CC BY
450
УДК 616.89
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 1
Н. Н. Петрова, Ю. А. Спесивцев, О. М. Грибова
ЛИЧНОСТНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Эстетическая пластическая хирургия направлена на улучшение внешности и качества жизни пациента [1]. Считается, что проводимые изменения не должны значительно отличаться от общепринятой нормы, присущей конкретному возрастному и этническому контингенту [2]. В то же время эстетическая операция нередко представляет собой попытку «превысить» норму [3].
Лишь 29% людей, обращающихся за помощью к пластическим хирургам, не имеют каких-либо расстройств личности и акцентуаций характера [4]. К личностным особенностям пациентов, прошедших хирургическое лечение по поводу минимального физического дефекта, относятся замкнутость, трудности коммуникации, неуравновешенность, напряженность, подозрительность, внушаемость, импульсивность, чувство вины [5]. Примерно у 70% пациентов, обратившихся за помощью к пластическим хирургам, выявляется повышенный уровень тревожности [4].
У половины пациентов эстетической хирургии обнаруживается депрессивная симптоматика [6]. По данным В. Э. Медведева и соавт., частота депрессии соответствует таковой в общемедицинской практике [7]. У 23-29% пациентов отмечаются попытки суицида в анамнезе [4]. Расстройства невротического спектра встречаются в 20-30% случаев, в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения пищевого поведения, социофобия, ипохондрическое расстройство [7-9]. Частота шизофрении (F20 по МКБ-10) среди пациентов эстетических хирургов достигает 4,1%, в группе таких пациентов с диагностированными психическими расстройствами — 8,6%, что значительно превышает показатели распространенности заболевания в общей популяции — 0,85-1% [9].
Дисморфомания (дисморфофобия) — Body Dysmorphic Disorder (BDD) встречается в 7-15% случаев среди пациентов эстетической хирургии против 1-2% случаев в общей популяции [10]. Зарубежными исследователями высказана гипотеза, что характерная для пациентов эстетической хирургии «ненасытность» [11], так называемая «полихирургическая аддикция», может стать следствием BDD [12, 13].
Примерно 20% пациентов косметической хирургии проходят текущее психиатрическое, чаще всего фармакологическое, лечение (антидепрессантами) [6].
При наличии у пациента психического расстройства оптимальной тактикой со стороны хирурга считается принятие решения об эстетической операции после заключения лечащего психиатра или психотерапевта [14].
Петрова Наталия Николаевна — д-р мед. наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: petrova_nn@mail.ru
Спесивцев Юрий Александрович — д-р мед. наук, профессор, Городская Мариинская больница, Санкт-Петербург; e-mail: spesivtsev1952@mail.ru
Грибова Оксана Михайловна — клинический ординатор, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: subtleshade@gmail.ru
© Н. Н. Петрова, Ю. А. Спесивцев, О. М. Грибова, 2013
В большинстве случаев операция приводит к повышению самооценки, улучшению эмоционального состояния и в некоторой степени социального функционирования [6; 8; 15; 16]. Однако отдельные авторы указывают на отсутствие позитивных изменений качества жизни и психического состояния [17; 18]. Отмечена возможность обострения в послеоперационном периоде психопатологических расстройств (дисморфофо-бии), расстройств личности [8]. Ряд исследований показали повышение частоты самоубийств в 1,54-4,26 раз по сравнению с общей популяцией у пациенток, которым была выполнена увеличивающая маммопластика [19].
Основные причины обращения к пластическому хирургу, как правило, — сложные межличностные отношения, социальная изоляция и невозможность трудоустройства, стрессовые ситуации [7; 20].
Предложено выделение категорий внутренней мотивации (желание хирургической операции с целью повышения самооценки) и внешней мотивации (желание операции ввиду некоторой вторичной выгоды, например, чтобы завести новые романтические отношения). Четкую границу между внутренней и внешней мотивацией провести трудно, однако автором высказано мнение, что у внутренне мотивированных пациентов больше шансов достичь своих целей с помощью пластической операции [6].
