CC BY
164
УДК 616.329-006.6-033-089+616.42
лимфодиссекция в хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода
И.С. Стилиди, П.В. Кононец
LYMphoDIssechoN iN surgery of pATiENTs wiTH thoracic esophagus cancer
I.S. Stilidi, P.V. Kononets
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
резюме. Отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворять клиницистов. Низкие показатели выживаемости обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в лимфоколлекторах. Представлены особенности метастазирования рака грудного отдела пищевода в зависимости от характеристик первичной опухоли. Освещены пути лимфогенного метастазирования рака пищевода. Непременным условием корректного стадирования рака пищевода является обязательное выполнение расширенной лимфодиссекции. Представлена характеристика различных доступов при оперативном лечении рака пищевода. Ключевые слова: рак грудного отдела пищевода, расширенная лимфодиссекция.
Abstract. The remote results of surgical treatment of intrathoracic esophagus cancer can not satisfy clinicians till now. Low survival values are caused by high frequency of local regional relapses in lymphocollectors. Metastatic peculiarities of thoracic esophagus cancer are presented depending on primary tumor characteristics. The ways of lymphogenous cancer metastases are shown. Obligatory performance of expаnded lymphodissection is an indispensable condition of esophagus cancer correct staging. Various accesses of esophagus cancer surgery are presented. Key words: intrathoracic esophagus cancer, expаnded lymphodissection.
Выбор рациональной тактики хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода по-прежнему остается весьма сложной и окончательно не решенной проблемой. Сложности выполнения хирургического вмешательства на пищеводе, требующего умения оперировать в грудной и брюшной полостях, а также высокая послеоперационная летальность длительное время оставляли в тени проблему онкологической адекватности операции. После разработки технических приемов выполнения одномоментных операций и создания надежных пищеводных соустий значительно сократилась послеоперационная летальность. В клиниках, обладающих большим опытом пищеводной хирургии, она составляет 3—9%, что в основном определяется нехирургическими осложнениями.
Тем не менее отдаленные результаты хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода до настоящего времени не могут удовлетворять клиницистов. Большинство радикально оперированных больных (50—60%) умирают в течение первых двух лет после лечения (Рындин В.Д., 1989). Столь низкие показатели выживаемости, в первую очередь, обусловлены высокой частотой локорегионарных рецидивов
заболевания в лимфоколлекторах верхнего средостения и шейно-надключичной области, составляющих 50—60% (Kitamura M., 1998).
Анализ предшествующего опыта хирургического лечения больных раком пищевода показывает, что причиной частых локальных рецидивов в зоне операции является высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования и неадекватность выполняемого объема лимфодиссекции.
Лимфатическая система и особенности метастазирования рака внутригрудного отдела пищевода
Практически для всех солидных опухолей, за исключением высокодифференцированного рака щитовидной железы и карциноидных опухолей, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются плохим прогностическим фактором. В 1908 г. B. Moynihan в своей работе, посвященной раку толстой кишки, писал: «Хирургия злокачественных опухолей — не просто удаление органа, это анатомия его лимфатической системы». Эта концепция легла в основу работ W. Halsted,
основоположника операции с расширенным удалением регионарных лимфоузлов при раке молочноИ железы. Согласно теории R. Virchov и представлениям начала XX века, лимфати ческие узлы — это первый, физический барьер на пути распространения опухолевых клеток. Однако накапливалось все больше данных о том, что опухолевые клетки, например рака молочноИ железы, могут выявляться в отдаленных органах (часто в костном мозге) при отсутствии поражения регионарных лимфоузлов. Дальнейшие исследования показали, что лимфатические узлы — не просто фильтр, механически задерживающий инородные тела и опухолевые клетки. Реализация метастазов в лимфоузлах это результат сложных процессов на клеточном и молекулярном уровнях: отделение клеток от первичной опухоли, инвазия лимфатических пространств, имплантация, прогрессивный рост в лимфоузле. Последние два процесса требуют наличия соответствующих рецепторов на опухолевых клетках, клетках лимфоузла или его стромы, определенных факторов роста и ангиогенеза. При определенных обстоятельствах злокачественные клетки могут уничтожаться в лимфоузле или распространяться дальше. Фундаментальные исследования во многом объяснили характер метастазирования различных опухолей (Gervasoni J., 2000).
Даже при маленьких размерах опухоли и инвазии только слизистой оболочки рак пищевода обладает высоким потенциалом лимфогенного метастазирования. Однако при этом у некоторых больных местнораспространенным раком пищевода относительно долго не развиваются отдаленные метастазы. Лимфатическая система пищевода характеризуется развитой сетью лимфатических сосудов, достигающих соответствующих групп лимфатических узлов в различных анатомических областях: шейно-надключичной, в средостении, в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Лимфатические сосуды наиболее сильно развиты в подслизистом слое стенки пищевода (рис. 1).
Для пищевода характерно преобладание продольного тока лимфы, который в 6 раз превышает ток лимфы в поперечном направлении. Многими авторами описан феномен прямого оттока лимфы в грудной лимфатический проток в обход регионарных лимфоузлов (Rice T.W., 1998). Работами K. Kuge et al. (2003) показано, что в 22,7% случаев выявляются лимфатические сосуды, дренирующие подслизистый слой стенки грудного отдела пищевода в грудной лимфатический проток. Эти сосуды имеют различный диаметр (от 0,5 до 1,5 мм), не являются капиллярами,
рис. 1. Строение интрамуральной лимфатической системы пищевода (по F.G. Pearson, 1995)
т.е. имеют собственный гладкомышечный слой. Лимфатические сосуды, начинающиеся из собственно мышечной оболочки пищевода, дренируют лимфу в регионарные лимфоузлы.
