CC BY
22
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 43-47
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
УДК: 616.127-005.4:616.124.2:616.12-008.46 DOI: 12737/25238
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВО-АРТЕРИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ И ЭКСПРЕССИЯ ПРЕДШЕСТВЕННИКА НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО
ПЕПТИДА ТИПА В У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Е.И. МЯСОЕДОВА*, О.С. ПОЛУНИНА", И.В. СЕВОСТЬЯНОВА**, Л.П. ВОРОНИНА**
*ГБУЗ АО «Приволжская РБ», ул. Александрова, д. 9 «А», г. Астрахань, 414018, Россия "ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России, ул. Бакинская, д.121, г. Астрахань, 414000, Россия
Аннотация. Обследовано 90 пациентов (средний возраст - 56,1±1,9 лет) с ишемической кардио-миопатией. Индекс левожелудочково-артериального взаимодействия рассчитывали по отношению артериального (Ea) и левожелудочкового эластансов (Ees), оцененных в покое. Ea оценивали по результатам эхокардиографии как отношение конечного систолического давления к ударному объему левого желудочка. Конечное систолическое давление рассчитывали как 0,9*систолическое артериальное давление в плечевой артерии во время выполнения эхокардиографии. Ees рассчитывали как отношение конечного систолического давления к конечному систолическому объему. Определение уровня предшественника натрийуретического пептида типа В в образцах сыворотки крови осуществлялось с помощью коммерческой тест системы «Biomedica NT-proBNP» («Biomedica Medizinprodukte GmbH&Co KG», Австрия). Проведенное исследование выявило, что индекс левожелудочково-артериального ввзаимодействия (Ea/Ees=1,62 [0,77;3,3]) превышал референтный интервал, а входящие в него показатели были ниже физиологических значений (Ea=1,18 [0,78;2,84] мм рт.ст./мл, Ees=0,84 [0,34;1,72] мм рт.ст./мл). Это свидетельствует о снижение насосной функции сердца при ишемической кардиомиопатии, что обусловлено низкой сократимостью левого желудочка и снижением ригидности артерий при данном заболевании. В ходе проведенного корреляционного анализа было установлено наличие достоверной положительной связи средней силы между уровнем NT-proBNP и величиной левожелудочково-артериального взаимодействия (r=0,37; р<0,05) и r=0,35; р<0,05), а так же выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь повышенного уровня NT-proBNP со значением левожелудочкового эластанса (r=-0,4; р<0,05).
Ключевые слова: ишемическая кардиомиопатия, левожелудочково-артериальное взаимодействие, уровень предшественника натрийуретического пептида типа В.
THE TYPE B NATRIURETIC PEPTIDE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC
CARDIOMYOPATHY
E.I. MYASOEDOVA*, O.S. POLUNINA**, I.V. SEVOSTYANOVA**, L.P. VORONINA**
'Volga district hospital, Alexandrov str., 9A, Astrakhan, 414018, Russia **Astrakhan State Medical University, Bakinskaya str., 121, Astrakhan, 414000, Russia
Abstract. The authors examined 90 patients (mean age 56,1±1,9 years) with ischemic cardiomyopathy. Index left ventricular-arterial interaction was calculated as the ratio of arterial (Ea) and left ventricular of elastance (Ees) was assessed at rest. The Eas was assessed by echocardiography as the ratio of final systolic pressure to stroke volume of the left ventricle. The final systolic pressure was calculated as 0,9*systolic blood pressure in brachial artery during the echocardiography. The Ees was calculated as the ratio of final systolic pressure to final systolic volume. Determining the level of natriuretic peptide precursor type B in
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 43-47
human blood serum samples was carried out using commercial test systems "Biomedica NT-proBNP" ("Bio-medica Medizinprodukte GmbH&Co KG", Austria). The study identified that the index left ventricular-arterial interaction (Ea/Ees = 1,62 [0,77;3,3]) exceeded the reference interval, and the members of his figures were below physiological values (Ea = 1,18 [0,78;2,84] mm Hg.PT./ml, Ees = 0,84 [0,34;1,72] mm Hg.PT./ml). This indicates a decrease in the pumping function of the heart in ischemic cardiomyopathy due to the low contractility of the left ventricle and a decrease in rigidity of the arteries in this disease.
During the correlation analysis it was revealed significant positive connection of medium strength between the NT-proBNP level and the value left ventricular-arterial interaction (r=0,37; p <0,05) and r=0,35; p<0,05) and a medium strength negative correlation between elevated levels of NT-proBNP with left ventricular elastance value of (r=-0,4; p<0,05).
