CC BY
83
Анналы хирургии. 2017; 22 (3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-3-143-149
Оригинальная статья
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.361/366-003.7:616-055.26]-089.819
Саакян Г.Г., Манухин И.Б., Чудных С.М., Хатьков И.Е.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», ул. Делегатская, 20-1, Москва, 127473, Российская Федерация
Цель. Определение показаний к малоинвазивным методам лечения и улучшение результатов лечения острого холецистита у беременных.
Материал и методы. Научно-исследовательская работа включала 134 беременных с клинической картиной острого холецистита, которым выполнены традиционные операции (n = 62, группа сравнения) или вмешательства с использованием современных малоинвазивных методов лечения (n = 72, основная группа). Группы были сопоставимы по возрасту, сроку беременности, этиологии заболевания и сопутствующим патологиям. Результаты. Неэффективность консервативного лечения отмечена у 56 (41,7%) больных. В группе сравнения у пациенток в I триместре (n = 4) проводили видеолапароскопическую холецистэктомию (ВЛХЭ), во II (n = 12) и III (n = 9) триместрах больным, поступившим в стационар в сроки 48—72 ч от начала заболевания, при неэффективности консервативной терапии выполняли чрескожные чреспеченочные пункции и дренирование желчного пузыря (n = 11). В случаях осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ), при холедохолитиазе (n = 4), проводили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию с удалением конкрементов из общего желчного протока. В основной группе вмешательства были выполнены 7 беременным в I триместре, 14 пациенткам во II триместре и 10 больным в III триместре. Учитывая высокие риски прерывания беременности в I триместре при выполнении ВЛХЭ, первым этапом лечения мы применили пункционно-дренирующие малоинвазивные методы под ультразвуковым контролем. Количество послеоперационных осложнений было сопоставимо в обеих группах. Время восстановления в раннем послеоперационном периоде оказалось достоверно меньше в основной группе, сократились потребность в обезболивающих препаратах и продолжительность пребывания в стационаре.
Заключение. Малоинвазивные методы лечения и лапароскопические оперативные вмешательства между 13-й и 33-й неделями при неэффективности консервативной терапии могут осуществляться безопасно у беременных с ЖКБ, острым калькулезным холециститом. Тактика при остром холецистите у беременных в I или III триместре должна быть направлена в сторону минимально инвазивных методов лечения — эндоскопических или интервенционных. Риск при выполнении лапароскопической холецистэктомии существенно ниже риска возникновения грозных осложнений у матери и плода, связанных с неэффективностью проводимого консервативного лечения, а контролируемый карбоксиперитонеум позволяет избежать риска развития ацидоза.
Ключевые слова: острый холецистит; беременные; малоинвазивные методы лечения; лапароскопическая холецист-эктомия; холецистостомия у беременных.
Для цитирования: Саакян Г.Г., Манухин И.Б., Чудных С.М., Хатьков И.Е. Малоинвазивные вмешательства при осложненном течении желчнокаменной болезни у беременных. Анналы хирургии. 2017; 22 (3): 143—9. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/15609502-2017-22-3-143-149
Для корреспонденции: Саакян Георгий Германович, аспирант, старший лаборант кафедры факультетской хирургии № 2, E-mail: [email protected]
Saakyan G.G., Manukhin I.B., Chudnykh S.M., Khatkov I.E.
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS FOR COMPLICATED COURSE OF GALLSTONE DISEASE IN PREGNANCY
Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation
Objective. Determining the indications for minimally invasive methods of treatment and improving the results of treatment of acute cholecystitis in pregnancy.
Material and methods. The study included 134 pregnant women with clinical picture of acute cholecystitis, in whom the traditional surgery was performed (n = 62, the control group) or of modern minimally invasive methods of treatment were used (n = 72, main group).
