CC BY
24
Лучевые методы исследования
■ WW
дистрофических изменений шейного отдела позвоночника
Михайлов А.Н.1, Жарнова В.В.2, Жарнова О.А.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Гродненский государственный университет им. Я. Купалы, Беларусь
Mikhailov A.N.1, Zharnova V.V.2, Zharnova O.A.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Grodno State University named after Y. Kupala, Belarus
Radiological method examination dystrophic mutation of cervical spine
Резюме. В статье на основе математической оценки планиметрических измерений движений конкретных шейных позвонков и всего шейного отдела позвоночника в целом анализируются основные критерии развития дистрофических поражений позвоночника - патологическое смещение позвонков, гипо- и гипермобильность позвонков и сегментов, движение сегментов блоками. Проанализированы нарушения в ортостатическом положении - выпрямление лордоза либо кифоз. Отмечено, что у лиц старше 50 лет отклонения в ортостатическом положении имеют свыше 50%. Выявлено, что подвижность у дистрофически измененного сегмента в возрасте 20-30 лет ниже нормы, в то время как у лиц старше 50 лет максимум подвижности приходится именно на пораженный сегмент. Использование программы для планиметрических исследований«Позвонок 2» позволило проанализировать функциональные блоки в конкретных сегментах. Отмечено, что в ряде случаев наблюдаемый блок при движении позвоночника в сагиттальной плоскости в одну сторону компенсируется повышенной амплитудой движения в другую сторону таким образом, что в целом подвижность сегмента остается в норме. Функциональные блоки (как при движении в одну, так и другую сторону) регистрируются крайне редко.
Ключевые слова: остеохондроз, планиметрические измерения, подвижность сегментов, функциональный блок.
Медицинские новости. — 2020. — №3. — С. 26-30. Summary. In terms of mathematical evaluation of planimetric measurements of movements of specific cervical vertebrae and whole cervical spine, main criteria of development of dystrophic spinal lesions are analyzed - pathological displacement of vertebrae, hypo- and hypermobility of vertebrae and segments, movement of segments with blocks. Disorders in orthostatic position - straightening of lordosis or kyphosis are analyzed. It is noted that in persons over 50 years of age, the deviations in orthostatic position are more than 50%. It has been found that mobility in a dystrophically altered segment at the age of 20-30 is lower than normal, while in persons over 50 years of age the maximum mobility is in the affected segment. The use of the program for planimetric research«Pozvonok 2» allowed to analyze functional blocks in specific segments. It is noted that in some cases the observed block when moving the spine in the sagittal plane to one side is compensated by the increased amplitude of movement to the other side in such a way that in general the mobility of the segment remains normal. Functional blocks, both when moving in one and the other, are recorded rarely if ever.
Keywords: osteochondrosis, planimetric measured tests, mobility section, analogous block. Meditsinskie novosti. - 2020. - N3. - P. 26-30.
Лучевые методы исследования относятся к морфологическим методам диагностики, поскольку позволяют изучить анатомию и патологическую анатомию органов, их форму и структуру. Это относится и к диагностике опорно-двигательной системы, в частности, к позвоночнику, который является основой скелета туловища, служит органом опоры и движения [7, 9, 13, 14].
Для выражения анатомических и патологоанатомических изменений в медицине необходимо использовать правильную терминологию. Так, по мнению П.Л. Жаркова [7], в современной медицине имеют место устаревшие медицинские термины. Например, по сути, межпозвоночный остеохондроз не может быть межпозвоночным, поскольку поражаются и тело позвонка (остео), и хрящ (хондро). Поэтому говорить можно об остеохондрозе позвоночника или позвоночном остеохондрозе, поскольку
возможен и остеохондроз суставов. Сам термин «остеохондроз» означает дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань.
Дистрофические изменения сегмента возникают вследствие нарушения питания и обмена веществ в межпозвонковом диске, что является результатом возрастного и статического изнашивания позвоночника [3, 4, 11. 17]. При рентгенологическом исследовании скелета в этом случае определяется остеосклероз, обызвествление, разрастания, остеопороз и др.