Key words: ischemic cardiomyopathy, N-terminal pro-brain natriuretic peptide.
Прогрессирование сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца сопровождается изменениями функции сердечно-сосудистой системы, которые являются сначала компенсаторными, а затем становятся патологическими [3,5,7].
Оценка состояния сердца является важным аспектом ведения больных с ишемической кар-диомиопатией (ИКМП). Для понимания функционирования левого желудочка (ЛЖ) (обеспечение давления и потока выброса) необходимо не только исследование характеристик собственно ЛЖ (мощности сокращения и ударного выброса), но и модулирующего влияния артериальной системы на его структурно-функциональное состояние. Взаимодействие ЛЖ и артериальной системы (левожелудочко-во-артериальное взаимодействие) - важнейшая детерминанта функционирования сердечно-сосудистой системы и энергетики сердца, активно изучаемая в настоящее время при различной патологии [2,8-12].
Данные о взаимосвязи этих параметров с показателями предшественника натрийурети-ческого пептида типа В (ЫТ-ртоБЫР), как биомаркера дисфункции ЛЖ у пациентов с ИКМП немногочисленны, а их результаты - неоднозначны [1,6].
Цель исследования - изучить ассоциацию характеристик левожелудочково-
артериального взаимодействия с уровнем предшественника натрийуретического пептида типа В у пациентов с ишемической кардио-миопатией.
Материалы и методы исследования. Обследовано 90 пациентов (средний возраст -56,1±1,9 лет) с ИКМП. Диагноз ИКМП выставлялись на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, Холтеровское монито-
рирование ЭКГ, коронарографии и др.) и лабораторных данных согласно Рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008 г.; Рекомендаций по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендаций по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013 г.; Клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной Классификации Болезней (X пересмотра). Всем больным проводилось медикаментозное лечение в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН (ИАПФ/АРА II, ]3-блокаторы, антагонисты аль-достерона, мочегонные, статины, аспирин, нитраты, дигоксин, кордарон, антагонисты кальция, варфарин).
Трансторакальная ЭхоКГ проводилась на аппарате MyLab 70 (Италия) по общепринятой методике. Индекс левожелудочково-
артериального взаимодействия (ЛЖАВ) рассчитывали по отношению артериального (Ea) и ле-вожелудочкового эластансов (Ees), оцененных в покое. Ea оценивали при ЭхоКГ как отношение конечного систолического давления к ударному объему левого желудочка. Конечное систолическое давление рассчитывали как 0,9*систолическое артериальное давление в плечевой артерии во время выполнения ЭхоКГ. Физиологический диапазон значений Ea составляет 2,3±1 мм рт.ст./мл. Ees рассчитывали как отношение конечного систолического давления к конечному систолическому объему. Физиологический диапазон значений Ees составляет 2,2±0,8 мм рт.ст./мл. Нормальным диапазоном индекса ЛЖАВ взаимодействия (Ea/Ees) считали 0,6-1,2. Энергетику ЛЖ описы-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 1 - С. 43-47 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 43-47
вали следующими параметрами:механическая эффективность работы ЛЖ (SW/PVA), внешняя работа ЛЖ (работа ЛЖ по выбросу, кинетическая энергия) (strokework - SW): SW= КСД*УО, потенциальная энергия (potentialenergy - PE): КСДхКСО/2-КДДхКСО/4.Определение уровня NT-proBNP в образцах сыворотки крови осуществлялось с помощью коммерческой тест системы «BiomedicaNT-proBNP» («BiomedicaMedizin-produkteGmbH&CoKG», Австрия). Группу контроля составили 25 соматически здоровых мужчин сопоставимых по возрасту (средний возраст - 54±2,1 лет). Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 11.0». Проверку нормальности распределения признака проводили с помощью статистического критерия (теста Колмогорова-Смирнова). Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5 и 95 проценти-ли, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали [/-критерий Манна-Уитни. Для оценки связи между количественными признаками применен метод ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. Изучение параметров левожелудочково-артериального взаимодействия у пациентов с ИКМП выявило, что индекс ЛЖАВ (Ea/Ees=1,62 [0,77;3,3]) превышал референтный интервал, а входящие в него показатели были нижефизиологических значений (Ea=1,18 [0,78;2,84] мм рт.ст./мл, Ees=0,84 [0,34;1,72] мм рт.ст./мл). Это свиде-тельствуето снижение насосной функции сердца при ИКМП, что обусловлено низкой сократимостью ЛЖ и снижением ригидности артерий при данном заболевании.
