не выявили статистически значимых различий в функциях выживаемости при ИБС и ССЗ у мужчин с разным уровнем ИМТ (р>0,05). Проанализировали результаты объединённого логрангового теста в каждой возрастной группе (25—34, 35—44, 45—54 и 55—64 лет), они демонстрировали ту же закономерность, что и в целом для возраста 25—64 лет (р>0,05). Вместе с тем парный анализ функций выживаемости в зависимости от уровня ИМТ показал, что

мужчины 25—34 лет с избыточной массой тела (ИМТ > 25 кг/м2) имеют худший профиль функции выживаемости при ИБС и ССЗ, чем их сверстники с нормальной массой тела (ИМТ 21—24,9 кг/м2), р<0,05. В возрастных группах 35—44 и 45—54 лет статистически значимых различий в функциях выживаемости мужчин в зависимости от уровня ИМТ не установлено. У мужчин старшей возрастной группы (55—64 лет) результаты проведенного парного статистического анализа продемонстрировали худший профиль функции выживаемости при ССЗ среди лиц с низкой массой тела (ИМТ<21 кг/м2) в сравнении с лицами, имевшими избыточную массу тела, р<0,05.

Аналогичный анализ был проведен в отношении всех причин смерти. Результаты объединённого стратифицированного по возрасту логрангового теста продемонстрировали худший профиль функции выживаемости у мужчин 25—64 лет в случае низкой массы тела в сравнении с лицами с другими категориями ИМТ: оптимальной, избыточной массой тела и ожирением, р<0,05. В отдельных возрастных группах сходная закономерность была установлена у мужчин 35—44 и 55—64 лет, р<0,05.

В нашем исследовании ИМТ не оказывал прогностического действия на формирование риска смерти от ИБС и ССЗ (однофакторный регрессионный анализ пропорционального риска Кокса) у мужчин 25—64 лет (р>0,05). В то же время интенсивность формирования риска смерти от всех причин была выше в группе мужчин с низкой массой тела (ИМТ<21,00 кг/м2), у них по сравнению с референсной группой мужчин относительный риск (ОР) смерти от всех причин составил 1,55 (р=0,017; ДИ:1,08— 2,22). Прогностическое действие установлено также и для ИМТ как непрерывной количественной переменной, при этом выявленная взаимосвязь носила отрицательный характер — ОР смерти от всех причин снижался на 3% при увеличении анализируемого показателя на 1 (р=0,029; ДИ: 0,944—0,997).

Заключение. Полученные результаты демонстрируют неоднозначный характер влияния ИМТ, его отдельных категорий на риск смерти, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы в популяционных когортных исследованиях.

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СО СТЕНОЗАМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Трубникова О.А., Тарасова И.В.,

Артамонова А.И., Сырова И.Д., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) играет важную роль в развитии хронической цереброваскулярной ишемии и, как следствие, когнитивных расстройств. До сих пор остается неясным влияние сочетанного поражения брахиоцефальных и коронарных артерий на когнитивные функции пациентов. Данный факт особенно важен у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство на различных сосудистых бассейнах для проведения эффективных методов профилактики.

Цель работы: изучение показателей когнитивных функций у больных ИБС, планируемых на коронарное шунтирование, при наличии или отсутствии у них стенозов БЦА.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов – мужчин с ИБС, из них со стенозами БЦА – 10 человек. Пациенты с наличием мультифокального атеросклероза и изолированным поражением коронарных артерий были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, а также психоэмоциональному статусу. Средний возраст пациентов в группе без стенозов БЦА составил 53,9±4,7 лет, в группе со стенозами – 55,5±4,0 лет. Оценка когнитивного статуса проводилась с помощью стандартизованных методов в модификации (Иванов В.И, 2001). Исследование БЦА проводилось с помощью цветного дуплексного сканирования на аппарате «Нewlett-Packard, USA». У пациентов с мультифокальным атеросклерозом поражение левой внутренней сонной артерии (ВСА) было выявлено у 6 пациентов, правой ВСА – у 5, из них двустороннее поражение – у 3, у двоих пациентов отмечены стенозы правой общей сонной артерии. Выявленные стенозы БЦА не превышали 40%. Статистический анализ данных проводили с помощью межгруппового критерия Манна–Уитни.

Результаты. Пациенты со стенозами БЦА демонстрировали худшие результаты при исследовании показателей кратковременной механической памяти (запоминание с последующим воспроизведением бессмысленных слогов) – 1,7±1,1 и 2,85±0,9 баллов соответственно, p=0,02). При изучении нейродинамических характеристик (функциональной подвижности нервных процессов, работоспособности головного мозга, где оценивалось время сенсомоторной реакции на цвет, а также реакции на движущийся объект) не выявлено межгрупповых различий в скорости ответов. Однако количество ошибок при выполнении теста оценки работоспособности головного мозга было выше у пациентов без стенотического поражения БЦА (143,6±85,1 и 107,3±10,6 соответственно, p=0,008); в тесте функциональной подвижности нервных процессов аналогичные различия наблюдались на уровне тенденции (26,2±4,2 и 23,1±4,9 соответственно, p=0,07). Количество опережающих реакций на движущийся объект у пациентов без стенозов БЦА также было выше (11,0±4,6 и 7,0±2,2 соответственно, p=0,03), что может свидетельствовать о преобладании возбудительных процессов в ЦНС и нарушении исполнительных функций у этой группы больных. У пациентов со стенозами БЦА зафиксировано большее количество пропущенных стимулов в тесте функциональной подвижности нервных процессов (19,0±7,8 и 12,9±6,9 соответственно, p=0,02). Указанный факт может свидетельствовать в пользу того, что стенотическое поражение БЦА, даже не превышающее 40%, способно изменять функцию головного мозга, что проявляется замедлением нервных процессов.

Заключение. Полученные в нашем исследовании различия когнитивных показателей свидетельствуют о том, что у больных ИБС со стенотическим поражением брахиоцефальных сосудов до 40% наблюдаются более выраженные когнитивные расстройства по сравнению с пациентами с изолированным поражением коронарного русла, что позволяет отнести их к группе повышенного риска послеоперационных цереброваскулярных осложнений.

ДИНАМИКА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Трубникова О.А., Тарасова И.В.,

Артамонова А.И., Барбараш О.Л.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Коронарное шунтирование (КШ) является общепризнанным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Проведение оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения может сопровождаться нарушением высших психических функций в послеоперационном периоде. Клиническая значимость послеоперационного когнитивного дефицита в настоящее время активно изучается.

Цель исследования: оценка динамики нейрофизиологических показателей у пациентов, перенесших КШ в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 10 пациентов, перенесших КШ, все мужчины, средний возраст 55,1±6,36 года. Средний анамнез ИБС составил 4,2±1,49 лет, 8 пациентов имели стенокардию ФК II, у 2 пациентов – ФК III. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA II имели 80% пациентов, у 20% – III класс. У всех пациентов КШ проводилась в условиях искусственного кровообращения. Длительность искусственного кровообращения составила 94,6±20,87 мин, время пережатия аорты – 59,0±15,30 мин. Изучались такие нейродинамические характеристики, как уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП), сила нервных процессов (РГМ) с использованием модифицированной автоматизированной методики «Status-PF» (Иванов, В.И., 2001) до операции, на 2-е и 10-е сутки после проведения КШ. Для оценки динамики нейрофизиологических показателей использовали непараметрический критерий Фридмана для повторных измерений.

Результаты. При анализе динамики нейрофизиологических показателей обнаружено увеличение количества ошибок (76,9±21,1) при выполнении теста УФП на 2-е сутки после операции КШ по сравнению с исходными показателями (59,8±12,28) с последующим снижением их числа к 10 суткам (69,5±15,4, р=0,05). На 2-е сутки наблюдалось снижение количества переработанных сигналов при выполнении теста РГМ (456,6±70,96) по сравнению с исходными показателями (521,1±54,4) и последующим увеличением до исходных значений к 10-м суткам после КШ (520,1±36,8, р=0,05), а также увеличение времени реакции в тесте РГМ на 2-е сутки (485,1±84,8) по сравнению с исходными показателями (380,4±113,57) и снижение его к 10-м суткам (429,1±38,3, р=0,01) после КШ.

Заключение: Данные исследования показали, что у пациентов, перенесших КШ, наблюдается ухудшение нейрофизиологических показателей на 2-е сутки и восстановление их к 10-м суткам до исходных значений.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Урясьев О.М., Варварин В.М., Ходюшина И.Н.

ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава

В настоящее время распространенность БА в России составляет по приблизительным оценкам 7—10% и в количественном выражении бронхиальной астмой болеет более 7 миллионов человек. Вместе с тем необходимо отметить, что структура хронической патологии в последние годы характеризуется не только увеличением распространения каких-либо отдельных нозологий, но и ростом их сочетанного течения, что определенным образом приводит к взаимному отягощению течения заболеваний и создает трудности в диагностике и лечении. В старшей возрастной группе сочетание БА и ишемической болезни сердца (ИБС) выявляется от 32,4% до 61,7% обследованных пациентов. Сердечные аритмии так же не редко осложняют течение БА и по данным ряда авторов, аритмии различного генеза выявляются у 40—92% пациентов.

Цель: изучение структуры и особенностей суправентрикулярных нарушений сердечного ритма у больных пер-систирующей БА по результатам суточного мониториро-вания ЭКГ, находившихся на стационарном лечении по поводу основного заболевания.

Материал и методы. Обследовано 44 пациента в период обострения персистирующей БА средне-тяжелого и тяжелого течения, имеющих ИБС в виде стабильной стенокардии напряжения (СН) II—III ФК. Группу контроля составили пациенты с ИБС (стабильной стенокардией напряжения II—III ФК) — 20 пациентов. При обследовании применялись стандартные методики, включая 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое обследование, суточное мониторирование АД. Средний возраст больных группы БА и ИБС составляет 54,3+11,2 лет. Средняя продолжительность БА — 7,1±4,2 лет. Средний возраст больных группы ИБС составляет 58,7+9,7 лет. До включения в исследование все больные БА получали стандартную базисную терапию согласно рекомендациям GINA (2006) в зависимости от степени тяжести основного заболевания. Для купирования приступов БА использовался фенотерол или сальбутамол. У всех обследованных диагноз был подтвержден данными клинико-инструментального обследования.

Результаты. При регистрации 24-часового монитори-рования ЭКГ по Холтеру, различные виды суправентрикулярных нарушений сердечного ритма были выявлены у 39 пациентов группы БА и ИБС, что составляет 86,4% от общего количества обследуемых, в то время как в группе ИБС наджелудочковые аритмии регистрировались в 70% случаев. Синусовый ритм был зарегистрирован у подавляющего большинства пациентов первой и второй групп соответственно. Лишь у 2,6% пациентов группы БА и ИБС и 5% пациентов группы ИБС зарегистрирована постоянная форма фибрилляции предсердий. В группе с сочетанным течением БА и ИБС редкая, одиночная суправентрикулярная экстрасистола (СВЭС) отмечалась в 42,1% случаев, в то время как в группе ИБС — в 35% случаев. Частая СВЭС и/или аллоритмия была зарегистри-

рована практически в два раза чаще в группе с сочетанным течением БА и ИБС — 36,8% случаев, в то время как во второй группе — в 20% случаев. Групповые СВЭС зарегистрированы в первой и второй группе в 18,4% и 10% случаев соответственно. В 5,2% случаев в группе с БА и ИБС и 5% случаев в группе с ИБС зарегистрирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, длительностью менее 30 минут. Пароксизм реципрокной АВ-тахикардии зарегистрирован в 2,6% случаев в группе с сочетанным течением БА и ИБС, в то время как в группе ИБС пароксизм предсердной тахикардии длительностью менее минуты зарегистрирован в 5% случаев.

Заключение. Таким образом, оценивая полученные данные, в исследуемых группах были получены результаты, свидетельствующие об отягощающем влиянии БА на структуру суправентрикулярных аритмий у больных ИБС.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ГЛОБАЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ ТЕМПЕРАМЕНТОМ И ТРЕВОЖНОСТЬЮ

Усенко А.Г., Усенко Г.А., Иванов С.В.,

Паруликова Л.В., Козырева Т.Ю., Величко Н.П., Нищета О.В., Демин А.А.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель: установить различия в глобальной сократительной функции сердца у больных артериальной гипертензией II (АГ-II) в зависимости от психосоматического статуса по темпераменту, тревожности (тревожной депрессивности).

Материал и методы. В период с 1998 по 2010 гг. в условиях поликлиники обследовано 485 здоровых и 868 больных АГ-II мужчин трудоспособного возраста (54,2+1,8 лет). По основным параметрам, профессии обследуемые группы были сопоставимы. Длительность АГ не превышала 11,4+1,7 лет. Обследовались лица, практически не принимавшие препараты антигипертензивной терапии (АГТ). Посредством психологических тестов ММИЛ, Спилбергера—Ханина, Люшера, Айзенка группы были разделены на подгруппы лиц с превалированием холерического (Х), сангвинического (С), флегматического (Ф) и меланхолического (М) темперамента с высоким (ВТ) и низким (НТ) уровнем личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности (8 подгрупп здоровых и 8 подгрупп больных АГ). Учитывали частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД. Определялось превалирование симпатического (SNS) и парасимпатического (PSNS) отделов ВНС, содержание в сыворотке крови кортизола, альдостерона, гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4), инсулина. Посредством допплерэхокардиографии (ДэхоКГ) определялись конечные систолические и диастолические размеры и объемы (КСР, КДР, КДО и КСО соответственно), ударный (УОК) и минутный (МОК) объемы крови, фракции выброса (ФВ,%) и укорочения (ФУ,%), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массу и индекс массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ, ИММЛЖ), а также коэффициент соотношения скорос-

ти потока крови в фазу быстрого (Е) и медленного (А) диастолического наполнения ЛЖ (Е/А).

Результаты. Было установлено, что у Х и С-пациен-тов превалировал тонус SNS, а у Ф и М – PSNS отдела ВНС. У первых ЧСС и САД и МОК были выше, а ДАД и УОК ниже, чем у вторых. При прочих равных условиях функциональное напряжение сердечно-сосудистой системы (ССС) у ВТ-лиц было выше, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента. Содержание кортизола, Т3 и Т4 снижалось, а альдостерона и инсулина увеличивалось в крови в последовательном ряду: Х>С>Ф>М и M^^^ соответственно. Данные ДЭхоКГ показали, что величины КДР, КСР, КДО и КСО шижались в той же последовательности, что и содержание альдостерона и инсулина: М>Ф>С>Х. В таком же последовательном ряду увеличивались значения ФВ и ФУ. Это трактовалось как более выраженное снижение систолической функции у Ф и М, по сравнению с Х и С, особенно у ВТ-пациентов (ВТ/Ф и ВТ/М). На фоне указанных различий по содержанию гормонов ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ снижались в ряду: М>Ф>С>Х. Достоверных данных за асимметрию сердца у обследуемых лиц не найдено. У ВТ-лиц содержание кортизола и альдостерона, Т3 и Т4 а также ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ были выше, а инсулина ниже, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента. Эти различия, а также напряжение в ССС указывали на возможность более высокого риска осложнений АГ у ВТ-пациентов по сравнению с НТ Вместе с тем величина коэффициента соотношения Е/А достоверно снижалась в ряду: Х>С>М>Ф (ВТ-лиц: 0,87>0,76>0,70>0,66 и НТ-лиц:

0. 99.0,87>0,80>0,75). Такие различия трактовались как более выраженное снижение диастолической функции у лиц с более высоким содержанием альдостерона в крови – Ф и М, особенно с высоким уровнем тревожности и в сочетании с депрессивностью. Близкие различия получены в подгруппах здоровых ИТР, но величины не вышли за рамки физиологических. Иначе говоря, можно с определенной степенью вероятности утверждать, что у Х и С (здоровых и больных) на фоне более высокого уровня кортизола и превалирования симпатического отдела ВНС гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) менее выражена, нежели у лиц с превалированием парасимпатического отдела и более высокого содержания альдостерона и инсулина. Последние, в отличие от депрессивного влияния кортизола, способствуют пролиферации различных клеток организма. Прямая связь между содержанием альдостерона и ТМЖП, а также ММЛЖ уже отмечалась в литературе, но не было данных о том, какие по конституции, в данном случае по темпераменту и тревожности, мужчины-пациенты в большей степени относятся к группе риска более негативного течения АГ по указанным показателям.

Заключение:

1. До систематического лечения Х и С-пациенты, страдающие АГ-II, отличались от таких же Ф и М-паци-ентов, более выраженным напряжением в ССС и смещением равновесности отделов ВНС в сторону симпатического, а у последних – парасимпатического отдела ВНС.

2. У Х и С-пациентов отмечалось более высокое содержание в крови кортизола и гормонов щитовидной железы, но более низкое – альдостерона и инсулина, по сравнению с Ф и М.

3. У Ф и М на фоне более высокого содержания альдос-терона и инсулина выше масса и индекс массы миокарда, отмечена более выраженная тенденция к снижению систолической и диастолической функции сердца, нежели у Х и С. У высокотревожных пациентов нежелательные гормональные и вегетативные сдвиги, а также по ГЛЖ выражены в большей степени, чем у низкотревожных.

4. ВТ/Ф и ВТ/М-пациентов можно отнести к группам высокого риска более выраженного, нежели у ВТ/Х и ВТ/С, снижения систолической и диастолической функции сердца, а также более тяжелого течения АГ. Нами продолжены исследования в области психосоматики с целью индивидуализации схем лечения АГ по темпераментальной и тревожностной типологии пациентов.

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПУЧКОВОЙ И КЛУБОЧКОВОЙ ЗОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМ ТЕМПЕРАМЕНТОМ И ТРЕВОЖНОСТЬЮ

Усенко А.Г., Усенко Г.А., Козырева Т.Ю., Паруликова Л.В., Иванов С.В., Величко Н.П., Герасенко А.А., Нищета О.В., Демин А.А.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель: изучить функциональную активность клеток клубочковой и пучковой зоны коры надпочечников у больных АГ в период антигипертензивной терапии (АГТ) с коррекцией и без коррекции некоторых особенностей психосоматического статуса по темпераменту, тревожности и депрессивности.

Материал и методы. В период с 1999 по 2010 гг. посредством психологических тестов большие группы здоровых и больных АГ-II мужчин (54,0±1,8 лет) были разделены на высоко- (ВТ) и низкотревожных (НТ) холериков (Х), сангвиников (С), флегматиков (Ф), меланхоликов (М). В сыворотке крови исследовали содержание кортизола, альдостерона, инсулина, Т3 и Т4. Определяли степень энцефалопатии. Данные учитывали до и через 3, 6, 9 и 12 месяцев непрерывного амбулаторного лечения в сочетании и без сочетания с анксиолитиками (Ах) и антидепрессантами (Ад). Признаки тревожной депрессивности легкой степени выявлены только у ВТ/Ф и ВТ/М. В этой связи Ад получали только ВТ/Ф и ВТ/М, а ВТ/Х и ВТ/С – Ах. Работники сенсомоторного профиля и водители Ах и Ад не получали. НТ-пациенты в Ах и Ад не нуждались. Кроме того, у ВТ/Х и С отмечена гиперсимпати-котония, а у НТ/Х и С состояние ВНС, близкое к эуто-нии с несущественным превалированием симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). У ВТ/Ф и М превалировали влияния парасимпатического отдела ВНС. При этом у ВТ/Ф и М – гиперпарасимпатикото-ния, а у НТ/Ф и М – парасимпатикотония. Эти психологические, а также ряд других различий не позволили объединить Х и С в одну, а Ф и М в другую группу. Поэтому ВТ/Х и С получали бета-блокаторы (метопролол) и диуретик гипотиазид. У Ф и М-пациенты получали ингиби-

торы ангиотензипревращающего фермента (ИАПФ), показания к ним даны ниже. Данные мониторинга лечения показали, что АГТ сочеталась с нарушениями режима труда, отдыха и диеты (соль, алкоголь). Нарушения приверженности больных к АГТ обусловлены личностными факторами, а также сложившимися социально-экономическими условиями переходного периода в стране.

Результаты. У ВТ/Х и ВТ/С содержание кортизола, Т3 и Т4 было выше, а инсулина и альдостерона ниже, чем у ВТ/Ф и ВТ/М. Между Нт/ Х, С и НТ / Ф и М найдены такие же, но менее выраженные различия по сравнению со здоровыми лицами соответствующего темперамента. Кроме того, у ВТ-лиц содержание кортизола, Т3 и Т4, а также альдостерона было выше, а инсулина ниже, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента. Иначе говоря, чем выше был уровень тревожности, тем выше оказалось содержание гормонов щитовидной железы и коры надпочечников. Кроме того, содержание кортизола, Т3 и Т4 снижалось, а инсулина и альдостерона достоверно увеличивалось в последовательном ряду: Х>С>Ф>М. С учетом баланса отделов ВНС можно утверждать, что активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС, по кортизолу) у Х и С была выше, а активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС, по альдостерону) ниже, чем у Ф и М, особенно у ВТ-лиц. Различия в указанных сдвигах со стороны ВНС, ГГНС и РААС требовали коррекции имеющимися в арсенале АГТ препаратами. В этой связи были назначены: «бета-адреноблокатор+гипотиазид+Ах» для ВТ/Х и С (схема АГТ №1). Для низкотревожных Х и С схема такая же, но без Ах. ВТ/Ф и ВТ/М получали препараты АГТ: «ИАПФ+верошпирон+Ад» (схеме №2), а для НТФ и М-пациентов без Ад. Через год лечения содержание гормонов в указанном последовательном «темпераменталь-ном» ряду снизилось, а инсулина у Х и С — увеличилось. Но указанная выше последовательность в содержании гормонов в так называемом «темпераментальном» ряду не изменилась. В отличие от других схем лечения, не основанных на учете психосоматических особенностей (ПСС) темперамента и тревожности (депрессивности), наши схемы №1 «БАБ+гипотиазид+Ах» для ВТ/Х и С, и №2 «ИАПФ+верошпирон+Ад» для ВТ/Ф и М через год сочетались с максимальным приближением содержания гормонов к таковому у здоровых лиц соответствующего темперамента и тревожности. Уже через 6 месяцев лечения (с учетом коррекции ПСС и тревожности) содержание гормонов было таким, каким оно было только через год лечения без учета ПСС. Эти положительные, по нашему мнению, сдвиги сочетались с более низкими — систолическим и диастолическим АД, минутным объемом кровотока, общим периферическим сосудистым сопротивлением и степенью энцефалопатии, а некоторое увеличение содержания кортизола у ВТ/Ф и ВТ/М сочеталось со снижением депрессивности. Существенно ниже было число лиц с осложнениями АГ (острым нарушением мозгового кровообращения и острыми инфарктами миокарда).

Несмотря на архаичность подхода (ПСС по темпераменту) на данном этапе исследования, можно отметить, что наш подход является одним из оптимальных направлений в широком фронте поисков схем лечения АГ, близких к индивидуализированным в сложных условиях амбулаторного лечения. Схемы, учитывающие основные

психосоматические особенности личности, позволяют уже сейчас сократить время на многомесячный эмпирический подбор гипотензивных и антигипертензивных препаратов. Нами продолжены исследования в этой перспективной области.

Заключение:

1. Группы трудоспособных мужчин-пациентов разделяются по темпераменту и тревожности (депрессивности). К психосоматическим особенностям по темпераменту можно отнести некоторые различия в функциональной активности ГГНС (кортизол) и РААС (аль-достерон), а также превалирование симпатических влияний у Х и С-пациентов и парасимпатических у Ф и М.

2. Течение АГ-II у ВТ (НТ)/Х и С отличается от такового у ВТ (НТ)Ф и М более высокой функциональной активностью щитовидной железы (по Т3 и Т4) и пучковой зоны коры надпочечников (кортизол), но более низкой активностью клеток клубочковой зоны (по альдостерону), и бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы (инсулин), что указывает на необходимость фармакологической блокады симпа-тикотонии у Х и С и активности РААС у Ф и М-паци-ентов.

3. Лечение, направленное на коррекцию гиперсимпати-котонии у Х и симпатикотонии у С-пациентов, а также активности РААС (альдостерон) у Ф и М, тревожности у ВТ/Х и ВТ/С и тревожной депрессивности и ВТ/Ф и ВТ/М, на несколько месяцев раньше и более эффективно, чем без коррекции приближает содержание гормонов к таковым у здоровых лиц соответствующей тревожности и темперамента и существенно снижает число лиц с осложнениями АГ.

АКТИВНОСТЬ ОТДЕЛОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

Усенко Г.А., Усенко А.Г., Паруликова Л.В., Козырева Т.Ю., Величко Н.П., Нищета О.В., Герасенко А.А.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель: изучить активность отделов вегетативной нервной системы (ВНС) у больных артериальной гипертензией (АГ-II) с различным темпераментом, тревожностью (депрессивностью), а также особенности коррекции дисбаланса ВНС, используя различные схемы антигипертензивной терапии (АГТ) в сочетании с анксиолитиками.

Материал и методы. В период с 1999 по 2010 гг. посредством психологических тестов большие группы здоровых и больных АГ-II мужчин (54,0±1,8 лет) были разделены на высоко (ВТ) и низкотревожных (НТ) холериков (Х), сангвиников (С), флегматиков (Ф), меланхоликов (М). Длительность заболевания — 11,4±1,4 лет. Группы обследуемых были совместимы по основным показателям. Рассчитывался вегетативный индекс Керде (ВИК) и вегетативный тонус организма (ВТО). Для этого определяли частоту пульса, АД, диаметр зрачка (ДЗ), влаж-

ность кожных покровов (ВКП), температуру тела (Т °С), пальцев кисти и стопы (Т °С к, Т °С стп), ряд интегративных показателей систем: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхания, крови, пищеварения, а также обменов – углеводного, электролитного и основного, содержание гормонов в сыворотке крови – щитовидной железы (Т3; Т4), клубочковой (альдостерон) и пучковой (кортизол) зоны коры надпочечников. Определялся уровень внимания (УВ), степень энцефалопатии (Э). Данные учитывали до и через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала амбулаторного лечения препаратами АГТ в сочетании и без сочетания с анксио-литиками (Ах) и антидепрессантами (Ад) и препаратами, направленными на коррекцию некоторых гормональных сдвигов и гиперсимпатикотонии. Водители и другие лица сенсомоторного профиля работы, а также НТ-пациенты Ах и Ад не получали. Недостаточность приверженности больных мужчин к АГТ заключалась в периодическом нарушении диеты (прием соленой пищи и спиртных напитков).

Результаты. ВТ/Х и ВТ/С отличались от ВТ/Ф и М превалированием тревожности без депрессии, а у ВТ/Ф и ВТ/М отмечена тревожная депрессия легкой степени. Значения ВИК и ВТО свидетельствовали о гиперсимпатикотонии у ВТ/Х и симпатикотонии у ВТ/С-пациентов. У НТ/Х и С баланс ВНС был близок к эутонии. У ВТ/Ф и М значения ВИК были отрицательными и достоверно выше, чем у здоровых и НТ/Ф и М-пациентов. По значениям ВИК и ВИО у ВТ/Ф и М-пациентов отмечена ги-перпарасимпатикотония, а у НФ и М-лиц – парасимпа-тикотония (ваготония). У Х и С активность пучковой (кортизол) зоны коры надпочечников была выше, а клубочковой (по альдостерону) ниже, чем у Ф и М. Поэтому первые получали «бета-блокаторы (метапролол)+гипоти-азид+Ах», схема №1, а вторые, поскольку отмечалась активность клубочковой зоны коры надпочечников, – и ингибиторы АПФ (ИАПФ) – «ИАПФ+верошпирон+Ад (коаксил)», схема №2. До лечения положительные значения ВИК у Х и С-больных были выше, чем у ВТ-здоро-вых лиц соответствующего темперамента. Диаметр зрачка, доля лиц с ВКП и Т °С тела 36,80С в группах ВТ/Х и С также были выше, а Т °С к и Т °С стп – ниже, чем в группах ВТ/Ф и М, а также здоровых лиц соответствующего темперамента и тревожности. Такие же, но менее выраженные различия получены в группе НТ-больных с соответствующим темпераментом. Лечение по схемам «АГТ» и схемам №1 и №2 сочеталось с приближением ВИК и ВТО к таковым у здоровых лиц соответствующей тревожности и темперамента. Но лечение с учетом коррекции гиперсимпатикотонии у Х и симпатикотонии у С-паци-ентов, а также активности ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (по альдостерону) у Ф и М, особенно ВТ-лиц, более существенно нивелировало различия между здоровыми лицами соответствующего темперамента и тревожности. Достоверно ниже оказалась доля лиц с осложнениями АГ. Уже через полгода значения изучаемых показателей были такими, какими они стали только через год лечения по схеме «АГТ», т. е. без учета купирования особенностей баланса ВНС и РААС по темпераменту, а также тревожности и депрессивности.

Заключение:

1. Течение АГ у больных с различным темпераментом

характеризуется сдвигом равновесности отделов ВНС

в сторону гиперсимпатикотонии у Х и симпатикото-

нии у С-пациентов, но выраженной парасимпатико-тонией у Ф и М, особенно у высокотревожных больных. Дисбаланс отделов ВНС сочетается с повышением активности преимущественно пучковой зоны коры надпочечников у Х и С (кортизол), и клубочковой зоны у Ф и М (альдостерон).

2. В отличие от ВТ-пациентов у низкотревожных больных психосоматические сдвиги менее выражены по сравнению со здоровыми лицами, а эффект лечения более оптимален (по числу лиц с осложнениями АГ).

3. Схемы лечения, направленные на коррекцию гипер-симпатикотонии в сочетании с анксиолитиками у ВТ/Х и ВТ/С, и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также депрессивности у ВТ/Ф и ВТ/М более существенно и на 6 месяцев раньше, нежели другие схемы «АГТ», приближают значения показателей, отражающих психосоматический статус, к таковым у здоровых лиц соответствующего темперамента и тревожности.

Нами продолжены исследования в этой области. На данном этапе исследования можно считать, что учет и коррекция указанных выше особенностей психосоматического статуса у больных раньше и существенно приближает врача к искомой (индивидуальной для определенного больного) схеме лечения АГ.

ТОЛЩИНА КОМПЛЕКСА «ИНТИМА-МЕДИА»

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Усенко Г.А., Усенко А.Г., Паруликова Л.В., Козырева Т.Ю., Иванов С.В., Величко Н.П., Нищета О.В.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Цель: установить различия по толщине комплекса «интима–медиа» (ТКИМ) артерий у мужчин, страдающих артериальной гипертензией (АГ-II), отличающихся по темпераменту, тревожности, а также установить оптимальные схемы антигипертензивной терапии (АГТ).