Применяемые методы визуали-зационной оценки морфологических проявлений дистрофического процесса в позвоночнике, каковыми являются рентгенография в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), имеют ряд существенных
недостатков. Основным из них является использование субъективных качественных показателей, зависящих от квалификации врача. Вторым недостатком КТ и МРТ является невозможность оценки функциональных изменений, которые при дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника имеют самостоятельные клинические проявления и в ряде случаев предшествуют морфологическим изменениям [10, 19]. Третьим недостатком является проведение исследований в горизонтальном положении как при помощи КТ, так и МРТ. При этом гравитационные нагрузки на позвоночный столб приводят к перераспределению мышечного противодействия, вследствие чего определение физиологического лордоза становится проблематичным.
Таких недостатков современных методов исследования не имеется у сравнительно дешевого метода функ-
Рисунок 1
Двухмерная модель позвонково-двигательного сегмента в сагиттальной плоскости: 1 - пульпозное ядро, 2 -тела смежных позвонков, 3 - замыкательная пластинка, 4 -продольная связка, 5 - мембрана, 6 - эластические волокна, 7 - фиброзная ткань
Рисунок 2
_Данные лордоза для одного пациента: 1
2 - рентгеноспондилография, 3 - МРТ
норма,
циональной рентгеноспондилографии (ФРСГ). Для того чтобы объективно оценить результаты ФРС!, применяются рентгенопланиметрия и диагностические коэффициенты (индексы) [1, 10]. По мнению А.Н. Михайлова [11], функциональная рентгенография (ФРГФ) позволяет судить об объеме движений, который является показателем степени выраженности двигательно-неврологи-ческого дефекта, особенностях функций мышечно-связочного аппарата, о степени нестабильности позвоночного сегмента. ФРГФ чаще всего применяют при изучении самых подвижных отделов позвоночника - поясничного и шейного. Для определения функциональных изменений опорно-двигательной системы в рентгенологии используют следующие термины: 1) «гипермобильность» - увеличение подвижности позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом; 2) «гипомобильность» - уменьшение подвижности позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой.
Позвоночник анатомически разделяют на следующие отделы: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. В сагиттальной плоскости позвоночный столб имеет физиологические изгибы: лордоз и кифоз. Лордоз определяется в шейном и поясничном отделах, а кифоз - в грудном и крестцовом. Именно отсутствие или сглажен-
ность физиологических изгибов является наиболее ранним, функциональным признаком дистрофических изменений позвоночника. Позвонки благодаря своему строению образуют два столба - передний, построенный за счет тел позвонков, и задний, образующийся из дуг и межпозвонковых суставов. Между ними расположен спинной мозг с его оболочками и нервными корешками. Все позвонки соединены межпозвонковыми дисками и сложным связочным аппаратом [2, 13].
Позвонково-двигательный сегмент (рис. 1) состоит из соседних тел позвонков (2), гиалиновых пластинок (3), ограничивающих движение позвонков прочных передней и задней продольных связок (4). В центральной части МПД расположено пульпозное ядро (1), окруженное по периметру 10-12 кольцевыми пластинами фиброзного кольца (5), волокна которых прикрепляются к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков, пространство между слоями заполнено рыхлой фиброзной тканью. В состав фиброзного кольца входит также 20-25 концентрических пластин (6), состоящих из коллагена, ориентированных в пространстве относительно поперечной плоскости в диапазоне от 230 в вентральном направлении до 57,30 - в дорсальном направлении [9].
Предположительно при вертикальном воздействии на позвонок происходит движение желеобразного пульпозно-го ядра в радиальном направлении,
следовательно, как концентрические, так и кольцевые пластины будут деформироваться. Кольцевые пластины обеспечивают целостность фиброзного кольца, плавно перераспределяя нагрузки в радиальном направлении. Помимо упругих свойств, связанных с перераспределением давления МПД, кольцевые пластины выполняют важную функцию при массообменных процессах между ядром и околодисковым пространством.