По результатам стандартной ЭхоКГ в зависимости от степени нарушения систолической функции все пациенты были разделены на две группы: 1 группа - 58 (63%) пациентов с умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) (3545%) (ФВср. - 41,6±2,1%) и 2 группа - 32 (36%) пациента с выраженным снижением ФВ (2535%) (ФВср. - 30,5±1,8%).
Исследование показало, что во второй группе индекс ЛЖАВ был достоверно выше, чем в первой, причем это было обусловлено, в
основном, достоверным снижением левожелу-дочкового эластанса, а не увеличением артериального эластанса (табл.). То есть, у пациентов с ИКМП имеется выраженный дефицит желудочкового эластанса, который нарастает по мере снижения систолической функции ЛЖ, при этомартериальный эластанс также снижен.
Рассматривая параметры, характеризующие энергетику ЛЖ, мы выявили, что у пациентов с ИКМП показатели полезной работы ЛЖ, т.е. его механической эффективности ЛЖ у пациентов 2 группы были достоверно ниже, чем в первой группе.
Таблица
Показатели левожелудочково-артериального взаимодействия и уровня NT-proBNP у пациентов с ИКМП, в зависимости от фракции выброса
Примечание: * - уровень статистической значимости различий между пациентами 1 и 2 группы, р<0,001
Взаимосвязь между тяжестью дисфункции миокарда и уровнем NT-proBNP в крови больных c сердечно-сосудистой патологией подтверждена в результате многочисленных, в том числе многоцентровых исследований. Определение этих пептидов включено в рекомендации по диагностике и лечению ХСН Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов, а также Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности [4].
Наше исследование показало, что у пациентов с ИКМП выявлено статистически достоверно значимое повышение уровня NT-proBNP по сравнению с группой контроля (366,4 [47; 2393] пг/мл и 134,5 [38,5; 603] пг/мл соответственно, р<0,05). Уровни NT-proBNP в обследуемых группах достоверно различались, и у пациентов с выраженным снижением ФВ были
Показатель 1 группа 2 группа
Артериальный эластанс (мм рт.ст./мл) 1,12 [0,7;2,13] 1,36 [0,87;2,36]
Желудочковый эластанс (мм рт.ст./мл) 0,91 [0,45;1,48] 0,62 [0,32;0,98]*
Левожелудочково-артериальное взаимодействие 1,38 [0,76;2,6] 2,37 [1,G9;4,55]*
Механическая эффективность работы ЛЖ 0,7 [0,54;0,8] 0,58 [0,4;0,73]*
Уровень NT-proBNP (пг/мл) 265,3 [47,3;938] 824,3 [52;3842]*
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 43-47
достоверно выше, чем в группе с умеренно сниженной систолической функцией (265,3 [47,3;938] пг/мл и 824,3 [52;3842] пг/мл соответственно, p<0,01) (табл.).
В ходе проведенного корреляционного анализа было установлено наличие достоверной положительной связи средней силы между уровнем NT-proBNP и величиной ЛЖАВ (г=0,37; р<0,05) и r=0,35; р<0,05), а также выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь повышенного уровня NT-proBNP со зна-
Литература
1. Губарева И.В., Крюков Н.Н. Плазменный уровень натрийуретических пептидов и ихвзаимосвязь с показателями эхокардиографии и суточного мони-торированияартериального давления у больных с артериальной гипертонией ихронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал. 2011. №3. С. 28-33.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Ахметов Р.Е. Артериальная ригидность и центральное давление: новые патофизиологические и лечебные концепции // Артериальная гипертензия. 2010. Т. 16, № 2. С. 126-133.
3. Кивва В.Н., Абрамова Т.Н. Патогенез сердечной недостаточности // Астраханский медицинский журнал. 2009. Т. 4, № 1. С. 73-81.
4. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. [и др.] // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, № 1. С. 362.
5. Обрезан А.Г., Раймуев К.В. Хроническая сердечная недостаточность: состояние проблемы на современном этапе // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2009. Т. 1, № 1. С. 5-17.
6. Петрова О.В., Мотрева А.П., Тарасов Д.Г. Доопе-рационные уровни аминотерминальногопромозго-вого натрийуретического пептида у кардиохирур-гических больных // Астраханский медицинский журнал. 2013. № 3. С. 74-79.
7. Полунина Е.А., Воронина Л.П., Севостьянова И.В., Тарасочкина Д.С., Полунина О.С. Анализ структурно-функциональных показателей левого желудочка у пациентов с хронической сердечной
чением левожелудочкового эластанса (г=-0,4; р<0,05).
