CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2024, №1, с. 31-40
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401131
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2024, No. 1, pp. 31-40 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401131
Массивная кровопотеря при высокотравматичных операциях в детской онкологии (проспективное рандомизированное исследование)
© Н.В. МАТИНЯН1 2, Е.В. ГЬОКОВА1, Т.Е. ИВАНОВА1, Е.И. БЕЛОУСОВА1, А.А. ЦИНЦАДЗЕ1, Д.А. КУЗНЕЦОВ1, Е.А. КОВАЛЕВА1, Е.В. ОГОРОДНИКОВА1, Ю.В. БУЙДЕНОК1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Обширные хирургические вмешательства в детской онкологии зачастую ассоциированы с массивной кровопотерей, которая может приводить к неблагоприятным результатам. В современных публикациях нет достаточных данных о факторах, влияющих на исходы обширных оперативных вмешательств у детей со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися массивной кровопотерей.
Цель исследования. Оценить эффективность внедренного в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России протокола массивной инфузионо-трансфузионной терапии при острой массивной интраоперационной кровопотере в детской онкологии.
Материал и методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование. В работе проанализированы данные 56 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет с функциональным состоянием ASA II—III, прооперированных в период с 10.06.18 по 10.06.22 по поводу злокачественных новообразований с массивной и экстремальной массивной интраоперационной кровопотерей. Пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента, у которых массивная кровопотеря составила от 50% до 100% объема циркулирующей крови (ОЦК). Во 2-ю группу включены 14 пациентов, у которых массивная интраоперационная кровопотеря составила более 100% ОЦК.
Результаты. Абсолютная кровопотеря составила у пациентов 1-й группы 675 (400; 1500) мл, от 30% до 78% от ОЦК, у пациентов 2-й группы — 3400 (1800; 4500) мл, от 110% до 582% ОЦК. Благодаря применению принятой в нашем учреждении стратегии анестезиологического обеспечения и инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах с экстремальной кровопотерей периоперационная летальность в исследуемых группах пациентов составила 0%. Заключение. Современная практика массивной трансфузии при острой массивной кровопотере у детей ассоциирована с неизменно высоким уровнем летальности. Внедрение протокола ведения пациентов при массивной кровопотере с целенаправленным подходом на основании данных тромбоэластограммы (раннее назначение транексамовой кислоты и крио-преципитата и/или свежезамороженной плазмы) для поддержания нормокоагуляции и целенаправленной трансфузионной терапией с замещением кровопотери эритроцитной взвесью и/или отмытыми аутоэритроцитами высокой степени очистки, с трансфузией донорских тромбоцитов, поддержанием нормотермии способствовало ранней посленаркозной реабилитации при высокотравматичных операциях в детской онкологии и снижению показателя летальности до 0.
Ключевые слова: детская онкология, инфузионно-трансфузионная терапия, массивная кровопотеря, аутоэритроциты, детская анестезиология.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Матинян Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-7805-5616 Гьокова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2905-6350 Иванова Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-2994-8271 Белоусова Е.И. — https://orcid.org/0000-0001-9602-3052 Цинцадзе А.А. — https://orcid.org/0000-0003-1897-0331 Кузнецов Д.А. — https://orcid.org/0000-0003-3569-5255 Ковалева Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-9492-034 Огородникова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-0644-4537 Буйденок Ю.В — https://orcid.org/0000-0002-0480-8467
Автор, ответственный за переписку: Матинян Н.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Матинян Н.В., Гьокова Е.В., Иванова Т.Е., Белоусова Е.И., Цинцадзе А.А., Кузнецов Д.А., Ковалева Е.А., Огородникова Е.В., Буйденок Ю.В. Массивная кровопотеря при высокотравматичных операциях в детской онкологии (проспективное рандомизированное исследование). Анестезиология и реаниматология. 2024;1:31-40. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401131
РЕЗЮМЕ
Massive blood loss in pediatric cancer surgery
© N.V. MATINYAN1, 2, E.V. GYOKOVA1, T.E. IVANOVA1, E.I. BELOUSOVA1, A.A. TSINTSADZE1, D.A. KUZNETSOV1, E.A. KOVALEVA1, E.V. OGORODNIKOVA1, YU.V. BUYDENOK3
'Blokhin National Cancer Research Center, Moscow, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
ABSTRACT
Major surgeries for pediatric cancer are often associated with massive blood loss and subsequent unfavorable outcomes. There are still no sufficient data on factors influencing the outcomes of extensive surgical interventions in children with malignant neoplasms accompanied by massive blood loss.
Objective. To evaluate the effectiveness of original protocol for massive infusion-transfusion therapy in children with cancer and massive intraoperative blood loss adopted at the Blokhin National Cancer Research Center.
Material and methods. A prospective single-center study included 56 patients aged 0—18 years with ASA grade II—III between June 10, 2018 and June 10, 2022. Children underwent surgery for malignant neoplasms with massive intraoperative blood loss. Patients were divided into two groups: the 1st group (n=42) — blood loss within 50—100% of total blood volume; the 2nd group (n=14) — massive intraoperative blood loss more than 100% of total blood volume.
Results. Absolute blood loss was 675 (400; 1500) ml (30—78% of total blood volume) in patients of the 1st group and 3400 (1800; 4500) ml (110—582% of total blood volume) in patients of the 2nd group. Thanks to anesthetic management strategy and fluid-transfusion therapy adopted at our hospital for major surgery with massive blood loss, perioperative mortality was 0%. Conclusion. Modern practice of massive transfusion for acute massive blood loss in children is associated with high mortality rate. Original protocol implied analysis of thromboelastography data (early administration of tranexamic acid and cryoprecipitate and/or fresh frozen plasma) for normal clotting, targeted transfusion therapy with blood loss replacement by packed red blood cell and/or highly purified washed autologous erythrocytes, transfusion of donor platelets and maintaining normothermia. This approach contributed to early post-anesthetic rehabilitation after traumatic surgery in pediatric oncology and excluded mortality.
