CC BY
27
УДК 616.127-008.6:616.12-008.46-036.12:616.12-008.331.1
МАРКЕРЫ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
1 2 Н.В. Медведев , Н.К. Горшунова
Курский государственный медицинский университет
С целью определения значимости биохимических и функциональных показателей, ассоциированных с формированием миокарди-альной дисфункции, для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных пожилого возраста на фоне гипертонической болезни методами эхо- и допплеркардиографии обследованы 198 больных гипертонической болезнью II стадии, средний возраст — 65,8 ± 1,8 года. Установлено, что в качестве критериев тяжести ХСН у больных АГ с систолической дисфункцией левого желудочка следует считать показатели фракции выброса, его конечного систолического размера, сывороточного мозгового натрийуретического пептида; при диастолической дисфункции — маркеры гипертрофии миокарда левого желудочка, диастоличес-кий индекс; при сочетанной дисфункции левого желудочка — фракцию выброса, концентрацию мозгового натрийуретического пептида, диастолический индекс и показатели конечного диастолического размера и объема левого желудочка.
Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилой возраст, дисфункция миокарда, хроническая сердечная недостаточность Key words: arterial hypertension, advanced age, myocardium dysfunction, chronic heart failure
Высокие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости в современном здравоохранении как развитых, так и развивающихся стран сти-
1 Медведев Николай Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинической терапии КГМУ. Тел.: 4712-26-36-90; 8-910-213-35-34. E-mail: [email protected].
2 Горшунова Нина Корниловна, д-р мед наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии КГМУ. Тел.: 4712-26-36-90; 8-960-685-36-45. E-mail: [email protected].
мулирует врачей — исследователей к разработке программ дифференцированной оценки их клинической тяжести для своевременного назначения лечебных и профилактических мер. Поздняя диагностика кардиоваскулярной патологии чревата неэффективностью консервативного лечения, инвалидизацией пациентов, повышенной потребностью в высокотехнологической дорогостоящей медицинской помощи.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — закономерный исход большинства кар-диоваскулярных болезней, во многом определя-
ющий их прогноз, серьезная медико-социальная проблема. Установление ХСН высокого функционального класса (ФК) — свидетельства декомпенсации кровообращения на фоне сердечно-сосудистой болезни составляет в Европейской части России 2,3%, 1-11 ФК - 9,4%, превышая аналогичные показатели в других странах [2].
Одной из основных причин ХСН служит артериальная гипертония (АГ), прогрессирующее течение которой ведет к поражению органов-мишеней, ассоциированным клиническим состояниям. Доля пациентов с эхокардиографически подтвержденной дисфункцией левого желудочка в РФ достигает около 12% (16 млн человек) [5]. Установление факторов, ассоциированных с ее развитием, позволяющих оценить вероятность дальнейшего прогноза, представляет важную научно-практическую задачу гериатрической кардиологии.
По мере старения в организме человека ускоряются инволюционные процессы, способствующие в большинстве случаев развитию и прогресси-рованию хронических болезней, усугубляющих функциональную недостаточность. В России численность лиц старше 60 лет превышает 30 млн человек, а распространенность ХСН у них достигает 10% [1]. Достаточно высокая частота ХСН у людей старшего возраста предопределена сложным сочетанием морфологических, метаболических, функциональных и регуляторных изменений, закономерно развивающихся в процессе старения и четко проявляющихся клинически при функциональной нагрузке.
Особенностью течения ХСН у пациентов пожилого возраста служат постепенное начало и незаметное прогрессирование вследствие дезадаптации системы кровообращения. Поиск общедоступных для широкой амбулаторной практики лабораторно-инструментальных маркеров диагностики миокардиальной дисфункции у пациентов старше 60 лет имеет важнейшее медико-социальное значение.
Цель исследования — оценить значимость различных биохимических и функциональных показателей, связанных с формированием миокар-диальной дисфункции, в определении тяжести хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста, развившейся на фоне гипертонической болезни.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 198 больных гипертонической болезнью II стадии в возрасте 60—74 лет, средний возраст — 65,8 ± 1,8 года. Длительность АГ у лиц основной группы составила 8,4 ± 1,2 года. В группу сравнения были включены 35 лиц аналогичного возраста, не имевших клинико-инструментальных признаков сердечно-сосудистой патологии. Критерием исключения пациентов из исследования служили вторичные формы АГ, ГБ III стадии, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, внутренних органов в стадии обострения, системные болезни соединительной ткани, анемия, злокачественные новообразования.
