CC BY
15
Максимов Б.И.
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Максимов Б.И.* 001: m2588VBPNMSC.2019J4.64.031
Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва
Резюме. Представлено клиническое наблюдение редкого осложнения хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости - ложного сустава после миниинвазивного остеосинтеза, а также его успешное лечение.
Ключевые слова: ложный сустав, мини-инвазивный доступ, дистальный метаэпифиз лучевой кости, остеосинтез, компьютерная томография.
NEARTHROSIS OF THE DISTAL METAEPIPHYSIS OF THE RADIUS AFTER MINIMALLY INVASIVE BONE OSTEOSYNTHESIS
Maksimov B.I.*
City Clinical Hospital No 29 named after N.E. Bauman, Moscow
Abstract. The paper reports a clinical case of an extremely rare complication of surgical treatment of distal radius fractures - false joint of distal radius after minimally invasive osteosynthesis and its successful management.
Keywords: false joint, minimally invasive approach, distal radius, osteosynthesis, computed tomography.
Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это определяется, как частотой подобных повреждений в популяции [1; 16], так и тем фактом, что оптимальный метод лечения по-прежнему остается предметом многочисленных споров в профессиональном сообществе [10]. В последнее время, однако, отмечается все больший крен в сторону хирургических подходов к лечению подобных травм. В частности, на сегодняшний день одним из самых часто используемых методов хирургической стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является накостный остеосинтез с использованием волярных блокируемых пластин [18-20]. Многочисленные источники приводят данные о надежности данного типа фиксации, позволяющего не только восстанавливать анатомию кости, утраченную в результате смещения отломков и нестабильного характера перелома, но и значительно ускорять функциональную реабилитацию пациентов [3-5; 8; 13; 21]. В то же время фактом является и то, что консервативное ведение нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости в гипсовой повязке не может обеспечивать удержание отломков после их репозиции и, в более чем 50% случаев, заканчивается сращением перелома в порочном положении. Тем самым, значительно ограничивая пациентов в
дальнейшей жизни с точки зрения функциональности лучезапястного сустава [11; 14; 15; 17]. Несмотря на популярность и надежность метода накостного осте-осинтеза, и он не лишен определенных недостатков. В частности, ладонный хирургический доступ, используемый при этом, предполагает отсечение квадратного пронатора от лучевой кости, что дополнительно нарушает питание костных отломков и негативно влияет на последующее функционирование самой мышцы, на долю которой, к слову, приходится до 20% общей пронационной силы предплечья [2]. Поиски путей решения данных проблем привели хирургов-травматологов в начале XXI века к внедрению и широкому распространению малотравматичных доступов к дистальному отделу предплечья [7]. Одним из которых стал миниинвазив-ный волярный хирургический доступ к дистальному метаэпифизу лучевой кости с сохранением квадратного прона-тора предплечья [24; 31; 32]. С течением времени в литературе появляется все больше сообщений об успешном применении миниинвазивных хирургических методов лечения не только простых, но и сложных оскольчатых переломов дистального отдела предплечья [6; 9]. Основными аргументами в пользу данного метода, помимо отсутствия дополнительного скелетирования костных отломков, могущего оказывать влияние на процесс консолидации отломков, хирурги считают
минимальный послеоперационный шрам (отличный косметический результат), а также быстрое функциональное восстановление лучезапястного сустава уже в раннем послеоперационном периоде. Однако, стоит заметить, хоть и крайне редко, но даже такой хорошо консолидирующийся перелом, как перелом дистально-го метаэпифиза лучевой кости, может не срастаться [23; 25; 26; 29]. И хотя окончательная причина отсутствия консолидации не вполне понятна, ряд исследователей отмечают случаи развития подобного рода осложнений при ассоциированных переломах дистального отдела локтевой кости и/или вовлеченности дистального радио-ульнарного сочленения. Сюда же можно отнести и такие общепризнанные факторы риска несращения переломов костей, как табакокурение, алкоголизм, сахарный диабет и неадекватная иммобилизация отломков [12; 22; 27; 28; 30]. В статье приводится редкий случай формирования ложного сустава у пациентки после миниинвазивного остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости, а также результаты его успешной хирургической коррекции.