Таким образом, значительное развитие интраор-ганной и экстраорганной лимфатической системы с преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным предопределяет следующие особенности лимфогенного метастазирования при раке пищевода:
- значительная вариабельность направлений;
- отсутствие сегментарности;
- появление пылевидных внутристеночных (называемых также интрамуральными или импланта-ционными) метастазов в стенке пищевода часто на значительном расстоянии от первичной опухоли;
- появление «прыгающих» метастазов (skip metastases) в лимфоузлах, которые выявляются в 30% случаев, причем в 23% случаев это экстрамедиасти-нальные лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон. Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение отдаленных от первичной опухоли групп лимфатических узлов при отсутствии поражения регионарных коллекторов.
Таким образом, преобладание продольного вектора метастазирования определяет возможность непредсказуемого поражения любой группы лимфа-
тических узлов при локализации опухоли в различных отделах пищевода.
Частота лимфогенного метастазирования рака грудного отдела пищевода в зависимости от различных характеристик первичной опухоли
По данным различных авторов, основанным на тщательном морфологическом исследовании лимфатических узлов в удаленном препарате, частота лимфогенного метастазирования рака пищевода крайне высока и составляет от 58 до 86% (Kato H. et al., 1995; Kakegawa Т., 1995; Ide H. et al., 1998; Nishimaki T. et al., 1996; Altorki N.K., 1997; Nigro J., 1999). При этом частота и особенности лимфогенного метастазирования коррелируют с некоторыми клинико-морфологическими характеристиками первичной опухоли.
Самым существенным фактором, влияющим на частоту метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы, является глубина опухолевой инвазии стенки пищевода. По данным различных авторов, при поверхностном раке, ограниченном слизистой оболочкой, метастазы в лимфатические узлы отмечаются в 11% случаев (Rise T., 1998), тогда как при прорастании подслизистого слоя (pT1), метастазы обнаруживаются в 40—50% случаев. При прорастании опухолью мышечного слоя лимфогенные метастазы выявляются уже более чем в 80% случаев (Kato H. et al., 1991; Isono К. et al., 1992; Nishimaki Т. et al., 1999; Rise T. et al., 1998). Такая закономерность подтверждает факт крайне высокого потенциала лимфогенного метастазирования рака пищевода.
При прорастании опухолью всех слоев стенки пищевода (Т3) метастазы в лимфоузлы выявляются почти у 90% больных. По данным J. Nigro (1999), у 60% из них поражены 5 и более лимфоузлов, а при поражении более чем 4 узлов, вероятность выявления отдаленных лимфогенных метастазов возрастает до 60%.
В нашей клинике также была изучена корреляция между внутриорганной распространенностью первичной опухоли и наличием лимфогенных метастазов. Представленные в табл. 1 данные наглядно демонстрируют тот факт, что, несмотря на совершенствование методик ранней диагностики, большинство пациентов поступают на лечение с распространенными стадиями заболевания. С одной стороны, это обусловлено отсутствием онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и поздней обращаемостью пациентов за специализированной помощью, с
другой — высоким потенциалом раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, поскольку уже при прорастании подслизистого слоя, т.е. при pT1 частота лимфогенного метастазирования составляла 81,3%.
Таблица 1. Зависимость частоты метастатического поражения лим-фоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода (данные РОНЦ РАМН)
Глубина инвазии стенки пищевода Число больных Лимфогенные метастазы есть (%)
T (m+sm) 16 13 (81,3)
T2 (mp) 32 20 (62,5)
T3 81 73 (90,1)
T4 18 16 (88,9)
Итого 147 122 (83,0)
Существует также корреляция между формой роста опухоли и частотой лимфогенного метастазирования. Так, экзофитные опухоли характеризуются наименьшей частотой метастазирования. Опухоли, характеризующиеся эндофитной или смешанной (эндофитно-экзофитной) формой роста, протекают более злокачественно — частота лимфогенных метастазов составляет соответственно 86,2% и 89,7%. Эти данные позволяют рассматривать макроскопическую форму роста как отражение злокачественного потенциала опухоли.
Пути лимфогенного метастазирования
рака пищевода
Методичное выполнение абдоминоторакальной, а в некоторых случаях и билатеральной шейной лимфодиссекции с последующим тщательным морфологическим исследованием удаленных тканей позволяет детально анализировать пути лимфогенного метастазирования рака пищевода при поражении различных его отделов.
На большом клиническом материале отмечено, что рак средне- и верхнегрудного отделов пищевода наиболее часто метастазирует в лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно-надключичной области, тогда как рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные узлы и лимфо-коллекторы бассейна левой желудочной артерии (Akiyama H. et al., 1994; Kato H., 1991; Sato T., Lizuka T., 1992) (рис. 2).
Значительное развитие интраорганной и экстраорганной лимфатической системы с преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным предопределяет отсутствие сегментарности лимфо-
(44,1%)
(32,!
(29,4%)
41,2%
26,5%
67,7% Cancer of the upper esophagus (n=34)
22,4%
17,2%
41,0%
70,2% Cancer of the middle esophagus (n=134)
22,1%
16,2%
83,8% Cancer of the lower esophagus (n=68)
рис. 2. Частота поражения лимфоузлов в зависимости от локализации опухоли (по Акуата et а1, 1990)
генного метастазирования и возможность поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. Возможно этим объясняется тот факт, что многие авторы, анализируя сравнительно небольшое количество наблюдений, отмечают, что поражение различных групп лимфоузлов не зависит от локализации первичной опухоли в пищеводе (Nigro J., 1999; Hulscher J., 2001; Sato F., 2002, и др.).
