CC BY
110
о сС
о
I—
го
-О
.о.
Люмбосакральная радикулопатия -принципы консервативной терапии
О.В.Воробьева Кафедра нервных болезней института профессионального образования ПМГМУ
им. И.М.Сеченова
В статье обсуждается патогенез, клиническая диагностика и подходы к лечению люмбосакральной ра-дикулопатии. Приводится подробный обзор медикаментозного лечения данного заболевания.
Ключевые слова: радикулопатия, диагностика, лечение, мелоксикам.
Lumbosacral Radiculopathy -Principles of Conservative Treatment
O.V.Vorobyova
Department of Nervous Diseases, Institute for Professional Training, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University
The paper discusses pathogenesis, diagnostics and approaches to the treatment of lumbosacral radiculopathy. Detailed overview of the drug treatment for this disease is presented.
Keywords: radiculopathy, diagnostics, treatment, meloxicam.
Хронические боли в спине - одна из наиболее значимых медико-социальных проблем индустриальных стран. Хронические боли, составляя не более 20% от всех болевых синдромов, локализованных в области спины, «оттягивают на себя» более 85% от всех ресурсов здравоохранения, затрачиваемых в целом на боли в спине. Одна из важнейших причин острой и хронической боли в спине - люмбосак-ральная радикулопатия. Люмбосакральная радикулопатия возникает у 3-5% популяции, мужчины и женщины страдают приблизительно одинаково, но в разные возрастные периоды. Пик заболеваемости у мужчин приходится на период около 40 лет, в то время как женщины страдают в возрасте 50-60 лет [1]. Обычно симптомы радикулопатии персисти-руют свыше 6 нед. Некоторые виды физической активности предрасполагают к возникновению проблем с поясничным отделом позвоночника, в частности к люмбосакральной радикулопатии. К таким видам активности относятся спортивные танцы, гольф, тяжелая атлетика.
Механизм формирования люмбосакральной ра-дикулопатической боли. Анатомия люмбального эпидурального пространства - ключ к пониманию механизмов радикулоалгии. Практически все структуры эпидурального пространства (твердая мозговая оболочка, задняя продольная связка, задняя поверхность фиброзного кольца, внутрипозвоночное венозное сплетение, передняя часть желтой связки, надкостница, капсулы, суставы позвонков) иннерви-руют нерв Лушки. Синувертебральный нерв (нерв Лушки) представляет собой возвратную менинги-альную ветвь спинального нерва. Этот нерв выходит из спинального ганглия и проникает в межпозвонковое отверстие, где делится на восходящую и нисходящую ветви.
Наличие чужеродного материала диска (секвестр, вклинение грыжи и т.д.) в эпидуральном пространстве приводит к прямому токсическому повреждению нервного волокна, вследствие чего возникает интра и экстраневральный отек, сопровождающийся блоком проведения. Важно понимать, что размер грыжи не коррелирует с тяжестью боли пациента. Чувство боли также поддерживается воспалительными механизмами, в которые вовлекаются такие альгогенные субстанции, как фосфалипаза А2, оксид азота, простагландин Е. Фосфалипаза А2 в высоких концентрациях содержится в грыжевом материале. Эта субстанция повреждает мембрану клеток, из поврежденных мембран выделяется арахи-доновая кислота - предшественник простагланди-нов и лейкотриенов, запускающих дальнейший воспалительный каскад, активирующий болевые рецепторы. Дополнительно лейкотриен В4 и тромбок-сан В2 напрямую стимулируют ноцицептивные рецепторы, запускающие передачу болевого сигнала.
