CC BY
11
ной медицины. / Овечкин A.M., Романова Т. Л. // Русский медицинский журнал. - 2006.- № 12.-С.865-872.
4. Светлов В.А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика / Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. // Анестезиология и реаниматология : Научно-практический журнал. - 2006. - №4. - С. 4-12.
5. Спасова А.П. Интерплевральная аналгезия и анестезия : клиническая фармакология, возможности и пределы / Спасова А.П. // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. - 2005. - №6. - С. 5159.
6. Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N. Rawal, 2005. - 57 p.
Висновки
1. Дослщжуваний метод анестезп дозволяе за-безпечити адекватне периоперацшне знебо-лення.
2. Позитивним аспектом методики е рання ак-тив1зац1я хворих.
3. Трансплевральна анестез1я доступна у ма-тер1ально-техн1чному планк
ЛТература
1. Лапин О.В. Пути повышения эффективности регионарной анестезии / Лапин О.В. // Российский медицинский журнал: Двухмесячный научно-практический журнал. - 2004. - №1. - С. 53-56.
2. Мордовии В.В. Сравнительная оценка эффективности внутривенной и эпидуральной анестезии при операциях на легких в онкологии - СПб.: ГО-УДПО, 2005.- 137 с.
3. Овечкин A.M. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказатель-
Реферат
ТРАНСПЛЕВРАЛЬНАЯ МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА КАК КОМПОНЕНТ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ
ТОРАКОТОМИИ
Бодулев А.Ю.
Ключевые слова: анестезия, межреберная блокада, торакотомия.
В работе проведена оценка эффективности применения трансплевральной межреберной блокады как компонента комбинированной анестезии при торакотомии. Обнаружено стабилизирующее влияние метода на системную гемодинамику в периоперативному периоде.
Summary
TRANSPLEURAL INTERCOSTAL BLOCK AS A COMPONENT OF COMBINED ANESTHESIA UNDER THORACOTOMY Bodulev A.Yu.
Key words: anesthesia, intercostal block, thoracotomy
The paper presents the assessment of the effectiveness in applying the transpleural intercostal block as a component of combined anesthesia under thoracotomy. There has been found out the stabilizing effect of the technique on the systemic hemodynamics during the perioperative period.
УДК: 616.15:616.831-001-005.1-031.61
ЛОКАЛЬНИЙ Ф1БРИН0Л13 ПРИ ТРАВМАТИЧНИХ ВНУТР1ШНЬ0М03К0ВИХ КР0В0ВИЛИВАХ
Болюх A.C., Готин A.C.
ДУ «1нститут Heüpoxipyprif ¡м. Акад..А.П.Ромоданова АМНУ», Ки'Гв
Статтю присвячено актуальн1й проблемi застосування нового мало'!нвазивного методу локального тромбол1зису в xiрургiчному лiкуваннi травматичних внутрiшньомозковиx крововиливiв. Pозглянутi основнi принципи лiкування травматичних внутр!шньомозкових крововиливiв методом локального тромбол'зису, показання та протипоказання до його застосування.
Ключов1 слова: локальний ф1бринол1з, черепно-мозкова травма, травматичы внутршньомозков1 крововиливи, xi-рургмне лкування
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) на сьогодыш-нш день залишаеться актуальною медичною та соц1альною проблемою, що зумовлено високою летальнютю та ¡нвалщизац1ею постраждалих. Так, щор1чно в cbítí b¡a ЧМТ гине 1.5 млн людей, i понад 2.4 млн стають ¡нвал1дами [3]. В УкраТш, за статистичними даними, щороку ЧМТ виникае майже у 200 000 потерптих. Щор1чно бтше 50 000 ocié проходять лкування в нейрох1рург1чних стац1онарах УкраТни. До 10% з них оперують з приводу внутр1шньочерепних гематом [4]
Частка травматичних внутр1шньочерепних крововилив1в серед bcíx травматичних внутр1ш-ньочерепних крововилив1в складае 4-23% [1]. Покази та протипокази до xipypr¡4Horo л1кування TBK знайшли в1дображення у «Протоколах на-дання медичноТ допомоги хворим з черепно-мозковою травмою» [5].
На сучасному етап1 розвитку нейрох1рург1чно1 науки все бтьше i б1льше уваги придтяеться розвитку нових, мало1нвазивних метод1в л1ку-вання нейрох1рург1чних хворих, як1 дозволяють
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
м1м1м1зувати операцшну травму, пор1вняно з класичною кранютом1ею.