Материал и методы. В период с 1998 по 2010 гг. обследована большая группа здоровых и больных АГ-II мужчин (54,0±1,8 лет) инженерно-технического труда (ИТР). Длительность заболевания – 11,4±1,4 лет. Посредством психологических тестов ММИЛ, Спилбергера–Ханина, Айзенка, Люшера группы были разделены на подгруппы лиц с превалированием холерического (Х), сангвинического (С), флегматического (Ф) и меланхолического (М) темперамента с высоким (ВТ) и низким (НТ) уровнем личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности. В каждой подгруппе было более 50 человек. Все 8 подгрупп больных мужчин были сопоставимы по основным характеристикам (возрасту, профессии, месту жительства, длительности заболевания). До обследования пациенты практически не лечились. Ранее было установлено, что подгруппы Х и С отличались от Ф и М превалированием симпатического отдела ВНС (а Ф и М – парасимпатического), более высоким содержанием три- и тетрайодтирани-на, кортизола, но уступали Ф и М по содержанию альдо-

стерона и инсулина. Методом ультразвуковой диагностики ТКИМ общей сонной артерии (ОСА) и плечевой артерии (ПА) определяли на аппарате «Siemens Sonoline G 50» с линейным ультразвуковым датчиком 7,5 МГц для соответствующего сосудистого исследования с возможностью Triplex-сканирования до и в течение 12 месяцев непрерывного лечения препаратами антигипертензивной терапии (АГТ), а также АГТ в сочетании с анксиолитика-ми (Ах) – сибазон и антидепрессантами (Ад) – коаксил, избегая назначения трициклических Ад. По данным тестирования у ВТ/Х и ВТ/С отмечена высокая тревожность, у ВТ/Ф и ВТ/М – высокая тревожность в сочетании с легкой степенью депрессии. Поэтому Ах назначались высокотревожным Х и С, а Ад – Ф и М в дозировках, снижающих РТ на 10—12 баллов. Ах и Ад не назначали НТ-больным и лицам сенсомоторного профиля, но НТ/Х и С принимали «бета-адреноблокатор+гипотиазид», а НТ/Ф и М «ИАПФ+диуретик верошпирон». Показатели учитывали до и через 3, 6, 9 и 12 месяцев непрерывного лечения. Математическая обработка осуществлена при помощи пакета программ Statistica-6,0 «Staf. Soft Inc.» (США). Приверженность пациентов к лечению была не выше, чем в других регионах страны (по данным литературы) и выражалась в том, что пациенты согласились принимать препараты АГТ, но при этом систематически нарушали режим труда, отдыха и питания (прием соли, алкоголя).

Результаты. У ВТ/Х и ВТ/С равновесность отделов вегетативной нервной системы (ВНС) была смещена в сторону симпатического, а у НТ/Х и С –состояние, близкое к эутонии (несущественная симпатикотония). У ВТ (НТ) Ф и ВТ (НТ) М превалировал парасимпатический отдел ВНС. Установлено, что у Х и С активность ГГНС (по кортизолу) была выше, а РААС (по альдостерону) была ниже, чем у Ф и М. До систематического лечения ТКИМ ОСА и ПА варьировала в зависимости от темперамента и тревожности, а также содержания гормонов в крови. Так, ТКИМ достоверно снижалась в том же последовательном ряду, что и снижение содержания альдостерона и инсулина в крови: М>Ф>С>Х. У ВТ-лиц ТКИМ была выше, чем у НТ-лиц соответствующего темперамента. Близкие различия получены в подгруппах здоровых ВТ (НТ)-лиц соответствующего темперамента (в границах установленной нормы). В процессе 12-месячного лечения препаратами АГТ без учета психосоматического статуса (ПСС) темперамента и тревожности (депрессивности) ТКИМ указанных артерий у ВТ и НТ-пациентов снижалась, приближаясь, но не достигая таковой у ВТ(НТ)-здоровых лиц соответствующего темперамента. Вместе с тем ТКИМ ОСА, ПА у Х и С-пациентов, принимавших лечение по схеме «бета-блокатор+диуретик+ Ах», и Ф и М, по схеме «ИАПФ +верошпирон+Ад», через 6 месяцев лечения уже была такой, какой она была в соответствующих подгруппах только через год АГТ без учета особенностей ПСС и тревожности (депрессивности). Через 12 месяцев лечения ТКИМ имела достоверные, но несущественные различия с таковой у здоровых лиц соответствующего темперамента и тревожности. В то же время в группах, принимавших препараты АГТ без учета ПСС, ТКИМ имела достоверные и значительные различия со здоровыми. Несмотря на более выраженное и более раннее снижение ТКИМ у лиц, принимавших АГТ с учетом ПСС, толщина КИМ, а также содержание альдостерона и инсулина снижалось,

а кортизола – увеличивалось в том же последовательном ряду, что и до начала лечения: М>Ф>С>Х, хотя и на другом уровне. Если говорить об эффекте лечения, то используя разработанные нами схемы, удалось существенно снизить долю лиц в группах, перенесших те или иные осложнения АГ в ходе лечения.

Таким образом, после определения темперамента и тревожности (несколько минут, с учетом тех или иных особенностей пациента) можно с большой долей вероятности прогнозировать оптимальную схему лечения без длительного (месяцы) эмпирического поиска («подгонки») индивидуальной схемы АГТ.

Заключение:

1. Толщина КИМ тесно связана с ПСС по темпераменту как у здоровых, так и пациентов и снижается в последовательном ряду: М>Ф>С>Х. Эффект ремоделирования (снижения) ТКИМ посредством АГТ у больных АГ тесно связан со снижением тревожности у ВТ/Х и С, и тревожной депрессивности у ВТ/Ф и М-пациен-тов.

2. Несмотря на то, что со снижением тревожности и депрессивности посредством указанных схем лечения, более выражено снижались симпатикотония у Х и С и содержание альдостерона у Ф и М, даже через год такого лечения содержание альдостерона и ТКИМ остались выше у Ф и М по сравнению с таковыми у ВТ (НТ) Х и С, а последовательный «темпераментальный» ряд по ТКИМ остался таким же, как и до лечения: М>Ф>С>Х, хотя и на более оптимальном уровне.

3. В отличие от других схем АГТ, при снижении тревожности и депрессивности, а также симпатикотонии у Х и С и активности РААС (по альдостерону) у Ф и М снижение ТКИМ оказалось на полгода раньше, а через год она была практически такой, как у здоровых лиц соответствующей тревожности и темперамента. Ниже было число лиц, перенесших осложнения АГ в ходе лечения.

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВЕГЕТО-СОСУДИСТОЙ ДИСТОНИИ У ДЕТЕЙ С ХИМИЧЕСКОЙ КОНТАМИНАЦИЕЙ БИОСРЕД

Устинова О.Ю., Аминова А.И., Акатова А.А.

Федеральное государственное учреждение науки «Федеральный научный центр медикопрофилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Пермь

В современной литературе имеют место противоречивые сведения распространенности нейро-циркуляторной дистонии (НЦД) и вегето-сосудистой дистонии (ВСД). Так, диапазон показателей среди больных терапевтического и кардиологического профилей варьирует от 2—10% до 30–50% случаев. Согласно литературным данным, НЦД встречается в любом возрасте, но наиболее часто в молодом, преимущественно у женщин, которые болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины. У лиц в возрасте 25 лет – 44 года НЦД отмечается в 2 раза чаще, чем у 45–64-летних. Как известно, истоки формирования сердечно-со-

судистой патологии взрослых лежат в детском возрасте, когда наиболее часто выявляются функциональные расстройства, в том числе и ВСД. Действительно, ВСД диагностируется у каждого десятого школьника и у 25–30% студентов. Одним из основных этиологических факторов формирования вегето-сосудистой дистонии является хронический стресс, в том числе экологически обусловленная химическая нагрузка биосред. Следовательно, раннее выявление функциональной патологии сердечно-сосудистой системы у детей, особенно на территориях экологического неблагополучия, является одним из методов предупреждения тяжелых форм заболеваний кардиальной сферы у взрослых.

Цель работы — разработка неинвазивных скрининговых методов выявления ранних признаков вегето-сосу-дистой дистонии у детей с химической контаминацией биосред.

Материалы и методы. Обследовано 622 пациента, проживающих на экологически неблагоприятных территориях. Дети с различными видами стойкой органической патологии сердечно-сосудистой системы были заведомо исключены из выборочной совокупности. Больные были рандомизированы на две подгруппы. Основную группу составили 302 ребенка в возрасте 5—14 лет (мальчиков 147, девочек — 155) с содержанием химических веществ в крови (бензол, толуол, ацетальдегид, формальдегид, свинец, марганец, хром), превышающим референтные уровни в 0,5—1,5 раза. Группу сравнения составили 320 детей аналогичного возраста (мальчиков 158, девочек — 162) с уровнем химических контаминант, не превышающих референтные значения. В план обследования детей входили общепринятые клинические методики, а также оценка клинической симптоматики по методике Вейна. Для уточнения характера вегетативных проявлений ВСД у детей нами предложен расчет вероятности доминирования симпатических или парасимпатических реакций. При определении вероятности доминирования симпатических или парасимпатических реакций у детей с вегето-сосу-дистой дистонией использовали расчет среднегруппового взвешенного процента по формулам:

1) Расчет посимптомного взвешенного балла:

А = б х с,

где А — посимптомный взвешенный балл; б — процент встречаемости симптома в группе; с — балл симптома.

2) Расчет суммы посимптомных взвешенных баллов:

В = 2А1 + А2 + ... + An.

3) Расчет суммы баллов в группе:

С = 1с1 + с2 + ... + сп.

4) Расчет среднегруппового взвешенного процента:

В,

Р = С.

Достоверность различий (р < 0,05) среднегрупповых взвешенных процентов (P) определяли по Фишеру Результаты исследования. Анализ предъявляемых детьми жалоб, оцененных по бальной методике А.М. Вей-на, показал, что в основной группе выраженность субъективных ощущений патологического процесса была в 1,2

раза выше, чем в группе сравнения (Р = 30,2% против 24,6%, р < 0,05). Следует отметить, что в обеих группах долевой вклад объема жалоб выраженного в балльной системе и соответствующего симпатическому типу вегетативного реакции, в 1,6 раза превышал аналогичный показатель, отражающий реакции парасимпатического ответа (р < 0,01). В то же время сравнительный анализ только достоверно отличающихся по частоте встречаемости жалоб позволил установить, что вклад реакций парасимпатического характера (головные боли при переутомлении, непереносимость транспорта, аллергические реакции, чувство нехватки воздуха, субфебрилитет при инфекционных заболеваниях) в основной группе был 1,8 раза выше аналогичного показателя группы сравнения, в то время как вклад реакций симптатического типа (головные боли при эмоциональном возбуждении, жажда, кардиалгии, приступы сердцебиения, эпизоды гипертонии) — только в 1,4 раза (р < 0,01). Результаты объективного обследования больных обеих групп, взвешенные по балльной методике А.М. Вейна, позволили установить, что в основной группе выраженность клинической симптоматики ВСД в целом была достоверно выше, чем в группе сравнения (РЕ1 = 38,9 против РЕ2 = 34,0; р < 0,05), при этом долевой вклад симптомов соответствующих симпатическому типу вегетативного ответа в основной группе составлял 58,8% (Рс1 = 22,9), а в группе сравнения достоверно (р < 0,05) выше — 67,2% (Рс2 = 22,9), в то время как парасимпатический — 41,2% и 32,8% соответственно (р < 0,05; Рп1 = 13,6, Рп2 = 9,9). В то же время, если рассмотреть соотношение симптомов симпатического и парасимпатического типов в каждой группе, то в основной их соотношение составило 1,7:1,0, а в группе сравнения 2,3:1,0 (р < 0,01). Дальнейший анализ только достоверно отличающихся по частоте встречаемости клинических проявлений ВСД позволил установить, что в целом их выраженность в основной группе была в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (1702,5 балла; Р1 = 20,2 против 1320,5; Р2 = 15,7; р < 0,05), при этом наиболее существенные различия наблюдались со стороны парасимпатической симптоматики (1001,1 балл; Рп1 = 12,4 против 750,9; Рп2 = 8,9 в группе сравнения; р < 0,05), в то время как проявления симпатического типа вегетативного ответа существенных отличий не имели и составляли 655,8 и 569,6 балла соответственно (р < 0,05).

Таким образом, согласно оценки посимптомного взвешенного балла у детей с экологически обусловленной контаминацией биосред отмечается преобладание парасимпатической вегетативной регуляции, что может свидетельствовать о процессах дезадаптации и высоком риске перехода функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в органические.

Математическое усовершенствование метода оценки вегето-сосудистых дисфункций у детей по таблицам А.М. Вейна позволяет объективно оценить выраженности клинической симптоматики. Данный метод рекомендуется использовать с целью отбора больных для углубленного кардиологического обследования и выявления ранних стадий формирования органической сердечно-сосудистой патологии.

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРОПРОТЕКТИВНЫХ СВОЙСТВ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф., Усов В.Ю.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Согласно результатам клинических исследований це-ребропротективный эффект антигипертензивной терапии зависит исключительно от степени гипотензивного воздействия, вместе с тем, антагонисты кальция признаются более эффективными в первичной профилактике мозгового инсульта, чем другие гипотензивные средства. Учитывая роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе инсульта и его предикторов возможно предположить, что реализация церебропротективных свойств антигипертензивной терапии определяется не только гипотензивным эффектом, но и положительным влиянием на функциональное состояние сосудистого эндотелия.

Цель исследования: изучить влияние длительной терапии антагонистом кальция верапамилом на ранние структурные повреждения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) во взаимосвязи с воздействием на профиль артериального давления (АД) и вазореактивность периферических и церебральных артерий у больных артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. У 26 человек с АГ I–II стадии 1— 2 степени (возраст от 30 до 60 лет, 10 мужчин) исходно и через 6 месяцев терапии верапамилом (Изоптин SR 240– 480 мг) проводились общеклинические исследования, МРТ головного мозга («Magnetom-OPEN», «Siemens AG», Германия) и суточное мониторирование АД (СМАД, aBpM-04 (Meditech, Hungary)).

Состояние периферической вазореактивности оценивали по степени эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии – проба Целермайера (Acuson 128 XP 10,США), дополнительно проводили пробу с нитроглицерином для определения степени эндотелийнеза-висисмой вазодилатации (ЭНЗВД).

Вазореактивность средней мозговой артерии (СМА) определяли по пробам с гипо- и гипервентиляцией (HDI 5000 Sono CT, Philips, Германия), по результатам которых рассчитывали коэффициенты реактивности на гипер-(К+) и гипокапнию (К-) как отношение измененной пиковой систолической скорости кровотока к исходному значению.

Результаты. Лечение верапамилом сопровождалось выраженным гипотензивным эффектом по данным СМАД (от 143±13 до 127±6 mmHg, p<0,01 для САД-24; от 89±П до 79±8 mmHg, p<0,01 для ДаД-24; от 65±23%, р<0,01 для индекса времени САД-24; от 49±31 до 23±20%, p<0,01 для индекса времени ДАД-24). Целевые значения АД были достигнуты у 96% больных.

Улучшение состояния периферической вазореактивности было документировано у 86% больных, с повышением ЭЗВД в среднем по группе от 9,3±3,8% до 13,1±4,7%, p=0,01, при отсутствии значимых изменений степени ЭНЗВД.

Возрастание резерва вазодилатации СМА имело место у 71% больных, с увеличением К+ в среднем по группе от —0,7±14,8% до 12,3±12,3%. Значимых изменений вазореактивности в ответ на гипокапнию (К-) отмечено не было.

По данным МРТ головного мозга на фоне лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения линейных размеров рогов боковых желудочков (от 4,1±2,1 до 3,4±1,8 мм), глубины перивентрикулярного отека (ПВО) (от 2,2±0,7 до 1,5±0,9 мм, p<0,01) и субкортикального отёка (СКО) (от 2,1±0,8 до 1,1±0,9 мм, p<0,001).

Согласно результатам корреляционного анализа нормализация ликвородинамических расстройств напрямую зависела от степени гипотензивного эффекта по данным СМАД (р<0,01), тогда как уменьшение глубины ПВО было взаимосвязано с увеличением ЭЗВД плечевой артерии (R=—0,59, p=0,01), а снижение глубины СКО имело зависимость от возрастания резерва вазодилатации СМА (К+) (г—0,66, p=0,04).

Заключение. Длительная терапия верапамилом у больных АГ сопровождается обратным развитием ранних структурных изменений головного мозга, тесно связанным не только со степенью гипотензивного эффекта, но и с улучшением периферической и церебральной вазореактивности.

ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ СРЕДИ КОРЕННОГО СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЯКУТИИ

Федорова В.И., Климова Т.М., Балтахинова М.Е.

ФГНУ Институт здоровья, Якутск

Нарушения липидного обмена играют важную роль в патогенезе заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Согласно результатам многочисленных популяционных исследований, гиперхолестеринемия и особенно повышенные концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности являются одним из основных факторов риска развития ИБС. Своевременная диагностика и правильное лечение липидных нарушений способствуют замедлению процессов развития атеросклероза и уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования: изучение особенностей липидных параметров и частоты липидных нарушений среди коренного населения Якутии.

Материал и методы. Одномоментное эпидемиологическое выборочное исследование проведено среди неорганизованного населения с. Бердигестях Республики Саха (Якутия). Всего обследовано 315 человек в возрасте 20— 82 лет. Из них женщин 160 (50,8%), мужчин 155 (49,2%). Средний возраст обследованных женщин составил 44,8±13,9 лет, у мужчин 46,7±16,4 лет.

Критерии исследования: за гиперхолестеринемию (ГХС) принималось содержание общего холестерина (ОХС) в сыворотке крови 190 мг/дл и более; за повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности — содержание ХС ЛПНП более 115 мг/дл; за гиперт-риглицеридемию (ГТГ) — содержание ТГ в сыворотке крови 150 мг/дл и более. Гипоальфахолестеринемии (гипо-а-ХС) соответствовала концентрация ХС ЛПВП в сыворотке крови у мужчин 40 мг/дл и менее; у женщин 46 мг/дл и менее (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.). Для определения показателей липидного обмена производился забор венозной крови, в утренние часы натощак, спустя 10—12 часов после приема пищи. Определение показателей было проведено на экспрессанализаторе Cardiochek PA, USA.

Статистическая обработка материалов. Статистический анализ данных проведен с использованием пакета STATISTICA 8.0. Описание количественных признаков проводилось с использованием непараметрических методов. Меры центральной тенденции и рассеяния признаков представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Сравнение независимых групп по количественным признакам проводилось с использованием U-критерия Манна–Уитни и критерия Краскела–Уоллиса. При сравнении качественных данных, использован критерий Пирсона %2. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. Вычисление стандартизованных показателей проводили прямым методом, за стандарт принята структура населения мира (ВОЗ, 2001).

Результаты и обсуждение. Согласно результатам исследования, стандартизованные по возрасту показатели (СПВП) медианы и интерквартильных размахов ОХС у женского населения с. Бердигестях соответствовали 178 (162—199) мг/дл и были выше, чем у мужчин 174 (151— 196) мг/дл (р=0,02). Таким образом, средний популяционный показатель содержания ОХС в обследованной выборке был в пределах «нормальных» значений.

Медиана содержания холестерина липопротеидов высокой плотности у женщин была статистически значимо выше, чем у мужчин (57 мг/дл и 48 мг/дл соответственно, р=0,000). Не выявлено статистически значимых различий в содержании триглицеридов (в обеих группах — 60 мг/дл) и холестерина липопротеидов низкой плотности (110 мг/дл у женщин и 111 мг/дл у мужчин).

В целом, распространенность дислипопротеидемий (ДЛП) среди женского населения составила 53%, среди мужского — 54%. Наиболее часто встречающимся видом нарушений являлась ГХС, распространенность, которой составила у женщин — 39%; у мужчин — 37%. Гипоальфа-холестеринемия выявлена у 20% обследованных женщин и 25% мужчин. Распространенность ГТГ в обеих группах составила 8,2%.

При анализе структуры дислипопротеидемий в зависимости от половой принадлежности, установлено, что 40% случаев ДЛП в обследованной группе относятся ко IIa фенотипу гиперлипидемий, который тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. Внутри данного фенотипа вариант сочетания высокого содержания ОХС, ХС ЛПНП и низких уровней ХС ЛПВП статистически значимо чаще наблюдается у женщин (3,8% и 0,8% соответственно, р=0,000). IIb фенотип выявлен в 3% случаев ДЛП. В этой группе вариант сочетания повышенных концентраций ОХС, ТГ и ХС ЛПНП также чаще встречается среди женщин (1,3% и 0,8% соответственно, р=0,000). Изолированное снижение содержания ХС ЛПВП выявлено в 18% случаев ДЛП у женщин и в 34% случаев у мужчин. При учете этого фенотипа, 62% случаев ДЛП среди женской и 75% среди мужской популяций, носят атеро-генный характер, и сопряжены с высоким сердечно-сосудистым риском.

Выводы. Особенностью липидного профиля коренного населения Якутии является низкое содержание ТГ и достаточно высокие уровни ХС ЛПВП. Почти 53% обследованного населения имеют различные нарушения липидного обмена. При этом 68% выявленных дислипиде-мий носят атерогенный характер.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА,

КАК МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Филиппова О.А., Куимов А.Д., Барбарич В.Б.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

МБУЗ Городская клиническая больница № 1, Новосибирск

В клинической практике показала свою эффективность Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и их родственников, разработанная в ВКНЦ АМН СССР (1985 г.). Однако, помимо положительных успехов применения обучающей методики в форме Школы, в литературе имеются данные о низкой эффективности этой образовательной методики. Недостаточно изучен вопрос об эффективности обучения в Школе для больных, перенесших ИМ, в зависимости от тактики лечения и наличия осложнений в остром периоде.

Цель исследования: оценить эффективность Школы для пациентов, перенесших ИМ, как медицинской профилактической технологии на стационарном этапе реабилитации, в зависимости от тактики лечения и течения в остром периоде.

Материал и методы. Обследовано 120 больных с диагнозом ИБС, острый Q-позитивный ИМ. Средний возраст составил 59,9+0,42 лет. 60 пациентов составили 1 группу — обучающихся в Школе для больных, перенесших ИМ, 60 пациентов составили 2 группу — группу сравнения. Пациенты обеих групп исходно не различались по основным клинико-демографическим критериям. В каждой группе были выделены подгруппы: в зависимости от тактики лечения в остром периоде ИМ — инвазивного (1Inv и 2Inv — 36 и 34 пациента соответственно) и медикаментозного лечения (1Med и 2Med — 24 и 26 пациентов соответственно); в зависимости от течения в остром периоде — осложненного (1C и 2C, соответственно 25 и 26 пациентов) и неосложненного течения (1N и 2N, соответственно 35 и 34 пациента). Методика обучения в Школе представляет структурированную программу, состоящую из 5 занятий. Занятия начинались на 6—8 сутки инфаркта миокарда, проводились 5 дней подряд, продолжительность каждого занятия составляла 30 минут. На момент включения в исследование, через 6 и 12 мес, в группе обучающихся дополнительно — сразу по окончании обучения, оценивался уровень знаний пациентов (баллы) о заболевании и факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, об основах здорового образа жизни, действиях при возникновении ангинозных болей, а также практическое применение знаний — пациенты самостоятельно заполняли специально разработанный опросник. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 5.0» («StatSoft Inc.», USA, 1999).

Результаты. Исходный уровень знаний больных не имел различий в обеих группах. Подгруппы также не различались по исходному уровню знаний. В результате обучения пациентов в 1 группе сразу после окончания занятий уровень знаний повысился с 26,57+2,84 до 37,25+3,29

баллов, на 41% (p<0,05). Через 6 мес. и 12 мес. этот показатель несколько снизился, но остался достоверно выше исходного (p<0,05). Во 2 группе уровень знаний за период наблюдения достоверно не изменился (p>0,05). На момент окончания участия в исследовании уровень знаний пациентов 1 группы достоверно выше уровня знаний пациентов 2 группы (36,72±3,27 баллов против 26,95±2,65; p<0,05). Определение динамики уровня знаний показало, что в 1 группе сразу после окончания обучения значимо увеличился уровень знаний по всем показателям (p<0,05). В динамике через 6 мес. и 12 мес. от начала исследования выявлено недостоверное уменьшение уровня знаний пациентов 1 группы по всем показателям в сравнении с уровнем знаний сразу после окончания обучения (p>0,05). При оценке уровня знаний пациентов 1 группы через 6 мес. и 12 мес. от начала исследования отмечено достоверное его увеличение по всем показателям по сравнению с исходным (p<0,05). Во 2 группе уровень знаний по всем показателям за период наблюдения достоверно не изменился (p>0,05). При проведении сравнительного анализа у пациентов 1 группы в отличие от пациентов 2 группы через 6 мес. и 12 мес. выявлен достоверно более высокий уровень знаний по всем показателям (p<0,05). У всех пациентов, прошедших обучение в Школе для больных, перенесших ИМ, независимо от тактики лечения и наличия осложнений в остром периоде ИМ (1Inv и 1Med, 1C и 1N), сразу после окончания занятий отмечается увеличение как общего уровня знаний о заболевании, факторах риска, здоровом образе жизни, так и уровня знаний по отдельным показателям, с последующим незначительным их уменьшением через 12 мес. При этом на момент окончания исследования, общий уровень знаний и уровень знаний по отдельным показателям у всех пациентов, прошедших курс обучения, достоверно выше в сравнении с исходным и уровнем знаний пациентов из группы сравнения. При оценке динамики уровня практического применения знаний о методах немедикаментозной коррекции факторов риска и здоровом образе жизни через 12 мес. выявлено достоверное увеличение числа пациентов, регулярно измеряющих АД, соблюдающих гипохолестериновую диету, а также уменьшение числа пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни в группе, прошедших курс обучения, вне зависимости от тактики лечебных мероприятий и течения в остром периоде инфаркта миокарда. На момент окончания исследования среди прошедших обучение, вне зависимости от тактики лечебных мероприятий и течения в остром периоде инфаркта миокарда, достоверного изменения числа пациентов, придерживающихся принципов здорового питания, не выявлено.

Заключение. Таким образом, результаты исследования демонстрируют повышение уровня знаний о заболевании, факторах риска, здоровом образе жизни после обучения в Школе для больных, перенесших ИМ, способствующее практическому их применению, вне зависимости от тактики лечебных мероприятий и течения в остром периоде ИМ. Школа для пациентов, перенесших инфаркт ИМ, может применяться как технология группового профилактического консультирования на стационарном этапе реабилитации, у всех больных независимо от тактики лечения и наличия осложнений в остром периоде.

ДИНАМИКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

Филиппова О.А., Куимов А.Д., Барбарич В.Б.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

МБУЗ Городская клиническая больница № 1, Новосибирск

Имеются немногочисленные данные о влиянии реабилитационных мероприятий на структуру и функцию левых отделов сердца у пациентов, подвергшихся чреcкожным коронарным вмешательствам в остром периоде инфаркта миокарда и у пациентов с осложненным течением острого периода ИМ. Выяснение этих вопросов может способствовать повышению эффективности мер по вторичной профилактике у этой категории больных.

Цель исследования: изучить влияние комплексной трехэтапной программы реабилитации на структуру и функцию левых отделов сердца по данным эхокардиографического исследования у больных, перенесших ИМ, в зависимости от тактики лечения и течения в остром периоде.

Материал и методы. Обследовано 94 больных с диагнозом ИБС, острый Q-позитивный ИМ. Средний возраст составил 59,8±0,42 лет. 50 пациентов составили 1 группу – включенных в программу комплексной трехэтапной программы реабилитации, 44 пациента составили 2 группу – группу сравнения. Пациенты обеих групп исходно не различались по основным клинико-демографическим критериям. В качестве физической реабититации на стационарном этапе применялись - ходьба по лестнице в тренирующем режиме, дозированная ускоренная ходьба, ходьба по ровной местности в «своем режиме». На санаторном этапе дополнительно были включены велотренировки. На амбулаторно-поликлиническом этапе – ходьба в аэробном режиме в течение 30–60 минут не менее 5 раз в неделю. В каждой группе были выделены подгруппы: в зависимости от тактики лечения в остром периоде ИМ - медикаментозного лечения (1Med и 2Med – 24 и 22 пациента соответственно) и инвазивного (1Inv и 2Inv – 26 и 22 пациента соответственно); в зависимости от течения в остром периоде – осложненного (1C и 2C-по 20 пациентов в каждой) и неосложненного течения (1N и 2N, соответственно 30 и 24 пациента). Всем больным на 18-21 сутки ИМ и через 12 мес проводили двухмерную эхокардиографию на аппарате Sonos-2500 фирмы Hewlet Packаrd (США). ЭхоКГ в В-режиме проводили в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации эхокардиографии Американского общества по эхокардиографии (Feigenbaum H., 1986). Определяли конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) методом «дисков» по Simpson. Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике в соответствии с рекомендациями комитета стандартизации Американского общества специалистов по ЭхоКГ (Henry W.L. et al., 1980).

Определяли конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, левое предсердие (ЛП). Диастолическую функцию (ДФ) ЛЖ оценивали с помощью доплеровской ЭхоКГ в импульсном режиме непрерывной волны цветным доплеровским сканированием по трансмитральному потоку, потоку в выходном тракте ЛЖ и потоку в легочных венах. Выделяли типы диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ: гипертрофический, псевдонормальный, рестриктивный. Дифференциальная диагностика нормального спектра кровотока с псевдонормальным использовали оценку показателей ретроградного потока в легочных венах и критерии Канадской классификации степени тяжести ДДЛЖ (Rakovsky H. et al., 1996). Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программ “Statistica 5.0” (“StatSoft Inc.”, USA, 1999).

Результаты. Исходно в 1 и 2 группе все структурнофункциональные показатели были в пределах нормы и не имели различий (p<0,05). В 1 группе через 12 мес выявлено достоверное увеличение ФВ ЛЖ (p<0,05), вне зависимости от тактики лечения и течения ИМ. При этом по остальным ЭхоКГ- показателям статистически значимой динамики не отмечено (p>0,05). Во 2 группе за время исследования структурно-функциональные показатели изменились незначительно ф>0,05).На момент окончания исследования у пациентов 1 группы в сравнении с пациентами 2 группы достоверно выше ФВ ЛЖ (63,24±6,09 против 60,3±6,52 соответственно; p<0,05), УО (83,68±10,01 против79,69±8,79 соответственно; p<0,05). По остальным показателям при проведении сравнительного анализа при контроле через 12 мес. различий не выявлено (p>0,05). Исходно при сравнении ДФ ЛЖ в обеих группах различий не выявлено. Исходное нарушение ДФ ЛЖ выявлено у большей части пациентов как в 1 группе, так и во 2 группе (62,0% и 61,4% соответственно). При этом у 34% пациентов 1 группы и 34,1% пациентов 2 группы выявлен псевдонормальный тип ДД ЛЖ, имеющей неблагоприятное прогностическое значение у больных, перенесших ИМ. Исходно в обеих группах отсутствовали пациенты с рестриктивным типом ДД ЛЖ, являющимся, также как и псевдонормальный тип, прогностически неблагоприятным. Через 12 мес в 1 группе отмечено достоверное уменьшение числа пациентов с псевдонормальным типом ДДЛЖ в сравнении с исходным (8% против 34%, p<0,05). Подобная динамика зарегистрирована во всех подгруппах пациентов, включенных в программу реабилитации вне зависимости от тактики лечения и наличия осложнений. Тогда как в 2 группе уменьшение числа пациентов с данным типом ДФ ЛЖ статистически не значимо (p>0,05). Наблюдаемое на момент окончания исследования в обеих группах увеличение числа пациентов с нормальной ДФ ЛЖ и гипертрофическим типом ДД ЛЖ статистически не значимо (p>0,05). Значительное увеличение числа пациентов с нормальной ДФ ЛЖ зарегистрировано в 1Med и 1C подгруппах. Через 12 мес. большая часть пациентов 2 группы имеет нарушение ДФЛЖ (59%); у 2 пациентов 2 группы (4,6%) отмечено ухудшение типа ДФЛЖ – у 2 пациентов с осложненным течением, подвергнутых медикаментозной терапии, диагностирован рестриктивный тип ДД ЛЖ. В 1 группе при контроле через 12 мес. отсутствовали пациенты с данным типом ДД ЛЖ. На момент окончания исследования в 1 группе в сравнении с 2 группой выяв-

лено достоверно большее число пациентов с нормальной ДФЛЖ (58% против 40,9%; p<0,05), меньшее число пациентов с псевдонормальным типом ДФЛЖ (8% против 22,7% соответственно; p<0,05). Обе группы через 12 мес. не различались по числу пациентов с гипертрофическим, рестриктивным типом ДФ ЛЖ (p>0,05).

