CC BY
72
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ НЕОБСТРУКТИВНЫМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
123 12 1 1 12 12 1
Рябов В. В. '' , Гомбоева С. Б. ' , Шелковникова Т. А. , Баев А. Е. , Ребенкова М. С. ' , Роговская Ю. В. ' , Усов В. Ю.
Цель. Изучить нозологическую структуру острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом (НОКА) до и после магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца. Материал и методы. Выполнено нерандомизированное, открытое, контролируемое исследование ^СТ02655718). Включали пациентов с ОКС старше 18 лет, наличием НОКА (интактные коронарные артерии/стеноз <50%), подтвержденным инвазивной коронарной ангиографией (ИКАГ). Больные, ранее подвергавшиеся реваскуляризации коронарных артерий, в исследование не включались.
Результаты. В 2016г в отделение неотложной кардиологии (ОНК) госпитализировано 913 больных ОКС. У 44 (4,8%) пациентов выявлен НОКА. Средний возраст был 54±10,4 лет, доля мужчин 68%, по основным клинико-анамнести-ческим характеристикам группы с острого коронарного синдрома с поднятием сегмента ST и без поднятия (ОКСПST и ОКСБПST) были сопоставимы. Интактные коронарные артерии визуализированы у 16(53%), невыраженный коронарный атеросклероз диагностирован — у 14 (32%), замедление коронарного кровотока у 22 (73%). По результатам МРТ сердца с контрастированием, выполненной через 11±8 дней (от 2 до 43 дней) от начала ОКС, признаки отека миокарда выявлены у 18 (41%) больных, гиперемии у 13 (30%) и фиброза у 40 (91%), у одного пациента изменений не выявлено. Нозологическая структура ОКС при НОКА после проведения МРТ сердца была представлена: острым инфарктом миокарда (ОИМ) в 24 (55%) случаях, нестабильной стенокардией (НС) — в 6 (14%), псевдокоронарным вариантом течения миокардита — в 10 (23%), острым расслоением аорты — в 1 (2%), посттравматическим кардиосклерозом — в 1 (2%), врожденным пороком сердца (ВПС) — в 1 (2%), манифестацией синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — в 1 (2%). Госпитальная летальность составила 2%. При сопоставлении исходов ОКС до и после проведения МРТ сердца отмечено статистически значимое увеличение доли пациентов с миокардитом на 20%. Заключение. Частота встречаемости ОКС при НОКА составила 4,8%, что соответствует литературным данным. Больные ОКС при НОКА представляют гетерогенную группу больных ОИМ, НС, миокардитом, острым расслоением аорты, посттравматическим кардиосклерозом, ВПС и синдромом WPW. Госпитальная летальность составила 2%. При сопоставлении структуры диагнозов до и после проведения МРТ сердца с контрастированием выявлено статистически значимое увеличение доли больных миокардитом. Выявлена высокая диагностическая точность МРТ сердца с контрастированием в дифференциальной диагностике ОКС при НОКА, которая составила 78%.
Российский кардиологический журнал 2017, 12 (152): 47-54
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-12-47-54
Ключевые слова: острый коронарный синдром, необструктивный коронарный атеросклероз, магнитно-резонансная томография сердца, инфаркт миокарда, миокардит.
'Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск; 2фГАОУ ВО Национальный исследовательский Томский государственный университет, Томск; 3фГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, Томск, Россия.
Рябов В. В. — д.м.н., руководитель отделения неотложной кардиологии, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ кардиологии, в.н.с. лаборатории трансляционной клеточной и молекулярной биомедицины, профессор кафедры кардиологии, Гомбоева С. Б.* — аспирант отделения неотложной кардиологии, м.н.с. лаборатории трансляционной клеточной и молекулярной биомедицины, Шелковникова Т. А. — к.м.н., н.с. лаборатории томографических методов исследования, Баев А. Е. — зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, Ребенкова М. С. — м.н.с. отделения функциональной и лабораторной диагностики, м.н.с. лаборатории трансляционной клеточной и молекулярной биомедицины, Рогов-ская Ю. В. — к.м.н., зав. патологоанатомическим отделением, с.н.с. лаборатории трансляционной клеточной и молекулярной биомедицины, Усов В. Ю. — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории томографических методов исследования.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
ОКС — острый коронарный синдром, OKCnST — ОКС с подъемом ST ОКСБ-nST — ОКС без подъема ST, ОИМ — острый инфаркт миокарда, НС — нестабильная стенокардия, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ОНК — отделение неотложной кардиологии, МРТ — магнитно-резонансная томография сердца, НОКА — необструктивный коронарный атеросклероз, MINOCA — myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis, ИКАГ — инвазивная коронарная ангиография, ДИ — доверительный интервал, ОКА — обструктивный коронарный атеросклероз, ЭМБ — эндомиокардиаль-ная биопсия, WPW-синдром — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ТЛТ — тромболитическая терапия, ВПС — врожденный порок сердца, КВ — контрастное вещество, ВИ — взвешенные изображения.