Одыею з таких нових малошвазивних методик е метод видалення внутр1шньочерепних крово-вилив1в за допомогою речовин, що активують власну ф1бринол1тичну систему у кров'яному згортку.
Вперше локальний ф1бринол1з у клш1чнш практик застосували H. Niizuma et al. (1985) при сте-реотаксичному видаленш ¡нсульт-гематом [15], J. A. Scott et al. (1988) для лкування тромбозу синуав твердоТ мозковоТ оболонки [18]. 3 90-х рок1в локальний ф1бринол1з з ycnixoM застосову-вали при внутр1шньошлуночкових крововиливах у д1тей [20] та дорослих [12, 19], застосовували внутр1шньоцистернальний ф1бринол1з у хворих з спонтанним субарахнощальним крововиливом [9,16], також цю методику з ycnixoM застосову-ють для видалення ппертензшних ¡нсульт-гематом [6, 10, 13, 14, 17].
Слщ в1дм1тити, що в л1тератур1 зустр1чаеться мало повщомлень про застосування ф1бринол1зу при лкуванш травматичних внутр1шньочерепних крововилив1в [2, 7, 8]. При цьому лише одне з них основане на статистично достов1рних результатах [2].
Матерали та методи дослдження
Локальний ф1бринол1з для xipypri4Horo лку-вання TBK застосовували 17 хворим у вщ1 вщ 26 до 70 рок1в, середнш BiK 46 рок1в. 3 них чоловшв було 15, жшок - 2.
Постраждалим виконувалось обстеження згщ-но «Протоколам надання медичноТ допомоги хворим з черепно-мозковою травмою» [5]. Сту-niHb порушення св1домост1 оцшювалась за шкалою ком Глазго (ШКГ) при поступлены хворого та в динамщк. За даними комп'ютерноТ томо-графп (KT) головного мозку визначали локал1за-цш TBK, його першопочатковий об'ем та динамн ку змши об'ему в процеа ф1бринол1зу, ступшь зм1щення структур середньоТ лiнiY. Об'ем TBK розраховували за формулою запропонованою A. Fukamachi et al. (1985) V=^/6*a*b*c, де V - об'ем вогнища, п - 3,14, a, b, c - д1аметри вогнища.
Критер1ями вщбору пац1ент1в для проведения xipypri4Horo лкування за методом локального ф1бринол1зу були наступн1: компенсований або субкомпенсований стан хворого; вщсутнють порушення в1тальних функцш (стабтьний apTepia-льний тиск, пульс, самостшне, ефективне ди-хання); оцшка за ШКГ >8 бал1в; наявнють вогни-щево'Г симптоматики, що зумовлена крововиливом.
Р1вень св1домост1 в 15 бал1в спостер1гався в одного постраждалого, 14-13 бал1в ШКГ - у 6 пащетчв, 11-12 бал1в - у 6 постраждалих, 9-10 бал1в у 3 хворих, 8 бал1в - в одного хворого.
Ми вщм1чали наступы основн1 KniHiKO-невролопчш симптоми в rpyni спостереження -порушення CBiflOMOCTi pi3Horo ступеня - 16 хворих, загальномозкова симптоматика (головний
бть, нудота та ¡н.) спостер1галась у Bcix 17 пацн ент1в групи спостереження, симптоми випадшня у вигляд1 контрлатеральних гемтарез1в, окору-хових розлад1в (10 хворих), епюиндром (1 патент).
За даними KT головного мозку TBK було вияв-лено в лобнш частц1 11 пац1ент1в, в скроневш частц1 у 2 постраждалих, в т1м'янш частц1 у 4 хворих. Слщ в1дм1тити, що у двох випадках локальний ф1бринол1з проводився з приводу мно-жинних TBK, i в двох випадках з приводу повер-хових гематом (в одному випадку виконувався одночасний ф1бринол1з TBK та епщуральноТ ге-матоми, у другому випадку - TBK та субдураль-HOi гематоми), у чотирьох хворих спостер1гався прорив кров1 у шлуночкову систему мозку. Один хворий оперований з приводу TBK з пароривом кров1 у шлуночки мозку страждав на гемофтш А, одна хвора прооперована з приводу TBK на фош коагулопатп, викликаною прийомом фентн
ну.
