Математическое прогнозирование вероятности развития послеоперационного тиреотоксикоза и гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ

УДК 616.441-006.5-031.81-008.61-089.168.1-06 616.441-008.6-037] 519.22/24.

Л.Н. Котельникова, Н.В. Адршшовская

МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА И ГИПОТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Неудовлетворительные результата хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) связаны с развитием рецидива зоба и нарушением функции тирео-идного остатка, а именно с рецидивом тиреотоксикоза или послеоперационным гипотиреозом (ПОГ). Пермский регион издавна известен как очаг тяжелой эндемии, что влияет на течение послеоперационного периода. По данным литературы, развитие ПОГ встречается в 14-77% случаев, а рецидив токсического зоба - в 0,5-15% [5,6, 8,9,11]. Проблеме математического прогнозирования результатов хирургического лечения больных ДТЗ уделено недостаточно внимания [2, 3, 4, 8]. Возможность прогнозирования исходов оперативного вмешательства позволит их улучшить.

Цель исследования - разработать прогностические критерии исходов хирургического лечения ДТЗ на основании математического моделирования и составить уравнения классификаций, позволяющие рассчитать адекватный объем тиреоидного остатка для достижения в отдаленном периоде эутиреоза или латентного гипотиреоза.

Материалы и методы

За период с 2001 по 2007 г. в Пермской краевой клинической больнице в первом хи-

рургическом отделении оперированы 197 больных диффузным токсическим зобом, из них углубленно обследован 101 человек. У пациентов подробно изучали анамнез заболевания, его длительность, срок терапии тирео-статиками и дозы препаратов, объем первой операции. До хирургического вмешательства состояние щитовидной железы или тиреоидного остатка оценивали при УЗИ, функцию железы определяли по уровню ТТГ, свободного или общего трийодтиронина или тироксина, тяжесть аутоиммунных процессов - по титру антител к тиреопероксидазе, тиреогло-булину, к рецепторам ТТГ, рассчитывали индекс «лимфоциты-СОЭ». По протоколам операции определяли объем тиреоидного остатка. Провели ретроспективный анализ гистологических микропрепаратов удаленной щитовидной железы с выполнением морфомет-рических исследований. Отдаленные результаты хирургического вмешательства изучали в 2 этапа: анкетирование и клинико-лаборатор-но-инструментальное обследование по вышеизложенной схеме.

По совокупности результатов обследования в отдаленном периоде все пациенты, оперированные по поводу ДТЗ, разделены на 4 группы. У больных 1-й группы (21 чел.)

нарушения функции и структуры ткани щитовидной железы не обнаружены. У пациентов 2-й группы (47 чел.) выявили снижение функции щитовидной железы в виде клинического и субклинического гипотиреоза и очаговые изменения тиреоидной ткани. У больных 3-й группы (18 чел.) обнаружили рецидив тиреотоксикоза без изменений ти-реоидного остатка или на фоне очаговых образований и/или диффузного увеличения его объема. 4-ю группу составили 15 пациентов с рецидивным токсическим зобом, поступивших в ПККБ для повторного оперативного лечения.

Все результаты обработаны статистически с применением непараметрических методов, вычислены коэффициенты корреляции и построены линейные уравнения классификации [1,8,10,12].

Результаты исследований

В отдаленном периоде после хирургического вмешательства по поводу ДГЗ эутирео-вдное состояние достигнуто у 24,4%, послеоперационный гипотиреоз - у 54,6% (из них у 18,6%- субкпинический, у 36% - манифестный), послеоперационный рецидив тиреотоксикоза отмечен у 21%. Отдаленные результаты оперативного лечения зависят от качества предоперационной подготовки, функциональной активности и объема тиреоидного остатка, выраженности аутоиммунной агрессии.

Для выявления прогностических критериев исходов хирургического вмешательства у больных ДГЗ проведен стандартный и пошаговый с исключением дискриминантный анализ всех данных лабораторно-инсгрументальных, мор-фометрического исследований. Наиболее информативные переменные, и при этом наименее зависимые друг от друга, представлены в таблице.