Keywords: pediatric oncology, infusion-transfusion therapy, massive blood loss, autologous erythrocytes, pediatric anesthesiology.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Matinyan N.V. — https://orcid.org/0000-0001-7805-5616 Gyokova E.V. — https://orcid.org/0000-0003-2905-6350 Ivanova T.E. — https://orcid.org/0000-0002-2994-8271 Belousova E.I. — https://orcid.org/0000-0001-9602-3052 Tsintsadze A.A. — https://orcid.org/0000-0003-1897-0331 Kuznetsov D.A. — https://orcid.org/0000-0003-3569-5255 Kovaleva E.A. — https://orcid.org/0000-0001-9492-034 Ogorodnikova E.V. — https://orcid.org/0000-0003-0644-4537 Buydenok Yu.V. — https://orcid.org/0000-0002-0480-8467 Corresponding author: Matinyan N.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Matinyan NV, Gyokova EV, Ivanova TE, Belousova EI, Tsintsadze AA, Kuznetsov DA, Kovaleva EA, Ogorodnikova EV, Buydenok YuV. Massive blood loss in pediatric cancer surgery. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2024;1:31-40. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202401131
Введение
Массивная кровопотеря у детей, нуждающихся в обширных хирургических вмешательствах, является одной из превалирующих причин периоперационных летальных исходов и тяжелых осложнений, обусловленных принципами абластики в детской онкологии, достигаемыми путем удаления опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей с обширной лимфодиссекцией (паракавальной, аорто-кавальной, парааортальной) [1, 2]. У больных онкологического профиля радикальное хирургическое вмешательство способствует повышению выживаемости [3]. Адекватная тактика проведения анестезии у данной категории пациентов включает расширенный мониторинг, продленную проводниковую анальгезию, поддержку гемодинамики вазопрессорами, сбалансированную инфузионно-транс-фузионную терапию, применение аутоэритроцитов и т.п.
Ведение пациентов хирургического профиля, нуждающихся в массивной гемотрансфузионной терапии, сопряжено с большим количеством задач для врача — анестезиолога-реаниматолога. Решение о переливании гомологичной консервированной крови и ее компонентов должно быть взвешено с учетом развития потенциальных осложнений.
В базах данных PubMed, Google Scholar, Research Gate, Scopus нами найдено и проанализировано 252 статьи за 15 лет с соответствующими критериями поиска: массивная гемо-трансфузия (МТ), геморрагический шок, массивная кровопотеря. Наиболее частыми показаниями к МТ были перио-перационные, желудочно-кишечные кровотечения, травмы и неотложные сосудистые состояния. Из 252 публикаций выделено 47 статей с дополнительным критерием поиска: дети и педиатрические пациенты. В 45% публикаций сообщается об официальном протоколе переливания крови или принятии его во время исследования, 25 статей соответствуют
критериям поиска [4—27]. В одном исследовании, опубликованном в отечественной литературе, сообщается о единичном успешном случае массивной трансфузии у ребенка 3 лет [28]. В два исследования без рандомизации включено 100 детей с кровотечением, которых вели в соответствии с протоколом массивного переливания крови или по усмотрению врача. В одном из исследований выполнен ретроспективный анализ педиатрических пациентов с травмой, которым переливали эритроциты с различным соотношением тромбоцитов, а другое исследование представляет собой обзор базы данных о соотношении компонентов трансфузии у детей с кровотечениями при травмах. Общая смертность пациентов, нуждающихся в МТ, по данным исследований, была высокой (в среднем 27%, от 14,7% до 51,2%). Разнородность данных в представленных исследованиях не позволяет провести метаанализ.
Современная практика МТ у детей связана с неизменно высоким уровнем летальности. Нет единых рекомендаций по проведению массивной инфузионно-трансфузи-онной терапии у детей с острой массивной кровопотерей при проведении высокотравматичных операций в детской онкологии.
Цель исследования — оценить эффективность внедренного в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России протокола массивной инфузионо-трансфу-зионной терапии при острой массивной интраоперацион-ной кровопотере в детской онкологии.
Материал и методы
Проведено проспективное одноцентровое исследование. Проанализированы данные 56 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет с функциональным состоянием ASA II—III, прооперированных в период с 10.06.18 по 10.06.22 по поводу злокачественных новообразований. Вмешательства сопровождались массивной и экстремальной массивной ин-траоперационной кровопотерей (потеря крови 80 мл на 1 кг массы тела в течение 24 ч, 50% объема циркулирующий крови (ОЦК), или >40 мл на 1 кг массы тела в течение 3 ч, или 2—3 мл на 1 кг массы тела в минуту) [29].
Критерии включения: оперативное вмешательство торакальной и абдоминальной локализации, сопровождавшееся массивной кровопотерей от 50% до 100% и массивной интра-операционной кровопотерей более 100% ОЦК (экстремальной массивной интраоперационной кровопотерей) [30].
Критерии исключения: исходные предоперационные нарушения коагуляции (уровень фибриногена меньше 1 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) более 60 с, международное нормализованное отношение (МНО) более 1,47) [31], тромбоцитопения (менее 70'109/л), так как при тромбоцитопении противопоказано проведение нейроаксилярных блокад; почечная недостаточность (KDIGO 3-я стадия).
Пациентам при проведении операции применяли стандартное анестезиологическое обеспечение с расширенным мониторингом (дополнительно к Гарвардскому стандарту — инвазивное измерение уровня артериального давления, мониторинг глубины седации, акселерометрию). Индукцию анестезии проводили ингаляционным анестетиком севофлураном. После введения опиоидного анальгетика фентанила в дозе 0,002—0,005 мкг на 1 кг массы тела внутривенно, миорелаксанта раствора рокурония бромида 0,6 мг на 1 кг массы тела проводили интубацию трахеи
и пневмопротективную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) (концентрация кислорода 45—65% в воздухе, режим ИВЛ Pressure Control с дыхательным объемом 6—8 на 1 кг массы тела для поддержания сатурации O2 >92% и CO2 в конце выдоха 32—45 мм рт.ст.). Поддержание анестезии осуществляли севофлураном (1 МАК). Миоплегию поддерживали постоянной инфузией раствора рокурония бромида 0,2—0,3 мг на 1 кг массы тела в час, основываясь на показателях акселерометрии. Анальгетический компонент реализовывали путем проведения эпидуральной блокады на уровне, соответствующем локализации операционной травмы. После катетеризации эпидурально-го пространства начинали инфузию раствора ропивакаи-на 2 мг/мл в катетер эпидурального пространства со скоростью 0,2 мг на 1 кг массы тела в час. При невозможности охвата всех областей операционного повреждения из одного места инъекции дополнительно в эпидуральный катетер вводили раствор промедола 2% в дозе 0,10—0,15 мг на 1 кг массы тела. Послеоперационное обезболивание проводили путем постоянной инфузии местного анестетика через микроинфузионную помпу. В рамках подготовки пациента перед операцией с предполагаемой массивной кровопотерей осуществляли катетеризацию 2—3 крупных вен (центральных и/или периферических) подходящего диаметра катетерами калибра 18—18/20G или двухпросветны-ми катетерами. Катетеры должны быть расположены в венах, которые находятся в функционирующем сосудистом русле, не блокированном патологическим образованием, не подлежащем перевязке в процессе хирургических манипуляций, и обеспечивать необходимую скорость инфузи-онно-трансфузионной терапии. Инвазивный мониторинг уровня артериального давления обеспечивали катетеризацией лучевой артерии [32]. Для проведения интраопера-цонной реинфузии аутокрови до оперативного вмешательства подготавливали аппарат для непрерывной аутотранс-фузии C.A.T.S. (Fresenius Kabi AG, Германия). Фиксацию данных проводили на следующих этапах: 1) после поступления в операционную; 2) во время удаления новообразования, на самом травматичном этапе с максимальной кровопотерей; 3) после удаления опухоли.
