Локомоторные тренировки в реаблитации инвалидов с травматической болезнью спинного мозга Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Педагогика

УДК:378.2

аспирант Клещунов Сергей Сергеевич

ГАОУ ВО Московский городской педагогический университет (г. Москва); кандидат медицинских наук, доцент Бобкова Софья Ниязовна

ГАОУ ВО Московский городской педагогический университет (г. Москва)

ЛОКОМОТОРНЫЕ ТРЕНИРОВКИ В РЕАБЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА

Аннотация. В статье описывается виды локомоторных тренировок и опыт применение роботизированного комплекса «ExoAtlet» для реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, локомоторные тренировки, нейрореаблитация, экзоскелет.

Annotation. The article describes the types of locomotor training and the experience of using the robotic complex «ExoAtlet» for the rehabilitation of patients with traumatic spinal cord disease.

Keywords: traumatic spinal cord disease, locomotor training, neurorehabilitation, exoskeleton.

Введение. Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) - одна из наиболее сложных и актуальных проблем реабилитологии и, в частности, нейрореабилитации [5, 7, 8].

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов [4].

Люди с ТБСМ подвергаются риску формирования вторичных патологий, несущих угрозу для жизни, например, тромбоза глубоких вен, инфекций мочевыводящих путей, пролежней и респираторных осложнений [7]. При этом наиболее частые причины преждевременной смерти связаны с длительным лежачим положением больного.

Способность к передвижению в пространстве - одна из наиболее важных двигательных функций живого организма. Реабилитация больных с двигательными нарушениями, развившимися вследствие заболеваний и травм центральной нервной системы, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [2]. В физиологии человека локомоция — вид двигательной деятельности, связанный с активным перемещением в пространстве [1]. Локомоторная тренировка является реабилитационной стратегией, разработанной для восстановления ходьбы [9].

В настоящее время специалисты в области реабилитации акцентируются на восстановлении не только стандартных показателей двигательной активности, а по возможности, на формировании и восстановлении физиологичного паттерна ходьбы [3].

Для решение поставленных задач в реабилитации пациентов с ТБСМ применяют различные виды локомоторных тренировок.

Изложение основного материала статьи. Ходьба с подвесной системой. Подвесная терапия, или етинг-терапия, — метод физической реабилитации с использованием разнообразных систем подвеса всего тела или конечностей. С помощью этих подвесов обеспечивается снятие осевой нагрузки с суставов, а также поддержка тела во время выполнения упражнений.

Подвес является нестабильной опорой для тела в горизонтальной плоскости, и это еще одна особенность слинг-терапии. Такая нестабильная опора активизирует координацию движений и способствует качественному восстановлению равновесия, устраняя дисбаланс в тонусе мышц правой и левой половины тела, а также в мышцах-антагонистах (Рис. 1) [6].

<1

v>

Рисунок 1. Ходьба с подвесной системой (фотография взята с сайта http://www.neuro-ural.ru )

Ходьба с применением виртуальной реальности. Виртуальная реальность (ВР) - это генерированное с помощью анимационных компьютерных программ и отображаемое на экране окружающие пространство, максимально приближенное к действительности. Ключевым компонентом этой технологии является возможность человека взаимодействовать с виртуальной средой.

ВР начала свое развитие в качестве простых компьютерных игр в начале 1990-х годов и быстро зарекомендовала себя как эффективный метод нейрореабилитации. Не смотря на всю, казалось бы, «несерьезность» использования игр реабилитации больных, данный метод основан на фундаментальных механизмах физиологии движения. В России этот метод является одним из наиболее используемых в нейрореаблитации (Рис. 2) [8].

Рисунок 2. Ходьба с применением виртуальной реальности (фото взята с сайта

https://games.mail.ru)

Ходьба в «Локомате». Одной из наиболее совершенных роботизированных систем для тренировки ходьбы является система Ьокоша^ разработанная фирмой Иоеоша (Швейцария). Она состоит из «бегущей дорожки», системы разгрузки массы тела и интегрированных в симметричные наружные ортезы двигателей, осуществляющих движения тазобедренных и коленных суставов. Дорсифлекция голеностопного сустава в фазу вынесения ноги вперед обеспечивается устройством пассивного поднятия стопы. Движения ног пациента производятся по заранее заданной траектории с высокой повторяемостью паттерна ходьбы (рис. 3). Управляемые компьютером моторы Ьокоша! точно синхронизированы со скоростью «бегущей дорожки». Они задают ногам пациента траекторию движения, которая формирует паттерн ходьбы, близкий к физиологическому, а удобная связь с компьютером позволяет врачу без особых усилий управлять системой Ьокоша! и регулировать параметры тренировки согласно потребностям каждого пациента. [10].

