CC BY
218
ЛУЧЕВОЙ КАРИЕС: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ
Во всем мире рак головы и шеи составляет около 10% всех злокачественных новообразований [1]. Лечение злокачественных новообразований головы и шеи требует мультидисциплинар-ного подхода, сотрудничества врачей различных специальностей: хирурга-онколога, радиолога, химиотерапевта, рентгенолога, эндоскописта, стоматолога, патоморфолога, цитолога, а также врачей некоторых других специальностей, каждый из которых участвует в установлении диагноза, оценки степени распространения опухоли, выработке тактики лечения и его проведении [2]. Выбор стратегии и лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
Лучевая терапия - метод лечения с использованием ионизирующего излучения. Среди различных методов лечения в клинической онкологии лучевая терапия занимает одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, 70-75% онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии. Облучение может быть радикальным, паллиативным или используется в комбинации с операцией. К преимуществам лучевой терапии следует отнести ее хорошую переносимость, возможность достижения в ранних стадиях некоторых опухолей стойкого излечения с сохранением функции пораженного органа. Применение лучевого лечения в качестве паллиативной, самостоятельной терапии в неоперабельных случаях является самым эффективным среди других лечебных мероприятий.
Дмитриева Е.Ф.
врач-стоматолог,
ООО «Талисман-Дент М», г. Челябинск, [email protected]
Нуриева Н.С.
д.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ЮУГМУ, г. Челябинск
Резюме
Лучевая терапия злокачественных новообразований челюстно-лицевой области приводит в отдаленном периоде к развитию лучевого кариеса. В статье говорится о методах лучевой терапии, которые применяются для лечения новообразований указанной локализации и осложнениях со стороны твердых тканей зубов, лучевом кариесе. Рассматривается клиническая картина и методы лечения лучевого кариеса.
Ключевые слова: лучевой кариес, лучевой некроз твердых тканей зуба, лучевая терапия, рак головы и шеи, осложнения.
RADIATION CARIES: CLINICAL PRESENTATION, TREATMENT ISSUES
Dmitrieva E.F., Nurieva N.S.
The summary
Radiation therapy of malignant neoplasms of dentomax-illofacial area can lead to radiation caries. This paper discusses different methods of the radiation therapy, complications of hard tooth tissues, arising as a consequence of this therapy. Paper also reviews different therapies of radiation caries.
Keywords: radiation caries, radiation necrosis hard tissues of the tooth, radiation therapy, cancer of the head and neck, complications.
WWW.DENTAL-FRESS.CoM
В лучевой терапии органов головы и шеи в самостоятельном плане для получения радикального или паллиативного эффекта широко применяется подобранный ритм ежедневного облучения по 2 г (5 раз в неделю; за неделю - 10 г). Суммарная очаговая доза при этом составляет (при средней радиочувствительности опухоли) 60-70 г. Лучевая терапия проводится по расщепленной программе: первый курс - до суммарной очаговой дозы 30 г, затем следует перерыв в лечении на 2-3 нед. Второй курс проводится также разовой очаговой дозой 2 г до суммарной очаговой дозы 40 г (общая суммарная доза - 70 г) [3].
Однако проблемой при этом остается довольно высокая частота тяжелых посттерапевтических осложнений, существенно снижающих возможности метода лечения. Частым осложнением лучевой терапии является лучевое поражение зубов (рис. 1).
Одним из перспективных направлений в этом плане является использование современных технических достижений, позволяющих снизить объем нежелательно облучаемых нормальных тканей с концентрацией максимальной дозы излучения на уровне опухоли и на этой основе улучшить результаты лечения этого контингента больных [4].
С целью повышения эффективности лучевой терапии обосновано применение режимов гипер-фракционированного облучения. По мнению некоторых отечественных и зарубежных исследователей, увеличение разовой очаговой дозы до 2,4-3 г при условии подведения последней за 2-3 фракции в сутки с интервалом между фракциями не менее 4 часов сопровождается повышением эффективности лечения рака носоглотки на 20-30% [5,6]. В исследовании, выполненным S.L. Wolden и соавт., которые провели сравнительный анализ результатов облучения в обычном режиме фракционирования дозы (1,8 г/5 раз в неделю/70 г) и динамического фракционирования, когда в течение 5-й и 6-й недель проводится облучение с использованием ускоренного фракционирования разовой дозой 1,6 г 2 раза в день в сочетании с химиотерапией цисплатином. Отмечено статистически значимое увеличение частоты полной резорбции опухоли, безрецидивной и общей выживаемости [14]. По результатам исследований ряда авторов, ранние лучевые повреждения со стороны слизистой оболочки встречались значительно чаще при гиперфракционировании. Однако число поздних лучевых повреждений было одинаковым [7].
