CC BY
70DOI: 10.26442/20751753.2018.12.000034
Легочная гипертензия у больных
хронической болезнью почек: распространенность,
механизмы развития, перспективы лечения
Т.Е.Руденко^1, М.П.Васильева2, И.Н.Бобкова1
1ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;
2Университетская клиническая больница №3 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119435, Россия, Москва, ул. Россолимо, д. 11 [email protected]
При хронической болезни почек часто отмечается развитие легочной гипертензии. Генез ее многофакторный, связанный со структурно-функциональными изменениями сердца и факторами, индуцируемыми уремией. В статье обсуждаются факторы риска, подходы к терапии и прогноз легочной гипертензии при хронической болезни почек. Ключевые слова: легочная гипертензия, хроническая болезнь почек.
Для цитирования: Руденко Т.Е., Васильева М.П., Бобкова И.Н. Легочная гипертензия у больных хронической болезнью почек: распространенность, механизмы развития, перспективы лечения. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 55-60. DOI: 10.26442/20751753.2018.12.000034
Journal Article
Pulmonary hypertension and chronic kidney disease: prevalence, potential mechanisms and treatment
T.E.Rudenko^1, M.P.Vasilyeva2, I.N.Bobkovа1
1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubet-skaia, d. 8, str. 2;
2University Clinical Hospital №3 of I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11 [email protected]
Abstract
Pulmonary hypertension is highly prevalent in dironic kidney disease (CKD). The pathogenesis of pulmonary hypertension in CKD is complex and may be induced by left ventricular disorders and "uremic" risk factors. The article is discussed prognosis and therapeutic potential in patients with CKD. Key words: pulmonary hypertension, chronic kidney disease.
For citation: Rudenko T.E., Vasilyeva M.P., Bobkovа I.N. Pulmonary hypertension and chronic kidney disease: prevalence, potential mechanisms and treatment. Consilium Medicum. 2018; 20 (12): 55-60. DOI: 10.26442/20751753.2018.12.000034
В последнее десятилетие внимание исследователей привлекает новый аспект кардиоренальных взаимоотношений - формирование легочной гипертензии (ЛГ) у пациентов с нарушением функции почек. ЛГ - группа заболеваний, характеризующаяся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ДЛА), которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов. Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению легочной гипер-тензии ее наличие устанавливают, если при катетеризации правых отделов сердца (КПОС) уровень среднего ДЛА превышает 25 мм в покое [1]. В норме среднее ДЛА в покое составляет в 14±3 мм рт. ст. и не превышает 20 мм рт. ст. Классификация ЛГ на протяжении десятилетий пересматривалась. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) были включены в раздел «ЛГ с неясной или многофакторной этиологией» относительно недавно, в 2008 г. - больные, получающие лечение программным гемодиализом (ГД), а в 2013 г. - пациенты на додиализных стадиях ХБП [2, 3]. Количество публикаций, посвященных ЛГ при ХБП, с 2012 г. прогрессивно увеличивается, что демонстрирует актуальность данной проблемы [4].
Современная клиническая классификация ЛГ включает 5 групп патологических состояний, ассоциированных с повышением ДЛА:
1) идиопатическая ЛГ (ИЛГ);
2) ЛГ вследствие поражения левых отделов сердца;
3) ЛГ вследствие нарушения респираторной системы;
4) ЛГ при хронической тромбоэмболии;
5) ЛГ неизвестного или смешанного генеза (см. таблицу) [1]. Обращает на себя внимание, что нарушение функции
почек может встречаться при различных клинических состояниях, приводящих к ЛГ [5]. Так, у пациентов, входящих в 1-ю группу ЛГ, почечная дисфункция развивается вследствие выраженной коморбидности (диффузные заболевания соединительной ткани, цирроз печени, ВИЧ-инфекция и др.), а также вследствие эпизодов острого почечного повреждения при правожелудочковой недостаточности [5, 6]. Сердечную недостаточность выявляют у 30-40% больных, получающих диализную терапию [7, 8]. Поражение почек и легких часто сосуществует: у 26% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких функция почек снижена [11], у 60% больных ХБП выявляют синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - в 60% [9, 10]. Риск тромбоэмболии легочных сосудов на додиализной стадии почти в 3 раза выше, чем в общей популяции, а в терминальной стадии ХБП он увеличивается в 8 раз [12]. Таким образом, с одной стороны, у многих больных ХБП повышение ДЛА можно объяснить заболеваниями, представленными в 1-4-й группах. С другой стороны, наличие ЛГ в отсутствие этих состояний позволило исследователям