Пациентка У, 56 лет получила травму - закрытый перелом дистального метаэпи-физа лучевой кости левого предплечья со смещением отломков - в результате падения на улице с упором на кисть. Бригадой скорой медицинской помощи пострадавшая была доставлена в отделение травма-
* е-mail: [email protected]
Максимов Б.И.
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Рис. 1. Функциональный и косметический результат через 6 месяцев после осте-осинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья.
тологии и ортопедии ГКБ № 29 имени Н.Э. Баумана, где после всестороннего обследования, учитывая внесуставной характер перелома, было принято решение о выполнении хирургического вмешательства - остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости при помощи волярной пластины с угловой стабильностью, используя миниинвазивный хирургический доступ. В послеоперационном периоде в течение 2 недель до снятия швов проводилась
иммобилизация лучезапястного сустава гипсовой лонгетой. Через полгода пациентка приехала на контрольный осмотр, демонстрируя превосходный косметический и функциональный результат (Рис. 1), однако предъявляя при этом жалобы на периодические ноющие боли в области лучезапястного сустава.
Учитывая отсутствие свежих снимков у пациентки на руках, было принято решение о выполнении контрольной рентгенографии левого лучезапястного сустава, по результатам которой было выявлено отсутствие костного сращения перелома, несмотря на 6-месячный срок с момента операции (Рис. 2). При этом отмечалось корректное положение отломков и фиксаторов.
Для более достоверной оценки ситуации была проведена компьютерная томография с 3D-реконструкцией (Рис. 3).
Данные КТ также подтвердили наличие ложного сустава - отчетливая линия несращения между отломками, склероз их концов, а также присутствие замыка-тельных пластинок в костно-мозговых каналах. Учитывая жалобы и верифицированный диагноз ложного сустава дис-тального метаэпифиза лучевой кости, даже несмотря на отсутствие каких-либо функциональных нарушений, совместно с пациенткой было принято решение о повторном хирургическом вмешательстве, направленном на сращение перелома и профилактику усталостного перелома металлофиксатора в будущем. Интраопе-рационным подтверждением отсутствия сращения перелома явилось выявление миграции одного из блокирующихся винтов дистального ряда, а также микроподвижность в зоне перелома и наличие там же фиброзной рубцовой ткани, определяемых после удаления пластины (Рис. 4).
Максимов Б.И.
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Рис. 4. ЭОП-контроль после удаления пластины и винтов. Видны признаки отсутствия костного сращения отломков - отчетливая линия несращения между отломками, склероз их концов, а также наличие замыкательных пластинок в костно-мозговых каналах.
Был произведен дебридмент зоны ложного сустава, микрофрактуринг, тун-нелизация по Беку с последующей компрессией зоны несращения и стабилизацией отломков при помощи пластины с угловой стабильностью (Рис. 5).
В послеоперационном периоде проводилась режимная иммобилизация съемным гипсовым лонгетом до заживления кожной раны и снятия швов, после чего пациентка приступила к полному самообслуживанию. Через 3 месяца при контрольном осмотре и рентгенографии левого лучезапястного сустава было подтверждено костное сращение зоны ложного сустава, у пациентки исчезли жалобы на ноющие боли в области перелома, функция полная (Рис. 6).
Заключение
Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможность развития несращения перелома и даже ложного сустава дистального метаэпифиза лучевой кости после хирургического лечения переломов данной локализации. Стоит особенно отметить, что применение самых современных методик остеосинтеза с использованием миниинвазивного ладонного доступа, без скелетирования костных отломков и дополнительной их деваскуляризации, не может являться гарантией консолидации даже такого хорошо поддающегося сращению перелома, как перелом
Рис. 5. ЭОП-контроль в 2-х проекциях после стабилизации отломков при помощи пластины с угловой стабильностью.
Рис. 6. Рентгенография левого лучезапястного сустава в 2-х проекциях и функциональный результат через 3 месяца после повторной операции.
Максимов Б.И.
ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОГО НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
дистального метаэпифиза лучевой кости. В представленном наблюдении, по-нашему мнению, исходно могла быть допущена ошибка - при первичном остеосинтезе была приложена чрезмерная дистракция в зоне перелома с последующей фиксацией отломков в таком перерастянутом положении, что, несмотря на малотравматичность самой операции, и могло явиться причиной несращения перелома и образования ложного сустава. Лечение подобного рода осложнений трудно прогнозируемо и не всегда имеет благоприятный исход, поэтому для профилактики фиксации костных отломков в перерастянутом положении в условиях отсутствия визуализации кости глазом при миниинвазивном остеосинтезе дис-тального метаэпифиза лучевой кости, необходимо выполнять сравнительные рентгенограммы контралатерального лучезапястного сустава для оценки дис-тального лучелоктевого сустава и варианта локтевой кости.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Angermann, P., Lohmann, M. Injuries to the hand and wrist: a study of 50,272 injuries // J Hand Surg Br. 1993. Vol. 18. pp. 642-644. DOI: 10.1016/ 0266-7681(93)90024-a
2. Armangil, M., Bezirgan, U., Basarir, K., Bilen, G., Demirtas, M., Bilgin, S.S. The pronator qua-dratus muscle after plating of distal radius fractures: is the muscle still working? // Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014. Vol. 24. pp. 335-339. DOI: 10.1007/ s00590-013-1193-2
3. Arora, R., Lutz, M., Fritz, D., Zimmermann, R., Oberladstatter, J., Gabl, M. Palmar locking plate for treatment of unstable dorsal dislocated distal radius fractures // Arch Orthop Trauma Surg. 2005. Vol. 125. No. 6. pp. 399-404. DOI: 10.1007/ s00402-005-0820-8
4. Campbell, D.A. Open reduction and internal fixation of intraarticular and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius plate // J Hand Surg Br. 2000. Vol. 25. No. 6. pp. 528-534. DOI: 10.1054/ jhsb.2000.0485
5. Carter, P.R., Frederick, H.A., Laseter, G.F. Open reduction and internal fixation of unstable distal radius fractures with a low-profile plate: a multicenter study of 73 fractures // J Hand Surg Am. 1998. Vol. 23. No. 2. pp. 300-307. DOI: 10.1016/s0363-5023 (98)80131-7
6. Duncan, S.F., Weiland, A.J. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the distal radius // Injury. 2001. Vol. 32. pp. 14-24. DOI: 10.1016/s0020-1383(01)00057-2
7. Geissler, W.B., Fernandes, D. Percutaneous and limited open reduction of intra-articular distal radial fractures // Hand Surg. 2000. Vol. 5. pp. 85-92. DOI: 10.1142/s0218810400000193
8. Hove, L.M., Nilsen, P.T., Fumes, O., Oulie, H.E., Solheim, E., Molster, A.O. Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the distal radius. 31 patients followed for 3-7 years // Acta Orthop Scand. 1997. Vol. 68. No. 1. pp. 59-63. DOI: 10.3109/17453679709003977
9. Imatani, J., Noda, T., Morito, Y., Sato, T., Hashizume, H., Inoue, H. Minimally invasive plate osteosynthesis for comminuted fractures of the metaphysis of the radius // J Hand Surg. 2005.
Vol. 30B. pp. 220-225. DOI: 10.1016/j.jhsb. 2004.12.009
10. Lee, D.J., Elfar, J.C. External fixation versus open reduction with locked volar plating for geriatric distal radius fractures // Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2014. Vol. 5. No. 3. pp. 141-143. DOI: 10.1177/2151458514542337
11. Mackenney, P.J., McQueen, M.M., Elton,
R. Prediction of instability in distal radial fractures // J Bone Joint Surg Am. 2006. Vol. 88. No. 9. pp. 1944-1951. DOI: 10.2106/00004623-200609000-00006
12. McKee, M.D., Waddell, J.P., Yoo, D., Richards, R.R. Nonunion of distal radial fractures associated with distal ulnar shaft fractures: a report of four cases // J Orthop Trauma. 1997. Vol. 11. No. 1. pp. 49-53. DOI: 10.1097/00005131-199701000-00015
13. McQueen, M., Caspers, J. Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? // J Bone Joint Surg Br. 1988. Vol. 70. No. 4. pp. 649-651. DOI: 10.1302/0301-620x.70b4.3403617
14. McQueen, M.M., Hajducka, C., Court-Brown, C.M. Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment // J Bone Joint Surg Br. 1996. Vol. 78. No. 3. pp. 404-409. DOI: 10.1302/0301-620x. 78b3.0780404
15. McQueen, M.M., MacLaren, A., Chalmers, J. The value of remanipulating Colles' fractures //
J Bone Joint Surg Br. 1986. Vol. 68. No. 2. pp. 232233. DOI: 10.1302/0301-620x.68b2.3958009
16. Meena, S., Sharma, P., Sambharia, A.K., Dawar, A. Fractures of distal radius: an overview // J Family Med Prim Care. 2014. Vol. 3. No. 4. pp. 325-332. DOI: 10.4103/2249-4863.148101.