За даними KT, об'ем TBK до 50 мл cnocTepira-вся у 8 пащент1в, вщ 50 до 100 мл - у 8 пащент1в i бтьше 100 мл - у 1 патента. Зм1щення сере-динних структур до 5 мм в1дм1чено у 6 пац1ент1в, бтьше 5 мм - у 7 пац1ент1в, та змщення було в1дсутне у двох постраждалих. У Bcix постраждалих TBK поеднувались з травматичними САК, у 9 пац1ент1в з переломами склепшня та основи черепа.
В першу добу пюля травми локальний ф1бри-нол1з було проведено 3 патентам, на 2-3 добу -11 патентам, на 3-7 добу - 3 патентам. Локальний ф1бринол1з проводили у двох випадках урокшазою, у 15 випадках - стрептокшазою.
Операщя полягала в наступному: проводився розр1з шмри довжиною до 3см. Пюля скелету-вання кютки накладали фрезевий OTBip. Пюля цьогого коагулювали та розтинали тверду моз-кову оболонку, проводили енцефалопункцш з наступною асп1рац1ею рщко'Г частини крововили-ву.Через контрапертуру пщ шмрою до дтянки фрезевого отвору проводили силконовий катетер. Пюля чого останнш занурювали в товщу згортюв кров1. Пюля зашивання операцшноТ рани наглухо, за допомогою проведеного через контрапертуру силконового катетеру проводили процедуру локального ф1бринол1зу шляхом введения по дренажу ф1бринол1тика. По дренажу вводили 50 тис МО Urocinase HS Medac або 60 тис МО Стрептокшази. Кожы 6-8 годин асшрува-ли гемол1зовану кров i вводили наступну порцш ф1бринол1тик1в. Наступн1 дози коливались вщ 25 тис МО до 50 тис МО урокшази, та вщ 30 тис МО до 60 тис МО стрептокшази. Коливання дозу-вань було зумовлено активнютю ф1бринол1тика, що оцшювали за швидкютю процесу ф1бринолн зу, та опосередковано за даними KT. Через добу проводили контроль KT, оцшювали клшко - не-вролопчний статус хворого. При необхщносп ф1бринол1з продовжували ще добу. Максималь-ний терм1н фбринол1зу слав 72 години у двох
Том 9, Выпуск 4
17
пащетчв. По завершению л1зису TBK катетер видаляли. Критер1ями ycnirnHOCTi проведеного локального фбринол1зу був повний або частко-вий регрес невролопчноТ симптомиатики, вида-лення 2/3 в1д першопочаткового об'ему TBK.
Результати та i'x обговорення
Позитивы результати локального ф1бринолузу були досягнув у 16 з 17 постраждалих. Полт-шення невролопчного статусу, обумовленого TBK, вщм1чали протягом початку ф1бринол1за у
12 пащетчв з 16, у 4 пац1ент1в регрес невролоп-чно1 симптоматики вщм1чали протягом 48-72 годин. Контрольне КТ-дослщження показало ви-далення >2/3 вщ першопочаткового об'ему кро-вовиливу у 16 пащент1в. Ф1бринол1з проводили протягом 12-24 годин у 3 постраждалих. В решти
13 постраждалих л1зис крововиливу cnocTepira-вся пртягом 48-72 годин. Практично в ц1 ж тер-м1ни в них повнютю регресувало зм1щення сере-динних структур. У двох з цих 16 постраждалих тромбол1зис проводили в першу добу пюля тра-вми, у двох - на другу добу, у 9 на 3 - 5, ¡в чртирьох на 6 - 8 добу пюля травми вщповщно. Слщ в1дм1тити, що у BCix 16 пащент1в кровови-лив був представлений у вигляд1 згортку кров1, але мали i рщку частину. У пац1ент1в, оперова-них в першу добу пюля травми, це була св1жа кров, а птя третьоТ доби збтьшувалась фракц1я гемол1зовано1 кров1 у згортку. У BCix пац1ент1в вщм1чалось видтення невелико! ктькосп моз-кового детриту по дренажам, що визначалось наявнють забою - розм1жчення головного мозку.
У чотирьох хворих з TBK, ускладнених прори-вом кров1 в шлуночкову систему, ф1бринол1з дозволив видалити внутр1шньошлуночков1 згортки KpoBi, та вщновити нормальну лквороциркуля-цш.