Клиническая классификация ЛГ [1, 5]
Группа ЛГ Заболевания Перекрест (overlap) c ХБП
1. ЛАГ 1.1. ИЛГ 1.2. Наследуемая ЛГ (мутации генов ВМР132, ALK1 и др.) 1.3. Индуцированная приемом лекарственных препаратов и токсинов 1.4. Ассоциированная с: • диффузными заболеваниями соединительной ткани • ВИЧ-инфекцией • портальной гипертензией • врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты) 1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных Повторяющиеся эпизоды острого почечного повреждения при ИЛГ Поражение почек в рамках ВИЧ-инфекции, системной склеродермии,цирроза печени
2. ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция Клапанные пороки сердца Высокая частота систолической и/или диа-столической недостаточности при ХБП
3. ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией Хроническая обструктивная болезнь легких Интерстициальные заболевания легких Синдром альвеолярной гиповентиляции СОАС Высокогорная ЛГ Высокая частота распространенности хронической обструктивной болезни легких и СОАС при ХБП
4. Хроническая тромбоэмболи-ческая ЛГ Тромбоэмболия легочных сосудов Высокий риск тромбоэмболии при ХБП (тромбоз АВФ)
5. Смешанные формы Гематологические заболевания Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз и др. Метаболические нарушения Другие (шистосомоз, компрессия легочных сосудов, хронический медиастинит, др.) ХБП «Необъяснимая» ЛГ при ХБП
сформулировать понятие «необъяснимой» ЛГ (5-я группа) [13] и обсуждать самостоятельную роль уремии со свойственными ей расстройствами в генезе ЛГ при ХБП.
Эпидемиология
По данным крупного метаанализа (п=7112, сроки наблюдения - 1-7 лет), у больных при широком спектре нарушения почечных функций от С1 до С5D стадии частота ЛГ составила 23% [14]. У больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), повышение ДЛА по данным эхо-кардиографии (ЭхоКГ) регистрировалось в 30-58% случаев при лечении ГД и 12,5-42% при проведении перитонеаль-ного диализа (ПД) [13-20]. Срок диализной терапии был значим для развития ЛГ. Так, повышение ДЛА на додиа-лизном этапе выявлялось у 25% больных, при лечении ГД в течение 1-2 лет - у 38%, при продолжении диализной терапии свыше 2 лет - у 58% [21]. Результаты другого метанали-за от 2017 г. (21 исследование, п=8012) продемонстрировали, что ЛГ у больных на додиализных стадиях ХБП выявлялась в 33% случаев: у больных ХБП С3-С5 повышение ДЛА регистрировали в 3 раза чаще по сравнению с пациентами с ХБП С1-С2 [4]. Обобщая эти данные, можно констатировать, что у больных с нарушением функции почек ЛГ развивается в 2-8 раз чаще, чем в общей популяции, где ее выявляют в 5-9% случаев [22, 23].
Вариабельность данных о распространенности ЛГ при ХБП можно объяснить дизайном исследований, размером выборки, стажем диализной терапии, временем измерения ДЛА в период диализного цикла. В подавляющем большинстве исследований определение ДЛА проводилось не с использованием «золотого стандарта» - КПОС, а с помощью ЭхоКГ. При данном методе исследования пороговый уровень систолического ДЛА (СДЛА) варьировал от 25 до 45 мм рт. ст. [4, 14-24]. В РЕРРЕЯ^1^у у больных с продвинутой ХБП и необъяснимой одышкой использовали КПОС [25]. Авторы сообщают, что у больных ХБП 1У/У стадий повышение давления в ЛГ диагностировали в 77% случаев, тогда как у пациентов, находящихся на ЗПТ, - в 72% случаев до начала сеанса ГД и 60% после. Однако, учитывая критерии включения больных, данная работа не может дать точную оценку распространенности ЛГ при ХБП. В то же время авторы убедительно показали роль гипер-
гидратации в развитии ЛГ и важность точного определения ДЛА только после ее устранения [25]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования частоты, выраженности и времени развития данного расстройства на разных стадиях ХБП.
Патогенез
В формировании ЛГ при ХБП обсуждают вклад нескольких факторов. Нарушение функции почек тесно сопряжено со структурными и функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. Персистирование повышенного давления в легочных капиллярах вследствие дисфункции миокарда приводит к ремоделированию легочного сосудистого русла. В большинстве исследований обнаружены корреляционные связи между наличием ЛГ и признаками сердечной дисфункции по данным ЭхоКГ [4, 14-21, 24]. Наличие у пациентов с терминальной стадией ХБП диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца существенно увеличивало риск развития ЛГ (отношение шансов 21,9; 95% доверительный интервал 6,5-73,0) [26]. Данные ЭхоКГ об отсутствии различий в группах больных ЛГ и без нее подразумевают вклад других факторов риска [13].
