CC BY
27
^^/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.233.24-007.17-053.4-036-074
СЕНАТОРОВА Г.С., ЧЕРНЕНКО Л.М., КАЛ1Н1ЧЕНКО А.О. Харювський нацюнальний медичний унверситет
МАРКЕРИ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПЕРЕВРУ БРОНХОЛЕГЕНЕВО! ДИСПЛАЗП В ДПЕЙ НА СУЧАСНОМУ ЕТАП
Резюме. У сmаmmi наведенорезультати аналiзу рiвнiв протетаз вазоконстрикторноЧ та апоптогенноЧ дИ в дтей 1з бронхолегеневою дисплазieю. Показано, що система «протетаза — iнгiбiтор протетаз» вШграе стотну роль у виникнент кардшваскулярних ускладнень при бронхолегеневш дисплазП та може бути визнана маркером несприятливого перебщ бронхолегеневоI дисплазП.
Ключовi слова: бронхолегенева дисплаз1я, несприятливий перебг, компоненти системи «протетаза — тгiбiтор протетаз», дти.
1з розвитком технологш догляду за недоношени-ми новонародженими i !х рестраторно! шдтримки одночасно зi зниженням смертност вщ^чаеть-ся зростання розвитку бронхолегенево! дисплази (БЛД) у датей [1-3].
Однiею з найважливших умов, що визначають своерщнють патологiчних процесiв у легенях новона-роджених, е те, що вони виникають в один iз найбшьш критичних перiодiв життя дитини, коли вщбуваеть-ся перебудова функцiональних систем, насамперед дихання та кровообiгу, поступове !х дозрiвання [4]. Протягом багатьох роюв бронхолегенева дисплаз1я вважалася прившеем перiоду новонародженостi, зо-крема, недоношених дiтей. Пiзнiше було показано, що значення БЛД виходить за межi неонатологи [1, 5].
Завдяки тюному морфофункцiональному взаемозв'язку обструктивнi чи рестриктивт змiни при хронiчних захворюваннях дихально! системи призводять до раннiх порушень легенево-серцевих вщношень, результатом чого е гшоксична легене-ва вазоконстрикцiя, мехашчне звуження судин та обструкц1я судинного легеневого ложа, що, у свою чергу, призводить до легенево! гшертензп та форму-вання хрошчно! серцево! недостатностi [6]. Це мае виршальне значення для прогнозу захворювання як у дггей, так i в дорослих.
На цей час одшею з найсуттевших проблем пульмонологи, зокрема дитячо!, е пошук шляхш, що дозволять загальмувати прогресування хронiчного захворювання легень. Тому продовжуеться пошук бшьш чутливих, тонких маркерiв подальшого уражен-ня клiтин та поступового зниження функцГ! легень. З цього приводу останшми роками зростае щкавють до-слiдникiв до протешаз, що можна пояснити високою
клшжо^агностичною iнформативнiстю визначення ix р1вня при багатьох патолопчних процесах [7, 8].
Мета — визначити активнють протешаз вазо-констрикторно^ та апоптогенно^ дай та кню участь у формуванш несприятливого nepe6iry бронхолеге-нево^ дисплази в дiтей.
Матер1али й методи
Дослщження проводилося на кафедрi педаатри № 1 i неонатологи ХНМУ на базi Обласного центру даагнос-тики та лiкyвання бронхолегенево^ дисплази в датей КЗОЗ «Обласна клтчна дитяча лiкарня м. Харкова».
Обстежено 60 датей вжом вщ 1 мюяця до 3 рокiв, серед яких у 29 пащенпв даагностовано класичну форму БЛД (1-ша група), у 16 — нову форму БЛД (2-га група), у 15 — БЛД доношених (3-тя група). Дiагноз бронхолегенево дисплази було встановлено згщно з м1жна-родною класифiкацieю хвороб 10-го перегляду (шифр Р27.0). Критерц тяжкостi визначалися за класифжащ-ею клiнiчниx форм бронхолегеневих захворювань датей Росiйського рестраторного товариства (2009 р.) [9].