Были выделены некоторые предоперационные факторы риска низкой субъективной удовлетворенности результатами операции: молодой возраст; мужской пол; нереалистичные ожидания от операции; предшествующие неудовлетворительные результаты пластических операций; минимальные физические деформации; мотивации, основанные на вопросах межличностных отношений (например, сексуальная неудовлетворенность); депрессия, тревога, расстройство личности, дисморфофобия или дис-морфомания в анамнезе [6; 8; 15]; отсутствие психологической поддержки со стороны близких пациента, их протест против операции [3]; отсутствие брачных отношений [21]. Определенные виды пластических операций (например, ринопластика, маммо-пластика, круговая подтяжка) сопряжены с риском негативных реакций пациентов на результаты вмешательства [10]. Непосредственную опасность для пластического хирурга может представлять агрессивное (вплоть до физического насилия) и сутяжное поведение пациента [22].
Прохождение пациентом психиатрической экспертизы перед операцией считается экономически нецелесообразным [6]. Поэтому бремя скрининга психопатологии падает на пластического хирурга, который становится «психиатром на полчаса» [3]. Считается необходимым оценить во время первичной консультации три психологические сферы: мотивации и ожидания, неудовлетворенность своим телом и наличие BDD, общий психиатрический анамнез пациента [6]. Рекомендуется обратить внимание и направить предварительный диагностический поиск на следующие сферы: BDD, расстройства пищевого поведения (особенно у женщин, которые планируют липосак-цию), расстройства личности и расстройства настроения.
Высказано мнение о целесообразности психотерапевтического сопровождения пациентов эстетической хирургии как в после-, так и в предоперационный период [5; 21; 23].
Материалы и методы. Обследовано 37 пациентов в возрасте от 21 до 47 лет (средний возраст составил 32,92±2,31 года). Критерии включения в исследование: выполнение пациенту эстетической операции по собственному желанию, устное согласие пациента на исследование, отсутствие тяжелого сопутствующего соматического забо-
левания в стадии обострения. Исследование проводилось на базе отделения хирургии № 1 Мариинской городской больницы Санкт-Петербурга.
В исследовании использовались клинико-катамнестический метод и психометрические методики. Использованы клиническая классификация акцентуаций характера А. Е. Личко (1977) и международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10. В исследовании применялись шкала депрессии Гамильтона, шкала для обсес-сий и компульсий NIMH, визуально-аналоговая шкала (ВАШ) качества жизни, Госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера, методика исследования копинг-поведения Хайма, тест смысложизнен-ных ориентаций (СЖО).
Статистическая обработка данных производилась с помощью программы Microsoft Excel 2010. С помощью функций программы были рассчитаны следующие величины: стандартное отклонение, ошибка среднего, генеральная совокупность, t-критерий Стьюдента, t-тест Стьюдента, коэффициент корреляции Спирмена (r).
Результаты. Женщины составили 95% обследованных пациентов. Повторные пластические операции имели место в 48,6% случаев (в среднем, при повторном обращении операция была третьей по счету; максимальное количество операций составило 7). В 10,8% (4/37) случаев повторные операции выполнялись ввиду возникновения осложнений или нежелательных эффектов предыдущих операций, в остальных случаях (37,8%) имели место причины психологического характера (неудовлетворенность собственным телом, повышение сексуальной привлекательности, нежелание стареть). Примерно в 40% случаев как в группе пациентов, выполнявших повторные операции (далее группа 1), так и в группе пациентов, оперировавшихся впервые (далее группа 2), операция была ритуалоподобным действием (для борьбы с тревогой).
Обе группы сходны по встречаемости психопатологии (табл. 1), несколько чаще дисморфофобией страдают пациенты, оперирующиеся неоднократно (27,8% против 5,3%). Уровень тревоги был выше в группе 1 (по результатам методики Спилбергера, подшкала «ситуационная тревожность»; p < 0,01). В обеих группах пациенты были разделены по возрастным периодам: 22-35 лет и 36-55 лет. Значимых различий в распространенности психопатологии и отдельных симптомов, исследовавшихся психометрически, найдено не было.
