CC BY
103
Обмен опытом
О.А. Солнцева
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Лихорадка как основной симптом острых респираторных инфекций и современные методы терапии жара у детей
Контактная информация:
Солнцева Ольга Анатольевна, к.м.н., врач-педиатр Клиники детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: 143000, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, тел.: (499) 248-46-22, e-mail: [email protected] Статья поступила: 14.09.2010 г., принята к печати: 11.10.2010 г.
Гипертермия — основной симптом острых респираторных инфекций (ОРИ). Повышение температуры тела сопровождается активацией фагоцитоза, увеличением синтеза интерферонов, стимуляцией антителогенеза, активацией и дифференцировкой лимфоцитов. Тем не менее, значительная гипертермия может привести ко многим неблагоприятным последствиям, в частности вызвать обострение хронических заболеваний. В связи с этим своевременная терапия гипертермии представляется важным аспектом лечения детей с ОРИ. В статье рассматривается современный подход к лечению жара у детей, обозначены основные критерии выбора препарата. Анализируются опыт применения ибупрофена, а также данные различных исследований, которые подтверждают обоснованность использования ибупрофена у детей с гипертермией, возникшей на фоне ОРИ.
Ключевые слова: дети, острые респираторные инфекции, гипертермия, ибупрофен.
Острые респираторные инфекции (ОРИ) на протяжении долгого времени остаются одной из основных причин обращения к врачам [1], а потому их изучение занимает важное место в педиатрии. Повышение температуры тела, или лихорадка, также заслуживает пристального внимания. Этот симптом является наиболее частым при детских
инфекционных заболеваниях. Кроме того, родители часто стремятся облегчить жар у ребенка еще до прихода врача при помощи безрецептурных медикаментозных средств [2, 3]. Вместе с тем не должно вызывать сомнений, что любая терапия с точки зрения безопасности должна проходить под контролем специалиста.
O.A. Solntseva
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
Fever as key symptom of acute respiratory infections and modern methods of therapy for high temperature in children
Hyperthermia is the key symptom of acute respiratory infections (ARI). An increase in the body temperature is accompanied with phagocytosis activation, increased interferon synthesis, antibody genesis stimulation, lymphocytes activation and differentiation. Nevertheless, significant hyperthermia may result in my unfavourable consequences. It may particularly cause an exacerbation of chronic diseases. Modern therapy for hyperthermia is, therefore, an important aspect of treating children with ARI. The article outlines the modern approach to treating fever in children, identifies key criteria for selecting a medication. It also contains a case study of applying ibuprofen and data from various trials which verify the rationale for applying ibuprofen in children with hyperthermia that developed in conjunction with ARI.
Key words: children, acute respiratory infections, hyperthermia, ibuprofen.
С биологической точки зрения повышенная температура тела является защитно-приспособительной реакцией организма, в результате которой происходит повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерфе-ронов, стимуляция антителогенеза, активация и диффе-ренцировка лимфоцитов [4]. При этом важно отметить, что значительная гипертермия может привести к многим неблагоприятным последствиям, в частности к обострению хронических заболеваний и даже к летальному исходу [5].
Течение лихорадки зависит также от индивидуальных особенностей ребенка. Состояние, при котором самочувствие остается удовлетворительным, зачастую не требует применения жаропонижающих средств. При этом кожный покров ребенка влажный, теплый на ощупь и имеет розоватый цвет. В случае нарушения периферического кровообращения возможно иное течение лихорадки: наблюдается озноб, акроцианоз, бледность кожных покровов, стопы и ладони пациента становятся холодными. В этом случае необходимо медикаментозное лечение, так как подобное течение лихорадки прогностически неблагоприятно [6]. Применять анальгетики-антипиретики рекомендуется при температуре > 39°С (измеренная ректально) или > 38,5°С (измеренная субаксиллярно) [7]. Однако, если ребенок входит в группу риска развития фебрильных судорог или у него наблюдаются тяжелые заболевания легочной либо сердечно-сосудистой системы, применение лекарственных средств оправданно и при более низкой температуре [8]. То же касается детей первых трех месяцев жизни [9].
Неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) разделяются на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и простые анальгетики. Они представляют собой группу препаратов, которые сочетают в себе жаропонижающий, противовоспалительный и анальгезирующий эффект, обладают антиагрегантны-ми свойствами. Подобное сочетание положительных эффектов является уникальным и характерно только для этой группы препаратов. Тем не менее следует иметь в виду, что профиль безопасности, т. е. риск развития нежелательных лекарственных реакций, у препаратов этого класса разный. На сегодняшний день требованиям высокой эффективности и безопасности при применении у детей отвечают ибупрофен и ацетаминофен. При этом противовоспалительное действие ацетаминофена (парацетамол) практически не выражено, поэтому он не входит в группу НПВП.
Действие анальгетиков-антипиретиков основано на подавлении активности циклооксигеназы (ЦОГ), фермента, который регулирует преобразование арахидоновой кислоты в простагландины — простациклин и тромбок-сан. Важно отметить, что ЦОГ имеет два изофермента: ЦОГ-1 (регулирует синтез простагландинов, защищающих от повреждения слизистую оболочку ЖКТ и почки) и ЦОГ-2. Последний содержится в небольших количествах в почках, костной ткани и органах репродуктивной системы у женщин, однако синтез этого изофермента макрофагами резко повышается при воспалительных процессах под влиянием биологически активных веществ (цитокинов, эндотоксинов, митогенов и др.). В связи
с этим способность препарата из группы НПВП связывать ЦОГ-2 является показателем его эффективности, а степень подавления ЦОГ-1 указывает на его токсичность. Анальгетики-антипиретики блокируют ЦОГ в ЦНС, благодаря чему оказывается жаропонижающее и аналь-гезирующее действие. Подобное действие неопиоидных анальгетиков доказано в ходе многочисленных контролируемых испытаний, соответствующих стандартам «медицины, основанной на доказанном» [10].
Использование некоторых анальгетиков-антипиретиков у детей ограниченно. В частности, ацетилсалициловая кислота (аспирин) может вызывать тяжелое осложнение — синдром Рея. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному сокращению случаев этого заболевания [11]. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей в возрасте до 12 лет, что нашло отражение в Российском национальном педиатрическом формуляре [12]. Назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях допустимо с 15-летнего возраста [13]. Также не рекомендуется к применению метамизол натрия (анальгин). Он способен оказывать угнетающее действие на кроветворение, что может привести к агранулоцитозу. Из номенклатуры лекарственных средств был исключен амидопирин по причине высокой токсичности.
Препаратами, которые могут назначаться детям с первых месяцев жизни, являются ацетаминофен и ибупрофен [14]. Рекомендованные разовые дозы парацетамола — 15 мг/кг, ибупрофена — 5-10 мг/кг (в лекарственных формах, предназначенных для детей). При этом ибупрофен может оказывать более пролонгированное действие [15]. Так, суспензия оригинального препарата ибупрофена «Нурофен для Детей» действует до 8 ч [16]. Механизм действия этих препаратов различен. Ацетаминофен практически не обладает периферической активностью, блокировка ЦОГ происходит в основном в ЦНС. При нарушении функции печени и почек возможна задержка выведения препарата и его метаболитов. Ибупрофен обладает способностью блокировать ЦОГ и в ЦНС, и в очаге воспаления, благодаря чему препарат обладает двойным болеутоляющим действием, существенно более выраженным, чем у парацетамола. В то же время при лихорадке ибупрофен так же эффективен, как парацетамол [17].
Особенностью ибупрофена является то, что риск возникновения необратимых изменений и повреждений внутренних органов незначителен даже при передозировке. Токсические эффекты малозначительны и не требуют специфической терапии. Этому препарату посвящены достаточно масштабные исследования, в ходе которых не было выявлено серьезных побочных эффектов. Относительная безопасность ибупрофена при лечении детей, страдающих бронхиальной астмой, также доказана [18].
В Великобритании было проведено сравнительное исследование DOVER, в ходе которого сравнивалась эффективность ибупрофена и ацетаминофена [19]. Участие в нем принимали 300 детей в возрасте от 3 мес до 12 лет. При
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 5
Обмен опытом
лихорадке им назначались ибупрофен и ацетаминофен в разовой дозе 10 и 15 мг/кг веса тела, соответственно. В результате исследования была выявлена эквивалентная жаропонижающая эффективность и высокая безопасность обоих препаратов. При этом ибупрофен получил более высокую оценку со стороны родителей. Исходя из этого, ибупрофен можно назвать препаратом первого выбора при коротком курсе терапии детей с повышенной температурой.
