CC BY
22
УДК618.11 - 006.03
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ
Б.Е. Грвбёнкин, Л.П. Палакян
Среди множества патологических процессов наибольший интерес у клиницистов во все времена вызывали те из них, которые относят к ургентной патологии. В силу этого доброкачественным опухолям всегда уделялось меньше внимания по сравнению со злокачественными, между тем доброкачественные опухоли яичников являются довольно распространённой патологией у женщин. Достаточно сказать, что до 11-12 % чревосечений выполняются в гинекологических отделениях по поводу опухолей яичников или их осложнений (В.Н. Серов, 1999).
Проблема диагностики и лечения кист яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом заболеваемости, но и проблемами репродуктивной системы организма. Кисты яичников составляют 17% от всех овариальных образований, из них фолликулярные - 85-90%, кисты жёлтого тела - 2-5%, текалютеиновые кисты - 1-2%, эндометриоид-ные - 5-10%. Согласно международной гистологической классификации ВОЗ, все перечисленные кисты относят к опухолевидным образованиям яичника (ОПЯ).
По данным разных авторов, частота опухолей яичников возрастает, и за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25% всех опухолей половых органов. Исследованиями А.С. Мордукович, Э.С. Ходжаевой (1990) путём скринингового анкетирования и гинекологического осмотра показано, что частота встречаемости опухолей яичников составила 13,3%, причём большая часть выявленной патологии приходится на опухолевидные процессы -58,8%, на истинные опухоли - 39,1%.
Что касается структуры отдельных гисто-типов доброкачественных опухолей яичников, то по данным ЛИ.Чарквиани и соавт. (1990), на первом месте - эпителиальные опухоли (76%), среди них серозные - 69,9%, муцинозные -14,8%, эндометриоидные - 11,8%, светлокле-точные - 0,7%. На втором месте опухоли стро-мы полового тяжа (14,9%), среди них гермино-генные опухоли - 7,6%. По данным М.В. Митрохиной (1988), основная масса больных с доброкачественными опухолями яичников (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет, что согласуется с данными К Иаитопс1 (1976). Рак яичников чаще встречается в постменопаузе, на что указывают данные А.С. Бергман и соавт. (1990).
Несмотря на успехи, достигнутые в выявлении опухолей яичников, остаются трудности в дооперационном установлении истинной природы овариального образования.
В настоящее время появились новые возможности ранней и более точной дифференциальной диагностики новообразований яичников, основанные на дальнейшей разработке и усовершенствовании методов визуализации овариальных образований и иммунологических тестов. Установлено, что наиболее высокий процент оперативных вмешательств в анамнезе отмечается у больных с опухолевидными образованиями яичников, по сравнению с таковым у пациенток с опухолями. Развитие у ранее оперированных женщин может быть связано с нарушением гормональных взаимоотношений и компенсаторной гипертрофией оставшегося яичника, в котором возникли пролиферативные процессы.
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Когда овуляция не происходит, возможно развитие фолликулярной кисты Причины, нарушающие процесс регуляции овуляции, окончательно не известны. Многие авторы не отрицают роль воспаления в развитии кист яичников. Воспаление придатков может привести к состоянию хронической ановуляции и развитию фолликулярных кист. Воспалительные процессы в придатках у больных с опухолевидными образованиями яичников отмечаются чаще, чем при доброкачественных опухолях яичников.
Воспаление придатков сопровождается определёнными изменениями яичниковых структур и снижением активности ферментов стероидного генеза в корковой зоне яичника. Снижение же стероидсинтетической активности по механизму обратной связи сопровождается повышением гипоталамо-гипофизарной активности. Постоянное, а не циклическое, выделение гонадотропинов препятствует их накоплению в гипофизе и устраняет возможность овуляторного выброса ФСГ, ЛГ, что может привести к хроническому состоянию ановуляции и развитию фолликулярных кист.
Отсутствие специфической симптоматики, опасность малигнизации, тенденция к росту заболеваемости делает эту проблему особенно актуальной. В плане лечения наибольшее внимание заагуживает пункционная терапия - как наиболее эффективный, органосбе-регающий метод, предполагающий цитологическое исследование пунктата.
Выбирая метод лапаротомии, что само по себе предполагает серьёзную операционную травму, хирург после удаления кисты с целью гемостаза вынужден наложить лигатуры.