Табпица 1. Распространенность психопатологии среди повторно и впервые оперировавшихся
Выявленная психопатология Группа 1 Группа 2
% Абсолютные значения % Абсолютные значения
Тревожные расстройства 44,4 8 42,1 8
Дисморфофобия 27,8 5 5,3 1
Аффективные расстройства 22,2 4 31,6 6
Расстройства адаптации 0,0 0 5,2 1
Без патологии 5,6 1 15,8 3
Итого 100,0 18 100,0 19
Среди эстетических операций преобладали аугментационная (увеличивающая) маммо пластика и мастопексия (51,4% пациентов). Эстетические операции в области шеи, лица и ушей были проведены в 39,5% случаев, в других областях — в 60,5% случаев. Омолаживающие операции осуществлялись в 24,3% случаев (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по типам эстетических операций
Тип операции Абсолютное количество %
Аугментационная маммопластика, мастопексия 19 51,4
Блефаропластика 8 21,6
Ринопластика 4 10,8
Круговая подтяжка лица 1 2,7
Липосакция 4 10,8
Отопластика 1 2,7
Всего 37 100,0
Высокий социальный уровень и сформированное микросоциальное окружение (зарегистрированный брак, наличие детей и постоянного места работы) имели 65% пациентов (табл. 3). Уровень качества жизни, согласно самооценке по ВАШ, превышал средний показатель и составлял 74,75±6,15 балла из возможных 100 баллов. Выявленные особенности социального функционирования пациентов согласуются с результатами изучения их системы жизненных ориентаций.
Таблица 3. Характеристика социального функционирования пациентов
Параметр Количество пациентов
Абсолютное количество %
Высшее или неоконченное высшее (учатся) образование 31 83,78
Работа по специальности 28 75,68
Зарегистрированный брак 24 64,86
Имеют детей 27 72,97
Данные, приведенные на рисунке 1, свидетельствуют об отсутствии достоверных различий показателей целеполагания, удовлетворенности процессом и результатом жизни, локусом контроля пациентов эстетической хирургии и практически здоровых лиц, а общий показатель осмысленности жизни даже несколько превышал нормативный показатель.
Показано отсутствие параллелизма между объективным социальным уровнем и субъективным уровнем качества жизни пациентов (г = 0,27; p > 0,05).
Активная социальная позиция соответствовала ведущим копинг-стратегиям пациентов. В структуре копинг-поведения преобладали конструктивные варианты (55,81%). Только в 11,63% случаев выявлены неадаптивные копинги («подавление эмоций», «активное избегание», «смирение», «агрессивность»). В остальных наблюдениях (32,56%) копинг-поведение характеризовалось наличием относительно конструктивных механизмов.
120 100 80 60 40 20
%
Пациенты
^ У У
/./У
Нормативные данные
Рис. 1. Характеристика системы жизненных ориентаций пациентов
В поведенческой сфере копинга преобладали адаптивная («сотрудничество», 35,3%) и относительно адаптивная («компенсация», 23,5%) стратегии, направленные на решение трудностей посредством активного сотрудничества с другими людьми и на временное отвлечение от проблемы соответственно. Среди когнитивных копинг-стратегий чаще встречались «проблемный анализ» (23,5%) — адаптивная форма поведения, направленная на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из них, «относительность» (17,6%) и «придача смысла» (17,6%) — относительно адаптивные поведенческие стратегии, направленные на оценку трудностей в сравнении с другими, придание особого смысла их преодолению. Эмоциональная сфера отличалась значительной частотой адаптивной стратегии «оптимизм» (41,2%). Среди неадаптивных эмоциональных копинг-стратегий преобладало «подавление эмоций» (11,8%), сопряженное с депрессией, безнадежностью.
У 43,24% пациентов ведущей мотивацией к эстетическим операциям служит сексуальная неудовлетворенность, относящаяся к категориям внешних мотиваций. Для пациенток, которым были выполнены увеличивающая маммопластика или мастопек-сия, сексуальная неудовлетворенность стала ведущей мотивацией в 57,89% случаев. Субъективная неудовлетворенность (категория внутренних мотиваций по [18]) была ведущей мотивацией в 48,65% случаев. Медицинские показания для операции имелись только в 5,1% случаев и были связаны с осложнениями маммопластики.