Рукопись получена 14.06.2017 Рецензия получена 23.06.2017 Принята к публикации 18.07.2017
CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN PATIENTS WITH NON-OBSTRUCTION CORONARY ATHEROSCLEROSIS
123 12 1 1 12 12 1
Ryabov V. V/ ' , Gomboeva S. B. ' , Shelkovnikova T. A. , Baev A. E. , Rebenkova M. S. ' , Rogovskaya Yu. V. ' , Usov V.Yu.
Aim. To investigate on the nosological structure of acute coronary syndrome (ACS) In patients with non-obstruction coronary atherosclerosis (NOCA) before and after magnetic resonance imaging (MRI) of the heart.
Material and methods. A non-randomized, open, controlled study (NCT02655718). The patients included, with ACS, older than 18 y.o., with NOCA (intact coronary arteries or stenosis <50%) confirmed by invasive coronary arteriography (ICAG). Patients with previous revascularization were not included.
Results. In the year 2016, to emergency cardiology department (ECD) 913 ACS patients admitted. In 44 (4,8%) the NOCA was found. Mean age 54±10,4 y.o., males 68%, and the groups with ACS with ST elevation (STEACS) and none (NSTEANS) were comparable by clinical and anamnestic parameters. Intact coronary arteries were visualized in 16 (53%), non-significant coronary atherosclerosis was diagnosed in 14 (32%), slower coronary flow — 22 (73%). By MRI with contrast, performed in 11±8 days (2-43 days) from ACS beginning, myocardial oedema was found in 18
(41%), hyperemia in 13 (30%) and fibrosis in 40 (91%); there were no changes in 1 patient.
Nosological structure of ACS in NOCA after MRI has been represented: by acute myocardial infarction (MI) in 24 (55%) cases, unstable angina (UA) — in 6 (14%), pseudocoronary myocarditis in 10 (23%), acute aorta dissection in 1 (2%), posttraumatic atherosclerosis in 1 (2%), congenital valve defect in 1 (2%), manifested Wolf-Parkinson-White (WPW) — in 1 (2%). In-hospital mortality was 2%. In comparison of ACS before and post MRI there was significant increase number of patients with myocarditis, by 20%.
Conclusion. The prevalence of ACS in NOCA is 4,8%, that is comparable to literature data. Patients with ACS and NOCA are heterogenic group with MI, UA, myocarditis, acute aorta dissection, posttraumatic atherosclerosis, congenital defects, WPW syndrome. In-hospital mortality was 2%. Comparing the structure of
the diagnoses before and after MRI, there was significant increase of myocarditis patients number. A high accuracy of MRI was found for differential diagnostics of ACS in NOCA, which was 78%.
Russ J Cardiol 2017, 12 (152): 47-54
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2017-12-47-54
Key words: acute coronary syndrome, non-obstructive coronary atherosclerosis, magnetic resonance tomography, myocardial infarction, myocarditis.
Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Centre of RAS, Tomsk; 2National Research Tomsk State University, Tomsk; 3Siberian State Medical University (SSMU), Tomsk, Russia.
Ранняя инвазивная стратегия лечения пациентов с ОКС актуализировала проблему необструктивного коронарного атеросклероза (НОКА), его частота встречаемости по результатам последнего мета-анализа 28 публикаций составляет 6% [1-3]. Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов диагноз Myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis (MINOCA) следует рассматривать в качестве "рабочего", аналогично сердечной недостаточности и острому коронарному синдрому (ОКС) [1-3]. Диагноз устанавливают по критериям третьего универсального определения острого инфаркта миокарда (ОИМ) [4], а также при выявлении невыраженного коронарного атеросклероза (интакт-ные артерии/стеноз <50%) по данным инвазивной коронарной ангиографии (ИКАГ) [1-3].
