Малоинвазивные операции в лечении первичного гиперпаратиреоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая практика

Малоинвазивные операции в лечении первичного гиперпаратиреоза

И.В. Слепцов, Р.А. Черников, А.Н. Бубнов, И.К. Чинчук,

В.А. Макарьин, Ю.В. Карелина, А.А. Успенская, К.Ю. Новокшонов,

Е.А. Федоров, А.А. Семенов, Ю.Н. Федотов, Н.И. Тимофеева

Санкт-Петербургский клинический комплекс ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”

Слепцов И.В. - канд. мед. наук, заместитель директора по медицинской части Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Черников РА. - канд. мед. наук, заведующий отделением эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Бубнов А.Н. - доктор мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ; Чинчук И.К. - канд. мед. наук, врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медикохирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Макарьин В.А. - канд. мед. наук, врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Карелина Ю.В. - врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Успенская А.А. - врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Новокшонов К.Ю. - врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Федоров Е.А. - канд. мед. наук, врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Семенов А.А. - канд. мед. наук, врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Тимофеева Н.И. - канд. мед. наук, врач-хирург отделения эндокринной хирургии Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”; Федотов Ю.Н. - доктор мед. наук, директор Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова”.

Были проанализированы результаты лечения 297 пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Проводилось сравнение результатов применения двусторонней ревизии шеи, односторонней ревизии шеи, селективной паратиреоидэк-томии (традиционным и видеоассистированным доступом). Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности применения селективной паратиреоидэктомии в лечении первичного гиперпаратиреоза и ряде преимуществ данной методики по сравнению с двусторонней ревизией шеи (снижение уровня послеоперационной боли, улучшенный косметический результат операции, снижение длительности пребывания в стационаре). Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, гиперпаратиреоз, первичный гиперпаратиреоз.

Minimally Invasive Surgery of Primary Hyperparathyroidism

I.V. Slepstov, R.A. Chernikov, A.N. Bubnov, I.K. Chinchuk,

V.A. Makarin, Y. V. Karelina, A.A. Uspenskaya, K.Y. Novokshonov,

E.A. Fedorov, A.A. Semenov, Y.N. Fedotov, N.I. Timofeeva

Saint-Petersburg branch “Pirogov Medical Center"

Слепцов Илья Валерьевич - е-mail: [email protected]

Slepstov I.V. - MD, PhD, director of medical services of Saint-Petersburg branch “Pirogov Medical Center”; Chernikov R.A. - MD, PhD, chef of endocrine surgical department of Saint-Petersburg branch “Pirogov Medical Center”; Bubnov A.N. - MD, professor, faculty surgery department, St.Petersburg State University; Chinchuk I.K. - MD, PhD, surgeon; Makarin V.A. - MD, surgeon; Karelina Y.V. - MD, surgeon; Uspenskaya A.A. - MD, surgeon; Novokshonov K.Y. - MD, surgeon; Fedorov E.A. - MD, PhD, surgeon; Semenov A.A. - MD, PhD, surgeon; Timofeeva N.I. - MD, PhD, surgeon; Fedotov Y.N. - MD, DSci, chef of endocrine surgical department of Saint-Petersburg branch “Pirogov Medical Center”.

Results of various surgical techniques application in primary hyperparathyroidism patients were studied. Bilateral neck exploration, unilateral neck exploration, selective parathyroidectomy (conventional and videoassisted) were used in 297 patients with primary hyperparathyroidism. Results of the study showed high efficacy of selective parathyroidectomy with some benefits in comparison with bilateral neck exploration (reduced postoperative pain, better cosmetic result, diminished hospital stay etc.).

Key words: minimally invasive surgery, primary hyperparathyroidism, parathyroidectomy.

