CC BY
27
УДК 618.3:618.36:616.921.5 И.Н.Гориков
МАРКЕРЫ РАННЕЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ГРИППЕ А(Н3Ш)
У БЕРЕМЕННЫХ
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН
РЕЗЮМЕ
Изучены показатели гемограммы, биохимические, гормональные и эхографические параметры у женщин с гриппом A(H3N2) в I триместре беременности, осложненной и неосложненной ранней плацентарной недостаточностью. Основными критериями ранней плацентарной недостаточности являются: четырехкратный рост титров антител к вирусу гриппа; увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, общего кальция, среднемолекулярных пептидов, серомукоида, фибриногена, серотонина, малонового диальдегида, иммунных комплексов на фоне снижения количества эритроцитов, общего гемоглобина, белка, а-
токоферола, плацентарного лактогена, эстриола и прогестерона; утолщение хориона. При морфологическом исследовании хориона отмечается: снижение общего числа мелких вор-син; увеличение бессосудистых, с 1-2 кровеносными сосудами мелких ворсин и снижение ворсин с 5 и более сосудами.
SUMMARY
I.N.Gorikov
EARLY PLACENTAR INSUFFICIENCY IN PATIENTS WITH INFLUENZA DURING I GESTATION TRIMESTER
We have studied hemogram values, biochemical, hormonal and echographic values in women with A(H3N2) influenza during I trimester of gestation period with or without placentar insufficiency. We found the following early placentar insufficiency criteria: four-fold increase in antibody titers to influenza virus; increase in leukocyte number, ESR, systemic calcium, middle molecular peptides, seromucoid, fibrinogen, serotonin, malonic dialdehyde, immune complexes with erythrocytes, common hemoglobine, protein, а-tocopherol, placentar lactogen, estriol and progesterone decreasing and chorion thickening. Morphological studies show decrease in the number of small villi with the number of avascular villi and villi with 1-2 blood vessels increasing.
Диагностика ранней плацентарной недостаточности (РПН) у беременных с экстрагенитальной патологией является одной из кардинальных проблем практического здравоохранения [3, 6]. Однако до настоящего времени не сформулированы основные критерии РПН у женщин при гриппе A(H3N2) в I триместре гестации.
Цель настоящего исследования - изучить клинико-лабораторные и морфологические маркеры РПН у
пациенток с гриппом в I триместре беременности. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: выделить клинико-серологические признаки РПН у женщин при гриппе А(Н3М2) в I триместре гестации; изучить показатели гемограммы, биохимические, гормональные и иммунологические параметры крови у пациенток с гриппозной инфекцией; оценить активность перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты у женщин с гриппом А(Н3№); изучить гормональный статус (плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон, кортизол, серотонин) у пациенток с гриппозной инфекцией; дать эхографическую и гистоморфомет-рическую характеристику хориона у женщин с гриппом А(Н3№) в I триместре беременности, осложненной и неосложненной РПН.
Материал и методы исследования
Нами проведено изучение показателей гемограммы, характера изменений биохимических, иммунологических параметров периферической крови, а также эхографической и гистологической картины ворсинчатого хориона у 50 женщин в I триместре гестации. Обследуемые женщины были разделены на 2 группы. Первая группа (контрольная) представлена 20 женщинами с нормальной беременностью. Вторая группа - 30 пациентками, перенесшими грипп А(Н3№) в I триместре гестации (в период основных симптомов заболевания и в период реконвалесценции). Обследуемые пациентки были разделены на 2 подгруппы: женщины с гриппом в I триместре беременности, осложненной РПН (п=15); пациентки с гриппом А(Н3Ш) в I триместре беременности, неосложненной РПН (п=15).