Заключение. Независимо от тактики лечения и течения в остром периоде ИМ значимой динамики размеров ЛЖ и ЛП при проведении комплексной трехэтапной программы реабилитации выявлено не было. Отсутствие негативной динамики КДР, КСР, КДО, КСО свидетельствует о безопасности для всех категорий пациентов, перенесших ИМ, программы физических тренировок. Проведение комплексной трехэтапной программы реабилитации пациентов, перенесших ИМ, включающей физические тренировки, приводит к улучшению как систолической, так и ДФ ЛЖ, а также к уменьшению числа существующих и предотвращению появления новых, прогностически неблагоприятных типов ДД ЛЖ у всех пациентов, вне зависимости от тактики лечения и течения в остром периоде ИМ.

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И ПРЕССОРНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ У ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ: КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Фисун А.Я., Лиферов Р.А., Половинка В.С., Паценко М.Б., Абольянина Н.Е.

ФГУ Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития РФ;

ФГУ 2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России;

ГОУ ПДО Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России, Москва

Цель исследования: изучить состояние нитроксид (NO)-продуцирующей функции эндотелия, эндотелий-зависимой (ЭЗВД) и эндотелий-независимой плечевой артерии, активности ренина плазмы (АРП), концентрации альдостерона плазмы (КАП), показателей суточного мониторирования АД (СМАД) и суточных профилей АД (СПАД) у больных с артериальной гипертонией (АГ) на рабочем месте (стресс-индуцированной артериальной гипертонией – СИАГ).

Материал и методы. Под наблюдением находилось 48 больных СИАГ с низким риском (I группа), 52 больных СИАГ с умеренным риском (II группа), 118 больных СИАГ с высоким риском (III группа), 94 больных СИАГ с очень высоким риском (группа IV), а также 30 лиц контрольной группы, у которых АД не превышало нормальных величин. Все больные с СИАГ классифицированы как специалисты опасных профессий очень высокого и высокого риска, в соответствие со шкалой преемственности риска смерти и характером профессиональной деятельности.

Результаты. Показано, что у больных с СИАГ с увеличением выраженности АГ и категорий риска отмечено достоверное снижение сосудо-двигательной функции эндотелия, прежде всего за счет снижения ЭЗВД, снижение базальной и стимулированной функции NO.

При этом у больных с СИАГ при низком и умеренном риске отмечено повышение АРП при нормальных величинах КАП, при высоком и очень высоком риске – повышение КАП при снижении АРП. Эти сдвиги были наиболее значимы при АГ III степеней и изолированной систолической АГ.

При проведении корреляционных сопоставлений у больных с СИАГ выявлены взаимосвязи между выраженностью угнетения сосудо-двигательной и нитроксид-про-дуцирующей функций эндотелия, разнонаправленным «прессорным сдвигом», выраженностью и длительностью гипертензивного синдрома, величинами гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и микроальбуминурии (МАУ).

Кроме того, у больных с СИАГ при «прессорном сдвиге» отмечено изменение показателей СМАД характеризующих «нагрузку давлением». Наиболее значимыми при этом являлись показатели среднесуточного индекса времени (ИВ) систолического АД (САД) и среднесуточного ИВ диастолического АД (ДАД), среднесуточного индекса площади (ИП) САД и среднесуточного ИП ДАД, а также суточного индекса САД.

Вне зависимости от направленности «прессорного сдвига» происходило и увеличение доли лиц с прогностически неблагоприятными СПАД – non-dippers, overdippers, night-peakers.

Заключение. У лиц опасных профессий при СИАГ формируются изменения функциональной активности эндотелия и прессорных факторов, выраженность которых нарастает с увеличением категорий риска, ГЛЖ и МАУ. Это подтверждает участие эндотелиальной дисфункции и прессорных факторов в сердечно-сосудистом ремоделировании у больных с СИАГ, а также требует особых подходов к лечению АГ у этой категории больных.

ПЕРВЫЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАПЕДИЛ-ЭЛЮИРУЮЩИХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА

Франц М.В.*, Тепляков А.Т.**,

Павлов П.И.*, Смолянинова С.А.*

* Учреждение окружная клиническая больница, Ханты-Мансийск;

** Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН,

Томск

Цель: оценить непосредственные результаты антиишемической эффективности трапедил-элюирующих стентов (ТЭС) у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа).

Материал и методы. В исследование включено 15 больных ИБС, сочетающуюся с СД 2-го типа (6 женщин и 9 мужчин) со стенокардией на основе стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Средний возраст составил 56,9±7,8 года (от 46 до 74 лет). Стаж СД в среднем составил 73,2 месяца. Сроки заболевания ИБС колебались от 2 месяцев до 24 лет, в среднем – 52,4 месяца. Перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе имели 9 (60%) пациентов. У 1 (6,6%) больного сформировалась постинфарктная аневризма левого желудочка. Артериальная гипертония I–III степени диагностирована у 14 (93,2%) че-

ловек. Средний ИМТ составил 34±3,6 кг/м2. Курение отмечено у 3 (20%) человек. Стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 1 (6,6%) пациента, II ФК – у 6 (40%), III ФК – у 4 (26,6%), IV фК – у 2 (13,3%), прогрессирующая стенокардия – у 1 (6,6%), безболевая ишемия миокарда – у 1 (6,6%) человека. Недостаточность кровообращения II—III ФК по NYHA выявлена у всех пациентов (100%). Общий холестерин в среднем составил 5,1±1,6 ммоль/л, глюкоза крови натощак – 9,1±1,4 ммоль/л, ФВ левого желудочка – 56±9,8%, толщина комплекса интима–медиа – 1,2±0,3 мм. При выполнении ангиографии у 6 (40%) пациентов диагностировано однососудистое поражение, у 7 (46,6%) – двухсосудистое, у 2 (13,3%) – трехсосудистое.

Результаты. Во время эндоваскулярной реваскуляризации 15 пациентам имплантировано 24 стента, в среднем 1,6±0,7 ТЭС на больного. В 10 случаях (40%) реваскуляризации подвергался бассеин передней нисходящей артерии, в 6 (24%) – правой коронарной артерии, в 7 (28%) – огибающей артерии и в 2 (8%) – интермедиарная ветвь. У 11 пациентов вмешательство проводилось на одной артерии, у 3 – на двух артериях, у 1 – на трех артериях. Во всех случаях получен оптимальный ангиографический результат (кровоток TIMI III). Всем пациентам до ангиопластики и через 6 и 12 часов после проводилось исследование тропонина Т. Осложненное течение послеоперационного периода было у 1 пациента: развился периопе-рационный инфаркт миокарда подтвержденный тропо-нином Т (до 0,8 пг/мл).

Заключение. Применение ТЭС у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа, перенесших инфаркт миокарда, позволяет получить оптимальные непосредственные результаты. Необходимо дальнейшее изучение материала для получения отдаленных данных.

ОПЫТ ВЫЯВЛЕНИЯ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН С ГИПЕРТОНИЕЙ В ПЕРИОД ПРЕМЕНОПАУЗЫ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Хабибулина М.М., Серебренников Р.В., Николаенко О.В., Гришина И.Ф., Андреев А.Н.

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Екатеринбург;

МУ Екатеринбургский консультативнодиагностический центр

С наступлением пременопаузы происходят изменения в организме женщины, развивающиеся в условиях гормонального дисбаланса данного периода: повышается уровень артериального давления (АД), развивается гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), безболевая ишемия миокарда (ББИМ).

Цель исследования: изучение ББИМ у женщин с ГБ в пременопаузе с диагностированной гипертрофией миокарда левого желудочка в зависимости от уровня эстрадиола на амбулаторном этапе в поликлинике Екатеринбургского консультативно-диагностического центра.

Материал и методы. В исследование были включены 108 женщин с ГБ II (классификация ВОЗ), имеющих, по данным эхокардиографического исследования ГМЛЖ: 50

пациенток, средний возраст — 45,8±4,7 лет, с нормальным уровнем эстрадиола (в среднем 0,60+0,08 пкг/мл) – 1-я группа и 68 женщин, средний возраст — 52,3+3,4 лет, со сниженным уровнем эстрадиола (в среднем 0,29+0,05пкг/мл) — 2-я группа. Длительность заболевания — 7,3+1,7 лет. Критерии исключения: ИБС, инсульт, сахарный диабет, дислипидемии, реноваскулярная патология. Всем женщинам выполнялась ЭхоКГ и 24-часовое Холтер-мониторирование ЭКГ, АД по стандартным методикам.

Результаты. При сопоставимой продолжительности ГБ и практически равнозначных значениях у женщин обеих групп, имеющих концентрическую ГМЛЖ, таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, а также показателей диастолической функции левого желудочка, больные 2-й группы имели достоверно большие размеры и объемы левого желудочка (p<0,05). Ишемия миокарда, проявляющаяся в виде эпизодов ББИМ достоверно чаще (p<0,05) встречалась у больных с измененным уровнем эстрадиола. При анализе частоты появления эпизодов ББИМ у женщин с ГБ в обеих группах в зависимости от варианта ГМЛЖ установлено, что ББИМ у пациенток 1-й группы достоверно чаще регистрировалась у лиц с концентрической ГМЛЖ, имеющих большие значения ИММЛЖ и более выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики, чем с ее эксцентрическим вариантом — в 35,1 % и 20,8% соответственно. При этом ББИМ у пациенток с концентрической ГМЛЖ имела большие значения среднесуточной частоты и продолжительности эпизодов, чем у лиц с ее эксцентрическим вариантом. У женщин 2-й группы эпизоды ББИМ выявлялись достаточно часто как среди пациенток с эксцентрической ГМЛЖ, так и концентрической — 40% и 46,5% соответственно, но так же, как у пациенток 1-й группы, характеризовались тенденцией к увеличению основных параметров ББИМ у женщин с концентрической ГМЛЖ, имеющих более выраженные изменения в морфофункциональном состоянии левого желудочка при этом варианте ГМЛЖ. Вместе с тем основные параметры ББИМ у пациенток с измененным уровнем эстрадиола, независимо от варианта ГМЛЖ, имели большие значения, чем у лиц 1-й группы с соответствующими типами ГМЛЖ.

Заключение. Таким образом, пациентки с ГБ с концентрической ГМЛЖ имеют большую потенциальную возможность развития относительной коронарной недостаточности, чем женщины с ее эксцентрическим вариантом. Ограничение коронарной перфузии и снижение релаксационных свойств гипертрофированного миокарда у женщин с ГБ в пременопаузу с диагностированной ГМЛЖ может являться патофизиологической основой механизма ишемии миокарда, проявляющейся в виде эпизодов ББИМ, которая достоверно чаще (p<0,05) встречается у больных с более измененным гормональным фоном. Эти данные надо учитывать практическому врачу на амбулаторном этапе.

ФАКТОРЫ РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У КУРЯЩИХ ПОДРОСТКОВ С ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ

Хайретдинова Т.Б., Павлова М.К.,

Авхадиева Л.И.

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, Уфа

Цель: изучить личностно-психологический статус у курящих подростков с артериальной гипертензией и артериальной гипотензией.

Материал и методы. Методом опроса и анкетирования при профилактическом осмотре отобраны курящие подростки — 78 мальчиков и 11 девочек (средний возраст 15,4+1,4 года), учащиеся 8—11 классов общеобразовательных школ, при обследовании которых выявлено изменение артериального давления (АД). Оценка уровня артериального давления проводилось трёхкратно с учётом процентильного распределения артериального давления для соответствующего возраста и пола. Подростки выкуривали от 5 до 10 сигарет в день. Для определения уровня тревожности у курящих подростков использован тест Спилберга—Ханина. Вопросы анкеты включали социальное положение, наличие мотивации отказа от курения.

Результаты. Основной причиной приобщения к курению явилась такая мотивация, как повышение авторитета в глазах сверстников. Только в 5 случаях имелась высокая мотивация к отказу от курения (страх ухудшения здоровья). По методике Спилберга—Ханина выявлено, что у курящих подростков высокий уровень как актуальной тревожности (эмоциональный ответ на всё, что происходит с ним, в нём или вокруг него на данный момент), так и личностной. Выявлен высокий процент лиц с артериальной гипертензией по систолическому артериальному давлению среди курящих подростков. Среди юношей, которые курят, в 12,8% случаев диагностируется артериальная гипертензия (против 6,0% среди некурящих), р<0,05. Среди курящих девушек чаще диагностируется систолическая артериальная гипертензия (9,0%) по сравнению с их сверстницами, которые не курят (6,8%), р<0,05. У 19% курящих девушек выявляется артериальная гипертензия по диастолическому артериальному давлению, что достоверно выше значений, полученных среди некурящих (11,1%), р<0,05. Артериальная гипертензия выявлялась преимущественно систолического типа. Среди юношей с пограничной артериальной гипертензией систолический тип в среднем отмечался в 67,3% случаев, систоло-диастолический тип — в 15,5%, диастолический — в 17,2%; среди девушек — в 73,2; 19,3 и 7,8% случаев соответственно. Изолированная диастолическая гипотензия несколько чаще выявлялась среди некурящих юношей (50%), чем у некурящих (41,5%), р<0,05. Та же тенденция отмечена и в группах девушек: среди курящих систоло-диастолическая гипотензия диагностирована в 28,1% случаев, у некурящих — в 16%, р<0,05.

Заключение. Токсическое воздействие табака в период интенсивного роста и развития подростка с личностно-психологическими особенностями, с выраженностью тревожности усиливает дисфункцию вегетативной нервной системы, определяет нестабильность взаимоотношений различных звеньев центральной нервной систе-

мы, влияет на психику, что ведёт к формированию соматической патологии, расстройствам кардиоваскулярной системы.

РОЛЬ М235Т ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА АНГИОТЕНЗИНОГЕНА В РАЗВИТИИ ВАЗОРЕГУЛЯТОРНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ УЗБЕКСКОЙ НАЦИОНАЛЬНОСТИ

Хамидуллаева Г.А.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система представляет собой систему ферментов и гормонов, регулирующих артериальное давление, электролитный и водный баланс. Изменение активности этой системы является важным звеном в патогенезе эссенциальной гипертонии (ЭГ). Ангиотензиноген является первым белком каскада реакций, которые происходят в несколько этапов. Ген ангиотензиногена (AGT) человека локализуется в 1 хромосоме человека в области 1q42-43. Наиболее изучен М235Т полиморфный маркер гена AGT, представляющий замену метионина на треонин в 235 кодоне.

Цель исследования: изучение роли М235Т полиморфного маркера гена AGT в развитие вазорегуляторной дисфункции эндотелия (ДЭ) у больных ЭГ узбекской национальности.

Материал и методы. В исследование включены 174 больных ЭГ I–II степенью АГ (ESC/ESH, 2007) узбекской национальности. Средний возраст составил 48,7±11,2 лет. Измерение офисного АД проводилось по методу Короткова. Всем больным оценивалась эндотелийзависимая вазодилятация (ЭЗВД) с помощью теста реактивной гиперемии. Вазорегуляторную ДЭ диагностировали по приросту диаметра ДD% плечевой артерии, при этом ДD<10% характеризовалась как нарушение ЭЗВД, при ДD<0 диагностировали парадоксальную вазоконстрикцию. Для изучения распространенности М235Т полиморфного маркера гена AGT в исследование в качестве группы контроля включены 60 здоровых лиц мужского пола, сопоставимые по возрасту с группой больных ЭГ. У всех больных ЭГ и здоровых лиц выделялась геномная ДНК из лимфоцитов периферической крови. Генотипирование М235Т полиморфного маркера гена AGT проводилось методом полимеразно-цепной реакции.

Результаты. Распределение частот генотипов М235Т-полиморфного маркера гена AGT среди больных ЭГ было следующим: 16,2%; 68,2%; 15,6% для ММ, МТ и ТТ-ге-нотипов соответственно, %2=126,25; df =2; р=0,000. Распределение аллелей было равномерное: М-аллель – в 50,3% случаев, Т-аллель – в 49,7% случаев, %2=0,058; df =1; р=0,93. Подобного рода анализ распределения генотипов и аллелей проведен также у здоровых лиц: 13,8%, 60,3% и 25,9% для ММ, МТ и ТТ-генотипов, при %2=30,46, df =2; р=0,000, частоты М и T – аллелей: 44% и 56% соответственно, х2=2,914, df=1; р=0,088. Таким образом, выявлено накопление МТ-гетерозиготного состояния по М235Т полиморфному маркеру гена AGT, как у больных ЭГ, так и у здоровых лиц узбекской национальности.

При изучении ассоциации маркеров ДЭ при ЭГ с

М235Т полиморфным маркером гена AGT, обнаружено нарушение ЭЗВД во всех 3 группах генотипов. Однако, прирост диаметра плечевой артерии на реакцию гиперемии меньше 10% достоверно превалировал в группе больных с МТ и ТТ-генотипами по сравнению с ММ-геноти-пом, х2=13,51, р=0,001. При этом, парадоксальная вазо-констрикция встречалась в 24%, 16,4% и 12% случаев для ММ, МТ и ТТ-генотипов соответственно и статистически не различалась, %2=1,369, р=0,5. Сохранная вазомоторная реакция ПА превалировала у больных с ММ генотипом М235Т полиморфного маркера гена AGT по сравнению с МТ генотипом: 32% против 8,6%, %2=15,022, р=0,000, и отсутствовала у носителей ТТ генотипа. Прирост диаметра ПА на реактивную гиперемию в абсолютных значениях также достоверно различался у носителей ММ, МТ и ТТ генотипов р=0,000, при F=20,331. При этом выявлен достоверно высокий риск развития ДЭ у носителей ТТ-генотипа (OR 15.94, 95% CI 0.95–268.79).

Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что носители ММ генотипа и М-аллеля М235Т полиморфного маркера гена AGT характеризуются достоверно лучшей вазомоторной реакцией плечевой артерии на реактивную гиперемию по сравнению с МТ и ТТ генотипами и Т-аллелем. Выявлена негативная роль ТТ генотипа и Т-аллеля в усугублении ДЭ, оцениваемой глубиной нарушений эндотелийзависимой вазодилатации у больных ЭГ узбекской национальности.

ФАКТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ СТУДЕНТОК КРАСНОЯРСКА В ВОЗРАСТЕ 16–20 ЛЕТ

Хамнагадаев И.И., Фефелова Ю.А.,

Николаев В.Г., Поликарпов Л.С., Фефелова В.В.

Учреждение РАМН НИИ медицинских проблем Севера сО РАМН, Красноярск;

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ

Цель: изучить фактическое питание студенток младших курсов г. Красноярска.

Материал и методы. Использовались следующие методы исследования: анкетирование, изучение фактического питания методом суточного воспроизведения питания с опросом по муляжам наиболее распространенных продуктов питания. Обследовано 211 студенток Красноярского государственный медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого в возрасте 16–20 лет. Согласно нормативам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, данная категория женщин относится к 1 группе трудоспособного населения в зависимости от размера энерготрат. Оценка статистической значимости различий проводилась с помощью критерия Фишера и U-критерия Манна–Уитни.

Результаты. Суточная калорийность рациона у обследованных составила 1990 ккал. Известно, что согласно нормам физиологических потребностей для взрослого населения для женщин данного возраста с коэффициентом физической активности 1,4 потребность в энергии в сутки составляет 2000 ккал. Выявлено достаточно большое потребление белка, составившее 15,3% суточной калорийности. Суточное потребление жиров превышало

норматив физиологических потребностей для данной возрастной группы. На жиры в суточной калорийности приходится 20,5%. В то же время уровень потребления холестерина (0,217 г) не превышал рекомендуемых значений. Обращает внимание недостаточное потребление углеводов у обследованных (в сравнении с нормативами физиологических потребностей). На углеводы в суточной калорийности приходится 64,2%.

Проведенное исследование выявило у студенток повышенное потребление жиров и недостаточное потребление углеводов, в сравнении с нормативами физиологических потребностей для данной возрастной группы с коэффициентом физической активности 1,4.

Заключение. Потребление энергии, у обследованных студенток, соответствует нормативным показателям. Характер питания у обследованных женщин свидетельствует о несбалансированности пищевых рационов.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕРКАНИДИПИНА С ПЕРИНДОПРИЛОМ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Хафизова Л.Ш., Абдуллаева Г.Ж.,

Хамидуллаева Г.А.

Республиканский специализированный Центр кардиологии, Ташкент, Узбекистан

Цель исследования: изучение антигипертензивной эффективности и влияние на суточный профиль АД комбинированного применения лерканидипина с периндопри-лом у больных ЭГ.

Материал и методы. В исследование были включены 26 больных эссенциальной гипертензией (ЭГ) I–II стадии с повышением АД I—III степени (ВОЗ/МОГ, 2003 г.) мужского пола в возрасте 30—60 лет. Средний возраст больных составил 45,58+8,04 лет, средняя длительность заболевания — 4,88+3,43 лет. По исходному профилю суточного ритма АД больные составили группы: дипперов — 5 больных, нон-дипперов — 16 больных, овер-диппе-ров — 1 больной, найт-пиккеров — 4 больных. У всех больных имело место наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) с увеличением толщины комплекса «интима— медиа» сонной артерии (КИМ) > 0,9 мм, при этом нарушение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) было выявлено у 61,1% больных, с наличием парадоксальной вазоконстрикции (ДБ<0) у 15,7% больных.

Всем больным проводилась комбинированная терапия с включением лерканидипина (Леркамен, фирма «Berlin-Chemi», Menarini Group, Германия) с периндоп-рилом (Престариум, фирма «Servier», Франция). Средняя суточная доза препаратов составила лерканидипина 9,81+4,12 мг, периндоприла — 5,38+2,31 мг. Коррекция дозы проводилась каждые 2 недели до достижения клинического эффекта. Терапия продолжалась в течение трех месяцев. Критерием целевого снижения АД был выбран уровень САД < 140 мм рт.ст., ДАД< 90 мм рт.ст. или снижение артериального давления среднего (АДср) более чем на 10% и более.

Суточный профиль артериального давления (СПАД) оценивали с помощью компьютерной системы TONO-PORT V CE-0482 Firmware Version 1.4 (Германия) исходно и после трехмесячной терапии лерканидипина с пе-риндоприлом. АД регистрировалось каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью. Анализировались средние значения АД днем, ночью и за сутки в целом. За нормативные значения АД в дневное время принимались величины менее 140/90 мм рт.ст., в ночное время — менее 120/70 мм рт.ст., оценивали также максимальные значения АД в ночные и дневные периоды суток. Изучались также показатели вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время суток, оцениваемые по величине среднего квадратичного отклонения (SD). Критическими значениями временных нормативов вариабельности считались: для САД — 15/14 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД — 15/12 мм рт.ст. (день/ночь). К группе повышенной вариабельности относились пациенты, у которых превышало хотя бы одно из четырех критических значений. По уровню степени ночного снижения (СНС) АД определяли суточный ритм АД. Оптимальным считали СНС от 10 до 20— 22%. На основании данных о СНС больные были разделены на: «дипперы» (10%<СНС<22%), «нон-дипперы» (0<СНС<10%), «овер-дипперы» (СНС>22%), «найт-пик-керы» (СНС<0). Индекс нагрузки АД рассчитывали по числу измерений АД, превышающих нормативные значения в дневное и ночное время суток (Ратова Р.Г., 2001).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась по стандартным программам из пакета «Excel 5/95» и «Biostatistics» для Windows (версия 4.03). Оценивалось соответствие числовых данных нормальному закону распределения. Определяли: выборочное среднее арифметическое X; выборочное среднее квадратичное (стандартное) отклонение — SD. Результаты представлены Ч+SD.

Результаты исследования. В процессе лечения показана высокая антигипертензивная эффективность комбинированного применения лерканидипина с периндоп-рилом, в частности, имело место выраженное снижение САД, ДАД, АДср. Степень снижения САД составила 15,66+5,20%, ДАД снизилось на 15,17+5,76%, АДср снизилось на 15,76+4,42% (p<0,000 — во всех случаях). Целевые уровни АД по САД были достигнуты в 79,2% случаев, по ДАД в 70,8% случаев. Одновременное достижение целевых значений САД и ДАД было отмечено у 70,8% больных. Анализ полученных параметров СМАД продемонстрировал высокую антигипертензивную эффективность комбинированной терапии лерканидипина с периндоп-рилом. В частности, показатели среднесуточного САД, среднесуточного ДАД достигли нормативных значений: до лечения — 137,98+9,95 мм рт.ст., после лечения — 129,38+10,48 мм рт.ст. (p<0,000); до лечения — 89,55+6,57 мм рт.ст., после лечения — 80,46+7,73 мм рт.ст. (p<0,000) соответственно. Получено достоверное снижение таких показателей, как среднедневного САД: 140,51+11,48 мм рт.ст. против 132,16+11,61 мм рт.ст. (p<0,000); среднедневного ДАД: 91,86+7,98 мм рт.ст. против 82,74+8,65 мм рт.ст. (p<0,000); средненочного САД: 130,37+9,77 мм рт.ст. против 120,98+11,33 мм рт.ст. (p=0,000); средненочного ДАД: 83,10+5,63 мм рт.ст. против 73,22+8,77 мм рт.ст. (p<0,000). Изучение парметров «нагрузки давлением» также продемонстрировало достоверное снижение этих показателей: индекс нагрузки САД в дневное время (ИН САДд) до ле-

чения составил: 45,45+29,93%, после лечения — 35,02+30,38% (p<0,031); индекс нагрузки ДАД в дневное время (ИН ДАДд) — соответственно: 52,96+25,07% и 29,66+25,76% (p<0,001). Отмечена положительная динамика в отношении параметров СНС САД и СНС ДАД.

Важным результатом антигипертензивной терапии явилось то, что под влиянием лерканидипина с перин-доприлом восстановилась исходно нарушенная вариабельность ритма. Вариабельность САД дневная (Вар САДд) до лечения составила: 12,38+2,76, после лечения — 11,56+6,99 (p=0,042); вариабельность ДАД дневная (Вар ДАДд) — соответственно 11,94+2,23 и 10,66+2,35 (p<0,048); вариабельность САД ночная (Вар САДн) — соответственно 12,54+3,61 и 10,41+3,58 (p<0,05). вариабельность ДАД ночная (Вар ДАДн) — соответственно 10,87+3,56 и 8,95+3,37 (p<0,007). Улучшение этих показателей свидетельствовало о снижении потенциального риска возникновения кардиальных и мозговых осложнений у пациентов с АГ под влиянием терапии амлодипи-ном с периндоприлом.

Выводы. Высокая антигипертензивная эффективность комбинированной терапии лерканидипином с периндоп-рилом отличается хорошей переносимостью при отсутствии побочных эффектов.

В процессе 3-месячной комбинированной терапии было достигнуто снижение среднесуточных показателей САД и ДАД, нормализация исходно нарушенной вариабельности САД и ДАД, снижение показателей «нагрузки давлением», что уменьшало потенциальный риск поражения органов-мишеней.

ВЛИЯНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ И СИНУСОВОГО УЗЛА У ПАЦИЕНТОВ С МАНИФЕСТИРУЮЩИМ WPW-СИНДРОМОМ

Хорькова Н.Ю., Рычков А.Ю.,

Харац В.Е., Хрущева О.А.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель работы: оценить эффективность радиочастотной аблации (РЧА) и динамику функционального состояния АВ соединения и синусового узла у пациентов с левосторонней локализацией дополнительного предсердно-желудочкового соединения (ДПЖС) при манифестирующем WPW-синдроме в раннем и отдаленном (через 1 месяц) послеоперационных периодах.

Материал и методы. В исследование было включено 27 пациентов (16 мужчин и 11 женщин, средний возраст 33,7+15,4 лет) с манифестирующим симптомным WPW-синдромом. Всем пациентам проводилось чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ) исходно, на следующий день после операции. Методом ЧпЭФИ повторно обследованы 15 больных через месяц после эффективной РЧА. Оценивались следующие электрофизиологические показатели: эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ соединения на базовом ритме с частотой 100 имп/мин, точка Венкебаха, интервал QT, корригированный интервал QT (QTc), интервал РР, время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ),

коррегированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ).

Результаты. Общая эффективность РЧА ДПЖС с левосторонней локализацией составила 96,3 %. После выполнении РЧА ДПЖС отмечено достоверное снижение точки Венкебаха сразу после операции в сравнении с дооперационными данными, без последующей динамики в отдаленный период. В сравнении с исходными показателями выявлено уменьшение точки Венкебаха на следующий день после РЧА на 28,4+28,3 имп/мин (p<0,001), через 1 месяц — на 25,3+19,8 имп/мин (p<0,001). Значимой динамики ЭРП АВ соединения в различные сроки после эффективной РЧА не отмечено.

На следующий день после операции выявлено достоверное уменьшение интервала РР на 88,4+177,3 мс ((р<0,05) с последующим его восстановлением через 1 месяц в сравнении с дооперационными значениями. Отмечена аналогичная динамика показателя ВВФСУ. Так, ВВФСУ уменьшилось на 119,9+189,2 мс (р<0,01) в раннем послеоперационном периоде и восстановилось в отдаленном периоде. При оценке КВВФСУ до и в разные периоды после РЧА различий не выявлено. После РЧА левых ДПЖС отмечено также уменьшение интервала QT на 21,1+33,7 мс (р<0,01) на следующий день после операции в сравнении с дооперационными показателями, но без достоверных различий интервала QTa

Выводы. РЧА у больных с манифестирующим WPW-синдромом является высоко эффективным методом лечения аритмии. ДПЖС оказывают определенное влияние на АВ проведение, что проявляется. Устранение ДПЖС методом РЧА сопровождается значимым снижением точки Венкебаха и практически не изменяет рефрактерность АВ соединения. Функциональное состояние синусового узла меняется в ранний послеоперационный период и проявляется изменениями интервала РР и QT, ВВФСУ с последующей стабилизацией через месяц после РЧА.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ

Цигулева О.А.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул

В последнее время значительно увеличился средний возраст беременных, особенно вынашивающих второго или третьего ребенка. В связи с широким применением метода экстракорпорального оплодотворения нередки случаи беременности женщин в возрасте свыше 40 лет. По статистике артериальная гипертензия встречается у 7— 20% беременных и приводит к таким осложнениям, как самопроизвольный выкидыш — 5,5%, преждевременные роды — 23%, антенатальная гибель плода — 2,5%.

Каждому триместру беременности присущи свои физиологические нормы артериального давления (АД). Доказано, что при нормально протекающей беременности АД никогда не повышается и является достаточно стабильным показателем гемодинамики. Во II триместре беременности наблюдается даже незначительное снижение систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в среднем на 5—

15 мм рт.ст. Самое низкое АД наблюдается на 28-й неделе физиологической беременности, а затем АД начинает увеличиваться и к 40-й неделе беременности достигает уровня, имевшегося до беременности.