Дослщжували активнiсть протешаз вазакон-стрикторно^ дл (нетрипсиноподiбниx протешаз (НТПП), xiмази, тоншу) та апоптогенно^ дц (каль-паши) у сироватцi кровi, а також ЗСх iнгiбiторiв — a-2-макроглобyлiнy (a-2-МГ) та трипсиншпбггор-ну активнiсть a-1 iнгiбiторy протешаз (Т1А а-1-1П) iз використанням високочутливого (10-9—10-10 г) ферментативного методу, що розроблено в ДУ «1нститут терапп iменi Л.Т. Мало^ АМН Украши»
© Сенаторова Г.С., Черненко Л.М., КалМченко А.О., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
(Л.М. Самохша, 1997, 2001, 2002, 2004) [10]. Роботу було виконано згщно з етичними принципами ме-дичного дослщження, що проводиться на людях, яю були прийнятi Гельсiнкською декларащею.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою статистичного пакету програ-ми Stаtisticа 7.0. Для вибiрок iз розподшом, що не вщповщае закону Гауса, визначали медiану (Ме) й iнтерквартильний розмах (Lq — нижнш квартиль; Uq — верхнш квартиль). Для порiвняння двох вибь рок використовували непараметричний U-критерiй Манна — Утгш (MW). Рiзницю параметрiв, що по-рiвнювали за двома точками, вважали статистично значущою при р < 0,05. Пд час зютавлення показ-никiв, якi характеризувалися порiвнянням понад точок, використовували дисперсшний аналiз Крас-кела — Уоллюа, а вщмшносп вважали вiрогiдними з урахуванням поправки Бонферронi (при рА = р/к, де к — юльюсть парних порiвнянь).
Результати та Тх обговорення
Пщ час аналiзу змiн вазоконстрикторних про-те1наз у дггей 1-1 групи вiдзначили, що актившсть НТПП i тонiну суттево не в!^знялися вщ показ-ниюв у здорових дiтей (усi р > 0,05), однак актившсть хiмази вiрогiдно вища порiвняно з групою контролю (р < 0,05) (табл. 1). Вiрогiдне шдвищен-ня рiвня а-2-МГ (р < 0,01) на фон вiдсутностi змiн активносп Т1А а-1-1П (р > 0,05) можна розглядати як захист вщ зростання саме активностi х1мази, тому що цей шпбггор вiдiграе бгльш важливу роль у при-гшченш хiмази, н1ж а-1-1П [7]. Наявшсть вiрогiд-них позитивних кореляцiйних зв'язюв м1ж рiвнем а-2-МГ i актившстю тонiну (г = +0,43, р = 0,017) та хiмази (г = +0,78, р = 0,0000) на фош вщсутносп пщ-вищення рiвня тонiну може свiдчити про достатню участь даного iнгiбiтору в пригшченш зазначеного ферменту вазоконстрикторно! дл. Пщвищення ак-тивностi х1мази в сироватцi кровi дiтей iз класичною формою БЛД глюструе активацiю тканинного шляху утворення ангiотензину II, що може сприяти роз-витку вазоконстрикторних механiзмiв формування й прогресування кардiоваскулярних ускладнень [7].
У сироватщ кровi дiтей 2-1 групи вщзначалося вiрогiдне зростання лише рiвня а-2-МГ (р < 0,01).
Пiдвищення активностГ a-2-МГ, вщсутшсть збгль-шення Т1А а-1-1П у сироватцi KpoBi в дггей i3 новою формою БЛД, наявнють вГрогщного позитивного кopеляцiйнoгo зв'язку мiж piвнями a-2-МГ i НТПП (r = +0,48, р = 0,05) та хiмази (r = +0,79, р = 0,0002) у сироватщ кpoвi не виключають учасп iнгiбiтopiв у пpигнiченнi надлишково! активностГ проте!наз.