17. Nesbitt, K.S., Failla, J.M., Les, C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures // J Hand Surg Am. 2004. Vol. 29. No. 6. pp. 1128-1138. DOI: 10.1016/j.jhsa.2004.06.008
18. Orbay, J.L. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation // Hand Surg. 2000. Vol. 5. No. 2. pp. 103-112. DOI: 10.1142/s02188104000-00223
19. Orbay, J.L. Volar plate fixation of distal radius fractures // Hand Clin. 2005. Vol. 21. No. 3. pp. 347-354. DOI: 10.1016/j.hcl.2005.02.003
20. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report // J Hand Surg Am. 2002. Vol. 27. No. 2. pp. 205-215. DOI: 10.1053/jhsu.2002.32081
21. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient // J Hand Surg Am. 2004. Vol. 29. No. 1. pp. 96-102. DOI: 10.1016/j.jhsa.2003.09.015
22. Prommersberger, K.J., Fernandez, D.L. Nonunion of distal radius fractures // Clin Orthop Relat Res. 2004. Vol. 419. pp. 51-56. DOI: 10.1097/00003086200402000-00009
23. Prommersberger, K.J., van Schoonhoven, J., Laubach, S. Pseudarthroses after distal radius frac-
tures. What is the role of the distal radioulnar joint? // Handchir Mikrochir Plast Chir. 2000. Vol. 32. No. 6. pp. 379-389. DOI: 10.1055/s-2000-10910
24. Rey, P.B., Rochet, S., Loisel, F., Obert, L. Technical note: how to spare the pronator quadratus during MIPO of distal radius fractures by using a mini-volar plate // Chir Main. 2014. Vol. 33. pp. 95-99. DOI: 10.1016/j.main.2013.12.006
25. Ring, D. Nonunion of the distal radius // Hand Clin. 2005. Vol. 21. No. 3. pp. 443-447. DOI: 10.1016/ j.hcl.2005.01.005
26. Ring, D., Jupiter, J.B. Nonunion of the distal radius // Tech Hand Up Extrem Surg. 2002. Vol. 6. pp. 6-9. DOI: 10.1097/00130911-200203000-00003
27. Saremi, H., Shahryar-Kamrani, R., Ghane, B., Yavarikia, A. Treatment of distal radius fracture nonunion with posterior interosseous bone flap // Iran Red Crescent Med J. 2016. Vol. 18. No. 7. e38884. DOI: 10.5812/ircmj.38884.
28. Scolaro, J.A., Schenker, M.L., Yannascoli, S., Baldwin, K., Mehta, S., Ahn, J. Cigarette smoking increases complications following fracture. a systematic review // J Bone Joint Surg Am. 2014. Vol. 96. pp. 674-681. DOI: 10.2016/jbjs.m.00081
29. Segalman, K.A., Clark, G.L. Un-united fractures of the distal radius: a report of 12 cases // J Hand Surg Am. 1998. Vol. 23. pp. 914-919. DOI: 10.1016/ s0363-5023(98)80173-1
30. Shinohara, T., Hirata, H. Distal radius nonunion after volar locking plate fixation of a distal radius fracture: a case report // Nagoya J Med Sci. 2017. Vol. 79. No. 4. pp. 551-557. DOI: 10.18999/nagj-ms.79.4.551.
31. Sen, M.K., Strauss, N., Harvey, EJ. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal radius fractures using a pronator sparing approach // Tech Hand Up Extrem Surg. 2008. Vol. 12. pp. 2-6. DOI: 10.10-97/bth0b013e3180cac281
32. Yoshikawa, Y., Saito, T., Matsui, H. A new cosmetic approach for volar fixed-angle plate fixation to treat distal radius fractures // J Jpn Soc Surg Hand.2008. Vol. 24. pp. 889-893.
