Локальное рецидивирование аденокарциномы кардиоэзофагеального соединения типа Siewert II после расширенной гастрэктомии трансхиатальным доступом

Байрамов Рамиз Бахтияр Оглы; Гусейнова С.Э.; Абдуллаева Р.Т.

2. Gavrilenko A.V., Voronov D.A., Bochkov N.P. Complex surgical treatment of patients with chronic lower limb ischemia using gene inducers of angiogenesis. Khirurgiya. 2013; 2: 25—9 (in Russ.).

3. Deev R.V., Grigoryan A.S., Potapov I.V. et al. World experience and trends of gene therapy of ischemic diseases. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2011; 17 (2): 145-54 (in Russ.).

4. Bockeria L.A., Demidova O.A., Arakelyan V.S., Eremeeva M.V. Experience in the treatment of chronic lower limb ischemia using drug gene vascular endothelial growth factor VEGF165-angiostim-ulator. Byulleten' Nauchnogo Tsentra Serdechno-sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva RAMN Serdechno-sosudistye zabolevaniya'. 2006; 7 (1): 74-81 (in Russ.).

5. Lederman R.J., Mendelsohn F.O., Anderson R.D., Sausedo J.F., Hermiller J.B. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication (TRAFFIC study). Lancet. 2002; 359: 2053-8.

6. Ouma G.O., Zafrir B., Mohler E.R., Flugelman M.Y. Therapeutic angiogenesis in critical limb ischemia. Angiology. 2013; 64 (6): 466-80.

Поступила 03.11.2015

ЛОКАЛЬНОЕ РЕЦИДИВИРОВАНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА ТИПА SIEWERT II ПОСЛЕ РАСШИРЕННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ ТРАНСХИАТАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ

Р.Б. Байрамов*, C.Э. Гусейнова, Р.Т. Абдуллаева

Азербайджанский медицинский университет, кафедра онкологии (заведующий кафедрой — академик А.Т. Амирасланов), ул. Бакиханова, 23, Баку, А/1022, Азербайджан

Цель. Изучить частоту локального рецидива в культе пищевода, адекватность удаления медиастинальных лимфатических узлов после расширенных гастрэктомий трансхиатальным доступом, проведенных по поводу аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода (КЭП) типа II.

Материал и методы. Контингент исследования составили 90 больных, у которых была проведена расширенная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией и удалением нижнезадних медиастинальных лимфоузлов трансабдоминально-трансхиатальным доступом по поводу аденокарциномы КЭП типа 81е^,ег1 II. Все больные получили адъювантную химиотерапию.

Результаты. Ни у одного больного несостоятельности анастомоза не наблюдалось. Частота послеоперационной смерти составила 1,1%. В течение в среднем 24-месячного контрольного периода лишь у 1 пациента (1,1%) был обнаружен рецидив в области анастомоза. На основании инструментальных исследований ни у одного больного не было обнаружено увеличенных медиастинальных лимфоузлов в течение контрольного периода. Пятилетняя выживаемость больных составила 39,6%.

Заключение. Расширенная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией и удалением нижнезадних медиастинальных лимфоузлов трансабдоминально-трансхиатальным доступом является адекватной хирургической операцией при аденокарциноме КЭП типа 81е^,ег1 II.

Ключевые слова: аденокарцинома кардиоэзофагеального перехода; аденокарцинома типа 81е^,е11 II; расширенная гастрэктомия.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 9—13.

*Для корреспонденции: Байрамов Рамиз Бахтияр оглы, доктор мед. наук, профессор кафедры онкологии АМУ, руководитель отделения торакоабдоминальной онкологии, E-mail: [email protected]

с помощью генного препарата сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGFl65-ангиостимулятора. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2006; 7 (1): 74-81.

5. Lederman R.J., Mendelsohn F.O., Anderson R.D., Sausedo J.F., Hermiller J.B. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibro-blast growth factor-2 for intermittent claudication (TRAFFIC study). Lancet. 2002; 359: 2053-8.

6. Ouma G.O., Zafrir B., Mohler E.R., Flugelman M.Y. Therapeutic angiogenesis in critical limb ischemia. Angiology. 2013; 64 (6): 466-80.

References

1. Deev R.V., Kalinin R.E., Chervyakov Yu.V. et al. The results of the application of gen-therapeutic drug Neovasculgen in patients with chronic lower limb ischemia: 1 year of observation. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N.I. Pirogova. 2011; 6 (4): 20-4 (in Russ.).

