CC BY
46Лучевая диагностика травм таза
Васильев А. Ю.1, Балицкая Н. В.2
1ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, 2 Городская Клиническая Больница №15 им. О. М. Филатова, г. Москва
Radiodiagnosis of pelvic injuries
Vasilyev A. Yu.1, Balitskaya N. V.2
1Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation;
2 O.M. Filatov City Clinical Hospital Fifteen, Moscow
Статья посвящена алгоритму лучевой диагностики травм таза. В результате проведенного исследования пострадавших с повреждениями таза можно утверждать, что МСКТ позволяет определить тип нарушения стабильности тазового кольца, характер смещения отломков, визуализировать все виды переломов костей таза, стенок вертлужных впадин, выявить вну-тритазовые гематомы, изменения окружающих мягких тканей, крестцово-подвздошных суставов, внутритазовых сосудов и органов.
МСКТ-ангиография является методом исследования, который может успешно применяться на различных этапах диагностики: в качестве первого метода визуализации, как метод дообследования при установленном диагнозе и в качестве контрольного исследования. Объем и качество получаемой информации, как правило, достаточны для принятия решения о лечебной тактике.
The paper deals with an algorithm for the radiodiagnosis of pelvic injuries. The examination of victims with pelvic injuries allows one to state that multislice spiral computed tomography (MSCT) can define the type of pelvic ring instability and the nature of fragment displacement, visualize all types of fractures of pelvic bones and cotyloid cavity walls, and reveal intrapelvic hematomas, as well as changes in adjacent soft tissues, sacroiliac joints, intrapelvic vessels and organs.
MSCT angiography is a technique that can be successfully used at different stages of diagnosis and as the first imaging method or as a pre-examination one if the diagnosis is established and as a control study. The scope and quality of obtained information are generally sufficient to make a decision on treatment policy.
Пострадавшие с повреждением костей таза составляют от 7% до 10% всех травматологических больных, большинство из них -мужчины активного возраста. Частота временной или постоянной нетрудоспособности среди пострадавших с повреждениями таза и тазобедренных суставов составляет около 18,5% [3]. Переломы и разрывы тазового кольца, особенно в сочетании с переломами других локализаций, черепно-мозговой травмой и повреждениями внутренних органов сопровождаются травматическим шоком II-III степени [1].
Тяжелое состояние больных обусловлено не только нейроген-ным компонентом травмы, вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритканевым кровотечением, которое может достигать до 1 литра в час, что сопоставимо с крово-
течением из паренхиматозных органов. Выраженные волемические нарушения являются основной причиной смертности в реанимационном периоде, которая по данным отечественных и зарубежных авторов достигает до 50% и не имеет тенденции к снижению [2]. Отмечается неравномерное распределение смертности в зависимости от механизма травмы и типа перелома. Адекватное и своевременное оказание квалифицированной помощи играет ведущую роль в лечении данного контингента больных, позволяет снизить летальность среди этой категории пострадавших в 2 раза [4].
Ранняя и полноценная лучевая диагностика травм таза и внутри-тазовых органов является ведущей в плане обследования пациентов. Традиционная рентгенография остается методом скрининга повреждений тазового кольца
и вертлужной впадины, в первую очередь - при оказании неотложной специализированной помощи. Тем не менее, существующие методики рентгенологического обследования недостаточно информативны, особенно в диагностике повреждений заднего полукольца и тазобедренного сустава [5]. Принципиально новые возможности в решении данного вопроса представляет мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ).
До настоящего времени не систематизирована лучевая семиотика повреждений таза, внутри-
Ключевые слова: травма таза, рентгенография костей таза, мультиспиральная компьютерная томография Index terms:
pelvic injury, X-ray of the pelvic bones, multislice spiral computed tomography
Рис. 1. МСКТ-ангиография с ЭО-реконструкцией. Состояние после металлоостеосинтеза костей таза. Вертикальный сдвиг (тип С по Tile) с трансфораминальным оскольчатым переломом крестца справа. Перелом переднего тазового кольца с обеих сторон, правого поперечного отростка L5.
