Маркери стресу та центральна гемодинаміка при післяопераційному знеболенні у новонароджених Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Курочюн М. Ю., Чемерис Ю. О.

УДК 616-005-092:616-089. 168-089. 5]-053. 31-07:577. 112 Курочюн М. Ю., Чемерис Ю. О.

МАРКЕРИ СТРЕСУ ТА ЦЕНТРАЛЬНА ГЕМОДИНАМ1КА ПРИ

П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ЗНЕБОЛЕНН1 У НОВОНАРОДЖЕНИХ

Запор1зький державний медичний ушверситет (Запор1жжя)

Дана робота е фрагментом НДР кафедри дитя-чих хвороб ФПО ЗДМУ «Особливост переб1гу захво-рювань та розробка програм рацюнального харчу-вання, удосконалення лкувальних, реаб!гмтацмних заход1в i профтактики в1дхилень в стан здоров'я дггей рiзного вiку, мешканцiв промислового мiст», № держ. реeстрацiI 114U001397.

Вступ. Пюляоперацмний бiль продовжуе зали-шатися актуальною проблемою i в x x I столiттi - як у нашм краíнi, так i за кордоном. За даними лтерату-ри, вщ вираженого больового синдрому в пюляопе-рацiйному перiодi страждають вщ 30 до 75 % пащен-тiв [1,4,5,6]. Головним завданням уЫх анестезiологiв, що працюють з новонародженими, немовлятами та дiтьми старшого в^, е усунення болi незалежно вщ причини II виникнення. Для якюного знеболювання у новонароджених хiрургiчного профтю, переважно за кордоном, широко використовують каудально-епiдуральну анестезiю в комбшаци з поверхневою загальною анестезieю [2,3,4,7]. Тому оптимiзацiя пiсляоперацiйного знеболювання може полтшувати результати лiкування у ^е! категори хворих. Загаль-но прийнятими критерiями оцiнки ступеню важкостi порушень гомеостазу у хворих високого ступеня ри-зику е показники гемодинамки [2].

Мета роботи - вивчення особливостей деяких маркерiв стресу, центрально! гемодинамки у новонароджених з хiрургiчною патолопею в пюляопе-рацмному перiодi при комбiнованому знеболюван-н з використанням центральних нейроаксiальних блокад.

Об'ект i методи дослщження. Центральну ге-модинамiку дослiджували апаратом УЗ1 - Доплер -«Aloka»; пульсоксиметрю i монiторинг артериального тиску - на апаратi «Ютасоксi 200»; центральний венозний тиск (ЦВТ) вимiрювали апаратом Валь-дмана. Р1вень кортизола та шсулша визначали за допомогою спектрофотометра LibraS32PC, вико-ристовували набори реактивiв DRG Кортизол ELISA та DRG 1нсулш ELISA. Дослiдження гемодинамки, рiвня глюкози iнсулiну та кортизолу проведено у 41 новонароджено! дитини з хiрургiчною патологieю (атрезieю стравоходу, атрезieю прямо! кишки, ви-сокою i низькою кишковою непрохiднiстю та ш). До

[email protected]

1 групи увмшли 19 дiтей, яким з метою знеболення в пюляоперацмному перiодi були застосованi цен-тральнi нейроакЫальы блокади якi виконувались шляхом одноразового каудально-епщурального введення мiсцевого анестетика (0,2 % бутвакаша або наропiна) в об'eмi 1 мл/кг 1-2 рази на добу, про-тягом 2-3-х дiб. Другу групу склали 22 дитини, яким в пюляоперацмному перюд^ з метою знеболення, здiйснювалась постмна iнфузiя фентанiлу у дозi 5 мкг/кг/хв протягом 2-3 дiб. Дгги 1 групи також отримували фентант в аналогiчнiй дозi, але пюля 1 доби переходили на значно меншу дозу - 1-3 мкг/ кг/год, надалi знеболення здiйснювалось за допомогою парацетамолу у вкових дозах.