LOCAL RECURRENCE OF SIEWERT TYPE II ESOPHAGOGASTRIC JUNCTION ADENOCARCINOMA AFTER EXTENDED TRANSHIATAL GASTRECTOMY

R.B. Bayramov, C.E. Guseynova, R.T. Abdullaeva

Azerbaijan Medical University, Department of Oncology, ulitsa Bakikhanova, 23, Baku, AZ1022, Azerbaijan

Objective. To study the rate of local recurrence in the stump of esophagus, the adequacy of lower posterior mediastinal lymph nodes dissection after extended total gastrectomy by transhiatal access for Siewert II type adenocarcinoma of the esophagogastric junction (EGJ).

Material and methods. 90 patients underwent extended total gastrectomy with D2 lymph node dissection and removing of the lower posterior mediastinal lymph nodes by transabdominal-transhiatal access for Siewert II type adenocarcinoma of the EGJ. All patients received adjuvant chemotherapy.

Results. No case of anastomotic leakage was observed. Postoperative mortality was 1.1%. During approximately 24-month (2—82 months) postoperative follow-up period only in 1 patient local recurrence at the site of anastomosis developed. According to the imaging methods of examination in no patient enlarged mediastinal lymph nodes were seen during the indicated follow-up period. 5-year survival rate was 39.6%.

Conclusion. Extended total gastrectomy with D2 lymph node dissection and removing of the lower posterior mediastinal lymph nodes by transabdominal-transhiatal access is an adequate surgery for Siewert II type adenocarcinoma of the EGJ.

Keywords: adenocarcinoma of esophagogastric junction; Siewert II type adenocarcinoma; extended total gastrectomy.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 9—13 (in Russ.).

Введение

Несмотря на тенденцию к уменьшению частоты рака желудка по всему миру, в последние четыре десятилетия частота аденокарциномы кардиоэзофа-геального перехода (КЭП) увеличилась в 3 раза [1,2]. Таким образом, аденокарцинома КЭП становится все более актуальной клинической проблемой. Несмотря на то что хирургия является общепринятым способом лечения указанного заболевания, противоречия относительно хирургического доступа и объема существуют и на сегодняшний день [2, 3]. Некоторые специалисты предпочитают проводить трансторакальную или трансхиатальную эзофагэктомию, другие — трансабдоминальную расширенную гастрэктомию по поводу аденокар-циномы КЭП типа Siewert II [2]. Таким образом, выбор оптимального хирургического доступа при аденокарциноме КЭП типа Siewert II продолжает оставаться темой для обсуждения.

Целью настоящего исследования является изучение частоты локального рецидива в культе пищевода, адекватности удаления медиастинальных лимфатических узлов после расширенных гастрэк-томий трансхиатальным доступом, проведенных по поводу аденокарциномы КЭП типа Siewert II.

Материал и методы

Контингент исследования составили больные, у которых была проведена расширенная гастрэкто-мия по поводу аденокарциномы КЭП типа Siewert II с июля 2007 по декабрь 2014 г. в Онкологической клинике Азербайджанского медицинского университета. В указанном периоде 182 пациента подверглись радикальной хирургической операции по поводу аденокарциномы КЭП. Согласно классификации Siewert [4, 5], у 27 больных (14,8%) аденокарцинома

соответствовала типу Siewert I, у 95 (52,2%) — типу Siewert II, у 60 пациентов (33%) — типу Siewert III.

Таким образом, настоящее исследование включает 95 (70 мужчин, 25 женщин) больных аденокарциномой КЭП типа Siewert II. У 5 (5,3%) из 95 пациентов была проведена проксимальная резекция желудка с D2-лимфодиссекцией и удалением нижнезадних медиастинальных лимфоузлов: у 3 больных торакоабдоминальным доступом, у 2 — трансхиатальным. У остальных 90 больных (94,7%) была проведена расширенная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией и удалением нижнезадних медиастинальных лимфоузлов трансхиатальным доступом. При этом наряду с гастрэктомией была резецирована и дистальная часть пищевода протяженностью 2,6—4,4 см (в среднем 3,0 см) от проксимального края опухоли. У 22 больных (23,2%), ввиду того что при ревизии было выявлено прорастание опухоли в соседние органы, расширенная гастрэктомия была выполнена комбинированно с мультиор-ганной резекцией. У 2 больных езофагоеюно-анастомоз был сформирован одноразовым циркулярным степлером, во всех остальных случаях — традиционным ручным способом.

Учитывая возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, высокий уровень эзофагоею-ноанастомоза, у 34 больных (37,8%) была наложена питательная энтеростома по Витцелю на тонкой трубке, чтобы начать энтеральное питание как можно раньше.