Original article
Results. Conservative treatment was ineffective in 56 (41.7%) patients. In the control group, patients in the 1st trimester (n = 4) underwent videolaparoscopic cholecystectomy (VLHE), in the 2nd (n = 12) and 3rd (n = 9) trimesters patients admitted to the hospital in 48—72 hours from the beginning of the disease after failure of conservative therapy underwent percutaneous transhepatic puncture and drainage of gallbladder (n = 11). In cases of complicated cholelithiasis with choledocholithiasis (n = 4) endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic papillosphincterotomy were performed with the removal of stones from the common bile duct. In the main group interventions were made in 7 patients in the 1st trimester, 14 in the 2nd trimester and in 10 patients in the 3rd trimester of pregnancy. Given the high risk of miscarriage in the 1st trimester when VLHE, the first stage of treatment were puncture-draining non-invasive methods under ultrasound control. The number of postoperative complications was comparable in both groups. Recovery time in the early postoperative period was significantly shorter in the main group, the need for painkillers reduced, the length of hospital stay decreased.
Conclusion. Minimally invasive methods of treatment and laparoscopic surgery between 13th and 33th weeks can be carried out safely in pregnant women with cholelithiasis, acute cholecystitis after failure of conservative therapy. Management of acute cholecystitis in pregnant women during the 1st or 3rd trimester should be directed towards minimally invasive treatment, or endoscopic intervention. The risk of laparoscopic cholecystectomy is significantly lower than the risk of severe complications in mother and fetus associated with the ineffectiveness of conservative treatment, and controlled carboxyperitoneum allows to avoid the risk of fetal acidosis.
Keywords: acute cholecystitis; pregnant woman; minimally invasive treatment; laparoscopic cholecystectomy; cholecystostomy in pregnancy.
For citation: Saakyan G.G., Manukhin I.B., Chudnykh S.M., Khatkov I.E. Minimally invasive interventions for complicated course of
gallstone disease in pregnancy. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (3): 143—9 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-3-143-149
For correspondence: Saakyan Georgiy Germanovich, MD, Postgraduate, Senior Laboratory Assistant, Department of Faculty Surgery
No. 2, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Saakyan G.G., http://orcid.org/0000-0001-5436-3630 Chudnykh S.M., http://orcid.org/0000-0001-6677-7830
Khatkov I.E., http://orcid.org/0000-0002-4088-8118
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Проблема «острого живота» у беременных — одна из самых сложных пограничных акушерско-хирур-гических проблем. Изменения в организме женщины во время беременности могут не только провоцировать возникновение острой хирургической патологии, но и обусловливать атипичное клиническое течение. Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, проводятся в 0,2—2,2% всех беременностей [1].
Острый холецистит по частоте встречаемости среди всех ургентных хирургических патологий во время беременности уступает лишь острому аппендициту. Частота развития этой патологии у беременных по разным источникам составляет от 0,2 до 0,5% [2—5]. Острый холецистит может развиться на любом сроке гестации, но чаще это случается во II и III триместрах. Как правило, холецистит дает о себе знать во второй половине беременности, поскольку именно тогда главным гормоном в организме становится прогестерон, который отвечает за расслабление гладкомышечной мускулатуры всех внутренних органов, в том числе и желчного пузыря. Однако при наличии хронического холецистита застойные процессы в желчном пузыре не дают ор-
Recieved March 30, 2017 Accepted April 4, 2017
гану полностью расслабиться, в результате чего женщина начинает страдать от дискомфорта, болей и сильной тошноты, сопровождаемой рвотой, что свидетельствует об обострении заболевания.
Острый холецистит во время беременности не имеет каких-либо особенностей по сравнению с обычными случаями, однако протекает тяжелее и с большим числом осложнений (холедохолитиаз, транзиторная желтуха, острый панкреатит) [1]. Принятая тактика лечения у данной группы пациенток не всегда приносит удовлетворительные результаты, сопровождается высоким процентом рецидивов заболевания. Анализ литературы показывает, что смерть плода после рецидивов заболевания у беременных, прошедших консервативное лечение, наступает значительно чаще, чем после своевременного хирургического лечения. По разным источникам, частота рецидивов после успешной консервативной терапии в зависимости от срока беременности колеблется в диапазоне 40—92% [4, 6].