Особый интерес представляет частота метастатического поражения лимфоузлов малой кривизны желудка (№ 3), так как они удаляются в различном объеме при пластике пищевода широким либо узким стеблем из желудка. Как известно, при пластике широким желудочным стеблем средняя и нижняя треть малой кривизны желудка с ветвями правой желудочной артерии не удаляется. Сторонники пластики пищевода узким изоперистальтическим стеблем из большой кривизны в качестве аргумента целесообразности этого способа приводят факт повышения радикальности операции вследствие удаления всей малой кривизны желудка. Согласно данным исследований H. Akiyama, частота метастатического поражения лимфоузлов ветвей левой желудочной
артерии (малой кривизны) снижается с 25% (первая ветвь — верхняя) до 6% (четвертая ветвь). Метастазы рака пищевода в лимфоузлы по ходу 5-й ветви левой желудочной артерии не обнаруживаются. Мы, удаляя верхнюю треть малой кривизны и выполняя денудацию ее средней трети, не сталкивались с рецидивом рака пищевода в лимфоузлах малой кривизны после пластики широким желудочным стеблем.
Другим аспектом лимфогенного метастазирования, вызывающим широкую дискуссию, является частота и характер поражения шейных лимфоузлов. При раке пищевода чаще всего поражаются глубокие шейные лимфоузлы по ходу возвратных гортанных нервов (вследствие наличия прямых лимфоколлек-торов), в отличие от рака легкого, когда поражаются преимущественно надключичные лимфоузлы. По этой причине, согласно мнению Т. Matsubara (1998), шейные лимфоузлы для рака верхней трети пищевода следует рассматривать как регионарные, хотя действующей классификацией они определены как отдаленные.
Наличие «прыгающих» метастазов — не редкость для рака пищевода. Этот феномен выявляется при поражении любого из трех отделов пищевода. Например, при раке верхнегрудного отдела пищевода
и непораженных лимфоузлах заднего средостения и кардиальной области были выявлены метастазы в лимфатических узлах по ходу левой желудочной и общей печеночной артерий. В нашей серии расширенных операций «прыгающие» метастазы выявлены у 19,7% пациентов. Следует отметить, что в основном это были экстраторакальные лимфатические коллекторы брюшной полости и забрюшинного пространства.
Вся совокупность вышеизложенных фактов позволяет обозначить еще одно прикладное значение расширенной лимфодиссекции, которая, помимо улучшения отдаленных результатов лечения, позволяет более точно стадировать опухолевый процесс, максимально приближая такую оценку к истинной его распространенности. С введением в практику расширенной лимфодиссекции многие клиники столкнулись с изменением клинически установленной стадии рака в сторону ее увеличения — «феномен миграции стадии». Так, по данным многих авторов, при ретроспективном анализе выясняется, что III и IV стадии рака пищевода достоверно чаще выставляются после операций с расширенной 2- и 3-зональной лимфо-диссекцией (Fujita H. et al., 2003), чем после операций меньшего объема.
Таким образом, непременным условием корректного стадирования рака пищевода является обязательное выполнение расширенной лимфодиссекции. Морфологическое заключение, помимо описания особенностей распространенности процесса, должно обязательно включать подробное исследование характера роста и интрамуральной распространенности опухоли, обширность лимфогенного метаста-зирования, наличие и его характер экстранодальной и экстраорганной опухолевой инвазии (отдельные клетки, комплексы раковых клеток, разрастания раковых клеток).
Большой практический интерес представляет вопрос о возможности интраоперационной визуальной оценки лимфоузлов в плане наличия или отсутствия их метастатического поражения. Необходимо отметить, что результаты сравнения данных интраоперационной ревизии лимфоузлов с результатами последующего гистологического исследования свидетельствуют о низкой достоверности визуальной оценки состояния лимфоколлекторов.
В 36% наблюдений, когда по данным интраоперационной ревизии лимфатические узлы опытным хирургом были расценены как интактные, при последующем морфологическом исследовании признаны метастатически пораженными. Напротив, у 4% боль-
ных лимфоузлы, расцененные как метастатические, оказались гиперплазированными.
Наиболее часто гиподиагностика метастатического поражения лимфатических узлов отмечалась при ревизии медиастинальных лимфоколлекторов. На наш взгляд, это зависит от особенностей локализации групп лимфатических узлов, особенно верхнего средостения и аппертуры грудной клетки. Технические сложности лимфодиссекции в этой зоне определяют субъективизм и частоту ошибок при трактовке характера изменений в лимфоколлекторах. Возникает необходимость стандартизации методики выполнения резекции пищевода с профилактической, а в некоторых случаях и с лечебной лимфодиссекцией в зонах регионарного метастазирования.
Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфоузлов при раке грудного отдела пищевода вне зависимости от глубины инвазии опухоли доказывает высокая частота их метастатического поражения. Приемы моноблочного удаления клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами в литературе носят название «расширенная лимфодиссекция» либо «расширенная лимфаден-эктомия» (от английских lymph node dissection и lymphadenectomy соответственно). Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование. Выполнение лимфодиссекции преследует три основные цели: повышение точности стадирования рака пищевода, уменьшение частоты местных рецидивов и, наконец, улучшение безрецидивной выживаемости (Hulscher J. et al., 2001).
Согласно мнению А. Logan, одного из основоположников расширенных операций при раке желудка и пищевода, существуют два подхода в хирургии рака: «лечение возможно только тогда, когда опухоль ограничена пределами структуры, где она возникла, или лечение все еще возможно, когда опухоль напрямую инвазирует смежные ткани или распространяется на ближайшие лимфатические железы». В течение последних 20—30 лет акценты в хирургической тактике при раке пищевода постепенно переместились от первого принципа ко второму. Два десятилетия назад в специализированных клиниках метастазы рака пищевода в забрюшинные и шейные лимфоузлы расценивались как противопоказания к радикальному хирургическому лечению (Пирогов А.И. и др., 1983; Akiyama Н. et al., 1980, и др.). С течением времени показания к удалению пораженных лимфоколлекторов расширялись. Поначалу это относилось лишь к
пациентам с метастазами в забрюшинные лимфоузлы. При такой распространенности процесса выполняли операцию Льюиса с лимфодиссекцией верхнего этажа брюшной полости. На торакальном этапе вмешательства производили резекцию пищевода с лимфодиссекцией заднего средостения до уровня бифуркации трахеи. В категорию операбельных преимущественно попадали больные раком нижнегрудного отдела пищевода, наиболее часто метастазировавшего во вну-трибрюшные лимфатические узлы. В целом результаты лечения больных раком пищевода оставались неутешительными, поскольку у 27—62% радикально оперированных больных в течение года развивались локорегионарные рецидивы в лимфоузлах верхнего средостения и шеи. Показатель послеоперационной летальности достигал 35%, а 5 лет после лечения прожили от 4 до 22% больных (Ьопо К. et а1., 1982).