Ударний шдекс (У1), серцевий Ыдекс (CI), центральний венозний тиск (ЦВТ) i рiвень кортизолу, шсулшу та глюкози в кровi визначали в 3 етапи: при достав^ хворого до вiддiлення AIT, через 24 годи-ни пюля операци, через 3 доби пюля операци. Ста-тистична обробка результа^в проводилася за допомогою пакету прикладних програм (Statistica for Windows) з використанням критерт Ст'юдента. Рiз-ницю вважали достовiрною при р < 0,05.

Результати дослщжень та Yx обговорення. Гемодинамiчнi показники на першому етапi у дiтей як першо! так i друго! груп характеризувались, як помiрна гiпердинамiя кровооб^ - серцевий iндекс (CI) -4,65- 4,7 л/хв/м2, частота серцевих скорочень (ЧСС) 160 уд/хв; ударний шдекс (У1) вiдповiдав средньовiковим показникам; середнм артерiаль-ний тиск (CAT) складав 51,2 та 45,6 мм. рт. ст. вщ-повiдно, а ЦВТ був незначно зниженим i складав 15 мм. вод. ст.; рiвень кортизолу в кровi дiтей першо! групи складав 321,72 ± 48,70мкмоль/л, у дiтей друго! групи- 355,63 ± 46,39мкмоль/л, рiвень шсулша в середньому складав 49 мкОд/мл, а рiвень глюкози - 4,5 ммоль/л.

На другому етат дослщження вiдбувалось до-стовiрне зниження кортизолу на 25,5 % у дтей, яю з метою знеболення отримували фентант i на 84,2 % в кровi у дiтей, яким проводились центральы нейро-аксiальнi блокади, також спостерталось недосто-вiрне зниження рiвня iнсулiна на 7,5 % у дтей першо! групи i достовiрне зниження на 21 % в друпй групi

Taá.Mun

noKa3HMKM reMOflMHaMÍKM Ta CTpec-MapKepiB Ha eTanax flocrifl^eHHn

floc/iflHa rpyna ETan floc/i-flxeHHH T/iKo3a MMo/b/Z KopTM3o/ MKMo/b// CI z/xb/m2 HCC yfl/XB UBT MM. Bofl. ct CAT MM. pT. ct. ÓI M//M2 lHcy/iH, mkMO/mz

Tp. 1, n = 19 1 4,45 ± 0,32 321,72 ± 48,70 4,65 ± 0,2 158,5 ± 6,0 15,0 ± 5,0 52,2 ± 4,0 28,8 ± 0,25 40,39 ± 3,80

2 4,0 ± 0,22 51,03 ± 10,81* 4,17 ± 0,19 144,25 ± 4,5 35,5 ± 4,0* 53,0±3,8 29,2 ± 0,18 37,36 ± 2,78

3 4,4±0,28 48,85 ± 14,15 4,2±0,25 140,15 ± 6,5 30,5 ± 5,0 54,5 ± 3,5 28,7 ± 0,22 35,42 ± 2,20

Tp. 2, n = 22 1 4,18 ± 0,34 355,63 ± 46,39 4,71 ± 0,28 160 ± 7,2 15,0 ± 5 45,6 ± 3,0 29,2 ± 3,15 42,45 ± 3,36

2 6,16 ± 0,30* 265,19 ± 24,69* 4,5 ± 0,22 150 ± 10,2 30,2 ± 4,0* 48,8 ± 3,1 29,5 ± 2,98 33,21 ± 2,08*

3 5,75 ± 0,37 81,76 ± 15,71* 4,54 ± 0,14 156,6 ± 8,0 33,5 ± 5,0 52,2 ± 2,6 29,2 ± 3,58 36,54 ± 4,09

npHM¡TKa:*-p¡3HHU^ Mix nonepeflHiM i HacTynHMM eTanaMM fl0CT0BipHa (p < 0,05).

HeMOB/iHT. Ó fliTeé 1-1 rpynM He cnocTepira/ocb flocTo-BÍpHMX Ko/MBaHb piBHH rnraKo3M Ha Bcix eTanax floc/i-flxeHHH, npoTe y fliTeé 2-í rpynM flocToBipHMé npMpicT piBHH rnraKo3M Ha flpyroMy eTani cK/aflaB 47,3 % y no-piBHHHHi 3 nonepeflHiM eTanoM (Ta6..).