С целью определения инструментальных признаков ХСН, дисфункции левого желудочка и ее вида проведено эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) с применением УЗ-сканера MyLab15 (Esoate/PieMedical, Италия) в М и В-режимах по методике Американского общества по эхокардиогра-фии (ASE). Измерены толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), его конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размер, рассчитаны конечный диастолический (КДО) и конечный систолический (КСО) объем ЛЖ, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ). Тип ремо-делирования миокарда левого желудочка устанавливался по классификации A. Ganau и соавт. (1992) в модификации R.B. Devereux и соавт. [10]. Систолическая функция левого желудочка оценена по показателям КСО и КДО ЛЖ, ударного объема сердца (УО), фракции выброса (ФВ) левого желудочка, рассчитываемой по методу Teicholtz, а также по фракции укорочения (ФУ) переднезаднего размера левого желудочка в систолу. С помощью допплеровско-го анализа оценены показатели, характеризующие трансмитральный диастолический поток (ТМДП): скорость раннего (VE,) и позднего (Уд) диастоличес-кого наполнения левого желудочка и их отношение (Уе/Уд), а также время изоволюмического расслабления (ИВР), позволяющие диагностировать диасто-лическую дисфункцию левого желудочка и ее тип.
В стандарт диагностики сердечной недостаточности включен тест 6-минутной ходьбы, представляющий собой функциональную пробу с привычным видом нагрузки, широкодоступный и хорошо воспроизводимый в амбулаторной практике [1]. Все пациенты основной группы выполнили нагрузку в виде теста 6-минутной ходьбы [1], по данным которого был установлен функциональный класс ХСН.
Определение уровня мозгового натрийуретичес-кого пептида, секретируемого кардиомиоцитами же-
лудочков, повышающегося в условиях их объемной перегрузки и признаваемого новым биомаркером ле-вожелудочковой дисфункции и риска сердечно-сосудистых осложнений, имеет важное практическое значение. При сравнительном исследовании характеристик чувствительности и специфичности в отношении предсказательной ценности данных Эхо-КГ и определения натрийуретического пептида отмечено достоверное преимущество последнего [3,4]. Уровень концентрации N — концевого его предшественника — Nt-proBNP (Biomedica, Австрия) определен иммуно-ферментным анализом.
Статистический анализ полученных данных, представленных как среднее арифметическое и его стандартная ошибка, проведен с помощью параметрических методов описательной статистики в программах MS Excel (2007) и Statistica 6.0. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценена по критерию Стьюдента при p < 0,05. Для оценки силы связей между исследуемыми показателями выполнен корреляционный анализ по Пирсону. Прогностическая значимость отдельных исследованных показателей у больных в зависимости от вида дисфункции левого желудочка определена с помощью системного многофакторного анализа по методике Б.А. Углова с соавт. (1993).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Толерантность к физической нагрузке оценена у всех пациентов основной группы в ходе выполнения теста 6-минутной ходьбы. На основании его результатов ХСН I ФК установлена у 58 человек, величина дистанции, пройденной ими за 6 мин, составила 461 ± 11,4 м; II ФК — у 94 пациентов — 341 ± 16,2 м, III ФК — у 46 больных, 270 ± 6,7 м. В подгруппах пожилых больных с различным классом ХСН определен их эхокарди-ографический портрет в зависимости от уровня толерантности к физической нагрузке (табл. 1).
Отмечено, что ухудшение толерантности к физической нагрузке сопровождается достоверным изменением эхо- и допплеркардиографичес-ких параметров.
