CC BY
168
УДК 616-07
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
Слабковская А.Б., Копецкий И.С., Месхия Н.Г.
ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. В статье проводится обзор и сравнительный анализ существующих видов и методов диагностики зубочелюстных аномалий на этапе подготовки и планирования ортодонтического лечения. Определяется и доказывается целесообразность проведения комплексной диагностики на ранних этапах подготовки к проведению ортодонтического лечения. Устанавливается связь между методами различных видов диагностики и процентом рецидивов в ретенционном периоде, делается вывод об отсутствии единой методики проведения диагностики, недосточной ее полноте, что в свою очередь оказывает существенное влияние на ход лечения, а впоследствии на возникновения рецидивов. В рамках определения и анализа установленных взаимосвязей предлагаются подходы к снижению процента рецидивов на основе оптимизации процессов и методов долечеб-ной диагностики.
Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, виды диагностики, лучевая диагностика, ортодонтическое лечение, ретенцион-ный период, рецидивы, компьютерная томография.
В настоящее время в структуре стоматологических заболеваний аномалии положения зубов занимают третье место после кариеса зубов и болезней пародонта и имеют тенденцию к росту. Среди обследованного населения, аномалии положения зубов отмечены, по данным разных авторов в 38,0 - 75,0% случаев [1].
Согласно статистике, сегодня среди всех зубоче-люстных аномалий около 35% составляют аномалии положения отдельных зубов. Скученное положение зубов, по данным ряда авторов, колеблется от 5,5% до 47,7%. Особенно важным является тот факт, что согласно данным после проведенного ортодонтического лечения у 18,9 % взрослых и у 36,8% детей наблюдается развитие рецидива [2]. В качестве решения данной проблемы сегодня предлагается проводить длительную ретенцию для стабилизации достигнутого результата. Однако это не всегда гарантирует достижение поставленной задачи по сохранению результата ортодон-тического лечения у пациента.
Зубочелюстные аномалии чаще выявляются в сменном прикусе и старших возрастных группах детей. Преимущественно формируются во фронтальном отделе верхнего и нижнего зубного ряда. В результате чего возникают проблемы различного характера: скученное положение резцов верхней и нижней челюсти, нарушение линии улыбки, асимметрия лица, (эстетические жалобы), так же отмечаются функциональные нарушения - нарушение захвата и откусывания пищи, звукообразования и другие.
Разнообразие зубочелюстных аномалий очень велико и большое значение приобретает их классификация, использование которой помогает в краткой формулировке охарактеризовать сущность патологии. Классификация необходима для учета отклонений от нормы, систематизации, выбора плана лечения, международного общения. В нашей стране и большинстве стран мира ортодонты используют классификацию Всемирной организации здравоохранения, которую было принято использовать на X Съезде ортодонтов России.
Классификация аномалий зубов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
1. Аномалии формы зуба.
2. Аномалии структуры твердых тканей зуба.
3. Аномалии цвета зуба.
4. Аномалии размера зуба (высоты, ширины, толщины):
а) макродентия;
б) микродентия.
5. Аномалии количества зубов:
а) гиперодонтия (при наличии сверхкомплектных зубов);
б) гиподонтия (адентия зубов - полная или частичная).
6. Аномалии прорезывания зубов:
а) раннее прорезывание;
б) задержка прорезывания (ретенция).
7. Аномалии положения зубов (в одном, двух, трех направлениях):
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
а) вестибулярное;
б) оральное;
в) мезиальное;
г) дистальное;
д) супраположение;
е) инфраположение;
ж) поворот по оси (тортоаномалия);
з) транспозиция.
В возникновении ЗЧА ведущую роль играют взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов. Среди эндогенных особое место выделяют генетическим факторам. Ребенок может унаследовать от родителей некоторые особенности строения лица. Размер, форму, количество зубов, антеропостериального положение челюстных костей. Все параметры могут быть унаследованы от одного родителя, а может быть что ребенок унаследует форму и размер зубов от отца, а от матери размер челюстей, следовательно это приведет к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Так, широкие зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду [2].