Безусловно, поврежденное нервное волокно в дальнейшем может стать источником нейропатиче-ского компонента боли. Нейропатический компонент связан с повреждением волокон корешка компрессией, интерневральным отеком, ишемией и воспалением. Повреждению подвергается как миели-новая оболочка волокна (демиелинизация), так и собственно волокно (аксональная дегенерация) [2]. В настоящее время высоко доказанным является участие в формировании боли ионных каналов мембран нервных волокон. Именно благодаря ионным каналам поврежденного нервного волокна генерируются и проводятся эктопические (спонтанные) разряды, воспринимаемые мозгом как чувство боли. Образование новых патологических синапти-ческих связей (спрутинг-феномен) афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии) - еще один из возможных патологических механизмов. Доказано, что симпатическая вегетативная нервная система может участвовать в формировании нейропатической боли. Симпатические постганглионарные волокны образуют новые связи, благодаря чему происходит обмен информацией между симпатическими и соматосенсорными афферентами, и активация симпатических по-стганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов. Рассмотренные нейропластические изменения, участвующие в поддержании нейропа-
Сведения об авторе:
Воробьева Ольга Владимировна - д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней института профессионального образования ПМГМУ им. И.М.Сеченова
тической боли, предположительно индуцируются изменениями в нейротрасмиссии. Действительно на животных моделях боли показано, что имеется редукция количества ГАМК-содержащих нейронов в спинном мозге и повышение глютаматергической нейротрансмиссии. Таким образом, радикулярная боль включает как ноцицептивный (воспалительный) компонент, так и нейропатический компонент, что требует мультимодального обезболивания, начиная с острого периода.
Симптомы. Совокупность симптомов люмбальной радикулопатии может включать чувство онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но более часто проявляется исключительно болью в ноге. В отличие от неспецифической боли в спине, для которой типична билатеральная локализация, боль, ассоциированная с радикулопатией, как правило, унилатераль-ная. Начало заболевания острое с боли в спине с последующей иррадиацией по задней или заднелате-ральной поверхности ноги до голеностопа или стопы. Некоторые пациенты говорят об исчезновении боли в спине, когда появляется нестерпимая боль в ноге. Боль бывает стреляющей или пронизывающей, а иногда становится постоянной высокой интенсивности. Как правило, боль ирадиирует по задней поверхности ноги, спускаясь ниже колена в случае радику-лопатии L5 и S1 (ишиас) или в более редких случаях локализуется в бедре или паху в случае радикулопа-тии L2, Ь3, и Ь4. Чтобы определить, какой корешок страдает и какова степень его поражения, необходимо провести неврологическое обследование. Об уровне поражения корешка только по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипесте-зией в соответствующем дерматоме может служить надежным маркером топирования радикулопатии.
Радикулопатию L3 следует дифференцировать с невропатией бедренного нерва. Ключом к дифференциальному диагнозу радикулопатии L3 является наличие слабости аддукторов бедра. Для невропатии бедренного нерва характерна слабость квадри-цепса в сочетании со слабостью аддукторов бедра. Радикулопатии L3 характеризуется только слабостью четырехглавой мышцы.
Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Исключение составляет парализующий ишиас, характеризующийся выраженным парезом стопы. Развитие данного синдрома связывают с острой ишемией артерий, питающих корешки L5 или S1. В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель. Постуральные изменения (люмбальная экстензия) также могут дополнительно указывать на дискогенную этиологию боли.
МРТ является высокочувствительным методом в диагностике люмбальных грыж межпозвонковых дисков и диско-радикулярного конфликта. Но нельзя переоценивать этот диагностический метод, поскольку достаточно высока распространенность асимптомных патологических находок. Боль и морфологические изменения часто находятся в диспропорциональных отношениях. МРТ не обязательно проводить всем пациентам с клиническими проявлениями радикулопатии. В первую очередь МРТ проводится в тех случаях, когда результаты нейро-визуализации могут повлиять на выбор метода лечения. Немедленное проведение МРТ требуется пациентам с прогрессирующим неврологическим дефицитом или синдромом конского хвоста, пациентам с подозрением на онкологический процесс или воспалительное заболевание, а также пациентам, имеющим симптомы «красного флага». При отсутствии
ожидаемого ответа от терапии также полезно проводить МРТ исследование.