Изучение протоколов вскрытия умерших после экстирпации или резекции пищевода показало, что неудаленные метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения встречаются в 25% случаев, т.е. у каждого четвертого больного (Пирогов А.И., 1983). Это послужило причиной расширения границ медиа-стинальной лимфодиссекции с учетом особенностей лимфогенного метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы.
Сегодня наиболее активные хирурги выполняют билатеральную лимфодиссекцию верхнего средостения. Особенно тщательно рекомендуется удалять цепочку лимфоколлекторов по ходу правого и левого возвратных гортанных нервов, даже при инвазии опухолью лишь подслизистого слоя стенки пищевода. Эти группы узлов, а также паракардиальные рассматривают как сентинальные или «сторожевые». Несмотря на их анатомическую отдаленность от первичного очага поражения, они подлежат обязательному удалению.
Расширение границ лимфодиссекции оправдало надежды хирургов. Так, по данным Японского национального скрининга по раку пищевода (1979—1982), при сравнении операций со стандартной (1854 больных) и расширенной абдоминомедиастинальной (3170 больных) лимфодиссекцией было отмечено улучшение результатов 5-летней выживаемости при всех стадиях (26% и 35,9% соответственно) без увеличения послеоперационной летальности: 6,8% и 6,9% соответственно.
В связи с внедрением в клиническую практику расширенных операций при раке пищевода и широким их распространением возникла необходимость стандартизации объема и классификации лимфодис-
секции. Японские хирурги (Ide H. et al., 1997, 1998) из Токийского института гастроэнтерологии предложили классификацию типов операций по поводу рака пищевода в зависимости от объема лимфодиссекции:
- стандартная 2-зональная операция (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) — 2S;
- расширенная 2-зональная операция (абдоминальная и билатеральная медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней аппертуры) — 2F (от англ. field — поле);
- 3-зональная операция (абдоминальная, билатеральная медиастинальная и шейная лимфодиссекция) — 3F (рис. 3).
Очевидно, что на современном этапе оперативное лечение больных раком грудного отдела пищевода без выполнения лимфодиссекции не рассматривается в принципе как допускаемый вариант хирургического лечения.
J.M. Collard (1995) предлагал другую классификацию медиастинальной лимфодиссекции при раке пищевода (en-bloc резекций пищевода):
- стандартная лимфодиссекция — удаление па-раэзофагеальных, парааортальных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфоузлов;
- расширенная лимфодиссекция — стандартная лимфодиссекция, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфоузлов правого возвратного нерва;
- тотальная лимфодиссекция — расширенная лимфодиссекция, дополненная удалением лимфоузлов левого возвратного нерва.
По сути, операция 2F по Ide представляет собой тотальную л и мфодиссекцию в с редостен ии по Collard и лимфодиссекцию в брюшной полости D2. В некотором смысле классификация Collard более практична, поскольку более конкретно определяет объем диссекции в средостении. Например, многие хирурги, не выполняя двустороннюю паратрахеальную диссекцию, операцию относят к 2F. Однако классификация Collard не определяет объема диссекции в брюшной полости.
На согласительной конференции Интернационального общества заболеваний пищевода (ISDE), состоявшейся в 1994 г. в Мюнхене, была принята приведенная ниже классификация лимфодиссекции при раке пищевода (Bumm R. et al., 1994):
- стандартная;
- расширенная;
- тотальная;
- трехзональная.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ Шейные
Верхнего средостения, \ включая паратрахеальные правые и левые
Бифуркационные
Средние и нижние параэзофагеальные
Перигастральные, чревного ствола и его ветвей
2S — стандартная двухзональная лимфодиссекция; 2F — расширенная двухзональная лимфодиссекция; 3F — расширенная трехзональная лимфодиссекция
рис. 3. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (по H. Ide et al., 1998)
Эти определения относятся к диссекции в средостении и аналогичны классификации Collard. Во всех случаях в брюшной полости предусматривается удаление паракардиальных узлов, лимфоузлов малой кривизны, чревного ствола и его ветвей.
При определении объема радикальных вмешательств целесообразно придерживаться классификации поскольку она нашла широкое распространение у хирургов. В нашей клинике мы также применяем эту классификацию.
Согласно данным многочисленных авторов, при стандартных операциях удаляется в среднем 20—25 лимфоузлов, при расширенных — 40—50, при 3-зональных — 70—75.
Расширенная лимфодиссекция позволяет получить вполне приемлемые результаты общей 5-летней выживаемости при всех стадиях, даже при наличии метастазов в удаленных лимфоузлах; по данным различных авторов, она достигает 35% (Akiyama К et al., 1994; Kakegawa I, 1995; Endo M. et al., 1998; Kitamura M. et al., 1998; Matsubara I et al., 1998, и др.).
Расширение границ диссекции в первую очередь направлено на уменьшение частоты местных (локорегионарных) рецидивов. Поэтому характер и частота рецидивирования после таких операций представляют особый интерес. Рецидив может возникнуть как в средостении, так и в брюшной полости (в забрюшинных лимфоузлах) или на шее. Рецидив в анастомозе в большинстве случаев является резуль-
татом неадекватного уровня резекции пищевода, поэтому прямого отношения к объему и эффективности лимфодиссекция не имеет. Общая частота локорегионарных рецидивов после расширенных двухзональных операций составляет по различным данным от 5 до 27% (Dresner S., 2000; Visbal A., 2001; Altorki N., 2001; Hagen J., 2001; Collard J.M., 2001; Fuji-ta H., 2003). Практически у половины больных с реализованным локорегионарным рецидивом выявляются пораженные шейные лимфоузлы (изолированные или в сочетании с рецидивом в средостении).