Для доказательства артериальной гипертензии (АГ) при беременности мы использовали диагностические критерии ВНОК (2008) уровня АД. АГ у беременных верифицировали при АД > 120/80 мм рт.ст. во II триместре, и АД > 130/90 мм рт.ст. в III триместре. Использование этих показателей в качестве диагностических критериев АГ позволило доказать, что стойкое повышение ДАД (более 70 мм рт.ст. во II триместре и более 80 мм рт.ст. в III триместре) четко ассоциируется с осложненным течением беременности, в том числе перинатальной гибелью плода. Методом выборки проведен ретроспективный анализ 130 историй болезни пациенток отделения патологии беременности Алтайской краевой клинической больницы. Всем пациенткам проведены общепринятые клинические и биохимические анализы, сделано исследование глазного дна, ЭКГ, эхокардиография, проведен анализ гемостаза (для исключения тромбофилии). Оценено состояние плода с использованием УЗИ и кардиотокографии. Сформированы следующие группы. Первая группа – 67 пациенток с истинной гипертонией, диагносцированной до беременности и соответствующей I–II стадии ГБ, 2 степени (по ВОЗ, 1998; ВНОК, 2008). Многие пациентки знали о своем диагнозе: ГБ, но принимали гипотензивные препараты от случая к случаю. Средний возраст пациенток первой группы превышал 30 лет. Повторно беременных в первой группе было 56, первобеременных – 11. Во II триместре пролечено 38 пациенток, в III триместре – 29. Вторая группа – 63 пациентки с артериальной гипертензией беременных. Средний возраст у них был менее 30 лет. Повторно беременных среди них было 23, первобеременных – 40. Во II триместре пролечено 42 пациентки, в III – 21. Повышенное АД впервые зарегистрировано в период беременности. Интегральный показатель АД подсчитывался по формуле: AДcp=CAД+2ДАД/3. При возникновении сложностей в дифференциальной диагностике ГБ и гестационной артериальной гипертензии было использовано суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Именно по СМАД выбиралась предпочтительная терапия. Течение гестационного периода в первой и второй группах было сложным, угроза прерывания беременности на различные сроках диагносцирована у 57 из 130 пациенток, хроническая фетоплацентарная недостаточность – у 34, хроническая внутриутробная гипоксия плода – у 30. При поступлении в стационар пациентки первой группы получали обязательную гипотензивную терапию и лечение гестационных осложнений, включающее токолитики, витамины, седативные средства. Наиболее часто при ГБ использовался препарат метилдопа – у 25 беременных, нифедипин – у 22, кордафлекс – у 15, вера-памил – у 5. При артериальной гипертензии беременных второй группы использовали гипотензивную терапию: допегит – у 30 пациенток, каптоприл – у 23, нифедипин – у 8. Также назначали токолитики и седативные препараты. При беременности как чрезмерное, так и недостаточное снижение АД, приводит к повышению маточноплацентарного кровотока, задержке внутриутробного развития плода и другим гестационным осложнениям. Нами не выявлено нежелательных воздействий антигипертен-

зивной терапии при применении вышеперечисленных препаратов. Вместе с тем следует учитывать, что существование антигипертензивных средств категории А (по классификации лекарственных препаратов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов – FDA) в настоящее время не доказано. Определить влияние гипотензивных препаратов этой группы на перинатальную смертность и частоту преждевременных родов у женщин с легкой и среднетяжелой АГ затруднительно, но их применение (по данным, изложенным в современной литературе) может ассоциироваться с укорочением гестационного периода и повышением у плодов частоты брадикардии, а у новорожденных – респираторного дистресс-синдрома. Так, несмотря на лекарственную терапию, у 17 женщин первой группы, в связи с ГБ и сопровождавшими ее осложнениями, гестационный период закончился операцией кесарево сечение, а у двух пациенток – самопроизвольным выкидышем. Выводы:

1. ГБ и АГ являются неблагоприятными факторами, отягощающими течение беременности.

2. СМАТ позволяет достоверно диагносцировать ГБ, исключить гипердиагностку ГБ, правильно выбрать тактику лечения ГБ и АГ у беременных.

3. При лечении беременных с ГБ и гестационной артериальной гипертензией предпочтение следует отдавать монотерапии, так как смена препаратов и их комбинации повышают потенциальный риск для плода.

4. Необходимо избегать эпизодического применения антигипертензивных препаратов;

5. Необходимо соблюдение основного принципа гипотензивной терапии: плавное снижение АД и устойчивое его сохранение на протяжении суток.

6. Необходимо учитывать, что нежелательные последствия лекарственной терапии в отношении плода могут проявляться, когда АД матери совершенно нормально и ее клиническое состояние полностью удовлетворительное.

7. При назначении беременной антигипертензивных средств необходимо контролировать состояние плода;

8. При ГБ нередко сокращается срок гестации, в отдельных случаях возникает необходимость хирургического родоразрешения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА: ПРОБЛЕМЫ,

ПОДХОДЫ, ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Чагай Е.Д., Вечерский Ю.Ю.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Актуальность работы. Несмотря на успешное использование эндоваскулярных вмешательств в практике лечения острого коронарного синдрома (ОКС), в среднем до 30% больных с этой патологией нуждаются в хирургическом лечении вследствие невозможности или неадекватности экстренной эндоваскулярной реваскуляризации в связи с многочисленными морфологическими особенностями поражений коронарного русла. Проблема КШ на фоне ОКС актуальна, поскольку, с одной стороны,

операция в ранние сроки после инфаркта миокарда ассоциируется с высоким уровнем смертности, а с другой, своевременность вмешательства и полнота реваскуляризации являются основополагающими факторами стабилизации коронарного кровообращения.

Цель работы: определить эффективность ранней хирургической реваскуляризации у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Материал и методы. Операции КШ были выполнены 96 пациентам с ОКС. Показанием к операции служили многососудистые, диффузные поражения коронарного русла, вовлечение ствола левой коронарной артерии, невозможность или безуспешность эндоваскулярного вмешательства и отсутствие эффекта консервативной терапии. Выполнено 35 операций коронарного шунтирования на работающем сердце и 47 вмешательств с ИК и кар-диоплегией. Исследуемыми контрольными точками были летальность, инфаркт, левожелудочковая слабость, и возврат стенокардии. Изучалось оптимальное время для проведения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Результаты. В зависимости от сроков проведения операции после манифестации симптомов ОКС пациенты распределились на 4 группы: 1-я группа (n=5) – КШ до 24 ч, 2-я (n=28) – КШ 1–7 сут., 3-я (n=30) – КШ 8–30 сут. и 4-я (n=33) – более 30 сут. Индекс реваскуляризации в группе ИК составил 2,6, на работающем сердце – 1,8. Летальность по группам: 1-я группа – 0%, 2-я группа – 3,5%, 3-я группа – 3,3%, 4-я группа – 2,8%. Потребность в инотропной поддержке имела четкую корреляцию со временем проведения КШ от начала ОКС и была наибольшей в 1-й группе (82%) и самой низкой в 4-й группе (31,4%). Отмечено статистически значимое соответствие увеличения рецидивов инфаркта при удлинении периода ожидания с 7 суток (3,5% рецидивов) до 30 суток (22,8%). Проведение ИК при ОКС ассоциировалось с увеличением потребности в инотропной поддержке на 24,3%, частоты применения баллонной контрпульсации, длительностью нахождения на ИВЛ и пребывания в палате интенсивной терапии по сравнению с результатами использования техники «off-pump».

Выводы. При ОКС операция КШ может быть безопасно выполнена в сроки 1–7 суток. При удлинении «периода ожидания» операции у больных с ОКС до 1 мес. возрастает вероятность развития неблагоприятных, коронарных событий, негативно влияющих на прогноз. Использование техники «off-pump» в селективной группе больных с ОКС позволяет улучшить ближайшие результаты коронарного шунтирования.

ВЛИЯНИЕ СТАДИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ И КАРДИАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Челышева Л.В., Куимов А.Д.

Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр;

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Риск цереброваскулярных осложнений у больных с

артериальной гипертензией (АГ) определяется стадией АГ и вовлеченностью в процесс органов-мишеней – головной мозг и сердце. При прогрессировании АГ формирующаяся ХСН усиливает нарушение церебрального венозного кровообращения.

Цель: изучить взаимосвязи центральной и церебральной венозной гемодинамики у больных АГ с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Всего было обследовано 80 больных АГ. В числе обследованных было 34 (43%) мужчин и 46(57%) женщин в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст – 56,7±4,7. Все больные АГ были разделены на две группы: первая группа – 42 больных АГ I–II стадий (из них 26 женщин, 16 мужчин, средний возраст составил 50,9±6,1 лет), вторая группа – 38 больных АГ III стадии (из них 20 женщин, 18 мужчин, средний возраст составил 62,5±2,1 года). Контрольная группа – 30 практически здоровые лица в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 47,6±11,3 года). Состояние брахиоцефальных сосудов определяли с помощью дуплексного сканирования на аппарате «LODGIQ P5», Германия, датчиком 5–8 MHz. Венозную дисциркуляцию определяли с помощью показателя артериовенозного соотношения (отношение среднего значения площади сечения внутренних ярёмных вен к площади сечения общих сонных артерий). Эхокардиография была выполнена на аппарате Vivid 3, датчиком 2 MHz. Оценивали структурно-функциональные показатели сердца: КСР, КДР, толщина МЖП, ЗСЛЖ, ПСПЖ, ФВ ЛЖ, пик Е, пик А, соотношение Е/А, давление в лёгочной артерии.

Результаты. У больных АГ по сравнению с группой контроля отмечается утолщение ТМЖП (АГ I–II стадий

0. 99±0,19; р=0,01; АГ III 1,09±0,24; р=0,01) ТЗСЛЖ (АГ I–II стадий 0,97±0,21; р=0,04; АГ iIi стадии 1,22±0,44; р=0,01),что свидетельствует о структурных изменениях ЛЖ. Структурные изменения ПЖ по сравнению с группой контроля наблюдаются только у больных АГ III стадии (0,45±0,24 соответственно 0,63±0,18; р=0,02) что свидетельствует о более позднем ремоделировании ПЖ. Одним из показателей прогрессирования АГ является давление в ЛА. В группе больных АГ I–II стадий и АГ III стадии давление в ЛА повышено (32,4±0,22 и 39,6±0,18 соответственно; р=0,01), тогда как в группе контроля давление в ЛА в пределах нормы (р<0,04). При прогрессировании стадии АГ происходит увеличение количества больных с диастолической дисфункцией одного или обоих желудочков сердца: в группе больных АГ III стадии (Е/А ЛЖ 0,98±0,18; р=0,022; Е/А ПЖ 0,96±0,21; р=0,023) и в группе больных АГ I–II стадий (Е/А ЛЖ 1,02±0,51; р<0,01; Е/А ПЖ 1,18±0,25; р<0,01). Имеется статистически значимое увеличение количества больных с диастолической дисфункцией ПЖ и ЛЖ в группе больных АГ III стадии в сравнении с группой больных АГ I–II стадий и группой контроля (р<0,05).Нарушение венозного оттока наблюдается у всех больных с АГ, но более выраженное у больных с АГ III стадии с ХСН. Показатель артериовенозного соотношения: у больных АГ I–II стадий – 2,55 (p=0,011), у больных АГ III стадии – 3,21 (p=0,001), в группе контроля – 1,83.

Выводы:

1. Наблюдается взаимосвязь показателей церебральной

венозной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца.

2. ХСН при прогрессировании АГ усиливает церебральную венозную дисциркуляцию и значительно повы-шет риск сердечно-сосудистых осложнений.

ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНУ С КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Чернова С.И., Зборовская И.А.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Жесткость сосудистой стенки отражает степень ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Увеличение отложений коллагена в интерстиции артерий при атеросклерозе приводит к повышению уровня антител к коллагену I и III типа.

Цель исследования: изучение уровней антител к коллагену I и III типа и скорости пульсовой (СПВ) у больных атеросклерозом, выявление взаимосвязи между этими показателями и количественными характеристиками атеросклеротического процесса.

Материал и методы. Скорость пульсовой волны исследовалась у 42 больных с бессимптомным атеросклерозом магистральных артерий шеи. Атеросклеротические изменения оценивали на приборе ACUSON 128XP 10 (США) в режиме дуплексного сканирования по стандартной методике. Для количественной оценки атеросклеротического поражения и статистической обработки учитывались: общая суммарная площадь стенотического поражения, средняя величина стеноза и максимальная величина стеноза у каждого больного по любой из исследуемых артерий (в %). Скорость пульсовой волны определяли на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах на автоматизированной компьютерной системе Complior (Colson). Исследование уровней антител к коллагену проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа, уровень антител выражался в единицах оптической плотности. В качестве контроля использовались результаты, полученные у здоровых лиц того же возраста.

Результаты. У здоровых лиц СПВ составила в среднем по артериям эластического типа 9,2±0,2 м/с, по артериям мышечного типа — 9,1±0,7 м/с. У больных с атеросклерозом СПВ составила на артериях эластического типа 12,6±0,6 м/с, на артериях мышечного типа — 12,1±0,3 м/с (р<0,001). Не выявлено взаимосвязи СПВ с количеством пораженных артерий и средней величиной стеноза, но выявилась взаимосвязь СПВ с общей суммарной площадью стенотического поражения (r=0,46; р<0,001). Обнаружилась положительная корреляция между величиной СПВ и толщиной комплекса интима—медиа (r=0,48; p<0,001). Содержание антител к коллагену I и III типа у больных атеросклерозом было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,001), средние значения экстинции составили 0,264+0,065 и 0,275+0,142 соответственно. Уровень антител коррелировал с суммарной площадью атеросклеротического поражения (r=0,53; r=0,57; р<0,001) и средней величиной стеноза (r=0,52; r=0,47; р<0,001). Выявилась положительная корреляция

между величиной СПВ и содержанием антител к коллагену I и III типа (r=0,55; r=0,51; р<0,001).

Выводы. Наличие взаимосвязи СПВ с уровнем антител к коллагену свидетельствует о патогенетической роли коллагеновых белков в увеличении жесткости сосудистой стенки. Одновременное изучение СПВ и уровней антител к коллагену повышает диагностическую ценность каждой методики и позволяет выявить больных с высоким риском прогрессирования атеросклероза.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ УПРУГОСТИ И ЭЛАСТИЧНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ СТЕНКИ, СОДЕРЖАНИЯ АНТИТЕЛ К КОЛЛАГЕНУ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Чернова С.И., Зборовская И.А.

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава

Уменьшение упругости и эластичности артерий и увеличение отложений коллагена в интерстиции сосудистой стенки приводит к увеличению скорости пульсовой волны на сосудах и повышению уровней антител к коллагену I и III типа.

Цель исследования: изучение уровней антител к коллагену I и III типа и скорости пульсовой (СПВ) у больных ИБС, выявление взаимосвязи между этими показателями и клиническими проявлениями заболевания.

Материал и методы. Содержание антител к коллагену I и III типа и СПВ исследовались у 34 больных ИБС, средний возраст — 54+2,3 года, средний функциональный класс стенокардии напряжения — 2,2+0,3. Скорость пульсовой волны на артериях эластического типа (Сэ) и на артериях мышечного типа (См) определяли на автоматизированной компьютерной системе Complior (Colson). По СПВ высчитывался модуль упругости (Е) и активный фактор мышечного тонуса сосудистой стенки (См/Сэ). Исследование уровней антител к коллагену проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа, уровень антител выражался в единицах оптической плотности. В качестве контроля использовались результаты, полученные у 30 здоровых лиц того же возраста.

Результаты. У здоровых лиц СПВ составила в среднем по артериям эластического типа 9,2+0,2 м/с, по артериям мышечного типа — 9,1+0,7 м/с, Еэ — 10,2+0,6 тыс. дин, Ем — 7,8+0,2 тыс. дин, Сэ/См — 0,96+0,03. Содержание антител к коллагену I и III типа у здоровых лиц составило 0,081+0,003 и 0,076+0,007. У больных ИБС СПВ составила на артериях эластического типа 12,8+0,2 м/с, на артериях мышечного типа — 12,2+0,4 м/с. Еэ — 15,1 + 1,4 тыс. дин, Ем — 8,4+0,3 тыс. дин, Сэ/См — 0,98+0,03. Не выявлено зависимости между СПВ и ФК стенокардии напряжения, но обнаружено повышение СПВ у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка. Коэффициент корреляции между СПВ на сосудах эластического и мышечного типа и фракцией выброса левого желудочка составил r=0,51 и r=0,52 (р<0,001). Повышенное содержание антител к коллагену I и III типа в этой группе выявлено у 66,2 и 68,7% больных, средние значения уровней антител составили

0,287+0,018 и 0,267+0,162 соответственно. У больных с 3-м ФК стенокардии напряжения содержание антител было достоверно выше, чем у больных 1-м и 2-м ФК (p<0,001). Обнаружена положительная корреляционная зависимость между СПВ и содержанием антител к коллагену I типа. Для Сэ коэффициент корреляции составил г=0,53, для См - г=0,56 (р<0,001).

Выводы. Таким образом, выявлено повышение эластичности и упругости артерий у больных ИБС. Взаимосвязь показателей скорости пульсовой волны с уровнем антител к коллагену I и III типа свидетельствует о возможной патогенетической роли иммунных реакций на коллагеновые белки в увеличении жесткости сосудистой стенки.

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ: СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДО И ПОСЛЕ РЧА

Чернышёв А.А., Завадовский К.В.,

Ковалев И.А., Попов С.В., Лишманов Ю.Б.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: определить характер изменений внутрисердечной гемодинамики у детей в зависимости от степени активности очага желудочковой аритмии и после устранения очага аритмии методом радиочастотной аблации.

Материал и методы. В группу исследования было отобрано 60 пациентов с изолированной монотопной идиопатической желудочковой экстрасистолией или в сочетании с неустойчивой ЖТ - 22 девочки и 38 мальчиков в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15+2,4 лет), у которых не было выявлено структурной и органической патологии сердца, а также четкой связи возникновения аритмии с инфекционным процессом в анамнезе. Группу контроля составили 20 подростков: 12 мальчиков и 8 девочек в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14+2,8 лет), у которых по данным обследования не зарегистрировано нарушений ритма, а также не выявлено структурной или органической патологии сердца. Длительность анамнеза аритмии у пациентов составила от одного года до пяти лет. Всем пациентам, включая группу контроля, проводилось общеклиническое исследование, определение маркеров повреждения миокарда (КФК, КФК МВ, ЛДГ, Тн-I), сцинтиграфия миокарда с Тс99-пирофосфа-том, запись ЭКГ в 12 отведениях, СМЭКГ, двухмерное допплеровское сканирование сердца, а также равновесная томовентрикулография с меченными радиофармпрепаратом эритроцитами. По результатам СМЭКГ все пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени активности очага желудочковой аритмии. Первую группу составили пациенты, число эктопических желудочковых сокращений у которых не превышало 10% от суточного числа сокращений (n = 18). Вторую группу составили больные с числом эктопических сокращений 10-20% (n = 22). И третью группу составили пациенты, число эктопических желудочковых сокращений у которых превышало 20% (n = 20). Из третьей группы пациен-

тов восемнадцати нарушение ритма сердца было устранено во время РЧА. Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики применялся метод равновесной томо-вентрикулографии с меченными эритроцитами. Оценивались следующие показатели: конечный диастолический объём и конечный систолический объём правого и левого желудочка, их фракция выброса и ударный объем, а также максимальная скорость наполнения и изгнания правого и левого желудочка, средняя скорость наполнения правого и левого желудочка за 1/3 диастолы. Оценка состояния гемодинамики после РЧА оценивалась на 3-7 сутки.

Результаты. В первой группе пациентов не выявлено достоверных отличий по всем исследуемым параметрам по сравнению с группой контроля. Во второй группе пациентов выявлено достоверное увеличение конечного диастолического объёма, а также увеличение ударного объема и фракции выброса левого желудочка. В группе пациентов с эктопической активностью более 20% выявлено достоверное увеличение конечного диастолического и систолического объёмов ЛЖ по сравнению с группой контроля

Выявлено достоверное увеличение конечного диастолического объема ПЖ, а также увеличение его ударного объема в группе с эктопической активностью 10 - 20%. В третьей группе пациентов выявлено достоверное увеличение конечного систолического объема ПЖ, а также снижение его ударного объема и фракции выброса

Зарегистрировано достоверное снижение максимальной скорости изгнания, максимальной скорости наполнения и средней скорости наполнения за 1/3 диастолы левого желудочка в третьей группе. Во второй группе отмечена тенденция к увеличению данных показателей. Достоверное увеличение всех скоростных показателей правого желудочка по сравнению с группой контроля наблюдались во второй группе пациентов. В третьей же группе наблюдалось их достоверное снижение. После устранения аритмии во время РЧА у пациентов в третьей группе отмечалось достоверное увеличение сократительных и диастолических показателей. Отмечен достоверный рост ФВ и УО обоих желудочков, а также скорости наполнения и изгнания, в большей степени правого желудочка. Изменения гемодинамики в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с таковыми в группе пациентов с эктопической активностью 10 - 20%.

Заключение. Статистически значимые изменения внутрисердечной гемодинамики наблюдаются у подростков с эктопической активностью, превышающей 10%. На фоне желудочковой аритмии с эктопической активностью 10 - 20% выявлено увеличение функциональной способности сердца, что, по-видимому, связано с механизмом компенсации гемодинамических сдвигов на фоне аритмии. У пациентов с эктопической активностью выше 20% наблюдается статистически значимая депрессия систоло-диастолической функции сердца. Наиболее выраженные изменения гемодинамики касаются правого желудочка, что вероятно связано с наиболее частой локализацией очага аритмии в выводном отделе правого желудочка. После устранения очага аритмии наблюдается значительный рост показателей внутрисердечной гемодинамики.

ТРЁХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО АНАЛИЗА МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Чернявский А.М., Марченко А.В.,

Ефанова О.С., Кливер Е.Н.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель исследования: сравнительная оценка клиникоинструментальных данных больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ при хирургическом (коронарное шунтирование) и медикаментозном методах лечения.

Материал и методы. Проанализированы результаты 60 больных ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ. I группа – 20 пациентов, которые получали изолированную медикаментозную терапию, II группа – 40 пациентов после операции коронарного шунтирования, которые также получали медикаментозную терапию. В I группе пациентов соотношение мужчин/женщин – 17/3; средний возраст пациентов 54,5±5,6 лет, средний функциональный класс (ФК) стенокардии (CCS) 1,6±0,8, сердечной недостаточности (NYHA) 3,0±0,4, конечно-диастолический объём (КДО) ЛЖ 218,2 ±49,9 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 28,7±6,8%. Во II группе пациентов соотношение мужчин/женщин – 34/6; средний возраст пациентов 55,9±5,8 лет, средний ФК стенокардии 2,98±0,5, сердечной недостаточности 3,0±0,15, КДО Лж 219,7±43,9 мл, ФВ ЛЖ 32,5±5,5%. Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с симптомами I—IV ФК стенокардии (CCS), с симптомами II—IV ФК сердечной недостаточности (NYHA), ФВ ЛЖ ниже 40%, со II типом дисфункции ЛЖ. Критерии исключения пациентов из исследования: возраст менее 35 лет и более 65 лет, ФВ ЛЖ более 40%, выраженная патология клапанного аппарата сердца, планирующиеся другие методы лечения сердечно-сосудистой патологии (баллонная ангиопластика коронарных артерий, CRT, кардиовертер-дефибриллятор, ТМЛР, имплантация систем вспомогательного кровообращения, трасплантация сердца и т.д.), тяжёлая сопутствующая патология. В объём обследования входило: клинико-лабораторные исследования, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, селективная коронарография, тест 6-минутной ходьбы, оценка качества жизни согласно опроснику SF36. Повторные исследования были выполнены через 3 года в обеих группах.

Результаты. Анализ данных показал, что летальность за 3 года в первой группе составила 35% (7 пациентов), во второй группе – 20% (8 пациентов). В I группе отмечалось умеренное увеличение ФК стенокардии до 1,8±0,9 и сердечной недостаточности до 3,2±0,4, при практически неизменном КДО ЛЖ – 217,7±47,8 мл и ФВ ЛЖ – 28,9±8,4%. Во II группе отмечалось уменьшение ФК стенокардии до 1,8±1,0, сердечной недостаточности до 2,69±0,4, уменьшение КДО ЛЖ до 202,1±48,01 мл, увеличение ФВ ЛЖ до 37,3±7,7%.

Выводы. Результаты трёхлетнего клинико-инструментального наблюдения за больными ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ показали преимущества хирургического метода лечения (коронарное шунтирование) по выживаемости пациентов, а также в уменьшении

симптомов стенокардии и сердечной недостаточности, улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ.

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Чернявский А.М., Аляпкина Е.М., Альсов С.А., Мироненко С.П., Чернявский М.А.

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»

Цель исследования: оценить отдаленные результаты операции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из легочной артерии (ЛА) при хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) в отдаленный период (от 3 месяцев до 5 лет) с помощью клинических и инструментальных методов исследования.

Материалы и методы. В настоящей работе мы исследовали состояние 28 пациентов, которым в период с 2004 по 2009 гг. была выполнена операция ТЭЭ из ЛА по поводу ХПЭЛГ. До операции всем пациентам было выполнено эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), перфу-зионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) выполнена в 15 случаях. При оценке степени перфузионного дефицита (ПД) исходили из того, что легкая степень ПД (I) составляет до 29%, средняя степень(П) – 30–44%, тяжелая степень(Ш) – 45–59%, крайне тяжелая степень(ГУ) – 60% и более. При предоперационном обследовании I степень выявлена в 40% случаев, средний ПД составил 20,3±4,8%,

II степень выявлена в 20% случаев, средние ПД составил 40,5±2%, III степень выявлена в 13% случаев, средний ПД составил 52,8±2,6%, IV степень выявлена в 27% случаев, средний ПД составил 60,7±1,3%. Для оценки эхокардиографического результата все пациенты перед началом исследования были разделены на три группы, где к первой группе относились пациенты с систолическим давлением в ЛА до 50 мм рт.ст., ко второй группе пациенты с систолическим давлением до 80 мм рт.ст. и к третьей – больше 80 мм рт.ст. Так в первой группе было 6 человек (21,5%), среднее систолическое давление в легочной артерии (РЛА) до операции составило 37,6±7 мм рт.ст., а фракция выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) составила 52±4,3%. Во второй группе было 7 человек (25%), РЛА составило 66±7,7 мм рт.ст., а ФВ ПЖ – 39±5,4%. В третьей группе состояло 15 человек (53,5%), РЛА составило 98±10 мм рт.ст. и ФВ ПЖ была 35±7%. Распределение по функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности (СН) было следующим: II ФК отмечен у 3 больных,

III ФК – у 15 больных, IV ФК имели 10 человек. Среди обследованных больных 2А стадия СН выявлена у 19 человек, II Б стадия СН имела место в 9 случаях. До операции одышка отмечалась у всех пациентов (100%), кашель у 16 человек (57%), боли в грудной клетке у 16 человек (57%), обморочные состояния у 12 человек (42,8%), нарушения ритма у 11 человек (39%). Всем пациентам была выполнена операция ТЭЭ из легочной артерии.

Результаты. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения проводилась через 3 месяца – 5 лет после операции. При выполнении ПСЛ в отдаленный послеоперационный период выявлено, что среди паци-

ентов с I степенью ПД снизился до 5,2±3,2% (р<0,05), при

II степени снижение ПД до 9,1±4% (р<0,05), у пациентов

III степенью ПД составил 8,1±3,8% (р<0,05), при IV степени снижение ПД достигло 15,6±5% (р<0,05). По данным ЭхоКГ в первой группе РЛА снизилось до 31,7±3,3 мм рт.ст., ФВ ПЖ составило 53±1,4%. Во второй группе РЛА составило 35,8±6,5 мм рт.ст., а ФВ ПЖ – 51,8+5,9%. В третьей группе РЛА составило 37,2+12 мм рт.ст., а ФВ ПЖ - 51,5+5,8%. При оценке ФК СН I ФК имели 13 человек (47%), II ФК имели 7 человека (25%), III ФК имели 4 человека (14%), 4 человека (14%) за 6 минут проходили дистанцию более 551метра. Одышка отмечалась у 6 пациентов (21,5%), кашель у 1 пациентов (3,6%), нарушения ритма у 1 человека(3,6%), обморочных состояния у 2 пациентов (7%), болей в грудной клетке никто из пациентов не отмечал.

Выводы. Выполнение операции ТЭЭ из легочной артерии позволяет значительно улучшить перфузию легких, нормализовать давление в легочной артерии, функцию правого желудочка, клиническое состояние пациента с ХПЭЛГ. Полученный положительный эффект сохраняется длительное время после операции.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Чистяков И.С., Медведев А.П., Широков М.В.

Учреждение Специализированная кардиохирургическая клиническая больница,

Нижний Новгород

Цель работы: оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) у пациентов с врождёнными пороками сердца (ВПС).

Материал и методы. В период с 1993 по 2009 гг. прооперирован 91 пациент с ИЭ, развившимся на фоне ВПС, из них мужчин - 75 (82,4%), женщин - 16 (17,6%). Возраст пациентов варьировал от 4 мес. до 61 года. Среди ВПС преобладали: двухстворчатый аортальный клапан (АК) - 49 (53,9%), ДМЖП - 13 (14,3%), ДМЖП и ДМПП - 4 (4,4%), пролапс митрального клапана (МК) - 3 (3,3%). У 39 пациентов при поступлении диагностирована полиорганная недостаточность.

Показаниями к операции служили: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупируемая инфекция, наличие массивных вегетаций, паравальвулярные абсцессы. Выполнены следующие оперативные вмешательства: протезирование АК у 52 пациентов, из них с пластикой ДМЖП - у 3, с пластикой ТК по Де-Вега - у 4, с иссечением подклапанного стеноза ЛА, пластикой передней створки ТК, пластикой ТК по Де-Вега - у 1, с пластикой передней створки МК и с пластикой ТК по Де-Вега - 1, с ушиванием ДМЖП и пластикой корня аорты - 1, с аорторафией - 1; пластика АК - у 1 пациента; протезирование МК у 9 больных, из них с пластикой ТК по Де-Вега -у 3, с пластикой первичного ДМПП - у 1, с пластикой ТК по Де-Вега и открытой комиссуротомией ТК - у 1, с ушиванием ДМЖП - у 1; с АКШ в ПНА - у 1; протезирование АК + протезирование МК - 9, из них с пласти-

кой ТК по Де-Вега - у 1, с ушиванием коронаро-право-желудочковой фистулы (К-ПФ) - у 1, с непрямой ист-мопластикой коарктации аорты, ушиванием ДМЖП - у 1; пластика ДМЖП - у 11, из них с ушиванием ДМПП -у 3, с протезированием ТК - у 1, с иссечением подклапанного стеноза ЛА, пластикой выводного отдела ПЖ заплатой из PTFE, ушиванием ОАП и ушиванием ДМПП - у 1, с пластикой ТК по Де-Вега - у 1; с имплантацией ЭКС - у 1 пациента; ушивание ДМЖП - у 1; ушивание К-ПФ с санацией ТК - у 1; открытая легочная вальву-лопластика с удалением вегетаций из ствола ЛА и перевязкой ОАП - у 1; ушивание ДМПП + протезирование ТК - у 1; коррекция ЧАДЛВ с санацией ТК - у 1; пластика К-ПФ с санацией ТК - у 1; резекция аневризмы восходящей аорты с пластикой заплатой из ТМО - у 1; операция Бенталла-Де Боно - у 1 пациента. Всем пациентам была выполнена санация камер сердца.