Наличие артериовенозной фистулы (АВФ) обусловливает ряд гемодинамических эффектов: снижение системного сосудистого сопротивления, увеличение венозного возврата к сердцу и повышение сердечного выброса, что усиливает легочный кровоток и приводит к повышению ДЛА. Высокую частоту развития ЛГ у больных, получающих лечение ГД, по сравнению с пациентами, находящимися на ПД, отчасти связывают с ее наличием. Сообщается о взаимосвязи между развитием ЛГ и скоростью кровотока в фистуле, временем ее функционирования и локализацией [27-29], но в ряде работ такой связи обнаружить не удалось [17, 30]. При временной компрессии АВФ или успешной трансплантации почки показатели СДЛА и сердечного выброса снижались, что подтверждает вклад АВФ и уремии в развитие ЛГ [27].
Перегрузка объемом может способствовать хроническому венозному застою в легких, а также нарушать диастоли-ческую функцию левого желудочка [12, 31]. У больных ЛГ, находящихся на ГД, отмечалась более выраженная меж-
Леркамен
Лерканидипин
®
Леркамен 10 I Леркамен 20 i ЛеРкамен дуо
Аерчнидипи» jjj ы|
ггтГ-"---)'
Леркаменß 10
пленочной оболочкой
Леркамен
)0«г+ ш„г
!
Леркаменэ Дуо
ли«™
>0 «г + 20 л
-гни «—-м
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата: Леркамен® 10, Леркамен® 20. МНН: лерканидипин. Фармакотерапевтическая группа: селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным влиянием на сосуды. Показания к применению: эссенциальная артериальная гипертензия мягкой и умеренной степени тяжести. Способ применения и дозы: 10-20 мг внутрь, один раз в сутки, не менее чем за 15 минут до еды, предпочтительно утром, запивая достаточным количеством воды, не разжёвывая. Терапевтическая доза подбирается постепенно, при необходимости увеличение дозы до 20 мг/сут осуществляется через 2 недели после начала приема препарата. Противопоказания: повышенная чувствительность к лерканидипину, другим производным дигидропиридинового ряда или к любому компоненту препарата; нелеченная сердечная недостаточность; нестабильная стенокардия; обструкция сосудов, исходящих из левого желудочка; период в течение 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда; тяжелая печёночная недостаточность; тяжёлая почечная недостаточность(клиренс креатинина менее 30 мл/мин); непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозно-га-лактозной мальабсорбции; беременность и период грудного вскармливания; применение у женщин детородного возраста при отсутствии надёжной контрацепции; возраст до 18 лет (эффективность и профиль безопасности не установлены). С осторожностью: почечная недостаточность (КК более 30 мл/мин); печеночная недостаточность легкой или средней степени тяжести; пожилой возраст; синдром слабости синусового узла (без наличия ЭКС); ИБС; дисфункция левого желудочка. Побочные эффекты: препарат хорошо переносится; нечасто: эффекты, связанные с сосудорасширяющим действием препарата (периферические отеки, ощущение приливов крови к лицу, сердцебиение, снижение АД. Подробная информация содержится в инструкциях по медицинскому применению препаратов Леркамен® 10 ЛСР-007057/09 от 07.09.2009, Леркамен® 20 ЛСР-006976/08 от 01.09.2008
Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Леркамен® Дуо: Регистрационный номер: ЛП №001184 МНН: Лерканидипин + Эналаприл. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Показания к применению: Дозировка 10 мг+10 мг: эссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии лерканидипином 10 мг). Дозировка 10 мг+20 мг: эссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии эналаприлом 20 мг). Противопоказания: повышенная чувствительность к лерканидипину, эналаприлу или к любому другому ингибитору АПФ и другим БМКК, производным дигидропиридина, а такжэ к любому другому компоненту препарата; обструкция выносящего тракта левого желудочка, включая стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; наследственный и/или идиопатический ангионевротический отек (в том числе - в анамнезе); у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (при скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) на фоне применения препаратов, содержащих алискирен; нестабильная стенокардия; в течение первого месяца после перенесенного инфаркта миокарда; тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), включая пациентов, находящихся на гемодиализе; тяжелая печеночная недостаточность; одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента СУР3Д4 (кетоконазол, итраконазол, эритромицин, ритонавир, тролеандомицин), а также циклоспорином и грейпфрутовым соком; дефицит лактазы, непереносимость лактозы и синдром