После стандартных операций рецидив в средостении возникает в 25—60% случаев (Hofstetter W., 2002), а по данным H. Fujita, — в 13% на шее и в 15% в верхнем средостении.
Учитывая высокую частоту поражения верхне-медиастинальных и шейных лимфоузлов, с 70-х гг. японские хирурги (Sannohe Y. et al., 1979; Isono K. et al., 1982) начали разработку операций с 3-зональной лимфодиссекцией при раке пищевода. Согласно их данным, 4-летняя выживаемость после 3-зональной лимфодиссекции составила 41,3% против 21,4% после операций с 2-зональной лимфодиссекцией. Метастатическое поражение шейных лимфоузлов имело место в 39,1% наблюдений, что более чем в половине случаев не было диагностировано до операции. В 1991 г. на 44-м Ежегодном конгрессе японского общества по заболеваниям пищевода (JSED) президент общества К. Isono сообщил результаты опроса
96 японских институтов по проблеме лечения рака пищевода. Согласно этому докладу с 1983 г. по 1989 г. 3-зональная лимфодиссекция была выполнена 1740 больным в 35 институтах. Анализ непосредственных результатов не показал достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений и летальности у больных с 2- и 3-зональной лимфодиссекцией, кроме увеличения частоты пареза голосовых складок (10%). У 27% из 1740 больных с 3-зональной лимфодиссекцией были обнаружены метастазы в шейные лимфоузлы (одинаково часто в правые и левые). В группе больных с 3-зональной лимфодиссекцией 5-летняя выживаемость составила 27,6% у больных раком верхнегрудного отдела, 31,1%—у больных раком среднегруд-ного отдела и 40,5% — у больных раком нижнегрудного отдела, тогда как в группе больных с 2-зональной лимфодиссекцией эти показатели были соответственно 20,8%; 27,1% и 28,0%. По сравнению с данными 1984 г., 5-летняя выживаемость больных с 3-зональной лимфо-диссекцией улучшилась на 10% (Isono K., 1992).
Долгое время на Западе к 3-зональным операциям относились сдержанно, обосновывая это высокой частотой пареза голосовых связок (до 70% в некоторых сообщениях), а также принимая во внимание высокий удельный вес аденокарциномы пищевода в этих странах. Тем не менее недавно появились сообщения об успешном проведении таких операций и в западных клиниках (Altorki N. et al., 2002; Lerut T. et al., 2004). Общая 5-летняя выживаемость после 3-зональных операций при плоскоклеточном раке и аденокарци-номе пищевода существенно не различалась (65% и 46%). При этом 5-летняя выживаемость больных со стадией pN0 составила 80—90%. Четверть больных раком среднегрудного отдела пищевода и 12% больных аденокарциномой нижнегрудного отдела пищевода, имевших метастазы в шейные лимфоузлы (IV стадия), пережили 5-летний срок. При этом у 70% больных метастазы в шейные лимфоузлы выявлены только при гистологическом исследовании удаленного препарата.
Отдельную проблему представляет выбор метода лечения больных с клинически определяемыми метастазами в шейные лимфоузлы. В большинстве клиник эти больные относятся к категории нерезектабельных. Тем не менее существует мнение о целесообразности активной хирургической тактики и в отношении этих больных. В таких случаях Y. Tachimori (1998) считает оправданным хирургическое лечение с 3-зональной лимфодиссекцией. У радикально оперированных больных после R0-резекции 5-летняя выживаемость
составляет 34,3%. Достоверно влияют на выживаемость только глубина инвазии стенки пищевода (это имеет большое значение, так как метастазы на шее могут выявляться даже при T1) и радикальность резекции.
Таким образом, стратегия и тактика хирургии рака грудного отдела пищевода определяются следующими положениями.
Необходима ли лимфодиссекция?
Вопрос этот все еще вызывает дискуссию среди сторонников трансхиатальных и трансторакальных операций при раке пищевода. Первые считают, что при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы рак пищевода является системным (диссеминирован-ным) заболеванием. Следовательно, лимфодиссекция не может улучшить выживаемость, а трансхиатальная резекция пищевода — безопасная и эффективная паллиативная помощь при дисфагии (Orringer M.B., 1978, 1984, 2000; Harrison L., 2000, и др.).
Какой объем лимфодиссекции следует выполнить?
До обсуждения необходимого объема лимфодиссекции при раке пищевода следует еще раз определить ее границы. Выделяют 3 зоны: брюшная полость (зона I), средостение (зона II) и шея (зона III). Границы диссекции в брюшной полости и на шее четко определены. В средостении выделяют стандартную, расширенную и тотальную диссекции. В 1995 г. на согласительной конференции ISDE было достигнуто соглашение, что тотальная медиастинальная лимфодиссекция должна быть выполнена при радикальных резекциях рака пищевода, расположенного выше уровня бифуркации трахеи. Также при опухолях, расположенных выше бифуркации, хирурги должны выполнять 3-зональные операции. На упомянутой конференции не были определены границы диссекции при раке пищевода, расположенного ниже уровня бифуркации трахеи. Расширение границ диссекции в средостении и на шее не увеличивает послеоперационной летальности (3—8%), частоты и тяжести осложнений, но при этом возрастает частота специфических для такого объема вмешательства осложнений — пареза голосовой связки (связок). После 3-зональных операций могут наблюдаться также ишемические поражения трахеи. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется по возможности сохранить ветви блуждающего нерва к главным бронхам, а также правую бронхиальную артерию. Однако, несмотря на это, выполнение при показаниях расширенной лимфодиссекции оправданно, так как улучшает показатели выживаемости.