Актуальность темы

Совершенствование методов лабораторной и инструментальной диагностики позволяет в настоящее время диагностировать первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) на ранних стадиях и одновременно четко определять характер поражения околощитовид-ных желез (ОЩЖ) и локализацию патологического очага на этапе предоперационного обследования. Это помогает дифференцированно подходить к определению объема оперативного лечения, необходимого для устранения гиперпаратиреоза. В настоящее время хирурги используют для лечения ПГПТ двустороннюю ревизию шеи (ДРШ), остающуюся «золотым стандартом» вмешательства, а также одностороннюю ревизию шеи (ОРШ) и вмешательства в объеме селективной паратиреоидэктомии, проводящиеся традиционным способом или с использованием эндоскопической техники.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование по изучению эффективности и безопасности

различных видов оперативных вмешательств при лечении ПГПТ Исследование проведено в Санкт-Петербургском клиническом комплексе ФГБУ “Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова” в 2005-2010 гг В исследование было включено 297 пациентов с ПГПТ Распределение пациентов по полу и возрасту в клинических группах приведено в табл. 1.

Из данных таблицы видно, что в исследовании преобладали пациенты женского пола в возрасте старше 56 лет. Женщин в возрасте от 41 до 55 лет было несколько меньше. Средний возраст пациентов мужского пола составил 55,8 лет, женского пола - 56,9 лет. Подобный возрастной и половой профиль типичен для пациентов с первичным гипер-паратиреозом и соответствует данным литературы.

После стандартного обследования, включавшего определение уровня ионизированного кальция, фосфора, паратгормона и каль-цитонина крови и уровня кальция в суточной моче, пациентам устанавливался диагноз ПГПТ. Пациенты с установленным диагнозом

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту в клинических группах

Возраст Мужчины, абс (%) Женщины, абс (%) Всего, абс (%)

Моложе 25 лет 1 (5,3) 1 (0,4) 2(0,7)

26-40 лет 2 (10,5) 18 (6,4) 20 (6,7)

41-55 лет 3 (15,8) 89 (32,0) 92 (30,1)

56-65 лет 9 (47,4) 123 (44,2) 132 (44,4)

Старше 65 лет 4 (21,1) 47 (16,9) 51 (17,1)

Средний возраст 55,8 56,9 56,8

Всего 19 (100,0) 278 (100,0) 297 (100,0)

Таблица 2. Степень тяжести гиперкальциемии у пациентов в исследовании (Са2+)

Степень тяжести гиперкальциемии Мужчины, абс (%) Женщины, абс (%) Всего, абс (%)

Легкая 16 (82,4) 266 (95,7) 282 (94,9)

(до 2,0 ммоль/л)

Средней тяжести 2 (11,8) 9(3,2) 11 (3,7)

(2,0-2,5 ммоль/л)

Тяжелая 1 (5,9) 3 (1,1) 4(1,4)

(более 2,5 ммоль/л)

Всего 19 (100,0) 278 (100,0) 297 (100,0)

синдрома множественной эндокринной нео-плазии из исследования исключались. После лабораторного установления диагноза всем пациентам проводились УЗИ шеи и субтрак-ционная сцинтиграфия околощитовидных желез с технетрилом с целью установления локализации аденомы ОЩЖ.

Распределение пациентов по тяжести гиперкальциемии (исследовался уровень ионизированного кальция крови) показано в табл. 2.

Из данных таблицы видно, что в исследовании преобладали пациенты с гиперкальци-емией легкой степени тяжести. В настоящее время указанная тенденция находит подтверждение и в мировой литературе: растет частота выявления асимптомных случаев “мягкого” гиперпаратиреоза при снижении частоты выявления тяжелых случаев гипер-паратиреоза.

После обследования пациенты разделялись на группы в соответствии с алгоритмом, приведенным на рис. 1.

В 73 случаях вмешательство на околощитовидных железах сочеталось с вмешательством на ткани щитовидной железы (в объеме гемитиреоидэктомии - в 43 случаях, ти-реоидэктомии - в 23 случаях, тиреоидэкто-мии и центральной шейной лимфодиссек-ции - в 7 случаях). Показанием к вмешательству на щитовидной железе считали наличие узловых образований, при цитологическом исследовании которых был получен диагноз рака щитовидной железы или фолликулярной неоплазии. При доброкачественных узлах щитовидной железы показанием куда-лению ткани щитовидной железы считали наличие симптомов компрессии органов шеи узлами, косметического дефекта, тиреотоксикоза вследствие автономной функции узлов.

