CC BY
67
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА У ДЕТЕЙ
В.В. ПОПОВ
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклухо-Маклая, д.8. Медицинский факультет А.Н. ПЕТУХОВ, Ю.Г. БАРАНОВСКИЙ
Детская Городская больница № 19 им. Т.С. Зацепина. Детский Городской
ортопедический центр. Москва. 107061, ул. Большая Черкизовская, 12.
В основу настоящего сообщения положен опыт диагностики и лечения пациентов в возрасте от 8 до 18 лет, с диагнозом: диспластический рецидивирующий и привычный вывих надколенника методом артроскопии. Рассмотрены варианты течения и методы малоинвазивной хирургии в начальной стадии заболевания. Показаны особенности структурных изменений коленного сустава при данной врожденной патологии. Разработана методика оперативного лечения, которая предотвращает развитие серьезных осложнений основного заболевания в послеоперационном периоде и позволяет добиться устранения патологии, а также обеспечить возможность раннего возвращения пациентов к привычному образу жизни.
Известно, что при врожденном вывихе надколенника имеется слияние склерозированной и укороченной латеральной порции четырехглавой мышцы бедра с прямой мышцей, резкое натяжение волокон латеральной порции в момент разгибания в коленном суставе. Нарушение в период эмбриогенеза ротации бедра внутрь может быть связано с пороком развития всех тканей нижней половины бедра [1,4,10].
Следует отметить, что при минимальной выраженности тех или иных этиопатогенетических симптомов, описанных выше, вывих надколенника может возникать у пациентов после незначительных механических воздействий на коленный сустав и расцениваться как постгравматический[1,4].
Среди ортопедической патологии вывих надколенника по данным различных авторов составляет 0,6 — 11.8% из всех заболеваний и травм коленного сустава [8].
Материал и методы.
В основу настоящего сообщения положен опыт диагностики и лечения 99 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет. Из них у 29 использован артроскопиче-ский метод лечения. Эта группа пациентов и явилась предметом нашего изучения. Данная методика была применена для лечения больных с диагнозом: рецидивирующий вывих надколенника - 18 человек. Привычный вывих надколенника наблюдался у 11 человек. Из общего количества пациентов, 5 человек были с направляющим диагнозом: «Травматический вывих
надколенника». Всего было выполнено 34 артроскопии (табл. 1).
Мы классифицировали патологию по клиническому признаку как ведущему:
1 .Рецидивирующий вывих.
2.Привычный вывих.
3.Постоянный вывих. [1,3,4].
Таблица 1
Распределение патологии по возрасту и полу
Возраст Пол 8-14 лет 15-18 лет Всего
Кол-во % Кол-во % Кол-во %
Мальчики 5 14,7 3 8,8 8 23,5
Девочки 17 50 9 26,5 26 76,5
Итого 22 64,7 12 35,3 34 100
Диагноз ставился на основании анамнестических данных и при наличии клинической картины по результатам рентгенологического исследования. Из субъективных жалоб чаще всего пациенты обращали внимание на пател-ло-феморальные боли и неустойчивость походки, в особенности по неровной поверхности. Однако мы обращали внимание на показатели угла <3, который определяли осевой линией бедренной и большеберцовой кости, проведенной через центр надколенника (рис.1), что отражало мышечные усилия, действующие на надколенник в процессе движений в коленном суставе [2].
Рис. 1. Определение угла р. Больная 3., 14 лет, угол С? слева= 30°.
Надколенник на рентгенограмме в прямой проекции занимал боковое положение (рис.2).
Рис. 2. Латеральное положение надколенника Больная 3., 14 лет.
На аксиальной рентгенограмме, определялось уплощение и гипоплазия латерального мыщелка (рис.За). Последняя позволяла объективно судить о состоянии бедренно-надколенникового сочленения, видеть величину суставной щели, определить наличие вторичных дистрофических изменений (рис.36) в виде хондромаляции суставных поверхностей.
Для диагностики вторичных дистрофических изменений коленного сустава использовался метод ультрасонографии. Исследование проводилось линейным датчиком 5 мегагерц на аппарате «БопоНпе» фирмы «Siemens». На
Рис.З. Аксиальная рентгенография: а) больная Б., 10 лет, гипоплазия наружного мыщелка бедренной кости; б) больная 3., 14 лет, хондромаляция надколенника.
сонограмме часто определялись хондромаляция надколенника, хондромные тела, а иногда, при длительном течении заболевания, и рубцовые изменения в области медиальной поддерживающей связки надколенника (рис. 4) в виде гиперэхогенных включений, что впоследствии было подтверждено во время артроскопии.
Рис. 4. Сонограмма больной Н., 12 лет.
Хондромное тело и хондромаляция правого надколенника
При первых симптомах заболевания, единичных эпизодах клинических проявлений патологии использовалась магнитно-резонансная томография (рис. 5). Она позволяла составить правильное суждение о состоянии бедрен-но-надколенникового сочленения и коленного сустава в целом [6], определить показания к выполнению того или иного метода оперативного вмешательства.