Ближайшие послеоперационные результаты оценивались при выписке пациентов. Отдалённые результаты изучались спустя 1-15 лет после хирургического вмешательства. Средний срок наблюдения составил 4,34+4,24 года. Результаты считались хорошими у пациентов с НК I-II ФК при отсутствии застойных явлений по большому и малому кругу кровообращения, признаков дисфункции клапанных протезов, рецидива корригированного ВПС. Удовлетворительными результаты считались у пациентов с НК II ФК, умеренно выраженными явлениями застоя по одному из кругов кровообращения, поддающимися медикаментозной коррекции, отсутствием дисфункции протеза и гемодинамически значимого рецидива ВПС. Результат считали неудовлетворительным при наличии НК III-IV ФК, выраженных проявлений застойной сердечной недостаточности, дисфункции протеза или гемодинамически значимого рецидива ВПС.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде погибло 9 пациентов. Летальность составила 9,89%. Причинами летальных исходов стали: прогрессирующая сердечная недостаточность (6); полиорганная недостаточность (1); тромбоэмболия лёгочной артерии (1); послеоперационное кровотечение (1). В группе пациентов, поступивших с явлениями полиорганной недостаточности, летальность составила 15,38%, тогда как среди пациентов, поступивших без симптомов полиорганной недостаточности, - всего 5,77%. Среди нелетальных осложнений встречались: полиорганная недостаточность, перикардит, плеврит, АВ-блокада, острая сердечная недостаточность, ОНМК по ишемическому типу, ДВС-синдром, Q-образующий инфаркт миокарда. Рецидив заболевания в раннем послеоперационном периоде возник у двоих пациентов. Первому выполнено повторное протезирование АК и МК в связи с развитием протезного эндокардита. Во втором случае дважды выполнялась репластика ДМЖП по поводу реканализации дефекта на фоне рецидива ИЭ. В обоих случаях отмечен хороший ближайший послеоперационный результат.

Отдалённые результаты удалось оценить у 35 пациентов (42,7%). Хороший послеоперационный результат отмечен у 28 пациентов, удовлетворительный - у 5, неудовлетворительный - у 3. В одном случае отмечен рецидив ИЭ с прогрессированием признаков НК спустя 3 года после операции. В другом случае спустя 1,5 года отмечен стеноз протеза с градиентом давления 53 мм рт.ст. и прогрессированием НК. У 3-го пациента ухудшение состоя-

ния спустя 1 год связано с развитием недостаточности ТК, требующей протезирования клапана. Двое пациентов от повторного оперативного вмешательства отказались и были выписаны под наблюдение кардиолога по месту жительства. Третьему пациенту планируется протезирование трёхстворчатого клапана.

Заключение. Наличие полиорганной недостаточности значимо утяжеляет течение послеоперационного периода и ухудшает прогноз у пациентов с вторичным ИЭ, возникшим на фоне ВПС. Своевременное проведение хирургического вмешательства до истощения резервов организма и развития полиорганной недостаточности существенно улучшает результат лечения, снижая летальность и улучшая качество жизни пациентов. Нами получены хорошие ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения данной группы больных, что позволяет рекомендовать хирургический метод лечения в качестве основного.

СВЯЗЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ СИСТЕМЫ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Чумакова Г.А., Казаренко А.А.,

Веселовская Н.Г., Карбышев И.А.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул;

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово;

Алтайский краевой диагностический центр, Барнаул

Выявление генетической предрасположенности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), прежде всего полиморфных вариантов генов системы тромбообразования в венозном и артериальном русле, может определить группы высокого риска и изменить стратегию и тактику первичной и вторичной профилактики ССЗ.

Цель: изучить распространенность полиморфизма генов системы тромбообразования у больных с тяжелым течением ишемической болезни сердца.

Материал и методы. Был определен полиморфизм генов тромбогенных тромбофилий у 102 больных в возрасте от 30 до 68 лет с тяжелым течением коронарного атеросклероза, требующим проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) перед оперативным лечением. Группу сравнения составили 572 здоровых в возрасте 12– 15 лет. Методом полимеразной цепной реакции проводилось определение носительства тромбогенных аллельных полиморфизмов генов метилтетрагидрофолатредуктазы – MTHFR (Ala 222 Val), ингибитора активатора плазминогена – PAI-I (675 5G/4G), фактор V Leiden (Arg 506 Gin) и фактора II-протромбина (20210 G.A).

Результаты. Выявлено, что полиморфизм MTHFR составил у здоровых 13,6%, а у больных – 62%; полиморфизм PAI-I составил соответственно 9,5 и 73%; патологические варианты генов фактора II-протромбина выявлены в 0,2% у здоровых и 15% больных, фактора V Лейдена – у 0,01% здоровых и 7% больных. Одиночные генетические дефекты у здоровых встречались у 24,8%, а у больных в 34%. Два генетических дефекта у здоровых встретились в 4,2% случаев, а у больных в 44%. Три и более по-

лиморфизма в группе здоровых не были зарегистрированы, а у больных они встречались в 13% случаев. Только 12% больных не имели тромбогенного полиморфизма генов. При изучении распространенности факторов риска выявлено, что у больных без выявленных генетических полиморфизмов 89% больных курили много лет, 78% имели метаболический синдром, 65% имели артериальную гипертонию, средний возраст появления показаний к оперативному лечению составил 54±2,3 года. В группе больных с тремя генетическими поломками средний возраст появления тяжелых проявлений коронарного атеросклероза был достоверно меньше – 46±2,7 лет (р<0,01), курящих было меньше – 62%, 64% имели метаболический синдром, 58% имели артериальную гипертонию. Таким образом, несмотря на меньшую распространенность факторов риска, генетический полиморфизм стал фактором, потенцирующим риск развития тяжелого коронарного атеросклероза в более молодом возрасте.

Через 6 месяцев после оперативного лечения по данным спиральной компьютерной томографии тромбоз шунтов развился у 7 больных. У всех имел место 2–3 генетических полиморфизма, в том числе у 4 больных имелся полиморфизм фактора V Leiden.

Таким образом, патологический полиморфизм изучаемых генов является предвестником развития тяжелого коронарного атеросклероза даже при меньшей распространенности факторов риска. Следовательно, здоровые лица с выявленным тромбогенным полиморфизмом генов нуждаются в агрессивной первичной профилактике, а больные перед оперативным лечением – в активных мерах по многофакторной вторичной профилактике тромбозов шунтов и прогрессирования атеросклероза.

ВЛИЯНИЕ АКТИВНОСТИ И ВЕЛИЧИНЫ ЛОКАЛЬНЫХ ЖИРОВЫХ ДЕПО НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г.,

Казаренко А.А.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул;

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово;

Алтайский краевой диагностический центр, Барнаул

Более десятилетия назад было открыто, что белая жировая ткань является не столько инертным местом хранения жировых отложений в организме, сколько пара-кринным органом, продуцирующим десятки, а может сотни биологически активных веществ, участвующих в регуляции чувства голода и насыщения, воспаления и ангиогенеза, стимулирующих прогрессирование атеросклероза. Прогрессирование ожирения приводит к отложению жира не только в типичных местах – подкожножировая клетчатка и брюшная полость, но и вокруг сердца (эпикардиальная жировая ткань), кровеносных сосудов (периваскулярная жировая ткань), почек (паранеф-ральная жировая ткань).

Цель исследования: изучение объема и нейрогуморальной активности висцерального жира в риске развития

рестенозов коронарных артерий (КА) после их стентирования у пациентов с метаболическим синдромом (МС).

Материал и методы. В исследование было включено 128 пациентов, со стенокардией напряжения П–Ш ф кл. на фоне МС (группа 1, 76 пациентов) или без него (группа 2, 52 пациента), средний возраст 54,3±4,4 лет, имеющие показания к проведению стентирования коронарных сосудов. Группы были сопоставимы по количеству больных с артериальной гипертонией, количеству пораженных КА, гиполипидемической, антиагрегантной, гипотензивной терапии. Всем пациентам были установлены стенты без лекарственного покрытия в 1 или 2 пораженные КА. Количество стентов в группах было сопоставимо. До операции определялись окружность талии, толщина слоя эпикардиального жира за правым желудочком при эхокардиографии, уровни лептина и адипонектина в плазме. Через 12 месяцев проводилась компьютерная спиральная томография, сцинтиграфия миокарда, коронарогра-фия.

Результаты. Объем талии в группе 1 составил 110±5,2 см, а в группе 2 – 93±3,6 см. В группе 1 уровень лептина составил 79,3±4,9 нг/мл, а уровень адипонектина 4,5±0,4 рмоль/мл, в группе 2 — 60,3±4,4 нг/мл и 7,7±0,5 рмоль/мл. Толщина слоя эпикардиального жира за правым желудочком в группе 1 составила 9,7±1,2 мм, в группе 2 — 3,6±0,3 мм

Через 6 месяцев после реваскуляризации в группе 1 рестенозы КА в зоне стентирования развились у 21% больных, а в группе 2 у 7,8%. Через год эти показатели составили 26,3% и 11,5% соответственно. Важно, что через год наблюдения у больных группы 1 были выявлены новые клинически значимые стенозы КА вне зон стентирования у 15 больных, а в группе 2 только у 4 больных. При корреляционном анализе в группе 1 выявлена прямая достоверная корреляционная связь между появлением рестеноза и/или новых стенозов через 12 месяцев с уровнем лептина, окружностью талии, толщиной эпикардиального жира (т = 0,26; р=0,045; т = 0,38; р=0,026; т = 0,26; р=0,015). В группе 2 такой связи выявлено не было. Важно отметить, что у больных в группе 1 с развившимися рестенозами к 12 месяцу толщина эпикардиального жира была недостоверно, но больше по сравнению с теми, у кого рестенозы не развились, а уровень адипонектина достоверно меньше (4,3±0,1 против 5,1±0,1 рмоль/мл, р<0,05).

Таким образом, больные с висцеральным ожирением, высоким уровнем лептина и низким уровнем адипонек-тина, имеют высокий риск развития рестенозов КА после их стентирования, а также более высокий риск развития и прогрессирования атероскдероза в ранее интактных участках КА. Это требует максимальной коррекции метаболических факторов риска с целью снижения риска ранних и поздних осложнений стентирования КА до оперативного вмешательства.

КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ОЖИРЕНИЕМ ПО АБДОМИНАЛЬНОМУ ТИПУ

Чурилова В.О., Плотникова И.В.,

Филиппов Г.П., Кеслер М.А.

ГУО ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель: оценить частоту встречаемости маркёров метаболического синдрома (МС) у подростков с артериальной гипертензией (АГ), ассоциированной с ожирением, а также их взаимосвязь с эндотелиальной дисфункцией.

Материал и методы. Обследовано 44 подростка в возрасте 12—18 лет с повышением средних цифр АД и индексом времени более 50% по данным суточного мони-торирования АД и массой тела выше 95 перцентиля распределения для соответствующего пола, возраста и роста, имеющие ожирение по абдоминальному типу. Группу сравнения составили 28 подростков с эссенциальной АГ с нормальной массой тела. Подростки с симптоматическими формами АГ в исследование не включались. Выделение компонентов метаболического синдрома (МС) проводилось на основании российских рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома, от 2007 г., согласно которым в критерии МС входят абдоминальный тип ожирения, гиперурикемия, гипертриглицериде-мия, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ, гипергликемии натощак. Наличие абдоминального ожирения и двух дополнительных компонентов МС свидетельствовало в пользу наличия у подростков его полного варианта. Также всем детям проводилось исследование общего фибриногена и фактора Виллебранда в сыворотке крови. Все подростки осмотрены окулистом с целью исключения патологии глазного дна. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом программ Statistica Windous 6,0.

Результаты и обсуждение. Нами изучена частота встречаемости некоторых компонентов МС в исследуемых группах. В группе подростков с АГ, ассоциированной с ожирением, были выявлены более высокие средних цифры массы тела, индекса Кетле, толерантности к глюкозе, ХС ЛПВП, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП), кортизола, мочевой кислоты по сравнению с подростками с эссенциальной АГ с нормальной массой тела (р<0,05). Индивидуальный анализ показал, что у подростков с ожирением преобладал висцеральный тип распределения подкожно-жировой клетчатки (56% случаев). Андроидный тип ожирения формируется в результате развития гиперкортицизма, при котором снижается чувствительность гипатоламо-гипофизарной системы к тормозящему влиянию кортизола. Нарушение углеводного обмена, которое может косвенно свидетельствовать о инсулинорезистентности, встречалось у 26% подростков с АГ с нормальной массой тела, а в группе пациентов с ожирением данные обменные нарушения выявлены в 29% случаев. В группе больных с АГ без ожирения удельный вес детей с гиперурикемией составил 74%, а в группе пациентов с АГ на фоне ожирения — только в 13,6%. При анализе сочетаний отдельных компонентов

МС, его моно-маркеры, без учета повышения АД, были выявлены у 27,4% подростков с эссенциальной АГ с нормальной массой тела и у 33% с избыточной массой тела. Сочетание двух маркеров МС было обнаружено у 24,7% пациентов с нормальной массой тела и у 28% обследуемых с ожирением, при этом самым часто встречающимся сочетанием было наличие гипертриглицеридемии и ги-перурикемии, которое было выявлено у трети подростков в обеих группах. Три компонента МС присутствовали у 7,3% пациентов с эссенциальной АГ без ожирения, и у 9% – с ожирением, из которых наиболее часто встречалось сочетание гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП и гиперурикемии. Сочетание четырех маркеров МС, а именно гипертриглицеридемии, понижения ХС ЛПВП, гиперурикемии и повышение уровня глюкозы натощак было обнаружено только у подростков с АГ на фоне ожирения.

В результате проведённого исследования отмечалось увеличение общего фибриногена у подростков с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела по сравнению с подростками с нормальным весом, однако фактор Виллебранда не имел достоверных отличий в исследуемых группах Установлена роль других факторов, способствующих развитию ЭД, так например повышение ЛПНП способствует развитию эндотелиальной дисфункции. Несмотря на то, что уровень холестерина не был достоверно различен в исследуемых группах у подростков с артериальной гипертензией, отмечается тенденция к повышению уровня холестерина. Гиперхолестеринемия приводит к аккумуляции холестерина, ЛПНП на стенках сосудов, что ведёт к высвобождению кислородных радикалов к усиленному разложению NO и ослаблению вазодилатации. В качестве фактора, способствующего развитию ЭД обсуждается повышение уровня сахара крови. Среди пациентов с избыточной массой тела нарушение углеводного обмена встречалось в 29% случаев. Единственным доступным способом оценки микро-цируляции является оценка сосудов глазного дна. Ангиопатия является одним из признаков повреждения органов – мишеней. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией в 85,8%случаев выявлена ангиопатия по гипертоническому типу, у 11% наблюдалась диа-бетически-гипертензивная ангиопатия, и в 7% отмечен отёк диска зрительного нерва. При анализе группы пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с избыточной массой тела были получены следующие результаты. Ангиопатия по гипертоническому типу выявлена в 50% случаев, сочетание диабетической и гипертензивной ангиопатии – 4,6%. Изолировано диабетическая ангиопатия сетчатки наблюдалась у 2,9% пациентов. Нормальное строение сосудов сетчатки выявлено у 21, 8% подростков данной группы.

Выводы. Ранняя диагностика компонентов МС у подростков с АГ как с ожирением, так и без такового позволит предупредить возникновение таких грозных заболеваний как АГ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа. Сочетание нарушения липидного обмена и эндотелиальной дисфункции способствует риску развития атеросклероза в молодом возрасте. Изменения сосудов микроциркуляторного русла приводят к нарушению доставки кислорода к органам и тканям организма, что в последствие может привести к нарушению работы всех органов и систем.

ВЛИЯНИЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИБС, АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2, И ТЕРАПИИ АТОРВАСТАТИНОМ, НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА

Шайтор О.В., Ахмедов Ш.Д., Ворожцова И.Н., Роговская Ю.В., Мотрева А.П.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: сравнительный анализ результатов влияния операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и липидкорригирующей терапии аторвастатином спустя год у больных с ИБС в сочетании с СД типа 2 и без него на морфофукциональное состояние миокарда.

В исследование были включены 118 пациентов с ИБС, которые были разделены на 2 группы сопоставимого возраста: 1 гр. (n=60) с ИБС и компенсированным СД типа 2 средней степени тяжести, из них 24 пациента на липид-корригирующей терапии и 2 гр. (n=58) с ИБС без СД типа 2, из них 24 пациента на липидкорригирующей терапии. Все больные получали соответствующую стандартную антиишемическую и антигипертензивную терапию, а пациенты ИБС в сочетании с СД типа 2 пероральные сахароснижающие препараты, а также по 24 пациента из обеих групп получали индивидуально подобранные дозы ста-тинов (10–40 мг/сут). Всем пациентам в обеих исследуемых группах выполнялась операции АКШ в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Во время основного этапа операции и через год после АКШ всем пациентам выполнялась биопсия миокарда для проведения морфологического и иммуногистохимического исследования структур миокарда. Результаты обследования пациентов до операции АКШ: У пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и у больных ИБС без СД типа 2 до операции АКШ показал, что суточная частота стенокардии и частота перенесенных ИМ была достаточно высокой в обеих исследуемых группах.У больных обеих групп наблюдались высокие цифры ТГ: 2,76±1,09 ммоль/л у пациентов в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и 2,3±0,70 ммоль/л, у больных в группе ИБС без СД типа 2, но они были статистически не значимы. Показатели ОХС, ЛПНП, ЛПВП в исследуемых группах статистически не различались. Данные ангиографического исследования: больные в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 и в группе ИБС без диабета имели многососудистый стено-зирующий атеросклероз коронарных артерий, и преобладал правый тип кровоснабжения (73% в группе 1 и 66,6 % во 2-й группе). Морфологические и иммуногистохимические показатели в миокарде: слущивание и пролиферация эндотелия артериол в миокарде у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2 были более выраженными, чем у больных ИБС не имеющих диабета, а также нарушения на уровне микроциркуляторного русла у пациентов ИБС в сочетании с нарушениями углеводного обмена были наиболее значительными и выражались в большем количестве закрытых капилляров, чем у пациентов в группе ИБС без СД типа 2. Результаты обследования пациентов, находящихся на терапии аторвастатином, через год после операции АКШ: Рецидив стенокардии напряжения клинически отмечался статистически значимо (p=0,03) чаще в группе ИБС в сочетании с СД типа 2 – у 36 (60%)

пациентов, чем у больных ИБС без нарушения углеводного обмена – у 15 (25,2%) пациентов (p=0,03). Инфаркт миокарда после операции АКШ в сроке до 1 года, регистрировался у 6 (10%) больных с сахарным диабетом, тогда как у больных без нарушений углеводного обмена – в 1 (1,7%) случае (p=0,02). Цифры ОХС, ТГ, ЛПВП в исследуемых группах недостоверно снизились. Однако показатели ХС-ЛПНП в группе с СД типа 2 после операции АКШ достоверно изменились: с 4,07±0,39 ммоль/л до 3,41±0,5 ммоль/л (p= 0,03). Индекс атерогенности в исследуемых группах, интегрально отражающий процесс коронаросклероза, претерпевал положительную динамику: в 1-й группе снизился с 4,32±0,4 у.е. до 3,47±0,6 у.е (p=0,02), во 2-й группе с 3,75±0,5 у.е до 3,35±0,4 у.е (p=0,003). В результате анализа проведенной коронаро-шунтографии через год после операции АКШ мы получили, что не функционировало 19 (21,5%) кондуитов у пациентов в группе ИБС с СД типа 2 и 8 (9,2%) шунтов в группе больных ИБС без диабета, при чем у пациентов на липидкорригирующей терапии в группе ИБС с нарушением углеводного обмена 15 коронарных шунтов не функционировали, в то же время у пациентов ИБС без нарушений углеводного обмена не функционировало 5 кондуитов. Степень выраженности слущивания и пролиферации так же оставалась наиболее выраженной у больных c ИБС в сочетании с СД типа 2, чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена после операции АКШ. количество закрытых капилляров в миокарде у пациентов с нарушениями углеводного обмена значимо больше, чем открытых капилляров (p=0,004). В то время как у пациентов в группе без СД типа 2 наблюдалось обратная картина, закрытых капилляров было меньше, чем открытых капилляров (p=0,03).

Выводы:

1. У пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2, находящихся на терапии аторвастатином, по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции АКШ чаще наблюдались рецидивы стенокардии, морфологические признаки эндотелиальной дисфункции, в 2 раза большее количество закрытых капилляров, цифры ОХС, ТГ, ЛПВП недостоверно снизились, однако показатели ХС-ЛПНП в группе с СД типа 2 после операции АКШ достоверно снизились.

2. Разработанная нами методика, основанная на морфологической прижизненной оценки эффективности одного из выбранного нами липидкорригирующего препарата, является эффективной и применимой для изучения любого лекарственного препарата, направленного на улучшение микроциркуляторного русла миокарда.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ОТДАЛЕННОГО ИСХОДА КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Шафранская К.С., Барбараш О.Л.,

Кашталап В.В., Иванов С.В., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Использование систем прогнозирования для оценки риска госпитальной летальности в кардиохирургии является общепринятой практикой. В последнее время появился ряд исследований, указывающих на высокий процент ложных результатов прогноза. Одной из самых популярных шкал риска госпитальной летальности является шкала European System for Cardiac Operative Risk Evalution (EuroScore), созданная на основе исследования, объединяющего 128 центров из 8 европейских стран, и включающего 19030 кардиохирургических пациентов. В настоящее время для оценки риска раннего неблагоприятного исхода коронарного вмешательства используются аддитивная и логистическая системы шкалы EuroScore. Аддитивная система предполагает расчет суммарного балла риска неблагоприятного прогноза в зависимости от наличия факторов риска, учитываемых в данной модели. Логистическая система позволяет определить вероятность наступления неблагоприятного исхода оперативного вмешательства на коронарных артериях в процентах. Обе шкалы EuroScore продемонстрировали высокую надежность при прогнозировании риска госпитальной смертности после аортокоронарного шунтирования. Однако некоторые исследователи отмечают большую прогностическую значимость аддитивной системы шкалы EuroScore. Одним из достоинств этой прогностической системы является учет в шкале отягощающих предоперационных факторов риска – наличие некоронарного атеросклероза в виде поражения экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей. Это единственная шкала, оценивающая некоронарный атеросклероз в качестве фактора риска неблагоприятного исхода оперативного вмешательства на коронарных сосудах. В настоящее время в различных кардиохирургических клиниках также используются ряд менее известных шкал: Cleveland Clinic score, French score, Ontatio Province Risk score (Ontario), Quality Measurement and Management Initiative (QMMI), Amphiascore, UK national score, Tuman, Tremblay. Перечисленные шкалы в той или иной степени позволяют оценивать риск развития неблагоприятного раннего исхода коронарного шунтирования (КШ). Все они основываются на результатах собственных исследований, иногда на небольшой выборке пациентов, что не позволяет рекомендовать их для широкого использования. Ни одна из них не является общепризнанной.

Цель исследования: выяснить возможность использования оригинальной шкалы EuroScore в прогнозировании риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение года после перенесенного КШ, а также эффективность ее модификации путем добавления в рубрику поражение экстракраниальных артерий (ЭКА) – наличие стенозов 30% и более.

Материал и методы. Проанализировано течение пе-риоперационного периода 232 пациентов (215 мужчин и

17 женщин), подвергшихся плановому КШ в Кузбасском кардиологическом центре в 2006 году. Большинство пациентов имело III функциональный класс (ФК) стенокардии – 109 (47%), у 33 (14%) выявлен IV ФК стенокардии. Высокий (III—IV) функциональный класс сердечной недостаточности имел место у 55 (24%) пациентов. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, постинфарктного кардиосклероза, перенесенного инсульта и сахарного диабета выявлено у 195 (84%), 180 (77,5%), 10 (4,3%) и 44 (19%) пациентов, соответственно. В течение одного года после хирургического вмешательства оценивали развитие у пациентов фатальных и нефатальных сердечнососудистых событий: острых коронарных синдромов, в том числе инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), стенокардии и хроническую сердечную недостаточности (ХСН) высоких (III—IV) функциональных классов (ФК). Развитие у пациента указанных событий расценивали как проявление неблагоприятного прогноза. Результаты. С учетом поражения экстракраниальных артерий 50% и более признаки мультифокального атеросклероза (МФА) выявлены у 25 (10,7%) пациентов. Из этой группы 20 (80%) пациентов имели стенозы ЭКА, у 5(20%) пациентов выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей, коронарного и экстракраниального бассейнов. В данной группе не было больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей. У 106(46%) пациентов выявлены признаки МФА со стенозами ЭКА от 30% и выше. Основным пораженным сопутствующим бассейном оказался экстракраниальный. При учете внекордиальных стенозов от 30% и более поражение экстракраниальных сосудов выявлено у 67 (66%) пациентов, у 14 (14%) пациентов — диагностировано поражение сосудов нижних конечностей, а у 20 (20%) больных — поражение всех трех сосудистых бассейнов. У 5 (4,7%) пациентов из этой группы в анамнезе проводилась реконструктивная операция на магистральных артериях нижних конечностей. Предоперационная оценка пациентов с использованием оригинальной шкалы EuroScore позволила выявить достоверные различия среднего балла у пациентов с наличием и отсутствием МФА 5,1±1,9 и 2,5±1,6 (р=0,00001). Использование в шкале EuroScore критерия поражения экстракраниальных артерий — 30% и более, сохранило различия в среднем балле у пациентов с наличием и отсутствием МФА 4,7±1,8 и 2,1±1,4 (p=0,00001). Таким образом, вполне закономерно, пациенты с мультифокальным поражением имеют более высокий балл риска и группу по шкале EuroScore. Однако и включение пациентов с поражением экстракраниальных сосудов с 30% и более поражения сохраняет различия по риску развития госпитальной летальности после КШ. Разделение пациентов на группы низкого (от 0 до 2 баллов), среднего (от 3 до 5) и высокого (от 6 баллов и выше) риска позволило утверждать, что использование модифицированного критерия поражения экстракраниального бассейна снизило процент пациентов низкого риска с 52% до 42% и увеличило — пациентов высокого риска с 9% до 16%. Так, при использовании классической шкалы EuroScore в группе низкого риска процент пациентов с неблагоприятным прогнозом составил 40%, в группе среднего риска — 66% и высокого — 86% (%2=28,6, р=0,001). Использование модифицированной шкалы сопровождалось уменьшение процента пациентов с развитием неблагоприятных исходов среди группы низкого

риска (30%) и, соответственно увеличение — в группе высокого риска до 92% (%2=51,2, р=0,0001), что свидетельствует о большей эффективности модифицированной шкалы в отношении прогнозирования и отдаленных исходов оперативного вмешательства.

Заключение. Использование модифицированной шкалы позволяет эффективнее прогнозировать риск развития неблагоприятного прогноза в течение одного года после перенесенного КШ.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У МУЖЧИН СТРЕССОВЫХ ПРОФЕССИЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Шахматова К.И.

НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД», Барнаул

Хронический профессиональный стресс увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 4 раза. В настоящее время не до конца решена проблема поиска ранних функциональных предикторов ВСС у мужчин молодого и среднего возраста, работников стрессовых профессий с АГ при отсутствии клинических проявлений ИБС. В связи с чем, целью исследования было выявление ранних предикторов ВСС у мужчин стрессовых профессий с АГ I и II стадии на основании функциональных исследований.

Материал и методы. Обследованы 154 мужчин-желез-нодорожников в возрасте до 50 лет с АГ I—II стадии, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 78 машинистов и их помощников с высоким уровнем профессионального стресса, средний возраст 44,9±6,7 лет. Во 2-ю — 76 железнодорожников других профессий, имеющих низкий уровень профессионального стресса, средний возраст 48,0±7,0 лет. В 1-й группе АГ I стадии была у 31 пациента, АГП стадии — у 47 пациентов. Во 2-й группе АП стадии была у 30 человек, АГП стадии — у 46 человек. Группы были сопоставимы по стадиям АГ, возрасту и получаемой лекарственной терапии. Среди пациентов 1-й группы в 2 раза чаще отмечалась скрытая гипертония (16%) по сравнению с пациентами 2-й группы (8%, %2=4,7; p=0,03).

Для оценки электрической нестабильности сердца (ЭНС) исследовались показатели электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГВР) — «отсутствие» и «возможное наличие» (ВН) поздних потенциалов предсердий (ППП): FIP, Under 5uV, Last 20uV и поздних потенциалов желудочков (ППЖ): Total QRS, Last 40 uV, Under 40 uV. Поздние потенциалы — это низкоамплитудных колебания, не видимые на обычной кардиограмме, по наличию которых можно судить об ЭНС и возможности развития потенциально-опасных аритмий. Дисперсионного картирования ЭКГ сигнала (ДКЭКГ) — индексы «Миокард%» и «Ритм%», в норме от 0 до 15%. Индекс «Миокард%» отражает электрическую нестабильность сердца, а индекс «Ритм%» — тонус вегетативной нервной системы.

Результаты и обсуждение. При сравнении пациентов с АГ I стадии в 1-й группе, по сравнению со 2-й, ВН ППП регистрировались чаще на 16% (%2=5,8, p=0,01) и на 17% чаще — Вн ППЖ (%2=7,0, p=0,007). При сравнении пациентов с АГ II стадии в 1-й группе, по сравнению со 2-й,

ВН ППП так же чаще регистрировались на 17% (х2=10,2, p=0,001) и на 11% чаще – ВН ППЖ (х2=7,0, p=0,007).

ППП и ППЖ отражают наличие в миокарде зон с замедленным проведением электрического импульса, которые при острой ишемии или стрессе могут стать основой для возникновения повторного входа волны возбуждения и источником нарушений ритма.

По данным ДКЭКГ при сравнении пациентов с АГ I стадии обнаружилось, что в 1-й группе индикатор «Мио-кард%» повышался в 2 раза чаще (30%), чем у пациентов 2-й группы с АГ I стадии – 15% (х2=6,0; p=0,01). Индикатор «Ритм%» так же чаще отклонялся от нормы в 1-й группе с АГ I стадии (38%) по сравнению со 2-й группой с АГ I стадии – 27% (х2=3,8; p=0,05). В 1-й группе при сравнении пациентов с АГ I и II стадии индикаторы «Миокард%» и «Ритм%» чаще повышались у пациентов с I стадией АГ (30% и 38% соответственно, %2=7,8; p=0,002) по сравнению с пациентами со II стадией АГ (14% и 21% соответственно, х2=6,5; p=0,003).

Таким образом, можно предположить, что хронический профессиональный стресс ускоряет патологические процессы, ведущие к развитию ЭНС и увеличивает предрасположенность к возникновению жизнеопасных аритмий, причем как у больных с АГ II стадии, так и еще до развития ремоделирования сердечно-сосудистой системы, на фоне бессимптомного течения заболевания. Среди пациентов 1-й группы уже при АГ I стадии отмечалась связь среднесуточной ЧСС с показателями, характеризующими ППП (г=0,5), ППЖ (г=0,5) и «Ритм%» (г=0,3). У пациентов 2-й группы с АГ I стадии отмечалась связь лишь между среднесуточной ЧСС и Last 40 (r=0,4), показателем, характеризующим ППЖ.. Среди пациентов 1-й и 2-й группы с АГ II стадии среднесуточная ЧСС коррелировала с индексами «Миокард%» (r=0,5; r=0,4 соответственно), «Ритм%» (r=0,3; r=0,3 соответственно) и с показателями, характеризующими ППЖ (r=0,4; r=0,4 соответственно) и ППП (r=0,5; r=0,3 соответственно).

Выводы. Таким образом, у лиц стрессовых профессий на ранних стадиях АГ выявляются ППП и ППЖ, чаще повышались индексы «Миокард%» и «Ритм%», чем у пациентов низкострессовых профессий. Выявлена положительная корреляционная связь между средней ЧСС, индексом «Ритм%» и показателями, характеризующими ППП и ППЖ уже при I стадии артериальной гипертонии.