У всех беременных с помощью реакции торможения гемагглютинации и реакции связывания комплемента изучался специфический гуморальный иммунитет к вирусу гриппа А(Н3№) и другим респираторным вирусам (гриппа В, аденовируса, парагриппа 1-2 типов и РС-вируса). Диагноз гриппа А(Н3Ш) ставился при четырехкратном росте титров антител к возбудителю в парных сыворотках крови. Общепринятыми методами определялось количество эритроцитов, общий гемоглобин, цветовой показатель, лейкоциты и СОЭ [1], концентрация общего кальция (СаТ) - фотометрическим методом с использованием реактивов фирмы “ВЕКТОР-ВЕСТ” (Россия). Исследование концентрации серомукоида (ед. опт. пл.) и среднемолекулярных пептидов (СМП, ед. опт. пл.) осуществлялось на спектрофотометре “ШТАСШ-557” (Япония). Содержание билирубина (общего, прямого и непрямого в ммоль/л), общего белка (г/л) и фибриногена (г/л) определялось стандартными наборами реагентов на биохимическом анализаторе ‘ЪЛВ8!8ТЕМ8^Р-90Г’ (Финляндия). Продукты пе-
рекисного окисления липидов изучались по изменению концентрации малонового диальдегида (МДА, ммоль/л), антиокислительная активность - по уровню а-токоферола (ммоль/л) общепринятыми методами. В крови определяли концентрацию радиоиммунологи-ческим методом с использованием реактивов стандартных наборов ИБОХ АН (республика Беларусь). Г ормональный статус оценивался по изменению плацентарного лактогена (Пл), эстриола (Е3), прогестерона (ПГ), кортизола и серотонина (нмоль/л). Ультразвуковое исследование здоровых и больных женщин осуществлялось в I триместре беременности (7-8 неделя) на аппаратах“ALOKA-1100” и “ALOKA-1700” (Япония) в период основных клинических симптомов заболевания. Выло проведено гистологическое исследование хориона, полученного при медицинском аборте у женщин, перенесших грипп А(Н3Ш) на 10-11 неделях беременности, осложненной и неосложненной РПН. Гистологические срезы хориона окрашивались гематоксилином Вемера-эозином для изучения общего плана строения и числа кровеносных сосудов ворсин. Нами обращалось внимание на следующие морфометрические показатели (%): общее количество крупных, средних и мелких ворсин (ОКВ); количество крупных, средних и мелких бессосудистых ворсин (ВВ); количество ворсин с
1-2, 3-4, 5 и более кровеносными сосудами. При количественном анализе параметров использовались следующие показатели вариационной статистики: среднее арифметическое значение (М) и стандартная ошибка среднего значения (т). Определение достоверности различий значений сравниваемых параметров между разными выборками проводилось с использованием непарного критерия Стьюдента. При сравнении частот альтернативного распределения признаков использовался точный критерий Фишера [4, 5].
Результаты исследований и их обсуждение
Грипп А(Н3Ш) у пациенток в I триместре беременности, осложненной РПН, проявляется повышением температуры до 37,5°-38,5°С (у 100%) и длительностью температурной реакции до 3-4 суток (у 90%). При остром ринофарингите у 100% больных отмечается затруднение носового дыхания, у 90% -чихание, у 100% - серозно-слизистые выделения на
2-3 сутки заболевания и у 95% - выраженным першением и болью в горле. Ключевыми симптомами острого ларинготрахеита являются: осиплость голоса (у 100%) и приступообразный кашель (у 90%). Как видно из данных таблицы 1, у беременных с РПН серологически отмечается более высокий уровень противогриппозных антител (32/128) по ставнению с таковым у пациенток с вирусной инфекцией без РПН (р=0,009). На фоне основных симптомов гриппа у женщин с РПН в I триместре гестации достоверно снижается количество эритроцитов и общего гемоглобина по сравнению с контролем. При этом не регистрируются существенные изменения цветового показателя крови (табл. 2).
На фоне яркой клинической картины гриппозной инфекции и РПН отмечается более высокий уровень эндотоксикоза, маркерами которого являются серо-мукоид и СМП. Повышается активность реакций перекисного окисления липидов и отмечается падение антиоксидантной защиты женского организма. При этом значительно возрастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (табл. 3). Вышеуказанные изменения гемограммы, биохимических и иммунологических параметров крови у женщин с гриппом А(Н3М2) в I триместре беременности, осложненной РПН, позволяет нам утверждать о их первостепенном значении в повреждении кровеносного русла ворсинчатого хориона и его эпителия. Это подтверждает изменение гормонального статуса у
Таблица 1
Гуморальный иммунитет к гриппу А(Н3Ш) у женщин в I триместре беременности, осложненной и неосложненной РПН
Исследуемые группы Отсутствует рост титров антител к гриппу А(Н3№) Рост титров антител к гриппу А(Н3№) в 4 раза
4/16 32/128
Контроль, п=20 20 - -
Грипп А(Н3Ш) с РПН, п=15 - 4 11
Грипп А(Н3Ш) без РПН, п=15 - 12 3
Точный критерий Фишера - 0,009 0,009
Таблица 2
Количество эритроцитов, общий гемоглобин и цветовой показатель крови у женщин с гриппом А(Н3Ш) в I триместре беременности, осложненной и неосложненной РПН (М±т)
Показатель Контроль Грипп А(Н3Ш) Р
I II
Эритроциты, 1012/л 3,9+0,03 3,6+0,22 3,8+0,03 3,6+0,03 3,8+0,07 р<0,001 р>0,05
Гемоглобин, г/л 121+0,55 116,2+0,84 119,7+1,61 р<0,001
122,2+1,09 120+2,46 р>0,05
Цветовой показа- 0,94+0,01 0,96+0,01 0,96+0,01 р>0,05
тель 0,96+0,01 0,95+0,01 р>0,05
Примечание: здесь и далее I - период основных симптомов гриппа; II - период реконвалесценции. В числителе - пациентки с гриппом и признаками РПН, в знаменателе - пациентки с гриппом без признаков РПН; р - степень достоверности различия между контрольной и основной группой (I).
