CC BY
21
Сибирский медицинский журнал, 2009, № 7 © ИВАНОВ И.В., ЛЕПЕХОВА С.А., ЗАРИЦКАЯ Л.В., БАТУНОВА Е.В., ПОСТОВАЯ О.Н., КОВАЛЬ Е.В., ГОЛЬДБЕРГ О.А., ГРИГОРЬЕВ Е.Г. — 2009
ЛИПИДТРАНСПОРТНАЯ СИСТЕМА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНОЙ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
И.В. Иванов, С.А. Лепехова, Л.В. Зарицкая, Е.В. Батунова, О.Н. Постовая, Е.В. Коваль, О.А. Гольдберг, Е.Г. Григорьев (Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. Шпрах В.В., ЦНИЛ, заведующий — к.м.н., доц. А.В. Стародубцев)
Резюме. Проведенные исследования показали нарушение обмена холестерина при гнойном воспалении на 2 сутки заболевания. Обнаружили стойкое снижение содержания общего холестерина, Хс-ЛПВП, Хс-ЛПНП и увеличение концентрации ТГ и Хс-ЛПОНП. Нарушение липидтанспортной системы наблюдали на протяжении всего периода болезни. Определили зависимость степени изменения обмена липидов от выраженности и распространенности гнойного процесса. Результаты исследований продемонстрировали нарушение липидтранспортной системы. Данная проблема требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: гнойная висцеральная патология, липиды, иммунитет.
LIPID-TRANSPORTATION SYSTEMS IN THE PATIENTS WITH PURULENT VISCERAL PATHOLOGY
I.V. Ivanov, S.A. Lepekhova, L.V. Zaritskaya, E.V. Batunova, O.N. Postovaya, E.V. Koval, O.A. Goldberg, E.G. Grigoryev
(Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Studies)
Summary. Research has shown infringement of an exchange of cholesterol in a purulent inflammation for 2 days of disease. Stalle decrease in the content of the general cholesterol, Cholesterol —HDL, Cholesterol —LDL and increase in concentration triglycerides and Cholesterol VLDL has been found. Lipid-transportation system showed infringement during all period of illness. Dependence of a degree of change of an lipid metabolism on expressiveness and prevalence of purulent process. Results of researches have shown violation of lipid-transportation system. The given problem demands the further studying.
Key words: lipid-transportation system, cholesterol, metabolism.
Актуальность проблемы: Течение гнойного процесса, характер и особенности развития гнойных послеоперационных осложнений определяются не только тяжестью основного патологического процесса, адекватностью выполненного оперативного вмешательства и полнотой проводимого послеоперационного лечения [1]. Во многом они зависят от характера происходящих изменений в системе иммунитета [3]. Массивная бактериальная токсемия, оперативное вмешательство, ударный характер антибактериальной терапии, использование в послеоперационном периоде цитостатиков, глюкокор-тикоидов, большое количество рентгенологических исследований способствуют развитию некорригируемых изменений в системе гомеостаза с возникновением по-лифункциональной недостаточности важнейших органов и систем [5,7,8,9].Мембрана клетки является местом приложения повреждающих эффектов многих микроорганизмов и их токсинов. Развитие воспалительной реакции связано с нарушением целостности биомембран различных клеток [2]. Холестерин является обязательным компонентом любой мембраны, обеспечивая ее функциональную активность. Холестерин плазмы крови является показателем, отражающим патологию обмена липидов в организме [4,6,10].
Отсутствие данных в литературе о состоянии ли-пидтранспортной при распространенных гнойных висцеральных заболеваниях побудило нас провести настоящее исследование.
Целью исследования стало изучение состояния ли-пидтранспортной системы у больных тяжелыми острыми гнойными висцеральными заболеваниями в зависимости от распространенности и тяжести патологического процесса.
Материалы и методы
Обследовано 75 больных обоего пола, которые находились на стационарном лечении в Иркутской государственной областной клинической больнице № 1 и НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН за период 2000 по 2002 гг.
В группы клинического наблюдения вошли больные с острыми гнойными заболеваниями легких и плевры, с распространенным гнойным перитонитом и с хирургической патологией, осложненной сепсисом; в группе клинического сравнения — больные с плановой гер-ниотомией и неосложненным послеоперационным течением. Основными критериями при формировании групп клинического наблюдения избрали тяжесть патологического процесса по шкале APACHE III и индексы интоксикации как показатели общего течения воспалительного процесса в организме вне зависимости от локализации и распространенности патологического процесса (табл. 1).
