CC BY
37
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 616.36-002.3-006-089
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецкий диагностический центр
Шаталов А.Д., Момот Н.В., Хацко В.В., Кузьменко А.Е., Песчанский P.E.
Проведен анализ лучевых методов диагностики (УЗИ, KT, MPT) у 241 больного с ДООП. Среди них было 164 (68%) женщин и 77 (32%) мужчин в возрасте 16 - 78 лет. В результате комплексного обследования выявлены следующие виды ДООП: киста непаразитарная - 115 (47,7%), киста паразитарная - 32 (13,3%), абсцесс - 87 (30, 1%), гемангиома - 5 (2,1%), аденома - 2 (0,8%). По нашим данныим, наиболее информативныими в диагностике явились УЗИ в сочетании с MPT. Ключевые слова: доброкачественные очаговые образования печени, УЗИ, KT, MPT.
Методами исследования явились (в разных сочетаниях): клинико-лабораторные, ультразвуковой (УЗИ), компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия, цитологическое и бактериологическое исследование жидкости из кисты или абсцесса печени, динамическая межфазная тен-зиометрия сыворотки крови и жидкости из кисты печени, статистические.
Использовали аппаратуру для лучевой диагностики: для УЗИ - "Dornier - 5200" (Франция), рентгенологических исследований - "AXIOM Iconos R 100" и MULTIX Compact K "(Siemes", Германия), KT - "CT - 9000" ("Дженерал электрик", США), MPT - "Siemens" (Германия).
Введение.
Диагностика доброкачественных очаговых образований печени (ДООП) основывается на применении ультразвукового (УЗИ), радионук-лидного исследования (РНИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеноангиографии (РА). По данным литературы, информативность РНИ в диагностике образований печени является низкой, РА - инва-зивный метод, точность УЗИ, КТ и МРТ отличается у разных авторов [4, 3, 6, 5].
За последние годы частота выявления ДООП значительно увеличилась в связи с широким применением УЗИ, КТ и МРТ, которые открыли путь к развитию малоинвазивной хирургии [15, 16, 10, 12, 11]. Благодаря этим методам появилась возможность не только выявлять очаговые образования в печени менее 1 см, но и дифференцировать их природу.
Однако следует помнить, что каждый лучевой метод исследования имеет свои преимущества и недостатки, пределы точности. Неоправданное применение сразу всего арсенала средств лучевой диагностики может нанести вред пациенту и нерационально экономически. Поэтому правильный выбор метода исследования и верификации ДООП является очень важным, так как нередко позволяет уже на первом этапе получить исчерпывающую информацию [13, 14, 2, 1, 7, 8, 9].
Целью работы явилось уточнение возможностей и роли лучевых методов (УЗИ, КТ и МРТ) в диагностике ДООП.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ лучевых методов диагностики и хирургического лечения 241 больного с ДООП, которые лечились в клинике факультетской хирургии им. К.Т.Овнатаняна. Среди них было 164 (68%) женщин и 77 (32%) мужчин в возрасте 16 - 78 лет. С 1990 по 1999 гг. выполнены 73 (30,3%) традиционные открытые операции, а с 2000 по 2007 гг. - 168 (69,7%) малоин-вазивных и усовершенствованных хирургических вмешательств.
Результаты и их обсуждение
В результате комплексного обследования выявлены следующие виды ДООП: киста непаразитарная - 115 (47,7%), киста паразитарная - 32 (13,3%), абсцесс - 87 (30,1%), гемангиома - 5 (2,1%), аденома - 2 (0,8%).
Ультразвуковыми критериями, которыми характеризовались жидкостные образования печени, были: наличие чёткой капсулы без дополнительных включений в полости, наличие перетяжек и мембран в полости, наличие дочерних кист в полости, неоднородность кисты с наличием гиперэхогенных включений.