He cnocTepira/ocb flocToBipHMX 3m¡h CI, Ól, HCC, CAT, HeflocToBipHo 3hm3mbch CI i HCC - Ha 9 % y fliTeé nepwoí rpynM i Ha 6 % y HeMoB/HT, iio cK/ia/iM flpyry rpyny. aoctob¡pho yflBini 36i/bmMBcH UBT b o6ox rpy-nax, iio cBiflHM/o npo HopMoBo/ieMiio i afleKBaTHe no-noBHeHHH OUK.

XapaKTepHo BiflHoB/eHHH cTiéKoí nepMcTa/bTM-KM KMmoK, BiflcyTHicTb cToKiB no 0/yHKoBoMy 3oHfly y fliTeé ochobhoí rpynM, flocTaTHié iioroflMHHMé fliype3 3-4 M//Kr/rofl.

Ha 3 eTani cnocTepira/acb noBHa HopMa/i3auiH re-MoflMHaMiKM, flocToBipíe 3HMxeHHH MapKepiB cTpecy y XBopMX 2-í rpynM. BiflcyTHicTb 3m¡h (3pocTaHHH) MapKepiB cTpecy y fliTeé 3 rpynM floc/iiflxeHHH i BoflHoHac flocToBipíe 3pocTaHHH piBHH mraKo3M i 3HMXeHHH piBHH iHcy/iíy y fliTeé 3 kohtpo/ühoí rpynM (2), cBiflHaTb npo nepeBarM aHTMcTpecoBoro aHazreTMHHoro e^eKTy KoMáiíoBaHoí Kayfla/bHoí aHecTe3ií |oflo nic/Honepa-uiéíoro 3He6o/eHHH y HoBoHapoflxeHMX, nepefl aHec-Te3iera 3 BMKopMcTaHHHM oniaTiB (0eHTaíi/y).

Bmchobkm.

1. KoMÓiíoBaHa aHecTe3iH y HoBoHapoflxeHMX b nic/HonepauiéíoMy nepiofli 3 BMKopMcTaHHHM oflHo-pa3oBMX Kayfla/bHMX 6/oKafl Mae KpaiiMé aHazreTMH-HMé e^eKT, Hix TpaflMuiéíe 3He6o/eHHH HapKoTMHHMMM aía/breTMKaMM, |o niflTBepflxeHo flocToBipHMM 3hm-xeHHHM piBHH KopTM3o/y i BiflcyTHicTio flocToBipHMX Ko/MBaHb p¡bh¡b iHcy/iíy i nnioKo3M b KpoBi.

2. 3acTocyBaHHH Kayfla/bHoí aHecTe3ií y HoBoHa-poflxeHMX 3 BpoflxeHMMM BaflaMM po3BMTKy w/iyHKo-Bo-KM0KoBoro TpaKTy b nic/HonepauiéíoMy nepiofli cnpMHe cTa6i/bHié reMoflMHaMiui, flo3Bo/He 3HaHHo 3MeH0yBaTM flo3M HapKoTMHHMX aHa/breTMKiB, cko-poHyBaTM ctpokm nepeáyBaHHH fliTeé Ha Ta BiflHoB/iioBaTM motopho - eBaKyaTopHy ^yHKuira kmiiI-KoBMKa flo 24 roflMH nic/Honepauiéíoro nepiofly.

nepcnektmbm nofla.brnhx floc.iflwehb. Otpm-Maíi pe3y/bTaTM cnoíyKaiTb flo nofla/ibinoro bm-BHeHHH Bn/MBy ueHTpa/ibHMX i nepM^epiéHMX He-époaKcia/bHMX 6/oKafl Ha MiKpouMpKy/iHuiio b 3oh¡ onepaTMBHoro BTpyHaHHH, |o BiporiflHo cnpMHe npM-cKopeHHi penapaTMBHMX i pereHepaTMBHMX npoueciB y TKaHMHaX 3a paXyHoK noKpaieHHH nocTaHaHHH kmchio Ta iH0MX kopmchmx peHoBMH.

^¡TepaTypa

1. OBeHKMH A. M. noc/eonepauMoHHoe o6e36o/MBaHMe: onTMMM3auMH noflxofloB c tohkm 3peHMH floKa3aTe/bHoé MeflMUM-Hbi / A. M. OBeHKMH, T. PoMaHoBa // Pycc. Mefl. xypH. - 2006. - № 12. - C. 865-872.