Таблица 1

Переменные дооперационного обследования больных диффузным токсическим зобом в модели дискрнминянтиого анализа Вилкоксон Lambda: 0,02828 аппроксимация F (1б,12)=3,7102 р< 0,0132

Призмах Вилкоксон Часть Функция исключения Уровень доверия (р) Чувствительность Уточненная чувствительность

ттг 0,037843 0,747181 1,015092 0,417135 0,446593 0,553407

ИЛ СОЭ 0,041321 0,684296 1,384069 0,320429 0,688881 0,311119

Объем ТО 0,054612 0,517760 2,794196 0,138798 0,405800 0,594200

Объем фолликулярного эпителия 0,042648 0,663000 1,524884 0,291435 0,426118 0,573882

Объем очагов гиперплазии 0,063660 0,444365 3,754247 0,087626 0,565369 0,434631

Объем коллоида 0,031874 0,887117 0,381741 0,698140 0,228201 0,771799

Объем стромы 0,061970 0,456281 3,574891 0,094994 0,344643 0,655357

Объем ЛИ 0,049193 0,574790 2,219299 0,189901 0,265554 0,734446

Примечание: ТГГ - тиреотропный гормон, ИЛ СОЭ - индекс лимфоциты-СОЭ,ТО - тиреоидный остаток, ЛИ - лим-фоидная инфильтрация

Из модели последовательно удалены наи- также исключили. В результате выведены два менее существенные для дифференциации уравнения линейной дискриминантной функ-групп признаки. Качество распознавания груп- ции с высоким уровнем статистической значили эугиреоза недостаточно высокое, поэтому ее мости. Точность диагностики послеоперацион-

ною рецидива гипертиреоза составила 100%, гипотиреоза - 100% и в среднем - также 100%.

Г, =0,401

х,+1,412х2+1,069ХЗ+1,455*4+1,441^5-70,412, Гз=0,322

Х]+0,742x2+0,344x3+0,949x^+0,862*5-25,926,

где XI - дооперационный уровень ТТГ, х2 - дооперационные значения ИЛ СОЭ, х3 - объем тиреоидного остатка, х4 - относительный объем фолликулярного эпителия в целом,

х5 - относительный объем очагов гиперплазии.

Наиболее значимые показатели для различия групп с неудовлетворительными результатами хирургического лечения были дооперационный уровень ТТГ и ИЛ СОЭ, объем тиреоидного остатка, относительный объем фолликулярного эпителия и очагов гиперплазии в микропрепарате. Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив гипертиреоза. Если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие послеоперационного гипотиреоза. Мы провели переклассификацию исходных данных. У больных с хорошими отдаленными результатами хирургического лечения преобладали величины второго уравнения, как и в группе ПОГ.

Полученные уравнения классификации могут помочь на этапе диспансерного наблюдения за больным, так как их применение возможно только после получения гистологического заключения, т.е. после хирургического вмешательства. Для того чтобы помочь хирургу в выборе объема операции и оставляемого тиреоидного остатка, мы продолжили пошаговый дискриминантный анализ.

Из модели исключили результаты гистологического анализа и объем тиреоидного остатка. Получены еще два уравнения классифи-

кации с высоким уровнем статистической значимости, основанные только на данных до-операционного обследования больных.

Г1=0,04х)+1,13хг-0,007x3+0,009x4-12,027,

Уг=0,06x1+0,52х2-0,002x3+0,004x4-2,874,

где XI - дооперационный уровень ТТГ, х2 - дооперационные значения ИЛ СОЭ, х3 - дооперационный титр антител к тиреог-лобулину,

х4 - дооперационный титр антител к тиреопе-роксидазе.

Точность диагностики была ниже, чем в предыдущей модели, и для послеоперационного рецидива гипертиреоза составила 75%, гипотиреоза - 100%, в среднем - 94,4%. Наиболее значимыми показателями для различения бальных с послеоперационным рецидивом гипертиреоза и гипотиреоза служат: уровень ТТГ и ИЛ СОЭ перед хирургическим вмешательством, дооперационные титры антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Таким образом, лучшее качество распознавания неудовлетворительных результатов хирургического лечения имеет первая модель, основанная на пяти показателях. Однако спрогнозировать исход лечения до операции и помочь хирургу в выборе адекватного объема тиреоидного остатка помогает вторая модель, с более низким качеством распознавания, основанная на четырех дооперационных признаках

Если при подстановке данных больного в уравнения классификационных функций достигается максимум в первом из них, то наиболее вероятен послеоперационный рецидив тиреотоксикоза, и рекомендуемый объем тиреоидного остатка, по нашим данным, составляет 1,8 см4 - это две задние пластинки, каждая размером 0,9х 1,0х 1,0см, Если достигается максимум во втором уравнении, то наиболее ожидаемо развитие послеоперационного гипотиреоза. Мы рекомендуем оставлять тиреоидную

ткань в объеме 4,4 см' в виде задних пластинок с обеих сторон, каждую размерами 2,2*1,0x1,0см.

В результате проведенного исследования нами установлено, что развитие послеоперационного тиреотоксикоза следует ожидать у больных с выраженной аутоиммунной агрессией за счет высоких титров антител к тиреоперокси-дазе, к тиреоглобулину, к рецепторам ТТГ, больших величин дооперационного индекса лимфоциты - СОЭ (в пределах от 5,9 до 12,9) и относительного объема лимфоидной инфильтрации; с преобладанием признаков повышенной функциональной активности над пониженной при морфологическом исследовании; с объемом тиреоидного остатка больше 6,8 см5.

