CC BY
25
108
Вестник Смоленской медицинской академии N--1, 2009
ПЕДИАТРИЯ
удк 616-056.7-053.31-001.8(470.332)
массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз В России и смоленской области
е.м. плешкова1, н.в. лукина2, т.м. романкова2, е.и. лачкова3,
н.с. Баранова3, т.и. Барсукова3
1 - Смоленская государственная медицинская академия; 2 - ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», медико-генетическая консультация;
3 - ОГУЗ «(Смоленская областная детская клиническая больница»
Муковисцидоз (МВ) является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным летальным наследственным заболеванием у лиц европеоидной расы [4]. Частота его в европейских странах составляет примерно 1 случай на 3000 новорожденных. МВ развивается вследствие мутации гена муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР). Такие мутации приводят к дисфункции МВТР протеина апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных клетках; соответственно происходит аномальное накопление ионов в апикальных мембранах указанных клеток. Клинические последствия подобных изменений представляют собой мультисистемную патологию, характеризующуюся прогрессирующим повреждением легких с развитием дыхательной недостаточности, нарушениями функций поджелудочной железы, поражением печени вплоть до развития цирроза и повышенным содержанием электролитов в потовом секрете. Теоретически все мужчины, страдающие МВ, бесплодны вследствие атрезии или полного отсутствия семенных канатиков.
Несмотря на существенные достижения в лечении МВ в Российской Федерации, диагностика заболевания все еще остается не на должном уровне. По данным Российского центра муковисцидоза, в котором наблюдаются дети до 18 лет, возраст, в котором впервые был установлен диагноз МВ, в среднем по России составил 30,3 месяца, по Москве -23,0 месяца, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки этот показатель равняется 11,0 месяца (в этих странах уже внедрен неонатальный скрининг на МВ). При развитии у большинства пациентов клинической картины заболевания уже на первом году жизни диагноз в этом возрасте устанавливался только у трети из них.
У больных МВ в неонатальном периоде течение заболевания нередко бывает малосимптомным (за исключением мекониального илеуса, трактующегося чаще всего как кишечная непроходимость), в
связи с этим обнаруженное в 1970-е гг. повышение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в плазме крови больных МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных [2]. Первым этапом во всех протоколах является определение ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного. Повышение в первую неделю жизни ИРТ в крови является весьма чувствительным (85-90%), но неспецифичным признаком. Поэтому обязательно нужен второй этап обследования (повторный тест на ИРТ на 3-4-й неделе жизни), позволяющий исключить здоровых детей [5]. Практически во всех протоколах неонатального скрининга в качестве основного этапа используется потовая проба - «золотой стандарт» прижизненной диагностики МВ. Особое значение потовый тест приобретает в случае неинформативности ДНК-диагностики [3]. В настоящее время в большинстве европейских центров для подтверждения диагноза используют определение концентрации хлоридов в поте биохимическим методом (Гибсон-Кук, 1959). При концентрации хлоридов в поте менее 40 ммоль/л проба является отрицательной, 40-60 ммоль/л - пограничной, 60 ммоль/л и более - положительной. Однако широкое применение в последние годы находят аппаратные методы определения проводимости пота. В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота. Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы «Вескор» (США) позволяет проводить потовую пробу вне лаборатории. Время сбора пота составляет 30 минут. Она успешно применяется у детей первых месяцев жизни. Специально для обследования новорожденных фирмой «Вескор» был разработан аппарат «Nanoduct», объединяющий систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота. Благодаря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости (всего 3-6 мкл) этот аппарат незаменим при обследовании новорожденных
10Э
в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов натрия и калия примерно на 15-20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются результаты выше 80 ммоль/л, 60-80 ммоль/л - пограничными, менее 60 ммоль/л - отрицательными.
Неонатальный скрининг уже внедрен в нескольких регионах мира [6]. В популяционных исследованиях установлено [7], что постановка диагноза МВ на первой неделе жизни до развития симптомов приводит к улучшению состояния пациентов на более поздних этапах жизни. Например, в Венето (провинция Италии) уровень скрининга прогрессивно возрастает начиная с 1970 г. и составляет на сегодня от 98,4 до 99,1% новорожденных с медианой интервала от даты рождения до подтверждения диагноза, равной 32 дням [7].