Демографические и патоморфологические характеристики больных отражены в таблице.

Необходимо отметить, что у 2 больных с метастатическими нижнезадними медиастинальными лимфатическими узлами (см. таблицу) категория N заболевания была оценена как N3 согласно 7-му изданию АГСС [6].

Ни в одном случае не проводилась неоадъю-вантная химиотерапия. Адъювантную химиотерапию получили все пациенты.

Выживаемость больных была вычислена с помощью метода Каплана—Мейера в программе Statistica 10 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). Учитывая цель исследования, выживаемость больных не была анализирована по стадиям рака.

В отдаленном послеоперационном периоде пациенты были обследованы согласно протоколу для контроля больных, подвергшихся гастрэктомии по поводу рака желудка. Контроль осуществлялся каждые 3 мес в 1-м году и каждые 6 мес в дальнейшем. Он включал в себя физикальное обследование, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости, гемограмму. Эзофагоскопия являлась показанием в случаях дисфагии, компьютерная томография — по показаниям.

Результаты

Ни у одного больного несостоятельности анастомоза не наблюдалось. В послеоперационном периоде у 1 пациента (1,1%) на 7-е сутки развилось осложнение в виде вытекания тонкокишечного содержимого вокруг энтеростомической трубки в пе-ритонеальную полость, вследствие чего больной

Демографические и патоморфологические характеристики больных аденокарциномой КЭП типа Siewert II, подвергшихся расширенной гастрэктомии трансхиатальным доступом (и = 90)

Показатели

Данные

Возраст больных, лет

Сотношение мужчины/женщины

Протяженность проксимального резекционного края, см

Состояние проксимального резекционного края (Я-етатус), % Ш)-резекция Ш-резекция Я2-резекция Метастаз в нижнезадних медиастинальных лимфоузлах, % Категория Т аденокарциномы (рТ), % Т1 Т2 Т3 Т4а Т4Ь

Категория N заболевания (рЭД, % N0 N1 N2 N3

Отдаленные метастазы, % М0 М1

56,8 (32-80) 2,8/1

3,0 (2,6-4,4)

97,8 2,2 0

2,2

0

4,4 35,5 45,5 14,4

8,8 37,8 54,4 10,0

100 0

подвергся релапаротомии, после которой наступила смерть от сердечно-сосудистой недостаточности. Во всех остальных случаях послеоперационный период протекал без особенностей.

Послеоперационный контрольный период в среднем составил 23,8 (2—82) мес. Несмотря на тот факт, что у 2 больных (2,2%) патогистологи-ческое исследование выявило раковые клетки на проксимальном резекционном крае (Rl-резек-ция), в течение контрольного периода лишь у 1 из них (1,1%) был отмечен рецидив в области анастомоза спустя 8 мес после операции. У второго больного с Rl-резекцией спустя 72 мес после операции в культе пищевода не было обнаружено рецидива на основании повторных эзофагоскопиче-ских исследований. По результатам соответствующих инструментальных исследований ни у одного больного не было отмечено увеличенных медиа-стинальных лимфатических узлов в течение контрольного периода. Пятилетняя выживаемость пациентов составила 39,6% (см. рисунок).

Обсуждение

Вопреки тому что сегодня хирургическое лечение рака пищевода и желудка не вызывает существенных разногласий, хирургическая тактика по поводу аденокарциномы КЭП продолжает оставаться объектом споров. Несмотря на продолжающееся увеличение частоты аденокарциномы КЭП, существуют явные расхождения в определении указанного вида рака, выборе хирургического доступа и результатах хирургического лечения [7]. В Европе при аденокар-циноме КЭП типа Siewert II выполняют расширенную гастрэктомию или эзофагогастрэктомию, но в США по поводу указанного заболевания стандартной хирургической операцией является эзофагэкто-мия с гемигастрэктомией [8, 9]. Сторонники трансторакальной эзофагэктомии объясняют ее превосходство тем, что указанная операция дает хорошую возможность расширенно удалить медиастинальные лимфоузлы и обеспечить достижение негативного проксимального резекционного края в большей части случаев [7, 10]. Исследователи, которые предпочитают проводить трансхиатальную расширенную гастрэктомию по поводу рака КЭП, объясняют это тем, что после трансторакальной эзофагэктомии больным требуется примерно 1 год для восстановления базального качества жизни, связанного со здоровьем [11]. Более того, по мнению некоторых авторов, в отличие от рака КЭП типа Siewert I, при аде-нокарциноме типа Siewert II и III редко развиваются лимфогенные метастазы в медиастинальных лимфоузлах и, наоборот, высока частота лимфогенного ме-тастазирования в абдоминальных лимфоузлах [12].