Опыт применения
Эффективность ибупрофена изучалась в открытом несравнительном исследовании, которое было проведено на кафедре детских болезней № 3 РГМУ и на кафедре педиатрии МГМСУ (Москва) [20]. Для лечения 199 пациентов применялся препарат «Нурофен для Детей» ^есШ Вепск1вег), у 189 из которых был поставлен диагноз ОРИ и 10 — ангина. Суспензия назначалась в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3-4 раза в сутки, что составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема ибупрофена составила от 1 до 3 сут. В ходе наблюдения анализировалась выраженность и длительность жаропонижающего действия ибупрофена, продолжительность его применения, наличие нежелательных явлений. Жаропонижающий эффект ибупрофена был быстрым и стабильным, приводящим в среднем за первый час к снижению аксиальной температуры на 1,1°С. У 148 (74%) детей получен выраженный жаропонижающий эффект уже после приема первой дозы препарата. Большинству детей ибупрофен назначали не более 2 дней. У 4 (2%) детей жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным, для лечения этих пациентов использовалась литическая смесь (комбинация анальгина, Супрастина и Но-шпы) парентерально. В остальных случаях наблюдался удовлетворительный жаропонижающий эффект. Важно то,
что в ходе наблюдения не было выявлено побочных эффектов со стороны органов пищеварения, а также аллергических реакций [20].
Эффективность препарата была подтверждена и в другом открытом многоцентровом исследовании, в котором участвовал 351 пациент [21]. Анализ полученных результатов показал, что этот препарат оказывает существенный жаропонижающий эффект, начиная с 15 мин после приема (см. рис.) [21]. Подобный эффект ибупрофена позволяет отказаться от дополнительных или более высоких доз препарата.
Как уже было отмечено, не менее важным критерием выбора лекарственного средства для детей является безопасность препарата. Так, в аналитическом обзоре D. КапаЬаг и соавт. было показано, что в группе пациентов, которые получали ибупрофен, было зафиксировано меньше обращений к врачу или госпитализаций с симптомами бронхиальной астмы, чем в группе ацетаминофена (относительный риск при приеме ацетаминофена — 0,63, при приеме ибупрофена — 0,56) [22]. В группе пациентов, получавших ибупрофен, меньше было и нежелательных явлений, по причине которых требовалось прекратить прием препарата, относительный риск составил 0,54 [22]. Последующий мета-анализ контролируемых исследований подтвердил, что относительный риск развития нежелательных явлений у детей при приеме ибупрофена не превышает таковой при приеме парацетамола — 1,03 (95%, доверительный интервал 0,98-1,10) [23]. Своевременное и эффективное снижение температуры при ее уровне > 38,5°С является обязательным и необходимым условием для предотвращения возможных осложнений, которые способна вызвать лихорадка [6]. Тем не менее, родители подчас с опасением относятся к жаропонижающим средствам, руководствуются различными заблуждениями при применении. Также возможны случаи самостоятельного снижения дозировки, предпи-
Рис. Жаропонижающее действие ибупрофена у детей с ОРИ [21]
0 1 23456789 10 11 12
Время (часы)
Примечание. * p < 0,001.
Обмен опытом
санной врачом, с целью обезопасить ребенка от передозировки. В связи с этим педиатру следует уделять определенное внимание работе с родителями, объясняя правила применения жаропонижающих препаратов. Необходимо донести информацию о том, что недостаточное количество лекарства не даст необходимого эффекта. При этом высокая степень безопасности ибупрофена не требует соблюдения дополнительных мер безопасности. При метаболизме препарата в печени не образуются фармакологически активные вещества.
