CC BY
23
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ХИРУРГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
зованием трубчатой гастростомы, в послеоперационном периоде применена контрастная рентгенография искусственного пищевода в различных положениях пациентов.
Результаты и обсуждение. Наиболее комфортно чувствуют себя больные с трубчатой гастростомой, так как хлорвиниловую трубку для введения в желудок питательных смесей проводят только в момент осуществления кормления, при окончании этой процедуры ее тут же извлекают. Введенная в желудок питательная смесь не изливается наружу ввиду сформированного антирефлюксного затвора при трубчатой гастросто-мии. Антирефлюксная защита обеспечивается как образованием циркулярной складки слизистой оболочки в месте перехода желудочной трубки в стенку желудка, так и созданием клапана в этом месте за счет перегиба желудочной трубки по отношению к расположенной ниже стенке желудка. Формируется антирефлюксный угол, участвующий в создании защитного механизма в нормальных условиях. Лоскут, выкраиваемый из передней стенки желудка в кардиальном и субкардиальном отделах, имеет слизистую, обладающую чрезвычайно низкой кислотно-ферментативной агрессивностью, вследствие чего он является наиболее приемлемым пластическим материалом при формировании трубчатой гастростомы. Желудочная трубка, обладающая столь ценными положительными свойствами, оказалась тем пластическим материалом, который был использован нами в качестве интерпозиции между дистальным концом толстой кишки трансплантата и желудком.
У больных в качестве первого этапа создают трубчатую гастростому, через которую осуществляют питание пациентов, подготавливая их к радикальному этапу - эзофагопластике, которую производят обычно через 1-2 месяца.
Выкраивают трансплантат из поперечно-ободочной кишки на сосудистой ножке, состоящей из левых толстокишечных артерии и вены. Проводят его в загрудин-ном туннеле, размещая толстую кишку в изоперисталь-тической позиции. Затем накладывают соустье между дистальным концом толстой кишки трансплантата и отсеченной от передней брюшной стенки желудочной трубкой трубчатой гастростомы. Для адаптации просветов сшиваемых органов мы несколько изменили конфигурацию выкраиваемого желудочного лоскута: вместо П-образного формируем трапециевидный лоскут. Это позволяет выбрать место сечения желудочной трубки, обладающей различным диаметром на всей ее длине. Накладывают соустье конец-в-конец с помощью однорядного, непрерывного, инвагинацион-
© М.Ю. Яницкая, Л.В. Проклова, 2010 УДК: 617-089-083.98+617.65
ного шва проленом 4/0. Удобное для создания антирефлюксного затвора положение желудочной трубки фиксируется спаечным процессом, который формируется в течение 1-2-месячного срока.
Рентгенологическое обследование детей, проводимое в различные сроки послеоперационного периода, не выявило желудочно-толстокишечного рефлюкса в искусственном пищеводе. Пациенты не предъявляли жалоб на боли в эпигастральной области, что свидетельствовало об отсутствии рефлюкс-колитов, эрозий и язв в зоне кологастрального анастомоза. Дети росли и развивались, не отставая от своих сверстников.
Заключение. У детей с рубцовыми сужениями пищевода наиболее целесообразно накладывать трубчатую гастростому для питания, обладающую антирефлюксным затвором. При толстокишечной эзофагопластике следует использовать желудочную трубку трубчатой гастростомы для наложения коло-гастрального анастомоза. При этом дополнительных антирефлюксных хирургических вмешательств не требуется, сокращается время его выполнения и предотвращаются осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода.
Литература
1. Оноприев, В.И. Современные хирургические технологии создания арефлюксной кардии при различных формах ахалазии пищевода. / В.И. Оноприев, В.М. Дурлештер, В.В. Рябчун, И.С. Клитинская // Вопросы реконстр. и пласт. хирургии. - 2005. - №1. - С. 25-31.
2. Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов.
- М: Медицина, 2000. - 350 с.
3. Guzzetta, PC. Antireflux cologastric anastomosis following colonic interposition for esophageal replacement / PC. Guzzetta, J.G. Randolph // J. Pe-diatr. Surg. - 1986. - Vol. 21. - P 1137-1138.
Ключевые слова: кологастральный анастомоз, эзофагопластика, дети
COLOGASTRAL ANASTHOMOSIS WITH INTERPOSITION OF TUBE GASTROSTOMY DURING ESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN WITH CAR-INDUCED ESOPHAGEAL STENOSIS
CHEPURNOY G.I., CHEPURNOY M.G., KATSOUPEEV V.B.
Key words: cologastral anasthomosis, esophago-plasty, children
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
М.Ю. Яницкая, Л.В. Проклова
Северный государственный медицинский университет, Архангельск
_ Использование ультразвуковой визуализа-
Яницкая Мария Юрьевна, кандидат медицинских наук, 1^1
■ - |#|ции (УЗВ) при проведении малоинвазивных
ассистент кафедры детской хирургии яшш^ ' г г г п
..... ........ И .
