Массивное кровотечение из дивертикула двенадцатиперстной кишки редкой локализации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.342: 616.381-005.1-085

МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ДИВЕРТИКУЛА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ РЕДКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Ф.Б.АЛНДЖАНОВ., Б.А.МАГРУПОВ, Р.З.МАДНЕВ

MASSIVE BLEEDING FROM RARE LOCALIZED DUODENAL DIVERTICULUM

F.B.ALIDJANOV, B.A.MAGRUPOV, R.Z.MADIEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей

Описана редко встречающаяся патология - кровотечение из дивертикула двенадцатиперстной кишки редкой локализации. Авторы указывают, что при кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта необходимо помнить о возможности кровотечения из дивертикула двенадцатиперстной кишки и на этапе диагностики широко использовать методы рентгеноконтрастного исследования двенадцатиперстной кишки, так как эндоскопический метод не всегда информативен. Ключевые слова: дивертикулы двенадцатиперстной кишки, кровотечение.

The rare complication of unusual localized duodenal diverticulum is described in the article. Authors remind that in case of upper GI-bleeding is important to keep in mind this rare pathology, and widely apply the contrast-enhanced diagnostic methods, as long as endoscopic methods might be non-informative. Key words: duodenal diverticulum, bleeding.

Дивертикулом (от лат. diverto, divertero - сворачивать, направлять в сторону) называется выпячивание стенки полого органа, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки (ДДПК) относятся к редким заболеваниям. ДДПК по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки. Они обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки у 5,8% пациентов, при патологоанатомических вскрытиях у 3,7-14,5% [1,2]. ДДПК (в 85-97% случаев) располагаются на внутренней стенке кишки и внедряются в головку поджелудочной железы. По частоте локализации дивертикулов первое место занимает нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (65%), второе - нижняя горизонтальная часть (20%). В 7,5% случаев они образуются в верхней горизонтальной части и крайне редко (1,5-2%) -в луковице [1]. В среднем размеры дивертикула достигает 2-3 см, описаны случаи, когда их размер достигал 15 см. У 10% больных наблюдаются множественные дивертикулы. Различают дивертикулы истинные и ложные, первые - редки, бывают врожденными, единичными. Их стенка имеет такое же строение, что и полого органа. Стенка ложных дивертикулов не содержит мышечного слоя, встречаются относительно часто, и они не могут активно опорожнятся. Это благоприятствует застою содержимого и развитию дивертикулита, образованию острых язв, воспалительных полипов с последующим массивным кровотечением из них, а также перфорации, малигнизации с частым фатальным исходом. Поэтому каждое новое описание, несмотря на свою описатель-ность и казуистичность для практической ургентной хирургии, представляет определенный интерес.

Мы наблюдали случай массивного кровотечения из острой язвы ДДПК редкой локализации, расположенного в нижней горизонтальной части ДПК, приведшее к геморрагическому шоку и острой постгеморрагической анемии тяжелой степени.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Больная Ж., 72 года, обратилась в РНЦЭМП 23.01.2014 г. в 18.00 с жалобами на тошноту, рвоту, на-

личие жидкого черного стула, головокружение, общую слабость. Анамнез заболевания: больна в течение суток, когда 22.01.14 г в 18.00 часов у больной отмечались тошнота, головокружение, двухкратный жидкий черный стул. Через 5 часов с момента начала заболевания больная была госпитализирована в районную больницу, где была произведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДФС), на которой источник кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке обнаружить не удалось. Проводилась гемостатическая терапия, однако отмечалась рвота с темной кровью, был жидкий черный стул. В связи с продолжающимся кровотечением больная была направлена в РНЦЭМП. Язвенный и гастритический анамнез отрицает. Имеет место прием аспирина в связи с головными болями (1 таб. в сут), кровотечение первое.

Общее состояние больной при поступлении тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное. Головокружение в положении лежа. Температура тела 36,6оС, кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Гемодинамика: пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот симметричный, не вздут, расширения вен передней брюшной стенки не определяется. При пальпации печень и селезенка не увеличены, патологические образования в брюшной полости не пальпируются, симптом флюктуации отрицательный. Тупость в отлогих местах живота не определяется. При очистительной клизме отмечается жидкий черный стул с примесью темной крови. Общий анализ крови: НЬ 79 г/л, э. 2,8 млн, цв. пок. 0, 85. л 9600/л, п/я 2, с/я 72, лимф.23.