Ранняя диагностика с использованием современных методов исследования и комплексного анализа признаков ЭНС поможет в дальнейшем предупредить развитие у лиц стрессовых профессий пароксизмальных состояний на рабочем месте.

ДИНАМИКА ПРОДОЛЬНОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ПО ДАННЫМ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВОЙ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Шахова М.Г., Криночкин Д.В., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Семухин М.В., Доний Е.А.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель: оценить динамику продольной систолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с ИБС в раннем периоде после коронарного стентирования (КС) по данным импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографии (ТДЭхоКГ) в сочетании с изометрической нагрузкой.

Материал и методы. Было обследовано 55 пациентов (мужчины, средний возраст 52,1±0,54 года) со стенози-рующим поражением коронарных артерий до и на вторые сутки после проведения КС. С помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ оценивали показатели продольной глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ – пиковую систолическую скорость на уровне латеральной части митрального кольца (Sm) и на уровне базальных и срединных сегментов ЛЖ (S) в покое и на фоне изометрической нагрузки.

Результаты. До проведения КС на фоне изометрической нагрузки отмечалось достоверное уменьшение показателя Sm (с 10,0±0,37 до 8,3±0,30 см/с, p<0,001) и показателя S (с 6,3±0,06 до 6,0±0,06 см/с, p<0,001). На вторые сутки после КС на фоне проведения изометрической нагрузки достоверных изменений показателей Sm и S не наблюдалось. Кроме того, при сравнении показателей Sm и S, полученных на высоте изометрической нагрузки до и после КС, отмечалось их достоверное увеличение уже в раннем периоде после реваскуляризации (с 8,3±0,30 до 10,7±0,81 см/с, p<0,001 и с 6,0±0,06 до 7,2±0,08 см/с, p<0,001 соответственно).

Выводы. Таким образом, по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки наблюдалось ухудшение показателей продольной глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ только до КС, но не в раннем периоде после реваскуляризации.

АНАЛИЗ АССОЦИАЦИИ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ABCA1 С НАРУШЕНИЯМИ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ

Шахтшнейдер Е.В., Терещенко И.П.,

Воевода М.И.

Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Цель: изучить ассоциацию полиморфизма R219K и V771M гена АВСА1 в группах, контрастных по уровню общего холестерина сыворотки (ОХС). АТФ-зависимый кассетный транспортер типа А1 относится к семейству интегрированных в мембрану протеинов и контролирует процесс трансмембранного транспорта холестерина.

Материал и методы. В рамках проекта HAPIEE обследовано 9600 человек, возраст 45—69 лет, средний возраст 53,8±7, мужчин 50% (руководители проекта в РФ — академик РАМН Никитин Ю.П., проф. Малютина С.К.). В данное исследование включена репрезентативная подвыборка 300 человек — 100 человек с уровнем ОХС более 300 мг/дл, 100 человек с ОХС ниже 200 мг/дл и 100 человек популяционная группа со средними значениями ОХС 233,6+47,7 мг/дл. Показатели липидного профиля в сыворотке крови определяли энзиматическим методом. ДНК выделена из периферической крови методом фенолхлороформной экстракции. Генотипирование выполнено для R219K и V771M полиморфизма гена ABCA1. Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных статистических программ.

Результаты. В европеоидной популяции Сибири частота аллеля R полиморфизма R219K составила 74,3%, частота аллеля K— 25,7%. Частота генотипов RR, RK, KK в популяции составила — 52%, 44%, 4% соответственно. Частота генотипов находится в равновесии Харди—Вай-нбера (HWE=0,167). В группе с гиперхолестеринемией частота аллеля R полиморфизма составила 72,0%, частота аллеля К — 28,0%. Частота генотипов RR, RK, KK в группе с гиперхолестеринемией составила — 48%, 47%, 5% соответственно. В группе с нормохолестеинемией частота аллеля R составила 75,6%, частота аллеля K — 24,4%. Частота генотипов RR, RK, KK в группе с нормохолестери-немией — 54%, 44%, 2% соответственно. Во всех изученных группах отмечено повышение среднего уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП) и снижение среднего уровня триглицеридов (ТГ), ОХС и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) при генотипах содержащих аллель К, не достигающее уровня статистической значимости.

В европеоидной популяции Сибири частота аллеля V полиморфизма V771M составила 88,9%, частота аллеля M — 11,1%. Частота генотипов VV, VM, MM в популяции составила 80%, 18%, 2% соответственно. Частота генотипов находится в равновесии Харди—Вайнбера (HWE=0,410). В группе с гиперхолестеринемией частота аллеля V полиморфизма составила 87,7%, частота аллеля M — 12,3%. Частота генотипов VV, VM, MM в группе с гиперхолестеринемией составила — 77%, 21,5%, 1,5% соответственно. В группе с нормохолестеинемией частота аллеля V составила 86,3%, частота аллеля M — 13,7%. Частота генотипов VV, VM, MM в группе с нормохолесте-ринемией — 76%, 21%, 3% соответственно. Во всех изученных группах отмечено снижение среднего уровня ХС-ЛВП и повышение среднего уровня ТГ, ОХС и ХС-ЛНП при генотипах содержащих аллель М, не достигающее уровня статистической значимости.

Заключение. Частота аллелей и генотипов полиморфизма R219K и V771M гена АВСА1 в популяционной группе статистически значимо не отличается от популяционной частоты в странах Центральной и Восточной Европы. Не выявлено статистически значимой ассоциации полиморфизма R219K и V771M гена АВСА1 с параметрами липидного метаболизма в группах, контрастных по среднему уровню ОХС.

Работа поддержана грантом Президента РФ МК-2666.2009.7.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Панфилов Д.С., Горохов А.С., Плотников М.П.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Актуальной проблемой сердечно-сосудистой хирургии является тактика оперативного лечения больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий. Кардиальные осложнения занимают ведущее место в структуре летальности после операций на магистральных сосудах. Вопросы тактики хирургического лечения при атеросклеротическом поражении коронарного и экстракраниального каротидного бассейнов являются актуальными.

Цель исследования: выявить причины смертности больных после каротидной эндартерэктомии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Материал и методы. В клинике в период с 1988 по 2010 гг. оперировано 500 пациентов, которым выполнялись различные операции на сосудах дуги аорты.

Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой внутренней сонной артерии выполнена у 353 (70,6%) пациентов. Возраст оперированных больных был от 39 до 78 лет. Подавляющие большинство составляли мужчины — 89,4%, женщин — 10,6%. Все больные после операций находились под наблюдением в сроки от 5 до 15 лет. Компьютерная томография бархиоцефальных артерий и оценка эхоморфоструктуры бляшки входили в стандартный протокол обследования пациентов.

Двухсторонний стеноз СА выявлен у 66,6% больных, причем в 45,3% случаях из них, с контралатеральной окклюзией. Субтотальные стенозы ВСА составляли 7,6%, стеноз ВСА более 60% обнаружен у 326 больных (92,4%). 180 (50,9%) пациентов имели «асимптомные» стенозы, у 123 (34,8%) больного в анамнезе были транзиторные ишемические атаки (ТИА) и 50(14,1%) оперированы с остаточным неврологическим дефицитом. Для выявления ИБС, кроме традиционных методов проводилась сцин-тиграфия миокарда с нагрузочной пробой аденозином и с целью локализации атеросклеротического поражения коронарного русла — коронаровентрикулография. ИБС была выявлена у 66,8% пациентов, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей — 21,8%. Показанием для КЭЭ служили критическая степень стеноза, двухстороннее атеросклеротическое поражение ВСА более 50%, либо «нестабильная» атеросклеротическая бляшка при умеренных стенозах СА.

Результаты. При КЭЭ в раннем послеоперационном периоде летальность вследствие острого инфаркта миокарда (ОИМ) составила 0,6% в отдаленном периоде у 30 (8,4%) пациентов причиной смерти была так же коронарная недостаточность.

У пациентов с «асимптомными» стенозами сонных артерий смертность в отдаленном послеоперационном периоде составила 4,4%. Ведущей причиной был ОИМ отмеченный у 13 пациентов (3,6%), причинами смерти у 3 пациентов (0,8%) стали заболевания не связанные с сосудистой патологией. Развития неврологического дефицита в данной группе пациентов мы не наблюдали.

Среди больных с клиническими признаками хронической мозговой недостаточностью летальность составила 12,1%. В структуре смертности превалировал ОИМ – 7,3%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 2,4%, случайные причинны – 2,4%.

Заключение. Таким образом, основной причиной смерти больных после КЭЭ как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах является ОИМ. Ангиохирургическая коррекция стенозов сонных и коронарных артерий, проведенная одномоментно или поэтапно является эффективным средством профилактики ОНМК и ОИМ у пациентов со стенозирующим атеросклерозом данных артериальных бассейнов.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЁННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В НИИ КАРДИОЛОГИИ СО РАМН С 1987 ПО 2010 ГГ.

Шипулин В.М., Евтушенко А.В., Евтушенко В.В., Воробьева Е.В., Петлин К.А., Князева Е.К., Князев М.Б., Дьякова М.Л., Ваизов В.Х.,

Киселев В.О.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценка частоты и структуры послеоперационных осложнений у пациентов после оперативной коррекции клапанных пороков сердца в НИИ кардиологии СО РАМН.

Материал и методы. За период с января 1987 по январь 2010 гг. коррекция пороков сердца была выполнена у 1769 человек. Из них мужчин – 900 человек, женщин – 869 человек. Средний возраст респондентов составил 47,8±12,3 лет.

Результаты и их обсуждение. В послеоперационном периоде различные виды осложнений наблюдались у 22% пациентов. Госпитальная летальность за анализируемый период составила 5,6%. Наиболее часто наблюдались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (9%). Более половины всех гемодинамических осложнений приходилось на нарушения ритма и проводимости (4,8%), из них наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдалась фибрилляция предсердий (2,6%) с дооперационным синусовым ритмом, атриовентрикулярные блокады различных степеней (0,9%) и синдром слабости синусового узла (0,75%). Развитие сердечной слабости при попытке остановки или сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения (2,6%). Развитие пе-риоперационного инфаркта миокарда отмечалось у 0,45% больных. Следующими по частоте встречаемости наблюдались различные инфекционные осложнения (5%).

Постперикардотомный синдром развивался у 4,3% больных. У 3,5% пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие кровотечений. Частота осложнений анестезиологического пособия составила 1,5%. Хирургические осложнения (исключая послеоперационные кровотечения) составили 1,3% случаев. Развитие острой почечной недостаточности наблюдали у 1,3% пациентов. Тромбоэмболические осложнения наблюдались у 1% пациентов, из них наиболее часто встречались тромбоэмболии в сосуды головного мозга с развитием острого нарушения мозгового кровообращения – 69,2% от общего количества тромбоэмболических осложнений. Ос-

ложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (не учитывая желудочно-кишечные кровотечения) отмечались у 0,7% пациентов, наиболее часто наблюдали развитие острых язв желудка и двенадцати перстной кишки. В структуре инфекционных осложнений выделены общие и местные проявления инфекции. Общие инфекционные осложнения в виде инфекционного эндокардита протезированных клапанов, сепсиса развились у 29,2% больных. Местные инфекционные осложнения наблюдались у 70,8% больных, из них наиболее часто встречались нагноения послеоперационной раны (23%) и медиастинит (20%). Среди кровотечений в послеоперационном периоде выделены кровотечения из послеоперационной раны, потребовавшие ревизии раны и проведения хирургического гемостаза – 85,1%. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, потребовавшие эндоскопического гемостаза в структуре кровотечений составили 14,9%.

Заключение. Коррекция пороков сердца в НИИ кардиологии СО РАМН осуществляется на современном уровне и с низким процентом развития послеоперационных осложнений. Знание структуры, которых позволяет свести их к минимуму. Знание основных возможных осложнений и причин их возникновения позволяет хирургам, анестезиологам и кардиологам избегать их в своей практике.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ВЗАИМОСВЯЗИ ФАКТОРОВ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ И МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ СТЕНТИРОВАНИЮ

Шмидт Е.А., Киприна Е.С.,

Барбараш О.Л., Бернс С.А.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Причины развития неблагоприятных коронарных событий (НКС) у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с элевацией ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), являются предметом изучения современной неотложной кардиологии. Взаимосвязь факторов субклинического воспаления с маркерами эндотелиальной дисфункции (ЭД) у данной категории пациентов представляет интерес в аспекте оценки их влияния на развитие неблагоприятных исходов.

Цель работы: изучить прогностическую значимость взаимосвязи факторов субклинического воспаления и ЭД у больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся ЧКВ.

Материал и методы. В исследование включено 154 больных ОКС с элевацией ST, подвергшихся ЧКВ с имплантацией металлического эндопротеза в симптомсвязан-ную артерию в первые сутки дебюта заболевания. У всех пациентов определяли концентрацию в сыворотке крови интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1а, ИЛ-8, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), С-реактивного белка (СРБ), эндотелина-1 и sР-селектина количественным методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ELISA) на первые и десятые сутки заболевания. Изме-

рение содержания исследуемых показателей проводили на иммуноферментном планшетном ридере «Униплан» (ПИКОН, Россия). По результатам годичного наблюдения все пациенты были разделены на две группы. В I группу были включены пациенты с развитием НКС, таких, как смерть и повторные случаи ОКС (n=52), во II группу – пациенты с благоприятным исходом (n=102).

Для оценки степени взаимосвязи изучаемых параметров использовался непараметрический критерий Спирмена, значимость результатов принимали при р<0,05.

Результаты. В группе больных с развитием НКС наблюдали прямую корреляционную связь исходных уровней ИЛ-1а с ИЛ-8 (г=0,662; р=0,007), а также ИЛ-1а с ФНО-а (г=0,514; р=0,049), что позволяет судить о триггерной способности ИЛ-1а в активации каскада факторов воспаления в интиме коронарных артерий у больных ОКС с элевацией ST в момент дестабилизации атеросклеротической бляшки и указывает на неблагоприятную прогностическую роль ИЛ-1а. Также у пациентов I группы в первые сутки ОКС прослеживается положительная корреляционная связь СРБ с уровнем эндотелина-1 (r=0,663; р=0,013), что исходно определяет высокий риск возникновения осложнений у данной группы пациентов за счет активации процессов ЭД. Кроме того, выявлена положительная взаимосвязь sР-селектина, определенного на десятые сутки заболевания, с исходным уровнем ИЛ-6 в группе больных с развитием НКС (r=0,518; р=0,047). Эти данные могут указывать на тесное взаимодействие исходной повышенной экспрессии ИЛ-6 с развитием процессов тромбообразования посредством активации про-коагулятных факторов после имплантации стента.

Во II группе пациентов наблюдалась закономерная положительная связь исходного уровня ИЛ-6 с экспрессией ИЛ-8 на десятые сутки заболевания (r=0,789; р=0,001), а также СРБ и ИЛ-6, определенных на десятые сутки после ЧКВ (r=0,477; р=0,0003). Эти данные указывают на участие факторов субклинического воспаления в процессах эндотелизации стента, не приводящее к развитию неблагоприятных исходов.

Заключение. У больных ОКС с элевацией сегмента ST в первые сутки заболевания наблюдается прямая взаимосвязь между провоспалительными цитокинами и факторами ЭД, приводящая к развитию НКС после ЧКВ со стентированием в течение годового периода. Выявлена неблагоприятная прогностическая роль исходной экспрессии ИЛ-1а, ИЛ-6 и СРБ в запуске каскада факторов субклинического воспаления и активации продукции sР-селектина после проведения ЧКВ.

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (ПОПУЛЯЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Штарик С.Ю.1, Петрова М.М.1, Гарганеева Н.П.2

1 ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф.

В.Ф. Войно-Ясенецкого Минзравсоцразвития РФ;

2 ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Цель: проанализировать «конечные точки» [острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового

кровообращения (ОНМК) и летальный исход] за 5 лет динамического наблюдения среди взрослого населения г. Красноярска в зависимости от отношения к медикаментозным и немедикаментозным методам лечения артериальной гипертонии (АГ).

Материал и методы. В г. Красноярске в 10 городских поликлиниках при обследовании домохозяйств методом случайной выборки взято под наблюдение 1740 человек неорганизованного населения в возрасте от 19 до 64 лет. При постановке на учет заполнялась специально разработанная карта, где со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного, регистрировались данные о наличии АГ, поражении органов-мишеней, принимаемых лекарственных препаратах и т.д. В группу больных АГ включали лиц обоего пола с уровнем АД>140/90 мм рт.ст., а также лиц с уровнем АД<140/90 мм рт.ст., получающих гипотензивную терапию, и пациентов с изолированной АГ [систолическое АД (САД)>140 и диастолическое АД (ДАД)<90 мм рт.ст.]. При уровне АД<140/90 мм рт.ст. проводимая гипотензивная терапия считалась эффективной.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ SPSS (SPSS Inc., 2004, США, выпуск 13). При анализе количественных показателей проводилось вычисление медианы (Me) и интер-квартильного размаха (Q 25 – Q 75). Для сравнения двух независимых выборок использовался тест Манна–Уитни. Сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводилось с применением %2 (хи-квадрат) Пирсона. Считали, что существует значимое различие между наблюдаемой и ожидаемой частотой, если стандартизованный остаток (ст.ост.) > 2. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

Результаты. В выборку включено 598 мужчин и 1142 женщины. Ме возраста всех лиц, включенных в исследование, составила 44,3 (30,7—53,2) лет. Ме возраста мужчин соответствовала 42,4 (28,9—52,1) лет, женщин — 45,4 (31,9—53,8) лет. Распространенность АГ составила 42,1% (среди мужчин — 39,1%, среди женщин — 43,6%). Пациенты с АГ [52,2 (45,2—56,5) лет] были старше лиц без АГ [35,4 (25,9—47,1) лет; р=0,000]. Среди пациентов с АГ гипотензивную терапию получают 78,8% (среди мужчин — 66,2%, среди женщин — 84,7%), ее эффективность была зарегистрирована у 27,6% (у 24,5% мужчин и у 28,7% женщин). Среди больных АГ эффективно лечились всего лишь 21,7% (мужчины — 16,2% vs женщины — 24,3%; р=0,000) и 21,2% пациентов с АГ не лечатся. Все лица, включенные в исследование, были разделены на 4 группы: 1-я группа — пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию и имеющие нормальный уровень АД; 2я группа — пациенты с АГ, получающие гипотензивную терапию, но имеющие повышенный уровень АД; 3-я группа — пациенты с АГ, не получающие гипотензивную терапию и имеющие повышенный уровень АД; 4-я группа — лица без АГ В нашем исследовании показано, что женщины при наличии АГ реже употребляют алкоголь (р=0,000). Поведение же мужчин в отношении приема алкоголя не изменяется при появлении АГ (р=0,080). Заслуживает внимания группа пациентов с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию. Среди этой группы доля лиц, употребляющих алкоголь, (65,3%) больше по сравнению с пациентами с АГ как с эффективной, так и с

неэффективной терапией (43,7% и 43,7% соответственно) и даже больше по сравнению со здоровыми (61,7%; р=0,000). Выявлено, что курящие пациенты с АГ выкуривают больше сигарет в день, чем курящие лица без АГ [15,6 (9,9–20,1) vs 12,5 (9,2–18,9), р=0,002]. Установлено, что чем больше стаж курения, тем выше интенсивность курения. Подобное соотношение сохраняется при наличии АГ и/или ИБС: доля курящих с высокой интенсивностью курения (>20 сигарет/сут) больше среди пациенток с АГ (25,0%) по сравнению с женщинами без АГ (10,5%; р=0,025) и среди мужчин с ИБС (15,4%) по сравнению с мужчинами без ИБС (7,4%; р=0,036). При стаже курения 21 год и более в 2 раза чаще развивается АГ по сравнению некурящими или с лицами, имеющими меньший стаж курения (р=0,000). Среди пациентов с АГ, которые принимают гипотензивную терапию как в группе эффективно лечащихся, так и в группе неэффективно лечащихся, доля некурящих была самой большой (69,8% и 67,1% соответственно), а среди пациентов с АГ, которые не лечатся, и лиц без АГ доля курящих была самой большой (46,9% и 35,0% соответственно). Обращает на себя внимание группа пациентов с АГ, которые не лечатся. В этой группе не только большая доля курящих (46,9%), но и интенсивность курения выше (18,3 сигарет) даже по сравнению с лицами без АГ (35,0% и 12,5 сигарет; р=0,000).

За период с 2004 по 2008 гг. 14 (0,8%) человек лечились по поводу ОИМ и 19 (1,1%) пациентов – по поводу ОНМК, умерли 31 человек (1,8%). Среди лиц без АГ у 1 (0,1%) человека был диагностирован ОИМ, у 4 (0,4%) – ОНМК. Среди пациентов с АГ ОИМ диагностирован у 13 (1,8%) человек, а ОНМК – у 15 (2,0%) человек. Установили, что среди пациентов с ОИМ по сравнению с лицами без ОИМ были значимо выше: Ме возраста (54,3 (50,0—56,7) vs 44,2 (30,6—53,2) лет; р=0,005), уровень САД [156,2 (135,0—165,0) vs 125,1 (118,2–139,9) мм рт.ст., р=0,000] и ДАД [91,7 (80,0–100,0) vs 80,1 (75,2–89,0) мм рт.ст., р=0,007]. Значимо чаще ОИМ развивался в группе лиц с АГ, которые лечатся неэффективно (ст.ост.=3,1). У пациентов с ОНМК по сравнению с лицами без ОНМК значимо больше были показатели Ме возраста [55,0 (49,5– 57,7) vs 44,1 (30,6–53,1) лет, р=0,000], уровня САД [140,8 (125,0–147,2) vs 125,1 (118,2–139,9) мм рт.ст., р=0,019] и ДАД [88,6 (83,4–92,3) vs 80,1 (75,2–89,0) мм рт.ст., р=0,001]. Согласно таблице сопряженности ОНМК значимо чаще развивается у пациентов с АГ, которые не принимают гипотензивные препараты (р<0,005). Анализ распространенности смертельных исходов в зависимости от наличия АГ показал, что доля смертельных исходов была больше в группе пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ (%2 = 6,526; к=1; р=0,011; F = 0,016). Согласно таблице сопряженности, где учитывали факт смерти, наличие АГ, прием и эффективность гипотензивной терапии, было выявлено, что значимо чаще (%2 = 13,209; к=3; р=0,004) смертельный исход наблюдался в группе лиц с АГ, которые лечатся неэффективно (ст.ост.=3,1). Уровень САД [138,5 (127,9–154,2) мм рт.ст.] и ДАД [85,0 (77,9–93,2) мм рт.ст.] при жизни был выше в группе умерших по сравнению с группой выживших [125,1 (118,0—139,9) мм рт.ст. и 80,1 (75,2–89,0) мм рт.ст., р=0,001 и р=0,020]. Пульс при жизни у умерших был чаще [37,7 (35,2—40,0) за 30 с], чем у выживших [35,9 (33,3—38,9) за 30 с; р=0,022].

Заключение. Отмечено, что статистически чаще ОИМ,

ОНМК и смертельный исход наблюдаются у пациентов с АГ, которые не лечатся или лечатся неэффективно. У лиц, у которых за период 2004—2008 гг. наблюдался ОИМ, ОНМК и/или смертельный исход, отмечался более высокий уровень САД, ДАД и Ме возраста в сравнении с выжившими и лицами без ОИМ и ОНМК. Среди группы пациентов с АГ, которые не принимают гипотензивную терапию, доля лиц, употребляющих алкоголь, больше по сравнению с пациентами с АГ как с эффективной, так и неэффективной терапией и по сравнению с лицами без АГ, а также большая доля курящих и интенсивность курения выше даже по сравнению с лицами без АГ.

ДИНАМИКА И ЗНАЧЕНИЕ CD117+ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПЕРВИЧНЫМ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Штатолкина М.А.*, Рябов В.В.*,

Суслова Т.Е.**, Марков В.А.*, Попов С.В.**

* ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

** Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН,

Томск

Цель работы: изучить динамику содержания CD117+ (с-kit) клеток костного мозга (КМ) в периферической крови в зависимости от сроков острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) левого желудочка (ЛЖ) и определить взаимосвязь с некоторыми параметрами ремоделирования ЛЖ сердца.

Материал и методы. Включено 19 пациентов с острым первичным передним крупноочаговым ИМ, средний возраст 59±17 лет. 5 (26%) больным при поступлении выполнена первичная ангиопластика, 14 (74%) больным проведена эффективная экстренная реперфузионная терапия (71% — стрептокиназа 1,5 млн Ед., 29% — стрептокиназа 750 тыс. Ед.), среднее время реканализации инфарктсвя-занной коронарной артерии (ИСКА) составило 5 (4; 6) ч. В последующем всем пациентам выполнено стентирование ИСКА. Размер ИМ определяли методом подсчета индекса QRS, выполняли ЭхоКГ (ультразвуковая система VIVID 7) в день поступления, на 3, 7 и 21-е сутки ИМ, оценивали конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Содержание CD117+ клеток КМ в периферической крови определяли с помощью метода проточной цитофлоуметрии путем забора венозной крови в объеме 10 мл в день поступления, на 3, 7 и 21-е сутки острого ИМ. Для выполнения сравнительного анализа содержания циркулирующих в периферической крови стволовых клеток КМ у больных острым ИМ обследовали группу здоровых добровольцев. В эту группу включили 6 мужчин в возрасте 41±9 лет. На момент включения и обследования добровольцы были абсолютно здоровы. Острых воспалительных заболеваний либо обострений хронических заболеваний не отмечено, анамнез ССЗ отсутствовал. Результаты обработаны с помощью программы «STATISTICA», ver. 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде Ме (25; 75).

Результаты. Выявлено, что у больных острым ИМ уже в 1-е сутки заболевания наблюдается увеличение содер-

жания как абсолютного, так и относительного количества CD117+ клеток КМ в периферической крови относительно добровольцев (p<0,05). При этом выявлена динамика в направлении уменьшения их содержания в периферической крови к 7-м суткам ИМ при анализе абсолютного их количества до уровня исследуемых клеток здоровых лиц с достоверным различием по отношению к 1-м суткам заболевания (p<0,05), чего не наблюдалось по относительному показателю. С помощью однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера (F) выявлена тесная связь между исходным количеством c-kit клеток в периферическом кровотоке и артериальной гипертонией (F=7,7, p=0,01) и заболеваниями почек (F=9,0, p=0,01) в анамнезе. А именно, у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, исходное как абсолютное (р=0,02), так и относительное (р=0,01) количество исследуемых клеток было низким. А у пациентов с высоким содержанием CD117+ клеток в начальной стадии ИМ отмечалось заболевание почек (р=0,01).

Проводя индивидуальный анализ изменения количества c-kit клеток КМ в периферической крови у больных острым ИМ, обнаружили разнонаправленную, нелинейную динамику их содержания к 3-м суткам ИМ. В зависимости от этой динамики раздели всех больных на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили пациенты с повышением количества CD117+ клеток на 3-и сутки ИМ, 2-ю подгруппу – пациенты, со снижением их количества в периферической крови. У больных 1-й подгруппы в 1-е сутки заболевания наблюдался низкий уровень абсолютного и относительного количества данных клеток, с последующим их повышением на 3-и сутки, в то время как во 2-й подгруппе, наоборот, исходное содержание этих клеток было наиболее высоким. Достоверность различий внутри 1-й подгруппы выявлена между абсолютным количеством CD117+ клеток в периферической крови на 3-и и 1-е сутки ИМ (p<0,05). Во 2-й подгруппе содержание абсолютного количества в периферической крови снижается, достигая к 7-м суткам достоверного различия по отношению к исходному значению внутри подгруппы (p<0,05). Динамика относительного содержания исследуемых клеток имела аналогичный характер по исходному уровню, как и в показателях абсолютного числа данных клеток. Достоверные различий выявлены между 7, 21-и сутками и 1-и сутками ИМ внутри каждой подгруппы (p<0,05).

Выявлена тенденция к достоверности различий между изначально низким содержанием CD117+ клеток в кровяном русле, т.е. пациентов 1-й подгруппы, и артериальной гипертензией в анамнезе (р=0,07), что подтверждает вышеописанные результаты однофакторного дисперсионного анализа. Установлена тесная корреляционная связь между динамикой абсолютного количества CD117+ клеток в периферической крови на 3-и сутки острого ИМ и степенью СН через 6 месяцев после перенесенного заболевания. А именно, у пациентов 2-й подгруппы через 6 месяцев после острого ИМ проявления СН были выраженными, чем у пациентов 1-й подгруппы (р=0,04).

Для изучения взаимосвязей между содержанием CD117+ клеток КМ в периферической крови в обеих подгруппах и некоторыми эхокардиографическими показателями больных выполнен корреляционный анализ. Установлена отрицательная корреляционная связь между абсолютным содержанием c-kit клеток КМ в перифери-

ческой крови и КДО на 7-е сутки (R=—0,8; р=0,01), КДО и КСО на 21-е сутки (R=—0,8; р=0,004) острого Им во 2-й подгруппе больных. У пациентов с максимальной мобилизацией клеток в периферический кровоток в 1-е сутки заболевания значения КДО на 7-е и 21-е сутки и КСО на 21-е сутки ИМ больше, чем у больных 1-й подгруппы. Выявлена тесная зависимость между относительным количеством исследуемых клеток КМ в 1-е сутки ИМ и ФВ ЛЖ на 3-и сутки (R=—0,8; р=0,04) у больных 1-й подгруппы, а также между данными клетками на 7-е сутки и ФВ ЛЖ на 1-е сутки заболевания (R=—0,8; р=0,01) у больных 2-й подгруппы. По данной корреляции можно предположить, что низкое содержание c-kit клеток в периферической крови на фоне острого ИМ ассоциировано с высокой ФВ ЛЖ.

Заключение. Таким образом, нами показана реакция КМ на развитие острого ИМ, что проявлялось выбросом CD117+ клеток в периферическую кровь. Выявлено, что у пациентов с мобилизацией данных клеток в 1-е сутки ИМ, т.е. 2-й подгруппы, наблюдается наиболее неблагоприятное течение заболевания, проявляющееся в ухудшении клинических и эхокардиографических показателей. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что определение количества CD117+ клеток КМ в периферической крови в ранние сроки ИМ может иметь важное прогностическое значение.

МАТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ГОРОДА КРАСНОЯРСКА

Штегман О.А., Черных П.В.,

Поликарпов Л.С., Штегман А.Г., Мосина В.А.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минзравсоцразвития РФ

Цель: изучение взаимосвязи материальных возможностей и клинических проявлений у амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) города Красноярска и связь с проявлениями сердечной недостаточности.

Материал и методы. В исследование было включено 373 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с различной выраженностью ХСН, находящихся на амбулаторном лечении. Средний возраст больных составил 65,3±0,5 лет. 24% больных были мужчинами. Всем больным проводился клинический осмотр, тест с 6-минутной ходьбой, изучался уровень холестерина и его фракций, уровень фибриногена и глюкозы, проводилась эхокардиография, допплерография сонных артерий с оценкой толщины комплекса «интима—медиа» и окклюзионная проба для выявления эндотелиальной дисфункции. Уровень материальной обеспеченности оценивался по шкале, разработанной авторами. Уровень тревожности оценивался по опроснику Спилбергера—Ханнина, уровень депрессии оценивался по опроснику CES-D, качество жизни — по Минисотскому опроснику. Статистическая обработка проводилась с применением программы Statistica 7.0. Корреляционный анализ проводился с использованием критерия Спирмана.