Распределение пациентов по локализации аденомы ОЩЖ показано в табл. 3.

Из таблицы 3 видно, что в исследовании преобладали пациенты с поражением нижних ОЩЖ (правой - 35,0% случаев, левой -

Рис. 1. Алгоритм распределения пациентов по клиническим группам.

Таблица 3. Распределение пациентов по локализации аденомы ОЩЖ

Таблица 4. Длительность оперативных вмешательств

Расположение аденомы ОЩЖ Количество, абс (%)

Правая верхняя 53 (17,8)

Правая нижняя 104 (35,0)

Левая верхняя 53 (17,80)

Левая нижняя 70 (23,6)

Множественная 17 (5,7)

Всего 297 (100,0)

23,6% случаев). Множественное поражение ОЩЖ выявлено в 5,7% случаев. При этом достоверных различий между группами с использованием различных типов операций по преимущественной локализации аденом ОЩЖ выявлено не было.

В группе селективной паратиреоидэкто-мии (СПТЭ) оперативное вмешательство проводилось видеоассистированным (ВСПТЭ) или традиционным методом. Видеоассисти-рованное вмешательство применяли у пациентов с небольшим (до 2 см) размером аденомы ОЩЖ, четко лоцирующейся при УЗИ.

Размер аденом ОЩЖ в исследуемых группах значимо не отличался. Только в группе с применением видеоассистированных операций отмечался достоверно меньший размер аденомы ОЩЖ (рис. 2). Это связано с особенностями отбора пациентов для проведения указанных операций - для использования ВСПТЭ отбирались пациенты с аденомами небольшого размера, четко лоциру-емыми при УЗИ.

Во всех случаях после удаления аденомы ОЩЖ проводили интраоперационное определение уровня паратгормона крови с использованием иммунохемилюминесцентно-го анализатора.

Длительность оперативных вмешательств приведена в табл. 4.

В графическом виде результаты сравнения длительности оперативных вмешательств приведены на рис. 3. Анализ полученных данных с использованием критерия Кгиэка^МаШэ свидетельствует о достоверности различий в длительности операции между группами (Н (6, N = 239) = 78,23766, р = 0,0000).

Наибольшую длительность среди операций на околощитовидных железах имела дву-

Тип операции Средняя длительность, мин

ДРШ 73,41

ОРШ 56,25

СПТЭ 37,98

ВСПТЭ 40,00

ДРШ + тиреоидэктомия 86,56

ДРШ + тиреоидэктомия, центральная шейная лимфодиссекция 98,33

ОРШ + гемитиреоидэктомия 55,31

Всего 52,12

сторонняя ревизия шеи (73,41 мин), наименьшую - селективная паратиреоидэктомия (37,98 мин). Видеоассистированное выполнение СПТЭ приводило к незначительному росту ее средней длительности (40,00 мин). Операции на щитовидной и околощитовидных железах имели значительно большую длительность с максимальным значением 98,33 мин для двусторонней ревизии шеи, совмещенной с тиреоидэктомией и центральной шейной лимфодиссекцией.

При проведении СПТЭ через асимметричный доступ по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (так называемый “back door approach”) отмечалось достоверное снижение длительности селективной паратиреоидэктомии по сравнению с использованием доступа по средней линии

60

5 50

5

*

3" 40

О

0

1

Ф

сс

а

ф

30

ОРШ

ВСПТЭ

СПТЭ ДРШ

Тип операции

Рис. 2. Зависимость размера аденомы ОЩЖ от типа операции.