Заключение. Установлено, что уровень NT-proBNP связан с показателями левожелу-дочково-артериального взаимодействия у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Индекс левожелудочково-артериального взаимодействия ассоциирован с меньшей фракцией изгнания левого желудочка и более высокими показателями NT-proBNP.
References
Gubareva IV, Kryukov NN. Plazmennyy uroven' na-triyureticheskikh peptidov i ikhvzaimosvyaz' s poka-zatelyami ekhokardiografii i sutochnogo monitoriro-vaniyaarterial'nogo davleniya u bol'nykh s arterial'noy gipertoniey ikhronicheskoy serdechnoy nedostatoch-nost'yu [Plasma levels of natriuretic peptides and ihv-zaimosvyaz with indicators echocardiography and daily May-nitorirovaniyaarterialnogo pressure in the pain-tion with hypertensive heart failure ihroni-cheskoy]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2011;3:28-33. Russian.
Kobalava ZhD, Kotovskaya YuV, Akhmetov RE. Ar-terial'naya rigidnost' i tsentral'noe davlenie: novye patofiziologicheskie i lechebnye kontseptsii [Arterial stiffness and central pressure, new pathophysiological and therapeutic concepts]. Arterial'naya gipertenziya. 2010;16(2):126-33. Russian.
Kivva VN, Abramova TN. Patogenez serdechnoy ne-dostatochnosti [The pathogenesis of congestive heart failure]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2009;4(1):73-81. Russian.
Mareev VYu, Ageev FT, Arutyunov GP, et al. Natsion-al'nye rekomendatsii VNOK i OSSN po diagnostike i lecheniyu KhSN (tretiy peresmotr) [National guidelines GFCF and PRAs for the diagnosis and treatment of chronic heart failure (third revision)]. Serdechnaya nedostatochnost'. 2010;11(1):3-62. Russian. Obrezan AG, Raymuev KV. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost': sostoyanie problemy na so-vremennom etape [Chronic heart failure: status of the problem at the present stage]. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo univer-siteta im. I.I. Mechnikova. 2009;1(1):5-17. Russian. Petrova OV, Motreva AP, Tarasov DG. Dooperatsion-nye urovni aminoterminal'nogopromozgovogo na-triyureticheskogo peptida u kardiokhirurgicheskikh bol'nykh [Preoperative levels aminoterminalnogo-promozgovogo natriuretic peptide in cardiac patients]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal. 2013;3:74-9. Russian.
Polunina EA, Voronina LP, Sevost'yanova IV, Tara-sochkina DS, Polunina OS. Analiz strukturno-funktsional'nykh pokazateley levogo zheludochka u patsientov s khronicheskoy serdechnoy nedostatoch-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 43-47
недостаточностью // Естественные науки. 2015. № 1. С. 67-72.
8. Global cardiovascular reserve dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction / Borlaug B.A., Olson T.P., Lam C.S. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56, №11. P. 845-854.
9. Abnormalities in arterial-ventricular coupling in older healthy persons are attenuated by sodium nitro-prusside / Chantler P.D., Nussbacher A., Gersten-blith G. [et al.] // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2011. Vol. 300, №5. P. 1914-1922.
10. Chantler P.D., Lakatta E.G. Arterial-ventricular coupling with aging and disease // Front Physio. 2012. Vol. 3. Р. 90.
11. Goncharov I., Akhmetov R., Alexandria L., Kotovs-kaya Y., Villevalde S. Ventricular-arterial coupling and arterial stiffness in hypertensive subjects with diastolic heart failure // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 799.
12. Shim C.Y. Arterial-сardiac interaction: The concept and implications // J. Cardiovasc. Ultrasound. 2011. Vol. 19, № 2. Р. 62-66.
nost'yu [Analysis of structural and functional parameters of the left ventricle in patients with chronic heart failure patients]. Estestvennye nauki. 2015;1:67-72. Russian.
Borlaug BA, Olson TP, Lam CS, et al. Global cardiovascular reserve dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56(11):845-54.
Chantler PD, Nussbacher A, Gerstenblith G, et al. Abnormalities in arterial-ventricular coupling in older healthy persons are attenuated by sodium nitroprus-side. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2011;300(5):1914-22.
Chantler PD, Lakatta EG. Arterial-ventricular coupling with aging and disease. Front Physio. 2012;3:90.
Goncharov I, Akhmetov R, Alexandria L, Kotovs-kaya Y, Villevalde S. Ventricular-arterial coupling and arterial stiffness in hypertensive subjects with dias-tolic heart failure. Eur. Heart J. 2012;33:799. Shim CY. Arterial-сardiac interaction: The concept and implications. J. Cardiovasc. Ultrasound. 2011;19(2):62-6.
