CC BY
894
Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ
С.Н. Авдеев
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции; ограничение воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы [1]. Хотя кашель и продукция мокроты являются ранними симптомами ХОБЛ, наиболее серьезными клиническими проблемами для больных становятся одышка и невозможность выполнения привычных физических нагрузок, что снижает их качество жизни.
Так как ограничение воздушного потока служит основной патофизиологической характеристикой ХОБЛ, то логично было бы предполагать, что по мере прогрессирования обструкции нарастает и выраженность клинических симптомов. На самом деле, хотя взаимосвязь между выраженностью обструкции и одышкой существует, корреляция между ними слабая. Так, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) очень слабо коррелирует с выраженностью одышки, переносимостью физических нагрузок и качеством жизни больных ХОБЛ [2]. Более того, клиническое улучшение симптомов ХОБЛ, достигаемое при помощи бронхорасширяющих препаратов, часто не сопровождается какими-либо изменениями ОФВ1 [3, 4]. Дело в том, что у больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение - легочную гиперинфляцию (ЛГИ).
Определения
Понятия “воздушная ловушка” и “легочная гиперинфляция” широко ис-
Сергей Николаевич Авдеев -
докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии Росздрава.
пользуются в практике специалистов по лучевой диагностике заболеваний грудной клетки. “Воздушной ловушкой” называется задержка накопленного газа в любой части легких в фазу выдоха.
На компьютерных томограммах высокого разрешения регионы “воздушных ловушек” выглядят как участки меньшей плотности, по сравнению с нормальной паренхимой, и обычно локализованы в пределах вторичной дольки, сегмента, доли или всего легкого, более отчетливо визуализируясь на выдохе (рис. 1).
“Воздушные ловушки” на компьютерных томограммах служат характерным признаком бронхиолитов, бронхиальной астмы, других обструктивных заболеваний легких. Под термином ЛГИ специалисты по лучевой диагностике понимают х
повышенную воздуш- *
ность или увеличение ®
объема легких. Диффузная ЛГИ наблюдается при любых обст-руктивных заболеваниях легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхиолиты, муко-висцидоз и др.).
В пульмонологии эти понятия имеют примерно тот же смысл: “воздушная ловушка” - неполное опорожнение альвеол во время выдоха, а легочная гиперинфляция - повышение объ-
емов легких в конце спонтанного выдоха [5]. Таким образом, данные понятия практически синонимичны, хотя, с
Рис. 1. Компьютерная томограмма высокого разрешения на выдохе: регионы “воздушных ловушек” (обозначены стрелками) и мозаичной олигемии при облитерирующем бронхиолите.
Давление, см водн. ст.
Рис. 2. Кривые “давление-объем” легких и грудной клетки. В норме ФОЕ является объемом, который достигается в результате равновесия между давлениями отдачи легких и грудной клетки в условиях покоя дыхательной мускулатуры. При потере эластической ткани легких (эмфизема) снижается давление отдачи легких, вследствие чего повышается ФОЕ, что и определяется как ЛГИ. Динамическая ЛГИ наступает тогда, когда ФОЕ не в состоянии вернуться к исходным значениям, что приводит к созданию положительного давления в альвеолах в фазу выдоха. ОЕЛ - общая емкость легких.
с
Норма ХОБЛ
Рис. 3. Механизмы ограничения воздушного потока и воздушной ловушки (схема): 1 - уменьшение эластической отдачи; 2 - уменьшение эластической поддержки; 3 - повышение сопротивления дыхательных путей.
Норма ХОБЛ
Рис. 4. Структура легочных объемов в норме и у больных ХОБЛ (схема). РОвыд - резервный объем выдоха, ДО -дыхательный объем, РОЩ - резервный объем вдоха.
учетом того, что именно неполное опорожнение альвеол приводит к повышению объемов легких в конце выдоха, правильнее было бы говорить, что ЛГИ является следствием воздушной ловушки.