При исследовании личностных особенностей у 8,1% диагностировано гармоничное развитие личности, у 2,7% — невротическое развитие личности ^62.1 по МКБ-10), у 89,2% — акцентуации характера. Преобладали истероидные личностные особенности (37,83%), выражавшиеся в высоком уровне притязаний, эгоцентризме. В 16,22% случаев были обнаружены сенситивные черты со склонностью к формированию сверхценных идей отношения в адрес окружающих.
Выраженность личностной тревожности в большинстве наблюдений соответствовала умеренному уровню (42,58±4,15 балла по шкале Спилбергера). В 36,8% случаев личностная тревожность достигала высокой степени.
У 16,22% пациентов установлена отягощенная психическими расстройствами наследственность, включая алкоголизм и суициды.
Психические расстройства невротического уровня в анамнезе имели 32,43% пациентов, из них половина получали ранее лечение у психиатра или психотерапевта. Тревожные и ипохондрические расстройства в прошлом были установлены у 13,51%. Расстройства адаптации — у 10,81%, депрессивные расстройства — у 8,11% пациентов.
Для пациентов было характерно отсутствие активных жалоб психологического характера.
При скрининге психических расстройств выраженность тревоги составила 5,95±1,35 балла и депрессии — 3,45±1,11 балла по Госпитальной шкале, что соответствует низкому уровню. В 35% наблюдений тревога и в 5% депрессия имели субклиническую выраженность (донозологический уровень расстройств).
При объективной оценке с применением клинической шкалы Гамильтона установлено, что выраженность аффективных расстройств достигала клинической очерчен-ности в большинстве наблюдений (60%) и преимущественно соответствовала малому депрессивному эпизоду (8,32±1,38 балла). Большой депрессивный эпизод был зарегистрирован в 5,41% случаев. Распределение пациентов в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона представлено на рисунке 2.
18
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона
В структуре психических расстройств преобладали тревожные проявления (81,1% случаев) в виде психической, соматической тревоги и симптомов ажитации и навязчивые расстройства (62,2% случаев). Если соматические проявления тревоги встречались в 83,8% наблюдений, то гипотимия наблюдалась примерно у половины пациентов. Ипохондрическая симптоматика имелась в 21,6% случаев, слабо выраженные симптомы деперсонализации и дереализации — в 10,8% случаев. Суицидальные мысли (отвлеченные мысли, что жить не стоит) высказывали 5,4% пациентов (рис. 3) в пределах депрессивного синдрома, сопутствующего дисморфофобии.
Наиболее выраженными у пациентов эстетической хирургии были симптомы ажитации, психические и соматические проявления тревоги, навязчивости (рис. 4).
90% 80% 70% 60% 50%
40%
30% 20%
10%
/ //////// //
¿Г / /
л? *
-<?
Д ^Р
4- !р & & Л
Л £ & £ # ¿5 <ь в $ ¿г # ^ ^ ° «г
^ Ч? ^ с?
Рис. 3. Структура депрессии у пациентов эстетической хирургии
// ^
///////// ** / / / /
' / /// //// 1? «Р о? „«> <5- ^ # •
/ / ^ / *
^ / /? ///
^ <■ ^ ^ ^ /
<? &/ / #
лГ / / / / / ^ * / /
/ / # / / ^
/
Рис. 4. Характеристика выраженности аффективных расстройств по данным шкалы Гамильтона
В среднем по группе обследованных пациентов реактивная тревожность составила 35,95±3,53 балла по шкале Спилбергера, что соответствует умеренной степени выраженности, однако в 52,6% случаев тревога была высокой (45 и более баллов по шкале Спилбергера).
Наличие опыта в отношении пластических операций достоверно снижает уровень тревоги пациентов в ситуации хирургического вмешательства: имеется зависимость между показателями ситуационной тревожности по шкале Спилбергера и количеством совершенных пластических операций (r = -0,73, p < 0,01).