Рисунок 3. Ходьба в «Локомате» (фото взята с сайта http://medkontakt.spb.ru )

Ходьба в экзоскелете. Термин экзоскелет образован древнегреческими корнями и в переводе на русский означает «внешний скелет». Устройство предназначено для восполнения утраченных функций человека с двигательными нарушениями. Экзоскелет — это приспособление, которое пристегивается к талии и бедрам и

приводится в движении при помощи двух моторов, расположенных по бокам. Экзоскелет увеличивает мышечную силу и расширяет амплитуду движений, он способен повторить биомеханику человека.

Устройство типичного экзоскелета весьма просто. Это набор несущих элементов (аналогия с костными элементами человека), шарниров (имитируют суставы человека) и механизмов, приводящих конструкцию в движение (Рис. 5).

Процедуры тренировок в экзоскелете больных, длительно находившихся в лежачем или сидячем положении, требуют серьезной подготовки с участием врачей и методистов ЛФК Г71.

Организация и методы исследования. Целью нашего исследования мы определили разработку методики подготовки больных с ТБСМ к процедурам вертикализации и физической реабилитации с применением экзоскелета.

На базе реабилитационного центра «Преодоление» прошли клинические испытания экзоскелета фирмы «ЕхоАИеЬ» В ходе исследования была разработана методика подготовки больных с ТБСМ к процедурам вертикализации и физической реабилитации с применением экзоскелета.

В исследовании приняли участие 9 пациентов с ТБСМ вследствие травмы позвоночника на уровне грудного и поясничного отдела и 1 пациент с последствиями травмы шейного отдела. Средний возраст испытуемых составил 30 лет, давность ТБСМ - не менее 1 года. В анамнезе у всех участников эксперимента операции по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника.

На момент начала исследования у всех больных отмечались явления параплегии нижних конечностей.

В Реабилитационном центре пациентам проводилось комплексное восстановительное лечение, состоящее из лечебной физической культуры, механотерапии, физиотерапии, лечебного плавания, массажа, иглорефлексотерапии, социальной адаптации и эрготерапии - по показаниям.

Тренировочный процесс с применением активного экзоскелета «ЕхоААе!® I» проводился в течение 15 дней. Занятия проходили ежедневно, длительность занятия - 1 час 15 мин, из них около 45 минут непосредственно тренировки. Первые 10 занятий были посвящены обучению пользованию активным экзоскелетом, включая его надевание и снимание, соблюдение техники безопасности, выполнение основных локомоторных актов, контроль вертикальной позы и др. Последние 5 занятий проводились в тренажерном зале.

На первом занятии осуществлялась «подгонка» системы фиксации экзоскелета под размеры пилота (так называют исследователи ЭкзоАтлета пациентов, работающих в экзоскелете). Для этого у пациента измерялись длины и окружности сегментов нижних конечностей, путем подтягивания ремней и лямок воспроизводилась геометрическая модель тела конкретного человека и производилась примерка. Процесс мог потребовать нескольких итераций. Окончательные размеры ремней и лямок заносились в карточку пилота и использовались на всех последующих занятиях, что серьезно облегчало процедуру одевания.

С 1 по 3 занятие отрабатывался пошаговый перевод пациента из брусьев на костыли.

Главной задачей первых занятий была отработка исходных положений для обучения двигательным навыкам. Отрабатывались исходные положения для подъема в брусьях, стоя в брусьях, для ходьбы в брусьях, для посадки в брусьях. На фотографии представлен пилот, отрабатывающий исходное положение для подъема в брусьях.

Отдельно решались задачи обучения ходьбе в брусьях и переносу веса тела с ноги на ногу в брусьях.

В конце каждого занятия методист осматривал пилота на предмет появления травм/покраснений кожных покровов в зонах максимального соприкосновения с экзоскелетом.

С 3 по 8 занятие формировались навыки ходьбы с костылями, в процесс тренировки включались различные упражнения для освоения навыков независимой ходьбы.