шьабсорбции; детский возраст до 18 лет; беременность, грудное вскармливание; женщины, способные к деторождению и не пользующиеся надежными средствами контрацепции. С осторожностью: синдром слабости синусового узла (без одновременного применения искусственного водителя ритма сердца); левожелудочковая недостаточность, ишемическая болезнь сердца; почечная недостаточность (клиренс креатинина более 30 мл/мин); реноваскулярная гипертензия; цереброваскулярные заболевания; состояние после недавно выполненной трансплантации почки (опыт применения отсутствует); печеночная недостаточность; угнетение костномозгового кроветворения (нейтропения/агранулоцитоз); тяжелые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в т.ч. склеродермия, системная красная волчанка); одновременное применение с иммунодепрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом; одновременное применение с индукторами СУР3Д4 (например, фенитоин, карбамазепин, рифампицин); сахарный диабет; хирургические вмешательства и общая анестезия; пациенты, соблюдающие диету с ограничением потребления поваренной соли; ги пер калием и я; одновременное применение с препаратами лития; одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II или препаратами, содержащими алискирен; анафилактоидные реакции при десенсибилизации к ядам перепончатокрылых; анафилактоидные реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности; пациенты негроидной расы; состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови, в т.ч. диарея, рвота, а также на фоне применения диуретиков; первичный гиперальдостеронизм. Способ применения и дозы: Внутрь, принимать препарат следует по одной таблетке один раз в сутки. Принимать желательно утром, не ранее чем за 15 минут до еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Нельзя запивать грейпфрутовым соком. Препарат Леркамен® Дуо не предназначен для стартового лечения гипертензии. Терапию препаратом следует начинать после предварительного титрования доз мо но препарате в лерканидипина и эналаприла. Дозировка 10 мг+10 мг: при неэффективности монотерапии лерканидипином 10 мг, следует начать прием препарата Леркамен® Дуо в дозе 10 мг+10 мг. Дозировка 10 мг+20 мг: при неэффективности монотерапии эналаприлом 20 мг, следует начать прием препарата Леркамен® Дуо в дозе 10 мг + 20 мг. Дозу препарата выбирает врач. Побочное действие: Ниже приведены наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при применении препарата Леркамен Дуо, а также эналаприла или лерканидипина в отдельности. Нарушения со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, депрессия; Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопальное состояние, боль в грудной клетке, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия; Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель, одышка; Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, боль в животе, нарушение вкуса; Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, гиперчувствительность / ангионевротический отёк; Нарушения общего характера: астения, усталость; Результаты обследований: гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в сыворотке. Подробная информация содержится в Инструкции по медицинскому применению препарата Леркамен® Дуо: ЛП №001184 от 11.11.2011 с внесенными изменениями от 28.09.17. Препарат отпускается по рецепту.
1. Barrios V., Navarro A., Esteras A., Luque M, Romero J., Tamargo J., Prieto L, Carrasco J.L., Heiranz 1, Navarro-Cid J., Ruilope LM. Antihypertensive efficacy and tolerability of lercanidipine in daily clinical practice.
The Elypse study. Blood Pressure, 2002; 11:95-100.2. Barrios V., Escobar C, Navarro A. et al. Lercanidipine is an effective and well tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular risk profile: the LAURA Study.
1nt J Clin Pract, November2006,60, 11,1364-1370.3. Barrios V. The effectiveness and tolerability of lercanidipine is independent of body mass index or body fat percent. The LERZAM1G study. Br. J. Card., 2006; 13:434-440.
Информация для специалистов здравоохранения.
RU_Lerc_3_2018_Print Дата последнего утверждения/пересмотра 10.2018
м
БЕРЛИН-ХЕМИ
МЕНАРИНИ
По лицензии КесогсМ.
000 «Берлин-Хеми/А.Менарини»,123112, Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок «Б», Тел.: (495) 785-01-00, факс: (495) 785-01-01, http://www.berlin-chemie.ru.
Т.Е.13иСепко е! а1. / СопэШит МеСюит. 2018; 20 (12): 55-60.
диализная прибавка массы тела по сравнению с лицами с нормальным ДЛА [15]. Значимое снижение ДЛА по данным КПОС фиксировалось сразу после диализной сессии [25]. У пациентов, находящихся на ПД, частота ЛГ при ги-перволемии была достоверно выше, чем при нормоволе-мии (27 и 3,6% соответственно) [20]. Кроме того, у больных ХБП часто обнаруживают связь между гиперволемией и СОАС, характеризующимся эпизодами гипоксемии, что способствует формированию ЛГ [5, 31].
При сравнении групп больных с нормальным и сниженным уровнем гемоглобина в отношении развития ЛГ получены противоречивые результаты. Известный неблагоприятный эффект анемии в отношении высокого сердечно-сосудистого риска при ХБП, вероятно, можно экстраполировать на легочное сосудистое русло, поскольку гипоксия является мощным триггером формирования ЛГ [3, 4, 12, 32].