Забор крови (10 мл) производился на 2, 6, 9 и 12 сутки, поступления пациента в клинику. Методика исследования предполагала биохимическое определение уровня липидов: общего холестерина (ОХс), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (Хс-ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови. Определение проводили ферментативным колориметрическим способом с помощью стандартного набора реактивов «Biocon», Швеция.
Результаты и обсуждение
Данные по изменению концентрации ОХс в динамике исследования приведены на диаграмме 1. На 2 сут-
Таблица 1
Индексы интоксикации и длительность госпитализации в группах клинического наблюдения
Группа Баллы по шкале APACHE ЛИИ ИИ1 ИИ2 Длительность госпитализации, сут. Летальность (%)
КС 0-1 1,2±0,1 1,6±0,1 3,1±0,2 5±0,6 0
КН1 4,5±0,3 1,5±0,1 1,8±0,1 3,6±0,1 18±0,8 0
КН2 5,4±1,0 2,8±0,1 3,1±0,1 7,5±1,2 30±0,7 7,2
КН3 13,2±1,4 8,3±1,6 9,4±1,4 16,8±2,4 39+2,1 18,2
КН1 — группа клинического наблюдения 1; КН2 — группа клинического наблюдения 2; КН3 — группа клинического наблюдения 3; КС — группа клинического сравнения.
1.6
1.4 1.2
ш. т ^ — ш — кн 1
КС-1,4 _ — • — кнз
О.в _ — - ■ "" "1— ■.
12 3 4
Диаграмма 1. Динамика концентрации общего холестерина у пациентов клинических групп.
ки исследования обнаружили снижение уровня ОХс у пациентов всех групп. Самые низкие значения ОХс выявили у больных КН3. В динамике уровень ОХс у пациентов группы КН1 достиг нормальных показателей к 12 суткам. Концентрация ОХс у пациентов групп КН2 и 3 сохранялась сниженной на протяжении всего периода с тенденцией к увеличению на 9 сутки наблюдения.
При оценке динамики концентрации Хс-ЛПВП выявили снижение на вторые сутки с минимальными значениями в группе КН3 (диаграмма 2). Отмечали повышение концентрации к 12 суткам у больных КН1 до нижней границы нормы. Содержание Хс-ЛПВП в сыворотке крови пациентов групп КН2 и КН3 значимо отличалось низкими значениями (р<0,5) на протяжении всего периода наблюдения без тенденции к росту.
Таким образом, выявили низкое содержание Хс-ЛПВП у всех групп в динамике исследования. Минимальные значения концентрации обнаружили у пациентов с тяжелым течением распространенных гнойных висцеральных процессов.
У пациентов из группы КН1 отмечали низкое содержание Хс-ЛПНП на 6 и 9 сутки; его количество на 2 и 12 сутки выявили в пределах нижней границы нормы. На протяжении всего исследования у больных других групп клинического наблюдения диагностировали низ-
Показатели Хс-ЛПОНП в сыворотке крови у пациентов в динамике наблюдения
Показатель Группа 2 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки
КС 0,3 0,2-0,4 Р2=0,05 Р4=0,04
Хс-ЛПОНП КН1 0,5 0,3-0,6 Р1=0,05 Р3=0,05 0,4 0,2-0,7 0,4 0,3-0,7 Р4=0,05 ,3 СО О О 0
КН2 0,3 0,2-0,4 Р2=0,05 Р4=0,03 0,3 0,2-0,5 0,5 0,4-0,6 0,4 0,2-0,8
КН3 0,6 0,4-1,1 Р1=0,04 Р3=0,04 0,3 0,1-0,5 0,6 0,4-1,1 Р2=0,05 0,3 0,2-0,6
Значимость различий определена по критерию Манна-Уитни. Р1- значимость различий показателя по сравнению с КС; Р2- значимость различий показателя по сравнению с КН1 (те же сутки); р3- значимость различий показателя по сравнению с КН2, р4- значимость различий показателя по сравнению с КН3.