S.G. Swisher et al. [7, 8] в своем исследовании показали, что риск рецидива заболевания после успешного консервативного лечения желчнокаменной болезни составил 92% в I триместре беременности, 64% во II триместре и 44% в III триместре. Периодические эпизоды билиарного панкреатита
наблюдались у 50% пациенток после консервативного лечения [6]. В исследовании M.O. Othman et al. [9] наиболее распространенными причинами хирургического вмешательства во время беременности были рецидивы желчной колики (70% случаев), острый холецистит (20%), холедохолитиаз (7%) и билиарный панкреатит (3%). В нашей научно-исследовательской работе наиболее распространенными показаниями к операции стали обострения хронического холецистита (37% случаев), острый калькулезный холецистит (27%), холедохолитиаз и механическая желтуха (21%), билиарный панкреатит (11%), острый бескаменный холецистит (4%).
На первом этапе проведения лапароскопической холецистэктомии во время беременности были выявлены относительные противопоказания к их применению. Боязнь хирургического лечения основана на потенциальном риске аборта/выкидыша или развития пороков после хирургического вмешательства в I триместре и преждевременных родов в III триместре. Минимализация рисков и получение адекватного результата лечения связаны с использованием малоинвазивных методов: интервенционных, лапароскопических и эндоскопических [10—12].
Возможные риски лапароскопической хирургии во время беременности связаны с повреждением матки при установке первого троакара, стимулированием родовой деятельности, ацидозом плода. Предоперационный мониторинг плода, как указано в рекомендациях [13], является чрезвычайно важным в предотвращении последних двух возможных осложнений. Тем не менее E.J. Lu et al. [14] сообщают о более высокой частоте самопроизвольных и преждевременных родов у беременных, прошедших консервативную терапию, по сравнению с пациентками, подвергшимися хирургическому лечению, и четкой связи с рецидивами заболевания. Даже если риск для плода во II триместре при рентгенологическом воздействии ниже, рекомендуется защитить матку свинцовым щитом. Карбоксиперитонеум с рабочим давлением СО2 8—12 мм рт. ст. позволяет избежать риска развития ацидоза у плода [13]. M.J. Curet et al. [15] в своем ретроспективном исследовании придерживаются лечебной тактики, основанной на применении эн-дохирургии у беременных с ургентной патологией, демонстрируя значительное сокращение времени госпитализации при лапароскопических операциях в сравнении с открытой холецистостомией.
Успехи хирургии за последние два десятилетия позволяют изменить лечебную тактику, основанную на консервативных методах, и перейти к междисциплинарной тактике и использованию малоинва-зивных хирургических методов. Однако определенные тактические вопросы остаются нерешенными, сроки и показания к применению такой тактики должны быть соответствующим образом регламентированы.
Оригинальная статья
Цель данного исследования состоит в определении показаний к малоинвазивным методам лечения и улучшении результатов лечения острого холецистита у беременных.
Материал и методы
В исследование включены 134 беременные с клиникой острого холецистита, проходившие лечение на клинической базе кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.В. Евдокимова (Городская клиническая больница № 68) с февраля 2008 г. по апрель 2016 г.
Пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу (группу сравнения) составили 62 (46,3%) беременные женщины, у которых преимущественно применялась консервативная терапия, при неэффективности которой выполнялись эндовидеохи-рургические или открытые хирургические вмешательства (холецистостомия, холецистэктомия). Во 2-ю (основную) группу вошли 72 (53,7%) пациентки, у которых хирургическая тактика была основана на комбинации консервативной терапии с активным применением миниинвазивных, преимущественно чрескожных, вмешательств под ультразвуковым контролем (холецистостомия, пункция желчного пузыря). Рецидивы или осложненное течение заболевания, а также неэффективность проводимого лечения являлись показаниями к применению эндохирургических методов.
Пациентки разных групп были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, этиологии заболевания и сопутствующим патологиям. Средний возраст беременных составил 33 года (24—37 лет), средний гестационный срок — 24,6 нед.