Другой возможный патогенетический фактор развития ЛГ при ХБП - развитие сосудистой кальцификации, приводящей к жесткости и утолщению стенки легочных сосудов и способствующей эндотелиальной дисфункции [5, 12, 31]. В экспериментальной работе в условиях уремии продемонстрировано влияние вторичного гиперпаратиреоза на развитие кальцификации легочных сосудов со снижением их податливости [33]. После паратиреоидэктомии эти изменения регрессировали. По данным аутопсии у больных, леченных ГД, отмечается выраженная эктопическая кальцификация как паренхимы легких, так и легочных сосудов [34]. Однако, несмотря на то что по данным сцинтиграфии кальцификацию легких фиксировали почти у 40% больных, находящихся на программном ГД, связи данных изменений с повышением ДЛА обнаружить не удалось [35]. В то же время выявлена взаимосвязь между наличием ЛГ и кальцификацией периферических сосудов у больных, находящихся на ЗПТ [36]. Данные о влиянии изменений уровней фосфора, кальция, паратиреоидного гормона на развитие ЛГ у пациентов с нарушением функции почек противоречивы, что требует уточнения роли этого звена в формировании ЛГ [5, 12, 26, 27, 36].
Снижение функции почек сопровождается развитием эндотелиальной дисфункции [37]. У больных, имеющих ЛГ и получающих терапию ГД, выявляли низкий уровень оксида азота (N0) по сравнению с пациентами с нормальным уровнем ДЛА. После проведения диализной терапии концентрация метаболитов N0 в обеих группах увеличивалась более значимо у больных без ЛГ. Уровень эндотелина-1 был высоким у всех больных и значимо не изменялся после сеансов ГД [27]. Сообщается о повышении уровня тром-боксана у пациентов с ХБП, развивших ЛГ. Повышение его концентрации во время сеанса ГД связывают с дегрануля-цией нейтрофилов при контакте крови с диализной мембраной [26]. Следствием его активации в легочных венах считается повышение давления в сосудах микроциркуля-торного русла легких с нарушением нормального газообмена, гипоксией и легочной вазоконстрикцией. Несмотря на то что увеличение уровня асимметричного диметиларги-нина не являлось фактором риска развития ЛГ у больных, находящихся на ПД [20], данные, свидетельствующие о его роли в развитии ХБП, СОАС, легочной артериальной ги-пертензии (ЛАГ) при сохранной функции почек, позволяют обсуждать вклад асимметричного диметиларгинина в развитие ЛГ при ХБП [5, 12, 38].
Еще одним механизмом ЛГ, связанным с повышением легочного сосудистого сопротивления, считают повторные эпизоды тромбоэмболий из АВФ или диализных магистралей. Обструкция микротромбами приводит к воспалению, активации комплемента, ишемии и склерозу в мик-роциркуляторном русле легких [39].
Среди других факторов развития ЛГ, непосредственно связанных с уремией, обсуждают вклад хронического системного воспаления, уремических токсинов, биосовмести-
мости диализных мембран. В исследовании с участием 39 больных ЛГ, находящихся на программном ГД, выявлено повышение концентрации фракционного выдыхаемого N0 ^N0) - показателя локального легочного воспаления и маркеров системного воспаления и цитокинов (С-реак-тивного белка, интерлейкина-1р, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли а). Между биомаркерами системного и локального воспаления легочной ткани обнаружена тесная связь [29]. Прямое влияние уремических токсинов на развитие ЛГ оценить трудно. Тем не менее накапливаются данные, что у больных на программном ГД, развивших ЛГ, показатели К/У и клиренса мочевины были хуже, чем у пациентов с нормальным ДЛА [18, 40]. Таким образом, адекватность диализной терапии может быть одной из детерминант развития ЛГ при ХБП. При проведении диализной терапии через центральный венозный катетер с применением высокопоточной синтетической диализной мембраны из полисульфона регистрировали не зависящее от объема ультрафильтрации более выраженное снижение уровня СДЛА, чем при использовании целлюлозной мембраны [41]. Считают, что при контакте крови с целлюлозной мембраной происходят выраженная активация нейтрофилов, их секвестрация в легочных капиллярах с нарушением микроциркуляции и развитием воспаления.
Таким образом, наличие ХБП сопряжено с развитием ЛГ. Формирование последней при нарушении функции почек происходит при сочетанном воздействии ряда факторов: сердечной дисфункции, гипергидратации, уремической васкулопатии, эндотелиальной дисфункции, диализной терапии. Необходимы дальнейшие исследования механизмов, вызывающих повышение ДЛА при ХБП.