Экзогенные факторы могут влиять пренатально так и в постнатальном развитии ребенка, могут быть общими и местными [3].
К пренатальным относят неблагоприятное воздействие окружающей среды: недостаток УФО, фтора, радиоактивный фон. Постнатальные причины: нарушение носового дыхания. Местные причины зубочелюст-ных аномалий это кормление ребенка мягкой пищи старше 3-х лет, кариес и его осложнения, которые приведут к раннему удалению молочных зубов что в результате приведет мезиальному прорезыванию первых моляров.
Важную роль играет нарушение осанки, сколиоз различной степени тяжести [4]. Так же вредные привычки могут формировать зубочелюстные аномалии. Сосание пальца, жевание посторонних предметов на стадии прорезывания зубов и другое.
Клиническое обследование пациента с отклонениями в формировании зубочелюстной системы является важным этапом диагностики аномалий. После клинического обследования пациента мы ставим предварительный клинический диагноз, который основывается на внешних данных пациента: соответствие хронологического возраста, внешнего осмотра лица, оценки тонуса жевательных мышц, осмотра зубных рядов, зубов, окклюзии, взаимного расположения челюстей, определение степени активности кариеса, состояния тканей пародонта и слизистой полости рта, строении височно-нижнечелюстных суставов. Так же учитывается в диагнозе нарушения функции дыхания, жевания, глотания, артикуляции языка [4]. Так на современном этапе развитие ортодонтии диагностика является одним из ключевых инструментов формирования верного алгоритма лечения. Достигнуть правильного положения зубов и сохранить его в постре-тенционном периоде у пациентов, имеющих скученное
положение во фронтальном участке верхней и нижней челюстей, является многофакторной проблемой в практике врача-ортодонта. Для достижения эффективного ортодонтического лечения должна быть проведена комплексная диагностика пациента, позволяющая составить полноценное представление об имеющейся зубочелюстной аномалии.
Диагностику скученного положения зубов проводят применяя клинические, антропометрические и лучевые методы исследования.
Клинические методы диагностики позволяют достаточно легко установить аномалию, так как она видна при осмотре полости рта и выражается множественными вариантами неправильного положения зубов, которым недостаточно места в зубной дуге. Данный недостаток места в зубной дуге определяется, как сумма мезиодистальных размеров коронок зубов, образующих зубную дугу больше лонгитудинальной длины данной дуги.
Антропометрические методы диагностики.
Многие авторы [5] считают, что антропометрический метод исследования является основным для планирования лечения.
Применяя антропометрические методы, разработанные рядом авторов, возможно установить величину недостатка места для зубов в зубном ряду. Выявить сужения, укорочения зубного ряда, определить наличие или отсутствие макродентии.
Для диагностики скученного положения зубов существует множество антропометрических методов исследования, наибольшее распространение получили методы следующих авторов: Pont (1926), Korkhaus (1939), Nance (1968), Haus, R.M. Little (1975), Tonn, Н.Г. Снагиной (1966).
Врачу необходимо владеть достоверной информацией о несоответствии размеров зубов, размере альвеолярной дуги (объеме костной ткани, толщины кортикальных пластинок), а традиционно используемые методы, расчет диагностических моделей челюстей и рентгенологические методы не отвечают современным требованиям в полном объеме.
Методики обследования пациентов со скученным положением зубов во фронтальном участке дополняют рентгенологические методы исследования. К ним относят внутриротовую рентгенографию, ортопантомо-графию, телерентгенографию в боковой проекции, компьютерную томографию.
Внутриротовая рентгенография выполняется на дентальных рентгенографических аппаратах. К ней относят: контактные, интерпроксимальные, окклюзион-ные. В современной литературе немного статей посвященных изучению зубочелюстных аномалий с помощью внуториротовых методик, что связано с тем, что при применении этих методик недостаточно информации о всей зубочелюстной системе в целом [6].