С точки зрения физиологии ЛГИ определяется как увеличение конечно-экспираторного объема легких (или функциональной остаточной емкости - ФОЕ) выше должных значений. У здоровых людей при спокойном дыхании ФОЕ равна объему релаксации легочной системы (V,) - объему легких, при котором давление эластической отдачи респираторной системы равно нулю [6] (рис. 2). В условиях потери эластической тяги легких (эмфизема) происходит увеличение V,, что и становится причиной увеличения ФОЕ, т.е. статической ЛГИ [7]. Однако статическая ЛГИ играет относительно скромную роль в изменении механики дыхания у больных ХОБЛ (за исключением случаев первичной эм-
физемы легких), а более важное значение имеет динамическая ЛГИ.
Динамической ЛГИ называется состояние, при котором ФОЕ превышает V, в результате недостаточного времени выдоха для деком -прессии легких до уровня V, [8]. Такое состояние возникает при выраженном ограничении экспираторного воздушного потока в условиях относительного укорочения времени выдоха [9].
Ограничение экспираторного воздушного потока определяется как достижение больным максимального уровня экспираторного потока уже при спокойном дыхании. Нарушение эластической поддержки альвеол обусловливает динамическую компрессию малых дыхательных путей во время фазы выдоха и замедление эвакуации воздуха из альвеол. Потеря эластической отдачи легких приводит к снижению движущего давления для экспираторного потока. Наконец, бронхиальное сопротивление увеличено вследствие повышенного тонуса бронхов, воспалительных изменений их стенок и наличия секрета в их просвете. Сочетание названных трех факторов (рис. 3) приводит у больных ХОБЛ к ограничению экспираторного воздушного потока даже во время спокойного дыхания.
Таким образом, при ХОБЛ очень важна следующая причинно-следственная связь: ограничение экспираторного воздушного потока - “воздушная ловушка” - ЛГИ.
Отражением ЛГИ служит увеличение легочных объемов (ФОЕ, остаточного объема - ОО, общей емкости легких - ОЕЛ) и снижение инспира-торной емкости (ИЕ = ОЕЛ - ФОЕ), рис. 4. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения
больным физической нагрузки, так как при этом увеличивается частота дыхания, а значит, укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.
Функциональные последствия ЛГИ
ЛГИ можно рассматривать как адаптационный механизм: она снижает сопротивление воздушных путей, улучшает распределение вентиляции и повышает минутную вентиляцию легких (МВЛ) в покое. Однако ЛГИ приводит и к неблагоприятным функциональным последствиям, среди которых [5, 8, 10]:
• слабость дыхательных мышц;
• ограничение нарастания дыхательного объема (ДО) во время физической нагрузки;
• создание внутреннего положительного давления в конце выдоха;
• легочная гипертензия.
Слабость
дыхательных мышц
ЛГИ неблагоприятно влияет на дыхательную мускулатуру, в первую очередь, на диафрагму, ухудшая ее функцию как генератора давления в дыхательных путях. Причиной слабости диафрагмы у больных ХОБЛ становятся не изменения самой мышечной ткани, а именно ЛГИ, так как при близких к нормальным легочных объемах сократительная способность диафрагмы при ХОБЛ может быть полностью сохранена [11].
При ЛГИ диафрагма поставлена в невыгодные условия: во-первых, происходит уменьшение ее длины со смещением в менее выгодную позицию на кривой “длина-напряжение”; во-вторых, ЛГИ меняет геометрию диафрагмы - происходит ее уплощение, а, следовательно, увеличение радиуса кривизны диафрагмы и снижение силы ее сокращения (рис. 5). В-третьих, при ЛГИ уменьшается или даже практически исчезает зона аппозиции - та часть диафрагмы, которая прилегает к внутренней поверхности грудной клетки и играет важную роль в расширении диафрагмой грудной клетки [12]. В-четвертых, неблагоприятным последствием ЛГИ является нарушение параллельной ориентации реберных волокон и волокон ножек диафрагмы относительно друг друга, при которой достигается максимальная сила сокращения диафрагмы [9].