Последствия
Прогностическую значимость повышения ДЛА убедительно доказывают результаты крупного метаанализа (п=7112 пациентов, срок наблюдения 1-7 лет). Наличие ЛГ достоверно увеличивало риск общей и сердечно-сосудистой смертности, а также сердечно-сосудистых событий у всех категорий больных ХБП. На додиализных стадиях ХБП этот риск был ниже, чем у пациентов, получающих ЗПТ. Риск смертности при наличии ЛГ был сопоставим при любом виде диализного лечения [14].
У кандидатов на пересадку почки повышение давления в правом желудочке сердца более 50 мм рт. ст. до операции приводило почти к 4-кратному снижению их выживаемости после трансплантации почки - отношение рисков 3,75 (1,17-11,97; р=0,016) [21]. В другой работе у реципиентов почечного трансплантата наличие ЛГ до операции было предиктором его раннего отторжения в основном при пересадке трупного донорского органа. По мнению авторов, это может быть связано как с гемодинамическими изменениями, так и с дисбалансом между вазоактивными веществами. Восстановление функций почек после успешной трансплантации приводило к снижению уровня ДЛА [42].
Лечение
Лечение ЛГ определяется ее этиологией. В настоящее время разработаны рекомендации только для терапии ЛАГ (1-я группа) [1, 2]. Для пациентов с вторичной ЛГ вследствие нарушения функции левых отделов сердца, заболеваний легких, хронической тромбоэмболии целью лечения является воздействие на причину патологических состояний. Сочетанное воздействие нескольких факторов при ХБП подчеркивает важность точного определения причин повышения ДЛА у этих больных, что поможет выработать адекватные терапевтические подходы.
В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные лечению ЛГ у больных с почечной дисфункцией. Учитывая, что большинство пациентов с ХБП относятся ко 2-й группе ЛГ, у них может быть оправдано использова-
ние кардиотропных препаратов, улучшающих функцию левых отделов сердца, эффективно применяемых в общей популяции [5, 12].
Трудно переоценить меры, направленные на устранение гипергидратации: терапию диуретиками, ограничение приема поваренной соли, адекватность дозы диализа. Если, несмотря на устранение гиперволемии и лечение дисфункции левого желудочка сердца, ЛГ персистирует, то требуется проведение КПОС. После определения давления заклинивания и СДЛА методом выбора является либо интенсификация диуретической и/или кардиотропной терапии, либо лечение препаратами, рекомендованными для терапии ЛАГ (простагландины, антагонисты рецепторов эндо-телина, селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа) [5, 12]. Данные вазодилататоры обладают специфическими механизмами, устраняющими эндотелиальную дисфункцию, с доказанной эффективностью в отношении улучшения качества жизни, течения заболевания и прогноза при ЛАГ [1, 2]. Сообщается о значимом снижении уровня ДЛА, выраженности сердечной недостаточности и лучшей выживаемости у пациентов с ЛАГ, находящихся на ГД, при лечении антагонистами рецепторов эндотелина (бозентан) [43, 44]. В то же время исследование, оценивающее эффективность вазодилататора эпопростенола у больных со 2-м классом ЛГ и выраженной сердечной недостаточностью, было досрочно прекращено из-за высокой частоты летальных исходов у пациентов [45].
Несмотря на противоречивые результаты о влиянии вторичного гиперпаратиреоза на развитие ЛГ, показано, что применение активаторов рецепторов витамина D было ассоциировано с низким риском формирования ЛГ у больных на программном ГД, что в том числе может быть связано с их положительным влиянием на диастоличе-скую функцию миокарда левого желудочка сердца [18].
Снижение ДЛА вследствие нормализации сердечного выброса отмечалось после компрессии АВФ, а также при ее хирургическом лигировании или проведении гемодиа-лизной терапии через туннельный яремный катетер [27, 46]. После успешной трансплантации почки также выявляли регресс ЛГ, что наряду с гемодинамическими механизмами (снижение сердечного выброса) может быть связано с улучшением воспалительного статуса на фоне им-мунносупрессивной терапии, снижением уровня цитоки-нов, удалением уремических токсинов, устранением эндо-телиальной дисфункции и ремоделированием сосудистого русла [27, 42]. Таким образом, лечение ЛГ при ХБП представляет собой дилемму. С одной стороны, диализная терапия позволяет сохранить пациенту жизнь, с другой стороны, частота ЛГ после начала диализной терапии значительно возрастает и неблагоприятно влияет на прогноз у этой категории больных. С учетом прогностического значения ЛГ целесообразно определение ДЛА у кандидатов для трансплантации почки.
Таким образом, ЛГ у больных ХБП имеет сложный ге-нез, необходимо дальнейшее изучение механизмов ее развития. Остается открытым вопрос лечения ЛГ у пациентов с ХБП. Определение ДЛА может служить новым полезным параметром в стратификации сердечно-сосудистого риска у больных уремией.