Кисты печени имели характерную ультразвуковую, КТ - и МРТ- картину. Сонографические признаки кисты - округлая форма, чёткие контуры, анэхогенное содержимое, эффект усиления УЗ - луча за кистой, наличие боковых акустисче-ских теней или ослабление эхосигнала от боковых стенок кисты.
При КТ - исследовании кисты печени также имели типичную картину округлых образований с чёткими ровными контурами, с плотностью жидкости (0-10 ед. Н), на МРТ - сигнал очень высокой интенсивности в Т2- и низкой в Т1-взвешенном изображении.
Эхинококковые кисты печени обычно были многокамерными, имели жидкостное содержимое различной плотности или интенсивности MP-сигнала, что особенно четко выявляется на
* Статья связана с плановой НИР кафедры факультетской хирургии ДонНМУ им. М.Горького "Сучасна д/агностика \ л-кування доброяк'юних захворювань гепатопанкреатодуоденально)' зони" (№ государственной регистрации 0102 и 006 771, шифр УН 03.04.05.2003-2007 г.г.). Работа не финансирована грантом.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Т2-взвешенных томограммах. В стенках кист в 63% определялись множественные обызвествления, имевшие плотность костной ткани на КТ и гипоинтенсивные на МРТ.
Внутривенное контрастное усиление при КТ -исследовании проводилось для дифференциальной диагностики между кистой и кистозной формой метастазов или цистаденокарциномой.
При абсцессе печени максимальное значение общей диагностической точности параметров УЗИ достигало 86,1% (однородный жидкостный характер образования), а чувствительности -100,0% (аваскулярность образования). Максимальное значение общей диагностической точности КТ - параметров достигало 88,2% (усиление плотности стенок образования при внутривенном контрастировании), а специфичности -94,8% (резко гиподенсный характер образования), МРТ - параметров 90,8% и 97,3% соответственно.
При эхинококковой кисте максимальное значение общей диагностической точности УЗИ достигало 83,9% (анэхогенность образования), а чувствительности - 100,0% (аваскулярность образования). Максимальное значение общей диагностической точности КТ-параметров достигало 82,1% (чёткий контур образования), а чувствительности - 100% (гиподенсный характер образования), МРТ - параметров - 90,4% и 100% соответственно. Уточнению диагноза способствовали также серологические реакции (РНГА и ИФА) на эхинококкоз, а также данные цитологического, бактериологического исследования и микроскопии нативного материала.
Абсцессы печени гипоэхогенны при УЗИ, в центральной части их обычно выявлялся бесструктурный участок с формированием впоследствии эхонегативной полости. При КТ - исследовании абсцессы имели пониженную плотность, близкую к плотности жидкости (10 - 20 ед. Н), при МРТ - высокий сигнал в Т2 - и пониженный в Т1 - взвешенном изображении. Зона отёка вокруг абсцесса помогала дифференцировать его с кистами и гемангиомами.
После внутривенного усиления при КТ и МРТ накопление контрастного вещества происходило в стенке абсцесса и вокруг него, полость абсцесса контраст не накапливала.
Наиболее адекватными для диагностики ге-мангиом явились УЗИ и КТ с контрастированием. При УЗИ небольшие или капиллярные ге-мангиомы обычно выявлялись в виде типичного эхогенного образования округлой формы с недостаточно чёткими контурами. Положительного допплеровского сигнала внутри гемангиомы не было. Кавернозные гемангиомы обычно выглядели как образования неоднородной структуры и эхогенности, которые лучше верифицировались с помощью КТ и МРТ.
При КТ - исследовании гемангиомы имели округлую форму, пониженную плотность (20- 30 ед. Н), неровные, довольно чёткие контуры. Ка-
вернозные гемангиомы имели неоднородную структуру с участками более низкой плотности в центре. После внутривенного контрастирования в начальной фазе отмечалось краевое накопление контрастного вещества в виде отдельных пятен, которое в последующем увеличивается от периферии к центру и в более поздней фазе достигает максимума вплоть до полного нивелирования образования на фоне нормальной ткани печени. При этом гиалиновая щель контрастного вещества не накапливает.