У 32,41% пациентов выявлено субклиническое (в 27,03% случаев; 4,4±0,4 балла) и клинически выраженное (в 5,41% случаев; 7,5±0,5 балла) обсессивно-компульсивное расстройство по шкале NIMH (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов по частоте психических расстройств
Психические нарушения В популяции, % Пациенты, %
Дисморфофобия (Б45.2) 1-2 18,92*
Другие, кроме дисморфофобии, невротические расстройства <27 43,24*
Генерализованное тревожное расстройство (Б41.1) 5 27,03*
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (Б41.2) 12 13,51
Расстройства адаптации: смешанная тревожная и депрессивная реакция (Б43.22) 12 В общемедицинской практике 2,70
Циклотимия (Б34.0) 1-10 5,41
Депрессивные расстройства (Б32, Б38) 3-5 18,92
Отсутствие психопатологии 30-70 В общемедицинской практике 10,81*
Примечание. * Достоверность различий.
Из представленных в таблице данных понятно, что среди пациентов пластической эстетической хирургии в целом достоверно выше, чем в популяции и, в частности, в общей медицинской практике [5; 10; 20; 21; 24], частота психических нарушений (р < 0,01). В частности, пациенты эстетической хирургии отличаются значительной частотой дисморфофобии (р < 0,01), превышающей данные других исследований [9; 10], невротических расстройств, преимущественно генерализованного тревожного расстройства (р < 0,05). Неврастения и расстройства адаптации для обследованного контингента не характерны.
Только у 8,11% пациентов эстетической пластической хирургии диагностировано психическое здоровье, что достоверно отличается от показателей в общемедицинской практике (р < 0,01) [25].
Установлено, что наличие депрессии достоверно снижает уровень качества жизни пациентов и имеется прямой параллелизм между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и субъективной оценкой качества жизни по ВАШ (г = -0,34, р < 0,05).
Пациенты без психических расстройств характеризуются критичным отношением к своему поведению, преобладанием адаптивных копинг-стратегий (88,9% случаев по сравнению с 58,3% у пациентов с психическими расстройствами). Ведущими мотивациями к реконструктивной операции являются внутренние мотивации (главным образом, пониженная самооценка).
Таким образом, социально-психологический портрет пациентов пластической эстетической хирургии включает достаточно высокий уровень социального функционирования, социальной адаптации и качества жизни при значительной частоте акцентуаций характера по истероидному и сенситивному типам. Характерно отсутствие прямой зависимости между социальным уровнем и качеством жизни пациентов, причем депрессия опосредует субъективную удовлетворенность пациентов уровнем своего функционирования. Высокая личностная тревожность как фактор риска психической дезадаптации имеется более чем у 34% пациентов. В целом, преобладают конструктивные способы совладания со сложными жизненными ситуациями. Эмоциональная сфера копинга является наиболее проблемной: в 17,7% случаев зарегестри-рованы неадаптивные копинг-стратегии. Доминирующая мотивация к оперативному вмешательству — сексуальная неудовлетворенность, что соответствует литературным данным [5, 24]. Наряду со значительной частотой невротических расстройств, это свидетельствует о целесообразности психодиагностики и психотерапии этих пациентов. В структуре психопатологии преобладают дисморфофобии и тревожные расстройства. Отсутствие психологических жалоб и преобладание донозологических и умеренно выраженных расстройств обусловливают трудности верификации диагноза.
Литература
1. Пономарева Ж. В. Психологические аспекты эстетической хирургии при старении // Русский медицинский журнал. 2008. № 8. С. 569.
2. Олесен Р. М., Олесен М. Б. В. Пластическая хирургия для «чайников». М.: «Диалектика», 2007. С. 285.
3. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: «ГИППОКРАТ», 1998. С. 22-24, 567-579.
4. American academy of facial plastic and reconstructive surgery: the desire for cosmetic facial surgery may reflect a personality disorder. 2000. http://mentalhealth.about.com/cs/personaltydisordrs/l/blpdfacial.htm (дата обращения 20.09.2012).
5. Скрипников А. Н., Герасименко Л. А. Психотерапевтическая помощь пациентам с дефектами и деформациями головы и шеи // Медицинская психология. 2006. Т. 2. С. 62-64.