Наложение лигатур на здоровую, оставшуюся ткань яичника, неизбежно приводит к деформации яичниковой ткани и ишемии её значительной части, что, в свою очередь, ведет к рубцеванию ткани. При отсутствии противопоказаний к лапароскопии хирург после вылущивания капсулы также с целью гемостаза коагулирует монополярным электродом здо-
ровую ткань яичника, что, на наш взгляд, приводит к серьёзному повреждению яичниковой ткани за счёт двух негативных моментов. Во-первых, электрокоагуляция приводит к непосредственному повреждению эндокринной ткани на глубину 3-4 мм и более. Вторым фактором является шоковое воздействие на ово-циты проходящего тока от монополярного электрода через все ткани к противоположному электроду. В этой связи, исходя из современных требований принципа органосохра-няющих вмешательств, особый интерес вызывает пункционная терапия. Однако рецидивирующее течение кистообразовательного процесса часто вызывает сомнение в эффективности последнего метода. Необходимо признать, что рецидивы кист яичника нередко имеют место и после хирургического лечения.
Мы предлагаем использовать метод уточнения характера опухолевидного образования с применением ультразвуковой диагностики, что позволяет приблизить эффективность метода пункционной терапии к хирургическому, оставив при этом преимущества малоинвазивного вмешательства, исключая возможность хирургической травмы, наркоза и травмы яичника.
Целью нашего исследования явилось определение тактики ведения больных с кистозны-ми образованиями яичников и возможности использования малоинвазивных методов лечения на основе ультразвуковой диагностики.
Материалы и методы
исследования
На базе кафедры акушерства и гинекологии ККБ обследовано 250 женщин. 220 (96%) проведено хирургическое лечение: аднексэк-томия с одной стороны - у 28,64%, экстирпация матки с придатками - у 23,64%, удаление опухоли яичника - у 20,91%, двухсторонняя аднексэктомия - у 18,64%, надвлагалищная ампутация матки с придатками - у 4,55%, вылущивание кисты - у 3,64%.
Из 220 у 3 женщин был установлен диагноз рака яичников:
а) серозная папиллярная цистоаденокар-цинома - 0,45%;
б) железисто-сосочковый рак яичников - 0,45%;
в) умеренно-дифференцированная эндо-метриоидная аденокарцинома - 0,45%.
В двух случаях пограничный тип опухоли:
а) папиллярная серозная цистаденома, пограничный тип - 0,45%.
б) серозная цистаденома яичника с единичными грубыми сосочками - 0,45%.
Помимо общеклинического обследования всем пациенткам до операции было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза трансабдоминальными и трансвагинальными датчиками. Обращалось внимание на следующие критерии: тонкая или толстая капсула, гладкая или с разрастаниями. Содержимое кистозного образования: однородное или неоднородное, наличие эхопозитивных включений, дисперсная взвесь. Количество камер: однокамерное или многокамерное образование. Критерии выбора доступа для хирургического лечения анализировали на основании возраста (менопауза), сопутствующих соматических заболеваний, величины и структуры овариального образования, сопутствующих гинекологических заболеваний и характера спаечного процесса.
Продолжительность нахождения пациентов в стационаре составила от 8 до 10 сугок. Отрицательным моментом оперативного вмешательства является риск возникновения кровотечения в интраоперационном и послеоперационном периодах, гнойно-септических осложнений, вынужденость назначения анти-биотикотерапии, которая приводит в свою очередь к дисбиозу кишечника, влагалища и др., а также высокие экономические затраты на оперативное лечение.
У 6 женщин (2,73%) в послеоперационном периоде развились серомы послеоперацион-
ных ран, которые после однократного дренирования металлическим зондом были купированы.
У 1 пациентки развился инфильтрат послеоперационной раны, который на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии был также купирован. Других осложнений не было.
30 женщинам (13,64%) проведена пункция кисты яичника. Показанием для её проведения явилось однокамерное образование с однородным жидким содержимым по данным ультразвуковой диагностики, тонкая капсула кисты. Обязательным считалось отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови у больных.