У дiтей 3-! групи зафжсовано вipoгiдне зменшен-ня piвня тoнiну (р < 0,05) — проте!нази вазоконстрикторно! дл, що бере участь в альтернативному шляху утворення анпотензину II безпосередньо з анпотензину без ютотних змiн piвня iнгiбiтopiв по-piвнянo з контролем (ус р > 0,05). Також визначено вГрогщний позитивний кopеляцiйний зв'язок мж активнiстю хiмази та a-2-МГ (r = +0,50; p = 0,05), що на фош вщсутносп пщвищення piвня проте!наз вазоконстрикторно! дл може свщчити про достатню участь даного iнгiбiтopу в пpигнiченнi ферменпв вазоконстрикторно! дл. Кpiм того, виявлений вь poгiдний негативний кopеляцiйний зв'язок мГж ак-тивнГстю a-2-МГ та TIA а-1-1П (r = -0,53; p = 0,05). Такий характер змш ГнгГ6ГторГв проте!наз сприяе пригшченню пpoтеoлiзу, особливо за участю трип-синоподГ6них феpментiв. Тобто в дггей Гз БЛД до-ношених a-2-МГ пригнГчуе протеолГз значною мь рою без необхГдностГ залучення a-1-in, що вказуе на природну захищенГсть оргашзму вщ активацл протеолГзу. ВГдсутнГсть пщвищення активностГ цьо-го ГнгГбГтору вщображае бГльшу можливГсть участГ НТПП у формуванш вазоконстрикторних ефектГв. ПГдтвердженням цього е вГрогщний сильний позитивний кореляцшний зв'язок м1ж рГвнем НТПП та актившстю хГмази (r = +0,73; p = 0,001), що може демонструвати витрачення вказаних проте!наз на утворення анпотензину II, вичерпання можливос-тей !х синтезу та/або вивгльнення i розвиток тка-нинних вазоконстрикторних ефектГв за умови три-валого формування патологГчного процесу.
ПГд час множинного порГвняння статистичних характеристик активностГ проте!наз та !х шпбггорГв було визначено, що критерГй Краскела — Уолль са високо значущий за такими параметрами, як хГмаза (Н = 9,09; р = 0,0280) та a-2-МГ (Н = 8,61; р = 0,0349). Це дае право стверджувати, що статис-тичш характеристики вщповщних показниюв рГзних
Таблиця 1. Актившсть проте/наз вазоконстрикторноi дн в сироватщ кров1 обстежених дтей
Показник 1-ша група (n = 29) 2-га група (n = 16) 3-тя група (n = 15) Група контролю (n = 12)
Me (Lq; Uq) Me (Lq; Uq) Me (Lq; Uq) Me (Lq; Uq)
НТПП, мг/л/год 0,095 (0,060; 0,190) 0,090 (0,071; 0,155) 0,070 (0,055; 0,160) 0,110 (0,090; 0,145)
ToHiH, Е (мкмоль суб-страту/хв) 0,594 (0,078; 2,673) 2,231 (0,259; 3,426) 0,344 (0,000; 2,409)* 2,012 (1,175; 3,107)
XiMa3a, Е • 10-3 (нмоль субстрату/хв) 3,104 (0,753; 4,264)* 2,184 (1,384; 2,902) 0,000 (0,000; 2,001) 0,851 (0,047; 2,869)
Кальпаши, г/л/год 0,107 (0,024; 0,253)** 0,308 (0,101; 0,508) 0,063 (0,004; 0,354) 0,238 (0,161; 0,290)
a-2-МГ, г/л/год 0,25 (0,22; 0,43)** 0,30 (0,23; 0,49)** 0,28 (0,20; 0,30) 0,20 (0,17; 0,29)
Т1Аa-1-in, г/л/год 7,75 (7,30; 7,90) 7,65 (7,32; 7,71) 7,80 (7,30; 7,89) 7,67 (7,53; 7,83)
Примтки: * — при порiвняннi з контролем р < 0,05; ** — при порiвняннi з контролем р < 0,01.
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
груп в1рог1дно вГдрГзняються мГж собою, а рГвень ак-тивностГ хГмази й a-2-МГ у сироватщ кровГ залежить в1д приналежностГ пацГентГв до тГе! чи шшо! групи.