2. CTenaHeHKo C. M. üyTM cHMxeHMH zeTa/bHocTM y HoBopoxfleHHbx c nopoKaMM pa3BMTMH / C. M. CTenaHeHKo, B. A. Mm-xe/bcoH, M. fl. 5e/HeBa [Ta ¡h.] // AíecT. m peaH. - 2002. - № 1. - C. 58-61.

3. Aprodu G. S. Caudal anesthesia in pediatric surgery / G. S. Aprodu, V. Munteanu, G. Filciu [etal.] // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. - 2008. - Vol. 112. - P. 142-147.

4. Berde C. B. Anesthesia and analgesia during and after surgery in neonates / C. B. Berde, T. Jaksic, A. M. Lynn [et al.] // Clin. Therapeutics. - 2005. -Vol. 27, № 6. - P. 900-921.

5. Dolin S. Effectiveness of acute postoperative pain management : I. Evidence from published data / S. Dolin, J. Cashman, J. Bland // Br. J. Anaesth. - 2002. - Vol. 89. - P. 409- 423.

6. Seers K. Review : single dose, oral paracetamol reduces moderate to severe postoperative pain / K. Seers // Evid. Based Nurs. - 2004. - Vol. 7. - P. 84.

7. Tamura T. Postoperative pain managements in children / T. Tamura // Masui. - 2013. - № 63 (9). - P. 1080-1087.

УДК 616-005-092:616-089. 168-089. 5]-053. 31-07:577. 112

МАРКЕРИ СТРЕСУ ТА ЦЕНТРАЛЬНА ГЕМОДИНАМ1КА ПРИ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ЗНЕБОЛЕНН1 У НОВОНАРОДЖЕНИХ.

Курочк1н М. Ю., Чемерис Ю. О.

Резюме. Проведено вивчення особливостей деяких маркер1в стресу, центрально! гемодинамки у ново-народжених в пюляоперацмному перюдг Досл1дження проведено у 41 новонародженого, 22 з них з метою пюляоперацмного знеболення отримували фентан1л, а 19 д1тей- центральн нейроакЫальы блокади, як виконувались шляхом одноразового каудально- епщурального введення мюцевого анестетика (0,2 % бу-твака!на або народна) в об'ем1 1 мл/кг 1-2 рази на добу, протягом 2-3-х д1б. Комбшована анестез1я у но-вонароджених в пюляоперацмному пер1од1 з використанням одноразових каудальних блокад мае кращий аналгетичний ефект, ыж традицмне знеболення наркотичними анальгетиками, що пщтверджено достов1р-ним зниженням р1вня кортизолу i вщсутнютю достов1рних коливань р1выв 1нсул1ну i глюкози в кровг

Ключов1 слова: новонародженi, хiрургiчна патолопя, каудальна анестезiя, гемодинамiка, кортизол, ш-сулiн, глюкоза.

УДК 616-005-092:616-089. 168-089. 5]-053. 31-07:577. 112

МАРКЕРЫ СТРЕССА И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Курочкин М. Ю., Чемерис Ю. А.

Резюме. Проведено изучение особенностей некоторых маркеров стресса, центральной гемодинамики у новорожденных в послеоперационном периоде. Исследования проведены у 41 новорожденного, 22 из них с целью послеоперационного обезболивания получали фентанил, а 19 детей - центральне нейроаксиальные анестезии, которые выполнялись путем однократного каудально- эпидурального введения местного анестетика (0,2 % бупивакаина или наропина) в объеме 1 мл/кг 1-2 раза в сутки в течение 2-3-х суток. Комбинированная анестезия у новорожденных в послеоперационном периоде с использованием одноразовых каудальных блокад имеет лучший анальгетический эффект, чем традиционное обезболивание наркотическими анальгетиками, что подтверждено достоверным снижением уровня кортизола и отсутствием достоверных колебаний уровней инсулина и глюкозы в крови.

Ключевые слова: новорожденные, хирургическая патология, каудальная анестезия, гемодинамика, кортизол, инсулин, глюкоза.