Диагностическим методом исследования состояния диска является магнитно-резонансная томография (МРТ). Современные магнитно-резонансные томографы могут отображать детальное и структурное состояние межпозвонкового диска в одном фиксированном положении. Помимо изучения морфологических изменений позвоночника и спинномозгового канала с помощью МРТ появляются новые методики для выявления скрытой нестабильности в поясничном отделе и грыжевых выпячиваний, ведущих к динамическому стенозу позвоночного канала. Предлагается проведение МРТ поясничного отдела в стандартном положении с последующим подкладыванием под поясницу мягкотканого валика до максимально возможного разгибания [6]. Далее проводят повторное исследование МРТ. Однако назвать данный метод физиологическим затруднительно, хотя он имеет существенные достоинства для выявления патологической подвижности позвонков, нестабильности и визуали-
Рисунок 3
Метод определения смещения тел позвонков
зации структур позвоночного канала. Пациент при данном исследовании расположен в горизонтальном положении, что является вынужденным положением, так как человек не может большую часть суток находиться горизонтально. Большую часть времени он все же находится в вертикальном положении и состояние позвоночного столба выглядит иначе. В качестве иллюстрации отличия положений тел позвонков в горизонтальном и вертикальном положениях позвоночника можно привести данные для одного и того же пациента при стандартной рентгенографии в положении стоя и лежа (по данным МРТ) (рис. 2). Подробнее о методике определения углов тел позвонков относительно вертикальной оси изложено в руководствах А.Н. Михайлова, Е.З. Дементьева и соавт. [5, 13, 16]. На представленных изображениях видно, что углы отклонения тел позвонков от вертикальной оси различны. На рисунке 2 данные рентгенографии и МРТ изображены графически, где отчетливо видно, что кривые, отображающие состояния лордоза, отличаются. Прямая 1 отображает норму для возрастной категории 21-30 лет (пунктирные линии - доверительный интервал нормальных значений). Как следует из рисунка 3, поведение измеренных углов лордоза отличаются не только качественно, но и количественно (разность для тела позвонка С7 достигает 160). Данный график строится на основании измерения углов наклона тел позвонков относительно вертикальной оси.
Наиболее часто остеохондроз регистрируют в шейном отделе позвоночника. О возникновении хондроза в отдельных сегментах позвоночника у молодых пациентов судят по снижению высоты диска, появлению патологической подвижности и изменению нормальной статики пораженного отдела. При этом основное значение в патогенезе заболевания придается состоянию фиброзного кольца диска [13, 14].
Дистрофические заболевания позвоночника характеризуются многосиндром-ностью. Объясняется это тем, что вслед за дистрофическими изменениями, возникшими в костно-хрящевых образованиях шейного отдела позвоночника, в патологический процесс вовлекаются весьма чувствительные и богатые связями структуры организма. Чаще всего встречается цервикобрахиалгия - боли в шее и руке, которые возникают, как правило, после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Диагностика и дифференциальная диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также поражение спинного мозга весьма актуально в современной медицине. Это связано с тем, что морфологические изменения при остеохондрозе у пациентов различного пола, возрастных групп не всегда объективно и своевременно диагностируются.
Имеющаяся программа на отечественном аппарате «Унискан», которым оснащена большая часть первичного звена здравоохранения, дает возможность произвести измерения смещений тел позвонков при наклонах головы в сагиттальной плоскости. Измерения производятся по предлагаемой авторами статьи методике [15]. От задненижнего угла смещенного позвонка проводим прямую линию до нижнезаднего угла нижележащего позвонка, как показано на рисунке 3. На экране монитора указывается расстояние в мм (либо долях мм). По литературным данным, смещение в норме в переднезаднем направлении
допустимо до 2 мм, смещение более 2 мм считается патологией. Расчет смещений при функциональных пробах с помощью компьютерной программы позволяет наиболее точно, нежели с помощью обычной линейки, произвести данные измерения.
Информация о соскальзывании позвонков в переднезаднем направлении, произведенная от наиболее выступающих точек заднего контура позвонка, важна, поскольку сзади находится позвоночный канал и по степени смещения можно определить, нуждается ли пациент в более углубленном исследовании на дорогостоящих аппаратах (КТ или МРТ). Современные цифровые технологии позволяют проводить диагностические исследования не только с минимальной лучевой нагрузкой, но и производить планиметрические измерения с построением графика, что позволяет в автоматизированном режиме сопоставлять данные конкретного пациента с нормой для соответствующей гендерной категории. Так, например, рентгеновское изображение шейного отдела позвоночника в боковой проекции может иметь графическое изображение, как показано на рисунке 4.