Высокочувствительный Тропонин I является маркером повреждения кардиомиоцитов, однако он не определяет механизмы повреждения миокарда. Острая боль в грудной клетке может быть проявлением как сердечно-сосудистой, так и некардиальной патологии [1-5]. Поэтому дифференциальный диагноз у этой группы пациентов имеет решающее значение для определения оптимальной стратегии лечения, особенно для изменения прогноза болезни [1-5].
Высокая разрешающая способность магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием с возможностью оценки функционального и структурного состояния миокарда позволяет рассматривать данный метод исследования как виртуальную биопсию миокарда с возможностью выявления таких патофизиологических процессов в миокарде как отек, гиперемия и фиброз [6].
Цель исследования: изучить нозологическую структуру ОКС у пациентов с НОКА до и после МРТ сердца.
Материал и методы
Проведенное исследование — нерандомизированное, открытое, контролируемое, NCT02655718. В исследование включены пациенты старше 18 лет, госпитализированные по поводу ОКС [7] и НОКА
(интактные коронарные артерии/ стеноз <50%), подтвержденным ИКАГ. Пациенты, ранее подвергавшиеся реваскуляризации коронарных артерий, в исследование не включались. Двум больным МРТ сердца не выполнено.
Определены первичные конечные точки: госпитальная летальность, ОИМ [4]; НС [7], синдром Тако-цубо [8] и миокардит [9]. Смерть, рецидив инфаркта, инсульты, развитие сердечной недостаточности и повторные госпитализации в течение 6 месяцев после выписки из стационара определялись как вторичные конечные точки. Всем пациентам проводилась ИКАГ.
Определялись сывороточные уровни (количественный/качественный) тропонина I, креатинфосфо-киназы, креатинфосфокиназы-МВ при поступлении, через 3-4 ч, 6-8 ч, 12-24 ч, 2-4 дня и перед выпиской из стационара с целью оценки закономерной динамики снижения кардиоспецифических ферментов.
Исследования сердца выполнены на магнитно-резонансном томографе Vantage Titan (Toshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и получением изображений миокарда по короткой и длинной осям до и после введения контрастного препарата (КВ) (Гадовист). Срезы выполнялись от верхушки до основания сердца толщиной 8 мм. Протокол МРТ включал использование Т1, Т2 взвешенных последовательностей и последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани для визуальной оценки состояния миокарда (наличие области отека, жировой перестройки и т.д.), динамических SSFP последовательностей с задержкой дыхания для функционального исследования сердца, оценки его региональной и общей сократимости. Для определения характера контрастирования миокарда использовалась градиентная последовательность инверсия-восстановление c получением изображений сердца в 2-, 4- камерных проекциях через 8-20 мин после внутривенного введения контрастного препарата.
На МРТ сердца отек визуализируется как усиление интенсивности сигнала в Т2-взвешенных изображениях (ВИ); гиперемия миокарда соответствует уве-
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Всего OKCnST O^nST
Количество больных, п (%) 44 (100) 23(52) 21 (48)
Мужчины, п (%) 30(68) 14 (61) 16 (76)
Средний возраст, М±о 54±10,4 52,9±10,1 55,8±10,8
Гипертоническая болезнь, п (%) 32(73) 16 (69) 16 (76)
Дислипидемия, п (%) 32(72) 15 (65) 17 (81)
Ожирение, п (%) 13 (30) 5 (22) 8 (38)
Наследственность, п (%) 20 (45) 12 (52) 8 (38)
Курение, п (%) 25 (57) 12 (52) 13 (61)
Сахарный диабет, 2 тип, п (%) 9 (20) 5 (22) 4 (19)
Хроническая болезнь почек*, п (%) 1 (2) 1 (4) 0
Скорость клубочковой фильтрации1 М±о (мл/мин/1,73 м2) 72±16,2 72,8±17,6 72±15,1
Периферический атеросклероз, п (%) 32(72) 16 (70) 16 (77)
Стенокардия в анамнезе, п (%) 20(45) 10 (43) 10 (48)
Инсульт в анамнезе, п (%) 2 (5) 0 2 (10)
Перенесенный инфаркт миокарда, п (%) 4 (9) 1 (4) 3 (14)
ВПС, п (%) 3 (7) 1 (4) 2 (10)
Примечание: * — хроническая болезнь почек, f — скорость клубочковой фильтрации.