Выполнение расширенной двухзональной дис-секции снижает частоту рецидивов в средостении, 3-зональная лимфодиссекция позволяет снизить частоту рецидивов в шейных лимфоузлах. При анализе данных литературы иногда создается впечатление, что после 3-зональных операций рецидивы рака возникают чаще. Однако следует иметь виду то обстоятельство, что эти операции пока что выполняются в основном при большей распространенности опухолевого процесса. В любом случае границы диссекции должны быть шире, чем распространенность опухоли, только в этом случае можно ожидать улучшения результатов лечения.
Надо отметить, что расширенная лимфодиссекция (в том числе 3-зональная) существенно не уменьшает частоты отдаленного метастазирования. Последнее обусловливается в основном распространенностью опухоли (главным образом — глубиной инвазии) и ее биологическими особенностями (например, инвазией кровеносных сосудов). Тем не менее даже в стадии T3N1M0 больные не являются инкурабельными — после расширенных операций треть их переживает 5-летний срок.
Наконец, по данным нашей клиники, расширенная 2-зональная лимфодиссекция достоверно улучшает 5-летнюю выживаемость при IIA, IIB и III стадиях после радикальных резекций при сравнении со стандартными операциями.
Таким образом, 3-зональная лимфодиссекция должна выполняться в специализированных учреждениях при сочетании следующих условий:
- рак средне- и верхнегрудного отделов пищевода;
- возраст пациентов до 70 лет;
- опухоли Т1-3;
- отсутствие отдаленных гематогенных метастазов;
- метастазы не более чем в 4 лимфоузлах, особенно при поражении узлов верхнего средостения и шейно-надключичной области, подтвержденные предоперационно либо интраоперационно при срочном морфологическом исследовании;
- радиакльный характер резекции в брюшной полости и средостении.
При планировании операции с 3-зональной лим-фодиссекцией предоперационное обследование больного обязательно должно включать КТ (МРТ) брюшной полости и средостения, а также эндосоно-графию пищевода.
Следует сказать несколько слов о спленэктомии при раке пищевода. Спленэктомия при плоскокле-
точном раке пищевода не обоснованна с онкологической точки зрения: выполнять ее не следует, тем более, в литературе есть данные, что спленэктомия увеличивает частоту послеоперационных осложнений: пневмония, внутрибрюшные абсцессы, сепсис. (Kyriazanos I.D., 2002).
Сравнительная топографо-анатомическая оценка доступов по отношению к лимфоузлам средостения
Исходя из онкологических и хирургических задач, большинство клиник, занимающихся хирургией рака пищевода, отдают предпочтение чресплевральным доступам. Однако целесообразность правостороннего и левостороннего доступов определяется очень часто в зависимости от уровня поражения органа. Очевидно, что во главу угла ставится возможность резекции пищевода в пределах здоровых тканей и удобство формирования пищеводного соустья. При этом объем лимфодиссекции как бы ставится в зависимость от первых двух требований и не выполняется систематически. Это в корне неверно, ибо с учетом высокого потенциала лимфогенного метастазирования рака пищевода такой подход нарушает основной принцип радикализма хирургического вмешательства при онкологическом заболевании. Неадекватность лимфодиссекции при раке пищевода, ее абортивный характер автоматически переводит операцию в разряд паллиативных.
В нашей клинике были выполнены две работы, в которых подробно рассматривались преимущества и слабые стороны правого и левого чресплевральных доступов.
Анализ показал адекватность комбинации лапаро-томного и правостороннего торакотомного доступа для субтотальной резекции пищевода с билатеральной лимфодиссекцией средостения и верхнего этажа брюшной полости (рис. 4).
На торакальном этапе некоторые сложности возникают при диссекции лимфоузлов цепочки правого возвратного гортанного нерва в куполе правой плевральной полости, требующей мобилизации пле-чеголовного ствола аорты, подключичной артерии и самого нерва. После широкой мобилизации трахеи и правого главного бронха, с отведением последних кпереди, достижимы субаортальные (аортального окна) и левые паратрахеальные узлы. При этом хорошо визуализируются дуга аорты, левая легочная артерия и левый возвратный гортанный нерв. Некоторые неудобства возникают при выделении дистального
рис. 4. Вид правостороннего трансторакального доступа к регионарным лимфоколлекторам грудного отдела пищевода (по L.E. Harrison, 2000)
наддиафрагмального сегмента пищевода, что связано со значительной глубиной раны. Этих трудностей можно избежать, выполнив на абдоминальном этапе диафрагмотомию с широкой мобилизацией нижнегрудного отдела пищевода с окружающей клетчаткой и лимфоузлами до уровня нижних легочных вен.
Оценка левостороннего торакоабдоминального доступа свидетельствует о его неадекватности при резекции пищевода по поводу рака как по возможности мобилизации и пересечения органа, так и по объему выполняемой лимфодиссекции.
Анализ левостороннего доступа показывает возможность мобилизации пищевода в проксимальном направлении под контролем «глаза» лишь до уровня дуги аорты (рис. 5).
Выше этого уровня, за дугой аорты, выделение пищевода возможно лишь вслепую путем «ручного» выделения. Таким образом, линия пересечения пищевода располагается на уровне 28—32 см от резцов. С учетом онкологической необходимости выделения и пересечения до 8 см стенки пищевода над опухолью
рис. 5. Вид левостороннего доступа к регионарным лимфоколлекторам грудного отдела пищевода (по L.E. Harrison, 2000)
этот предельный уровень резекции пищевода представляется неприемлемым. Для опухолей, локализующихся в нижне- и среднегрудном отделах пищевода, необходимым и достаточным является выполнение субтотальной резекции пищевода с формированием анастомоза в верхней аппертуре грудной клетки.