При исследованиях позвоночника часто выявляются нарушения его нормальной формы, в частности выпрямление шейного физиологического лордоза. В шейном отделе могут выпрямляться отдельные его участки, например, нижний или верхний, в то время как на соседних сохраняется лордоз. Иногда вместо лордоза форми-
Рисунок 4
_Реттенограмма шейного отдела позвоночника - а, график отклонения
позвонков в норме (в градусах) - б, относительно вертикальной оси по рентгенограммам в боковой проекции при вертикальном положении пациента -сплошная линия, доверительный интервал - пунктирная линия
7Ш
ГЧ
Рисунок 5
График положения тел позвонков при выпрямлении лордоза в сочетании с кифозом на разных уровнях в сравнении с нормой (в градусах)
Рисунок 6
| График подвижности сегментов шейного отдела позвоночника в норме и с отклонениями. Кривая 1 - норма для данной половозрастной группы, кривые 2 и 3 - данные конкретных пациентов
руется кифоз. По мнению А.В. Белецкого и соавт. [2], кифоз является признаком серьезного нарушения статики и динамики позвоночно-двигательного сегмента при различных видах патологии костно-сустав-ного аппарата позвоночного столба. Для диагностики кифоза автор предлагает использовать метод угла аксиса.
Нами предложен метод определения кифоза путем измерения углов наклона тел позвонков относительно вертикальной оси. На рисунке 5 графически наглядно представлены отклонения от нормы (пунктирные кривые 2 и 3 для конкретных пациентов). Из кривых 2 и 3 следует, что у обоих пациентов тела позвонков от С4 до С7 образуют кифоз. Пространственное положение тел позвонков от С2 до С4 также не укладывается в норму, поскольку значительно превосходят доверительный интервал.
Учитывая, что пакет программ, которым оснащены цифровые рентгено-диагностические аппараты, зависит от производителя, и не каждый пакет может производить необходимые нам планиметрические измерения, например, при измерении малых углов достаточно сложно определить цифровое значение со знаком «+» или со знаком «-», то нами были разработаны программы «Позвонок 1» и «Позвонок 2» [8]. Последняя версия более совершенна, поскольку в автоматическом режиме позволяет произвести не только математические расчеты, но и сама строит графики, сравнивая графическое изображение нормы и патологии при функциональных исследованиях. Лучевому диагносту необходимо лишь курсором обозначить нижнезадние углы тел позвонков и проанализировать полученные результаты, сделать соответ-
ствующее заключение. Программы легко инсталлируются на автоматизированное место врача-рентгенолога.
Рентгенфункциональные исследования при наклонах головы в сагиттальной плоскости тоже можно изобразить графически с применением упомянутых выше пакетов программ. Для этого измеряют положения тел позвонков относительно вертикальной линии при наклонах головы кпереди и кзади. Измерения при наклонах головы вперед и назад позволяют определить амплитуду движения как каждого отдельно взятого позвонка, так и шейного отдела в целом.
При этом амплитуда движения (в градусах) конкретного позвонка будет равна алгебраической равности углов сгибания и разгибания. Числовые значения также можно перевести в графические. На рисунке 6 представлен график, изображающий амплитуду движения вышележащих позвонков относительно нижележащих для контрольной группы, то есть в норме.
Одним из часто встречающихся проявлений функциональных изменений шейного отдела позвоночника является наличие патологического функционального блока (ПФБ), представляющего собой нарушение подвижности позвон-ково-двигательного сегмента (ПДС) [4, 18]. Предполагается, что ПФБ является следствием нарушения деятельности глубоких мышц шеи, прикрепляющихся к соответствующим позвонкам. Одной из причин такого состояния сегмента может быть локальный рефлекс в ответ на ирритацию чувствительных нервных стволов соответствующего сегмента шейного отдела позвоночника (ШОП). Следует отметить, что при этом предо-
храняются различные структуры ПДС от дальнейшей травматизации. При длительном существовании ПФБ могут развиваться дистрофические изменения в позвоночнике. Отмечается, что нарушение подвижности в одном ПДС вызывает компенсаторно-приспособительные изменения в других сегментах позвоночника. В литературе по рентгенодиагностике заболеваний позвоночника такое нарушение движений сегмента, как ПФБ, только констатируется, но без объективного подтверждения такого нарушения, уточнения его характера и объяснения причины. Поскольку ПФБ может провоцировать другие функциональные и морфологические изменения позвоночника, выявление и устранение его является важной задачей лечения таких больных.