Пациенты распределены в две группы в зависимости от объема интраоперационной кровопотери. В 1-ю группу вошли 42 пациента, у которых массивная кровопотеря составила от 50% до 100% ОЦК. Во 2-ю группу включены 14 пациентов, у которых экстремальная массивная крово-потеря превышала 100% ОЦК.
По возрасту и ростовесовым показателям группы оказались сравнимы между собой. Длительность оперативного вмешательства и анестезии была статистически значимо больше у пациентов 2-й группы. Распределение больных по возрасту, росту, массе тела представлено в табл. 1.
Распределение пациентов по длительности и характеру оперативного вмешательства показано в табл. 2.
При продолжающейся кровопотере, превышающей 20% от ОЦК, дополнительно к инфузии сбалансированных кристаллоидов вводили коллоиды (препараты на основе желатина (гелофузин, B. Braun Medical, Германия)). Когда среднее артериальное давление (САД) снижалось более чем на 20% от нормальных значений, подключали инфузию вазопрессоров — норадреналина в стартовой дозе 0,05 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При скорости кровопотери более 25 на 1 кг массы тела в час, при снижении сердечного выброса (оценивали по уровню EtCO2) [33] дополнительно к проводимой инфузионно-трансфузионной и вазопресор-
Таблица 1. Распределение пациентов в сравниваемых группах по возрасту, росту, массе тела и длительности операции Table 1. Age, height, body weight and surgery time in both groups
Показатель 1-я группа 2-я группа
Мальчики/девочки (всего) 22/20 (42) 5/9 (14)
Возраст, годы 5 (1,7; 6,25) 4 (1,25; 6,0)
Рост, см 114 (86; 128) 103 (92; 126)
Масса тела, кг 17(11; 24) 15(11; 21)
Длительность операции, мин 281 (220; 310) 315 (245; 334*)
Длительность анестезии, мин 345 (230; 355) 370 (295; 390)*
Длительность наблюдения в ОРИТ, сут 3(1; 4) 4 (3; 7,5)
Примечание. Данные представлены в виде Me (25%; 75%); * — ^<0,05.
Таблица 2. Распределение пациентов в сравниваемых группах по виду оперативного вмешательства Table 2. Surgical interventions in both groups
Вид оперативного вмешательства 1-я группа 2-я группа
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, холецистэктомия 6/4 6/2 (с адреналэктомией) / атипичная резекция печени
Торакотомия, удаление опухоли 10 0
Лапаротомия, нефрадреналэктомия, забрюшинная лимфодиссекция / резекция 18/2 4/2 поджелудочной железы с тромбэктомией
Другое 2 0
ной терапии начинали инфузию добутамина/дофамина со скоростью 5—10 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При выраженной гипотензии и брадикардии вводили адреналин. Трансфузию эритроцитной взвеси проводили при уровне гемоглобина (Hb) <80 г/л [34]. Объем донорской крови и компонентов крови, требуемый для переливания, рассчитывали в соответствии с данными, приведенными в табл. 3, и по данным интраоперационного мониторинга общего клинического анализа крови.
В дополнение к переливанию донорской эритроцитной взвеси при возможности забора крови из операционной раны при ранении крупных сосудов (резекция нижней полой вены) проводили трансфузию аутоэритроцитов, собранных с помощью устройства для сбора и высокой степени очистки аутоэритроцитов для непрерывной аутотрансфузии. Ограничением к его подключению была вероятность опухолевой контаминации собираемой аутокрови (при нарушении целостности опухолевого конгломерата) [36].
Переливание свежезамороженной плазмы проводили при гипокоагуляции, подтвержденной показателями тром-боэластограммы (ТЭГ) и/или коагулограммы, как показано в табл. 3, в дозе 10—15 мл на 1 кг массы тела [37, 38].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа Excel и SPSS 16.0 (SPSS Inc., США). Нормальность распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. Для нормально распределенных данных вычисляли среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). Для непараметрических данных вычисляли медиану (Me) и 25-й и 75-й про-центили. Сравнение количественных данных между двумя группами проводили с помощью критерия Стьюдента для нормально распределенных данных и критерия Ман-на—Уитни при непараметрическом распределении данных.
Результаты и обсуждение
Необходимым условием для получения положительного клинического результата является хирургическое устранение причины кровотечения. От эффективности хирургического гемостаза зависит исход дальнейшего проведения комплексной интенсивной терапии. В нашем исследовании отмечены статистически значимые различия между группами как в объеме, так и в скорости кровопотери, что послужило основанием для применения разной тактики инфузионной терапии. Если для пациентов 1-й группы достаточно было проведения инфузии кристаллоидов со скоростью 4—8 на 1 кг массы тела в час, то пациентам 2-й группы для поддержания нормоволемии потребовалось увеличение скорости инфузии до 14—18 на 1 кг массы тела в час (табл. 4), при этом отеков в послеоперационном периоде не отмечали. Не отмечали и таких типичных осложнений, как острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), и перегрузка кровообращения, обусловленная переливанием крови (TACO) [39].
При высокотравматичных оперативных вмешательствах в детской онкологии, сопровождающихся экстремальной кровопотерей (замещение полного объема циркулирующей крови менее чем за 2—4 ч или темп кровопотери, превышающий 1 мл на 1 кг массы тела в минуту) [30], необходимо своевременное использование вазопрессоров (норадрена-лина), кардиотонических средств (добутамина/дофамина), по показаниям адреналина.