Наиболее выраженные негативные изменения морфофункциональных характеристик миокарда, сопутствующие и определяющие прогрес-сирование недостаточности кровообращения, верифицируемое повышением ее ФК, установлены по показателям КДОЛЖ (p < 0,01), ТМЖП (p < 0,001), ТЗСЛЖ (p < 0,001), ФВ ЛЖ и
Таблица 1
Эхо- и допплеркардиографические маркеры у больных АГ пожилого возраста
ФК ХСН
Показатель 1 2 3 4
0 (группа сравнения) I II III
n = 35 n = 58 n = 94 n = 46
КСР, см 2,7 ± 0,14 2,85 ± 0,14 3,25 ± 0,1** 3,5 ±0,11**
КДР, см 4,3 ± 0,1 4,55 ± 0,2 4,7 ± 0,2 4,9 ±0,15**
КСОЛЖ, мл 33 ± 4,1 37 ± 3,5 46 ± 4,2* 49 ± 3,1*
КДОЛЖ, мл 85,4 ± 3,4 93,6 ± 4,2 108 ± 5,2** 114 ± 4,9**
ТМЖП, см 0,95 ± 0,05 1,15 ± 0,04 1,35 ± 0,03*** 1,4 ± 0,03***
ТЗСЛЖ, см 0,9 ± 0,03 1,1 ± 0,03 1,4 ± 0,05*** 1,45 ± 0,02***
УО, мл 51,5 ± 2,2 42,2 ± t 4,1 40,1 ± 3,4* 41,3 ± 2,3*
МОК, л/мин 4,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3 3,1 ± 0,6 2,9 ± 0,4***
ФВ, % 59,2 ± 3,1 54,4 ± 3,2 48,5 ± 1,8 42,3 ± 2,1***
ФУ, % 36 ± 3,5 31 ± 2,2 33,2 ± 3,4 29,4 ± 3,5
ИММЛЖ, г/м2 83,6 ± 5,1 91,5 3,4 127,2 ± 4,5*** 134,5 ± 4,7***
м/с 0,95 ± 0,06 0,72 ± t 0,04 0,68 ± 0,07 0,58 ± 0,06*
VA, м/с 0,6 ± 0,02 0,54 ± 0,05 0,45 ± 0,04 0,34 ± 0,05
VVA 1,52 ± 0,06 1,4 0,08 1,6 ± 0,06 1,9 ± 0,08
ИВР, мсек 97,5 ± 4,5 101,8 ± 2,6 110,6 ± 2,4 118 ± 5,8*
*— р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 — различия с группой сравнения. МОК — минутный объем крови. Остальные обозначения см. «Материал и методы».
Таблица 2 Вид дисфункции левого желудочка при ХСН различного класса
Дисфункция ФК ХСН
I n = 58 II n = 94 III n = 46
Систолическая — 9 2
Диастолическая 48 73
Сочетанная 10 12 44
скорости раннего диастолического наполнения. У 98% больных была диагностирована диастоли-ческая дисфункция левого желудочка, развившаяся на фоне гипертрофии миокарда, снижения его эластичности, вероятно вследствие фиброзного замещения, и лишь у 2% с ХСН III ФК был сочетанный вариант миокардиальной дисфункции за счет присоединения систолического компонента в виде снижения ФВ менее 40%.
Установление факта дисфункции левого желудочка и ее преимущественного вида имеет важное диагностическое и прогностическое значение для больных ХСН. Эхокардиографическое исследование с допплеровским анализом трансмитрального диастолического потока у больных основной группы позволило диагностировать миокардиальную дисфункцию, ее вид — систолическая, диастолическая или их сочетание (табл. 2).
Изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка наблюдалась у 48 человек с I ФК ХСН, у 73 больных АГ со II ФК, что позволяет расценивать ее как раннюю и прогностически относительно благоприятную форму нарушения сердечной деятельности. Сочетание систолической и диастолической дисфункции у 44 больных определяло низкую толерантность к физической нагрузке, соответствующую III ФК ХСН. Достоверность различий нарушения толерантности к физической нагрузке в зависимости от вида миокардиальной дисфункции установлена по критерию х = 112,6 при p < 0,001.
Концентрация гуморального предиктора дисфункции сердца — Nt — proBNP у пожилых пациентов с артериальной гипертонией отражала ухудшение толерантности к физической нагрузке по мере утяжеления ФК ХСН — от 4,2 ± 0,6 фмоль/мл при I ФК ХСН до 48,6 ± 4,6 фмоль/мл (p < 0,001) при III ФК, что подтверждают данные других
исследователей [7,9]. Наиболее высокий уровень данного пептида — 62,4 ± 3,1 фмоль/мл найден у больных с сочетанной миокардиальной дисфункцией.
Корреляционный анализ показал, что у лиц с изолированной систолической дисфункцией изменения фракции выброса и уровня натрийурети-ческого пептида (г = —0,42, р < 0,01), а также конечный систолический объем (г = —0,4, р < 0,05) противоположны. При изолированной диастоли-ческой дисфункции показатель доверительного интервала обратно коррелировал с выраженностью гипертрофии межжелудочковой перегородки (г = —0,42, р < 0,05) и задней стенки левого желудочка (г = —0,38, р < 0,05). Уровень на-трийуретического пептида, отражающий тяжесть миокардиальной дисфункции, прямо коррелировал у больных с сочетанной дисфункицей с величиной конечного диастолического объема (г = 0,46, р < 0,01), с ИММЛЖ (г = -0,4, р < 0,05) и диа-столическим индексом (г = -0,54, р < 0,01).