Сравнительную оценку проводили при помощи корреляционного анализа путем сравнения сумм рангов.
Наиболее частой причиной госпитализации в стационар был холелитиаз: 60 случаев (96,7%) в 1-й группе и 69 (95,8%) во 2-й группе. В группе сравнения острый бескаменный холецистит отмечен в 2 наблюдениях, острый калькулезный холецистит — в 17, рецидивирующий холецистит — в 24, холедохолитиаз — в 12, билиарный панкреатит — в 7 случаях. Впервые выявленный холецистит наблюдался у 22 (36,6%) беременных. В основной группе острый бескаменный холецистит зафиксирован у 3 пациенток, острый калькулезный холецистит — у 19, рецидивирующий калькулезный холецистит — у 25, холедохолитиаз — у 15, билиарный панкреатит — у 7 больных. Впервые выявлен холецистит в 17 (24,6%) наблюдениях (рис. 1).
Диагноз был поставлен на основании клинической картины (локальные боли в правом подреберье, тошнота, положительные симптомы Ортнера и Кера) и рутинных методов обследования (общий и биохимический анализ крови, ультразвуковое
Original article 30-
25-
ц
а п о л с
20
15-
10-
MJ
1 I I I
Бескаменный Калькулезный Рецидивирующий Осложненный
Вид холецистита ■ Группа сравнения □ Основная группа
Рис. 1. Причины острого холецистита
исследование (УЗИ) брюшной полости) после исключения острой урологической и акушерско-гинекологической патологии.
УЗИ выполняли на аппаратах экспертного класса Logiq 7 (General Electric, США) и Aplio 500 (Toshiba, Япония). Чрескожные вмешательства проводили в специально оборудованной рентгеноперацион-ной, оснащенной аппаратом ультразвуковой диагностики и мобильной рентгеновской установкой типа С-дуга фирмы General Electric. Для дренирования использовали расходные материалы фирмы СООК Medical: пункционные иглы 18 G, проводники различной степени жесткости, дренажи различных модификаций диаметром от 10,5 до 22 Fr.
Эндовидеохирургические вмешательства осуществляли под общей анестезией с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. Для выполнения операции использовали аппаратуру и инструментарий фирмы Karl Storz Endoskopе (Германия). Были соблюдены все стандарты согласно рекомендациям по проведению лапароскопии у беременных [13]. Проводили предоперационный и интраоперационный мониторинг плода. Первый троакар вводили открытым методом по Хассону, остальные — в типичных местах. В большинстве случаев рабочее давление карбок-сиперитонеума не превышало 10 мм рт. ст., при необходимости (в единичных наблюдениях) его увеличивали до 12 мм рт. ст.
У пациенток с осложненным течением желчнокаменной болезни, холедохолитиазом, механической желтухой и острым билиарным панкреатитом лечебная тактика в каждом конкретном случае строилась индивидуально с применением всего спектра миниинвазивных вмешательств, включая эндоско-
пические методики (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, папиллосфинктерото-мия, холедохолитоэкстракция). Лечение в этом случае завершалось выполнением лапароскопической холецистэктомии в послеродовом периоде.
Для определения значимости клинико-лабора-торных и инструментальных признаков использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона (r) и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs), проводили анализ таблиц сопряженности, линейный и ранговый корреляционный анализ с критерием уровня значимости, равным 5%. Анализ данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica для Windows 8.
Результаты
В общей сложности в научно-исследовательскую работу включили 134 беременных с диагнозом «острый холецистит», из них 8 (6,0%) пациенток были в I триместре, 75 (55,9%) — во II триместре и 51 (38,1%) — в III триместре. Неэффективность консервативного лечения отмечена у 56 (41,7%) больных.