Важным этапом обследования является проведение ортопантомографии, которое используется для оценки
взаимоотношения зубных рядов в вертикальном и ме-зиодистальном направлении, определение степени ме-нирализации корней и коронок зуб, выявлении зачатков непрорезавшихся зубов и определения положения их в челюсти., степени их резорбции (в молочном и постоянном прикусе). Для диагностики патологии твердых тканей зуба. Так же ортопантомографию выполняют для определения наклона прорезавшихся зубов, ретенированных зубов по отношению к близлежащим. Оценки зубоальвеалярной высоты челюстей, глубины резцового перекрытия, велечины тел челюстей, ветвей, углов нижней челюсти [7].
По данным F. Popovich, G. Tompson (1977) и A. Athanasiou (1995), ортопантомограмма показывает состояние костной ткани челюстей, тканей зубов и паро-донта, расположение корней скученно расположенных зубов. Имеющиеся изменения высоты альвеолярного гребня и наличие потери межальвелярной перегородки.
По мнению отечественных и зарубежных авторов ортопантомография имеет много недостатков и не является высокоточным методом диагностики. Недостатками ортопантомографии является: неодинаковая степень увеличения получаемого изображения наслаивание контуров коронковой части рядом стоящих зубов, невозможность определения толщины слизистой оболочки, конфигурации и наклона альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.Так же сложно сказать о расположении корней зубов по отношению к нижнечелюстному каналу, и дном верхнечелюстной пазухи.
Не смотря на это ортопантомография является распространенным методом диагностики и широко используется во многих странах для выявления зубоче-люстных аномалий. V. Celikoglu оценивал скученность зубов верхней и нижней челюстях, что составило 70 и 47,3% соответственно.
Дополнительным методом является телерентгенография данное исследование дает возможность оценить строение лицевого скелета. J. McNamara (1983) и А. Jacobson (1995) указывают, что на телерентгенограмме можно определить взаимоотношения величины и положения костей лицевого скелета, углы наклона резцов к плоскостям челюстей и другие показатели [8].
Каждый из рассмотренных методов рентгенологической диагностики обладает своими достоинствами и недостатками, однако даже применение всех указанных методик в совокупности сегодня не дает в полной мере представить картину аномалии с вероятностью близкой к 100% составить верный алгоритм лечения. Поэтому необходим принципиально новый подход в диагностике, который будет заключаться не в комбинировании существующих методик, а в поиске новых
технологий, способных более детально изучить клиническую картину, выстроить этап диагностики и лечения пациентов со скученным положением зубов во фронтальном отделе.
Одним из таких методов служит использование компьютерной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом исследования, используемым в стоматологии. В настоящее время широко используется мультиспиральная компьютерная томография для диагностики аномалий челюстно-лицевой области, лицевого черепа, исследования верхнечелюстнных пазух, ВНЧС, различных процессов в костной ткани челюсти, периодонтальных изменений, при планирование хирургических и орто-донтических этапов лечения [9]. Так же мультиспи-ральную компьютерную томографию применяют в создании эстетически правильного профиля H. D. Lou (2012) и его оценки после проведенного ортодонтиче-ского лечения.
Мультиспиралная компьютерная томография применяется в челюстно-лицевой хирургии при объемных реконструкциях данное исследование помогает оценить распространенность и локализацию патологического процесса, так же пародонтальных костных изменений, пространственное расположение ретенирован-ных и дистопированных зубов. Возможности 3D реконструкции дают возможность оценить локализацию отломков мышелкого отростка, головок нижней челюсти, и используется при врожденных и приобретенных деформациях черепа [9].
Мультиспиральная компьютерная томография имеет специализированные и базовые программы Для выявления аномалий зубов используют базовые, для планирования ортогнатических операций используются специализированные.