Для поддержания постнагрузки и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося гиповолемического/ геморрагического шока в условиях вынужденного снижения подачи ингаляционного анестетика предпочтительно введение кетамина. Нами активно использовалась инфу-зия норадреналина на высоте кровопотери для сохранения
Таблица 3. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии Table 3. Infusion-transfusion therapy
Кровопотеря Инфузия Раствор Стартовая (базовая) / поддерживающая доза
Меньше 20% ОЦК Фоновая инфузия I. Сбалансированный раствор 10 на 1 кг массы тела в час
I Инфузионная терапия I. Сбалансированный раствор (стерофундин) + 10—20 на 1 кг массы тела в час
20—40% ОЦК I+II Объемное замещение II. Гелофузин + 5—10 на 1 кг массы тела в час
40—100% ОЦК I+II+III+IV или V+VI Трансфузия + 10 на 1 кг массы тела в час III. Эритроцитарная взвесь IV. Свежезамороженная плазма V. Криопреципитат VI. Тромбоцитный концентрат Hb <80 г/л 10 на 1 кг массы тела R = 11 — 14 min/a<52 — 10 на 1 кг массы тела R >14 min — 20 на 1 кг массы тела (по данным тромбоэластограммы) или АЧТВ >1,5N Фибриноген <1,5 г/л Количество единиц криопреципитата = м/5*или 4—6 на 1 кг массы тела Тромбоциты <50 тыс.
Примечание. По данным тромбоэластограммы: Количество единиц преципитата=Целевой FIBTEMMCF—имеющийся FIBTEMMCF/24-MT, где МТ — масса тела (кг) [35].
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от волемических показателей Table 4. Distribution of patients depending on volumetric parameters
Значение
Показатель баланса 1-я группа («=42), кровопотеря 30—100% ОЦК 2-я группа («=14), кровопотеря >100% ОЦК
ОЦКр, мл 1360 (910; 3120) 1200(975;1680)
Абсолютная кровопотеря, мл 675 (400; 1500) 3400(1800;4500)*
Объем кровопотери, % ОЦКр 49,5 (40; 54) 283 (156; 375)
Скорость кровопотери, мл/мин 3 (1,8; 5,6) 9,65 (6,25; 17,2)*
Диурез, мл 200 (100; 300) 375 (250; 600)
Скорость диуреза, на 1 кг массы тела в час 2,85(1; 3,2) 5,3 (2,3; 7,8)
Инфузия, мл 1710 (1090; 2800) 4640 (2300; 6270)
Скорость инфузии, на 1 кг массы тела в час 5,4 (3,9; 8,9)* 14,65 (6,0; 18,0)*
Примечание. Данные представлены в виде Ме (25%; 75%). Скорость кровопотери указана для 2-го (основного) этапа оперативного вмешательства; * — ^<0,05.
адекватной перфузии мозга и миокарда у всех пациентов обеих групп. Мы также применяли дофамин/добутамин у 7 (16,6%) пациентов 1-й группы и у 9 (64,3%) пациентов 2-й группы, что обеспечивало адекватную тканевую перфузию (оценивали по показателям сывороточного лактата). Дополнительное введение адреналина требовалось 4 (9,5%) пациентам 1-й группы и 80% пациентов 2-й группы (зависело от скорости потери крови). Вынужденное снижение с последующим прекращением подачи ингаляционных анестетиков на фоне кризиса гемодинамики с переходом на введение анестетика кетамина внутривенно [40] в стандартной дозе потребовалось 50% пациентам 1-й группы и 14 (100%) пациентам 2-й группы.
Нередко истинную кровопотерю оценить сложно, следует отметить, что значения НЬ и гематокрита могут не снижаться в течение некоторого времени при острой кровопо-тере. Для определения показаний к трансфузии эритроцитов при массивной кровопотере помимо оценки содержания НЬ в крови и уровня гематокрита следует ориентироваться на параметры сердечной деятельности, такие как часто-
та сердечных сокращений, уровень артериального давления, сердечный выброс (в отсутствие инвазивного мониторинга центральной гемодинамики мы ориентировались на Е1С02). Необходимо учитывать, что немая ишемия может возникнуть и при наличии стабильных показателей жизнедеятельности [41].
Исследования показали, что при массивных гемотранс-фузиях донорской крови эритроциты чужеродной крови имеют морфологические дефекты, а секвестрация донорских эритроцитов затрудняет восстановление адекватного кровообращения и оксигенации тканей. Актуальным решением этой проблемы является применение методики аппаратной реинфузии крови, теряемой во время операции. Переливание аутоэритроцитов, полученных с помощью аппарата для реинфузии во время операции, стабилизирует показатели эритроцитов в раннем посттрансфузионном периоде и снижает выраженность синдрома массивной ге-мотрансфузии [42]. Для аппаратной реинфузии теряемой крови применяют различные модели. Мы остановились на использовании аппарата для непрерывно-поточной об-
работки раневой крови с использованием капиллярной се-парационной камеры, очень малого объема заполнения, который идеален для любых минимальных объемов теряемой крови. При этом обеспечивается высокая концентрация аутоклеточного компонента (гематокрит 65%). Это особенно актуально у детей ранней возрастной группы с явлениями гипотрофии. Аппаратная реинфузия эритроцитов теряемой крови применялась у 6 (14%) пациентов 1-й группы и у 7 (50%) пациентов 2-й группы. Использование аппаратной реинфузии эритроцитов позволяет значительно улучшить качество инфузионно-трансфузионной терапии за счет увеличения глобулярной фракции собственными эритроцитами. Однако применение этого метода сопряжено с риском попадания значительного количества клеток злокачественной опухоли в системный кровоток. Исследователи указывают, что при фильтрации возвращаемых эритроцитов не всегда удается обеспечить скорость подготовки и возврата, соответствующую интенсивности кровотечения, а сепарация лейкоцитарного слоя, несущего опухолевые клетки, приводит к дополнительным потерям эритроцитов [35]. Эти факторы ограничивают применение реинфузии крови в детской онкологии. Вместе с тем имеются данные, указывающие на частое появление злокачественных клеток в кровотоке у онкологических больных, которое не оказывало отрицательного влияния (в виде метастазирования) на отдаленные результаты лечения [43]. Это, а также применение лейкодеплеционных фильтров позволяет расширить показания к реинфузии эритроцитов теряемой крови в хирургической онкологии, особенно в острых ситуациях, связанных с неожиданной массивной кровопотерей, при условии, что аспирация крови не проводится вблизи места иссечения опухоли.
Применение целенаправленной трансфузионной и ге-мостатической терапии после хирургического гемостаза при массивном кровотечении у детей невозможно без адекватного прикроватного мониторинга системы свертывания крови. Технология ТЭГ позволяет значительно быстрее получить данные, необходимые для проведения целенаправленной трансфузионной терапии [44]. Массивная кровопотеря может привести к коагулопатии из-за потери
факторов свертывания, что связано со значительно более высокой смертностью [45]. Уровень фибриногена является наиболее важным фактором, определяемым при массивных трансфузиях, и играет важную роль в исходе оперативного вмешательства [46]. Концентрат фибриногена или криопреципитат (5—10 на 1 кг массы тела) назначается, когда концентрация фибриногена в плазме крови снижается ниже 1,5 г/л. Соотношение компонентов крови (Me), применяемых у пациентов в процентном соотношении при трансфузии, представлено в группах сравнения на рис. 1, 2.