Для обучения ходьбе в экзоскелете отрабатывались специфические исходные положения:

• И.П - для подъема с костылями, в брусьях;

• И.П - стоя с костылями, в брусьях;

• И.П - для ходьбы костылями, в брусьях;

• И.П - для посадки с костылями, в брусьях;

• И.П - для сброса ошибки экзоскелета (зависит от вынужденного положения).

Рисунок 4. Пилот, отрабатывающий исходное положение для подъема с помощью костылей

Основной задачей данного этапа тренировок является отработка навыка сохранения равновесия. Экзоскелет помогает пациенту удерживать тело в вертикальном положении и совершать шаги, но при этом ответственность за удержание равновесия остается за самим человеком. Эту функцию он обеспечивает при помощи костылей. Равновесие отрабатывается в положении стоя и при выполнении различных движений, в том числе ходьбы с изменением направления, ходьбы по неровной поверхности и др.

9 и 10 занятия были посвящены формированию навыков самостоятельного хождения и пользования «умным костылем». «Умный костыль» - это пульт управления, встроенный в костыль, который предназначен для управления движением Экзоскелета. В положении стоя Экзоскелета пилоту доступно управление 14 действиями - приседание, ходьба с различными паттернами шага, ходьба на месте, подъём и спуск по лестнице с разными условиями. В положении сидя Экзоскелета доступно 3 действия - подготовка к вставанию со стула различной высоты (низкая, средняя, высокая посадка), после которой осуществляется непосредственно вставание.

Рисунок 5. Ходьба в экзоскелете

Рисунок 6. Динамика продолжительности непрерывности ходьбы в экзоскелете за период

обучения

Результаты исследования и их обсуждение. Все пилоты, прошедшие курс обучения работе в экзоскелете, положительно оценили методику вертикализации. Ни в одном случае мы не отметили негативных ощущений, описываемых в научной литературе. Среди трудностей, которые отметили испытуемые, на первое место можно поставить сложность удержания равновесия в экзоскелете при ходьбе по прямой линии и при выполнении поворотов. Эту сложность отметили 7 пилотов из 10. Практически все пилоты испытали утомление на 3 и 6 день занятий (8 из 10 пилотов). Потребность в дополнительных упражнениях для укрепления силовой выносливости мышц верхних конечностей ощутили 5 из 10 пилотов.

Мониторинг функционального состояния испытуемых подтвердил физиологичность предложенного метода обучения. За весь период тренировки у пациентов сохранялось достаточно стабильное артериальное давление, показатели ортостатических проб. Не претерпели значимых изменений показатели состояния опорно-двигательного аппарата.

Эффективность предложенной методики обучения, на наш взгляд, подтвердили показатели двигательной активности, достигнутые за период испытания. Так у всех пилотов отмечалось увеличение продолжительности непрерывной ходьбы от занятия к занятию (рис. 6), выраженный прирост отмечался от 1 ко 2 дню, что объясняется высоким тренировочным эффектом пошагового обучения технике перехода в вертикальное положение. Со 2 по 6 день мы отметили монотонное повышение двигательной активности, так как в этот период пилоты отрабатывали более сложные навыки - ходьба в брусьях и переход на костыли. И, наконец, начиная с 7 дня испытаний продолжительность непрерывной ходьбы нарастала достаточно выраженно, что указывает на сформированный навык удержания равновесия.

Выводы. В настоящее время стремительно растет количество исследований, оценивающих эффективность роботизированной механотерапии в восстановительном лечении двигательной функции по сравнению с консервативной реабилитационной терапией.

Все, выше перечисленные виды локомоторных тренировок, имеют четкое сходство в применении инновационного метода роботизированных технологий. Использование роботизированных комплексов в восстановлении двигательных функций сравнительно молодое, но быстро развивающееся направление в нейрореабилитации. Применение этих методов реабилитации пациентов с ТБСМ помогает достичь положительных результатов в виде формирования правильно паттерна ходьбы и профилактики вторичных осложнений, что немаловажно для спинальных больных. Также многие авторы отмечают простоту оценки динамики состояния двигательных функций и после занятий.

Литература:

1. Википедия - Локомоция [Электронный ресурс]. - Режим доступа: Ьирз^/ш^Шре&а.о^^Ы/Локомоция, свободный. - Загл. с экрана.

2. Даминов, В. Д. Роботизированная механотерапия в нейрореабилитации / В. Д. Даминов. // Вестник АГИУВ. - 2013. - №4. - С. 83-88.