По нашим данным, трансабдоминально-транс-хиатальный доступ создает удовлетворительные условия для того, чтобы выполнять RO-резекцию

о Нецензурированный

Цензурированный

0,3

12 24 36 48 60

Время после операции, мес

72

84

Выживаемость больных аденокарциномой КЭП типа II, подверг-

шихся расширенной гастр-эктомии трансабдоминальным доступом

0

примерно в 98% случаев. Другими словами, при аде-нокарциноме КЭП типа Siewert II проведение проксимальной резекционной линии на расстоянии в среднем 30 мм (24—44 мм) от краниального края опухоли обеспечивает частоту RO-резекции примерно в 98% случаев, и достижение указанного расстояния вполне возможно трансхиатальным доступом. Что касается метастатических медиастинальных лимфоузлов, то по нашим данным с уверенностью можно сказать, что частота поражения указанных лимфоузлов очень низка даже у больных Т3-Т4-аде-нокарциномой КЭП типа Siewert II. Несмотря на то что более 96% наших больных были оперированы в стадии Т3—Т4, только в 2,4% случаев нижнезадние медиастинальные лимфатические узлы были поражены метастатически и на контрольных исследованиях ни у одного больного не было визуализировано увеличенных медиастинальных лимфоузлов спустя 23,8 (2—82) мес после операции. Обеспечение транс-хиатальным доступом удовлетворительных условий для расширенной гастрэктомии по поводу аденокар-циномы КЭП типа Siewert II может подтвердить и тот факт, что ни в одном случае не наблюдалось несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, даже при ручном способе наложения анастомоза.

Наше мнение полностью совпадает с мнением японских исследователей S. Mine et al., которые считают, что проксимальный резекционный край протяженностью 20 мм представляется достаточным при трансхиатальной гастрэктомии по поводу аденокарциномы КЭП типа Siewert II и III [13]. Похожее суждение было высказано корейскими авторами, которые сообщают, что проксимальный

резекционный край протяженностью 2,1 см (1,0—4,0 см) обеспечивает достижение RO-резек-ции в 96,7% случаев [14]. Указанные цифры во многом соответствуют нашим данным. Частота метастазирования в задние медиастинальные лимфоузлы при аденокарциноме КЭП типа Siewert II колеблется в широком диапазоне согласно данным разных авторов. Резкое колебание указанного параметра наблюдается даже в одном и том же географическом пространстве примерно в одинаковом интервале времени. Разные авторы из Китая - S.J. Fu et al. [15], S.M. Li et al. [16], WG. Xiao et al. [17] — на основании патогистологического исследования изучали частоту метастазирования аденокарциномы КЭП типа Siewert II в задние медиастинальные лимфатические узлы и получили результаты 4,7, 16,3 и 26,4% соответственно. Среди наших больных только у 2 (2,2%) были обнаружены метастатические нижнезадние медиастиналь-ные лимфоузлы, и в обоих случаях категория N рака была оценена как N3 согласно 7-му изданию AJCC [6]. Наряду с этим на основании инструментальных исследований ни у одного больного не было обнаружено увеличенных медиа-стинальных лимфоузлов в течение, в среднем, 2-летнего контрольного периода. K.T. Kim et al. [14] сравнивали отдаленные результаты трансхиа-тальной расширенной гастрэктомии и гастрэкто-мии абдоминальным доступом по поводу адено-карциномы КЭП типа Siewert II и не обнаружили разницы в 3-летней выживаемости. Судя по результатам, авторы пришли к выводу, что больным с аденокарциномой типа Siewert II можно успешно

выполнять гастрэктомию абдоминальным доступом без лимфодиссекции медиастинальных лимфоузлов.

Таким образом, по нашему мнению, расширенная гастрэктомия трансхиатальным доступом обеспечивает достижение негативного проксимального резекционного края (RO-резекция) и надежное удаление соответствующих медиастинальных лимфоузлов при аденокарциноме типа Siewert II без необходимости проведения такой травматичной операции, как трансторакальная эзофагогастрэктомия.

Заключение

Суммируя вышесказанное, с уверенностью можно заключить, что расширенная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией и удалением нижнезадних лимфоузлов трансхиатальным доступом является адекватной радикальной операцией по поводу аде-нокарциномы КЭП типа Siewert II. Указанные объем и доступ хирургической операции по поводу стадии Т2 и выше аденокарциномы КЭП типа Siewert II может сопровождаться невысокой частотой Rl-резекции и летальностью на уровне 1,1%. Отдаленный результат указанной хирургической операции может характеризоваться незначительным процентом рецидива в области эзофагоею-ноанастомоза и отсутствием увеличения размеров медиастинальных лимфоузлов.