Для того щоб з'ясувати, як1 чинники слГд обов'язково враховувати п1д час здшснення прогнозу формування ускладнень та несприятливого зак1нчення БЛД, було виконано процедуру мно-жинного лог1стичного регресшного анал1зу. З метою побудови математично! модел1 прогнозування виходу БЛД у д1тей методом випадкового вибору було вщбрано кл1н1чний матер1ал 63 пащенпв, серед яких у 27 хворих спостер1гався сприятливий переб1г БЛД, критер1ями якого вважалися: тривала рем1с1я захворювання, в1дсутн1сть тяжко! супутньо! патологГ!, задов1льна як1сть життя. У 36 хворих — несприятливий переб1г БЛД, критериями якого об-рано наявшсть тяжко! супутньо! патологГ!, частих рецидив1в пневмонГ! або обструктивного бронхГту, 1нвал1дизац1я або передчасна смерть.
У рол1 бшарно! залежно! змшно! (у) було обрано вщповщно сприятливе (у = 1) чи несприятливе за-к1нчення БЛД (у = 0). За незалежш зм1нн1 обрано як кГльюсш, так i як1сн1 ознаки. До кГльк1сних було обрано: тривал1сть штучно! вентиляцГ! легень (ШВЛ), терм1н гестацГ!, масу т1ла п1д час народження, актив-н1сть компонент1в системи «проте!наза — 1нг1б1тор проте!наз», р1вень рН кров1, парц1альний тиск СО2 (рСО2) середн1й тиск у ЛА (Р ЛА), частоту серцевих скорочень (ЧСС). За незалежш яюсш змшш брали клш1ко-анамнестичш дан1, а саме: даш перинатального анамнезу, об'ективного обстеження, наявн1сть супутньо! патологГ!, перюд захворювання. Кожну як1сну ознаку було закодовано як «1», якщо в дитини наявна ця ознака, або «0», якщо ще! ознаки не було заф1ксовано. Статистичну значущ1сть одержаних результат1в (1мов1рн1сть того, що пац1ента за озна-кою, що ощнюеться, буде в1днесено до конкретно! групи спостереження) оц1нювали за критер1ем Wald (чим вищий модуль цього критер1ю (коефщ1ен-та), тим сильшший його вплив на залежну змшну).
Якiсть створено! моделi перевiряли за допомогою процента конкордацГ! (Percent Concordant — РС). Цей показник дорiвнюe частщ спостережень, якi було правильно перекласифжовано в окремi тд-групи залежного показника за допомогою рiвняння лопстично! регресГ!. Чим ближчий цей показник до 100 %, тим вища яюсть одержано! моделi. Iмовiр-нiсть виникнення подГ! для деякого випадку розра-ховували за формулою:
Р =
1
1 + е
де г = а + Ъ, • X, + Ъ. • Х, + ... + Ъ • X; X,, Х, X — зна-
^ ^ 112 2 п п' V 2> п
чення незалежних змiнних, Ъ1, Ъ, Ъп — коефщен-ти, розрахунок яких е задачею бшарно! лопстично! регресГ!, а — певна константа. Р > 0,5 свщчить про значну ймовiрнiсть настання подГ! (у), р < 0,5 — про незначну ймовiрнiсть настання подп.
Процедура множинно! лопстично! регресГ! дозволила вщокремити групу чинникiв, за якими з достатшм рiвнем статистично! значущост можна прогнозувати, чим закiнчиться БЛД. Результати статистичного аналiзу множинно! лопстично! регресГ! наведено в табл. 2.
Яюсть створено! моделi перевiрено за допомогою процента конкордацГ! (показники належностi до пщ-групи (1 — сприятливий перебп, 0 — несприятливий перебп), що спостерiгаються, було протиставлено та передбачено на основi розраховано! моделi).