Коллоидные препараты применяли у 29 (69%) пациентов 1-й группы и у 12 (85,7%) пациентов 2-й группы. Гело-фузин вводили не всем пациентам, ограничением служили показатели коагулограммы, так как его применение у паци-
Рис. 1. Трансфузионная терапия у пациентов 1-й группы.
Эр. взвесь — эритроцитарная взвесь; СЗП — свежезамороженная плазма.
Fig. 1. Transfusion therapy in the 1st group.
Рис. 2. Трансфузионная терапия у пациентов 2-й группы.
Эр. взвесь — эритроцитарная взвесь; СЗП — свежезамороженная плазма.
Fig. 2. Transfusion therapy in the 2nd group.
Таблица 5. Показатели кислотно-основного состояния, гемоглобина, глюкозы, фибриногена во время операции у пациентов в сравниваемых группах
Table 5. Intraoperative acid-base status, hemoglobin, glucose and fibrinogen in both groups
Показатели 1-я группа 2-я группа
1 2 3 1 2 3
pH 7,43+0,06 7,31+0,09 7,33+0,05 7,42+0,06 7,32+0,08 7,11+0,04
pCO2, мм рт.ст. 30,8+5,3 35,6+8,1 36,5+4,4 30,5+5,0 35,3+7,1 36,7+5,4
BE, ммоль/л -1,0+2,7 -5,98+2,9 -7,5+2,3 -1,1+2,6 -5,4+2,6 -7,3+2,9
Hb, г/л 104+12,7 81,6+18,7 87+13,7 103+12,8 82+17,6 80+12,7
Гематокрит 29,5+3,5 21,5+6,7 25+3,7 30+2,7 22+6,6 25,6+4
Глюкоза, ммоль/л 3,1+0,8 3,7+1,1 4,9+0,9 3,0+0,9 2,8+1,3 5,3+0,7*
Лактат, ммоль/л 0,9+0,7 2,76+0,9 3,4+0,8 1,0+0,6 2,8+1,1 4,8+1,9*
Фибриноген, г/л 1,8+0,6 2,26+1,5 3,3+1,9 1,5+0,8 2,2+1,7 3,4+1,8
Примечание. Данные представлены в виде М±ЗБ; * — ^<0,05; ВЕ — буферные основания; НЬ — гемоглобин.
ентов с выраженным кровотечением может усугубить ди-люционную коагулопатию за счет влияния на полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов.
Гипотермия снижает эффективность как каскада коагуляции (за счет снижения ферментативной активности белков свертывания крови), так и образования тромбоцитар-ной пробки. При 34°С начинается снижение коагуляции, а при 30°С наблюдается снижение активации тромбоцитов примерно на 50% [47]. Риск коагулопатии можно предотвратить путем предварительного подогрева инфузионных жидкостей, применения устройств для обогрева пациента, таких как теплые воздушные одеяла, и использования подогревателей крови с регулируемой температурой [48].
К осложнениям также относятся расстройство кислотно-основного состояния (КОС), нарушение электролитного баланса (гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия, гиперкалиемия), токсичность цитратов и острое повреждение легких, связанное с переливанием крови [49]. Показатели газового состава крови, КОС, НЬ и уровня лактата крови у пациентов сравниваемых групп отражены в табл. 5.
Отсутствие значительных изменения показателей рН и буферных оснований у детей при массивной кровопоте-ре показывает, что внедрение описанной тактики ведения массивной кровопотери способствует предотвращению развития метаболического ацидоза. Отсутствие выраженного повышения уровня лактата сыворотки крови является отражением сохранения тканевой перфузии на оптимальном уровне. Известно, что есть прямая связь между снижением рН (увеличением ацидоза) и снижением активности компонентов каскада системы свертывания крови. Это приводит к замедленному формированию тонкого фибринового сгустка, который быстрее разрушается посредством фибри-нолиза [50]. Такие факторы, как введение коллоидных растворов, гипотермия, гипотония, также способствуют развитию метаболического ацидоза.
Из табл. 5 видно, что у пациентов 2-й группы к концу оперативного вмешательства отмечен статистически значимо более высокий уровень лактата (4,8+1,9 ммоль/л по сравнению с 2,56+0,80 ммоль/л у пациентов 1-й группы). У пациентов обеих групп отмечали нормогликемию с тенденцией к нарастанию у пациентов 2-й группы, что связывают с ответом на хирургический стресс и массивную кровопотерю. Интраоперационное развитие гипергликемии может приводить к таким неблагоприятным ис-
ходам, как осмотический диурез, нарушение иммунитета, задержка заживления ран, повреждение почек и лактата-цидоз [51—53].
Применение вазопрессоров прекращено у пациентов 1-й группы через 0,7 (0,3; 2,2) ч/п=10, что несколько дольше, чем у пациентов 2-й группы — 0,6 (0,28; 2) ч/п=8 от начала пребывания детей в реанимации, но различия в длительности вазопрессорной поддержки статистически незначимы (р=0,15). Мы фиксировали, что уровень лактата в крови у больных через 12 ч после оперативного вмешательства был несколько выше у пациентов 2-й группы, что, по-видимому, связано с имеющими место нарушениями тканевой перфузии, более выраженными у пациентов с экстремально массивной кровопотерей. Целенаправленная стратегия инфу-зионно-трансфузионной терапии позволяет даже после массивной кровопотери пробуждать пациента в операционной, так, 12 (28,6%) пациентам 1-й группы потребовалась продленная ИВЛ в отделении ОРИТ, но в течение 2 ч все они были переведены на спонтанное дыхание. Вместе с тем у 6 (42,8%) пациентов 2-й группы пришлось прибегнуть к продленной ИВЛ в течение 10—17 ч.
Массивная трансфузия спасает жизнь при геморрагическом шоке, но может обусловить тяжелые осложнения. Летальная триада — ацидоз, гипотермия и коагулопатия, связанная как с массивной кровопотерей, так и с другими нозологиями, является независимым предиктором полиорганной недостаточности, синдрома системной воспалительной реакции, увеличения частоты инфекционных осложнений и повышения смертности, что показано в многочисленных исследованиях [54, 55]. Благодаря соблюдению принятой в нашем учреждении современной стратегии анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах с экстремальной кровопотерей послеоперационной летальности не было.