UDC 616-005-092:616-089. 168-089. 5]-053. 31-07:577. 112

Markers of Stress and Central Hemodynamics in Postoperative Analgesia in Newborns

Kurochkin M. Yu., Chemerys Yu. A.

Abstract. Postoperative pain remains an urgent problem in the XXI century - both in our country and abroad. According to the literature, from pain syndrome affected from 30 to 75 % of patients in the postoperative period. The main objective of all anesthesiologists is to eliminate pain, regardless of its causes. For quality analgesia in surgical neonates, mostly abroad, widely used-caudal epidural combined with general anesthesia.

The aim of research - to study the characteristics of some markers of stress, central hemodynamics in infants with surgical pathology in the postoperative period when combined anesthesia using central neuroa x ial blockade.

Materials and methods. The study of hemodynamics, levels of glucose, cortisol and insulin conducted in 41 newborn with surgical pathology (esophageal atresia, atresia of the rectum, high and low intestinal obstruction, etc.). For the 1 group, included 19 children, was used neuroa x ial central blockade in the postoperative period which were performed by a single caudal epidural-introduction of local anesthetic (bupivacaine 0.2 % or naropinе) 1 ml / kg 1-2 times per day for 2-3 days. The second group consisted of 22 children and with the aim of anesthesia, fentanyl was carried out continuous infusion at the dose of 5 mcg / kg / min for 2-3 days. Children of 1 group also received a similar dose of fentanyl, but after 1 day moved on considerably less dose - 1-3 mg / kg / h, further analgesia was performed using paracetamol in age doses.

Results. Hemodynamic parameters at the first stage og research in children of two groups were characterized as moderate hyperdynamia of circulation - cardiac inde x (CI) -4,65- 4.7 L / min / m2, heart rate (HR) of 160 beats / min; stroke inde x (MI) posted as indicators of middle-age; Arterial pressure (MAP) was 51.2 and 45.6 mm, respectively, and CVP was slightly lower and amounted to 15 mm. H2O.; Cortisol levels in the blood of newborns of the first group was 321,72 ± 48,70 mkmol/l, in children of the second group- 355,63 ± 46,39 mkmol / l, insulin levels averaged 49 MKOD / ml and glucose - 4.5 mmol / l.

At the second stage of the study there was a significant decrease in cortisol by 25.5 % in children who received anesthesia with fentanуl and by 84.2 % in the blood of children who underwent central neura x ial blockade, was also observed nonsignificant decrease in insulin levels by 7.5 % in children of the first group, and significant decrease of 21 % in the second group of infants. There wasn't significant fluctuations of the level of glucose at all stages of the study in the blood of newborns from the 1 group, but here was reliable increase glucose level in the second step

was 47.3 % compared to the previous stage in the second group. There were insignificantly decrease of CI and HR - 9 % in children of the first group and by 6 % in infants of the second group. Characteristically sustainable recovery of intestinal peristalsis, lack of sewage by gastric tube in children of the main group, adequate hourly urine output of 3-4 ml / kg / h.

The third phase showed complete normalization of hemodynamic, significant decrease in markers of stress in patients of the second group. No change (growth)of markers of stress in children from the study group and at the same time reliable increase glucose levels and reduced insulin levels in children in the control group (2) show the benefits of a stress analgesia combined caudal anesthesia in postoperative analgesia in newborn infants before anesthesia using opioids (fentanyl).

Conclusion. Combined anesthesia in infants in the postoperative period with using a single caudal blockade has better analgesic effect than traditional pain relief narcotic analgesics, which confirmed a significant decrease cortisol levels and absence of significant fluctuations of insulin levels and blood glucose.

Using of caudal anesthesia in infants with congenital malformations of the gastrointestinal tract in postoperative period favors a stable hemodynamics, can significantly reduce the doses of narcotic analgesics to reduce the term children on mechanical ventilation and restore motor - evacuation function of the intestine to 24 hours of postoperative period.

Keywords: Neonate, Surgical Pathology, Caudal, Anesthesia, Hemodynamics, Cortisol, Insulin, Glucose.

Рецензент - проф. Похилько В. I.

Стаття надшшла 02. 03. 2015 р.