Полученные нами результаты могут быть полезны при выборе доступа и объема радикальной хирургической операции при стадии Т2 и выше аде-нокарциномы КЭП типа Siewert II. По нашему мнению, указанная тактика может обеспечить эффективность радикальной хирургической операции у многих соответствующих больных, особенно у больных с высоким анестезиологическим риском. Поэтому крайне важно установить точную локализацию аденокарциномы КЭП в предоперационном периоде, так как хирургический доступ сильно зависит от нее.

Литература

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и др. Кардиоэзо-фагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2003; 1: 82-8.

2. Barbour A.P, Lagergren P., Hughes R. et al. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br. J. Surg. 2008; 95: 80-4.

3. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В. и др. Рак проксимального отдела желудка: современные подходы к диагностике и лечение. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2003; 1: 91-6.

4. Siewert J.R., Hölscher A.H., Becker K., Gössner W. Kardio-karzinom: Versuch einer Terapeutisch relevanten Klassification. Chirurg. 1987; 58: 25-32.

5. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br. J. Surg. 85; 1457-9.

6. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual (7 th edn). New York: Springer; 2009.

7. Siewert J.R., Feith M., Werner M., Stein H.J. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients. Ann. Surg. 2000; 232: 353-61.

8. Chandrasoma P., Makarewicz K., Wickramasinghe K. et al. A proposal for a new validated histological definition of the gastroe-sophageal junction. Hum. Pathol. 2006; 37: 40-7.

9. Chandrasoma P., Wickramasinghe K., Ma Y., DeMeester T. Adenocarcinomas of the distal esophagus and 'gastric cardia' are predominantly esophageal carcinomas. Am. J. Surg. Pathol. 2007; 31: 569-75.

10. Monig S.P., Baldus S.E., Zirbes T.K. et al. Topographical distribution of lymph node metastasis in adenocarcinoma of the gastroe-sophageal junction. Hepatogastroenterology. 2002; 49: 419-22.

11. Dresner S.M., Lamb P.J., Bennett M.K. et al. The pattern of metastatic lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Surgery. 2001; 129: 103-9.

12. Zieren H.U., Jacobi C.A., Zieren J., Müller J.M. Quality of life following resection of oesophageal carcinoma. Br. J. Surg. 1996; 83; 1772-5.

13. Mine S., Sano T., Hiki N. et al. Proximal margin length with tran-shiatal gastrectomy for Siewert type II and III adenocarcinomas of the oesophagogastric junction. Br. J. Surg. 2013; 100 (8): 1050-4.

14. Kim K.T., Jeong O., Jung M.R. et al. Outcomes of abdominal total gas-trectomy for type II and III gastroesophageal junction tumors: single center's experience in Korea. J. Gastric. Cancer. 2012; 12 (1): 36-42.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Fu S.J., Fang W.T., Mao T. et al. Comparison of outcomes after surgery between adenocarcinoma of the esophagogastric junction and lower thoracic esophageal squamous cell cancer. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012; 15 (9): 893-6.

16. Li S.M., Li Z.Y., Ji X. Clinical caracteristics of lymph node metastasis in Siewert II adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2013; 35 (4): 288-91.

17. Xiao W.G., Ma K., Peng L. et al. Characteristics of lymphatic metastasis and surgical approach of adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012; 15 (9): 897-900.

References

1. Davydov M.I., Turkin I.N., Stilidi I.S. et al. Cardio-esophageal cancer: classification, surgical tactics, the major factors of prognosis. Vestnik Rossiyskogo onkologicheskogo nauchnogo tsentra im. N.N. Blokhina. 2003; 1: 82-8 (in Russ.).

2. Barbour A.P, Lagergren P., Hughes R. et al. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br. J. Surg. 2008; 95: 80-4.

3. Chissov V.I., Vashakmadze LA., Sidorov D.V. et al. Cancer of the proximal stomach: current approaches to diagnosis and treatment. Vestnik Rossiyskogo onkologicheskogo nauchnogo tsentra im. N.N. Blokhina. 2003; 1: 91-6 (in Russ.).

4. Siewert J.R., Hölscher A.H., Becker K., Gössner W. Kardio-karzinom: Versuch einer Terapeutisch relevanten Klassification. Chirurg. 1987; 58: 25-32.

5. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br. J. Surg. 85; 1457-9.

6. American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual (7th edn). New York: Springer; 2009.