Во время высокотравматичных операций с прогнозируемой массивной кровопотерей у детей принципиально важно поддерживать нормотермию, нормоволемию и стабильную гемодинамику, сочетая инфузионно-трансфу-зионную терапию с обоснованным использованием вазопрессоров. Решающее значение имеют расширенный интраоперационный мониторинг с контролем уровня лактата, глюкозы, показателей коагулограммы, ТЭГ и применение регионарных методик анальгезии. Поддержание го-меостаза путем проведения базовой инфузионной терапии
сбалансированными кристаллоидными растворами в объеме 11—20 на 1 кг массы тела в час в соотношении с коллоидными растворами 3:1 (не более 10 на 1 кг массы тела), нормокоагуляции с целенаправленным введением свежезамороженной плазмы и/или криопреципитата (при гипо-фибриногенемии ниже 1,5 г/л в дозе 5—10 на 1 кг массы тела или гипокоагуляции по данным ТЭГ), трансфузии донорских тромбоцитов (менее 50Т09/л в дозе 15—20 на 1 кг массы тела), замещение кровопотери отмытыми аутоэри-троцитами высокой степени очистки, поддержание нор-мотермии при проведении анестезии способствуют ранней посленаркозной реабилитации (экстубация трахеи на операционном столе), отсутствию летальности в детской онкологии при высокотравматичных операциях.
Заключение
Современная практика массивной трансфузии при острой массивной кровопотере у детей ассоциирована с неизменно высоким уровнем летальности. Внедрение протокола ведения пациентов при массивной кровопоте-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Кострыгин А.К., Рябов А.Б., Хомяков В.М., Новикова О.В., Черемисов В.В., Аксенов С.А., Ядрина А.В., Стецюк АН. Результаты хирургического лечения пациентов с десмоидными фибромами абдоминальной локализации. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(2):4-15. Kostrygin AK, Ryabov AB, Khomyakov VM, Novikova OV, Cheremisov VV, Aksenov SA, Yadrina AV, Stetsyuk AN. Results of surgical treatment in patients with abdominal desmoid fibromas. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Ger-tsena. 2018;7(2):4-15. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/onkolog2018724-15
2. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С. Массивная кровопотеря в педиатрической практике. Гематология итрансфузиология. 2020;65(1):70-86. Pshenisnov KV, Alexandrovich YuS. Massive blood loss in pediatric practice. Gematologiya i transfuziologiya. 2020;65(1):70-86. (In Russ.). https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-70-86
3. Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, eds. Holland-Frei Cancer Medicine. Chapter 38. Principles of surgical Oncology. 6th edition. Hamilton (ON): BC Decker; 2003.
4. Evangelista ME, Gaffley M, Neff LP. Massive Transfusion Protocols for Pediatric Patients: Current Perspectives. Journal of Blood Medicine. 2020;11:163-172. https://doi.org/10.2147/JBM.S205132
5. Mehl SC, Portuondo JI, Pettit RW, Fallon SC, Wesson DE, Massarweh NN, Shah SR, Lopez ME, Vogel AM. Association of red blood cell transfusion volume with postoperative complications and mortality in neonatal surgery. Journal of Pediatric Surgery. 2022;57(11):492-500. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2021.12.025
6. Dehmer JJ, Adamson WT. Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient. Seminars in Pediatric Surgery. 2010;19(4):286-291. https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2010.07.002
7. Cannon JW, Johnson MA, Caskey RC, Borgman MA, Neff LP. High ratio plasma resuscitation does not improve survival in pediatric trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2017;83(2):211-217. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001549
8. Horst J, Leonard JC, Vogel A, Jacobs R, Spinella PC. A survey of US and Canadian hospitals' paediatric massive transfusion protocol policies. Transfusion Medicine. 2016;26(1):49-56. https://doi.org/10.1111/tme.12277
9. Blain S, Paterson N. Paediatric massive transfusion. BJA Education. 2016; 16(8):269-275.
https://doi.org/10.1093/bjaed/mkv051
10. Akel S, El Rifai A. Abdominal Injuries. The War Injured Child. 2023;(7): 89-100.
https://doi.org/10.1007/978-3-031-28613-1
ре с целенаправленным подходом на основании данных тромбоэластограммы (раннее назначение транексамовой кислоты и криопреципитата и/или свежезамороженной плазмы) для поддержания нормокоагуляции и трансфу-зионной терапией с замещением кровопотери эритроцит-ной взвесью и/или отмытыми аутоэритроцитами высокой степени очистки, с трансфузией донорских тромбоцитов, поддержанием нормотермии способствовало ранней посленаркозной реабилитации при высокотравматичных операциях в детской онкологии и снижению показателя летальности до 0.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Матинян Н.В. Сбор и обработка материала — Гьокова Е.В., Иванова Т.Е. Статистический анализ данных— Цинцадзе А.А., Кузнецов Д.А., Ковалева Е.А. Написание текста — Белоусова Е.И. Редактирование — Огородникова Е.В., Буйденок Ю.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
11. Leeper C, Yazer MH, Cladis FP, Saladino R, Triulzi DJ, Gaines BA. Use of uncrossmatched cold-stored whole blood in injured children with Hemorrhagic shock. JAMA Pediatrics. 2018;172(5):491-492.
12. Chong D, Lam JCM, Feng XYJ, Heng ML, Mok YH, Chiang LW, Ng KC, Ong YG. Blood Lost: A Retrospective Review of Blood Wastage from a Massive Transfusion Protocol in a Tertiary Paediatric Hospital. Children. 2022;9(12):1799.
https://doi.org/10.3390/children9121799
13. Rahbar E, Fox EE, del Junco DJ, Harvin JA, Holcomb JB, Wade CE, Schreiber MA, Rahbar MH, Bulger EM, Phelan HA, Brasel KJ, Alar-con LH, Myers JG, Cohen MJ, Muskat P, Cotton BA; PROMMTT Study Group. Early resuscitation intensity as a surrogate for bleeding severity and early mortality in the PROMMTT study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013;75(Suppl 1):S16-S23. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31828fa535
14. Tasker RC, Turgeon AF, Spinella PC. Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative (TAXI), Pediatric Critical Care Blood Research Network (BloodNet), and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network. Recommendations on RBC Transfusion in Critically Ill Children with Acute Brain Injury from the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(9 suppl 1):S133-S136. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001589
15. Marshall C, Josephson CD, Leonard JC, Wisniewski SR, Leeper CM, Luther JF; MATIC Investigators and BloodNet; Spinella PC. Blood component ratios in children with non-traumatic life-threatening bleeding. Vox Sanguinis. 2022;118(1):68-75. https://doi.org/10.1111/vox.13382
16. Leonard JC, Josephson CD, Luther JF, Wisniewski SR, Allen C, Chiusolo F, Davis AL, Finkelstein RA, Fitzgerald JC, Gaines BA, Goobie SM, Hanson SJ, Hewes HA, Johnson LH, McCollum MO, Muszynski JA, Nair AB, Rosenberg RB, Rouse TM, Sikavitsas A, Singleton MN, Steiner ME, Up-perman JS, Vogel AM, Wills H, Winkler MK, Spinella PC. Life-threatening bleeding in children: A prospective observational study. Critical Care Medicine. 2021;49(11):1943-1954.