Показатели ТГ в сыворотке крови у пациентов в динамике наблюдения
Показатель Группа 2 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки
КС 1,1 0,9-1,3 Р4=0,04 Р3=0,01
ТГ КН1 1,3 1,0-1,5 Р3=0,02 1,0 0,8-1,3 Р3=0,05 0,9 0,8-1,3 Р3=0,02 0,8 0,5-0,9
КН2 0,6 0,4-0,8 Р1=0,01 Р2=0,02 Р4=0,01 0,7 0,4-1,1 Р2=0,05 Р4=0,03 0,5 0,4-0,6 Р2=0,02 Р4=0,01 1,0 0,6-1,2
КН3 1,4 1,1-1,9 Р1=0,04 Р3=0,01 1,5 0,8-2,2 Р3=0,03 1,4 0,7-2,0 Р3=0,01 0,8 0,6-1,3
Значимость различий определена по критерию Манна-Уитни. Р1- значимость различий показателя по сравнению с КС; Р2- значимость различий показателя по сравнению с КН1 (те же сутки); р3- значимость различий показателя по сравнению с КН2, р4- значимость различий показателя по сравнению с КН3.
Диаграмма 2. Динамика концентрации Хс-ЛПВП у пациентов клинических групп.
кую концентрацию Хс-ЛПНП. К 12 дню содержание Хс-ЛПНП у наблюдаемых больных группы КН3 снизилось по сравнению с начальным уровнем в сыворотке крови на ранней стадии заболевания.
Таким образом, выявили снижение содержания Хс-ЛПНП у всех групп пациентов. Обнаружили стабильно низкое значение Хс-ЛПНП у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением распространенного гнойного процесса, с тенденцией к снижению у последних на 12 сутки наблюдения.
Выявили, что концентрация Хс-ЛПОНП в динамике наблюдения у б ольных в группах КН1 и КН2 по стоянная с малозначимыми колебаниями в пределах нормальных величин. Обнаружили периоды повышения содержания Хс-ЛПОНП у пациентов КН3 на 2 и 9 сутки (табл. 2). Вероятно, повышение содержания данной фракции липидов связано с нарушением утилизации свободного холестерина и накоплением переходных форм холестерина.
При изучении динамики изменения концентрации ТГ, выявили, что у пациентов группы КН1 уровень ТГ претерпевал изменения в пределах нормы (табл. 3). У больных со среднетяжелым течением воспалительного процесса выявлено снижение содержания ТГ в сыворотке крови со второго по 9 дни исследования. К 12 дню уровень ТГ достиг нижней границы нормы. Иную картину обнаружили у больных группы КН3. На фоне тяжелого течения обширного гнойного процесса у пациентов диагностировали повышение концентрации Таблица 2 ТГ в динамике со 2 до 6 дня со снижением до границ нормы к 12 дню. Наблюдения показали, что повышение концентрации ТГ у этих пациентов совпадало с клиническими проявлениями утяжеления гнойного процесса и появлением признаков синдрома полиорганной недостаточности.
Таким образом, клинические наблюдения за пациентами с гнойной висцеральной патологией показали тесную связь между выраженностью воспалительного процесса и уровнем липидных фракций сыворотки крови. Обнаружили снижение основных фракций липидов (ОХс, Хс-ЛПВП, Хс-ЛПНП) на 2 сутки с динамикой, соизмеримой с таковой по тяжести состояния пациентов. Рассчитали обратную зависимость между лИи и уровнем ОХс (г= —0.71; р<0,01), Хс-ЛПВП (г= —0.69; р<0,05); между ИИ2 и ОХс (г= —0.75; р<0,03). Выяснили, что фракции ТГ и Хс-ЛПОНП на фоне активного гнойного процесса сохраняются в пределах нормы, их концентрация увеличивается при утяжелении состояния пациента.
Таблица
ЛИТЕРАТУРА
1. Григорьев Е. Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных. — Новосибирск: Наука, 2000. — 314с.
2. Ивков В.Г., Берестовский Г.Н. Липидный бислой биологических мембран. — М.: Наука, 1981. — 296 с.
3. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей / Ю. М. Гаин и др. — М.: Юнипресс, 2000. — 256 с.
4. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопро-теидов и его нарушения. — СПб.: Питер Ком, 1999. — 512 с.
5. Кольман Я., Рем К.Г Наглядная биохимия. — Пер. с нем. — М.: Мир, 2000. — 469 с.
6. Ленинджер А. Основы биохимии: В 3-х т. — Пер. с англ. — М.: Мир, 1985 . — Т1. — 367 с.
7. Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных в токсической и терминальной стадии перитонита/ В.Г Васильев и др.//Анестезиология и реаниматология. — 2001. — №6. — С. 31-34.
8. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных / А.Л. Левит и др.//Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 3. — С. 6-28.
9. The open management of the septic abdomen/ M. Stein., еt al.//Surg. Gynecol. Obstet. — 1986. — Vol. 165, N163. — P. 587591.
10. Treatment of severe intra-abdominal sepsis and/or necrotic foci by an “open abdomen” approach / J.L. Garcia-Sabrido, еt al.// Arch. Surg. — 1988. — Vol. 34, N123. — P152-156.
Адрес для переписки: 664079, Иркутск, Юбилейный, 100, а/я 23.
Григорьев Евгений Георгиевич — член-корр. РАМН, д.м.н., проф., директор НЦРВХ СО РАМН. Тел.: 46-95-66; Иванов Игорь Владимирович — к.м.н., НЦРВХ СО РАМН;
Светлана Александровна Лепехова — к.б.н., заведующая ОЭХ НЦРВХ СО РАМН, ткл.: 407-666, e-mail: [email protected];
Лариса Васильевна Зарицкая — к.б.н., зав. лабораторным отделом ЦНИЛ ИГИУВ;
Елена Владимировна Батунова — м.н.с. лабораторного отдела ЦНИЛ ИГИУВ;
Ольга Николаевна Постовая — м.н.с. лабораторного отдела ЦНИЛ ИГИУВ.
© КИРГИЗОВА О.Ю., МОСКАЛЕВА А.Ю. — 2009
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ
О.Ю. Киргизова, А.Ю. Москалева (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н. В.В. Шпрах, кафедра физиотерапии и курортологии, зав. — д.м.н., проф. С.Г. Абрамович)
Резюме. В статье изложены современные литературные данные о распространенности функциональных кист яичников и различных методах их лечения.
Ключевые слова: функциональные кисты яичников, рефлексотерапия, физиотерапия, гомеопатия.
NON-MEDICAL INVENTIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF FUNCTIONAL OVARIAN CYST
O. Yu. Kirgizova, A.Yu. Moskaleva (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
Summary. The article presents modern literature data on prevalence of functional ovarian cyst and methods of treatment.
Key words: non-medical, innovative technologies, ovarian cyst.
Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников занимают второе место в структуре всех опухолевых образований женских половых органов, а следовательно являются часто встречаемой гинекологической патологией. Их частота за последние десять лет выросла с 6-11% до 9-25% [14, 25]. По данным ряда авторов частота опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста в структуре новообразований яичников составляет 75-87% [23], 40% среди солидных образований брюшной полости [25], 20,9% в структуре гинекологических заболеваний [3].
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников, они представляют собой наиболее часто встречающуюся объемную патологию яичников и выявляются у 7,8% клинически здоровых женщин и 52,3% среди женщин с жалобами на боли внизу живота или нарушениями менструального цикла [16].
Длительное существование кист наряду с нарушениями гормонального профиля является неблагоприятным прогностическим признаком развития патологических состояний эндометрия, встречающихся в 63% случаев [13].
Доказана роль воспалительного процесса в гениталиях, вызванного заболеваниями, передаваемыми половым путем, а также спаечного процесса в органах
малого таза в этиологии и патогенезе ретенционных образований яичников [2, 7]. При этом авторы считают, что формирование кист яичников происходит при поражении яичниковой ткани инфекцией, передаваемой половым путем или анаэробной инфекции, на фоне выявления титра антител к внутриклеточным инфекциям в аспиратах кист яичников, а также повышения концентрации интерлейкинов в пунктатах кист.
Медикаментозной терапии подлежат только длительно существующие и рецидивирующие функциональные кисты яичников (ФКЯ). При ФКЯ лечение проводят с целью развития инволюции кисты, нормализации менструального цикла и восстановления гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений [14]. В пубертатном периоде проводят гормональную терапию при подозрении на ФКЯ или персистирующем фолликуле диаметром более 2 см. Наиболее эффективной группой препаратов в данном случае являются гестаге-ны (дюфастон или утрожестан) [25, 29]. Также показали высокую эффективность лечения ФКЯ комбинированным прогестином «овидон» [9]. Принимая во внимание возможность воспалительной этиологии в развитии кисты, рекомендуется также проводить противовоспалительную терапию [16].
Отсутствие положительной динамики по данным ультразвукового сканирования в течение 3 месяцев яв-