180

160

* 140

ци

120

е

° 100

с

о

н

ь

л

е

*

л

о

д

о

р

П

80

60

40

20

OPШ СПТЭ ДРШ OPШ + ГТЭ ДРШ + ДРШ + ТЭ ВСПТЭ

ТЭ + ЦЛД

Тип операции Рис. 3. Длительность операций.

шеи (рис. 4), что свидетельствует об определенных преимуществах асимметричного доступа.

Важно отметить, что в исследовании была выявлена очень слабая положительная зависимость между длительностью оперативного вмешательства и размером аденомы ОЩЖ (корреляция Спирмена 0,105140) (рис. 5). Подобный результат объясняется

180

160

§ 140

а

® 120 п

£ 100

1 80

л

е

л

о

д

о

р

П

60

40

20

0

Median □ 25-75% Min-Max

Симм. Асимм.

Доступ

Рис. 4. Длительность операции при использовании асимметричного доступа и доступа по средней линии шеи (симметричного).

тем, что размер аденомы ОЩЖ в подавляющем числе случаев известен до операции, что позволяет планировать размер операционного доступа адекватно размеру аденомы. При этом увеличение размера аденомы приводит к незначительному удлинению операции, что связано с потерями времени, неизбежными при использовании несколько большего доступа.

Достоверной зависимости длительности операции от расположения аденомы ОЩЖ выявлено не было (Kruskal-Wallis test, p = 0,2994) (рис. 6).

При анализе длительности первичных и повторных оперативных вмешательств выявлена достоверно большая длительность повторных операций (табл. 5).

Важно отметить, что при использовании СПТЭ отмечалось постепенное сокращение длительности оперативных вмешательств с течением времени, что объясняется постепенным накоплением опыта хирургов (корреляция Спирмена -0,42) (рис. 7).

При использовании ДРШ отмечалось достоверно более частое использование дренирования послеоперационной раны (р = 0,00682, критерий хи-квадрат) (рис. 8). Очевидно, это было связано с более сложными условиями для проведения качествен-

Рис. 5. Зависимость между размером аденомы ОЩЖ и длительностью оперативного вмешательства.

180

160

§ 140

ац

ф 120

п

*

л

о

д

о

р

с

100

80

60

40

20

0

ЛН

ПН ПВ

Тип локализации

ЛВ

Рис. 6. Зависимость длительности операции от расположения аденомы ОЩЖ.

ного гемостаза в ране при использовании ДРШ.

Данные, полученные при анализе состояния голосовых складок после оперативного вмешательства, представлены в (табл. 6).

Сравнительный анализ показывает, что ни в одном случае после операции не отмечалось полного нарушения подвижности голосовых складок. Подвижность одной из складок была ограничена у 5,0% пациентов

после двусторонней ревизии шеи и у 3,0% пациентов после проведения селективной паратиреоидэктомии (3,1% пациентов после СПТЭ традиционным доступом, 0% - после СПТЭ видеоассистированным доступом). После проведения односторонней ревизии шеи случаев ограничения подвижности голосовой складки не отмечалось. Случаев двустороннего нарушения подвижности складок также выявлено не было. При наблюдении

Дата операции

Рис. 7. Зависимость длительности СПТЭ от накопления опыта хирургов.

пациентов в течение 2 мес было отмечено восстановление подвижности голосовых складок во всех случаях, кроме одного в группе ДРШ, а также одного в группе использования ДРШ с тиреоидэктомией.

Распределение других осложнений по группам оперативных вмешательств приведено в табл. 9. В группе селективной парати-реоидэктомии в 5 случаях (3,8%) отмечалось персистирование гиперпаратиреоза через сутки после операции и в 1 случае (0,8%) -кровотечение в послеоперационном периоде, потребовавшее повторной ревизии шеи

под наркозом с целью остановки кровотечения. После использования односторонней ревизии шеи персистирование гиперпарати-реоза отмечалось в 1 случае (2,0%), после двусторонней ревизии шеи - в 3 случаях (3,8%). Таким образом, частота встречаемости персистирования гиперпаратиреоза оказалась одинаковой при использовании СПТЭ и ДРШ и достоверно меньшей при использовании ОРШ.