Терапия. У большинства пациентов с радикулопа-тией консервативное лечение оказывается высокоэффективным. Конечно, прогрессирование чувствительных и моторных нарушений, а также появление синдрома конского хвоста (сенсорные нарушения в зоне гениталий, ануса или промежности в сочетании с нарушеним контроля функции тазовых органов) требует незамедлительного оперативного лечения. Большинство источников в литературе свидетельствуют о более ранней редукции боли и возможно более раннем восстановлении функции после оперативного вмешательства, но долговременные (наблюдение более 6-12 мес) результаты подтверждают идентичную эффективность обоих методов лечения [3, 4]. Несмотря на множество проведенных сравнительных проспективных исследований до сих пор не выработаны стандарты выбора метода лечения. Поэтому чаще всего выбор зависит от желания и индивидуальных запросов пациента. В связи с этим пациент должен быть информирован о возможных рисках и преимуществах оперативного лечения. Для большинства случаев радикулопатии, когда болевой синдром является ведущим, консервативное ведение пациентов большинством экспертов признается наиболее предпочтительным.
Длительное время считалось, что наиболее успешным методом лечения радикулярной боли являются эпидуральные стероидные инъекции. Однако мнения в отношении эффективности этого метода лечения достаточно противоречивы. В целом считалось, что эффективность этого метода лечения зависит от длительности болевого синдрома, и наиболее успешное лечение наблюдается в остром периоде радикулярной боли. Однако в недавнем контролируемом исследовании у пациентов с хронической люмбальной радикулопатией было показано, что эффективность терапии не зависела от длительности болевого синдрома (6, 12 или 52 нед) [5]. Безусловно, эпидуральное введение лекарственных средств имеет свои ограничения и в каждом конкретном случае должны быть оценен баланс пользы и индивидуальных рисков. Периневраль-ные инъекции (трансламирные, эпидуральные трансфораминальные, или селективная блокада корешка) должны проводиться только после МРТ подтверждения клинического топического диагноза. Осложнения крайне редки и составляют менее 1%. Введение кортикостероидов вызывает редукцию боли, но нет четких доказательств их влияния на отдаленный исход радикулопатии [6]. В тоже время отдельные проспективные рандомизированные исследования демонстрируют отсутствие каких либо различий между группой, леченой стероидными инъекциями, и контрольной группой [7].
Нестероидные противовоспалительные аналгети-ки (НПВП) - главная опора клинициста при инициальной терапии радикулярной боли. При использовании любых НПВП у пожилых пациентов необходимо мониторировать гастроинтестинальную и ре-нальную токсичность. НПВП обладают анальгети-ческой, противовоспалительной и антипирической активностью. Механизм действия НПВП хорошо известен. В первую очередь это ингибиция активности циклооксигеназы и как следствие подавление синтеза простагландинов, основного компонента анальге-тического коктеля. Кроме того, НПВП в разной степени могут ингибировать синтез лейкотриенов, выброс лизосомальных энзимов, активность липокси-геназу, агрегацию нейтрофилов.
о
го
.а
.сх
Несмотря на многолетний опыт применения НПВП, при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не менее абсолютно доказанным считается, что аналгетическая эффективность НПВП имеет выраженный дозозависимый характер, но при сравнении равнозначных дозировок эффективность различных НПВП существенно не различается. Скорость развития аналгетического эффекта зависит от способа введения препарата (инъекционные формы демонстрируют наиболее быстрое развития эффекта) и скорости адсорбции.