личению отношения интенсивности раннего Т1-сиг-нала от миокарда к сигналу от скелетных мышц; фиброз — повышение накопления контрастного вещества на отсроченных Т1-ВИ.
За МРТ-критерии инфаркта миокарда принимали: локальное усиление Т2-сигнала и субэндокар-диальное/трансмуральное накопление КВ при позднем контрастировании [6]. Миокардит диагностировали при выявлении двух из трех Lake-Louise критериев: локальное/диффузное усиление интенсивности Т2-сигнала, увеличение отношения интенсивности раннего Т1-сигнала от миокарда к сигналу от скелетных мышц, повышенное накопление КВ на отсроченных Т1-ВИ [9].
Эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) миокарда выполняли через правую бедренную вену, забор материала осуществляли из верхушки, межжелудочковой перегородки и выводного отдела правого желудочка. Проводили световую и поляризационную микроскопию биоптатов, а также иммунногистохимическое исследование фрагментов миокарда с помощью набора антител к вирусу герпеса 1, 2, 6 типа, аденовируса, парвовируса В 19, энтеровируса, вируса Эпш-
тейна-Барр и цитомегаловируса. Миокардит верифи-
2
цировался при обнаружении лейкоцитов >14 в 1 мм
биоптата, включая до 4 моноцитов в 1 мм с наличием
2
CD 3+ T- лимфоцитов >7 в 1 мм [9]. Осложнений в ходе процедуры ЭМБ не было ни в одном случае.
Замедление коронарного кровотока определяли по данным ИКАГ как медленное антеградное прохождение контрастного вещества в коронарном артериальном русле при отсутствии стеноза или спазма эпикардиальной коронарной артерии, определяемом
по шкале кровотока TIMI равное 2, или количество кадров TIMI >27 [10].
Статистическая обработка результатов проведена при помощи программы Statistica 10.0. Полученные данные представлены в виде М±ст, где M — среднее значение, ст — стандартное отклонение. Статистическую значимость межгрупповых различий оценивали с помощью точного критерия Фишера и непараметрического критерия Манна-Уитни. Для оценки статистической значимости различий качественных дихотомических признаков в связанных выборках применялся критерий МакНамары. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
Результаты
В 2015-2016гг в ОНК госпитализировано 913 человек с ОКС. В 44 (4,8%) случаях выявлен НОКА, подтвержденный ИКАГ, средний возраст больных был 54±10 лет, из них 14 (32%) женщин. По основным клинико-анамнестическим характеристикам пациенты с ОКСЖТ и ОКСБ^Т сопоставимы (табл. 1).
В течение 6 часов от начала заболевания госпитализирован 21 (47%) больной. Повышение маркеров некроза миокарда при поступлении отмечено у 23 (52%) больных и преобладало в группе с ОКСЖТ — 15 (65%) (табл. 2). У большинства пациентов был низкий риск сердечно-сосудистых событий и смерти по шкале GRACE — 29 (66%). В группе с ОКСШТ выше число больных с высоким и средним риском.