За результатами проведеного аналiзу було створено рiвняння множинно! регресГ!:
^и Р(г) = -178,894 — (0,0819 • тривалкть ШВЛ) + (0,254 • строк гестаци) — (0,00204 • маса тыа тд час народження) — (10,614 • а-2-МГ) + + (1,821 • тонш) — (5,816 • кальпаш) + (24,105• рН кров) + (0,142 • рСО) — (0,0342 • ЧСС) — (0,0745 • Р ЛА).
Зазначеш математичш моделi мають 94,8 % спе-цифiчностi та 92,2 % чутливостГ
Таблиця 2. Статистичн характеристики множинноïлопстичноïрегресн фактор1в, що потенцйно можуть впливати на кнець бронхолегеневоï дисплазп в дтей
Змшна Коефщieнт Станд.похибка Критерш Wald Стат. значущють, р Д195% ДЛЯ вщношення шанав
Constant -178,894 75,30 5,643 0,01 [1,610; 2,556]
Тривалють ШВЛ -0,0819 0,04 3,846 0,05 [0,849; 1,000]
Термш гестаци 0,254 0,18 1,870 0,05 [0,896; 1,855]
Маса тта при народженн -0,00204 0,001 3,614 0,049 [0,996; 1,000]
Активнють a-2-МГ -10,614 5,51 3,710 0,048 [0,000005; 1,205]
Активнють тоншу 1,821 0,75 5,839 0,01 [1,410; 27,036]
Активнiсть кальпаïнiв -5,816 2,84 4,171 0,044 [0,00004; 0,791]
рН KpoBi 24,105 9,93 5,887 0,01 [215,337; 1,084]
рСО2 0,142 0,05 6,227 0,01 [1,031; 1,289]
ЧСС -0,0342 0,01 3,325 0,047 [0,931; 1,003]
Р ЛА -0,0745 0,06 1,292 0,043 [0,816; 1,055]
Кл№чна neAiorpifl / Clinical Pediatrics
Як вiдомо, на кiнець БЛД можуть впливати без-лiч чинникiв, серед яких передусiм можна назвати незршсть легенево! тканини, а саме гестацшний вiк та низьку масу тгла при народженнi. Це, у свою чергу, призводить до неспроможностi адекватного самостшного дихання, а дiти потребують проведен-ня тривало! штучно! вентиляци легень. Зростання активностi кальпашв у сироватщ кровi хворих на БЛД може бути пов'язане з переходом до формуван-ня структурних та функщональних змiн у легеневiй тканиш або судинах. Дисбаланс м1ж протешазами апоптогенно! дГ! та !х шпбггорами створюе пiдстави для поглиблення деструктивних процесiв за умови втягування шших проте!наз та створюе умови для прогресування патологiчного процесу. Розвиток вазоконстрикторних механiзмiв формування й прогресування кардюваскулярних ускладнень у дiтей iз БЛД може бути пов'язаний iз пiдвищеною активню-тю тонiну. Проявом вторинно! легенево! гiпертензГl можна вважати пщвищений рiвень середнього тиску в легеневш артерГ!, що вiдiграе важливу роль у сщм-кому розвитку кардiоваскулярних ускладнень. Причина прискорення розвитку й прогресування сер-цево-судинно! патологи у хворих на БЛД може бути обумовлена гшокаею тканин, вона сприяе активаци вазоконстрикторних чинникiв й апоптозу, що, без-умовно, повинно враховуватися пщ час шдивщуаль-ного клтчного монiторингу за дiтьми iз БЛД.
Висновки
1. У дггей iз бронхолегеневою дисплазiею вста-новлено наявний дисбаланс системи «протешаза — шпбггор протешаз», що на перших етапах, викону-ючи «програму природного захисту вщ надмiрноI активностi протеолiзу», створюе структурнi (псто-логiчнi) умови для подальшого поглиблення пато-лопчного процесу.