В 1-й группе при проведении консервативной терапии положительный эффект достигнут у 37 (59%) пациенток, которые наблюдались у хирурга до планового родоразрешения; в послеродовом периоде им выполняли лапароскопическую холецист-эктомию. В 5 случаях, когда консервативное лечение оказывалось неэффективным, в I триместре осуществляли видеолапароскопическую холецист-эктомию (ВЛХЭ). Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства. Всех беременных предупреждали о возможных рисках, в том числе о преждевременном прерывании беременности. Во II и III триместрах (12 и 9 пациенток соответственно) больным, поступившим в стационар в сроки 48—72 ч от начала заболевания, при неэффективности консервативной терапии выполняли чрескожные чреспеченочные пункции и дренирование желчного пузыря (11 случаев). При осложненном течении ЖКБ, холедохолитиазе (4 наблюдения) проводили эндоскопическую рет-рограднаю холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с удалением конкрементов из общего желчного протока. В 6 случаях беременные во II и III триместрах подвергались открытой холецист-эктомии из минидоступа, в 2 случаях (на сроках 36—38 нед) — с кесаревым сечением и родоразре-шением. В данной группе отмечено 1 осложнение в виде кровотечения после открытой холецистэк-томии из минидоступа, которое было устранено при ревизии ложа желчного пузыря с помощью ар-гоноплазменной коагуляции. В 2 наблюдениях течение послеоперационного периода осложни-
5
Оригинальная статья
Рис. 2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем (а, б)
лось образованием серомы в области послеоперационной раны.
Во 2-й (основной) группе консервативная терапия оказалась неэффективна у 31 из 72 (43%) беременных с острым холециститом: у 7 пациенток — в I триместре, у 14 — во II триместре, у 10 — в III триместре. Учитывая высокий риск прерывания беременности в I триместре при выполнении ВЛХЭ, на первом этапе лечения использовали пункцион-но-дренирующие малоинвазивные методы под контролем УЗИ. Однако в 2 случаях в I триместре данная методика также оказалась неэффективной, после чего больным была проведена ВЛХЭ. Операция осуществлялась через стандартные доступы, без технических сложностей, при рабочем давлении кар-боксиперитонеума до 10 мм. рт. ст. Во II триместре, учитывая меньший риск прерывания беременности, хирургическая тактика была более активной. ВЛХЭ была выполнена в 6 случаях, в остальных 8 наблюдениях на поздних сроках от начала заболевания проводили чрескожную чреспеченочную хо-лангиостомию (ЧЧХС) под контролем УЗИ (рис. 2), из них у 3 пациенток — в связи с осложнением в виде перивезикального инфильтрата, а у 2 — в связи с отказом больной от выполнения радикальной операции. В III триместре ЧЧХС выполнена под контролем УЗИ в 9 случаях, однако у 2 пациенток не было положительного эффекта, в связи с чем была выполнена ВЛХЭ из мини-доступа на 28-й и 30-й неделях гестации. В 1 наблюдении на 36-й неделе беременности после мультидисциплинарного консилиума с участием акушеров-гинекологов и анестезиологов проведены преждевременное родоразре-шение путем кесарева сечения и холецистэктомия. В данной группе осложненное течение ЖКБ в виде холедохолитиаза и механической желтухи встречалось в 5 случаях, все во II триместре. У 2 больных оно было разрешено с помощью ЭРХПГ, ЭПСТ и ЧЧХС под контролем УЗИ. В 2 случаях осложнение острого холецистита встретилось в виде периве-зикального инфильтрата, в 1 случае — в виде били-арного панкреатита, купированного консерватив-
ной терапией. Послеоперационные осложнения отмечены в 2 наблюдениях в виде воспаления послеоперационной раны после кесарева сечения и холе-цистэктомии, купируемого с помощью местного лечения в амбулаторных условиях.
Интраоперационный мониторинг не улучшает показателей летальности [10, 16—18]. Мониторинг дает возможность как можно раньше выявить проблемы у плода и предпринять меры по улучшению маточного кровообращения (коррекция гипоксе-мии, повышение артериального давления, изменение положения). При оценке состояния плода необходимо помнить, что он тоже находится под наркозом. Кардиотокография (КТГ), или электронная регистрация частоты сердечных сокращений плода (рис. 3), выявляет ее изменения и отклонения, которые могут быть ошибочно приняты за нежелательное действие на сердце теми, кто не знаком с данным явлением. Сниженная вариабельность может наблюдаться и после операции, так как период полувыведения многих анестетиков у плода более длительный. В операции всегда должен участвовать акушер. После вмешательства, в зависимости от срока беременности, можно провести КТГ или ультразвуковое исследование.