N
Ограничение нарастания ДО
во время физической нагрузки
Во время физической нагрузки у здоровых людей в ответ на возросшие метаболические потребности организма повышается МВЛ как за счет учащения дыхания, так и за счет увеличения его глубины (повышения ДО). У больных ХОБЛ повышение частоты дыхания во время физической нагрузки приводит к сокращению времени выдоха, а значит, к снижению эвакуации воздуха из альвеол, т.е. происходит усугубление “воздушной ловушки” (отношение ФОЕ/ОЕЛ даже при умеренных физических нагрузках достигает 90%) [13]. В свою очередь, нарастание ЛГИ препятствует углублению дыхания (повышению ДО), и основным способом повысить МВЛ для больного служит опять же учащение дыхания, что приводит к развитию порочного круга (рис. 6). Подобное ограничение ДО в условиях повышенного дыхательного усилия во время нагрузки отражает нейро-меха-ническую диссоциацию респираторного аппарата, которая, в свою очередь, вносит основной вклад в интенсивность одышки у больных ХОБЛ во время физической нагрузки [13].
Внутреннее положительное
давление в конце выдоха
Еще одним из основных неблагоприятных последствий динамической ЛГИ служит создание внутреннего положительного давления в конце выдоха (intrinsic positive end-expiratory pressure - PEEPi) - давления эластической отдачи респираторной системы вследствие неполного опорожнения легких в конце выдоха [14]. В норме PEEPi отсутствует (равно нулю), у тяжелых больных ХОБЛ вне обострения PEEPi не превышает 7-9 см водн. ст., а при острой дыхательной недостаточности оно может достигать 20-22 см водн. ст. Наличие PEEPi приводит к увеличению нагрузки на респираторный аппарат и повышению работы дыхания. В условиях PEEPi начало сокращения дыхательных мышц не совпадает с началом инспиратор-ного потока: вдох начинается только тогда, когда давление, развиваемое инспираторными мышцами, превысит PEEPi (альвеолярное давление становится отрицательным). Таким образом, PEEPi является инспиратор-ной пороговой нагрузкой, которая увеличивает эластическую работу дыхания. Выраженное повышение PEEPi
приводит к значительным гемодина-мическим нарушениям: снижению венозного возврата и сердечного выброса [15].
Легочная гипертензия
Недавно были получены данные, в корне изменившие традиционные представления о невысокой частоте легочной гипертензии у больных с преимущественно эмфизематозным вариантом ХОБЛ [16]. В исследование были включены 120 больных с тяжелой эмфиземой легких - кандидатов для проведения хирургической редукции легочного объема (ОФВ, 27% от должного, ОО 225%, диффузионная способность легких 27%). При проведении катетеризации центральных вен наличие легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии >20 мм рт. ст.) было выявлено у 90,8% больных, а повышенное давление заклинивания (>12 мм рт. ст.) - у 61,4%. При этом не было обнаружено корреляции между параметрами ок-сигенации крови и давлением в легочной артерии. Механизмом легочной гипертензии у больных с эмфиземой легких является прямая компрессия сердца и внутригрудных сосудов вследствие ЛГИ.
Все перечисленные последствия ЛГИ способствуют возникновению у больных одышки при физической нагрузке [5].
Функциональная оценка ЛГИ
Для оценки ЛГИ необходимо измерение легочных объемов, причем на основании измерения величины ФОЕ возможно вычисление всех остальных объемов - ОЕЛ и ОО. В настоящее время для оценки объемов наиболее широко используются боди-плетизмография и метод разведения гелия, более редко - метод вымывания азота во время множественных вдохов и оптоэлектронная плетизмография. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки, например, метод разведения гелия, как правило, занижает значения ФОЕ, а бодиплетизмография при тяжелой бронхиальной обструкции завышает легочные объемы. Названные методы малопригодны для динамической оценки легочных объемов у больных в ответ на нагрузку или терапию, а из-за своей высокой стоимости и сложности они по-прежнему не-
Рис. 5. Трехмерная реконструкция диафрагмы (спиральная компьютерная томография) при объеме легких на уровне ФОЕ: а - у здорового добровольца; б - у больного ХОБЛ - значительное уплощение диафрагмы и увеличение ее радиуса (СавваИ: М. et а1., 1997).