Специалисты Московского НИИ педиатрии и детской хирургии рекомендуют лекарственные средства на основе ибупрофена в качестве препаратов первого выбора при лечении жара и боли у ребенка [20]. Одним из таких лекарственных средств является «Нурофен для Детей». Формы выпуска этого оригинального препарата ибупрофена — суспензии и суппозитории — предусматривают возможность педиатра корректировать дозировку с учетом индивидуальных особенностей пациента. При необходимости изменить количество лекарства врач может использо-
вать мерный шприц, который прилагается к суспензии со вкусом клубники или апельсина. В случае если прием лекарства перорально по каким-либо причинам затруднен, рекомендуется использовать суппозитории.
Таким образом, ибупрофен является оптимальным препаратом для применения у детей с целью снижения жара и купирования боли. Ибупрофен ингибирует синтез ЦОГ 2 (в большей степени) и ЦОГ 1 (в меньшей степени), тем самым предотвращая синтез простагландинов — медиаторов боли, температурной реакции и воспаления. Ибупрофен позволяет быстро облегчить состояние ребенка, при этом минимизируя риск развития различных осложнений, которые могут быть вызваны гипертермией. Ибупрофен зарекомендовал себя эффективным, надежным и безопасным лекарственным препаратом и имеет широкий спектр показаний. Его можно применять при лихорадке различного генеза, в том числе постиммунизационной, при прорезывании зубов. Он эффективен при различных видах боли: в ушах, горле, головной, зубной.
84
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Леписева И. В., Иванов В. А. Общие вопросы ведения больных детей и наблюдение за здоровым ребенком. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2006; 8 (1): 19-26.
2. Таточенко В. К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // Русский медицинский журнал. — 2000; 8 (1): 40-42.
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002.
4. Lewis G. R Prostaglandins in inflammation // J. Reticuloendothelial Society. — 1977; 22 (4): 389-402.
5. Saper C. B., Breder C. D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile response // Progress Brain Research. — 1992; 93: 419-429.
6. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Овсянникова Е. М. Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей // Русский медицинский журнал. — 2004; 12 (7): 447-451.
7. [еппе Н. А., Зайцева О. В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // Русский медицинский журнал. — 2003; 11 (1): 31-37.
8. Зайцева О. В. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2008; 2: 12-18.
9. Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Овсянникова Е. М. Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей // Русский медицинский журнал. — 2000; 8 (13-14): 576-579.
10. Ветров В. П., Длин В. В. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. — М., 2002.
11. Porter J. D., Robinson R H., Glasgow J. F. et al. Trends in the incidence of Reye's syndrome and the use of aspirin // Arch. Dis. Child. — 1990; 65 (8): 826-829.
12. Коровина Н. А., Заплатников А. П. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. — М., 2001. — С. 29.
13. Moore N., Vanganse E., Leparc J.-M. et al. The RAIN Study: Paracetamol, Aspirin and Ibuprofen New Tolerability Study: A large-
scale, randomised clinical trial comparing the tolerability of aspirin, ibuprofen and paracetamol for short-term analgesia // Clin. Drug. Invest. — 1999; 18 (2): 89-98.
14. The management of fever in young children with acute respiratory infection in developing countries. — Geneva: WHO, 1993.
15. Bertin L., Pons G., d'Athis P. et al. Randomized, double-blind, multicenter, controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991; 119 (5): 811-814.
16. Kelley M. T., Walson P D., Edge J. H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharm. Ther. — 1992; 52 (2): 181-189.
17. Hay A. D., Costelloe C., Redmond N. M. et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial // BMJ. — 2008; 337: 1302.
18. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. — М., 2004.
19. Autret-Leca E., Gibb I. A., Goulder M. A. Ibuprofen versus paracetamol in pediatric fever: objective and subjective findings from a randomized, blinded study // Curr. Med. Res. Opin. — 2007; 23 (9): 2205-2211.
20. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008; 3: 1-36.
21. Pelen F., Verriere F. Treatment of fever: monotherapy with ibuprofen. Ibuprofen paediatric suspension containing 100 mg per 5 ml. Multicentre acceptability study conducted in hospital // Annales de Paediatrie. — 1998; 45 (10): 719-728.
22. Kanabar D., Dale S., Rawat M. A review of ibuprofen and acetaminophen use in febrile children and the occurrence of asthma-related symptoms // Clin. Ther. — 2007; 29 (12): 2716-2723.
23. Southey E. R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. — 2009; 25 (9): 2207-2222.