Методика проведения пункции под контролем ультразвукового исследования: обработка влагалища трижды С4, спиртом. Взятие задней 1убы шейки матки на пулевые щипцы. Под местным обезболиванием раствором ли-докаина 2%-ным (4 мл) выполнялся прокол иглой через задний свод влагалища. Содержимое кисты яичника отправляли на цитологическое исследование. При цитологическом исследовании клеток новообразований выявлено не было. Осложнений после пункций не наблюдалось. Продолжительность нахождения пациенток в стационаре - от 2 до 4 суток.
Противопоказания к проведению пунк-ционной терапии:
1) многокамерное образование с толстой капсулой;
2) неоднородность жидкого содержимого;
3) пролиферативные изменения на капсуле.
Выводы
Таким образом, пункционная терапия яичников под контролем УЗИ является эффективным, малоинвазивным, органосберегаю-щим методом лечения, позволяющим снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, а также длительности нахожде-
47
.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ния пациентов в стационаре, что ведёт к
уменьшению финансовых затрат и может быть
рекомендовано к более активному внедрению
в клиническую практику.
Библиографический список
1. Агеенко, АИ. Универсальный метод диагностики злокачественности опухолевого роста / АИ. Агеенко, В.С. Ерхов // Актуальные проблемы колопроктологии: материалы конференции. - Н. Новгород, 1995. - С. 70-71.
2. Адамян, ЛВ. Современные методы визуализации в гинекологии / ЛВ. Адамян, КД.Мурватов // Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии. - М, 1996. - С. 189-190.
3. Краснополъский, ВИ. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / ВИ. Краснополъский, СИ. Буянова, НА. Щукина. - М.: МЕДпресс, 1999. - 33 е.
4. Кулаков, ВИ. Оперативная гинекология. / ВИ. Кулаков, НД. Селезнёва, ВИ. Красно-польский // Гинекология. - Н. Новгород, 1997. - С. 464.
5. Нечаева, ИД. Опухоли яичников / ИД. Нечаева. - Л.: Медицина, 1987. - 214 с.
6. Опухолевые маркеры в гинекологии / МЛ. Алексеева, МД. Фатенко, ЕА. Новиков, ФР.Маргиани // Акуш. и гин. - 1995. -№ 5. - С. 35-37.
7. Савельева, ГМ. Преимущества лапароскопической хирургии в гинекологии / ГМ. Савельева // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: международный конгресс НЦ АГиП РАМН. - М, 1998. - С. 27-29.
8. Серов, ВН. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования / ВН. Серов, ЛИ. Кудрявцева. - М.: Триада-Х, 1999. -С. 7-19,96-97,121-131.
9. Стручкова, НЮ. Возможность допплерогра-фии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников: обзор современной литерату-
ры / НЮ. Стручкова, MB. Медведев, ВИ. Зыкин // Ультразвуковая диагностика. - 1998. -№3.-С.5-9.
10. Hulka, J. Management of ovarian masses. AAGL 1990 survey / J. Hulka, J. Philips // End. Gyn. Proc. 20 an meet. - 1993. - P. 35-38.
11. Management of stage I borderline ovarian tumor / H. Li, M. Yliskroski, M. Antlila, K. Syr-janen, S. Saarikoskis // Int. J. Gyn. Obstet. -1996. - №54. - P. 37-44.
12. Vanholder Т., Opsomer G., Govaere ]. et al. 11 Tijdschr Diergeneeskd. - 2002. - Vol. 5. -P. 146-155.
B.E. Grebenkin, LP.Palakyan
low-invasive methods of treating patients with tumor-form ovarian formations
Occurrence of ovarian tumors has increased and during the last 10 years it has grown from 6-11% to 19-25% among all genital tumors. Puncture therapy of ovaries controlled by USI is an effective, low-invasive, organ preserving method of treatment that permits to lower the risk of operative and postoperative complications. It also reduces duration of patients' staying at the hospital that leads to decrease in financial expenditure. The method can be more actively introduced into clinical practice. Contraindications to puncture therapy are: multicamera formation with large intestine, heterogeneity of liquid content, proliferative changes on capsule.
Keywords: ovarian tumors, puncture therapy, low-invasive method.
Пермская государственная медицинская академия
им. ак. ЕАВагнера
Материал поступил в редакцию 28.03.2007
О Гребёнкин Б.Е., Палакян Л.П., 2007