Рис. 3. Кардиотокография
Original article
Рис. 4. Алгоритм лечения беременных с острым холециститом.
ВЛХЭ — видеолапароскопическая холецистэктомия; ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холангиостомия; КС — кесарево сечение; ХЭ — холецистэктомия
Все пациентки находились под наблюдением до плановых родов. Случаи осложнений беременности или внутриутробной смерти плода после хирургического вмешательства в основной группе отсутствовали. Материнская летальность также была нулевой. В группе сравнения было 2 случая прерывания беременности — у 1 больной в I триместре при осложненном течении заболевания (холедохолити-аз и билиарный панкреатит, потребовавшие выполнения ЭРХПГ, ЭПСТ) произошел выкидыш, и еще 1 пациентка сама дала согласие на прерывание беременности. Следует отметить, что в I триместре при осложненном течении желчнокаменной болезни и необходимости выполнения неоднократных, нередко продолжительных малоинвазивных эндоскопических вмешательств, а в послеоперационном периоде — антибиотикотерапии, несмотря на все меры предосторожности и соблюдение наработанных в этих областях рекомендаций, мы предупреждаем пациенток о рисках, связанных с продолжением беременности. В наших наблюдениях только 1 женщина решилась на прерывание беременности.
Основываясь на собственном опыте, мы определили для себя тактику и алгоритм лечения беременных с острым холециститом (рис. 4).
Обсуждение
Для диагностики хирургической патологии при беременности очень важен тщательный сбор анамнеза. Также важно точно знать срок гестации (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр).
Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для
исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышения тонуса матки.
Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:
— измененные анатомические взаимоотношения;
— затрудненная пальпация органов брюшной полости;
— стертые клинические симптомы;
— симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;
— сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.
Потенциальные риски для плода должны быть сведены к минимуму. К ним относятся риски из-за материнского заболевания, анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.
В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре. Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. У беременных допустимо использовать антибиотики трех групп — цефалоспоринов, пе-нициллинов, макролидов, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны антибиотики тетрациклинового ряда.
Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагности-
рованной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет об ЭРХПГ и фистулографии при ЧЧХС).
Гипоксия — основная опасность для плода при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мони-торировать парциальное давление кислорода (рО2) в крови матери, сатурацию кислородом (SatO2) ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигено-терапия и восполнение объема циркулирующей крови. Падение артериального давления матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с а-адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.
По нашему мнению, мониторинг на любом этапе должен быть максимально полным и включать следующие параметры: артериальное давление матери (систолическое, диастолическое, среднее), частота сердечных сокращений матери и плода, показатели электрокардиограммы, рО2, SatO2, ударный объем и сердечный индекс матери, индекс доставки кислорода, систолодиастолическое соотношение кровотока маточных артерий и артерий пуповины, ударный объем плода и митральный кровоток плода.
Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.
Заключение
Наши результаты показывают, что применение малоинвазивных методов лечения и лапароскопическое оперативное лечение между 13-й и 33-й неделями гестации могут осуществляться безопасно у беременных с желчнокаменной болезнью, острым каль-кулезным холециститом при неэффективности консервативной терапии. Тактика при остром холецистите у беременных в период I или III триместра должна быть направлена в сторону минимально ин-вазивных методов лечения — эндоскопических или интервенционных. Риск выполнения лапароскопической холецистэктомии существенно ниже риска возникновения грозных осложнений у матери и плода, связанных с неэффективностью проводи-
Оригинальная статья
мого консервативного лечения, а контролируемый карбоксиперитонеум позволяет избежать развития ацидоза. Впервые полученные результаты исследования позволяют сделать предварительные выводы о возможности использования во время беременности малоинвазивной хирургии, нередко комбинированной, и не ждать рецидива и развития осложнений желчнокаменной болезни.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х; 2003: 320-8. [Shekhtman M.M. Guide on extragenital pathology in pregnancy. Moscow: Triada-Kh; 2003: 320-8 (in Russ.).]
