CC BY
68
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
периферической крови у 75 больных В-ХЛЛ. Диагноз поставлен на основании клинико-гематологических данных. Для анализа использовали 2 цитогенетических метода: ка-риотипирование дифференциально окрашенных хромосом, а также флюоресцентную in situ гибридизацию (FISH). Препараты для анализа хромосом были получены у 25 (33%) больных, в 8 случаях из-за отсутствия метафазных пластинок или плохого качества хромосом использовали FISH с помощью ДНК-зондов к генам ATM, ТР53 и центромере хромосомы 12. Результаты описывали в соответствии с требованиями ISCN 2009.
Результаты и обсуждение. Нормальный женский или мужской кариотип определили в клетках 16 больных (13 первичных и 3 после лечения). В связи с отсутствием митозов у 3 больных проведено FISH-исследование с указанными ДНК-зондами; не выявлено отклонений в количестве копий хромосомы 12 и генов ATM и ТР53. По клиническим показателям у больных было стабильное течение заболевания, что характерно для нормального кариотипа без генных перестроек. Трисомию 12 хромосомы нашли в лимфоцитах у 5 больных. У 3 больных аберрацию определили с помощью стандартного цитогенетического метода. У 2 больных в результате FISH-исследования с помощью ДНК-зонда к центромере 12 хромосомы выявлены три сигнала, что характерно для трисомии 12. По клиническим показателям у 4 больных наблюдалось стабильное течение заболевания, у 1 - прогрессия. Одни авторы считают, что эта аберрация
указывает на прогрессирующее течения заболевания и резистентность к цитостатической терапии с кратковременным эффектом от лечения, другие придают ей промежуточное значение. В материале 6 первичных больных найдены перестройки хромосомы 11. В клетках 4 больных с помощью FISH-исследования с ДНК-зондом к гену АТМ определена del(11)(q22-q23), а у 2 больных с помощью стандартного цитогенетического метода выявлена del(11)(q14). Клинически все больные этой группы находились в стабильном состоянии и не нуждались в лечении, хотя по данным литературы аберрации хромосомы 11 свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания. В клетках 3 первичных больных определена del(13)(q14), причем в одном случае del(13)(q14) сочеталась с перестройками хромосом 12, 15, 17, 18, в другом найден неизвестный материал на длинном плече хромосомы 13. У больного наблюдали прогрессирующее течение заболевания. По данным литературы, del(13)(q14), являющаяся единственным нарушением кариотипа, предполагает длительное стабильное клиническое течение заболевания. Комплексные перестройки хромосом 3, 10, 13, 15, 16, 20 без изменений в количестве копий хромосомы 12 и генов ATM и ТР53 определили у больной с быстротекущим заболеванием.
Заключение. Хромосомные аберрации имеют диагностическое и прогностическое значение у больных В-ХЛЛ. Стандартный цитогенетический анализ и FISH дополняют друг друга, и их совместное использование эффективно для прогнозирования течения В-ХЛЛ.
Лимфопролиферативные и миелопролиферативные синдромы при аутоиммунных заболеваниях
В.И. Васильев1, В.Р. Городецкий1, О.А. Логвиненко \ С.Х. Седышев \ Е.Б. Родионова1, Н.А. Пробатова 2, Н.В. Кокосадзе 2,
А.М. Павловская 2, М.А. Френкель2, Е.Ю. Варламова 3, А.М. Ковригина 3, Б.В. Бидерман 3, Ю.В. Сидорова3, И.В. Гайдук 4,
А.Б. Боровская 4, Т.Н. Сафонова 5
1ФГБУ НИИ ревматологии РАМН; 2ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН; 3ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; 4ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России, 5ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва
Введение. В последние два десятилетия установлено, что неходжкинские лимфомы (НХЛ) встречаются в 10-50 раз чаще при болезни Шегрена (БШ) и криоглобулинемиче-ском васкулите (КВ), реже при ревматоидном артрите (РА), системной склеродермии (ССД) и хронических гепатобили-арных заболеваниях (ХГЗ), но в 2-10 раз чаще, чем в общей популяции населения. Имеются единичные сообщения о возможности развития миелопролиферативных нарушений при ревматических заболеваниях (РЗ). Цель исследования -охарактеризовать лимфо- и миелопролиферативные заболевания, развивающихся у больных с различными аутоиммунными болезнями.
Материалы и методы. В рамках выполняемой совместной темы 5 научных медицинских центров с 2007-2011 гг. обследованы 512 больных с аутоиммунными заболеваниями, имевших предикторы развития лимфо- и миелопролифератив-ных нарушений. Помимо принятых в НИИ ревматологии методов обследования больных, проводили: подсчет миелограмм, цитогенетические исследования (FISH, ПЦР), морфологиче-ское/иммуноморфологическое исследование биоптатов, удаленных тканей и органов, трепанобиоптатов и аутопсийного материала, определение Т- и В-клеточной клональности в периферической крови и тканях, сцинтиграфию с 67Ga и 94mTc в некоторых случаях ПЭТ, КТ, МСКТ и МРТ органов грудной, брюшной полости и малого таза, костей, иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи. Иммунофенотипиро-вание опухолевых клеток в крови, лимфатических узлах, слез-ных/слюнных железах, опухолевых образованиях, селезенке, печени, костном мозге с помощью стандартных панелей моноклональных антител. Оценка совокупности клинических, морфологических, иммунофенотипических и цитогенетических характеристик онкогематологических нарушений дана на основании классификации ВОЗ.