С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» внедрен массовый скрининг новорожденных на МВ. Как правило, скрининг на МВ интегрируется в уже существующие скрининговые программы. Так и в нашей стране МВ (наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом) был включен в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному неонатальному скринингу.
Протокол скрининга на МВ включает четыре этапа: ИРТ, повторный ИРТ, потовый тест и ДНК-диагностику, причем только первые три являются обязательными.
Всем детям с положительным ретестом ИРТ проводится потовая проба. При ее отрицательном результате ребенок в течение первого года жизни наблюдается по месту жительства с диагнозом не-онатальная гипертрипсиногенемия для исключения гиподиагностики. В случае пограничных результатов потового теста его следует повторить 2-3 раза. Кроме того, целесообразна ДНК-диагностика. При положительном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена МВТР (при пограничном результате потовой пробы) ребенку ставится диагноз МВ. В сомнительных случаях могут помочь дополнительные методы обследования (анализ кала на панкреатическую эластазу 1, копрологиче-ское исследование, компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки, посев мазка с задней стенки глотки).
По данным МЗСР РФ, предварительная частота заболевания по России составляет 1:9863 новорожденных. Но истинная частота МВ в России будет выше указанного значения, так как по разным причинам не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проведены потовые пробы.
В г. Смоленске неонатальный скрининг на МВ проводится с 01.08.2007 г. За 5 месяцев 2007 г. обследовано 3680 новорожденных. Из 27 детей с повышенным ИРТ! >70 нг/мл у 8 детей отмечен положительный ретест (ИРТ2 >40 нг/мл). Для проведения потовой пробы родители привезли только 3 детей, результат которой был у них отрицательным. 3 детям в третий раз проведено исследование ИРТ, уровень его был в пределах нормы. Клинические проявления заболевания у детей отсутствовали. За 2008 г. обследовано 9840 новорожденных. Из 54 детей с повышенным ИРТ! у 12 детей отмечен положительный ретест. Потовая проба (биохимиче-
Рис. 1. Алгоритм неонатального скрининга на МВ в россии
110
Вестник Смоленской медицинской академии NM, 2009
ский метод) у всех 12 была отрицательной. И лишь у одного из 12 детей диагностирован МВ.
Этот ребенок поступил в отделение № 2 ОДКБ 30.05.2008 в возрасте 5 месяцев в тяжелом состоянии за счет интоксикации, подострого кашля, постнатальной гипотрофии 2 ст., неврологической симптоматики. Выражена сухость кожи и слизистой губ. Кожа бледно-серая, периорбитальный цианоз. Подкожный жировой слой отсутствовал на туловище. Б.Р. закрыт, костная деформация. Грудная клетка - развернута нижняя апертура, сужены межреберные промежутки. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа по задней поверхности. ЧДД 40-44 в минуту. Тоны ритмичные, ЧСС 144 в минуту, глухие. Расхождение прямых мышц живота. Печень + 1 см, эластичная. Перистальтика кишечника усилена. НПО - по мужскому типу, норма. Мочится б/о. Стул ежедневно. В копрограмме стеаторея.
Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности с гестозом первой половины, анемией, ОРВИ в 12 нед. Роды срочные путем ОКС (слабость родовой деятельности), масса 3620, рост 54 см. Состояние при рождении удовлетворительное. Выписан из роддома на 10-е сутки. Естественное вскармливание 2 мес.
Наследственность: отец - в детском возрасте были запоры, частые бронхиты и отиты, в настоящее время жалоб нет, нутритивный статус в норме, по линии отца - у дедушки ХОБЛ(?), запоры; по линии матери: у двоюродного брата БА(?), гайморит.