2. Савинов А.П., Прихожан Л.Р., Маленков С.И. Острый деструктивный холецистит при доношенной беременности. Хирургия. 1981; 1: 107-8. [Savinov A.P., Prikhozhan L.R., Malenkov S.I. The acute destructive cholecystitis in pregnancy. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 1981; 1: 107-8 (in Russ.).]
3. Date R.S., Kaushal M., Ramesh A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am. J. Surg. 2008; 196 (4): 599-608. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2008.01.015
4. Jelin E.B., Smink D.S., Vernon A.H., Brooks D.C. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg. Endosc. 2008; 22 (1): 54-60. DOI: 10.1007/s00464-007-9220-1
5. Tseng J.Y., Yang M.J., Yang C.C., Chao K.C., Li H.Y. Acute cholecystitis during pregnancy: what is the best approach? Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2009; 48 (3): 305-7. DOI: 10.1016/S1028-4559(09)60311-9
6. Hernandez A., Petrov M.S., Brooks D.C., Banks P.A., Ashley S.W., Tavakkolizadeh A. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-year single center experience. J. Gastrointest. Surg. 2007; 11 (12): 1623-7. DOI: 10.1007/s11605-007-0329-2
7. Swisher S.G., Schmit P.J., Hunt K.K., Hiyama D.T., Bennion R.S., Swisher E.M., Thompson J.E. Biliary disease during pregnancy. Am. J. Surg. 1994; 168 (6): 576-9.
8. Chiapetta Porras L.T., Nápoli E.D., Canullán C.M., Quesada B.M., Roff H.E., Rodríguez J.A., Oría A.S. Minimally invasive management of acute biliary tract disease during pregnancy. HPB Surg. 2009; 2009: 829020. DOI: 10.1155/2009/829020
9. Othman M.O., Stone E., Hashimi M., Parasher G. Conservative management of cholelithiasis and its complications in pregnancy is associated with recurrent symptoms and more emergency department visits. Gastrointest. Endosc. 2012; 76 (3): 564-9. DOI: 10.1016/j.gie.2012.04.475
10. Ducarme G., Maire F., Chatel P., Luton D., Hammel P. Acute pancreatitis during pregnancy: a review. J. Perinatol. 2014; 34 (2): 87-94. DOI: 10.1038/jp.2013.161
11. Patel S.G., Veverka T.J. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. Curr. Surg. 2002; 59 (1): 74-8.
12. Schwartzberg B.S., Conyers J.A., Moore J.A. First trimester of pregnancy laparoscopic procedures. Surg. Endosc. 1997; 11 (12): 1216-7.
13. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. Guidelines for diagnosis, treatment and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg. Endosc. 2011; 25 (11): 3479-92. DOI: 10.1007/s00464-011-1927-3
14. Lu E.J., Curet M.J., El-Sayed Y.Y., Kirkwood K.S. Medical versus surgical management of biliary tract disease in pregnancy. Am. J. Surg. 2004; 188 (6): 755-9. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.09.002
15. Curet M.J., Allen D., Josloff R.K., Pitcher D.E., Curet L.B., Miscall B.G., Zucker K.A. Laparoscopy during pregnancy. Arch. Surg. 1996; 131 (5): 546-50, discussion 550-1.
16. Affleck D.G., Handrahan D.L., Egger M.J., Price R.R. The laparo-scopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am. J. Surg. 1999; 178 (6): 523-9.
17. Rollins M.D., Chan K.J., Price R.R. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg. Endosc. 2004; 18 (2): 237-41. DOI: 10.1007/s00464-003-8811-8
18. Graham G., Baxi L., Tharakan T. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: a case series and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 1998; 53 (9): 566-74.
Поступила 20.02.2017 Принята к печати 14.03.2017