2. На прогноз переб^ впливають такi складовi, як тривалють ШВЛ, строк гестацп та маса тша при народженш, активнiсть компоненпв системи «про-тешаза — шпбггор протешаз», кислотно-лужний стан кровi, частота серцевих скорочень та середнш тиск у легеневш артери. Можна зробити висновок
Сенаторова A.C., ЧерненкоЛ.Н., Калиниченко А.О. Харьковский национальный медицинский университет
МАРКЕРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Резюме. В статье приведены результаты анализа уровней протеиназ вазоконстрикторного и апоптогенного действия у детей с бронхолегочной дисплазией. Показано, что система «протеиназа — ингибитор протеиназ» играет существенную роль в возникновении кардиоваскулярных осложнений при бронхолегочной дисплазии и может быть признана маркером неблагоприятного течения бронхоле-гочной дисплазии.
Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, неблагоприятное течение, компоненты системы «протеиназа — ингибитор протеиназ», дети.
про доцгльнють використання цих параметрiв для комплексного ощнювання прогнозу сприятливого перебГгу БЛД.
Перспективним е дослщження системи «протеиназа — шпбггор протешаз» у дiтей Гз бронхолегеневою дисплазiею з метою попередження виникнення ускладнень та несприятливого перебГгу, що необ-хГдно враховувати пГд час клшГчного менеджменту даного контингенту дггей.
Список л1тератури
1. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией / Овсянников Д.Ю, Кузьменко Л.Г. Руководство для практикующих врачей. — Москва, 2010. — С. 151.
2. Охотникова Е.Н. Бронхолегочная дисплазия как предиктор формирования хронической патологии органов дыхания у детей / Охотникова Е.Н., Шунько Е.Е. // Здоров 'я Украши. — 2009, грудень. — № 1(23). — С. 46-49.
3. Сенаторова А.С. Бронхолегочная дисплазия у детей. Современный взгляд на проблему диагностики и лечения / Сена-торова А.С., Логвинова О.Л., Муратов Г.Р., Золотухина Г.А., Черненко Л.Н. //Современная педиатрия. — 2010. — № 1(29). — С. 105-112.
4. Козарезов С.Н. Современные представления о бронхолегочной дисплазии у детей (часть 2) /Козарезов С.Н. //Медицинский журнал. — 2007. — № 4.
5. Шишко Г.А. Современные подходы к ранней диагностике и лечению бронхолегочной дисплазии: Учебно-метод. пособие для врачей/Шишко Г.А., Устинович Ю.А. — Минск, 2006. — 31 с.
6. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких/ Чучалин А.Г. — СПб.: Невский диалект, 1998. — 509 с.
7. Веремеенко К.Н. Протеолиз в норме и при патологии/Ве-ремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизим А.И. — Киев: Здоровье, 1988. — 198 с.
8. Веремеенко К.Н. Протеолитические ферменты и апоп-тоз / Веремеенко К.Н., Досенко В.Е., Нагибин В.С. //Украшський бiохiмiчний журнал. — 2003. — Т. 75, № 6. — С. 10-24.
9. Геппе Н.А. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей/Геппе H.A., Розино-ва Н.Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. / Московский НИИ педиатрии и детской хирургии // Практическая медицина. — 2009.
10. Самохша Л.М. Способ определения активности протеиназ или их ингибиторов в биологических жидкостях/ Самохина Л.М, Дубинин A.A. // МПК G 01 № 33/48, С 12 Q 1/38; Заявка № 4654144 от 22.02.89 г. — Патент России № 1655991 от 20.01.94 г.
Отримано 25.01.13 □
Senatorova G.S., Chernenko L.M., Kalinichenko A.O. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
MARKERS OF UNFAVOURABLE COURSE OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN CHILDREN AT THE PRESENT STAGE
Summary. The article deals with the results of analysing the levels of proteinases of vasoconstrictor and apoptogenic action in children with bronchopulmonary dysplasia. Its is shown that «proteinase — proteinase inhibitor» system plays a significant role in the occurrence of cardiovascular complications in bronchopulmonary dysplasia and may be recognized as markers of , unfavorable course of bronchopulmonary dysplasia.
Key words: bronchopulmonary dysplasia, unfavorable course, components of «proteinase — proteinase inhibitor» system, children.