Литература/References
1. Чазова И.Е., Авдеев С.Н., Царева Н.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. Терапевтический архив. 2014; 9: 4-23. / Chazova I.E., Avdeev S.N., Tsareva N.A. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu legochnoi gipertenzii. Therapeutic Archive. 2014; 9: 4-23. [in Russian]
2. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
3. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62: D34-D41.
4. Shang W, Li Y, Ren Y et al. Prevalence of pulmonary hypertension in patients with chronic kidney disease without dialysis: a meta analysis. International Urology and Nephrology. Electronic supplementary material.
5. Sise ME, Courtwright A, Channick RN. Pulmonary hypertension in patients with chronic and end-stage kidney disease. Kidney Int 2013; 84: 682-92.
6. Haddad F, Fuh E, Peterson T et al. Incidence, correlates, and consequences of acute kidney injury in patients with pulmonary arterial hypertension hospitalized with acute right-side heart failure. J Card Fail 2011; 17: 533-9.
7. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study. Kidney Int 2004; 65: 2380-9.
8. Stack AG, Bloembergen WE. A cross-sectional study of the prevalenceand clinical correlates of congestive heart failure among incident US dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;38:992-1000.
9. Kraus MA, Hamburger RJ. Sleep apnea in renal failure. Adv Perit Dial 1997; 13: 88-92.
10. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993; 328: 1230-5.
11. Kumar G, Sakhuja A, Taneja A et al. Pulmonary embolism in patients with CKD and ESRD. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 1584-90.
12. Bolignano D, Rastelli S, Agarwal R, et al. Pulmonary Hypertension in CKD. Am J Kidney Dis 2013; 61(4): 612-22.
13. Yigla M, Fruchter O, Aharonson D et al. Pulmonary hypertension is an independent predictor of mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2009; 75: 969-75.
14. Tang M, Batty J, Lin C et al. Pulmonary Hypertension, Mortality, and Cardiovascular Disease in CKD and ESRD Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. AJKD 2018; 72: 75-8.
15. Fabbian F, Cantelli S, Molino C et al. Pulmonary hypertension in dialysis patients: a cross-sectional Italian study. Int J Nephrol 2010; 2011: 283475.
16. Ramasubbu K, Deswal A, Herdejurgen C et al. A prospective echocardiographic evaluation of pulmonary hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States: prevalence and clinical significance. Int J Gen Med 2010; 3: 279-86.
17. Unal A, Tasdemir K, Oymak S et al. The long-term effects of arteriovenous fistula creation on the development of pulmonary hypertension in hemodialysis patients. Hemodial Int 2010;14: 398-402.
18. Agarwal R. Prevalence, determinants and prognosis of pulmonary hypertension among hemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2012; 27: 3908-14.
19. Бородулина E.O., Карпунин С.А., Шутов A.M. Легочная гипертензия у больных на гемодиализе. Клин. нефрология. 2015; 1: 19-22. / Borodulina E.O., Karpunin S.A., Shutov A.M. Legochnaia gipertenziia u bol'nykh na gemodialize. Klin. nefrologiia. 2015; 1: 19-22. [in Russian]
20. Unal A, Sipahioglu M, Oguz F et al. Pulmonary hypertension in peritoneal dialysis patients: prevalence and risk factors. Perit Dial Int 2009; 29: 191-8.
21. Issa N, Krowka MJ, Griffin MD et al. Pulmonary hypertension is associated with reduced patient survival after kidney transplantation. Transplantation 2008; 86: 1384-8.
22. Lam CS, Borlaug BA, Kane GC et al. Age-associated increases in pulmonary artery systolic pressure in the general population. Circulation 2009; 119: 2663-70.
23. Strange G, Playford D, Stewart S et al. Pulmonary hypertension: prevalence and mortality in theArmadale echocardiography cohort. Heart 2012; 98: 1805-11.
24. Руденко Т.Е., Васильева М.П., Соломахина Н.И., Кутырина И.М. Факторы риска развития легочной гипертонии на додиализном этапе хронической болезни почек. Терапевтический архив. 2016; 88 (6): 33-9. / Rudenko T.E., Vasil'eva M.P., Solomakhina N.I., Kutyrina I.M. Faktory riska razvitiia legochnoi gipertonii na dodializ-nom etape khronicheskoi bolezni pochek. Therapeutic Archive. 2016; 88 (6): 33-9. [in Russian]
25. Pabst S, Hammerstingl C, Hundt F et al. Pulmonary hypertension in patients with chronic kidney disease on dialysis and without dialysis: results of the PEPPER-Study. PLoS One 2012; 7: e35310.