На МР - томограммах гемангиомы выглядели как образования с чёткими неровными контурами, без капсулы и признаков отёка, однородной или неоднородной структуры. Они имели очень высокий МР - сигнал в Т2 - и пониженный в Т1 - взвешенных изображениях, напоминая кисту. При внутривенном усилении накопление контрастного вещества происходило от периферии к центру. При этом МР - сигнал от гемангиомы был выше, чем в окружающей паренхиме печени. Следует отметить, что мелкие васкуляризи-рованные метастазы практически не отличались от гемангиом.
При гемангиоме печени максимальное значение общей диагностической точности УЗИ достигало 88,5% (комплексный жидкостный характер образования), а чувствительности - 100,0% (гиперэхогенная структура и наличие дистально-го псевдоусиления). Максимальное значение общей диагностической точности КТ - параметров достигало 79,6% (неправильная форма образования), а чувствительности - 100,0% (ги-перденсный характер образования, нет накопления контрастного вещества "гиалиновой щелью"), МРТ- параметров - 97,3% и 100,0% соответственно.
При УЗИ картина аденом была вариабельной, они были гипо - и гиперэхогенными, часто имели неоднородную структуру. При КТ-исследовании аденомы имели пониженную плотность за счёт наличия жировых включений и гликогена, довольно чёткие контуры. При МРТ часто визуализировалась фиброзная капсула аденомы пониженной интенсивности. Крупные аденомы имели гетерогенное строение за счёт содержания крови и жировой инфильтрации, имеющих высокий сигнал вТ1, а также участков некроза, имеющих низкий сигнал в Т1 - и высокий в Т2- изображении. Некоторые аденомы незначительно накапливали контрастное вещество по периферии.
В клинике хорошо зарекомендовал себя новый "Способ дифференциальной диагностики очаговых образований печени при спиральной компьютерной томографии" (декларационный патент Украины № 12375 от 15.02.2006 г), примененный у 16 пациентов. Способ заключается в выполнении спиральной КТ с дополнительным болюсным контрастным усилением - введением 90 - 100 мл контрастного вещества в вену со скоростью 3 мл/с, с анализом томограмм в артериальной, венозной и отсроченной фазах кон-
Том 7, Выпуск 1-2
157
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
трестирования. Изображения затем сравнивают с предварительно проведенной трёхмерной реконструкцией ультразвукового изображения.
По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ: отсутствует ионизирующее излучение; костные ткани и газ в кишечнике не препятствуют визуализации; можно получать одновременно множество срезов печени в любой плоскости. К недостаткам метода следует отнести невозможность обследования пациентов, имеющих металлические клипсы после хирургических операций, и пациентов с искусственным водителем сердечного ритма.
Выводы
Врач, проводящий инструментальное исследование на каждом из этапов диагностики (УЗИ, KT, МРТ, лапароскопия и др.), должен максимально использовать возможность каждого метода. Оптимальный диагностический алгоритм помогает избежать ненужного дублирования информации. По нашим данным, УЗИ в сочетании с МРТ являются наиболее точными методами в выявлении и дифференциальной диагностике ДООП.
Литература
1. Ахмедов И.Г., Османов А.О., Курбанов А.Э. Ультразвуковое исследование в диагностике гидатидного эхиноко-ккоза печени //Хирургия.-2004.-№ 3.-С.18-23.
2. Белышева Е.С., Быченко В.Г., Лотов А.Н. и др. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике гидатидного эхинококкоза печени // Мед. визуализация. -2003. - № 2. - С. 6 - 13.
3. Зубарев A.B. Новые возможности ультразвука в диагностике объёмных поражений печени и поджелудочной железы // Эхография. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 140 - 146.
4. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и жёлчных путей. - М.: Паганель-бук. - 1997. - 357 с.