Результаты и обсуждение. Онкогематологические заболевания диагностированы у 143 (28%) больных, в том числе у 107 (21%) больных с аутоиммунными заболеваниями и у 36 (7%) - первичными лимфо- и миелопролиферативные за-
болеваниями, а диагноз РЗ был снят. При РЗ превалировали НХЛ у 99 (92,5%), тогда как миелопролиферативные заболевания наблюдались только у 8 (7,5%) больных. В-клеточный характер НХЛ выявлен у 85 (85,5%) и Т-клеточные НХЛ диагностированы у 14(14,5%) больных. Наиболее часто лимфо- и миелопролиферативные заболевания развивались у больных БШ (56%), РА (26%), КВ (11,2%), ССД (3,8%), крайне редко при первичном билиарном циррозе печени (2%) и СКВ (1%). Миелопролиферативные заболевания: первичный миелофи-броз - у 2, МДС - у 2, МДС с трансформацией в ОМЛ - у 4 наблюдали в равной пропорции при БШ и СШ при РА. При БШ/ СШ в сочетании с КВ, ХГС, ССД и РА у 66 (67%) диагностировали В-клеточные экстранодальные лимфомы MALT-типа, локализованные в слюнных и слезных железах. Плазматические дискразии (БШ - у 4, РА - у 5) - 9% и Т-клеточные лейкемии (РА - у 9) - 9% занимали второе место по частоте выявления при этих заболеваниях. Только при РА наблюдалось превалирование Т-клеточных НХЛ - у 13 (лейкемия из гранулированных лимфоцитов - у 9, уД-лимфома селезенки - у 4) - 54% над В-клеточными НХЛ - у 11(46%). В нашем исследовании первичные НХЛ - у 31 (86%) и реже миелопролиферативные заболевания - у 5 (14%) демонстрировали различные клинические проявления РЗ. Плазматические дискразии (миелома -у 8, AL-амилоидоз - у 5, макроглобулинемия Вальденстре-ма - у 2) - 15 (43%), лимфома из клеток маргинальной зоны (MZL) - 7 (20%), NK/T-клеточные экстранодальные лимфомы назального типа - 3 (8,5%) и В-ККЛ - у 3(8,5%) встречались наиболее часто среди иммитаторов РЗ.
Заключение. Проведенное исследование показало, что при наличии предикторов развития онкогематологических нарушений у ревматических больных, лимфо- и миелопроли-феративные заболевания могут быть диагностированы у 21% больных. НХЛ выявляли у 99 (92,5%), тогда как миелопролиферативные заболевания встречались только у 8 (7,5%) больных. В-клеточные НХЛ, преимущественно экстранодальные MALT-лимфомы слюнных желез превалируют при БШ/СШ в сочетании с различными аутоиммунными заболеваниями
36
Приложение
(67%), тогда как при РА Т- и В-клеточные НХЛ встречаются в равных пропорциях. Наше исследование позволяет предположить, что хронический аутоиммунный сиалоаденит/ дакриоаденит при БШ/СШ будет лежать в основе развития
экстранодальных НХЛ слюнных/слезных желез MALT-типа у 90% больных с увеличением слюнных/слезных желез и только у 10% больных будут диагностированы первичные MALT-лимфомы слюнных/слезных желез без признаков РЗ.
Использование метода проточной цитометрии для выявления бластов в спинномозговой жидкости
у детей с острыми лейкозами
Т.Ю. Вержбицкая 12, А.М. Попов 12, Г.А. Цаур 12, А.Ф. Томилов 13, О.П. Хлебникова \ О.В. Стренева 12,
Е.В. Шориков 12, Л.И. Савельев 1Л3, Л.Г. Фечина 12
1 ГБУЗ СО Областная детская клиническая больница № 1; 2 ГБУЗ СО Центр организации специализированных видов медицинской помощи Институт медицинских клеточных технологий; 3 ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
Введение. Общепринятым на сегодня стандартом определения бластных клеток в спинномозговой жидкости (СМЖ) при остром лейкозе (ОЛ) у детей является световая микроскопия препаратов, приготовленных на цитоцентрифуге. Проточная цитометрия, обладая более высокой чувствительностью, может позволить эффективнее определять наличие опухолевых клеток в СМЖ. Цель исследования - сравнить результаты определения опухолевых клеток в спинно-мозговой жидкости методами цитологии и проточной цитометрии у детей, больных ОЛ.