Таблица 3
Показатели гемограммы и биохимии периферической крови у женщин в I триместре беременности,
осложненной и неосложненной РПН (М±т)
Показатель Контроль Грипп А(Н3Ш) Р
I II
Лейкоциты, 109/л 5,8+0,11 7,7+0,46 4,7+0,15 5,8+0,53 4,3+0,07 О о о О, о ©* V Л РР
СОЭ, мм/ч 7,6+0,46 17,2+0,83 8,6+0,60 9,7+1,28 10,7+1,24 55 О О, © о" V л РР
СаТ, ммоль/л 2,03+0,5 2,2+0,04 2,0+0,03 2,0+0,02 2,1+0,04 55 °, °, О ©* V л РР
Общий белок, г/л 70,4+0,94 65,7+1,85 69,5+2,05 71,4+1,41 69,2+1,71 55 °, °, © ©* V л РР
Фибриноген, г/л 3,8+0,03 4,6+0,17 4,7+0,23 3,8+0,24 4,1+0,21 15 О ©, © ©* V л РР
Билирубин общий, мкмоль/л 10,3+0,41 15,4+0,45 13,5+0,88 12,1+0,67 14,1+0,61 Р<0,001 Р<0,01
Билирубин непрямой, мкмоль/л 8,4+0,38 13,5+0,46 11,1+0,89 10,2+0,69 12,1+0,59 Р<0,001 Р<0,05
Билирубин прямой, мкмоль/л 1,9+0,11 2,0+0,04 2,3+0,21 1,9+0,12 1,9+0,15 55 О ©, © ©* л л РР
СМП, 0,23+0,01 0,30+0,01 0,25+0,01 Р<0,001
ед. опт. пл. 0,27+0,01 0,23+0,01 Р<0,01
Серомукоид, ед. опт. пл. 0,11+0,01 0,13+0,01 0,12+0,01 0,11+0,01 0,11+0,01 Р<0,001 Р>0,05
МДА, ммоль/л 0,65+0,01 1,1+0,13 0,8+0,03 0,64+0,08 0,7+0,05 о ©, © ©л << РР
а-Токоферол, ммоль/л 3,2+0,12 1,5+0,23 2,0+0,19 2,2+0,21 2,9+0,14 Р<0,001 Р>0,05
ЦИК, ед. опт. пл. 0,16+0,01 0,19+0,01 0,17+0,02 - 55 °, °, © ©* <> РР
больных с основными симптомами гриппа и РПН. Оно заключается в снижении содержания Пл, ПГ, Е3 и повышении кортизола и серотонина в периферической крови (табл. 4). В этот период инфекционновоспалительного процесса у женщин в I триместре гестации при ультразвуковом анализе регистрируется утолщение хориона (табл. 5).
При гистологическом исследовании хориона у женщин, перенесших грипп А(Н3№) с симптомами РПН, наблюдается изменение некоторых гистомор-фометрических показателей ворсин. Так, морфометрически отме- чается снижение процентного содержания мелких ворсин до 54,8+1,10% (в контроле -59,9+1,62%; р<0,05) на фоне увеличения числа средних ворсин до 31,7+1,34% (в контрольной группе -27,4+1,49%; р<0,05). Возрастает количество мелких бессосудистых ворсин до 6,9+0,36% и ворсин, содержащих 1-2 кровеносных сосуда до 23,3+1,51%, в то время как при нормальном течении беременности они соответственно выявляются в 1,8+0,1% (р<0,001) и в 17,0+1,02% мелких ворсин (р<0,01). Одновременно снижается число мелких ворсин с 5 и более кровеносными сосудами до 4,1+0,62% (в контроле -6,8+0,67%; р<0,01).Таким образом, РПН при гриппозной инфекции у беременных характеризуется изменением уровня специфических противогриппоз-
ных антител, эндотоксикоза, половых гормонов и эхографической картины хориона, а также появлением ворсин с различной степенью васкуляризации.