В одного хворого через добу пюля початку фн бринол1зу (TBK право'Г лобно'Г частки) було BiflMi-чено наростання загальномозковоТ та вогнище-BOi симптоматики, при проведены KT головного мозку в1дм1чено збтьшення крововиливу до 4-х см, проти 3,5 см до операцп, наростання сту-пеню дислокацп до 1 см (до операцп змщення небуло), по дренажу астрували незначну к1ль-к1сть гемол1зованно1 KpoBi - 14-18 мл/добу. Через пог1ршення стану пац1ента крововилив було видалено традиц1йним методом. В цьому випа-дку крововилив був бтьше 50 мл. Початок ф1б-ринол1зу припав на к1нець 1-1 - початок друго'Г доби з моменту травми. В цього пац1ента TBK було представлено дуже щ1льним згортком кро-Bi, з незначною частиною piflKOi KpoBi.
В одного патента локальний ф1бринол1з ускладнився гн1йним меншгитом. В цього хворого TBK було ускладнено проривом KpoBi у шлуночки мозку та переломом основи черепу у д1лянц1 середньоТ черепноТ ямки. Це ускпад-нення затримало перебування хворого у стац1о-Hapi, до санацй'л1квору.
В жодного з 17 пащетчв не в1дм1чено крово-
теч1 nifl час л1зису ТВК. Bci пац1енти виписан1 за мюцем проживания в задов1льному стан1.
Приведен! спостереження п1дтверджують пер-спективн1сть локального ф1бринол1зу в л1куванн1 ТВК. Найбтьш обгрунтовано застосування Mic-цеве застосування ф1бринол1тиш для л1кування ТВК малих та середн1хрозм1р1в, як1 призводять, переважно, до м1сцевого стиснення головного мозку та пом1рно1 дислокац1| серединних структур та не супроводжуються грубою стовбуровою симптоматикою. Дана методика виправдана при xipypri4HOMy л1куванн1 ТВК у хворих з супутньою соматичною патолопею, в яких традиц1йна кра-нютом1я досить ризикована. Локальний ф1бри-нол1з ТВК, ускладнених проривом KpoBi у шлуночкову систему, дозволяе не ттьки видалити вну-тр1шньомозковий крововилив, але i в1дновити нормальну лквороциркуляцш. Також, на наш погляд, перспективним е використання даного методу при лкуванш хворих з ТВК та супутым порушенням згортаючоТ системи кровк Подальше накопичення досв1ду л1кування таких хворих дозволить оптим1зувати як1сть допомоги, ЩО IM надаеться.
Залишаеться в1дкритим питання оптимального дозування ф1бринол1тика з урахуванням TepMiHiB формування ТВКта його об'ем1в.
Висновки
Локальний ф1бринол1з е ефективним мало1н-вазивним методом лкування ТВК. Необх1дно подальше накопичення досвщу застосування локального ф1бринол1зу в лкуванш травматич-них внутр1шньомозкових крововилив1в, що дозволить виявити його переваги та недолги, ч1тко визначити показания та протипоказання до його проведения.
Л'пература
1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М. : Антидор, 2001. - 327 с.
2. Крылов В. В. Метод локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных кровоизлияний / Крылов В. В., Буров С. А., Таланкина И. Е., Дашьян В. Г. // Вопросы нейрохирургии. - 2006. - №3. - С. 23-29.
3. Никифоров А. С. Клиническая неврология / Никифоров А. С., Коновалов А. Н., Гусев А. И. - М.: Медицина, 2004. - T.3. - С. 408.
4. Педаченко G. Г. Нейрохфургнна служба в репонах Укра'ши./ Педаченко G. Г., Полщук М. G. - К., 2005.
5. Протоколи надання медичноТ допомоги хворим з черепно-мозковою травмою. - К., 2006. - С. 6 -7.
6. Barrett R. J. Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of spontaneous intracerebral hemorrhage / Barrett R. J., Hussain R., Coplin W. M. [et al.] // Neurocrit Care. - 2005. - Vol. 3, №3. - P. 237-245.
7. Deleure A. J. Intraventricular fibrinolysis for posttraumatic intraventricular haemorrhage in a child with multiple injuries / Deleure A. J., Orliaguet G. A., Meger P. A. [et al] // Intensive Care Med. - 2000. -Vol. 26, №. 16. - P. 1579-1580.