Развитие послеоперационного гипотиреоза наиболее вероятно у пациентов с выраженной аутоиммунной агрессией за счет высоких титров антител к тиреопероксидазе, тиреоглобулину, к рецепторам ТГГ, значений дооперационного индекса лимфоциты - СОЭ (до 5,9) и относительного объема лимфоидной инфильтрации; с преобладанием признаков пониженной функциональной активности над повышенной при морфологическом исследовании; с объемом тиреоидного остатка менее 1,8 см3 или после струмэкгомии.

Выводы

1. Применение уравнений классификации, основанных на четырех дооперационных показателях клинико-лабораторных исследований, позволяет рассчитать оптимальные размеры тиреоидного остатка во время операции для предупреждения послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза. Точность прогноза модели составила 94%.

2. Использование уравнений классификации, основанных на пяти общедоступных данных клинико-лабораторных исследований, дает возможность выявить в послеоперацион-

ном периоде больных с факторами риска развития рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза и проводить их профилактику на этапе диспансерного наблюдения

Библиографический список

1. Власов, В£. Введение в доказательную медицину / ВВ. Власова. - м.: МедиаСфера, 2001 -С 77.

2. Возможности прогнозирования результатов лечения диффузного токсического зоба / ПС. Ветше, МИ Балаболкин, НА Петунина и др.// Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С78-80.

3. Гребнев, AT. Современные аспекты прогнозирования послеоперационного гипотиреоза у больных диффузной токсической и узловой формами зоба / AT. Гребнев, М.Ф. За-ривчсщкий, ГЛ. Девяткова // Материалы первого Украинско-Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии». - 2006. - С. 67-69.

4. Гребнев, АГ. Прогнозирование, профилактика и оптимизация лечения послеоперационного гипотиреоза: автореф. дис. ... канд. мед. наук / AT. Гребнев. - Пермь, 2005.-С. 35-110.

5. Заривчацкий, М.Ф. Хирургия органов эндокринной системы / М.Ф. Заривчацкий, ОЛ. Богатырев, CA. Блинов. - Пермь, 2002. - 240 с.

6. Калинин, АЛ. Хирургическая эндокринология / АЛ. Калинина, НА. Майстеренко, П.С. Ветшева. - СПб- Питер, 2004. - 960 с.

7. Мунир-Уль-Хак, Прогнозирование функциональных результатов при резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба: автореф. дис... канд. мед. наук / Мунир-Уль-Хак. - Смоленск, 2001, - С. 130.

8. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба / НВ.Латкина, ВЭ. Ванугико, ИВ. Крюков и др. // Материалы 11 (13)-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекта хирургической эндокринологии». - СПб., 2003. - С. 138-140.

8. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А Петри, К Сэбищ пер. с англ. ВЛ. Леонова, - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

9. Пути профилактики рецидивного зоба / СВ. Иванов, О.С. Горбачева, СР.Чавдаров, СЯ.Жабин // Материалы 15-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Рязань, 2005. - С. 148-150.

10. Реброва, ОЮ. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ ЭТАТОТСА / ОЮ. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

11. Рецидивный зоб: спорные вопросы и негативные тенденции / ПС. Ветшев, К£. Чи-шнгариди, ДА Банный, ДМ. Габаидзе // Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ярославль, 2004. - С59-61.

12. Сергиенщ ВЛ Математическая статистика в клинических исследованиях / ВИ. Сергиенщ ИБ. Богдарева. - М.; Гэотар Медицина, 2000.-256 с.

LP. Kotelnikova, N.V. Adrianovskaya

mathematical prognostication of

probability of postoperative thyrotoxicosis and hypothyroidism development in patients with diffusive toxic goiter

Examination of 101 patients with diffusive toxic goiter (DTG) before and after surgical intervention was carried out In the long-term period following the surgery, euthyroid state was reached in 24,4%, postoperative hypothyroidism was developed in 54,6% (including 18,6% - subclinical hypothyroidism, 36% - manifest hypothyroidism), postoperative relapse of thyrotoxicosis - in 21%. Results of DTG surgical treatment depend on quality of preoperative preparation, functional activity and volume of thyroid residue, evidence of autoimmune aggression. Standard and step-by-step discriminant analysis resulted in two mathematical models of linear discriminant function with high level of statistical significance that permits to prognosticate outcome of surgical intervention on account of DTG.

Keywords: patients with diffusive toxic goiter, discriminant analysis, surgical treatment, prognostication of outcomes.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. ЕА Вагнера

Материал поступил в редакцию 10.10.2006 © Котельникова Л.П., Адриановская Н.В., 2006