С точки зрения лимфодиссекции левосторонний доступ также неадекватен. Так, на этапе медиасти-нальной лимфодиссекции он позволяет полноценно удалять лишь бифуркационные, средние и нижние параэзофагеальные, диафрагмальные и заднеме-диастинальные группы лимфоузлов. Значительные трудности возникают при обработке лимфатической цепочки аортального окна: визуализировать и удалить удается лишь несколько лимфатических узлов по передненижней полуокружности дуги аорты. Левый трахеобронхиальный угол и левая полуокружность трахеи располагаются за дугой аорты и левой легочной артерией. Над дугой аорты трахея располагается за левой подключичной артерией сзади и левым плечеголовным венозным стволом кпереди. Таким об-
разом, левые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфоузлы практически недоступны. Единственным способом визуализации левой и частично правой паратрахеальной клетчатки является выполнение дополнительного хирургического приема — мобилизации дуги аорты путем лигирования нескольких межреберных артерий и отведения ее кпереди. Эта манипуляция чревата редким, но чрезвычайно опасным осложнением — ишемическим поражением спинного мозга. Последнее возникает от перевязки межреберных артерий при мобилизации дуги аорты вследствие недостаточности кровоснабжения спинного мозга артерией Адамкиевича (называемой также большой радикулярной артерией) (Massad М.С., 2001).
Считаем, что с учетом высокой травматичности этого хирургического приема, удлиняющего время операции в среднем на 20—30 мин, и его низкой эффективности в клинических условиях его применение нецелесообразно, так как не решает поставленных задач и может сопровождаться тяжелыми послеоперационными осложнениями. При этом условия оперирования в зоне аортального окна сложны из-за значительной глубины раны и небольшого угла операционного действия.
После пересечения реберной дуги и диафрагмы возникает ложное представление о широте доступа с возможностью адекватной лимфодиссекции заднего средостения. Однако зона операционного действия располагается в узком промежутке между передней полуокружностью нисходящей аорты сзади и задней поверхностью перикарда спереди. После мобилизации пищевода с заднемедиастинальной клетчаткой дном раны является медиастинальная поверхность правого плеврального мешка. Однако правая легочная связка и особенно задняя поверхность корня правого легкого с расположенными в этой области бронхо-пульмональными узлами остаются недоступными. Значительные сложности возникают при выделении грудного лимфатического протока, что подчас невозможно, так как проток располагается в клетчатке аортопозвоночного угла справа.
Учитывая частоту и локализацию лимфогенных метастазов при раке нижнегрудного отдела пищевода, левосторонний косой лапароторакотомный доступ по Осава—Гэрлоку также вряд ли можно считать онкологически адекватным. Верхней границей лимфодиссекции является уровень лимфатических узлов бифуркационной группы, удаление которых, включая нижележащие лимфоколлекторы, не может обеспечить радикальности вмешательства. Непрос-
тые технические условия формирования пищеводного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и дуги аорты всегда оказывают влияние на выбор хирургом проксимального уровня резекции, который часто оказывается ниже положенного.
Исходя из вышесказанного, этот доступ не может быть рекомендован для радикальной резекции пищевода, даже при раке нижнегрудного отдела.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической аблястики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ по Льюису, который при необходимости можно дополнить шейным разрезом. Доступ позволяет: 1) осуществить широкий обзор операционного поля; 2) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и в случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений); 3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней аппертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья.
Литература
1. Давыдов, М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода: дис. ... д-ра мед. наук / М.И. Давыдов. — М., 1988.
2. Давыдов, М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стили-ди. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издат. группа РОНЦ; Практ. медицина, 2007. — 392 с.
3. Пирогов, А.И. Хирургическое и комбинированное лечение рака средней и нижней трети пищевода / А.И. Пирогов, В.Д. Рындин, М.И. Давыдов // Грудная хирургия. — 1983. — № 5. — С. 65—68.
4. Стилиди, И.С. Стратегия хирургии рака пищевода: дис. ... д-ра мед. наук / И.С. Стилиди. — М., 2002.
5. Akiyama, H. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus / H. Akiyama, M. Tsurumaru, H. Udagawa // Ann. Surg. — 1994. —Vol. 220, № 3. — Р. 364—373.
6. Altorki,N.K.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus / N.K. Altorki, M. Kent, C. Ferrara, J. Port // Annals of Surgery. — 2002. — Vol. 236, № 2. — P. 177—183.
7. Altorki, N.K. Should en Bloc Esophagectomy be the Standard of Care for Esophageal Carcinoma? / N.K. Altorki, D. Skinner // Ann. of Surgery. — 2001. — Vol. 234, № 5. — P. 581 — 587.
8. Bumm,R. More or less surgery for esophageal cancer: extent of lymphadenectomy in esophagectomy for squamous cell esophageal carcinoma: How much is necessary? / R. Bumm, J. Wong // Dis. Esoph. — 1994. — № 7. — Р. 151—155.
9. Collard, J.M. Skeletonizing En Bloc Esophagectomy for Cancer / J.M. Collard, J.B. Otte, R. Fiasse [et al.] // Ann. of Surgery. — 2001. — Vol. 234, № 1. — P. 25—32.
10. Davydov, M. Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas / M. Davydov, I. Stilidi, V. Bokhyan,
G. Arzykulov // European Journal of cardio-thoracic Surgery. — 2001. — № 20. — P. 405—408.
11. Dresner, S.M. Pattern of recurrence following radical oesophagectomy with two-field lymphadenectomy / S.M. Dresner, S.M. Griffin // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — P. 1426—1433.
12. Fujita, H. Optimal Lymphadenectomy for Squamous Cell Carcinoma in the Thoracic Esophagus: Comparing the Short- and Long-term Outcome among the Four Types of Lymphadenectomy / H. Fujita, S. Sueyoshi, T. Tanaka [et al.] // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 571—579.