Мелоксикам является одним из наиболее изученных препаратов среди селективных ингибиторов ЦОГ-2. Безопасность и эффективность мелоксикама была оценена у 5000 пациентов с ревматоидным артритом, остеоартрозом, болью в спине, среди которых почти треть пациентов подвергались воздействию около года [8]. Этот глобальный анализ показал преимущества мелоксикама в отношении га-строинтестинальной толерантности по сравнению со стандартными дозами пироксикама, диклофена-ка и напроксена. В 1996 г. было проведено сравнительное рандомизированное исследование ступенчатой терапии, включающей внутривенное введение мелоксикама с переходом на таблетированные формы и внутримышечное введение диклофенака с переходом на таблетированные формы у пациентов с болями в спине [9]. В свободной клинической практике ступенчатая терапия НПВП наиболее востребованная тактика для лечения боли в спине средней и высокой степени выраженности. Сравнение мелоксикама с диклофенаком показало преимущества эффективности мелоксикама по следующим позициям:
• иньекционное введение мелоксикама приводит к более быстрой реализации аналгетического эффекта (30 мин) по сравнению с диклофенаком (60 мин);
• редукция боли, связанная с двигательной активностью более значительна через 30 минут после введения первой дозы мелоксикама по сравнению с диклофенаком;
• согласно глобальной шкалы эффективности ме-локсикам оказался более эффективным как по оценке врача (р=0,02), так и по оценке пациента (р=0,01);
• мелоксикам достоверно улучшал качество жизни. Также в данном исследовании была подтверждена
хорошая локальная и общая переносимость мелок-сикама. Наличие высококачественных дженерико-вых форм мелоксикама (Амелотекс) делает этот препарат доступным для большинства потребителей. Амелотекс представлен в двух формах инъекционной и таблетированной.
Быстрое купирование болевого синдрома в сочетании с хорошей переносимостью важная характеристика аналгетика для лечении боли в спине. Ме-локсикам вполне отвечает этому требованию. В открытых исследованиях и свободной клинической практике для лечения тяжелой и средней степени выраженности боли в спине наиболее хорошо зарекомендовала себя ступенчатая тактика, включающая 3 внутривенных иньекции мелоксикама, затем пероральный прием мелоксикама 15 мг/сут в течение 3 нед (или до полного купирования боли). Ступенчатая тактика может применяться как для купирования ноцицептивной боли, так и при смешанных болях, включающих нейропатический компонент. Пациентам старше 65 лет следует назначать меньшие дозы мелоксикама, поскольку именно эта категория больных имеет наиболее выраженный риск развития побочных эффектов НПВП. Обычно мелоксикам хорошо переносится, большинство побочных эффектов транзиторны и подвержены спонтанному регрессу. Некоторые побочные эффекты должны заслуживать особого врачебного внимания - запоры или диарея, трудности глотания, головокружение, газообразование, изжога. Для уменьшения побочных эффектов рекомендуется запивать лекарство полным стаканом воды и не ложиться в постель в течение 10 мин после приема лекарства.
Большинство антиконвульсантов эффективны в купировании нейропатической боли, реализуя свой эффект в основном на уровне ноцицептивных систем. Наибольшей доказательной базой эффективности с позиции доказательной медицины обладают карбамазепин, габапептин, прегабалин. Эти препараты можно использовать в острый период боли при доминировании нейропатического компонента,
о сС
О
I—
н
е
а
ы н
нду р
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
НПВП, обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгети-ческим действием. Относится к классу оксикамов; производное энолие-вой кислоты. Механизм действия - ингибирование синтеза Рд в результате избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ-2. При назначении в высоких дозах, длительном применении и индивидуальных особенностях организма ЦОГ-2 селективность снижается. Подавляет синтез Рд в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках, что связано с относительно избирательным ингибированием ЦОГ-2. Реже вызывает эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Абсорбция из ЖКТ после приема внутрь - 89%. Прием пищи не влияет на абсорбцию. Концентрация в плазме дозозависима. Время достижения Стах - 5-6 ч. С55 создаются через 3-5 дней. Связь с белками плазмы -99%. Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синови-
АМЕЛОТЕКС (Сотекс ФармФирма) Мелоксикам Таблетки 7,5 мг, 15 мг
альную жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости - 50% от концентрации в плазме. Метаболизм в печени - до неактивных метаболитов. Выводится через кишечник и почками (примерно в равной пропорции), в неизмененном виде - 5% суточной дозы (через кишечник). Т1/2 - 20 ч. Плазменный клиренс - в среднем 8 мл/мин (снижается в пожилом возрасте).
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Ревматоидный артрит; остеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и другие воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, сопровождающиеся болевым синдромом. Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.
Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению.
а также при хронической радикулярной боли. Из антиконвульсантов в лечение нейропатического боли наиболее эффективным оказался прегабалин. Рекомендуемая доза прегабалина составляет 150 мг/сут, разделенная на два приема. При отсутствии удовлетворительного эффекта доза может быть увеличена до 300-600 мг/сут.