Выводы
1. Гриппозная инфекция в период основных симптомов заболевания у женщин в I триместре беременности, осложненной РПН, проявляется острым ринофарингитом и острым ларинготрахеитом с более выраженным катаральным и интоксикационным синдромом.
2. Клинико-эхографически РПН при гриппе А(Н3№) у женщин в I триместре беременности проявляется симптомами угрозы прерывания и утолщением хориона при ультразвуковом исследовании.
3. В период основных признаков гриппозной инфекции у больных в I триместре гестации с РПН отмечается увеличение количества лейкоцитов, СОЭ, концентрации СаТ, серомукоида, СМП, общего и непрямого билиру- бина, МДА и ЦИК на фоне снижения количества эритроцитов, общего гемоглобина и общего белка.
4. Гриппозная инфекция в период ее основных клинических проявлений у пациенток с РПН сопровождается падением концентрации Пл, Е3 , ПГ и ростом серотонина в периферической крови.
Таблица 4
Содержание Пл, ПГ, Е3, кортизола и серотонина в крови у женщин с гриппом А(Н3Ш) в I триместре беременности, осложненной и неосложненной РПН (М±т)
Показатель Контроль Грипп А(Н3Ш) Р
I II
Пл, нмоль/л 17,2+2,48 4,8+1,96 12,7+2,73 15,8+5,77 27,3+10,3 Р<0,001 Р>0,05
ПГ, нмоль/л 75,5+1,94 48,7+1,54 85,2+4,42 99,3+12,2 113,0+14,74 Р<0,001 Р>0,05
Е3, нмоль/л 5,8+1,04 2,6+0,82 3,7+0,78 6,8+1,70 5,3+1,64 55 °, °, О О" <> РР
Кортизол, нмоль/л 535+28,5 764,4+86,3 545+36,8 612,6+79,9 539,2+29,2 55 °, °, О О" <> РР
Серотонин, нмоль/л 0,35+0,01 0,49+0,03 0,44+0,02 0,41+0,01 0,40+0,01 Р<0,001 Р<0,01
Таблица 5
Толщина хориона и КТР эмбриона у женщин с гриппом А(Н3Ш) в I триместре беременности на 7-8 нед., осложненной и неосложненной РПН
Ультразвуковой показатель Контроль Грипп А(Н3Ш) Р
Толщина хориона, мм 9,2+0,34 11,9+0,35 9,9+0,25 Р<0,001 Р>0,05
КТР, мм 23,0+0,60 22,1+0,58 Р>0,05
22,4+0,62 Р>0,05
5. Морфологической основой гемодинамических нарушений в хорионе при РПН у пациенток с гриппозной инфекцией является снижение общего числа мелких ворсин и ворсин, содержащих 5 и более кровеносных со-сосудов, а также увеличение бессосуди-стых и содержащих 1-2 кровеносных сосуда мелких ворсин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Справочник по клинической химии
[Текст]/В.Г.Колб, В.С.Камышников.-Минск: Бела-
русь, 1982.-С.31-33.
2. Ультразвуковая диагностика в акушерстве : атлас [Текст]/Л.С.Персианинов, В.Н.Демидов.-М.: Медицина, 1982.-336 с.
3. Ультразвуковые маркеры невынашивания в
первом триместре беременности [Текст]/А.В.Помор-цев, О.В. Астафьева, Н.В.Кривоносова //Охрана здоровья матери и ребенка: материалы 5-го Российского научного форума 2003 (Москва, ЦДХ, 20-23 мая 2003 года).-М., 2003.-С.231-232.
4. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА [Текст]/О.Ю.Реброва.-М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.
5. Математическая статистика для биологов и медиков [Текст]/Ю.В.Урбах.-М.: Изд-во АН СССР, 1963.324 с.
6. Диагностическое значение доп-плерографии при ранней плацентарной недостаточности [Текст]/В.В.Шальнев: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Барнаул, 2001.-22 с.
п □ □