26. Abdelwhab S, Elshinnawy S. Pulmonary hypertension in chronic renal failure patients. Am J Nephrol 2008; 28: 990-7.
27. Nakhoul F, Yigla M, Gilman R et al. The pathogenesis of pulmonary hypertension in hae-modialysis patients via arterio-venous access. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 168692.
28. Havlucu Y, Kursat S, Ekmekci C et al. Pulmonary hypertension in patients with chronic renal failure. Respiration 2007; 74: 503-10. DOI: 10.1159/00010295343
29. Yu TM, Chen YH, Hsu JY et а!. Systemic inflammation is associated with pulmonary hypertension in patients undergoing haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1946-51. DOI: 10.1093/ndt/gfn751
30. Yigla M, Banderski R, Azzam ZS et al. Arterio-venous access in end-stage renal disease patients and pulmonary hypertension. Ther Adv Respir Dis 2008; 2: 49-53.
31. Kawar B, Ellam T, Jackson C, Kiely D. Pulmonary Hypertension in Renal Disease: Epidemiology, Potential Mechanisms and Implications. Am J Nephrol 2013; 37: 281-90.
32. Kosmadakis G, Aguilera D, Carceles O et al. Pulmonary hypertension in dialysispatients. Renal Failure 2013; 35 (4): 514-20.
33. Akmal M, Barndt RR, Ansari AN et al. Excess PTH in CRF induces pulmonary calcification, pulmonary hypertension and right ventricular hypertrophy. Kidney Int 1995; 47: 158-63.
34. Kuzela DC, Huffer WE, Conger JD et al. Soft tissue calcification in chronic dialysis patients. Am J Pathol 1977; 86: 403-24.
35. Yigla M, Keidar Z, Safadi I et al. Pulmonary calcification in hemodialysis patients: correlation with pulmonary artery pressure values. Kidney Int 2004; 66: 806-10.
36. Sun C, Chang HJ, Kim MG et al. Relation ship between pulmonary hypertension, peripheral vascular calcification, and major cardiovascular events indialys is patients. Kidney Res Clin Pract 2015; 34: 28-34.
37. Thambyrajah J, Landray MJ, McGlynn FJ et al. Abnormalities ofendothelial function in patients with predialysis renal failure. Heart 2000; 83: 205-9.
38. Казымлы A.B., Гончарова Н.С., Березина А.В. и др. Исследование сывороточного уровня асимметричного диметиларгинина у больных легочной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2014; 1 (20): 45-52. / Kazymly A.V., Goncharova N.S., Berezina A.V. i dr. Issledovanie syvorotochnogo urovnia asimmetrichnogo dimetilarginina u bol'nykh legochnoi gipertenziei. Arterial'naia gipertenziia. 2014; 1 (20): 45-52. [in Russian]
39. Barak M, Nakhoul F, Katz Y. Pathophysiology and clinical implications of microbubbles during hemodialysis. Semin Dial 2008; 21 (3): 232-8.
40. Zhao LJ, Huang SM, Liang T, Tang H. Pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction in hemodialysis patients. Eur Rev Med Pharmacological Sci 2014; 18: 3267-73.
41. Kiykim AA, Horoz M, Ozcan T et al. Pulmonary hypertension in haemodialysispatients without arteriovenous fistula: the effect of dialyzer composition. Ren Fail 2010; 23: 1148-52.
42. Zlotnick DM, Axelrod DA, Chobanian MC et al. Non-invasive detection of pulmonary hypertension prior to renal transplantation is a predictor of increased risk for early graft dysfunction. Nephrol Dial Transpl 2010; 25: 3090-6.
43. Nishimura M, Tokoro T, Yamazaki S, Hashimoto T et al. Idiopathic pre-capillary pulmonary hypertension in patientswith end-stage kidney disease: effect of endothelin receptoran-tagonists. Clin Exp Nephrol 2017; 21:1088-96.
44. Liefeldt L, van Giersbergen PL, Dingemanse J et al. Treatment ofsecondary pulmonary hypertension with bosentan and itspharmacokinetic monitoring in ESRD. Am J Kidney Dis 2004;43:923-6.
45. Califf RM, Adams KF, McKenna WJ et al. A randomized controlled trial of epoprostenol therapy for severe congestive heart failure: The Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J 1997; 134: 44-54.
46. Clarkson MR, Giblin L, Brown A et al. Reversal of pulmonary hypertension after ligation of a brachiocephalic arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 40: E8.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Руденко Татьяна Евгеньевна - канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии медико-профилактического фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]
Васильева Мария Павловна - канд. мед. наук, врач-нефролог отд-ния «Искусственная почка» Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М.Тареева УКБ №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]
Бобкова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии медико-профилактического фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: [email protected]