Все больные получали стандартную терапию ОКС согласно национальным рекомендациям: двойную дезагрегантную терапию (100%), бета-адреноблока-торы (93%), статины (91%), ингибиторы ангиотен-
Таблица 2
Характеристика острого коронарного синдрома
Показатели Шкала GRACE Высокий риск, n (%) Всего ОК^Т ОКСБПST Р
11 (25) 7 (64) 4 (36) р>0,05
Средний риск, n (%) 4 (9) 4 (100) 0
Низкий риск, n (%) Кардиоспецифические маркеры Повышение ферментов при поступлении, n (%) 29(66) 12(41) 17 (59)
23(52) 15 (65) 8 (35) р>0,05
Нет повышения ферментов при поступлении, n (%) 21 (48) 8 (38) 13 (62)
Креатинфосфокиназа-МВ фракции при поступлении: Максимум, ед./л 1930 Минимум, ед./л 8
Увеличение креатинфосфокиназы-МВ фракции в течение суток, n (%) 8 (18) 5 (63) 3 (37) р>0,05
Высокочувствительный тропонин I в течение первых суток: Максимум, нг/мл 15,13 Минимум, нг/мл 0,01
Повышение тропонина I в течение суток, п (%) 34 (77) 17 (50) 17 (50) p>0,05
Нет повышения тропонина I в течение суток, п (%) Время поступления в стационар от начала симптомов 6 ч от начала симптомов, п (%) 8 (18) 5 (63) 3 (37)
21 (47) 12 (57) 9 (43) p>0,05
6-24 ч, п (%) 13 (30) 7 (54) 6 (46)
Более 24 ч, п (%) Инвазивная стратегия КАГ в течение 2 ч, п (%) 10 (23) 4 (40) 6 (60)
5 (11) 4 (80) 1 (20) p>0,05
КАГ в течение 24 ч, п (%) 19 (43) 7 (37) 12 (63)
КАГ в течение 72 ч, п (%) 5 (11) 3 (60) 2 (40)
КАГ плановая, п (%) 11 (25) 7 (64) 4 (46)
ТЛТ на догоспитальном этапе*/эффективная, п (%) 6/5 (14/83) 6/5 (100/83) 0
ТЛТ в стационаре/эффективная, п (%) Результаты коронарной ангиографии Стеноз менее 50%, п (%) 3/3(7/100) 2/2 (67/100) 1/1 (33/100)
7 (16) 5 (71) 2 (29) p>0,05
Стеноз менее 30%, п (%) 12 (27) 7 (58) 5 (42)
Неизмененные коронарные артерии, п(%) 25(57) 11 (44) 14 (56)
Спазм коронарной артерии, п (%) 1 (2) 1 (100) 0
Замедление коронарного кровотока выявлено/не выявлено, п (%) 28/16 (64/36) 12/11 (43/69) 16/5(57/31)
Мышечный мостик/интрамуральный ход артерии, п (%) 1(2) 0 1 (100)
Примечание: * — догоспитальный этап.
зинпревращающего фермента (68%) или сартаны (20%), нефракционированный гепарин (84%), с последующим переводом на низкомолекулярные гепарины (81%). Необходимость в инотропной поддержке дофамином была в 2 (5%) случаях, внутриаор-тальной баллонной контрпульсации — в 1 (2%). Терапия корректировалась согласно результатам кли-нико-инструментального исследования. При отсутствии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, выявлении миокардита, пациентам отменялась двойная дезагрегантная терапия, ста-тины, назначался шестимесячный курс противовирусной терапии интерфероном альфа-2Ь.
Пациентам с ОКСШТ в 11 (25%) случаях ИКАГ проводилась в течение 24 ч от момента госпитализации. Срочная инвазивная стратегия лечения ОКСБЖТ
осуществлялась у 1 (20%) пациента, ранняя инвазив-ная стратегия — у 12 (63%), поздняя — у 2 (40%). В четверти случаев проводилась плановая ИКАГ в связи с поздним поступлением пациентов в стационар. Фар-мако-инвазивная стратегия проводилась при ОКС-ШТ в 6 (14%) случаях, эффективна в 83%. В группе ОКСБШТ проведена 1 (33%) эффективная ТЛТ при массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в первые сутки пребывания в стационаре.
По результатам ИКАГ "интактные" коронарные артерии выявлены у 25 (57%), замедление коронарного кровотока — у 28 (64%), выраженный спазм коронарной артерии с уменьшением просвета сосуда на 75% — у 1 (2%). При сравнительном анализе данных статистически значимой разницы между группами ОКСШТ и ОКСБШТ нет (табл. 2).
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
91
41
30
Усиление
Усиление
Накопление
интенсивности интенсивности в позднюю
сигнала в Т2-взвешенном сигнала фазу
изображении/отек в Т1-ВИ/гиперемия накопления/фиброз
Рис. 1. Характеристика МРТ.
15
%
30 25 20 15 10 5 0
□ Субэндокардиальный
□ Интрамиокардиальный
□ Субэпикардиальный + интрамиокардиальный
□ Субэндокардиальный + интрамиокардиальный
Рис. 2. Локализация отека миокарда.
I I
10
□ Субэпикардиальная
□ Субэндокардиальная
□ Интрамиокардиальная
□ Интрамиокардиальная + субэпикардиальная Рис. 3. Локализация гиперемии миокарда.
По итогам клинико-инструментального исследования до проведения МРТ сердца у 34 (77%) больных предполагался ОИМ, НС — у 6 (14%), острое расслоение аорты — у 1 (2%), ВПС — у 1 (2%), посттравматический кардиосклероз — у 1 (2%), подозрение на миокардит у — 1 (2%) пациента.