тазовых органов и сосудов на основе синдромального подхода по принципам доказательной медицины. Не определена диагностическая значимость постпроцессорной обработки данных, а также недостаточно изучена роль МСКТ-ангиографии в диагностике повреждений сосудов таза и выявлении анатомических особенностей для последующего планирования оперативного доступа и сокращения времени диагностического периода.
Материал и методы
Обследовано 400 пациентов с травмой таза. Большинство пострадавших были мужчины трудоспособного возраста - 216 пострадавших.
Данные клинического исследования оценивались комплексно с учетом жалоб, собранного анамнеза, данных осмотра и других диагностических методов. При необходимости больных консультировали другие специалисты: хирург, уролог, гинеколог, невропатолог, нейрохирург, терапевт.
Исследование таза проводили в спиральном режиме, в аксиальной плоскости сканирования, толщиной каоллимации не более 5 мм, шагом спирали 1,5 мм, инкрементом реконструкции 2-5 мм, kernel AH40-60, с обязательным анализом изображений в мяг-котканном и костном режимах. Для получения оптимального пространственного разрешения
12 пациентам выполняли исследование с болюсным контрастным усилением. При наличии свищей проводили КТ-фистуло-графию - 4 больным с посттравматическим остеомиелитом таза.
Лучевые методы исследования
За основу проведенной работы были приняты принципы полимодальности и единства лучевой диагностики. Это означало применение нескольких методов медицинской визуализации и формирование единого диагностического заключения на основе сопоставления их результатов.
Комплексное лучевое обследование пациентов включало в себя выполнение цифровой рентгенографии, УЗИ и МСКТ.
Всем больным проводилась обзорная рентгенография таза в прямой задней проекции. При выявлении изменений, либо клинических данных выполнялись: снимки в задней аксиальной проекции входного отверстия таза (Inlet) модификации Лилиен-фельда; рентгенография в задней аксиальной проекции выходного отверстия из таза (Outlet) по Тейлору; снимки вертлужной впадины в задней косой проекции таза (по Judet), аксиолатеральная нижневерхняя проекция тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости; модифицированная аксиолатеральная проекция тазобедренного сустава
следует использовать минимальный размер поля исследования (FOV). Для уточнения изменений в крестцово-подвздошных сочленениях следует уменьшать толщину коллимации до 2-3 мм и использовать методику высокого разрешения (kernel AH80-90). Виртуальная экзартикуляция помогает определить степень импрессии суставной поверхности и с высокой достоверностью планировать тактику и объем предстоящего оперативного вмешательства.
Для исключения повреждений внутритазовых сосудов, при наличии инородных тел и костных фрагментов в полости малого таза выполнялась КТ-ан-гиография с последующей реконструкцией изображений во фронтальной, сагиттальной, косой фронтальной, косой сагиттальной и криволинейных плоскостях, а также построение MIP-реконструкций (проекции максимальной интенсивности) и SSD (изображения оттененных поверхностей) (рис. 1).
Постпроцессорная обработка полученных изображений позволяет существенно расширить возможности проведенного исследования, в то же время некорректное использование ее может привести к диагностическим ошибкам.
При наличии воспалительных изменений или внутритазовых образований (организовавшаяся гематома, воспалительный инфильтрат, увеличенные лимфоузлы)
и проксимального отдела бедренной кости по Клементсу-Накая-ме; прицельные рентгенограммы крестцово-подвздошных сочленений в задней аксиальной проекции и задних косых проекциях.
100 больным (25,0%) в послеоперационном периоде после наложения наружных металлоконструкций для точного выведения области перелома выполнена рентгеноскопия.