Актуальт проблемы сучасно! медицини
8. Grabb P. A. Traumatic intraventricular haemorrhage treated wich intraventricular recombinant-tissue plasminogen activator: technical case report / Grabb P. A. // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43, № 4. - P. 966-975
9. Hirashima Y. Indication for cisternal irrigation with urokinase in postoperative patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage / Hirashima Y., Endo S., Horie Y.[et al.] // Br. J. Neurosurgery. - 1996. - Vol. 10. - № 5. - P. 477-481
10. Lee J. K., Lee J. H. Ultrasound-guided evacuation of spontaneous intracerebral hematoma in the basal ganglia / Lee J. K., Lee J. H. // J Clin Neurosci. -2005. - Vol. 12, №5. - P. 553-556.
11. Masuda T. Fibrinolytic activity in experimental intracerebral hematoma / Masuda T., Dohrmann G. J., Kwaan H. C. [et al.] // J. Neurosurgery. - 1988. - Vol. 68. - P. 274-278.
12. Mayfrank L. Effect of tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage / Mayfrank L., Lippitz B., Groth M. [et al.] // Acta Neurochirurgica. -1993. - Vol. 122, №1-2. - P. 32-38.
13. Mohadjer M. CT-stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematomas / Mohadjer M., Braus D. F., Myers A. [et al.] // Neurosurg Rev. - 1992. - Vol. 15, №2. - P. 105-110.
14. Nasser J. A. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator / Nasser J. A., Falavigna A., Bezerra M.[et al.] // Arq Neuropsiquiatr. - 2002. -Vol. 60, №2-B. - P. 362-366.
Реферат
ЛОКАЛЬНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ Болюх А.С.
Ключевые слова: локальный фибринолиз, черепно-мозговая травма, травматические внутренне-мозговые кровоизлияния, хирургическое лечение.
Статья посвящена актуальной проблеме применения нового малоинвазивного метода локального тромболизиса в хирургическом лечении травматических внутримозговых кровоизлияний. Рассмотрены основные принципы лечения травматических внутримозговых кровоизлияний методом локального тромболизиса, показания и противопоказания к его применению.
Summary
LOCAL FIBRINOLYSIS UNDER TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGES. Bolukh A.S., Gotin A.S.
Key words: local fibrinolysis, craniocerebral trauma, traumatic intracerebral hemorrhages, surgery .
This article is dedicated to the applying of a new mini-invasive method of local thrombolysis in surgery of traumatic intracranial hemorrhages. There have been shown the main principles in the treatment of traumatic intracranial hemorrhages with the method of local thrombolysis, its indications and contra-indications.
15. Niizuma H. CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematoma--result of a hematoma-lysis method using urokinase / Niizuma H., Otsuki T., Johkura H. [et al.] // Appl. Neurophysiol. - 1985. -Vol. 48, №1-6. - P. 427-430.
16. Ohman J. Effect of intrathecal fibrinolytic therapy on clot lysis and vasospasm in patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage / Ohman J., Servo A., Heiskanen O. // J. Neurosurgery. - 1991. - Vol. 75. -P. 197 -201.
17. Rohde V. Frameless stereotactically guided catheter placement and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hematomas: technical aspects and initial clinical results / Rohde V., Rohde I., Reinges M. H. [et al.] // Minim. Invasive Neurosurg. - 2000. - Vol. 43, №1. - P. 9-17
18. Scott J. A. Treatment of dural sinus thrombosis with local urokinase infusions / Scott J. A., Pascuzzi R. M., Hall P. V. / Scott J. A., Pascuzzi R. M., Hall P. V. [et al.] // J. Neurosurgery. - 1988. - Vol. 68. - P. 284287.
19. Todo T. Treatment of severe intraventricular haemorrhage by intraventricular infusion of urokinase / Todo T., Usui M., Takakura K. // J. Neurosurgery. - 1991. -Vol. 74. - P.81-86.
20. Whitelaw A. Phase 1 trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in newborn infants by drainage, irrigation, and fibrinolytic therapy / Whitelaw A., Pople I., Cherian Sh., [et al.] // Pediatrics. - 2003. - Vol. 111, № 4. - P. 759-765.
Tom 9, Выпуск 4
19