МРТ сердца проводилась через 11±8 дней (от 2 до 43 дней) от начала развития заболевания. Двум пациентам исследование не выполнено из-за тяжести состояния и панической атаки.
По результатам МРТ исследования сердца усиление интенсивности Т2-сигнала, свидетельствующее об отеке миокарда, выявлено у 18 (41%) человек; увеличение интенсивности сигнала в раннюю фазу контрастирования, соответствующее гиперемии, у 13 (30%), накопление КВ в позднюю фазу контрастирования, характеризующее фиброз — у 40 (91%) (рис. 1). Локализация отека, гиперемии и фиброза миокарда отражена на рисунках 2, 3, 4, соответственно. У пациента с WPW-синдромом при МРТ изменений не выявлено.
® © ® © © © © ® ©
23
□ Субэндокардиальный 8
□ Субэпикардиальный
□ Интрамиокардиальный
□ Трансмуральный
□ Трансмуральный + интрамиокардиальный
□ Субэндокардиальный + субэпикардиальный + интрамиокардиальный
□ Субэпикардиальный + интрамиокардиальный
□ Субэндокардиальный + интрамиокардиальный
□ Интрамиокардиальный фиброз + субэндокардиальное ослабление
Рис. 4. Локализация фиброза миокарда.
У 13 (30%) больных ОИМ при интактных коронарных артериях по МРТ сердца визуализированы ишемические изменения в миокарде, что позволило диагностировать ОИМ 2 типа. Среди причин развития ОКС были: пароксизм тахисистолии, гипертрофия левого желудочка, эритроцитоз в периферической крови. У умершего пациента на аутопсии выявлен рак легких с метастазами в печень.
Результаты клинико-инструментальных исследований и МРТ-критерии Lake-Louise у 12 (27%) пациентов соответствовали миокардиту. У девяти пациентов получено согласие на проведение эндомиокарди-альной биопсии миокарда, по результатам которой у 7 (78%) подтвердился вирусный миокардит. При
%
%
Таблица 3
Госпитальные исходы ОКС
Пациенты Всего, n (%) ОК^Т, n (%) ОКСБПST, n (%) р
44 (100) 23 (52) 21 (48) p>0,05
1. ОИМ 24 (55) 14 (58) 10 (42)
ОИМ + ТЭЛА 1 (2) 0 1 (100)
ОИМ+ВПС 2 (5) 1 (50) 1 (50)
Смерть 1 (2) 1 (100) 0
2. НС 6 (14) 2 (33) 4 (67)
3. Миокардит 10 (23) 5 (50) 5 (50)
Миокардит + ТЭЛА 1 (2) 0 1 (100)
4. ВПС 1 (2) 0 1 (100)
5. Манифестация синдрома WPW 1 (2) 1 (100) 0
6. Острое расслоение аорты 1 (2) 1 (100) 0
7. Посттравматический кардиосклероз 1 (2) 0 1 (100)
Ранние осложнения после ОКС (период пребывания в блоке интенсивной терапии) Таблица 4
Всего, n (%) Группа
ОИМ + НС, n (%) Миокардит, n (%) Другие, n (%)
Кардиогенный шок 2 (5) 2 (100) 0 0
Отек легких 2 (5) 1 (50) 1 (50) 0
Митральная недостаточность 1 (2) |1 (100) 0 0
ТЭЛА 2 (5) 1 (100) 1 (100) 0
Застойные явления в легких 23(52) 15 (65) 5 (22) 3 (13)
Желудочковая тахикардия 1 (2) 1 (100) 0 0
Фибрилляция предсердий 14 (32) |7(50) 5 (36) 2 (14)
Острая аневризма левого желудочка 2 (5) 2 (100) 0 0
Гемоперикард 1 (2) ||0 0 1 (100)
Гидроторакс 3 (7) 2 (67) 0 1 (33)
По результатам МРТ сердца выявлено статистически значимое снижение доли диагностированного ОИМ и увеличение случаев миокардита на 20% (рис. 5). Из сорока четырех пациентов один умер. У 24(55%) диагностирован ОИМ, у 6 (14%) - НС, у 10 (23%) — псевдокоронарный вариант течения миокардита, у 1 (2%) — WPW-синдром, у 1 (2%) — острое расслоение аорты (табл. 3).