Оценка выраженности гипертрофии и ремо-делирования сердечной мышцы необходима для определения прогноза дисфункции миокарда и обусловленной им ХСН [6]. Основные типы ре-моделирования миокарда левого желудочка у больных АГ с различным видом его дисфункции представлены в табл. 3.
Относительно прогностически благоприятные виды ремоделирования сердца: изолированная гипертрофия МЖП и ЗСЛЖ найдены соответственно у 45 (37%) и 40 (33%) пациентов с диа-столической дисфункцией. В подгруппе больных с изолированной систолической дисфункцией преимущественным вариантом ремоделирова-
Таблица 3 Типы ремоделирования миокарда и вид дисфункции левого желудочка
Тип ремоде- Дисфункция
лирования миокарда систолическая n = 11 диастолическая n = 121 сочетанная n = 66
ИГ МЖП 45
ИГ ЗСЛЖ 40
КГЛЖ 9 22 13
КРЛЖ 2 14 53
Примечание. ИГ МЖП и ИГ ЗСЛЖ — изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. КГЛЖ и КРЛЖ — концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование левого желудочка.
ния оказалась концентрическая гипертрофия в 9 (82%) случаях. У больных с сочетанной дисфункцией левого желудочка преобладало его концентрическое ремоделирование, установленное у 53 (80%) больных, которое, по мнению P. Verdecchia [10], служит неблагоприятным прогностическим признаком сердечно-сосудистых осложнений. Достоверность сопряженности вида дисфункции миокарда с типом ремоделирова-ния сердца установлена по критерию х = 131,6; p < 0,001.
Системный многофакторный анализ позволил установить коэффициенты влияния, свидетельствующие о функциональной и предикторной значимости эхо- и допплеркардиографических показателей. Для пациентов с изолированной систолической дисфункцией наибольшую предсказательную ценность имели фракция выброса левого желудочка (24,3), конечный систолической объем (18,6) и уровень натрийуретического пептида (14,5); у лиц с диастолической дисфункцией — показатель толщины межжелудочковой перегородки (21,4); индекс массы миокарда левого желудочка (15,2), диастолического индекса VE/VA (12,8) и скорость позднего заполнения левого желудочка (14,2); у больных при сочетанной дисфункции левого желудочка — фракция выброса (20,1), уровень натрийуретического пептида (19,2), диастолического индекса (18,7), конечный диастолический размер (12,5) и конечный диастолический объем (11,6). Отмеченные параметры должны тщательно анализироваться в процессе лечения и динамического наблюдения за больными АГ пожилого возраста.
ВЫВОДЫ
Суммируя установленные факты, можно заключить, что определение доступными в широкой амбулаторной практике эхо- и допплеркар-диографией вида дисфункции миокарда левого желудочка и типа его ремоделирования у больных гипертонической болезнью пожилого возраста в совокупности с определением толерантности к физической нагрузке, гуморальных предикторов хронической сердечной недостаточности позволяет оценить степень ее тяжести и прогнозировать вероятность неблагоприятного течения, своевременно принять меры вторичной и третичной профилактики.
В качестве предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных АГ с изолированной систолической дисфункцией могут быть показатели фракции выброса, конечного систолического размера левого желудочка, мозгового натрийуретического пептида; при изолированной диастолической дисфункции — маркеры гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолический индекс; при сочетании обоих типов дисфункции левого желудочка — фракция выброса, уровень мозгового натрийуре-тического пептида, диастолический индекс и показатели конечного диастолического размера и объема левого желудочка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 432 с.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Дание-лян М.О. Первые результаты национального исследования Эпидемиологическое Обследование больных ХСН в реальной практике (по Обращаемости) ЭПОХА-0-ХСН // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 3. С. 116-120.
3. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогноза при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 2006. № 1. С. 51-57.
4. Костоева А.У., Мазур Н.А., Масенко В.П. и др. N-кон-цевой промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология. 2009. № 12. С. 33-38.
5. Рябова Т.Р., Рябов В.В., Соколов А.А., Марков В.А. Роль раннего ремоделирования левого желудочка в формировании хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 3. С. 130-133.
6. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997. № 37 (5). С. 63-70.
7. Cheng V., Kazanagra R., Garcia A. et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. № 37. Р. 386-391.
8. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. 1992. № 19. P. 1550-1558.
9. Tamura N., Ogawa Y., Chusho H. et al. Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide // Proc. Nat. Acad. Sci. 2000. № 97. Р. 4239-4244.
10. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass // Ibid. 1993. Vol. 9. P. 871-878.
Поступила 31.05.2011