Результаты и их обсуждение. По результатам анкети-

рования больных ХСН установлено, что 77 человек (21%) отметили утверждение «Приходится отказывать себе во всём. Денег не хватает на самое необходимое», 217 человек (57%) отметили утверждение «На ежедневные расходы нам денег хватает, но уже покупка одежды представляет трудность», 69 больных (19%) указали «Нам в основном хватает денег. Мы даже откладываем их для покупки вещей длительного пользования» и 10 человек (3%) отметили «Покупка большинства товаров длительного пользования не вызывает трудностей».

При сравнении материальных возможностей больных с разной стадией ХСН достоверных отличий не получено, что, вероятно, связано с тем, что большинство включённых в исследование больных находились в пенсионном возрасте либо имели инвалидность. Уровень материального обеспечения больного не влиял на приверженность к лечению. Однако были установлены достоверные положительные корреляционные связи степени материального благополучия больного и дистанции 6-минутной ходьбы (г=0,16), уровня качества жизни (г=0,31). Наблюдались достоверные отрицательные корреляционные связи степени материального благополучия больного и выраженности одышки (г=—0,15), отёков (г=—0,12), с уровнем ситуативной (г=—0,25) и личностной (г=—0,18) тревожности, уровнем депрессии (г=—0,22), показателями фибриногена (г=—0,39) и глюкозы крови (г=—0,23). Выявлены также негативные корреляционные связи степени материального благополучия и выраженности дисфункции эндотелия, а также толщины комплекса «интима— медиа». При этом взаимосвязей между материальным благополучием и липидным обменом, а также эхокардиографическими показателями получено не было. Полученные результаты можно трактовать следующим образом: плохая материальная обеспеченность больных с ХСН способствует возникновению тревожно-депрессивных состояний, что проявляется снижением качества жизни, метаболическими изменениями (нарастание уровня фибриногена и гликемии), усугубляющими нарушения эндотелиальной функции и поражение сосудистой стенки. В итоге пациенты с низкой материальной обеспеченностью хуже переносят нагрузку, в большей степени страдают от одышки и отёков.

Выводы:

1. Подавляющее большинство амбулаторных больных ХСН в г. Красноярске испытывают серьёзные материальные затруднения.

2. Низкий уровень материальных возможностей больных ассоциирован с большим уровнем тревожно-депрессивных расстройств и снижением качества жизни.

3. Низкие материальные возможности больных ХСН связаны с большей выраженностью нарушения эндотелиальной функции, симптомов сердечной недостаточности и большей толщиной комплекса «интима— медиа» сонных артерий.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНОАРТЕРИАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Штейнле А.В.

ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт

В современных локальных конфликтах повреждения конечностей достигают 70—75% санитарных потерь. Обширные огнестрельные повреждения мягких тканей конечностей составляют в этой группе 40%, а сочетанные огнестрельные костно-артериальные повреждения, по данным различных авторов, в пределах от 11 % до 54%. Экспериментально и клинически доказано, что высокоскоростные пули при попадании в артерию вызывают обширный её дефект и кровоизлияние в сосудистую стенку, а за счёт кавитационного эффекта — повреждение окружающих тканей вместе с проходящими в них коллатералями, что, закономерно приводит к несостоятельности теории коллатерального кровообращения. Помимо непосредственно дефекта диафиза трубчатой кости после огнестрельного ранения, зона молекулярного сотрясения, отражающая её специфику в пределах костной ткани распространяется на десяток сантиметров проксимально и дистально от раневого канала. Массивные разрушения мышц, несущих основные коллатеральные пути, резко усугубляют ишемию конечности. Скорость перехода её в необратимую стадию возрастает. Вышеперечисленное, да ещё и при наложенном кровоостанавливающем жгуте значительно осложняет включение компенсаторных механизмов — приводит к гипоксии и ишемическим некрозам. Стремление к реконструктивным вмешательствам, как основной современный подход в лечении боевой травмы магистральных сосудов конечностей в локальных войнах и вооружённых конфликтах, к сожалению, не всегда достигает успеха. Рекомендуемые при сочетании ранения сосуда с переломом кости остеосинтез и аутопластика артерий (при обширных дефектах) с использованием реверсированного отрезка большой подкожной вены не всегда применимы при множественных и сочетанных ранениях конечностей.

Цель исследования: оптимизация в эксперименте хирургической тактики по устранению костно-артериальных дефектов сочетанных огнестрельных костно-артериальных повреждений конечностей путем одномоментной реконструктивно-восстановительной операции на основе чрескостного остеосинтеза.

Материал и методы. Исследование выполнено в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1987 г.) и с Федеральным законом о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г., а также Директивой 86/609 ЕЭС, основанной на тексте соглашения «Бг. Robert Hubrecht, Cmrent EU Legislation Controlling Animal Experiments». Материал — 36 взрослых беспородных собак с массой тела от 20 до 40 кг и длиной бедра не менее 20 см. Модель сочетанного костно-артериального огнестрельного повреждения бедра под наркозом получали выстрелом в упор из пистолета «Марголин» патронами калибра 5,6 мм со свинцовой экспансивной омеднённой пулей. Через 6—8 секунд

после ранения выполняли пальцевое прижатие бедренной артерии для остановки кровотечения, накладывали кровоостанавливающий жгут, асептическую повязку, осуществляли иммобилизацию подручными средствами. Через 1—1,5 часа после ранения в условиях некомпенсированной ишемии по В.А. Корнилову выполняли контроль жгута, после чего приступали к первичной хирургической обработке, которая являлась по своей сущности первичной реконструктивно-восстановительной операцией (Патент РФ на изобретение № 2349282 — Способ лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей). Она состояла из двух этапов. Первый этап — остеосинтез огнестрельного перелома бедра. Но, прежде для профилактики дальнейшего развития ишемии выполняли временное восстановление кровотока. Применяемая нами техника временного восстановления кровотока имела два отличия от рекомендуемой методики временного протезирования для двухэтапного лечения: трубка соответствующего сосуду диаметра закреплялась резиновыми турникетами, которые не повреждали сосудистую стенку; применялись не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяло далее безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции. Остеосинтез: через проксимальный и дистальный отломки перекрестно проводили спицы с оригинальной заточкой (Патент РФ на полезную модель № 59394 — Спица для остеосинтеза), которые фиксировали на дуговых и кольцевых металлических опорах с натяжением. Данные опоры соединяли между собой стержнями со сплошной нарезкой, в которых развивали компрессионные усилия до стыковки отломков, на которых при необходимости выполняли краевую резекцию. Это приводило к гофрированию-укорочению сегмента до 20% его длины, что позволяло позже свести до контакта концы повреждённой бедренной артерии. Второй этап — сосудистый шов. Костные отломки, сопоставленные с укорочением конечности и уже стабилизированные в аппарате чрескостного остеосинтеза, позволяли сшить циркулярным сосудистым швом центральный и периферический концы артерии без натяжения под углом до 50—60° по отношению к поперечному сечению сосуда без натяжения. Область сосудистого шва прикрывалась мышечными тканями. Во временном промежутке 2—12 суток рану ушивали первичными отсроченными, вторичными ранними или же вторичными поздними швами. Проводилась профилактика тромбообразования. Через 10 суток после операции начинали восстановление длины сегмента конечности возбуждением дистракционных усилий между состыкованными костными отломками в системе «аппарат чрескос-тного остеосинтеза — конечность» со скоростью 0,25 мм х 4 раза в сутки. Раннее начало дистракции позволяло быстрее осуществить восстановление длины — анатомии бедра, следовательно, в более короткие сроки устранить гофрирование мягких тканей повреждённого сегмента и улучшить трофику конечности. Сроки дистракции зависели от дефекта тканей сегмента конечности. В среднем размеры дефекта составляли 34±6,20 мм. После восстановления длины сегмента конечности аппарат чрескост-ного остеосинтеза переводили в режим стабилизации до окончания формирования костного дистракционного регенерата, что завершалось к 120-м суткам, поэтому аппарат в этот срок демонтировали. Восстановительные процессы на 1—10, 15, 30, 60, 120-е сутки и 1 год после

огнестрельного ранения контролировались морфологическим, цитологическим, рентгенографическим и ультразвуковым допплерографическим методами исследования и измерялось внутрифутлярное давление.

Результаты. Выполненные в установленные сроки вышеперечисленные исследования подтвердили восстановление анатомии и функции конечности (проходимость бедренной артерии и опороспособность бедренной кости) после сочетанного костно-артериального огнестрельного повреждения конечности.

Заключение. Разработанная хирургическая тактика лечения сочетанного огнестрельного костно-артериального повреждения конечности позволяет сохранить её анатомию и функцию за счёт собственных структур без дополнительных условий и затрат. Именно результат повреждения — костно-сосудистый дефект (более 3 см) является в нашей тактике основным условием положительного результата лечения, несмотря на некомпенсированную ишемию. Наложение сосудистого шва и восстановление кровообращения в условиях компрессии сегмента конечности с последующей стимуляцией костно-сосудистой регенерации за счёт развития дистракционных усилий в системе «аппарат чрескостного остеосинтеза — конечность» не только не препятствовали состоятельности сосудистого анастомоза, что подтверждено ангиографически и допплерографически, но и явились залогом устранения дефекта артерии и кости. Наша экспериментальная разработка перспективна в условиях реализации хирургической тактики «Orthopaedic damage control».

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ КАК СОСТАВНОЙ ЧАСТИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНО-АРТЕРИАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Штейнле А.В.

ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт

В последние годы особую актуальность приобрели травмы артерий, сочетающиеся с повреждением нервов, костей, окружающих мягких тканей. Их отличают исключительная тяжесть клинического течения и частая безуспешность лечебных мероприятий. Среди всех сосудистых травм конечностей сочетанные повреждения мышц и сухожилий встречаются в 10,4%, а среди множественных повреждений в 93,3%. Разрушения костей и мышц в сочетании повреждения магистральных артерий резко увеличивает количество необратимых исходов при ишемии конечности. При ранении артерий и значительном повреждении мышечных массивов чаще ставится вопрос об ампутации конечности по первичным показаниям. При всей очевидности неблагоприятного течения случаев одновременного огнестрельного повреждения артерий, костей и мышц специальных комплексных исследований, посвящённых данному виду боевой хирургической патологии с фундаментальных анатомо-физиологических позиций, в литературе слишком мало.

Цель исследования: изучить клинические и патофизиологические особенности гемодинамики раневого процесса при оригинальной хирургической тактике в лече-

нии сочетанных огнестрельных костно-артериальных повреждениях конечностей.

Материал и методы. Материал – 36 взрослых беспородных собак с массой тела от 20 до 40 кг и длиной бедра не менее 20 см. Модель сочетанного костно-артериального огнестрельного повреждения бедра под наркозом получали выстрелом в упор из пистолета «Марголин» патронами калибра 5,6 мм со свинцовой экспансивной омеднённой пулей. Восстановление костно-артериального дефекта осуществлялось одномоментной реконструктивно-восстановительной операцией на основе чрескостно-го остеосинтеза (Патент РФ на изобретение № 2349282 – Способ лечения огнестрельных костно-сосудистых повреждений конечностей). Гемодинамика на 1—10, 15, 30, 60, 120-е сутки и 1 год после огнестрельного ранения контролировались ангиографически, допплерографическим, измерялось внутрифутлярное давление.

Результаты. Через 1,5 часа ранения сразу после выполнения комплекса мероприятий по контролю жгута кровоток в повреждённой магистральной артерии отсут-свовал. Внутрифутлярное давление 40±2 мм рт.ст. В 1-е сутки после операции на ангиограммах бедренная артерия проходима имеется сужение в месте его сшивания. Скорость кровотока в восстановленной артерии достигала 148,18+3,63 см/с. В интактной — 57,85+1,65 см/с. Диаметр просвета анастомоза восстановленной артерии — 2,93+0,08 мм (p<0,05), интактной — 3,46+0,06 мм. Индекс резистентности восстановленной артерии — 0,91+0,01 (p<0,05), интактной — 0,82+0,04. Индекс пуль-сативности восстановленной артерии — 2,98+0,18 (p<0,05), интактной — 4,13+0,45. Внутрифутлярное давление — 25 мм рт.ст. Таким образом, повышение скорости кровотока и увеличение индекса резистентности по сравнению с интактной свидетельствовали о возрастании периферического сопротивления кровотоку дистальнее области анастомоза. Однако имевшееся сужение было компенсированным, нарушений кровотока и тромбообразования не отмечалось.

Ангиографически на 15-е сутки (5-е сутки дистракции) артерия проходима. Незначительное сужение в зоне анастомоза, слабая визуализация коллатеральных сосудов. Скорость кровотока в восстановленной артерии — 98,73+8,58 см/с. Диаметр её в области анастомоза 3,14+0,09 мм, (p<0,05). Индекс резистентности — 0,98+0,08 (p<0,05), интактной — 0,81+0,08. Индекс пуль-сативности — 2,39+1,03 (p<0,05). Внутрифутлярное давление — 18+2 мм рт.ст. Таким образом, к 15-м суткам в оперированной конечности начиналось уменьшение травматического отека, за счёт чего и снижалась скорость кровотока. Однако сохранялись нарушения микроциркуляции — увеличение индекса резистентности и уменьшение пульсационного индекса за счёт снижения эластических свойств на фоне начавшейся дистракции.

К 30-м суткам (20 суток дистракции) в макропрепаратах артерий «фибриновая вставка» полностью замещалась эндотелием. Артерия ангиографически проходима. Сеть коллатеральных сосудов прослеживалась более чётко. Скорость кровотока — 83,23+7,80 см/сек (p<0,05). Диаметр восстановленной артерии — 3,21+0,12 мм, (p>0,05), индекс резистентности — 0,93+0,06 (p>0,05),

индекс пульсативности — 3,50+0,61; (p>0,05). Внутрифутлярное давление — 14+2 мм рт.ст. Вышеперечисленное свидетельствовало о проходимости артерии, восстановлении микроциркуляторного русла, развитии коллатералей, восстановлении эластических свойств исследуемого сосуда, что приводило к лучшему кровоснабжению мягких тканей и кости оперированной конечности.

На 60-е сутки аппарат чрескостного компрессионнодистракционного остеосинтеза находился в режиме стабилизации в среднем 20 суток. Ангиографически артерия проходима, область анастомоза обнаружить не удавалось, что расценивалось как восстановление эластичности исследуемой зоны. Более четко прослеживалось развитие сети коллатеральных сосудов. Скорость кровотока в восстановленной бедренной артерии — 70,14+5,01 см/с (p<0,05), диаметр — 3,31+0,14 мм (p>0,05), индекс резистентности — 0,86+0,13 (p>0,05), индекс пульсативности — 3,81+0,64 (p>0,05). Внутрифутлярное давление — 14+2 мм рт.ст. Динамика свидетельствует о восстановлении эластических свойств артерии, что подтверждалось макроскопически.

На 120-е сутки у животных были демонтированы аппараты чрескостного остеосинтеза. Скорость кровотока в восстановленной артерии приближалась к интактной — 61,63+1,99 см/с (p>0,05). Диаметр её просвета, индексы резистентности, пульсативности практически не отличались от аналогичных показателей в интактной. Конечности одинаковы по объёму и длине. Ангиографически артерия проходима, более чётко прослеживалась сеть развитых коллатералей. Внутрифутлярное давление — 12+1 мм рт.ст. Таким образом, к 120-м суткам репаративные процессы после сочетанного костно-артериального огнестрельного повреждения конечности завершались восстановлением анатомии и функция конечности.

Через 1 год скорость кровотока в восстановленной артерии, её диаметр, индекс резистентности, индекс пуль-сативности существенно не отличались от аналогичных показателей в интактной. Нарушения кровоснабжения оперированной конечности обнаружено не было. Конечности одинаковы по объёму и длине. Ангиографически исследования подтвердили проходимости бедренной артерии. Коллатеральная сеть более развита. Таким образом, через 1 год после ранения и операции восстановление анатомии и функции конечности подтвердилось.

Заключение. Нарушение кровотока по магистральным артериям конечностей при сочетанном повреждении длинных трубчатых костей и мышц, несущих главные окольные пути, сопровождается тяжёлыми нарушениями артериального и микроциркуляторного кровообращения, глубокими дистрофическими и некробиотическими изменениями в травмированных и ишемизированных тканях. Максимум циркуляторных и метаболических расстройств возникает в течение ближайших суток после травматического воздействия, что принципиально отлично от изолированной перевязки артериальной магистрали, при которой возникающие изменения компенсируются и нередко обратимы. Благотворное влияние эффекта «напряжения растяжения» чрескостного остеосинтеза является залогом восстановления анатомии и функции конечности при сочетанных огнестрельных костно-артериальных повреждениях конечностей.

БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ И ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА Q

Шульман В.А., Симулин В.Н.,

Головенкин С.Е., Радионов В.В.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минзравсоцразвития РФ;

Красноярская городская клиническая больница № 20

Подразделение больных инфарктом миокарда (ИМ) в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ применяется уже на протяжении более 30 лет. Складывается определенный консенсус в отношении того, что ближайший (госпитальный) прогноз больных с Q-ИМ хуже прогноза больных с не Q-ИМ. Более противоречивые сведения об отдаленном прогнозе этих больных. В частности, существует мнение, что Q-ИМ является как бы незавершенным ИМ и имеет более нестабильное течение по сравнению с Q-ИМ. Кроме того, практически отсутствуют сведения о ближайшем и отдаленном прогнозе больных ИМ в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q.

Нами было исследовано 616 больных ИМ с подъемом сегмента ST больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 311 больных с ранним (до 6 часов) возникновением патологического зубца Q (ранний Q-ИМ), 2-я группа состояла из 120 больных ИМ с поздним (6—24 часа) возникновением зубца Q (поздний Q-ИМ), 3-ю группу составляли 185 больных ИМ без зубца Q (не Q-ИМ).

Госпитальная летальность оказалась наибольшей у больных с ранним Q-ИМ, умерло 47 из 311 больных (15,1%). Летальность больных с поздним Q-ИМ составила 4,2% (умерло 5 из 120 больных), больных с не Q-ИМ — 2,2% (умерло 4 из 185 больных), Р1—2 < 0,05, Р1—3 < 0,001, Р2—3 > 0,05. Таким образом, госпитальная летальность больных с ранним Q-ИМ оказалась достоверно большей по сравнению с летальностью больных с поздним Q-ИМ и не Q-ИМ. В то же время летальность больных с поздним Q-ИМ существенно не отличалась от летальности больных не Q-ИМ.

Представляет несомненный интерес течение ИБС у выписанных больных с ранним Q-ИМ, поздним Q-ИМ и не Q-ИМ. Наблюдение за выписанными больными продолжалось на протяжении 2 лет. За время наблюдения госпитализация по поводу нестабильной стенокардии имело место у 35 больных с ранним Q-ИМ (15,0%), у 21 больного (20,8%) поздним Q-ИМ и у 27 (16,9%) больных с не Q-ИМ, (Р1—2>0,05, Р1—3>0,05, Р2—3>0,05). Повторные ИМ за 24 месяца были выявлены у 34 больных (14.6%) с ранним Q-ИМ, у 16 больных (15,8%) с поздним Q-ИМ и у 17 (10,6%) больных с не Q-ИМ (Р1—2>0,05, Р1—3>0,05, Р2—3>0,05). Случаи коронарной смерти за двухлетний период после выписки больных из стационара наблюдались у 36 больных (15,5%) с ранним Q-ИМ, у 11 больных с поздним Q-ИМ (10,8%) и у 12 больных (7,5%) с не Q-ИМ (Р1—2>0,05, Р1—3<0,05, Р2—3>0,05).

Заключение. Госпитальный прогноз больных с ранним Q-ИМ существенно хуже прогноза больных с поздним Q-ИМ и больных с не Q-ИМ. Отдаленный прогноз больных, перенесших ранний Q-ИМ, достоверно не отличал-

ся от прогноза больных с поздним Q-ИМ и в то же время оказался достоверно худшим по сравнению с прогнозом больных не Q-ИМ.

ХРОНОАДАПТАЦИЯ И ХРОНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЗАПОЛЯРНОЙ ВАХТЫ

Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С., Гапон Л.И.,

Губин Д.Г., Белозерова Н.А., Пермяков В.Б.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»;

МСЧ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУРГ», пос. Ямбург

Цель: изучить изменения хронобиологических параметров ритмов АД в зависимости от длительности пребывания в условиях заполярной вахты у больных с АГ 2 стадии.

Материал и методы. В условиях вахты в заполярном поселке Ямбург обследованы 368 мужчин в возрасте 30— 59 лет (48,3±6,0 лет). Из них 100 человек с нормальными цифрами АД и отсутствием АГ в анамнезе — группа здоровых лиц (47,4,3+5,7 лет) и 268 человек — группа больных артериальной гипертонией (АГ 2 ст.) Всем обследованным было проведено СМАД в стандартном режиме с интервалами измерений каждые 15 минут днем и 30 минут — ночью. Группы не различались по возрасту (Р = 0,0643), северному стажу (Р = 0,2154) и стажу работы вахтой (Р =0,8823). В зависимости от числа дней пребывания в условиях Заполярья здоровые и больные были распределены в подгруппы 0—10 дней, 11—20 дней, 21—30 дней и более 30 дней. Проведен анализ основных средних величин СМАД. С целью объективизации нарушений циркадианной регуляции, амплитудно-фазовых характеристик биоритмов применялся косинор-анализ. По значениям МЕЗОРа (Midline Estimating Statistic of Rhythm

— статистическая срединная ритма), акрофазы и амплитуды выделялись 9 типов суточного ритма АД:

1 тип — «нормотензия» (МЕЗОР — норма, Амплитуда

— норма, Фаза — норма), 2 тип — «алло-нормотензия» (МЕЗОР — норма, Амплитуда — норма, Фаза — инвертирована), 3 тип — «изонормотензия» (МЕЗОР — норма, Амплитуда — снижена, Фаза — не определена), 4 тип — «амплитудная АГ» (МЕЗОР — частично повышен, Амплитуда — повышена, Фаза — норма), 5 тип — «МЕЗОР-АГ» (МЕЗОР — повышен Амплитуда — норма, Фаза — норма), 6 тип — «фазовая АГ» (МЕЗОР — частично повышен, Амплитуда — норма, Фаза — инвертирована), 7 тип «амплитудно-фазовая АГ» (МЕЗОР — частично повышен, Амплитуда — повышена, Фаза — инвертирована), 8 тип — «фазовая (реверсивная) МЕЗОР-АГ» (МЕЗОР — повышен, Амплитуда — норма, Фаза — инвертирована), 9 тип «апериодическая АГ» (МЕЗОР — повышен, Амплитуда — снижена, Фаза — не определена). Хронобиологические формы получены при сопоставлении с хронобиологическим нормативным коридором (хронодезмом).

Результаты. Проанализированы изменения суточных индексов (СИ) САД и ДАД. У здоровых лиц динамика изменений СИ в подгруппах выглядела так: 6,9 — 10,2 — 9,0 — 10, 6 (СИСАД); 7,4 — 9,7 — 9,3 — 11,5 (СИДАД). В группе АГ 2 ст. — СИСАД — 7,3 — 8,3 — 8,6 — 6,4; СИДАД

— 9,3 — 8,4— 9,2 — 7,4. Динамика типа суточного профиля

АД «Dipper» у здоровых и больных АГ выглядела следующим образом – 32,4% (35,1% у лиц с АГ2 ст.) с 1 по 10 день вахты; 58,1% (42,5%) – 11 – 20 день вахты, 36,4% (39,1%) – 21 – 30 день и 60% (28,6%) – более 30 дней. Динамика суточного профиля «non dipper» 51,3% (48,3% у лиц с АГ2 ст.) с 1 по 10 день вахты; 32,3% (42,5%) – 11 – 20 день вахты, 54,6% (46,9%) – 21 – 30 день и 40% (53,6%) – более 30 дней. Спектральный косинор-анализ ритмов АД показал значимое уменьшение к концу вахты у лиц с АГ 2 ст. циркадианной ритмики (около 24 часовых ритмов) на фоне увеличения экстрациркадианной диссеми-нации ритмов – увеличение числа высокочастотных гармоник с периодами 12 – 8 – 4,8 – 4,0 – 3,8 часа. Так, в группе здоровых лучший период ритма САД, равный 24 часам в начале вахты выявлялся у 66,7%, в конце – только у 55,5% (Р = 0,0341), в группе АГ 2 ст., соответственно, 58,4% и 43,8% (Р = 0,0436). Такие же изменения наблюдались и с суточным профилем ДАД. В то же время увеличилось число 12 часовых гармоник (с 24,2% до 30,16%, Р = 0.1231 у здоровых лиц, с 30,3% до 33,3%, Р = 0, 2381 у больных АГ2 ст.), 8 часовых гармоник (с 3,0% до 11,1%, Р = 0,0322 у здоровых и с 4,5% до 11,54%, Р = 0,0437 у больных АГ 2 ст.), 6 часовых гармоник (с 0% до 7,9%, Р = 0,0433 у здоровых лиц и с 5,6% до 11,5% у больных АГ 2 ст.). Первичное исследование показало следующее распределение хронотипов АД у здоровых лиц: «нормотен-зия» – 43.9%, «аллонормотензия» – 39,4% и «изонормо-тензия» – 10,6%. У лиц с АГ 2 ст. наиболее часто встречающимися хронотипами АД были: «МЕЗОР АГ» – 39,5%, «Фазовая МЕЗОР АГ» – 40,1%. К концу вахты число здоровых лиц, имевших нормотензивный хронотип уменьшилось с 54% в начале вахты до 44% в конце вахты, (Р = 0,2221) на фоне достаточно значимого увеличения числа лиц с хронотипами: «изонормотензия» (с 10% до 16,2%, Р = 0, 0499) и «аллонормотензия» (с 10% до 29,7%, Р = 0,0321). В группе больных АГ 2 ст. частота хронотипа «МЕЗОР АГ» к 30 дню вахты уменьшилась с 36,2% до 20,7% (Р = 0,0466), но увеличилась частота апериодич-ных и низкоамплитудных хронотипов АГ: «Фазовая – МЕЗОР АГ» с 12,8% до 22,5% (Р = 0,0551), «Амплитудная АГ» – с 2,1% до 10% (Р = 0,0362), «Апериодическая АГ» – с 1,2% до 11,56%, (Р = 0,0487).

Несмотря на малосимптомный тип течения АГ в условиях высоких широт, максимальное число жалоб у больных АГ 2 ст. приходилось на первые 10 дней вахты (период острого десинхроноза) и на конец вахты (20–30 и более дней), когда способность к хроноадаптации и хронорезистентность организма были самой низкой. Динамика появления жалоб носила волнообразный характер, причем в большей степени касалась нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Приведем наиболее значимые. Снижение трудоспособности (быстрое утомление) – в группе здоровых лиц максимально часто регистрировалось на 21 – 30 день вахты (21,7%), в то время, как в начале только у 5,4% и у 9,7% на 11—20 день. Интересно, что лица, находившиеся на вахте более 30 дней испытывали проблемы с трудоспособностью уже в 30% случаев. Наиболее тяжелый адаптационный период наблюдался у лиц с АГ 2 ст. в течение первых 10 суток (22,3%) и в конце вахты – 17,2% (изменения не значимы). Нарушения ночного сна. Трудность засыпания (по подгруппам, в процентах) в группе здоровых лиц – 29,7% – 29,0% – 30,4% – 50% (Р = 0,0422), в группе АГ 2 ст. –

38,3% – 37,5% – 31,3% – 51,7% (Р = 0,050). Поверхностный, неглубокий сон (по подгруппам, в процентах) в группе здоровых лиц – 24,3% – 16,1% – 26,1% – 30% (Р = 0,0422), в группе АГ 2 ст. – 29,8% – 30,0% – 25,0% – 51,7% (Р = 0,055). По результатам оценки состояния функции вегетативной нервной системы (ВНС), нарушение функции ВНС было определено среди здоровых лиц в начале вахты у 27%, в конце у 44.4% (Р = 0,0466). В группе больных АГ 2 ст., соответственно, 41,5% – 36,3% – 34,4% – 41,38 (Р = 0,4561).

Выводы. В условиях заполярной вахты течение АГ характеризуется выраженным нарушением суточных ритмов АД. Реагирование организма на факторы внешней среды меняется на различных стадиях временной адаптации. Стабилизация ритмов АД у здоровых лиц имеет волнообразный характер и достигает нормальных значений после месяца пребывания на вахте. У лиц с АГ2 стабилизация ритмов АД наблюдается на 10 – 20 день вахты с выраженным уплощением суточных ритмов при длительности больше месяца. Наиболее неблагоприятные сроки пребывания в условиях Севера для лиц с нормальными цифрами АД это первые 10 дней и период с 20 по 30 день, для лиц с АГ 2 ст – первые 10 дней и периоды с 20 по 30 и более дней.

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Шурупов В.С., Рябов В.В., Марков В.А.

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Актуальность работы. Считается, что реперфузион-ная терапия изменила клиническое течение и исходы острого инфаркта миокарда (ОИМ). При этом современная разгрузочная терапия ОИМ позволяет профилакти-ровать постинфарктное ремоделирование сердца на самых ранних этапах его развития. Вместе с тем количество больных, у которых развиваются симптомы и признаки сердечной недостаточности после ОИМ, оставляет желать лучшего. Более того, стало известно, что синдром ХСН развивается и у больных с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) после ОИМ.

Цель работы: изучить влияние современных методов реперфузионной терапии на клинические исходы и эхокардиографические параметры у больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ПСБТ). Определить клинико-анамнестические особенности ОИМ у больных в зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ после инфаркта.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное исследование, в которое включили 236 больных ОИМ с ПСST, поступивших в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН в 2008 г. Диагноз ОИМ устанавливали на основе универсального определения. Проводили анализ историй болезни, телефонное интервью через 12 мес. Больные (n=236) разделены на две группы в зависимости от величины ФВ ЛЖ>45% (1-я группа)

и с ФВ ЛЖ<45% (2-я группа). Состояние глобальной систолической функции ЛЖ определяли на 10—21-й день болезни посредством ЭхоКГ. Первую группу составили 166 (70%) пациентов (средний возраст 62,1+12,05 лет), тогда как 2-ю 70 (30%) пациентов (средний возраст 62,05+12,06). При анализе историй болезни оценивали анамнестические данные, факторы риска ИБС, временные интервалы (начало симптомов ОИМ, время поступления в БИТ, время реперфузии ИСКА) эхокардиографические и ангиографические данные. Объем поражения миокарда при поступлении и выписке оценивали по QRS-индексу (Silvester code). Определяли частоту осложнений ОИМ, анализировали показатели гемодинамики при поступлении и выписке. С помощью шкалы Grace и TIMI рассчитывали риск общей госпитальной летальности и летальности от ОИМ. Анализировали медикаментозное лечение в стационаре и амбулаторном этапе. Статистическая обработка произведена с помощью пакета программ «Статистика». Данные представлены в виде М+SD.