17. Kamyszek RW, Leraas HJ, Reed C, Ray CM, Nag UP, Poisson JL, Tracy ET. Massive transfusion in the pediatric population: A systematic review and summary of best-evidence practice strategies. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019;86(4):744-754. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002188
18. Chung HH, Morjaria S, Frame J, Riley M, Zhang AW, Martin SC, Bha-tia A, Fenelus M, Fallah F, Inumerables F, Goss C. Rethinking the need for a platelet transfusion threshold of 50*109/L for lumbar puncture in cancer patients. Transfusion. 2020;60(10):2243-2249. https://doi.org/10.1111/trf.15988
19. Goel R, Josephson CD, Patel EU, Petersen MR, Makhani S, Frank SM, Ness PM, Bloch EM, Gehrie EA, Lokhandwala PM, Nellis MM, Karam O, Shaz BH, Patel RM, Tobian AAR. Perioperative Transfusions and Venous Thromboembolism. Pediatrics. 2020;145(4):e20192351. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2351
20. Neff LP, Cannon JW, Morrison JJ, Edwards MJ, Spinella PC, Borg-man MA. Clearly defining pediatric massive transfusion. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015;78(1):22-29. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000488
21.
22
Coté CJ, Grabowski EF, Stowell CP. Strategies for Blood Product Management, Reducing Transfusions, and Massive Blood Transfusion. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 2019;4:257-280.e13 https://doi.org/10.1016/B978-141603134-5.50014-7
Hanna K, Hamidi M, Anderson KT, Ditillo M, Zeeshan M, Tang A, Henry M, Kulvatunyou N, Joseph B. Pediatric resuscitation: Weight-based
packed red blood cell volume is a reliable predictor of mortality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019;87(2):356-363. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002305
23. Sommer N, Schnüriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019;86(3):493-504. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002101
24. Mehl SC, Portuondo JI, Pettit RW, Fallon SC, Wesson DE, Massarweh NN, Shah SR, Lopez ME, Vogel AM. Association of red blood cell transfusion volume with postoperative complications and mortality in neonatal surgery. Journal of Pediatric Surgery. 2022;57(11):492-500. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2021.12.025
25. Burke M, Sinha P, Luban NLC, Posnack NG. Transfusion-Associated Hy-perkalemic Cardiac Arrest in Neonatal, Infant, and Pediatric Patients. Frontiers in Pediatrics. 2021;9:765306. https://doi.org/10.3389/fped.2021.765306
26. Sheth MM, Gangadharan M, Chau DF, Klein NJ, Rugnath R. Pediatric Blood Management. Essentials of Blood Product Management in Anesthesia Practice. 2021;243-258. https://doi.org/10.1007/978-3-030-59295-0
27. Weisberg SP, Vossoughi S. Transfusion Risk Management in Children and Neonates. Risk Management in Transfusion Medicine. 2019;83-97.
28. Леонов Н.П., Щукин В.В., Новичкова Г.А., Спиридонова Е.А Организационные аспекты терапии острой массивной кровопотери в детской хирургической онкологии. Детская гематология/онкология и иммунопатология. 2020;19(3):42-49.
Leonov NP, Shchukin VV, Novichkova GA, Spiridonova EA. Organizational aspects of the treatment of acute massive blood loss in pediatric surgical oncology. Detskaya gematologiya/onkologiya i immunopatologiya. 2020;19(3):42-49. (In Russ.). https://doi.org/10.24287/1726-1708-2020-19-3-42-49
29. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, Cantwell C, Chalmers EA, Davies T, Gottstein R, Kelleher A, Kumar S, Morley SL, Stanworth SJ; British Committee for Standards in Haematology. Guideline of transfusion for fetus, neonates and older children. British Journal of Haematology. 2016;175(5):784-828.
https://doi.org/10.1111/bjh.14233
30. Олман К. Неотложные состояния в анестезиологии. М.: Бином-Пресс; 2013.
Allman KG. Emergencies in Anaesthesia. M.: Binom-Press; 2013. (In Russ.).
31. Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э., Иванов М.Д., Сте-паненко С.М., Погорельчук В.В. Проект клинических рекомендаций по применению нейроаксиальной анестезии у детей для перио-перационной аналгезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017;11(4):279-290.
Zabolotskii DV, Koryachkin VA, Ulrikh GE, Ivanov MD, Stepanenko SM, Pogorelchuk VV. Draft of clinical recommendations on the use of neuroaxial anesthesia in children for perioperative analgesia. Regionarnaya anesteziya ilechenieostrojboli. 2017;11(4):279-290. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1993-6508-2017-11-4-279-290
32. Горобец Е.С., Костяк О.С., Буйденок Ю.В. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при массивной операционной кровопотере. Анестезиология и реаниматология. 2004;2:40-43.
Gorobets ES, Kostyak OS, Buydenok YuV. Principles of infusion-transfusion therapy for massive surgical blood loss. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2004;2:40-43. (In Russ.).
33. Kool M, Atkins DL, Van de Voorde P, Maconochie IK, Scholefield BR; PLS ILCOR Task Force. Focused echocardiography, end-tidal carbon dioxide, arterial blood pressure or near-infrared spectroscopy monitoring during pae-diatric cardiopulmonary resuscitation: A scoping review. Resuscitation Plus. 2021;6:100109.
https://doi.org/lQ.lQ16/j.resplu.2Q21.100109
34. De Almeida JP, Vincent JL, Galas FR, de Almeida EP, Fukushima JT, Osawa EA, Bergamin F, Park CL, Nakamura RE, Fonseca SM, Cutait G, Alves JI, Bazan M, Vieira S, Sandrini AC, Palomba H, Ribeiro U Jr, Crip-pa A, Dalloglio M, Diz Mdel P, Kalil Filho R, Auler JO Jr, Rhodes A, Hajjar LA. Transfusion requirements in surgical oncology patients: A prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;122:29-38. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000511
35. Галстян Г.М., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б., Балашова Е.Н., Берков-ский А.Л., Быстрых О.А., Купряшов А.А., Оловникова Н.И., Ошо-ров А.В., Рыбка М.М., Троицкая В.В., Буланов А.Ю., Журавель С.В., Лубнин А.Ю., Мазурок В.А., Недомолкин С.В., Певцов Д.Э., Рогачев-ский О.В., Салимов Э.Л., Трахтман П.Е., Чжао А.В., Шерстнев Ф.С., Савченко В.Г. Клиническое использование криопреципитата. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):87-114.