Рис. 5. МРГ больной С., 14лет. Рецидивирующий вывих надколенника. Латеральное смещение надколенника с дистрофическими изменениями суставных поверхностей
В клинике использовались все методы лечения вывиха надколенника.
Консервативное лечение вывиха надколенника применялось при легких степенях смещения, а также как метод послеоперационной реабилитации.
Однако ведущим пособием было хирургическое.
Наибольшее число оперативных методов сводились к пластике мягких тканей (мышц, капсулы сустава), или операция представляла собой комбинацию вмешательств на мягких тканях и большеберцовой кости [1; 4]. Из наиболее известных методов оперативного лечения мы использовали следующие: метод Фридланда-Волкова - при привычном вывихе надколенника; Крогиуса, Кэмпбелла - при постоянном вывихе. Практически во всех случаях выполняли элемент Ру [1].
При рецидивирующем вывихе надколенника применялась операция - арт-роскопический латеральный релиз (Metcalf R., 1983 г.). Суть ее сводилась к рассечению капсулы сустава вдоль наружного края собственной связки надколенника, рассечению наружной поддерживающей связки надколенника, отсечению сухожилия наружной головки четырехглавой мышцы бедра. Под контролем артроскопа с помощью асимметричных ножниц, одна бранша которых вводилась через антеро-латеральный доступ в полость сустава, а вторая -в. подкожно-жировую клетчатку, производилось рассечение наружной поддерживающей связки надколенника и капсулы в латеральном отделе сустава. Вторым этапом ножницы вводились в обратном направлении, капсула сустава рассекалась дистально - вдоль собственной связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. Если латеральный край надколенника разворачивался на 90 градусов вокруг сагиттальной оси - релиз полный [7]. Как правило, латеральный релиз дополнялся ушиванием медиальной поддерживающей связки надколенника по Yamomoto [3,4] для большей стабильности..
У пациентов с привычным вывихом надколенника мы почти всегда наблюдали изменение места прикрепления собственной связки надколенника более латерально. В таких случаях латерального расположения места прикрепления собственной связки надколенника (что подтверждалось увеличением значения Q-угла), операция дополнялась элементом Ру через дополнительный миниразрез в области проекции Tuberositas tibiae.
В послеоперационном периоде больным с рецидивирующим вывихом надколенника, после латерального релиза проводилась иммобилизация на шине Беллера 7 дней, затем пациентам разрешалось ходить. Пациентам с привычным вывихом после операции латерального релиза, дополненного элементом Ру, накладывалась гипсовая лонгета в положении сгибания в коленном суставе 100 градусов на 3 - 4 недели, а затем, проводилось восстановительное консервативное лечение.
При значительном смещении надколенника и длительном течении заболевания выполнялось открытое вправление по Ру-Фридлянду - Волкову с элементом Крогиуса (или Кемпбелла). У больных с выраженной вальгусной, а в ряде случаев ротационной деформацией за счет дистального отдела бедрен-
ной кости одномоментно выполнялась корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра с металлоостеосинтезом.
Послеоперационное лечение в таких случаях заключалось в иммобилизации коленного сустава гипсовой лонгетой в положении сгибания под углом 100 градусов на 2-3 недели. После этого - иммобилизация полного разгибания в коленном суставе, сроком на 1 - 2 недели. В этом периоде пациентам разрешалось приступать на ногу, используя костыли. После снятия гипсовой лонгеты детям проводилась активная разработка сустава с помощью пассивно-активной ЛФК, массажа, плавания, механо- и физиотерапии.
Результаты и их обсуждение.
Проведен системный анализ отдаленных результатов оперированных больных. С 1995 по 2004 гг. в клинике по методике открытого вправления вывиха надколенника было пролечено 70 пациентов. Им выполнено 83 операции и лишь в 4 случаях отмечен рецидив деформации (5,7%), что потребовало повторного оперативного вмешательства, а в двух случаях(2,9%), при тяжелом смещении надколенника и длительном течении заболевания - фиброзный анкилоз коленного сустава. После выполнения латерального релиза надколенника в 1 из 34 случаев (2,9%) произошел рецидив. Во всех остальных случаях были получены отличные и хорошие функциональные результаты (рис. 6).
Рис. 6. Больная Б., 10 лет. а) до операции привычный вывих правого надколенника; б) латеральное положение правого надколенника на рентгенограмме; в) через 1 год после операции; г) полный объем движений в правом коленном суставе; д) на рентгенограмме надколенник в среднем положении
Диагностически-лечебная артроскопия при рецидивирующем и привычном вывихе надколенника применялась в нашей клинике в течение 9-и лет как самостоятельный метод, так и была одним из важных этапов оперативного вмешательства. Применяя ее, мы проводили дифференциальную диагностику между патологией синовиальных складок коленного сустава, шелф-синдромом [5], определяли латеральную мобильность надколенника, размер повреждения медиальной поддерживающей связки, площадь и глубину патологии суставных поверхностей надколенника и бедра, а также других сопутствующих изменений коленного сустава [10].