Материалы и методы. Исследовали 166 образцов от 52 мальчиков и 31 девочки в возрасте от 5 мес до 15 лет острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ; n = 77), острым миелоидным лейкозом (ОМЛ; n = 5) и острым бифенотипическим лейкозом (n = 1). Методом стандартного цитологического анализа цитопрепаратов опухолевые клетки выявили в 24 (14,5%) случаях из
166. Во всех этих образцах бласты обнаружили также методом проточной цитометрии. Однако при иммунофенотипировании лейкемические клетки были определены еще в 35 образцах (р < 0,0001). Достоверно более частое выявление опухолевых клеток методом проточной цитометрии было обнаружено как для В-линейных, так и для Т-линейных ОЛЛ, проанализированных по отдельности (р = 0,0098 и р = 0,0002 соответственно). Количество опухолевых клеток в 1 мл СМЖ в образцах, в которых они обнаруживались обоими методами, было статистически значимо выше, чем в образцах, положительных только при применении проточной цитометрии (р = 0,0002).
Заключение. Опухолевые клетки в СМЖ методом проточной цитометрии обнаруживаются чаще, чем при микроскопии цитопрепаратов, однако возможность применения данных иммунофенотипирования для оптимизации терапии ОЛ нуждается в дальнейшем уточнении.
Результаты лечения больных первичной медиастинальной B-крупноклеточной лимфомой с использованием высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови
М.А. Вернюк, В.А. Жеребцова, Е.Ю. Карпенко, О.А. Павлова, Н.Г. Тюрина ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России
Введение. Первичная медиастинальная (тимическая) B-крупноклеточная лимфома (В-ККЛ) - самостоятельный клинико-иммуноморфологический вариант неходжкинских лимфом. Опухоль развивается из "собственных" B-клеток вилочковой железы и имеет характерные клиническое течение и пути распространения. Интенсивный локальный рост опухоли, инфильтрация прилежащих структур и органов грудной полости вызывают развитие синдрома верхней полой вены и дыхательной недостаточности у большинства больных в дебюте заболевания. В связи с отсутствием проспективных клинических исследований, оптимальные лечебные подходы разработаны недостаточно. Изучаются вопросы зависимости эффективности лечения от дозоинтенсивности начальной полихимиотерапии (ПХТ) и использования ри-туксимаба, целесообразности применения высокодозной ХТ с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (ауто-ТСКК) и лучевой терапии.
Материалы и методы. Мы сравнивали эффективность стандартной терапии 1-й линии и ауто-ТСКК как консолидации у больных первичной медиастинальной B-ККЛ. В исследование включены 33 больных первичной медиастинальной B-ККЛ (23 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 20 до 64 лет (средний возраст больных 34,3 года, медиана 37 лет), проходивших лечение в МНИОИ им. Герцена с 2006 по 2012 г. Диагноз подтверждали иммуноморфологически. Образцы опухоли были получены при парастернальной ме-диастинотомии (N13), чрезкожной толстоигольной биопсии (N10), торакотомии (N5), биопсии шейного/надключичного лимфатического узла (N3), частичного или полного иссечение опухоли передне-верхнего средостения (N2). В соответствии с классификацией Ann-Arbor у 2 больных установлена I стадия, у 25 - II стадия, у 5 - III стадия, у 1 - IV стадия. Распространение по протяжению в пределах грудной полости считали II стадией. Вовлечение костного мозга не на-
блюдали. Прилежащие ткани и органы были вовлечены у большинства больных (у 58% - легкие, у 74% - перикард, у 79% - плевра, у 22% - передняя грудная стенка), гидроторакс и/или гидроперикард - у 76% больных. Синдром верхней полой вены (ВПВ) наблюдали у 69%, тромбоз сосудов системы ВПВ - у 66% больных. ЛДГ выше нормы выявлено у 47% больных.
Результаты и обсуждение. ПХТ 1-й линии с включением ритуксимаба получили 22 больных (R-CHOP - 1, R-CHOEP - 1, R-MaCOP-B - 20), без ритуксимаба (MACOP-B) - 11. Больным, достигшим очень хорошей частичной ремиссии проведена лучевая терапия (ЛТ) на остаточную опухоль (N17). Больным из группы неблагоприятного прогноза и с частичной ремиссией после индукционной ПХТ выполнена ауто-ТСКК (N13), кондиционирование во всех случаях проводили по программе BEAM. У 1 больной после тотального иссечения опухоли передне-верхнего средостения проведена только ПХТ (R-MACOP-B) как консолидация и у 1 больного после этапа индукционной ПХТ выполнено хирургическое удаление остаточной опухоли средостения. На настоящий момент 28 больных находятся в первой полной/частичной ремиссии, сроки наблюдения 2-65 мес (средний срок наблюдения 24,8 мес; медиана 25 мес). В настоящее время 2 больных находятся в процессе индукционной ПХТ R-MACOP-B. У 2 больных развился ранний рецидив заболевания после ауто-ТСКК, 1 больная умерла от осложнений не связанных с опухолевым процессом.
Заключение. Терапия первичной медиастинальной B-ККЛ требует дифференцированного подхода. При наличии прогностически неблагоприятных факторов в дебюте заболевания и при достижении частичной ремиссии после индукционной ПХТ с включением ритуксимаба целесообразна интенсификация лечения на ранних этапах с использованием высокодозной химиотерапии и ауто-ТСКК.
37