6. Sarwer D. B., Brown G. K., Evans D. L. Cosmetic breast augmentation and suicide // Theamerican Journal of Psychiatry. 2007. Vol. 164, N 7. P. 1006-1013.
7. Медведев В. Э., Виссарионов В. А., Авдошенко К. Е., Мартынов С. Е. Распространенность психопатологических и патопсихологических расстройств среди пациентов пластического хирурга и косметолога (результаты психометрического исследования) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2011. № 1.
8. Honigman R. J., Phillips K. A., Castle D.J. A review of psychosocial outcomes for patients seeking cosmetic surgery // Plastic Reconstructive Surgery. 2004. Vol. 113(4). P. 1229-1237.
9. Ishigooka J., Iwao M., Suzuki M. et al. Demographic features of patients seeking cosmetic surgery // Psychiatry and Clinical Neurosciences. 1998. Vol. 52 (3). P. 283-287.
10. Ahmed I., Genen L. Psychiatric Manifestations of Body Dysmorphic Disorder. 2010. http://emedicine.med-scape.com/article/291182-overview (дата обращения 20.09.2012).
11. Body image, eating disorders, and obesity: An integrative guide for assessment and treatment / eds T. Pruz-insky, J. K. Thompson // American Psychological Association. 2001. P. 109-127.
12. Gorbis E. Addiction to plastic surgeries. Westwood Institute For Anxiety Disorders. 2004. http://www. hope4ocd.com (дата обращения 20.09.2012).
13. Pitts-Taylor V. Surgery Junkies. Wellness and Pathology in Cosmetic Culture. USA: Rutgers University Press, 2007. Р. 100-114.
14. Хеден П. Энциклопедия пластической хирургии. М.: «Астрель», 2000. С. 328.
15. Honigman R., Castle D.J. Aging and cosmetic enhancement // Clinical Interventions in Aging. 2006. Vol. 1(2). P. 115-119.
16. Rankin M., Borah G. L., Perry A. W., Wey P. D. Quality-of-Life Outcomes after Cosmetic Surgery // Plastic & Reconstructive Surgery. 1998. Vol. 102. I. 6. P. 2139-2145.
17. Ercolani M., Baldaro B., Rossi N., Trombini G. Five-year follow-up of cosmetic rhinoplasty // Journal of Psychosomatic Research. 1999. Vol. 47(3). P. 283-286.
18. Sarwer D. B., Gibbons L. M., Magee L. et al. A prospective, multi-site investigation of patient satisfaction and psychosocial status following cosmetic surgery // Aesthetic Surgery Journal. 2005. Vol. 25. P. 263-269.
19. Sansone R. A, Sansone L. A. Cosmetic surgery and psychological issues // [Electronic journal] Innovations in Clinical Neuroscience. 2007. 12. http://www.innovationscns.com/cosmetic-surgery-and-psychological-issues (дата обращения 20.09.2012).
20. Михайлов А. Г., Рыбинская Т. М., Верещагина Е. С. и др. Некоторые вопросы мотивации пациентов в эстетической хирургии // Трудный пациент. 2007. Т. 5. № 6-7. С. 44-45.
21. Татаурова С. С., Баранская Л. Т., Вихарев С. В. Технология психологической поддержки пациентов эстетической хирургии // Изв. Уральск. гос. ун-та. 2008. № 60. С. 75-81.
22. Phillips K. A., Dufresne R. G. Body dysmorphic disorder: a guide for primary care physicians // Theamerican Journal of Clinical Dermatology. 2000. Vol. 1. P. 235-243.
23. Коркина М. В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984. 224 с.
24. Ермолаева А. Скрытая мотивация пациентов эстетической хирургии: некоторые подходы к анализу проблемы // Эстетическая медицина. 2002. Т. I, № 4. С. 288-292.
25. Ромасенко Л. В. Психические заболевания в практике терапевта поликлиники: невропатические и соматоформные расстройства // Справочник поликлинического врача. 2009. № 4.
Статья поступила в редакцию 5 декабря 2012 г.