Мультиспиральная компьютерная томография проводилась 40% обследуемым на аппарате Somatom Sensation 40 (Siemens) в раннем периоде травматической болезни для выявления скрытых переломов, повреждений внутри-тазовых органов, 60% больным -в отдаленном периоде для планирования последующего оперативного восстановления опорной функции таза, из них КТ-ангио-графия была выполнена в 12 случаях (3,0%).
УЗИ было проведено 178 больным (44,5%).
Для выявления повреждений мочевого пузыря и уретры 107 пациентам (26,7%) проводилась уретероцистография.
Результаты и обсуждение
Стабильные переломы с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца (тип А) диагностированы в 57,0%. Вертикально стабильный, ротационно нестабильный перелом (тип В) имел место в 23,0%, при этом отмечалось смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости, разрыв заднего крест-цово-подвздошного комплекса и повреждение диафрагмы тазового дна. Ротационно и вертикально нестабильный (тип С) выявлен в 20,0%. Травма носила односторонний характер в 14,0% (тип О), двусторонний (типы С2
и СЗ) - в 6,0% случаев. Свидетельствами вертикальной нестабильности являлись: смещение гемипельвиса кзади более чем на 1 см; отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка. После погружного остеосинтеза нагноение раны возникло в 17 случаях, лигатурный свищ - 1, флегмона таза - 2.
Было выявлено, что диагностику вертикальной нестабильности и разрывов тазового кольца, сочетающихся с переломами верт-лужной впадины (285 случаев) лучше всего проводить клинически и при помощи МСКТ, которая позволяет подтвердить диагноз, выявить рентгенологически скрытые переломы и наличие внутрисуставных свободных тел.
Обследуемые с травмой таза были разделены на группы по степени нарушения стабильности тазового кольца, согласно классификации АО. Основным критерием
Рис. 2. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и МСКТ с использованием Э-О реконструкции (б). Определяется разрыв правого КПС с трансфораминальным оскольчатым переломом крестца справа, внутрисуставной многоосколь-чатый перелом правой вертлужной впадины со смещением отломков и центральным вывихом головки бедренной кости (тип С по Tile). Перелом правого поперечного отростка L5.
Рис. 3. Тот же случай. Рентгенограмма выполненная в задней аксиальной проекции входного отверстия таза (Inlet) в модификации Лилиенфельда (а) и МСКТ с использованием 3-D реконструкции (б).
было наличие повреждений заднего полукольца. Рентгенологические признаки изменений в крестцово-подвздошных суставах выявляются лишь при значительных повреждениях со смещением и расширением щели сустава. При МСКТ выявляли неполные разрывы связочного комплекса заднего полукольца в виде следующих семиотических признаков: симптом неравномерности и несимметричности ширины суставной щели крестцово-подвздошных сочленений, расширение ее до 5 мм и более, наличие вакуум-феномена, значительное сужение при импрессионных переломах.
У 76 пострадавших наблюдалось сочетание повреждений крестцово-подвздошных сочленений, крестца и переломов поперечных отростков позвонков Ь4, Ь5 .
Околосуставные гематомы при переломах вертлужной впадины и переломо-вывихах головки бедренной кости определялись у 56 пострадавших (14%) и на компьютерных томограммах были представлены в виде дополнительных образований в параартикулярных тканях различных размеров, контуров и плотностью от +50...+ 70 ИИ (в первые часы после травмы) до 0...+20 ИИ, по мере формирования гематомы. Липогемартроз характеризовался наличием горизонтального уровня между жиром и кровью в полости сустава, и был выявлен у 5 пострадавших (1,2 %).
Необходимо отметить, что чувствительность МСКТ в выявлении повреждений стенок вертлужной впадины составила 97,5%, в выявлении костных фрагментов в полости сустава -95,5%, в то время как традиционная рентгенография значительно уступала в диагностике повреждений вертлужной впадины и составила всего 70,4%, а в выявлении костных фрагментов - 61,3%.
Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография была выполнена 20 пострадавшим. Показаниями для ее
может успешно применяться на различных этапах диагностики: в качестве первого метода визуализации, как метод дообследования при установленном диагнозе и в качестве контрольного исследования. Объем и качество получаемой информации, как правило, достаточны для принятия решения о лечебной тактике.
Литература
1. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца / Е.К. Гуманенко, В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, А.В. Дудыкин//Военно-мед. журн. - 2003. - № 4. - С. 17.
2. Дятлов М. М. Лучевая диагностика повреждений тазового кольца в остром периоде переломов верт-лужной впадины. // Ортоп, травм. им. Приорова. - 2003. -№3. - 72-74 с.
3. Серебрякова С.В., Черемисин В.М., Позднякова О.Ф. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений вертлужной впадины // Из будущего в настоящее: Материалы невского радиол. форума. - СПб, 2003. - С. 113-115.
4. Ратников В А. , Тру фанов Г.Е., Серебрякова С.В. // SYNGO-MR-технология: методика и возможности визуализации органов брюшной полости и таза на высокопольном (1,5 Т) магнитном томографе "MAGNETOM SYMPHONY"// Из будущего в настоящее : Материалы невского радиол. форума. -СПб., 2003. - С. 343.
5. Balogh Z, Voros E, Suveges G. Stent graft treatment of an external iliac artery injury associated with pelvic fracture. A case report//J. Bone Joint Surg. Am. - 2003. - Vol. 5. -P. 919-922.
6. Prospective validation of computed tomographic screening of the thoracolumbar spine in trauma / C.J. Hauser, G. Visvikis, C. Hinrichs et al. //J. Trauma. - 2003. - Vol. 55. - № 2. - P. 228-234.
7. Loberant N, Goldfeld M. A pitfall in triple contrast CT of penetrating trauma of the flank // Clin. Imaging. -2003. -Vol. 27. - №5. - P. 351-352.
8. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage / P.R. Miller, P.S. Moore, E. Mansell et al. //J. Trauma. - 2003. -Vol.54, № 3. - P. 437-443.
9. Palmer S. W., Luu H. H., Finn H. A. Hip-vagina fistula after acetabular revision //J. Arthroplasty. - 2003. -Vol. 18. - №4. - P. 533-536.
Поступила 11.06.2011
выполнения у 6 пострадавших явилось наличие больших гематом (более 50 см3), расположение костных фрагментов (4 пациента), инородных тел в проекции крупных сосудов (4 пациента), особенно при повреждении заднего полукольца; нестабильная гемодинамика и прогрессирование шока - у 7 больных.
Из числа обследованных у четверых пострадавших имело место смещение крупных сосудов костными фрагментами. Повреждение внутренней подвздошной артерии было выявлено у двух пострадавших, при этом визуализировался затёк контрастного вещества в окружающие мягкие ткани. У одного обследованного была выявлена посттравматическая аневризма наружной подвздошной артерии. В трех случаях выявить источник кровотечения не удалось.
На основании проведенных исследований было показано, что МСКТ-ангиография является информативным методом в диагностике повреждений костей таза, изменений мягких тканей, определении локализации инородных тел малого таза и их взаимоотношения с крупными сосудистыми структурами, а также в оценке состояния мочевыделительной системы. При МСКТ-ангиографии не всегда можно выявить источник кровопотери, что, вероятнее всего, было связано с особенностью положения костных фрагментов.
Выводы
В результате проведенного исследования пострадавших с повреждениями таза можно утверждать, что МСКТ позволяет определить тип нарушения стабильности тазового кольца, характер смещения отломков, визуализировать все виды переломов костей таза, стенок вертлужных впадин, выявить внутритазовые гематомы, изменения окружающих мягких тканей, крестцово-подвздошных суставов, внутри-тазовых сосудов и органов.
МСКТ-ангиография является методом исследования, который