Результаты анализа частоты встречаемости гипопаратиреоза через месяц после операции представлены на рис. 9.

Таблица 5. Длительность первичных и повторных оперативных вмешательств

Операция Средняя длительность, мин Количество, абс (%)

Первичная 53,11 273 (91,9)

Повторная 63,33 24 (8,1)

Всего 53,98 297 (100,0)

Таблица 6. Состояние голосовых складок после оперативного вмешательства

Состояние голосовых складок ДРШ, абс (%) ОРШ, абс (%) СПТЭ, абс (%) ВСПТЭ, абс (%) ДРШ + ТЭ, абс (%) ДРШ + ТЭ + ЦЛД, абс (%) ОРШ + ГТЭ, абс (%)

Складки подвижны 38 (95,0) 18 (100) 124 (96,9) 8 (100) 13 (86,7) 6 (100) 24 (100%)

Односторонний паралич 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Двусторонний паралич 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Ограничение подвижности складки 2(5,0) 0 (0) 4 (3,1) 0 (0) 2 (13,3) 0 (0) 0 (0)

Всего 40 (100) 18 (100) 128 (100) 8 (100) 15 (100) 6 (100) 24 (100)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

87,97

12,03

□ Дренаж, нет 100 □ Нет

□ Дренаж, есть 90 - 85,71 □ Есть

70,00

30,00

СПТЭ, ВСПТЭ, % ДРШ, %

Рис. 8. Зависимость между типом операции и частотой дренирования послеоперационной раны.

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0,00

14,29

СПТЭ, ВСПТЭ, % ДРШ, %

Рис. 9. Встречаемость гипопаратиреоза через месяц после операции.

Таким образом, проведение селективной паратиреоидэктомии ни в одном случае не привело к развитию гипопаратиреоза, при этом в группе пациентов с проведением двусторонней ревизии шеи гипопаратиреоз встречался в 14,29% случаев.

При анализе полученных результатов установлено, что средняя длительность госпитализации при СПТЭ была ниже (средний срок - 5,8 койко-дня), чем при ДРШ (средний - 7,9 койко-дня). При этом наименьшая средняя длительность госпитализации была зафиксирована в группе видеоассистиро-ванной СПТЭ (3,5 койко-дня).

Нами был проведен также анализ расходования анальгетиков, назначаемых пациентам после операций по поводу ПГПТ. При анализе было выяснено, что средний расход кеторола после проведения ДРШ составил 3,6 мл, после ОРШ - 1,75 мл, СПТЭ -1,41 мл, ВСПТЭ - 0,75 мл. При анализе полученных данных с использованием критерия Кгиэка^МаШэ была подтверждена достоверность выявленных различий (р = 0,000) (рис. 10).

Анализ длины разреза кожи выявил различия между исследуемыми группами: средняя длина разреза кожи в группе с использованием ДРШ составила 55 мм, ОРШ - 45 мм, СПТЭ - 31 мм, ВСПТЭ - 16,3 мм. Анализ данных с использованием критерия Кгиэка!-

Wallis подтвердил достоверность различий (р = 0,000) (рис. 11).

Обсуждение полученных результатов

Из приведенных данных можно сделать следующие выводы:

• малоинвазивные вмешательства в объеме односторонней ревизии шеи и селективной паратиреоидэктомии не приводят к достоверному повышению уровня персистиро-вания ПГПТ в послеоперационном периоде;

• использование СПТЭ приводит к достоверному снижению длительности оперативного вмешательства, общей длительности госпитализации, частоты дренирования послеоперационной раны, общего расхода

Таблица 7. Осложнения оперативных вмешательств по группам

Тип операций Персистирование гиперпара- тиреоза Послеопера- ционное кровотечение

ДРШ 1 0

ОРШ 0 0

СПТЭ 5 1

ВСПТЭ 0 0

ДРШ + ТЭ 1 0

ДРШ + ГТЭ 1 0

ДРШ + ТЭ + ЦЛД 0 0

ОРШ + ГТЭ 1 0

Всего 1 1

в

о

к

л

а

н

а

д

о

х

с

а

Р

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

□ Median I I 25-75% Min-Max

OPLI СПТЭ ДРШ OPLI + ГТЭ Другие ДРШ + ДРШ + ТЭ ВСПТЭ

ТЭ + ЦЛД

Тип операции

Рис. 10. Расход кеторола в послеоперационном периоде.