Миорелаксанты - не являются препаратами первой линии среди препаратов, включенных в мульти-модальную терапию радикулярной боли. Но могут быть полезны при наличии у пациента отчетливого мышечного спазма.
Высокие дозы витаминов группы В являются потенциальным резервом повышения эффективности консервативной терапии радикулопатии. Нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с радикулярной болью. Но многочисленные исследования и клинические наблюдения показывают эффективность этих препаратов для лечения ради-кулопатии.
Аналгетический механизм витаминов группы В остается недостаточно изученным. Как минимум две гипотезы объясняют аналгетический эффект витаминов группы В. Во-первых, аналгетический эффект может достигаться в результате ингибиции синтеза и блокирования действия воспалительных медиаторов [10]. Во-вторых, аналгетический эффект витамина В12 связан с повышением активности но-радренергической и серотонинергической трансмиссии выполняющей ингибиторную функцию в ноцицептивной системе [11]. Показательно, что анальгетические механизмы витаминов группы В реализуются только при использовании высоких доз витаминов.
Обзор клинических исследований позволяет рекомендовать включение витаминов группы В в качестве дополнительного препарата в мультимодаль-ное лечение боли в спине с и без невропатического компонента. У Российских клиницистов имеется достаточный опыт работы с препаратом Комплигам В, содержащем тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, циа-нокобаламин 1 мг и лидокаин гидрохлорид 20 мг.
Наблюдательное исследование по оценке различных схем мультимодального лечения боли в спине показало пользу совместного применения препаратов Амелотекс и Комплигам. В частности при болях в спине, обусловленных радикулопатиями шейного и поясничного отделов позвоночника в амбулаторных условиях, может быть использована следующая схема: Амелотекс - ежедневно при выраженном бо-
левом синдроме внутримышечно по 15 мг/сут 5 дней, далее с 6-го по 15-й день - в таблетках по 15 мг/сут, Комплигам В - внутримышечно по 2,0 мл/сут в течение 15 дней. При назначении такой схемы лечения достигается быстрое снятие болевого синдрома и улучшение состояния больного [12].
В фазу восстановления пациентам с люмбосак-ральной радикулопатией необходимо градуирован-но наращивать физическую активность по мере снижения интенсивности болевого синдрома. При этом физическая активность должна быть направлена на функциональную стабилизацию поясничного отдела позвоночника.
Литература
1. Tarulli A.W., Raynor E.M. Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin. 2007; 25 (2): 387-405.
2. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade. 2004; 33: 568-575
3. Anderson P.A., McCormick PC., Angevine P.D. Randomized controlled trials of the treatment of lumbar disk herniation: 1983-2007. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16: 566-573.
4. Atlas S.J., Keller R.B., Wu YA., Deyo R.A., Singer D.E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study. Spine. 2005; 30: 927-935.
5. Iversen T., Solberg T.K., Romner B. et al. Effect of caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: multicentre, blinded, randomised controlled trial. BMJ. 2011; 343: d5278.
6. Carragee E.J., Hurwitz E.L., Cheng I. et al. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008; 33 (4): Suppl: S153-169.
7. Anderberg L., Annertz M., Persson L., Brandt L., Sveland H. Trans-foraminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J. 2007; 16 (3):321-328.
8. Distel M., Bluhmki E. Global analysis of safety of meloxicam, a new enolic acid derived non-steroidal anti-inflammatory agent. Rheumatol Europe. 1995; 3 Abstract e259.
9. Colberg K., Hettich M., Sigmand R. et al. The efficacy and tolerabi-lity of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. Curr. Med. Res. Opin. 1996; 13: 363-377.
10. Franga D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Phamacol. 2001; 421: 157-64.
11. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998; 12: 136-41.
12. Гутянский О.Г. Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической практике у больных с болевым синдроме в области спины. РМЖ. 2010; 18: 6: 1-4.
О
•SÍ
ГО
-О
S
.CP