Основных источников появления патологических функциональных блоков два - изменение тел позвонков и межпозвонковых дисков (МПД), а также изменение межпозвонковых или дугоотростчатых суставов. Связи ПФБ с дугоотростчатыми суставами уделяется определенное внимание в литературе [4]. Однако авторы не приводят данные по методике, которой они пользовались при определении двигательных нарушений позвонков и выявлении ПФБ.
Используя представленный метод определения подвижности позвонково-двигательных сегментов, можно провести количественные оценки определения ПФБ. При обнаружении ПФБ при сгибании и разгибании одновременно можно констатировать наличие полного блока в данном сегменте.
Разработанная методика была применена при исследовании амплитуды движения в сагиттальной плоскости
ЛШЦЯ Частота возникновения функциональных блоков при сгибании и разгибании
Показатель Вперед Назад
Ос-С1 С1-С2 С5-С6 Всего сегментов Ос-С1 С1-С2 С5-С6 Всего сегментов
11-20 лет (21 пациент) 1 (12.5%) 5 (62.5%) 2 (25%) 8 0 6 (86%) 1 (14%) 7
21-30 лет (47 пациентов) 3 (14%) 8 (38%) 10 (48%) 21 1 (8%) 7 (54%) 5 (38%) 13
31-40 лет (15 пациентов) 0 1 (50%) 1 (50%) 2 0 5 (50%) 5 (50%) 10
вперед и назад Ос и позвонков С1 и С2 относительно ортостатического положения позвоночника. Для этого выбирались по две реперных точки на каждом из данных объектов на рентгенограммах в боковой проекции в трех положениях: ортостатическом, при максимальном сгибании и максимальном разгибании ШОП. В таблице представлены частоты возникновения блоков в зависимости от возрастов пациентов.
Таким образом, посегментный анализ на наличие функциональных блоков позволяет локализовать изменения конкретных мышц, отвечающих за движение позвоночного столба. В литературе утверждается [4], что патологические функциональные блоки, приводящие к атрофии мышц, могут существовать длительно. Однако эти предположения не подтверждаются объективными данными, хотя этот вопрос имеет важное значение для понимания возможности дальнейших морфологических изменений. После соответствующего лечения и применения методов мануальной терапии мышцы могут восстанавливать свою функцию, а движение сегмента приходит в норму.
Выводы:
1. Предлагаемый способ ФРСГ позволяет отслеживать функциональное состояние шейного отдела позвоночника. При создании собственной базы возможно проведение функциональной диагностики и других отделов позвоночника.
2. Достаточно большое число пациентов имеют нарушения в ортостати-ческом состоянии позвоночника - выпрямление лордоза либо кифоз. Из лиц, обратившихся в поликлинику в возрастной категории старше 50 лет, свыше 50% имеют отклонения для ортостатического состояния.
3. Для возрастной категории 2130 лет при дистрофическом изменении сегмента его подвижность уменьшается до уровня ниже нормы. Для лиц старше 50 лет наблюдается обратная тенден-
ция - максимальная подвижность приходится именно на пораженный сегмент.
4. Планиметрические измерения амплитуды движения тел позвонков вперед и назад дают возможность определения наличия функциональных блоков в конкретных сегментах. При этом отмечается, что в некоторых случаях блок при разгибании компенсирует повышенная амплитуда движения при сгибании, а подвижность сегмента с блоком может укладываться в норму для данной поло-возрастной категории. Блоки вперед и назад в одном сегменте, отличающиеся нулевой подвижностью сегмента по абсолютному значению, встречаются крайне редко.