5. Котенко О.Г., Гусев А.В., Коршак А.А. и др. Хирургическое лечение хронических абсцессов печени // Труды Крымского госуд. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского "Проблемы, достижения и перспектива развития медико-биол. наук и практ. здравоохранения." - Симферополь, 2007. - Т. 143, ч. V. - С. 154 - 158.
6. Курочкин С.В., Бахтиозин Р.Ф. Качественная оценка вас-куляризации очаговых поражений печени методом ультразвуковой цветовой ангиографии // Мед. визуализация. - 2000. - № 1. - С. 26 - 32.
7. Мизандари М.Г., Мтварадзе А.С., Урушадзе О.П. и др. Диагностика и мапоинвазивное чрескожное лечение жидкостных образований печени и субдиафрагмального пространства // Мед. визуализация. - 2003. - № 2. - С. 19 - 24.
8. Ничитайло М.Е., Фарзоллах М.Д. Современный диагностический и лечебный алгоритм при абсцессах печени различной этиологии // Клш. xipyprifl. - 2004. - № 11 - 12. -С. 75.
9. Скиба В.В., Хмельницкий С.И. Хирургическое лечение очаговых образований печени и выбор рациональных технологий её резекции // КлЫ. xipyprifl. - 2007. - № 2 -3. - С. 61.
10. Харченко В.П., Котляров П.М., Шадури Е.В. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике очаговых поражений печени // Мед. визуализация. -2003. - № 1. - С. 68 - 81.
11. Хацко В.В., Шаталов А.Д., Дудин A.M. и др. Новые возможности диагностики и миниинвазивного лечения сосудистых опухолей печени // КлЫ. xipyprifl. - 2007. - № 2 -3. - С. 62.
12. Шаталов О.Д. МалоЫвазивы способи лкування абсцеав i гншних KicT печЫки, як профтактика 6LniapHoro сепсису // Вюник Укр. мед. стомат. академп "Акт. проблеми су-часноТ медицини".-Полтава, 2006.- T.6, вип.1 -2.-С.152 -155.
13. Brooke J.R., Ralls P.W. Sonography of the Abdomen // N.Y. Raven Press. - 1995. - 418 p.
14. de Rave S., Nussain S.M. A liver tumour as an incidental finding : differential diagnosis and treatment // Scand. J. Gastroenterol. - 2002. - № 236. - P. 81 - 86.
15. Iwasaki M., Furuse J., Yoshino M. et al. Sonographic apper-rances of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography and angiography // J. clin Ultrasound. - 1998. - Vol. 26, № 6. - P. 303 - 307.
16. Merdo P.J., Ros P.R. Benign lesions of the liver // Radiol. Clin. North. Am. - 1998. - V. 36. - P. 319 - 331.
Реферат
ПРОМЕНЕВ1 МЕТОДИ В13УАЛ13АЦ11В Д1АГНОСТИЦ1 ДОБРОЯКЮНИХОСЕРЕДКОВИХУТВОРЕНЬ ПЕЧ1НКИ. Шаталов О.Д., Момот Н.В., Хацко В.В., Кузьменко О.С., ГЛщанський Р.С. Ключов1 слова: доброякюы осередков1 утворення печЫки, УЗД, KT, МРТ.
Проведено анал1з променевих метод1в д1агностики (УЗД, KT, МРТ) у 241 хворого з ДОУП. Серед них було 164 (68%) жшок i 77 (32%) чоловгав у Bi^i 16 - 78 poKiB. У результат комплексного обстеження виявлеы HacTynHi види ДОУП: кюта непаразитарна -115 (47,7%), KicTa паразитарна - 32 (13,3%), абсцес - 87 (30, 1%), гемангюма - 5 (2,1%), аденома - 2 (0,8%). За нашими дани-ми, найбтьш ¡нформативними в д1агностиц1 були УЗД в поеднанн1 з МРТ.