Сравнительно более новой методикой в лучевой диагностике явился метод конусно-лучевой томографии, позволяющий получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (аксиальной, сагиттальный , фронтальной) [10]. Конусно-лучевая компьютерная томография применяется в челюстно-лице-вой области. С технической точки зрения конусно-лучевой томограф - это плоскосенсорный компьютерный томограф с конусно-лучевым генератором. Ключевое отличие заключается в том, что для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор, а генерируемый луч колли-мируется в виде конуса. Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет получить изображение в трех плоскостях и выделять слой от 1 до 10 мм. Время исследования меньше нежели при мультиспиральной компьютерной томографии. Это дает возможность исследовать объем костной ткани во фронтальном отделе на разных уровнях корня зуба, изучить толщину костной ткани, кортикальных пластинок, определить
наклон зуба в челюсти и дать оценку и прогноз при планировании ортодонтического лечения у пациентов с аномалиями окклюзии во фронтальном отделе.
J. Sakabe (2007), T. Dreiseidler (2012), V. Braut (2012) проводили исследования пациентов с аномалиями во фронтальном отделе. В данной группе проводилась ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография. Как показала практика исследования ортопантомографии были недостаточно информативны. В свою очередь при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии отмечена высокая точность проведенных измерений при диагностике фронтальной группы зубов.
Кроме того Garcia M.A.S, Mah J.K., Чибисова М.А., проводили исследования по выявлению отличий при использовании мультиспиральной компьютерной томографии от конусно-лучевой, с описанием их достоинств и недостатков. Были сделаны следующие выводы: конусно-лучевая компьютерная томография обладает всеми возможностями, что и мультиспиральная с той лишь разницей, что облучение при конусно-лучевой значительно меньше. Это необходимо учитывать при диагностике в детском возрасте и при рутинных исследованиях.
Многие авторы изучали преимущества и недостатки конусно-лучевого томографа при диагностике заболеваний челюстно-лицевой области (артозы, синуситы). И с множеством достоинств отметили недостаток конусно-лучевой компьютерной томографии - узкое окно мягких тканей [11]. Имеются исследовательские работы в которых сравнивался уровень артефактов от металлических предметов при использовании мультиспиралной компьютерной томографии и конусно-лучевой. Результатами проведенного исследования стал вывод что более низкий уровень артефактов зафиксирован при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии. Следовательно всем пациентам имеющим в полости рта какие-либо металлические устройства рекомендовано проведение конусно-лучевой компьютерной томографии [12].
В.А. Хавкин провел клинико-экономическое исследование, проследил возможности конусно-лучевой компьютерной томографии при диагностике стоматологических больных. были сделаны следующие выводы: ортопантомография в отличие от конусно-лучевой компьютерной томографии имеет меньшую информативность в оценке ретенированных зубов с окружающими тканями, сообщении дна верхнечелюстной пазухи, локализации нижнечелюстного и резцового канала , толщины альвеолярных отростков челюстей для планирования хирургического лечения.
Таким образом, для диагностики аномалий зубов используют клинические, антропометрические методы исследования, однако этого недостаточно, без лучевого метода диагностики невозможно поставить правильный диагноз и точно спланировать предстоящее ортодонтическое лечение. Из этого следует, что лучевые методы диагностики необходимы для более точного выявления аномалий зубов и планирования дальнейшего лечения. Применение различных видов компьютерных томограмм дает возможность проводить топическую диагностику на любом интересующем участке (во фронтальном отделе, боковом), что позволяет осуществлять дальнейшее ортодонтическое лечение более эффективно, а впоследствии добиться сокращения числа рецидивов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Дистель В.А. Избранные лекции по ортодонтии [Текст] / В.А.Дистель. - М.: Феникс, 2007. - 144 с.
[2] Аболмасов Н.Г. Ортодонтия [Текст]: Учебное пособие / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 424 с.
[3] Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П. Ортодонтия. «Профилактика и лечение функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстной области». Книга IV. М., 2005. - 460 с.
[4] Проффит У.Р. Современная ортодонтия / Под ред.Л.С. Персина. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 558 с.
[5] Кэпешяк В. И. Ортодонтия [Текст] / В.И. Куцевляк. -Харьков: Крокус, 2005. - 325 с.
[6] Bishara S.E. Textbook of orthodontic. Saunders. 2001.