Результаты. Установлено, что по полу, возрасту, факторам риска ИБС, наличию предынфарктной стенокардии больные обеих групп были сопоставимы. Во 2-й группе больных настоящий ОИМ был повторным в 34% против 15% в 1-й группе, p<0,05. Кроме того у больных 2-й группы чаще была передняя локализация ИМ — 61% против 49%, р=0,09. Реперфузионная терапия с помощью системного тромболизиса чаще применялась 48% в группе сохранной ФВ ЛЖ, против 36%, р=0,07. Трехсосудистое поражение коронарного русла выявлено в 38% в группе сниженной ФВ ЛЖ, против 17%, p<0,05. При этом, первичное ЧКВ чаще применялось в группе сниженной фВ ЛЖ 20%, против 10%, p=0,07. Соответственно 42% пациентов в группе сохранной ФВ ЛЖ были без экстренной реперфузионной терапии, против 44% (р=0,07). Среди пациентов без реперфузионной терапии 21% в обеих группах имели признаки спонтанной реперфузии ИСКА, а также 17% пациентов поступило поздно, и показаний к экстренной реперфузионной терапии не было. Кроме этого 4% пациентов в группе сохранной ФВ ЛЖ и 6% в группе сниженной ФВ ЛЖ не получили реперфузионную терапии по другим причинам. Среднее время поступления в БИТ среди пациентов, поступивших до суток от начала симптомов ОИМ, достоверно отличалось между группами. В 1-й группе 1,29+0,45 часов, когда как во 2-й группе 4,41+5,93 часов (р<0,05). Установлены различия между группами по объему поражения миокарда. А именно, при поступлении, QRS-индекс в группе сохранной ФВ ЛЖ соответствовал 15,7+11,1% ЛЖ, в группе сниженной ФВ ЛЖ 23,5+13,2% ЛЖ (р=0,00005). При выписке QRS-индекс в группе сохранной ФВ ЛЖ 17,9+9,9%, в группе сниженной ФВ ЛЖ 25,7+13,9 (р=0,000009). По частоте развития рецидивов ИМ, наличию постинфарктной стенокардии различий не установлено. Во 2-й группе чаще встречались такие осложнения ОИМ как кардиогенный шок, отек легких, ФЖ, ЖТ, аневризма ЛЖ. На момент выписки ХСН I ФК диагностировали в группе сохранной ФВ ЛЖ в 40% случаев против 19%, p<0,05. Тогда как

признаки II ФК ХСН встречались с частотой 43% в группе сохранной ФВ ЛЖ, против 42%. Как и ожидалось, III— IV ФК ХСН чаще диагностировали в группе сниженной ФВ ЛЖ 39% против 17%, p<0,05. При анализе показателей Эхо-КГ, соотношение пиковых скоростей трансмитрального потока Е/А в группе сохранной ФВЛЖ было равно 1,01+0,46, а в группе сниженной ФВЛЖ 1,37+0,84, p<0,05. Возможно, данный результат обусловлен псевдонормализацией трансмитрального кровотока при диастолической дисфункции ЛЖ. Индекс нарушения локальной сократимости был достоверно выше в группе сниженной ФВ ЛЖ 1,7+0,3, против 1,35+0,24, а в p<0,05. Выявлено, что параметры гемодинамики отличались между группами. В группе сохранной ФВ ЛЖ уровень АД соответствовал 120,6+11,4 мм рт.ст., а в группе сниженной ФВ ЛЖ АД 115,58+12,37 мм рт.ст., p<0,05. Частота сердечных сокращений в группе сохранной ФВ ЛЖ 67+7 уд. в минуту, а в группе сниженной ФВ ЛЖ 70+8, p<0,05. При оценке риска общей госпитальной летальности и летальности от ИМ, по данным шкалы GRACE, имелись различия между группами. Риск общей госпитальной летальности в группе сохранной ФВ ЛЖ при поступлении был 4,94+6,07%, а в группе сниженной ФВ ЛЖ 10,19+13,84%, p<0,05. Риск госпитальной летальности от ИМ в группе сохранной ФВ ЛЖ был 18,98+6,83%, а в группе сниженной ФВ ЛЖ 24,25+13,12%, p<0,05. По данным шкалы TIMI риск 30-дневной смертности от ИМ в группе сохранной ФВ ЛЖ составил 10,97%+8,73%, а в группе сниженной ФВ ЛЖ 14,08+10,71%, p<0,05. В течение 12 месяцев смертность была достоверно выше в группе сниженной ФВ ЛЖ (8% в группе сохранной ФВ ЛЖ против 22% в группе сниженной ФВЛЖ, р<0,05). Повторный ИМ в течение 12 месяцев чаще развивался в группе со сниженной ФВ ЛЖ (8% в группе сохранной ФВ ЛЖ, 16% в группе сниженной ФВЛЖ, р=0,12). При этом в 13% случаев повторный ИМ в группе сниженной ФВ ЛЖ был фатальным, против 3% (р<0,05) У четырех пациентов в группе сохранной ФВЛЖ было ОНМК по ишемическому типу 4,6%, в группе сниженной ФВ ЛЖ ОНМК зарегистрировано не было. В группе сохранной ФВ ЛЖ два случая ТЭЛА 2,3%, в группе сниженной ФВ ЛЖ ТЭЛА не было. Достоверных различий по частоте симптомов ХСН и стенокардии между группами получено не было.

Выводы. Таким образом, внедрение современных методов реперфузионной терапии ОИМ обеспечило снижение частоты развития систолической дисфункции ЛЖ. При этом по нашим данным систолическая дисфункция ЛЖ развивается, как правило, у больных с повторным ОИМ, 3-сосудистым поражением венечного русла в результате обширного поражение миокарда ЛЖ и поздним поступлением от начала симптомов ОИМ. Развитие повторного ИМ, среди пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ приводит чаще к фатальному исходу. Интересным представляется факт, довольной высокой частоты развития синдрома ХСН II ФК при сохранности глобальной систолической функции ЛЖ, отсутствии каких-либо значимых клинико-анамнестических особенностей ОИМ, что требует продолжение изучения патофизиологии этого синдрома.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНОКСАПАРИНА ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Шушпанников П.А., Гайфулин Р.А.,

Бохан Н.С., Ганюков В.И., Шилов А.А.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Актуальность. В настоящее время до конца не изучен вопрос о целесообразности использования антикоагулянтной терапии у больных после выполненного планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Цель: изучить влияние антикоагулянтной терапии эноксапарином на госпитальные исходы у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) после проведенного ЧКВ.

Материал и методы. В исследование включено 100 пациентов со стабильным течением ИБС, которым выполнено ЧКВ. Для реализации поставленной цели пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n=50) – пациенты, которым проводилась антикоагуляционная терапия эноксапарином (клексан) после ЧКВ в дозе 0,8 мг/сут и 2 группа (n=50) – без клексана. Средний возраст составил 59,3±8,2 лет и 59,4±8,6 лет соответственно. В каждой группе превалировали пациенты мужского пола 68% (n=34) и 60% (n=30), соответственно. Артериальная гипертензия наблюдалась у 92% пациентов (n=46) – в 1 группе и 90% (n=45) – во 2 группе (p>0,05). Сахарный диабет отмечался у 20% (n=10) и 18% (n=9) пациентов (p>0,05). Фракция выброса в среднем по группам составила 54,9±11,1% и 57,7±6,7% (p>0,05). Стентирование выполнялось на передней нисходящей артерии у 40% больных (n=20) и 38% (n=19). На правой коронарной артерии у 28% (n=14) и 26% (n=13), соответственно. У 16% (n=8) и 28% (n=14) больных процедура выполнена в бассейне огибающей артерии, у 14% (n=7) и 4% (n=2) – на ветви тупого края, у 1 пациента (2%) и 2 (4%) – на промежуточной артерии. Среднее число имплантированных стентов составило 1,32 и 1,12 на одного пациента. Средняя длина стентов – 20,5±5,8 мм и 18,3±6 мм. Однососудистое поражение коронарных артерий выявлено у 34% (n=17) и 36% (n=18) больных, двухсосудистое 34% (n=17) и 30% (n=15), трех- и более у 30% (n=15) и 34% (n=17) пациентов, соответственно.

Оценивались следующие исходы – госпитальная летальность, развитие острого коронарного синдрома, необходимость повторной реваскуляризации миокарда, а так же развитие любого тромбоза стента по определению Академического исследовательского консорциума (Academic Research Consortium – ARC). Учитывались также большие и малые геморрагические осложнения. К большим геморрагическим осложнениям относились псевдоаневризмы, артерио-венозных фистулы, а так же гематомы потребовавшие переливания кровезаменителей или хирургического вмешательства в месте доступа. К малым геморрагическим осложнениям отнесли подкожные гематомы, не требующие переливания крови или оперативного лечения.

Результаты. Ангиографический успех вмешательства (кровоток TIMI III) составил 100%. Средний диаметр в стенте после процедуры – 3,19±0,45 и 3,3±0,48 мм (p>0,05).

За время госпитального периода летальность, развитие острого коронарного синдрома, проведение повторной реваскуляризации миокарда, а так же тромбоза стентов в обеих группах отсутствовали. Большие геморрагические осложнения в обеих группах не наблюдались. Малые геморрагические осложнения наблюдались: в 1 группе у 8 (16%) пациентов, во 2 группе у 10 (20%) пациентов (p>0,05). Средний срок госпитализации в группах составил 4,28±0,45 и 4,24±0,48 койко-дней.

Заключение. Дополнительное назначение эноксапари-на в течение госпитального периода у пациентов подвергшихся плановому стентированию коронарных артерий не выявило преимуществ по сравнению со стандартным лечением двойной антиагрегантной терапией в отношении коронарных и местных осложнений.

БОЛЬНЫЕ С ОСТРЫМИ КОРОНАРНЫМИ СИНДРОМАМИ И НИЗКИМ УРОВНЕМ ГЕМОГЛОБИНА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА «РЕКОРД»)

Эрлих А.Д.

ФГУ НИИ Физико-химической медицины ФМБА России, Москва

Предпосылки. Известно, что низкий уровень гемоглобина (Hb) у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС) является фактором плохого прогноза. С одной стороны, его наличие сопряжено с увеличением частоты ишемических осложнений при ОКС, а с другой – ограничивает возможности врачей в использовании антитромботических препаратов. Тем более это важно, что больные с низким уровнем Hb практически всегда остаются «за рамками» крупных клинических исследований. Кроме того, остаются пока мало изученными особенности лечения и основные характеристики у больных с ОКС и низким уровнем Hb, поступающих в российские стационары.

Материал и методы. Была оценена группа больных, включенных в российский регистр ОКС «РЕКОРД» (n=796). Набор больных проходил в 18 стационарах 13 российских городов с ноября 2007 по февраль 2008 г. За «низкое» (анемия) принималось значение Hb при поступлении < 110 г/л (разделительный уровень получен при анализе характеристической кривой).

Результаты. Анемия при поступлении в стационар была выявлена у 59 больных (7,4%). Её наличие было независимым предиктором развития смертельного исхода за время госпитализации (отношение шансов 4,6; 95%до-верительный интервал 1,9—11,2; р=0,001).

Среди больных с анемией было достоверно больше больных в возрасте >75лет (47,5% против 20,9%; р<0,0001), больше больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в анамнезе (15,3% против 1,9%; р<0,0001), но достоверно меньше курильщиков (13,6% против 28,7%; р=0,02). По остальным анамнестическим характеристикам, в том числе и по частоте регулярно принимаемых догоспитально препаратов, существенных различий между группами с анемией и без неё не было.

Боль, как основной симптом ОКС у больных с анемией отмечалась достоверно реже, чем у больных без анемии (78,0% против 90,5%; р=0,007), а одышка – достоверно чаще (17,0% против 5,0%; р=0,02). Кроме того, при поступлении в стационар в группе больных с анемией достоверно чаще имелись симптомы сердечной недостаточности – Killip>I (39,0% против 17,8%; р=0,013), достоверно чаще выявлялись повышенные уровни креатинина (6,8% против 0,8%; р=0,0008) и глюкозы (39,0% против 23,5%; р=0,015).

По частоте приёма аспирина группы больных с анемией и без неё достоверно не отличались: догоспитально (37,3% против40,7%; р>0,05), в первые 24 часа в стационаре (84,7% против 92,3%; р=0,07), за время госпитализации (86,4% против 93,2%; р=0,051), при выписке (85,1% против 88,8%; р>0,05). Больные с анемией достоверно реже в стационаре получали клопидогрель (19,1% против 34,5%; р=0,04). По частоте выполнения первичной репер-фузионной терапии при ОКС с подъёмом ST группы больных с анемией и без неё достоверно не отличались: тромболизис (30,4% против 32,9%; р=0,5), первичное ЧКВ (13,0% против 21,0%; р=0,6). Процедура реваскуляризации при ОКС без подъёмов ST выполнялись хотя и реже в группе больных с анемией, но различие не достигало статистической достоверности: ЧКВ (4,4% против 9,5%; р=0,2), ЧКВ в первые 72 часа (4,4% против 6,7%; р=0,5), коронарное шунтирование (1,5% против 4,7%; р=0,3).

По частоте назначения антикоагулянтов больных и анемией и без неё не различались (85,3% против 88,4%; р>0,05), но больные с анемией достоверно реже лечились низкомолекулярными гепаринами (5,9% против 12,4%;

р=0,006).

Смертельный исход за время госпитализации развился у 20,3% больных в группе с ОКС и анемией и у 5,4% больных с ОКС и без анемии (р=0,00011). По частоте развития кровотечений (в том числе, серьёзных) группы больных с анемией и без неё не различались.

Заключение:

1. В группе больных с ОКС, включённых в регистр «РЕКОРД», анемия явилась независимым фактором, связанным с развитием смертельного исхода за время госпитализации;

2. Наличию анемии у больных с ОКС сопутствуют пожилой возраст, сердечная и почечная недостаточность;

3. Частота назначения большинства антитромботических препаратов и выполнения срочных инвазивных процедур у больных с анемией была несколько меньше, но без статистической достоверности;

4. Возможно, более активное использование в практике лечебных подходов, согласно требованиям современных рекомендаций, улучшит результаты лечения у больных с анемией.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: СИМПТОМНОЕ И БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ, АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ (РЕЗУЛЬТАТЫ 25-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ)

Юрьева С.В., Сердечная Е.В., Попов В.В.

Северный государственный медицинский университет; ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России», Архангельск

Цель: изучить выживаемость больных с различными формами фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ течения ФП с 1980 по 2004 гг., в исследование включено 2654 больных с симптомными и бессимптомными формами ФП в возрасте с 17 до 93 лет. Анализировались факторы риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), сопутствующие заболевания, частота рецидивов. В дальнейшем учитывались: все рецидивы, развитие ТЭО, нарастание класса сердечной недостаточности (СН), по госпитализации пациентов и обращения в поликлинику. Первичной конечной точкой исследования была смерть больного. При анализе выживаемости больных использована модель пропорционального риска Кокса.

Результаты. Пациенты с симптомной ФП были старше 69,0 (60,0–75,0); р<0,001, у них чаще регистрировалась ишемическая болезнь сердца (ИБС) 1 810 (81,1%), артериальная гипертензия (АГ) 1 569 (70,3%), сочетание ИБС и АГ – 337 (59,9%), СН – 2 090 (93,6%). В то же время пациенты с бессимптомным вариантом были моложе 65,0 (55,0—73,0) (р<0,001), эта форма чаще выявлялась у мужчин 68,4% (р<0,001), у них чаще встречалась идиопатическая форма ФП 16 (3,8%). Эти пациенты имели избыточную массу тела 29 (6,9%), среди них было больше злоупотребляющих алкоголем 150 (35,6%) и привычка к курению также была отмечена чаще 157 (37,7%).

Доля умерших больных при бессимптомной форме ФП была больше 152 (36,1%), по сравнению с симптомной формой 701 (31,4%);р=0,058. Ведущей причиной была сердечно-сосудистая смерть – 28,6%, среди них доля умерших больных при бессимптомном варианте течения ФП 135 (32,1%) была больше по сравнению с симптом-ным 625 (28,0%); р=0,090. Ишемический инсульт как причина смерти чаще регистрировался при бессимптомном течении ФП 50 (11,9%); р=0,032. Смерть как от периферических ТЭО (4,8%; р=0,064), так и от всех ТЭО (16,6%; р=0,004) также регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения ФП. Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе больных с бессимптомной формой ФП – 152 (36,1%) (ОР=1,33; 95% ДИ 1,11—1,58; р=0,002). В многофакторной модели Кокса достоверных различий в выживаемости между двумя формами выявлено не было. Выживаемость пациентов с бессимптомной формой ФП была связанна с возрастом (ОР=2,63; р<0,001), полом (ОР=1,51; р=0,037), частотой рецидивов (ОР=13,15; р<0,001), перенесенными нефатальными ТЭО (ОР=1,83; р=0,011), размерами фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (ОР=1,76; р=0,07) и СН (ОР=3,78; р=0,016).

При анализе причин смерти у пациентов с впервые возникшей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 416 (29,8%) человек. Смерть как при симп-

томном, так и при бессимптомном варианте ФП была одинаковой. В то же время смерть от ишемического инсульта 39 (11,9%; р=0,016) и от всех ТЭО 47 (14,4%; р=0,020) регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения. Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе больных с бессимптомной формой – 107 (32,7%) (ОР=1,29, 95% ДИ 1,03–1,60; р=0,026). В многофакторной модели Кокса достоверных различий в выживаемости больных между двумя формами аритмии не было; сохранялась связь между выживаемостью больных и возрастом (ОР=2,38; р<0,001), размерами ФВ ЛЖ (ОР=1,93; р=0,007) и СН (ОР=4,24;

р=0,026).

При анализе причин смерти у пациентов рецидивирующей ФП смерть от любой причины была зарегистрирована у 437 (34,8%) человек, доля умерших больных при бессимптомной форме ФП 45 (47,9%) была больше по сравнению с симптомной формой 392 (33,7%); р=0,006. Ведущей причиной была сердечно-сосудистая смерть – 29,9%, среди них доля умерших больных при бессимптомном варианте течения ФП 36 (38,3%) была больше по сравнению с симптомным 339 (29,2%); р=0,063. Смерть как от периферических ТЭО 12 (12,8%; р=0,001), так и от всех ТЭО 23 (24,5%; р=0,003) также регистрировалась чаще при бессимптомном варианте течения ФП. Наибольшая инцидентность первичной конечной точки была в группе больных с бессимптомной формой – 45 (47,9%) (ОР=1,71, 95% ДИ 1,26—2,34; р=0,001). В многофакторной модели Кокса бессимптомная ФП сохранялась независимым предиктором смерти (ОР=4,98; р=0,045). Также сохранялась связь между выживаемостью и возрастом (ОР=3,82; р=0,005), перенесенным нефатальным ТЭО (0Р=3,92; р=0,004) и размерами ФВ ЛЖ (ОР=3,89; р=0,003).

Выводы. Наши результаты свидетельствуют об ухудшении выживаемости у пациентов с бессимптомной рецидивирующей ФП. Пациенты с бессимптомной формой ФП имеют менее серьезные заболевания сердца, но отсутствие симптомов не дает более благоприятного прогноза ввиду более частого развития ТЭО. Стратегия лечения не влияла на выживаемость пациентов при впервые выявленной ФП.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ФАКТОРОВ РИСКА СРЕДИ РАБОТНИКОВ УГОЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ «ШАХТА ПОЛОСУХИНСКАЯ»

Янкин М.Ю., Козырева Н.Н., Огарков М.Ю., Скрипченко А.Е., Вавулина М.Н., Индукаева Е.В., Шаповалова Э.Б., Артамонова Г.В.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,

Кемерово

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний взрослого человека, ведущим фактором риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. АГ имеет высокую распространенность у лиц трудоспособного возраста, во многих случаях отсутствует своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания, что в свою очередь

приводит к инвалидизации, высокой смертности трудоспособного населения.

Кузбасс является промышленным регионом. Особый интерес представляет изучение распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы среди работников угольной отрасли, острые или тяжелые формы которых зачастую являются инвалидизирующими или фатальными для больных и могут представлять угрозу с точки зрения безопасности труда на предприятиях.

Цель исследования: изучить распространенность АГ среди работников угольно-добывающей промышленности (шахта «Полосухинская») и факторов риска ее развития.

Материал и методы. В 2009 г. проведено обследование 1204 работников (1104 мужчин и 100 женщин) шахты «Полосухинская». Предприятие отрабатывает запасы каменного угля подземным способом, разрабатываемые пласты опасные по горным ударам и внезапным выбросам породы, угля и газа. По газообильности шахта отнесена к сверхкатегорийным, фактическая добыча – 3,15 млн тонн в год.

Программа обследования включала метод анкетирования, содержащий социально-демографическую характеристику, сведения о наличии АГ, проводимом лечении. Измерение артериального давления крови поводилось после десятиминутного отдыха двукратно на обеих руках по методике ВОЗ (1980). АГ определялась по критериям ВОЗ/МОГ (1999). Проводилось измерение артериального давления на артериях лодыжек по общепринятой методике с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Курившими считали лиц, употреблявших хотя бы одну сигарету в день. За абдоминальное ожирение (АО) принимались значения окружности талии (ОТ) более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин (ВНОК 2007).

Результаты. Средний возраст мужчин составил 37,7±9,7 лет, женщин — 41,2+10,5 лет. Аг выявлена у 290 человек (24%),среди них: мужчин 256 (88,3%), женщин 34 (11,7%). Результаты анкетирования свидетельствуют о том, что знают о наличии у себя заболевания 155 человек (53,4%). Максимальный уровень осведомленности демонстрировали женщины (70%), в меньшей степени мужчины (48,8%).

Какое-либо лечение, направленное на снижение уровня АД, получали только 60 человек (38,7% от общего количества осведомленных о наличии заболевания). Как правило, препараты принимались эпизодически при необходимости снижения АД. Регулярный прием лекарственных средств установлен лишь у 29 человек (18,7%). При этом целевые уровни АД были достигнуты у 17,9% от всех выявленных гипертоников.

В ходе изучения особое место уделялось изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Семейный анамнез ранних ССЗ отягощен у 11% мужчин и 25% женщин. АО выявлено у 11% мужчин и 34% женщин. Курящих мужчин почти в 4 раза оказалось больше (58%), чем курящих женщин (15%).

Кроме того, частота сердечных сокращений (ЧСС) более 84 уд/мин зарегистрирована у 35,7% обследуемых, из них — у 16,6% в сочетании с АГ. Значение ЛПИ менее 0,9 выявлено всего у 0,3% обследуемых.

Заключение. В ходе проведенного исследования АГ выявлена у каждого пятого мужчины и каждой третей женщины. При этом значительное число работников

имеют различные факторы риска АГ и низкую осведомленность о наличии у себя заболевания, что приводит к необходимости разработки программ как индивидуальной, так и групповой профилактики АГ.

ТЕСТ С СИЛДЕНАФИЛОМ ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОТЯГОЩЕННЫМИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Янулевич О.С., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Ковалев И.А., Филиппов Г.П.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: проанализировать опыт проведения острого лекарственного теста с силденафилом при оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), отягощенными легочной гипертензией (ЛГ).

Материал и методы. 52 пациентам с ВПС, отягощенными ЛГ II—IV степени (классификация Бураковского В.И.), был проведен острый лекарственный тест с ингибитором фосфодиэстеразы V типа — силденафилом (Виагра®, Pfizer). Исходно проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), легочного кровотока, определялся показатель шунтирования крови (Qp/Qs) и градиент давления на межжелудочковой перегородке при наличии дефекта. Также у детей по данным пульсоксиметрии контролировалась сатурация крови. Через 1 час после приема силденафила перорально в максимальной суточной дозе 1,5 мг/кг повторно проводилась ЭхоКГ с оценкой вышеперечисленных показателей.

Результаты. Изменение легочного кровотока после приема силденафила: снижение СДПЖ, увеличение Qp/Qs и градиента давления на дефекте межжелудочковой перегородки, повышение сатурации крови диагностировано у 47 (90,4%) пациентов. В данном случае тест с силденафилом был оценен как положительный. У 5 (9,6%) детей после приема силденафила изменения легочного кровотока не были зарегистрированы — СДПЖ, показатель Qp/Qs, межжелудочковый градиент и сатурация крови не изменялись после приема препарата по сравнению с исходными значениями. В данном случае тест был оценен как отрицательный. При проведении острого лекарственного теста серьезных побочных действий на прием препарата не наблюдалось. Положительная реакция на силденафил указывала на сохранение функциональных резервов сосудов МКК и наблюдалась у детей с ЛГ II—III степени, у них же зарегистрирована положительная реакция на пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации полостей сердца. Этим пациентам было успешно проведено хирургическое лечение ВПС. У пациентов с отрицательным тестом с силденафилом не зарегистрирована реакция сосудов МКК, что свидетельствовало об отсутствии функционального компонента и наличии необратимых изменений в легочных сосудах; реакция сосудов МКК наблюдалась у пациентов с ЛГ IV степени и одного ребенка с ЛГ III степени. Из них хирургическая кор-

рекция ВПС была выполнена пациентке с ЛГ III степени, ориентируясь на положительную пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации сердца. У остальных детей проба с кислородом была отрицательная, операция не проводилась, им было назначено консервативное лечение.

Выводы. Таким образом, острый лекарственный тест с силденафилом является неинвазивным методом обследования, позволяющим адекватно оценить возможности гемодинамики МКК, что важно для определения тактики лечения.

ПРЕДИКТОРЫ ОТСУТСТВИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ КОРОНАРНЫХ СТЕНОЗОВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СИМПТОМАМИ ИБС

Ярославская Е.И., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Колунин Г.В., Криночкин Д.В., Мариинских Л.В., Горбатенко Е.А., Евлампиева Л.Г.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель: на основании данных комплексного клиникоинструментального обследования пациентов с симптомами ИБС выявить предикторы отсутствия в пожилом возрасте гемодинамически значимых коронарных стенозов.

Материал и методы. Из 10713 пациентов, включенных в «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии»0, прошедших в Тюменском кардиологическом центре коронарную ангиографию с 1991 по 2008 гг., были отобраны лица без гемодинамически значимых стенозов, т.е. с ангиографически неизмененными коронарными артериями или со стенозами менее 50% просвета сосуда. Больным проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое обследование, определение липидного профиля, ЭКГ, холтеровское мониторирование. Использовали уни- и мультивариантный (бинарная логистическая регрессия) статистический анализ.

Результаты. У 2632 пациентов (24,6%) были выявлены нормальные или малоизмененные коронарные артерии, в том числе 145 человек (5,5%) были старше 65 лет. 2487 (19,1%) пациентов в возрасте до 65 лет составили группу сравнения. Группа пожилых в отличие от группы среднего возраста в большинстве была представлена женщинами (58,6 против 36,1%, р<0,001), в этой группе реже отмечалась отягощенная наследственность по ИБС (36,7 против 52,5%, р=0,002) и курение (8,6 против 25,8%, р<0,001). Показатели липидного профиля у пациентов обеих групп были близки к норме. Не было выявлено межгрупповых различий по уровням общего холестерина (5,30+1,05 и 5,25+1,10 моль/л), липопротеидов высокой (1,24±0,27 и 1,26+0,33 моль/л) и низкой плотности (3,30+0,92 и 3,33+0,96 моль/л). Индекс атерогенности и уровень триглицеридов в группе пожилых имели тенденцию к более низким значениям (3,80+1,24 против 4,00+1,13, р=0,092 и 1,50+0,68 против 1,78+1,35 моль/л, р=0,064). Не было различия в распространенности сахарного диабета (13,9 и 9,2%), но в группе пожилых это заболевание реже лечили медикаментозно, чаще использовалась диетотерапия (68,8 против 39,6%, р=0,02). Окончательный диагноз ИБС был выставлен 1359 пациентам в возрасте до 65 лет (54,6%) и 124 пациентам старше 65

лет (85,5%). Стенокардия выявлялась гораздо чаще в группе пожилых (81,5 против 49,2%, р<0,001). Это касалось и стенокардии напряжения (69 против 38,8%), и прогрессирующей стенокардии (5,5 против 2,7%, все р<0,001). II и III функциональные классы стенокардии напряжения по критериям Канадской ассоциации кардиологов также чаще отмечались у пожилых (88,4 против 77,8%, р=0,003). Частота выявления вазоспастической стенокардии между группами не различалась (2,1% и 2,2%). По частоте как острых, так и перенесенных инфарктов группы также не различались (2,8 и 1,9%; 16 и 14,6%), но в группе пожилых давность перенесенного инфаркта (7,8±1,9 против 3,6±0,4 г., р=0,007) и длительность ИБС (7,4±6,9 против 3,1±3,0 г., р<0,001) были больше. Недостаточность кровообращения II и III функционального класса по классификации NYHA чаще встречалась у пожилых (66,7 против 49,2% и 20,7 против 7,6%, соответственно), так же как и нарушения сердечного ритма (56,1 против 35,6%, все р<0,001). Частота артериальной гипертонии, в том числе высокой степени (III) и высокого риска (IV), а также её длительность были больше в группе пожилых (92,4 против 71,1% и 64,3 против 47,3%; 94,4 против 74,8%; 13,4±9,5 против 8,6±7,6 г. соответственно, все р<0,001). При эхокардиографии все линейные размеры сердца у пожилых оказались несколько больше, в том числе толщина задней стенки левого желудочка и размер левого предсердия (42,1±5,2 против 41,2±5,6 мм, р=0,005 и 11,1±1,4 против 10,9±1,6 мм, р=0,021 соответственно). Индекс массы миокарда у пожилых был достоверно выше (148,6±33,2 против 137,3±34,8 г/м1), фракция выброса левого желудочка — ниже (57,3±7,8 против 59,8±7,1%), а нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка встречались чаще (79,7% против 53,7% и 15,6% против 6,4% соответственно). Клапанная патология (аотральный стеноз, аортальная и митральная недостаточность) встречалась чаще у пожилых (8,5% против 2,7%; 26,9% против 10,4%; 69,5% против 43,5% соответственно, все р<0,001). По результатам мультивариантного анализа предикторами отсутствия гемодинамически значимых коронарных стенозов в пожилом возрасте были неотягощенная наследственность по ИБС, наличие артериальной гипертонии, митральной недостаточности, повышенные индексы толщины задней стенки левого желудочка и размера левого предсердия.

Заключение. Очевидным предиктором отсутствия в

пожилом возрасте гемодинамически значимых коронарных стенозов является неотягощенная наследственность по ИБС. По-видимому, значимым механизмом развития ИБС у пожилых больных без выраженных стенозов эпикардиальных артерий является нарушение миокардиальной микроциркуляции на фоне артериальной гипертонии, сопровождающейся гипертрофией миокарда, и митральной недостаточности, что, очевидно, провоцирует увеличение левого предсердия.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ИКД

Ярцева И.А., Дубровская Э.Н.,

Колунин Г.В., Харац В.Е., Рычков А.Ю.

Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»

Цель работы: оценить опыт наблюдения за пациентами с ИКД с использованием новых технологий эффективности и безопасности.

Материал и методы. В ТКЦ с 2003 по 2009 гг. выполнено 106 имплантаций ИКД, из них 69 СРТ-Д, 30 ИКД с функцией OptiVol. Возраст пациентов от 18 до 80 лет. Срок наблюдения от 3 до 68 месяцев. За период наблюдения умерло 12 пациентов. Основная причина смерти — сердечная недостаточность. Наблюдается 97 пациентов. ФВЛЖ у 75 пациентов <35%. В анамнезе у пациентов зарегистрированы нарушения ритма сердца: ФЖ — 11; ЖТ — 56; ФП/ТП — 42. За время наблюдения зарегистрировано 56 мотивированных разрядов ИКД у 25 пациентов. Эффективная АТС — у 17 пациентов.

У 7 пациентов зарегистрировано превышение порога OptiVol, что потребовало амбулаторной коррекции лекарственной терапии, у 5 пациентов превышение порога OptiVol сопровождалось декомпенсацией ХСН, что потребовало госпитализации пациентов.

Выводы. Имплантация ИКД является высокоэффективным методом профилактики ВС: эффективные шоки и АТС зарегистрированы у 42 пациентов, что составляет 43,7% от общего числа пациентов.Функция OptiVol позволяет выявить доклиническую стадию прогрессирования ХСН и своевременно корректировать лекарственную терапию.