Следует подчеркнуть, что проблема лечения диспластического вывиха надколенника до настоящего времени остается актуальной, так как велика вероятность возникновения рецидива вследствие неполной коррекции всех элементов патологии. Поэтому, используемая в нашей клинике тактика ведения больных позволила максимально взвешенно, на этапе ранних проявлений заболевания определить объем оперативного вмешательства, исходя из степени выраженности диспластического процесса, и устранить все его элементы с наименьшей травматичностью.
Выводы.
1. Сложность выявления данной патологии в самых ранних ее проявлениях состоит в том, что клиническая симптоматика рецидивирующего вывиха надколенника нередко сходна с наличием патологической медио-пателлярной складки коленного сустава и развитием так называемого «Shelf-синдрома».
2. Артроскопическое лечение рецидивирующего и привычного вывиха надколенника является эффективным и менее травматичным по сравнению с методами открытого вправления.
3. При выполнении артроскопии возможны как манипуляции на капсульно-мышечном аппарате коленного сустава, так и щадящая санация пораженных участков суставной поверхности надколенника и латерального мыщелка бедренной кости.
4. Диагностически-лечебная артроскопия может быть методом выбора при лечении пациентов с ранними проявлениями нарушений равновесия надколенника диспластического генеза, а равно и профилактикой развития деформаций коленного сустава и возникновения в нем вторичных дегенеративных процессов.
Литература
1. Волков М.В. Врожденный вывих надколенника и его оперативное лечение. Труды института. Рижский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. Рига. 1964 - т.7. - С. 633-639.
2. Зар В.В., Буачидзе О.Ш., Оноприенко ГА. и др. Диагностика, артроскопическое и комбинированное оперативное лечение нестабильности надколенника у взрослых. Пособие для врачей. - М. 2004. - С. 3-25.
3. Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Зар В.В. Диагностика и лечение вывиха надколенника при гемартрозе у детей. В кн. «Материалы VI съезда травматологов - ортопедов СНГ. Ярославль. - 1993. С. 155.
4. Миронов С П., Архипов С.В., Цыкунов М.Б., Синицына Т.В. Методика комплексного хирургического и функционального восстановительного лечения больных с выви-
хом надколенника и ее результаты//Теория и практика физической культуры. - 1984. -№5. - С. 53-55.
5. Удодова Н.Ю. Патология синовиальных складок коленного сустава, клиника, диагностика, лечение. Автореф. дисс. канд мед. наук. М. - 1997. - 130 с.
6. Apostolaki Е., Cassar-Pullicino V.N., Tyrrell P.N.M., et al. MRI appearances of the infrapatellar fat pad in occult traumatic patellar dislocation. // Clin. Radiol. - 1999 - № 11. - P. 743-747.
7. Metcalf R. W. An. arthroscopie method for lateral release of the subluxating or dislocating patella. // Clin. Orthop, - 1982, v. 167. p.9.
8. . Pfeil E. Choundropathia patellae bei Bergarbeitem. // Zbl. Chir., 1966. T.91. s.1700-1704.
9. Reinhard Aigner; Jan Gillquist. Arthroscopy of the Knee. 1991. p. 8-9.
10. Wiberg C. Roentgenographic and anatomic studies on femoropatellar joint, chondromalacia patellae. //Acta Orthop. Scand., 1941., Vol. 50-В/Р/ 319-410.
LOW DEMAGE SURGERY OF DISPLASTIC DISLOCATION OF CHILDREN’S
KNEE-CAP
V.V. POPOV
Department of Traumatology and Orthopedics RPFU. Moscow. 117198, M-Maklaya st8. Medical faculty.
A.N. PETUKHOV, J.G. BARANOVSKY
Municipal Orthopedic Center. Moscow. 107061. B. Cherkizovskaya st 12
Displastic dislocation of knee-cap (patella) appears as a result of the wrong development of neuromascular system with a specific deformation of the distal section of thigh-bone (femur) and the proximalis section of a big shin-bone (tibia), underdevelopment of external condyle of the thigh-bone facilitates the sliding down of patella to the lateral side and if the decease lasts for a long time it involves subordinate (secondary) symptoms: external (ostensible) position of a hip muscle and outward bending of shank (valgus).
Diagnostics and treatment of patients (the age ranging from 8 to 18 years old) having the diagnosis: “Displastic recurrent (recidival) dislocation of knee-cap revealed by arthroscopy” was the basis for this report.
Options of the course of decease and methods of low damage surgery at the initial stage of illness are considered here. Peculiarities of structural changes of knee-joint in this congenital pathology are specified in this report.
Methodology (techniques) of surgical treatment that prevents the development of serious complications of the main decease in a postoperative period is elaborated and described here.
It allows to eliminate the pathology as well as to ensure a possibility of an early return of patients to a habitual mode of life.
Key words: displastic dislocation oi knee-cap, low damage surgery.