3. Зимина, Е.В. Роботизированная механотерапия в ранней реабилитации больных с травмой спинного мозга / Е.В. Зимина, А.В Смоленский // Лечебная физкультура и спортивная медицина, 2010. №8 (80), С. 41-44.

4. Морозов, И.Н. Эпидемиология Позвоночно-спинномозговой травмы / И.Н. Морозов, С.Г. Млявых // Медицинский Альманах. - 2011. - № 4 (17). - С. 157-159.

5. Миронов, Е.М Реабилитация больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / Е.М. Миронов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012. №2 С. 6-9.

6. Истомин, А. Г. Модифицированные спортивные подвесные системы для использования в реабилитационном процессе / А.Г. Истомин, Е.В. Луценко. // Травма. - 2016. - № 2 (17). - С. 6-9.

7. Клешунов, С. С. Вертикализация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / С. С. Клешунов, С. М. Чечельницкая. // Вестник МГПУ. - 2017. - № 3 (27). - С. 34-44.

8. Устинова, К. И. Виртуальная реальность в нейрореаблитации / К. И. Устинова, Л. А. Черникова. // Технологии. - 2008. - № 4 ( 2). - С. 34-39.

9. Харкема, С. Локомоторная тренировка: принципы и практика / С. Харкема, А. Берман. - Лос-Анджелес: АСТ, 2002. - 63 с.

10. Черникова, Л. А. Роботизированные устройства в нейрореабилитации / Л. А. Черникова, А. И. Труханов. // Доктор.ру. - 2008. - №7. - С. 41-45.

Педагогика

УДК:37.02

кандидат педагогических наук, доцент, старший научный сотрудник Копцева Татьяна Анатольевна

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Институт художественного образования

и культурологии Российской академии образования» (г. Москва);

кандидат педагогических наук, доцент Копцев Виктор Петрович

Институт культуры и искусств Государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования города Москвы "Московский городской педагогический университет" (г. Москва)

ХУДОЖЕСТВЕННО-ТВОРЧЕСКАЯ ИГРА В ЖИЗНИ РЕБЁНКА

Аннотация. В статье обосновывается роль игры в жизни ребенка, выявляется ее педагогический потенциал, анализируется функция игр, подчеркивается эффективность системы художественно-творческих игр в образовательном процессе, выявляется механизм организации игры в формах, средствами и методами искусства, делается вывод о том, что игра как «феномен культуры» способствует художественному развитию ребенка и выявлению его творческого потенциала.

Ключевые слова: творческая игра, методы, средства и формы искусства, воспитательный потенциал игры, художественное образование, изобразительное искусство, ребенок-художник, система художественно-творческих игр.

Annotation. He article explains the role of play in a child's life; its educational potential, and analyze the function of games, emphasizes the effectiveness of the system of artistic and creative games in the educational process, reveals the mechanism of the organization of the game in the forms, means and methods of art, it is concluded that the game as a "cultural phenomenon" contributes to the artistic development of the child and the identification of its creative potential.

Keywords: creative play, methods, means and forms of art, the educational potential of games, art education, fine art, child artist, system of art and creative games.

Введение. В жизни человека роль игры велика. Игра как «прообраз» жизни способна обучать, развивать, воспитывать, социализировать, радовать, давать отдых и др. Отсюда неслучайно нидерландский мыслитель Й.Хёйзинг утверждал, что «человеческая культура возникает и развивается в игре, как игра» (8). Для детей игра - продолжение жизни, она несёт удовольствие и радость, через игру ребёнок становится совершеннее.

Исследователь игр дошкольников Д.Б. Эльконин так писал о значении игры в жизни личности: «Дело не только в том, что в игре развиваются или заново формируются отдельные интеллектуальные операции, а в том, что коренным образом изменяется позиция ребенка в отношении к окружающему миру и формируется самый механизма возможной смены позиции и координации своей точки зрения с другими возможными точками зрения» (10).

Игру называют «школой морали», «азбукой всякого знания», «школой поведения», «сферой социального творчества», «свободным самодеятельным раскрытием всех сил человека, его сущности», «арифметикой социальных отношений», «феноменом культуры». Играть, значит взаимодействовать, вступать в диалог между партнёрами или группами играющих. Поскольку игра информативна, то она «рассказывает» самому ребенку о нём самом, избавляет его от многих личных тягот и переживаний. А педагогу-воспитателю она