Galstyan GM, Gaponova TV, Zhiburt EB, Balashova EN, Berkovsky AL, Bystrykh OA, Kupryashov AA, Olovnikova NI, Oshorov AV, Rybka MM, Troitskaya VV, Bulanov AYu, Zhuravel SV, Lubnin AYu, Mazurok VA, Nedomolkin SV, Pevtsov DE, Rogachevsky OV, Salimov EL, Trakht-man PE, Zhao AV, Sherstnev FS, Savchenko VG. Clinical use of cryo-precipitate. Gematologiya i transfuziologiya. 2020;65(1):87-114. (In Russ.). https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114
36. Буйденок Ю.В. Стратегия анестезиологического обеспечения при расширенных комбинированных операциях и массивной кровопотере в онко-хирургии: Дисс. ... д-ра мед. наук. М. 2005.
Buydenok YuV. Strategiya anesteziologicheskogo obespecheniyapri rasshiren-nykh kombinirovannykh operatsiyakh i massivnoo krovopotere v onkokhirurgii: Diss. ... d-ra med. nauk. M. 2005. (In Russ.).
37. Mpofu A. Guidelinesfor neonatal andpaediatric transfusion. Moderator: Prof. Sommerville T. 2016;4:14.
38. Helen V, Paula HB. Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Journal of Haematology. 2016;175:784-828.
39. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010;137(1):209-220. https://doi.org/10.1378/chest.09-0252
40. Типисев Д.А, Горобец Е.С., Груздев В.Е., Анисимов М.А., Боровко-ва Н.Б., Кочковая Е.О. Всегда ли необходимо продление искусственной вентиляции легких после перенесенной массивной кровопотери в плановой хирургии: аргументы и факты наблюдений одной клиники. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2016;4:52-58. Tipisev DA, Gorobets ES, Gruzdev VE, Anisimov MA, Borovkova NB, Kochkovaya EO. Is it always necessary to prolong artificial lung ventilation after massive blood loss in elective surgery: arguments and facts of observations of one clinic. Annals of Critical Care. 2016;4:52-58. (In Russ.).
41.
42
Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: A template guideline. British Journal of Anaesthesia. 2000;85(3):487-491. https://doi.org/10.1093/bja/85.3.487
Pimakhina EV, Pimakhin AA, Vishnykov NV, Tolkach NM, Arsentiev SB. Comparison of the effectiveness of blood transfusion and reinfusion. Journal of Physics. 2021;2086(1):012119. https://doi.org/10.1088/17426596/2086/V012119
43. Griffiths JD, McKinna JA, Rowbotham HD, Tsolakidis P, Salsbury AJ. Carcinoma of the colon and rectum: circulating malignant cells and five-year survival. Cancer. 1973;31(1):226-236.
https://doi.org/10.1002/1097-0142(197301)31:1<226::aid-cncr2820310 130>3.0.co;2-m
44. Dias JD, Sauaia A, Achneck HE, Hartmann J, Moore EE. Thromboelasto-graphy-guided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2019;17(6):984-994.
https://doi.org/10.1111/jth.14447
45. Shaydakov ME, Sigmon DF, Blebea J. Thromboelastography. 2022 Apr 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
46. Bazavar M, Tabrizi A, Abedini N, Elmi A. Albumin and fibrinogen levels' relation with orthopedics traumatic patients' outcome after massive transfusion. Saudi Journal of Anaesthesiology. 2014;8(1):22-24. https://doi.org/10.4103/1658-354X.125915
47. Jennings LK, Watson S. Massive Transfusion. 2021 Aug 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2022.
48. Reynolds BR, Forsythe RM, Harbrecht BG, Cuschieri J, Minei JP, Maier RV, Moore EE, Billiar EE, Peitzman AB, Sperry JL; Inflammation and
Host Response to Injury Investigators. Hypothermia in massive transfusion: have we been paying enough attention to it? Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(2):486-491.
49. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010;137(1):209-220. https://doi.org/10.1378/chest.09-0252
50. Cap AP, Pidcoke HF, Spinella P, Strandenes G, Borgman MA, Schreiber M, Holcomb J, Tien HC, Beckett AN, Doughty H, Woolley T, Rappold J, Ward K, Reade M, Prat N, Ausset S, Kheirabadi B, Benov A, Griffin EP, Corley JB, Simon CD, Fahie R, Jenkins D, Eastridge BJ, Stockinger Z. Damage Control Resuscitation. Military Medicine. 2018;183(Suppl 2):36-43. https://doi.org/10.1093/milmed/usy112
51. Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM. Interventions for prevention of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(10):CD007615.
52. Fujino H, Itoda S, Esaki K, Tsukamoto M, Sako S, Matsuo K, Sakamoto E, Suwa K, Yokoyama T. Intra-operative administration of low-dose IV glucose
attenuates post-operative insulin resistance. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. 2014;23(3):400-407. https://doi.Org/10.6133/apjcn.2014.23.3.10
53. Long E, Duke T. Fluid resuscitation therapy for pediatric sepsis. Journal of Paediatrics and Child Health. 2016;52(2):141-146. https://doi.org/10.1111/jpc.13085
54. Corazza ML, Hranchook AM. Massive blood transfusion therapy. AANA Journal. 2000;68(4):311-314.
55. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, De Robertis E, Faraoni D, Filipescu DC, Fries D, Haas T, Jacob M, Lancé MD, Pitarch JVL, Mallett S, Meier J, Molnar ZL, Rahe-Meyer N, Samama CM, Stensballe J, Van der Linden PJF, Wikkels0 AJ, Wouters P, Wyffels P, Zacharowski K. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society ofAnaesthesiology: First update 2016. European Journal of Anesthesiology. 2017;34(6):332-395. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000630
Поступила 07.03.2023 Received 07.03.2023 Принята к печати 28.08.2023 Accepted 28.08.2023