Северного государственного медицинского университета, °перациЙ и манипуляциЙ (МОМ) позволяет
тел.: (8182) 660542, +79115563839; оценить патологический очаг с учетом структуры
e-mail: [email protected]. и анатомии окружающих тканей. Малоинвазивная
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 3, 2010
хирургия под контролем УЗВ - не альтернатива эндохирургии а самостоятельная часть малоинвазивной и щадящей хирургии, как современного и перспективного направления [2]. Доступы обычно чрескожные, повреждение наружных тканей минимальное. При оперативных вмешательствах под контролем УЗВ воздействию доступны очаги, расположенные как в глубине тканей, так и поверхностные [1]. Кроме того, при использовании УЗВ довольно часто не требуется инвазии, например, в случае ультразвуковой ассистенции (УЗ-ассистенции) или при расправлении инвагината.
Целью исследования была оценка эффективности малоинвазивной хирургии под контролем УЗВ.
Проведен ретроспективный анализ выполненных на базе Архангельской областной детской клинической больницы операций и манипуляций под контролем УЗВ с 2005 по 2009 г. МОМ выполнялись в нашей клинике врачами-хирургами, владеющими методами ультразвуковой диагностики (УЗД), или специалистами УЗД совместно с хирургами. МОМ были экстренными и плановыми, лечебными и диагностическими. Местами проведения МОМ являлись: операционная, кабинет ультразвуковой диагностики (который оборудован как малая операционная с возможностью дачи наркоза), перевязочная, кювез в реанимационном отделении (при нетранспортабельности новорожденного), боксированная палата приемного отделения. Использовались аппараты УЗД Aloca SSD - 1700, Aloca SSD - 500. Аппараты снабжены датчиками от 3.5 до 10 МГц.
Для проведения МОМ мы использовали следующие методики:
1. Оперативное вмешательство с пункционным адаптером.
2. Оперативное вмешательство «методом свободной руки», когда направление иглы контролируется ультразвуковым полипозиционным сканированием. Эта методика применялась при необходимости проведения вмешательства с использованием переносного аппарата в операционной, кювезе или палате.
3. УЗ-ассистенция во время операции.
4. Использование метода гидроэхоколоноско-пии (ГЭК): заполнение просвета толстой кишки жидкостью с целью расправления инвагината или контроля проходимости кишечного анастомоза.
При воспалительных очагах и кистах любой локализации применялась прицельная пункция под контролем УЗВ с эвакуацией содержимого. В случае врожденной кисты - склерозирование ее полости 70% спиртом, в случае абсцесса - промывание полости антисептиком. При гидронефрозе использовался метод чрескожной пункционной нефростомии. Лечение остро развившейся и напряженной водянки оболочек яичка достигалось пункцией с опорожнением полости оболочек яичка для снятия болевого синдрома и напряжения. Инвагинация кишечника расправлялась
методом ГЭК. При этом жидкость вводилась в толстую кишку под давлением 80-120 мм. рт.ст. Расправление инвагината оценивалось визуально. Использование УЗ-ассистенции во время операций по поводу патологии ЦНС позволяло определить точную локализацию опухоли или гематомы, а при операциях по поводу перитонита, спаечной непроходимости - исключить наличие остаточных абсцессов при выраженном спаечном процессе в брюшной полости. При проведении МОМ под контролем УЗВ использовались анестезиологические пособия: интубационный, масочноингаляционный наркоз и местная анестезия. В ряде случаев у подростков вмешательства проводились без анестезии.
За 5 лет в нашей клинике проведено 205 МОМ с использованием УЗВ. При пункционном лечении воспалительных очагов, кист и гематом потребовалось повторная пункция как этап лечения в 12 (8,4%) случаях из 142. Нефростомия потребовала коррекции стояния нефростомы у 5 (26,3%) больных из-за неудовлетворительного ее функционирования. В 3 (2,1%) случаях пункционное лечение не было эффективным и проведена открытая операция. Последнее касалось только острых гнойных лимфаденитов. В 1 (4%) из 25 случаев расправление инвагинации методом ГЭК было неполным, что потребовало лапароскопии. УЗ-ассистенция во всех случаях сокращала время операции и делала работу хирурга более комфортной и безопасной. Эффективность лечения составила 98%.
Заключение. Операции и манипуляции под контролем УЗВ позволяют избежать традиционных травматичных оперативных вмешательств, не несут лучевой нагрузки, часто не требуют общего обезболивания. С учетом высокой эффективности они могут быть рекомендованы в повседневной практике хирурга.
Литература
1. Тутченко, Н.И. Лечение гнойно-деструктивных осложнений острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости / Н.И. Тутченко, Э.В. Светличный, С.П. Трофи-менко // Клиническая хирургия. - 2005. - №3.
- С. 12-14.
2. Angelescu, N. Mini invasive surgery - „a new era“ / N. Angelescu, E. Popa // Chirurgia. - 2003. - Vol. 15. - Р 385-389.
Ключевые слова: малоинвазивные хирургические вмешательства, ультразвуковая визуализация, дети
MINIINVASIVE SURGICAL INTERVENTIONS WITH ULTRASONIC VISUALIZATION IN CHILDREN
YANITSKAYA M.Y., PROKLOVA L.V.
Key words: miniinvasive surgical interventions,
ultrasonic, visualization, children