5. Разработанная программа «Позвонок 2» позволяет проводить планиметрические исследования конкретного пациента и сопоставлять данные с аналогичными параметрами контрольной группы, соответствующей поло-возрастной категории. Программа позволяет осуществлять наблюдение пациентов в динамике, сопоставляя ранее полученные результаты. Возможно также формирование собственной базы на основе проведенных исследований.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Абельская И.С. Шейный остеохондроз: диагностика и медицинская реабилитация / И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек / Под ред. А.Н. Михайлова. - Минск, 2007. - 347 с.
2. Белецкий А.В. Рентгенометрия позвоночника / А.В. Белецкий, В.Т. Пустовойтенко, А.Ф. Смеяно-вич. - Минск, 2018. - 297 с.
3. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. -М., 2010. - 330 с.
4. Голубев В.Л. Болевые синдромы в неврологической практике. - М., 2010. - 330 с.
5. Дементьев Е.З. Причины возникновения и диагностика патологических функциональных блоков в шейном отделе позвоночника / Е.З. Дементьев, А.М. Жарнов, В.В. Жарнова // Кремлевская медицина. - 2013. - №3. - С.36-41.
6. Еленская С.В. Возможности лучевой диагностики в экспертной оценке вертебро-неврологи-
ческой патологии / С.В. Еленская, И.И. Сергеева: Актуальные вопросы лучевой диагностики (первый уровень визуализации) // Сб. научных работ, посвященных 65-летию кафедры лучевой диагностики БелМАПО и 80-летию академика А.Н. Михайлова. - Минск, 2016. - С.56-59.
7. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей. - М., 2010. - 375 с.
8. Жарнова В.В. О программном обеспечении обработки спондилограмм шейного отдела позвоночника / В.В. Жарнова, А.В. Никитин // Современные цифровые технологии в лучевой диагностике: М-лы респ. науч.-практ. конф. / Под ред. А.Н. Михайлова. - Минск, 2007. - С.31-32.
9. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. - М., 2003. - 486 с.
10. Медведева Л.А. Диагностика и лечение острой и хронической боли цервикокраниальной локализации: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2010. - 46 с.
11. Михайлов А.Н. Кинематика движения шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости / А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов, О.А. Жарнова // Весц НАН Беларуа Сер. мед. навук - 2010. -№2. - С.40-45.
12. Михайлов А.Н., Дементьев Е.З., Жарнов А.М. // Медицина. - 2010. - №4. - С.51-55.
13. Михайлов А.Н. Лучевая визуализация дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов: Мультимедийное руководство для врачей. - Минск, 2015. - 177 с., ил.
14. Михайлов А.Н. [и др.] // Медицинские новости. - 2019. - №2. - С.9-12.
15. Способ рентгенологической диагностики спондилолистеза шейного отдела позвоночника: пат. 12307 Респ. Беларусь, МПК (2006) А 61В 8/12 / А.М. Жарнов, В.В. Жарнова, А.Н. Михайлов, И.С. Абельская; заявитель Гродненский гос. ун-т им. Я. Купалы. - № а20050946; заявл. 03.10.2005; опубл. 30.08.09 // Афщыйны бюл. / Нац. цэнтр штэлектуал. уласнасцг - 2009. -№4. - С.61.
16. Способ функционального исследования позвоночника у пациента: пат.11863 Респ. Беларусь, МПК (2006) А 61В 8/12 / В.В. Жарнова, А.Н. Михайлов, А.М. Жарнов; заявитель Гродненский гос. ун-т им. Я.Купалы. - № а20041241; заявл. 27.12.2004; опубл. 30.04.2009 // Афцыйны бюл. / Нац. цэнтр Штэлектуал. уласнасцг - 2009. - №2. - С.45.
17. Harsha W.N. // J. Neurol. Orthopaed. Surg. -1987. - Vol.8, N2. - P.147-151.
18. Kraemer J.H. // Spine. - 1982. - Vol.7. - P.73-83.
19. Levit K., Simons D.G. // Archives of Physical medicine and rehabilitation. - 1989. - Vol.65. -P.452-468.
Поступила 20.12.2019 г.