В ранние сроки после ОКС тяжелые осложнения развивались преимущественно в группе больных с ише-мической причиной развития ОКС: кардиогенный шок — 2 (5%), тяжелая митральная недостаточность — 1 (100%), застойные явления в легких — 15 (65%), желудочковая тахикардия — 1 (100%), острая аневризма левого желудочка — 2 (100%), гидроторакс — 2 (67%) (табл. 4). Статистически значимых различий между группами с ишемической и воспалительной причинами развития ОКС не выявлено. По основным клинико-анамнестическим характеристикам: полу, возрасту, основным факторам риска сердечно-сосудистых событий, группы не различались.
Пациенты с онкологическими заболеваниями требуют настороженности в плане развития ОКС. У 12
1А 1Б
□ ОИМ
□ Миокардит
□ Нестабильная стенокардия
□ Другие
Рис. 5 (1А, 1Б). Исходы ОКС при НОКА: 1А — до проведения МРТ сердца. 1Б — после проведения МРТ сердца.
иммунногистохимическом исследовании биоптатов миокарда выявлена экспрессия ВПГ-6, цитомегало-вируса, энтеровируса и вируса Эпштейна-Барр. У 2 (17%) миокардит не подтвердился.
(27%) больных новообразования в анамнезе: мочевого пузыря, легких, сигмовидной кишки, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, доброкачественное объемное образование нижней челюсти, миома матки, рак шейки матки, потребовавшие хирургического вмешательства.
Обсуждение
Среди госпитализированных в 2015-2016гг больных встречаемость НОКА составила 4,8%, что соответствует данным литературы [1-3]. Пациенты с НОКА моложе пациентов с ОКА [1-5], средний возраст больных 54±10 лет, доля женщин 32%, что согласуется с результатами последних мета-анализов [1-3].
Частота встречаемости основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: гипертонической болезни (73%), дислипидемии (72%), сахарного диабета (20%), курения (57%), периферического атеросклероза (72%), отягощенного семейного анамнеза (45%) сопоставима с данными при ОКА и соответствует литературным данным [1-3].
У большинства исследованных пациентов (66%) низкий риск сердечно-сосудистых событий и смерти по шкале GRACE, что соответствует данным литературы [1-3].
У 10 (23%) пациентов с диагностированным миокардитом отмечалось повышение кардиоспецифиче-ских ферментов при поступлении, элевация сегмента ST на электрокардиограмме у 5 (50%), низкий риск по шкале GRACE определялся в 3 (30%) случаях, средний — в 3 (30%), и высокий риск — в 4 (40%). ТЛТ на догоспитальном этапе проводилась 3 (30%) больным. В 4 (40%) случаях выбрана экстренная инвазивная стратегия. Диагноз миокардита выставлен на основании критериев Lake-Louise и эндомио-кардиальной биопсии. Таким образом, в проведенном исследовании пациенты с миокардитом среди ОКС при НОКА составляют 23%, что не превышает данных литературы [1-3]. Помимо МРТ изменений миокарда, соответствующих миокардиту, выявлялись ишемические повреждения, что, вероятнее всего, связано с присоединением коронариита, развитием вазоспазма и сопутствующей ишемией.
На основании трех феноменов: отека, гиперемии и фиброза миокарда, утверждены МРТ-критерии Lake-Louise [9, 11, 12]. Выявление двух из трех критериев соответствует миокардиту [9, 11-13]. Чувствительность, специфичность и точность двух из трех критериев составила 67%, 91% и 78%, соответственно [12]. По результатам ранее проведенных исследований [13] отек визуализировали
в 51% случаев, усиление интенсивности сигнала в Т1-ВИ при раннем контрастировании — в 61%, позднее накопление контрастного вещества — в 64%. [13]. В настоящем исследовании при миокардите отек выявлялся в 6(60%) случаях, гиперемия — в 5 (50%), фиброз — в 10 (100%).
Отек миокарда визуализируется не только при воспалении, но и при остром ишемическом повреждении [11, 12]. Усиление интенсивности сигнала в Т2-ВИ позволяет дифференцировать ОИМ от ранее перенесенного [6]. Накопление КВ в позднюю фазу контрастирования, локализованную субэндокарди-ально/трансмурально, позволяет визуализировать объем некротизированного миокарда [6]. В проведенном нами исследовании у больных ОИМ в 6 (25%) случаях выявлено усиление интенсивности сигнала в Т2-ВИ, рубец — в 22 (92%), что соответствует данным литературы [13].