[7] Baykul T, Saglam AA, Aydin U, Basak K. Incidence of cystic changes in radiographically normal impacted lower third molar follicles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 May; 99(5):542- 550.
[8] Лучевая диагностика в стоматологии [Текст] / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Серова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.201- 220.
[9] Лежнев. Д.А. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии для решения задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Текст] / Д.А. Лежнев // Сибирский медицинский журнал. 2010. - Том 25. № 3. Выпуск 2. - С. 60- 62.
[10] Лучевая диагностика в стоматологии [Текст] / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Трутень и др. - М.: Медика, 2007. - 496 с.
[11] Auconi P. Caldarelli G, Scala A, Ierardo G, Polimeni A. A network approach to orthodontic diagnosis. Orthod Craniofac Res. 2011 Nov; l4(4): 189- 197.
[12] Dodson T.B. Role of computerized tomography in management of impacted mandibular third molars//NY State Dent J. - 2005. - Vol. 71, N96. - P. 32- 35
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
RADIATION DIAGNOSTICS OF DENTOALVEOLAR ABNORMALITIES. THE CURRENT ISSUE
Slabkovskaya A.B., Kopetskiy I.S., Meskhiya N.G.
Russian National Research Medical University Pirogov, Moscow, Russian Federation
Annotation. The article provides the review and comparative analysis of available types and methods of dentoalveolar abnormalities diagnostics at the stage of orthodontic treatment preparation and planning. Rationale for conducting complex diagnostics at the early stages of preparation to orthodontic treatment is determined and proved. The relationship between the methods of various types of diagnostics and the percentage of relapses in the retention period is established; a conclusion is drawn about the lack of a unified diagnostic technique and its incompleteness, which, in turn, has significant effect on the course of the treatment, and subsequently on the occurrence of relapses. As part of the definition and analysis of the established relationships, some approaches are proposed aimed to reduce the percentage of relapses based on optimization of the processes and methods of pre-treatment diagnostics. Key words: dentoalveolar abnormalities, types of diagnostics, radiation diagnostics, orthodontic treatment, retention period, relapses, computed tomography.
REFERENCES
[1] Distel V.A. Selected lectures on orthodontics [Text] / V.A. Distel. - M.: Feniks, 2007. - 144 p.
[2] Abolmasov N.G. Orthodontics [Text]: Training aid / N.G. Abolmasov, N.N. Abolmasov. - M.: MEDpress-inform, 2008. - 424 p.
[3] Khoroshilkina F.Ya., Persin L.S., Okushko-Kalashnikova V.P. Orthodontics. Prevention and treatment of functional, morphological and aesthetic disorders in dentoalveolar region. Book IV. M., 2005. - 460 p.
[4] Proffit U.R. Modern orthodontics / Edited by L.S. Persin. -M.: MEDpress-inform, 2006. - 558 p.
[5] Kepeshyak V. I. Orthodontics [Text] / V.I. Kustevlyak. -Kharkov: Krokus, 2005. - 325 p.
[6] 8. Radiation diagnostics in dentistry [Text] / A.Yu. Vasilyev, Yu.I. Vorobyev, V.P. Serova et al. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - P. 201-220.
[7] 9. Lezhnev D.A. Capabilities of multispiral computed tomography for solving problems in dentistry and maxillofacial surgery [Text] / D.A. Lezhnev // Siberian Medical Journal. 2010. - Volume 25, No.3. Part 2. - P. 6062
[8] 10. Лучевая диагностика в стоматологии [Текст] / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Трутень и др. - М.: Медика, 2007. - 496 с.
[9] 11. Auconi P. Caldarelli G, Scala A, Ierardo G, Polimeni A. A network approach to orthodontic diagnosis. Orthod Craniofac Res. 2011 Nov; l4(4): 189- 197
[10] 12. Dodson T.B. Role of computerized tomography in management of impacted mandibular third molars//NY State Dent J. - 2005. - Vol. 71, N96. - P. 32- 35