90

80

5 70

м

£ 60 \-е

І 50

р

а

х 40 и

^ 30 I-20 10

OPLI СПТЭ ДРШ OPLI + ГТЭ Другие ДРШ + ДРШ + ТЭ ВСПТЭ

ТЭ + ЦЛД

Тип операции

Рис. 11. Длина разреза кожи в группах сравнения.

анальгетиков, длины кожного разреза по сравнению с использованием ДРШ;

• длительность проведения селективной паратиреоидэктомии традиционным и ви-деоассистированным способом достоверно не различается;

• при проведении двусторонней ревизии шеи отмечается наибольший риск развития гипопаратиреоза, а использование СПТЭ позволяет минимизировать риск развития этого осложнения.

Выводы

Малоинвазивные оперативные вмешательства могут быть с успехом применены в лечении пациентов с ПГПТ при условии качественного проведения предоперационного обследования: лабораторного подтверждения диагноза гиперпаратиреоза, использования адекватного набора методов визуализации для определения локализации аденомы ОЩЖ. Использование малоинвазивных методов не увеличивает частоты персис-

тирования ПГПТ, позволяет снизить травма-тичность вмешательства, длительность госпитализации, улучшить косметический результат операции по сравнению с двусторонней ревизией шеи.

Селективная паратиреоидэктомия может применяться у пациентов с четкой лабораторной картиной ПГПТ, имеющих конкор-дантные результаты УЗИ и сцинтиграфии ОЩЖ, дающие информацию о локализации аденомы.

Односторонняя ревизия шеи показана при дискордантных результатах предоперационных визуализирующих исследований, но при наличии данных о стороне расположения аденоматозно измененной ОЩЖ.

Двусторонняя ревизия шеи может быть показана при дискордантных или негативных результатах УЗИ и сцинтиграфии, невозможности выявить аденому ОЩЖ при проведении малоинвазивного вмешательства, при наличии в анамнезе операций на ЩЖ или ОЩЖ, у пациентов с персистирующим или рецидивным ПГПТ.

Список литературы

1. Allendorf J., DiGorgi M., SpanknebelK. etal. 1112 consecutive bilateral neck explorations for primary hyperparathyroidism. Am. J. Surg. 2007; 31 (11): 2075-2080.

2. Barczynski M., Cichon S., Konturek A. et al. Comparison of two techniques of minimally invasive parathyroidectomy: video-assisted (MIVAP) and open (OMIP). Pol. Przegl. Chir 2007; 79: 1264-1280.

3. Tublin M.E., Pryma D., Yim J.etal. Localization of parathyroid adenomas by sonography and technetium tc99m sestamibi single-photon emission computed tomography before minimally invasive parathyroidectomy: are both studies really needed? J. Ultrasound Med. 2009; 28: 183-190.

4. Harari A., Allendorf J., Shifrin A. et al. Negative preoperative localization leads to greater resource use in the era of minimally invasive parathyroidectomy. Am. J. Surg. 2009; 197 (6): 769-773.

5. MiccoliP., Materazzi G., BaggianiA., MiccoliM. Mini-invasive video-assisted surgery of the thyroid and parathyroid glands: A 2011 update. J. Endocrinol. Invest. 2011; 34 (6): 473-480.

6. Cakal E., Cakir E., Dilli A. et al. Parathyroid adenoma screening efficacies of different imaging tools and factors affecting the success rates. Clin. Imaging. 2012; 36 (6): 688-694.