Больной установлен предварительный диагноз: желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии. Геморрагический шок N ст. Выполнена ЭГДФС. Источник кровотечения в верхнем отделе ЖКТ не обнаружен. В просвете двенадцатиперстной кишки светлая желчь, крови нет. УЗИ органов брюшной полости: видимой патологии нет. Колоноскопия - картина атрофического колита. Источник кровотечения в ЖКТ оставался неизвестным. Через 12 часов после поступления у больной отмечалась рвота по типу «кофейной гущи», что не вызывало сомне-

80

Вестник экстренной медицины, 2015, № 1

Ф. Б.Алиджанов., Б.А.Магрупов, Р.З.Мадиев

нии в наличии источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Проведена повторная ЭГДФС. В просвете желудка следы крови и кофеИноИ гущи. В постбульбарном отделе, ближе к продольноИ складке, по задневерхнеИ стенке, на границе нисходящей части и постбульбарного отдела ДПК определяется острая язва диаметром до 10 мм, выложенная рыхлым тромбом. Произведено обкалывания вокруг язвы 0,1% раствором адреналина, аргоноплаз-менная коагуляция до образование струпа. Заключение: острая язва постбульбарного отдела ДПК. Больной проводилась противоязвенная, гемостатическая, противошоковая терапия. Однако у больной вновь возник рецидив кровотечения: НЬ 77 г/л, э. 2,6 млн. Повторная ЭГДФС на границе нисходящей и нижнегоризонтальной части ДПК по латеральной стенке обнаружено полиповидное образование диаметром 4 мм округлой формы, ярко-красной окраски (возможно, торчащий сосуд) с подтеканием светлой крови в виде капель. Кровотечение по Форресту-1Б. Диатермокоагуляция без эффекта.

Операция: верхнесрединная лапаротомия. Интрао-перационно в просвете начальных отделов тонкой кишки темная кровь. В луковице и постбульбарном отделе, в верхней и нижней трети нисходящей части ДПК при пальпации язв и опухоли не обнаружено. Средняя часть нисходящего отдела кольцевидно окружена тканью поджелудочной железы. Проведена интраоперационная дуоденоскопия, при которой на границе нижней трети нисходящей части и нижнегоризонтальной части визуализируется камера дивертикула и поступление из нее темной крови. Мобилизация ДПК по Кохеру-Клермону. На границе нижней и горизонтальной части ДПК по пе-реднелатеральной стенке обнаружен дивертикул 5х4 см с основанием до 3 см. Дивертикул вишневой окраски, стенка его истончена (рис. 1).

Произведено клиновидное иссечение дивертикула ДПК. При осмотре большой дуоденальный сосочек расположен по медиально стенке на границе нижней и средней трети нисходяшей части ДПК. Из неё в просвет ДПК поступает светлая желчь. Выполнено ушивание двенадцатиперстной кишки двухрядными швами на атрав-матической игле. Декомпрессия двенадцатиперстной кишки назогастродуоденальным зондом.

Послеоперационный диагноз: дивертикулит двенадцатиперстной кишки. Острая язва дивертикула (рис.2).

Рис 1. Дивертикул ДПК. Рис 2. Острая язва дивертикула ДПК.

Рецидивирующее проффузное кровотечение по Ф - iБ. СП обкалывания, диатермокоагуляция и АПК. Геморрагический шок N ст. Острая постгеморрагическая анемия.

Гистология: при микроскопическом исследовании препаратов, изготовленных из удаленного участка ДПК (рис. 3), определяется стенка кишки с нормальным строением, в мышечном слое выявляются крупные артериальные сосуды. На участке, прилегающем к области дивертикула, отмечается гипертрофия мышечного слоя. Вывод: истинный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

В послеоперационном периоде у больной отмечались явления гипоксической энцефалопатии, двусторонней полисигментарной пневмонии. Проводилась терапия, направленная на восстановление функции головного мозга, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, общеукрепляющая терапия. Неоднократно выполнялось переливание крови и кровезаменителей. Общий анализ крови при выписке: НЬ 116 г/л, э. 3,9 млн, цв.пок. 0,9. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, данный случай из практики представляет интерес с точки зрения трудности доопераци-онной диагностики.

ЛИТЕРАТУРА

1. бурков С.Г., Арютюнов А.Г, Гурова н.Ю. SonoAce-Ultrasound 2001; 8.

2. Земляной А.Г. дивертикулы желудочно-кишечного тракта Л Медицина 1970.

3. курыгин А.А, Стойко .М., богненко С.Ф. неотложная хирургическая гастроэнтерология. Руководство для врачей. СПб Питер 2001.

я&лн

V

№

Рис. 3. Стенка кишки нормального строения (а); в мышечном слое выявляются крупные артериальные сосуды (б); на участке прилегающем к области дивертикула имеется гипертрофия мышечного слоя(в). Ув.об.х40,ок.10. Окраска гематоксилином и эозином.

Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 1

81