Не меньшее значение уделяется качеству проведения лучевой терапии. Применение особых приспособлений (подголовники, маски из термо-
Рис.1. Лучевой некроз зубов после курса лучевой терапии (54 г)
Рис.2. Лучевой кариес после сплит-курса лучевой терапии
плавких пластмасс), фиксирующих определенное положение больного в процессе облучения, индивидуальное дозиметрическое планирование на основе рентгеновской компьютерной томографии и формирование динамически изменяющихся фигурных полей облучения с помощью мульти-лифтного коллиматора способствуют повышению эффективности лучевой терапии. В сравнении со стандартной программой лучевой терапии применение методики конформного облучения на основе трехплоскостного планирования позволяет создать оптимальное соотношение между дозой излучения, подводимой к опухоли и в окружающих тканях [8].
Лучевые поражения твердых тканей зуба при длительном воздействии на организм малыми дозами зависят от суммарной дозы, облучения, интенсивности облучения и фактора времени. Изменения в тканях зуба проявляются в виде меловых пятен, пигментации, размягчения и некроза эмали и дентина (рис. 2). Большие дозы облучения могут приводить к некрозу больших участков эмали и дентина в области иммунных зон зубов. Изменения в пульпе проявляются в виде гиалинизации стенок сосудов, вакуольного и жирового перерождения, атрофии и дегенерации одонтобластов и т.д. Комплекс патоморфологических изменений в тканях зуба при этих
поражениях во многом напоминает кариес зубов, что дало основание ввести термин лучевой кариес.
Лучевой кариес зуба - (с. dentis гadialis) генерализованный кариес зуба, развивающийся как осложнение рентгено- или радиотерапии челюстно-лицевой области; протекает с пигментацией и размягчением поверхностных слоев и образованием глубоких пришеечных полостей.
До настоящего времени не разработано единое мнение по поводу механизма и характера изменений в тканях зуба и полости рта вследствие радиационного излучения.
Иванова Л.А. считает, что возникающие под влиянием ионизирующего излучения распад белковых молекул, нарушения обменных процессов, расстройства кровообращения, гипоксия в совокупности способствуют развитию неблагоприятных условий существования пульпы, и чем дольше они будут иметь место, тем более тяжелыми могут быть последствия как для пульпы, так и для твердых тканей зуба [9]. По мнению Барер Г.М., Иванчиковой Л.А., в основе изменений твердых тканей лежат повреждения белковой матрицы и нарушение химической связи между минеральной и белковой фракциями. Уже в процессе облучения авторы наблюдали в дентине и цементе зубов экспериментальных животных деминерализацию и деструктивные изменения, что можно объяснить особенностями гистологического строения твердых тканей, чрезвычайно
Рис.3. Каппы для реминерализующей терапии
низким обменом веществ в них, неспособностью тканей к восстановлению [10].
По данным Окадо Ш., 1979, дальнейшее развитие возникших во время облучения изменений дентина, характеризующиеся продолжающейся деминерализацией, увеличением очагов деструкции, разрушением эмалево-дентинного соединения, появлением лакунарного рассасывания дентина на границе с пульпой объясняется как реакцией последствия, так и влиянием поврежденной пульпы, восстановление которой после облучения является неполным. В разрушении эмалево-дентинного соединения имеет значение различие в интенсивности деминерализации эмали и дентина. Насыщенность минеральными веществами дентина снижается в значительно большей степени, чем эмали, что приводит к дезинтеграции этих тканей.
Иванова Л.А., Боровский Е.В., Сегень И.Т. и Назаров Г.И. указывают, что патологический процесс возникает одновременно во многих зубах, распространяется вокруг шеек и по поверхностям коронок, заканчиваясь, как правило, отломом зуба на уровне десневого края. Авторами обращается внимание на неэффективность пломбирования из-за появления вокруг пломб, а также в ранее неповрежденных участках новых дефектов [9, 11, 12].
Изменения на слизистой оболочке полости рта, на что указывает Щелканогова М.Г. и соавт., 1993, плохая гигиена в комплексе приводят к нарушению самоочищения зубов, на поверхности эмали создается критическая ситуация (pH 4-5 под налетом), благоприятствующая деминерализации облученной эмали. Повышается чувствительность зубов к изменениям температуры, к давлению, к сладкому и кислому, изменяется цвет (до светло-или темно-серого), эмаль теряет блеск, становится ломкой хрупкой; зубы покрыты толстым клейким трудноудаляемым налетом. Появляется кариесогенная микрофлора. Кариес возникает и на сравнительно редко поражаемых участках (в области бугров, на режущих отделах). Наиболее характерен пришеечный кариес передних зубов. Процесс протекает безболезненно, быстро прогрессирует и заканчивается отломом коронок.
Принципы профилактики и лечения отражены в протоколе Dental Disease Section/International Society of Oral Oncology (ISOO) (2010):
1. Применение фторидсодержащих препаратов. Реминерализующая терапия значительно снижает риск развития патологии твердых тканей зубов (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B), (рис. 3).