13. Gervasoni, J.E. Biologic and clinical significance of lymphadenectomy / J.E. Gervasoni, C. Taneja, M.A. Chung, B. Cady // Surgical Clinics of North America. — 2000. — Vol. 80, № 6.
14. Hagen, J.A. Curative Resection for Esophageal Adenocarcinoma Analysis of 100 en Bloc Esophagectomies / J.A. Hagen, S.R. DeMeester, J.H. Peters [et al.] // Ann. of Surgery. — 2001. — Vol. 234, № 4. — P. 520—531.
15. Harrison, L.E. Is esophageal cancer a surgical disease? / L.E. Harrison // J. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 75.
16. Hofstetter, W.Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer / W. Hofstetter, S.G. Swisher, A.M. Correa [et al.] // Ann. of Surgery. — 2002. — Vol. 236, № 3. — P. 376—385.
17. Hulscher, J.B.F. Transthoracic Versus Transhiatal Resection for Carcinoma of the Esophagus: A Meta-Analysis / J.B.F. Hulscher, J.G.P. Tijssen, H. Obertop [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. —P. 306—313.
18. Ide, H. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis / H. Ide, R. Eguchi, T. Nakamura [et al.] // Materials of the VII-th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1—4.09.1998.
19. Isono,K. Results of nationwide study on three-field lymph node dissection of esophageal cancer / K. Isono, H. Sato, K. Nakaya-ma // Oncology. — 1992. — Vol. 48. — P. 411—420.
20. Japanese Society for Esophageal Diseases. Guidelines for clinical and pathologic studies on carcinoma of the esophagus, ninth edition: Preface, general principles, part I. // Esophagus. — 2004. — № 1. — P. 61—88.
21. Kakegawa, T. Progress in Surgical Treatment of Carcinoma of the Intrathoracic Esophagus / T. Kakegawa, H. Yamana // Gan To Kagaku Ryoho. — 1995. — Vol. 22, № 7. — P. 855—863.
22. Kato, H. Lymph Node Dissection for Thoracic Esophageal Carcinoma. Two- and Three-field Lymph Node Dissection /
H. Kato // Annales Chirurgiae et Gynaecologiae. — 1995. — Vol. 84, № 2. — P. 193—199.
23. Kitamura, M. Optimal extent of lymph node dissection for thoracic esophageal cancer — is two field node dissection acceptable / M. Kitamura, H. Suzuki, R. Saito // Materials of the VII-th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1—4.09.1998.
24. Kuge, K. Submucosal territory of the direct lymphatic drainage system to the thoracic duct in the human esophagus
/ K. Kuge, G. Murakami, Sh. Mizobuchi [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2003. — Vol. 125, № 6. — P. 1343—1349.
25. Kyriazanos,I.D. Impact of splenectomy on the early outcome after oesophagectomy for squamous cell carcinoma of the oesophagus / I.D. Kyriazanos, M. Tachibana, H. Yoshimura [et al.] // European Journal of Surgical Oncology. — 2002. — Vol. 28. —P. 113—119.
26. Lerut, T. Three-Field Lymphadenectomy for Carcinoma of the Esophagus and Gastroesophageal Junction in 174 R0 Resections: Impact on Staging, Disease-Free Survival, and Outcome / T. Lerut, P. Nafteux, J. Moons [et al.] // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 962—974.
27. Logan, A. The surgical treatment of carcinoma of the esophagus and cardia / A. Logan // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1963. — Vol. 46. — P. 150—161.
28. Massad,M.G. Paraplegia After Esophagectomy: Who Are the Patients at Risk? / M.G. Massad, Ph.E. Donahue, H. Rubeiz [et al.] // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. —
2001. — Vol. 121, № 2. — P. 386—389.
29. Matsubara, T. Role of Esophagectomy in Treatment of Esophageal Carcinoma with Clinical Evidence of Adjacent Organ Invasion / T. Matsubara, M. Ueda, N. Kokudo [et al.] // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 279—284.
30. Nigro, J.J. Node status in transmural esophageal adeno-carcinoma and outcome after en bloc esophagectomy / J.J. Nigro, S.R. DeMeester, J.A. Hagen [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 117. — P. 960— 968.
31. Nishimaki, T. Extended radical esophagectomy for superficially invasive carcinoma of the esophagus / T. Nishimaki, T. Suzuki, T. Kanda [et al.] // Surgery. — 1999. — Vol. 125. — P. 142—147.
32. Orringer, M.B. Eliminating the Cervical Esophagogastric Anastomotic Leak with a Side-to-Side Stapled Anastomosis / M.B. Orringer, B. Marshall, M.D. Iannettoni // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119. — P. 277—288.
33. Orringer, M.B. Transhiatal Esophagectomy for Treatment of Benign and Malignant Esophageal Disease / M.B. Orringer, B. Marshall, M.D. Iannettoni // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 196—203.
34. Rice, T.W. Esophageal carcinoma: depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status / T.W. Rice, G.Jr. Zuccaro, D.J. Adelstein [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 65. — P. 787—792.
35. Sato, F. Paratracheal Lymph Node Metastasis Is Associated With Cervical Lymph Node Metastasis in Patients With Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma / F. Sato, Y. Shimada, Zh. Li [et al.] // Annals of Surgical Oncology. —
2002. — Vol. 9, № 1. — P. 65—70.
36. Siewert, J.R. Lymphadenectomy in esophageal cancer Surgery / J.R. Siewert, J.D. Roder // Dis. Esophagus. — 1992. — Vol. 5. — P. 91—97.
37. Skinner, D.B. En Bloc Resection for Neoplasms of the esophagus and cardia / D.B. Skinner, A.B. Little // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 85. — P. 59—71.
38. Visbal,A.L. Ivor Lewis esophagogastrectomy for esophageal cancer / A.L. Visbal, M.S. Allen, D.L. Miller [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — P. 1803—1808.