Анамнез заболевания: неонатальный скрининг на МВ положительный: ИРТ1 - 104 нг/мл, ретест ИРТ -87 нг/мл. 1-я пилокарпиновая проба (03.2008) в 2 мес 14 ммоль/л. В 2 мес ОРВИ, отит, энтероколит, госпитализирован в инфекционное отделение ГКБ, получал 3 дня сумамед, виферон, местное лечение отита. После выписки покашливание и заложенность носовых ходов сохранялись. В 2,5 мес в ОАК анемия легкой степени, во время приема феррум лека появились запоры в течение 10 дней, препарат отменен. После приема дюфалака в течение 8 дней стул был ежедневно, оформленный. За 3 месяца прибавлял достаточно в массе и росте. За 4-й месяц жизни потерял в массе 1,2 кг. Ухудшение состояния с 25.04.2008 (4 мес) - залихорадил, приступообразный сухой кашель до рвоты, длительный (1-1,5 ч). После кормления мальчик
периодически необильно срыгивал. Появилась осиплость голоса, в последующем - афония. Госпитализирован в ГДКБ, где курировался с рабочим диагнозом муковисцидоз(?) 2-я пилокарпиновая проба в 4,5 мес (май 2008 г.) - 14 ммоль/л. Состояние ребенка было стабильно тяжелым. Сохранялись кашель и осиплость голоса, в связи с чем проведена прямая ларингоскопия - без патологии. Получал симптоматическое лечение, антибактериальное (макролиды), в малой дозе креон. 26.05.2008 г. был выписан. По решению матери дома в течение 6 дней лечение не получал, состояние вновь ухудшилось, в связи с чем был госпитализирован в ОДКБ 30.06.2008 г. Накануне 29.05.2008 г. родители отвезли кровь ребенка на ДНК-анализ в лабораторию пренатальной диагностики ГУ МГНЦ РАМН г. Москвы -6.06.2008 г. выявлены 2 мутации в гене МВТР F508del/ R344W2200. Благодаря ДНК-диагностике при наличии клиники подтвержден в данном случае диагноз - муковисцидоз (мутации F508del/R344W2200), смешанная форма, тяжелая степень. На базисной терапии + пульмозим (дорназа альфа) состояние мальчика улучшилось, по настоящее время самочувствие его удовлетворительное, нутритивный статус и рост соответствуют возрасту.
Таким образом, предварительная частота МВ в Смоленской области составляет 1:9840 новорожденных. Возраст установления диагноза у больного, выявленного по программе скрининга, составил 5,5 месяца (165 дней), в то время как в европейских центрах МВ это 37 (32-50) дней, в Москве - 60 (11-90) дней. На базе медико-генетической консультации ОКБ планируется с 2009 г. использование аппаратного метода определения проводимости пота (Nanoduct, Вескор, США)), что, несомненно, должно облегчить последующее обследование грудных детей и, возможно, позволит улучшить диагностику МВ. Неонатальный скрининг способствует улучшению нутритивного статуса и роста и, вероятно, улучшению функции легких в первые 10 лет жизни. Раннее генетическое консультирование дает родителям шанс информированного решения избежать рождения еще одного ребенка с МВ и приводит к уменьшению числа больных МВ на популяционном уровне. Более того, неонатальный скрининг позволит редуцировать стресс, связанный с отложенным диагнозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ранняя терапия и профилактика поражения легких при муковисцидозе. Европейский консенсус, 2007. - 38 с.
2. Crossley J.R., Elliott R.B. Smith P.A. Dried-bloodspot screening for cystic fybrosis in the newborn // Lancet. - 1979. -№ 1 (8114). - Р. 472-474.
3. Parad R.B., Comeau A.M., Dorkin H.L. et al. Sweat testing infants detected by cystic fybrosis newborn screening // J. Pediatr. - 2005. - № 147 (3 Suppl.). - Р. 69-72.
4. Ratjen F., Doering G. Cystic Fibrosis // Lancet. - 2003. - № 361. - Р. 681-689.
5. Rock M.J., Mishler E.H., Farrell P.M. et al. Newborn screening for cystic fibrosis is complicated by agerelated decline in immunoreactive trypsinogen levels // Pediatrics. - 1990. - № 85. - Р. 1001-1007.
6. Southern K.W., Littlewood J.M. Neonatal cystic fybrosis screening worldwide // Paediatric Respiratory Reviews. - 2003.
7. Wang S.S., O'Leary L.A. The impact of early cystic fybrosis diagnosis on pulmonary function in children // J. Pediatr. -2002. - № 141. - Р. 804-810.