WWW.DENTAL-PRESS.COM
2. Применение полосканий для полости рта с хлоргексидином. Использование этих препаратов улучшает гигиеническое состояние полости рта, а также способствует снижению числа Streptococcus mutans. При назначении хлоргексидин содержащих полосканий необходимо принимать к сведению возможность возникновения таких побочных эффектов как окрашивание зубного камня и изменение вкусовой чувствительности (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B).
3. Восстановление дефектов твердых тканей зубов. Для восстановления дефектов твердых тканей зубов рекомендуется использовать композитные материалы, гибридные стеклоиономерные цементы и амальгаму. Применение традиционных СИЦ менее предпочтительно (Level of Evidence: II, Grade of Recommendation: B) [13].
При поражении твердых тканей коронки зуба лечение проводят в несколько этапов. Вначале осторожно удаляют некротические массы из дефектов зубов вручную экскаватором, чтобы не внедриться в полость зуба, а затем вводят кальцифицирующую пасту, состоящую из равных частей порошка глицерофосфата кальция, оксида цинка и глицерина. Пасту накладывают тонким слоем на дно и стенки образовавшейся полости и закрывают временным пломбировочным материалом.
Следующий этап отсроченного лечения зубов проводят через 1-1,5 мес. Он состоит в удалении нежизнеспособных, некротизированных тканей зуба при помощи бора до минерализованного участка дентина или эмали, после чего вновь накладывают кальцифицирующую пасту и пломбируют зубы стеклоиономерными цементами.
При более глубоких поражениях устраняют имеющиеся некротические дефекты стеклоиономерными цементами и через 3-4 месяца, если этого требует косметическая реставрация передних зубов, часть стеклоиономера удаляют, а сверху накладывают композитный пломбировочный материал.
Таким образом, лучевой кариес является распространенным осложнением лучевой терапии рака орофарингеальной зоны. На сегодняшний день разнятся мнения о клинической картине, особенностях течения заболевания и тактике лечения. Нами не найдены данные в литературе о зависимости режимов фракционирования и лучевыми повреждениями зубов в ранние и отдаленные
сроки, а также о влиянии конформного облучения
на твердые ткани зуба. Планируем более детальное
изучение проблемы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черенков В.Г. Клиническая онкология: учеб. пособие для системы постдиплом. образования врачей / В.Г. Черенков. -Изд. 3-е, испр. и доп. - М.: МК, 2010. - 434 с.
2. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи / М.А. Кропотов // Практическая онкология. - 2003. - Т.4, №1. - С.1-7.
3. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - 2009. - 512 с.
4. Алиева С.Б. Химиолучевая терапия больных с местнораспространенным плоскоклеточным раком головы и шеи/ С.Б.А-лиева // Практическая онкология. - 2008. - Т.9, №1. - С.27-30.
5. Алиев Б.М., Гарин А.М., Кошалиев Э.Ш. Сравнительная оценка эффективности лучевого и химиолучевого лечения местнораспространенного рака носоглотки III-IV стадиями заболевания // Мед. радиол. - 1987. - №7. - С. 25-30.
6. Алиев Б.М., Гарин А.М., Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: опыт лучевого и химиолучевого лечения // Вестн. ОНЦ РАМН. - 1995. - №1. - С. 26-32.
7. Канаев С.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи/ С.В.Канаев // Практическая онкология. -2003. - Т.4, №1. - С. 15-24.
8. Чуприк-Малиновская Т.П. Рак носоглотки: вопросы диагностики и лечения // Практическая онкология. - 2003. - Т.4, №1. - С. 38-44.
9. Иванова Л.А. Профилактика постлучевых поражений зубов.//Методические рекомендации. - Пермь, 1987.
10. Барер Г.М. Изменения ультраструктуры твердых тканей зубов после местного облучения // Г. М. Барер, Л. А. Иван-чикова; Г. И. Назаров // Стоматология. 1977. - №1. - С. 4-7.
11. Боровский Е.В., Сазонов Н.И. Изменение проницаемости эмали зубов после дистанционного гамма-облучения нижней челюсти // Стоматология. - 1978. - С.1-5.
12. Назаров Г.И. Изменение зубов и челюстей после локального гамма-облучения // Мед. радиология. - 1975. - №8. - С.75-76.
13. Боровский Е.В. Реставрация лучевого кариеса зубов. Клинический пример/Е.В. Боровский, И.М. Макеева, Е.А. Скатова// Стоматология детского возраста и профилактика: рецензируемый, рекомендованный ВАК научный журнал. - 2012. -Т. XI, №2. - С.11-19.
14. Wolden S.L., Zelefsky M.J., Kraus D.H. et al. Accelerated concomitant boost radiotherapy and chemotherapy for advanced nasopharyngeal carcinoma // J. Clin. Oncol. -2001/ - Vol. 19(4). - P. 1105-1110.