Высокая разрешающая способность МРТ сердца, возможность визуализации основных патофизиологических процессов в миокарде: отека, гиперемии и фиброза [1, 6], позволила изменить нозологическую структуру ОКС при НОКА, уменьшив долю ОИМ и увеличив случаи диагностированного миокардита [14] (рис. 1).
МРТ сердца у больных с гистологически верифицированным острым миокардитом продемонстрировало высокие диагностические показатели метода: чувствительность составила 81%, тогда как специфичность 71%, и, соответственно, диагностическая точность — 79% [13]. В проводимом исследовании среди девяти пациентов у семи диагноз миокардита нашел свое гистологическое подтверждение. Таким образом, это верифицирует представление о высокой диагностической точности (78%) МРТ-исследования сердца как метода дифференциальной диагностики ОКС у пациентов с НОКА.
Заключение
Частота встречаемости ОКС при НОКА составила 4,8%, что соответствует литературным данным. Больные ОКС при НОКА представляют гетерогенную группу больных ОИМ, НС, миокардитом, острым расслоением аорты, посттравматическим кардиосклерозом, ВПС и синдромом WPW Госпитальная летальность составила 2%. При сопоставлении структуры диагнозов до и после проведения МРТ сердца с контрастированием выявлено статистически значимое увеличение доли больных миокардитом. Выявлена высокая диагностическая точность МРТ сердца с контрастированием в дифференциальной диагностике ОКС при НОКА, которая составила 78%.
Литература
1. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. http://eurheartj. oxfordjournals.org/content/early/2016/04/28/eurheartj.ehw149.
2. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circulation, 2016; 80: 11-6.
3. Poku N, Noble S. Myocardial Infarction with non obstructive coronary arteries (MINOCA): a whole new ball game. Expert Review of Cardiovascular Therapy. DOI: 10.1080/14779072.2017.1266256.
4. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal, 2012; 33: 2551-67.
5. Gomboeva SB, Ryabov VV, Shelkovnikova ТА, et al. Case of pseudocoronary presentation of myocarditis with ST segment elevation, Russian Journal Cardiology 2016, 11 (139): 95-6. (In Russ.) (Гомбоева С. Б., Рябов В. В., Шелковникова Т. А., и др. Случай псевдокоронарного с элевацией сегмента ST на ЭКГ клинического течения миокардита, Российский кардиологический журнал, 2016, 11 (139): 95-6.
6. Rajiah P, Desai MY, Kwon D, et al. MR Imaging of Myocardial Infarction. Radiographics, 2013; 33 (5): 1383-412.
7. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 2015. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/ Publications/ACS/2015_NSTE-ACS%20Gles-Web-Addenda-ehv320.pdf.
8. Pilgrim TM, Wyss TR. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: a systematic review. International Journal of Cardiology, 2008; 124 (3): 283-92.
9. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal, 2013; 34 (33): 2636-48.
10. Sharif-Yakan A, Divchev D, Trautwein U, et al. The coronary slow flow phenomena or "cardiac syndrome Y': A review. Reviews in Vascular Medicine, 2014; 2 (4): 118-22.
11. Herzog B, Greenwood J, Plein S. CMR Pocket Guide, 2013. https://www.escardio.org/ static_file/Escardio/Subspecialty/EACVI/CMR-guide-2013.pdf
12. Stukalova OV, Gupalo EM, Mironova NA, et al. Role of contrast — enhanced cardiac MRI in diagnosing myocarditis with different clinical courses. Russian Heart Jounal, 2016; 15 (2): 133-40. (In Russ.) Стукалова О. В., Гупало Е.М., Миронова Н.А и др. Роль МРТ сердца с контрастированием в диагностике миокардита с различным клиническим течением. Сердце: журнал для практикующих врачей, 2016; 15 (2): 133-40.
13. Lurz P, Eitel I, Adam J, et al. Diagnostic Performance of CMR Imaging Compared With EMB in Patients With Suspected Myocarditis Cardivascular imaging, 2012, 5: 513-24.
14. Esposito A, Francone M, Faletti R. Lights and shadows of cardiac magnetic resonance imaging in acute myocarditis. Insights Imaging, 2016; 7: 99-110.