120 г
*100
5
о
РОвд^^ до
ФОЕ
(а)
>-ИЕ
10 20 30 40 50 60 70 80 МВЛ, л/мин
(б)
ИЕ
10 20 30 40 50
МВЛ, л/мин
Рис. 6. Легочные объемы во время физической нагрузки: а - у здоровых людей; б - у больных ХОБЛ (O'Donnell D.E. et al., 2001).
доступны для большинства медучреждений.
Одним из наиболее доступных методов оценки ЛГИ служит измерение
ИЕ, % от ОЕЛ
Рис. 7. Корреляция между дистанцией, пройденной в 6-МТ, и инспираторной емкостью в конце ходьбы (Магйп J.M. et а1., 2001).
инспираторной емкости, которое может быть выполнено при помощи обычной спирометрии. ИЕ представляет собой разность между ОЕЛ и ФОЕ (см. рис. 4), и при условии постоянной ОЕЛ увеличение ИЕ означает уменьшение ФОЕ примерно на такую же величину. В нескольких работах с помощью бо-диплетизмографии было продемонстрировано, что у больных ХОБЛ величина ОЕЛ действительно остается практически постоянной - как при выполнении физических нагрузок, так и после приема бронходилататоров [17]. Исследование с помощью более совершенного метода - оптоэлектронной плетизмографии - также подтвердило, что прием бронходилататоров не сопровождается изменением ОЕЛ, а динамика ИЕ, измеренной при спирометрии, достаточно точно отражает уменьшение ФОЕ
[18]. Достоинствами показателя ИЕ для оценки ЛГИ служат относительная про-
Рис. 8. Последствия ограничения воздушного потока и воздушной ловушки при ХОБЛ.
стота измерения, хорошая воспроизводимость, а также возможность оценки при выполнении физических нагрузок, что позволяет анализировать динамическую ЛГИ. Клинически значимым может считаться изменение ИЕ на >9% (и >220 мл)
[19], и в настоящее время многие эксперты при проведении пробы с бронхо-дилататорами у больных ХОБЛ отдают предпочтение оценке динамики ИЕ, а не ОФВ1.
Клинические последствия ЛГИ
Функциональные параметры, отражающие ЛГИ (в частности, ИЕ), обладают очень сильной корреляционной связью с одышкой и толерантностью больных к физическим нагрузкам [20].
При изучении влияния показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмена в покое на физическую работоспособность больных ХОБЛ (п = 25, ОФВ1 68 ± 21% от должного) было показано, что величина ИЕ в покое является наиболее сильным предиктором физической работоспособности больных (г2 = 0,66, р < 0,001) [21].
менения ФВД, одышки и толерантности к физической нагрузке до и после ингаляции 200 мкг сальбутамола [4]. После приема бронхолитика наблюдались прирост ИЕ от 1,77 ± 0,1 до 2,05 ± ±0,1 л (р < 0,001), уменьшение одышки по визуальной аналоговой шкале от 49 ± 5 до 39 ± 5 мм (р = 0,001) и увеличение расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой (6-МТ), от 373 ± 33 до 388 ± 33 м (р = 0,011). Повышение ИЕ хорошо коррелировало с динамикой одышки (г = -0,47, р = 0,028) и толерантности к физической нагрузке (г = 0,64, р = 0,002).
Динамика ФВД и одышки в ходе выполнения 6-МТ оценивалась у 72 больных ХОБЛ (ОФВ1 45 ± 13,3%) [22]. В ходе нагрузки ИЕ снизилась от 28,9 ± 6,7% от ОЕЛ до 24,1 ± 6,8% (р < < 0,001), при этом ИЕ как в покое, так и после нагрузки хорошо коррелировала с результатом 6-МТ (г = 0,41 и 0,52, р < 0,001) (рис. 7). Также была отмечена статистически значимая взаимосвязь между изменениями ИЕ и одышки по шкале Борга (г = -0,49, р < 0,001).
В условиях реальной жизни пациенты с ХОБЛ, стремясь избежать тяжелой одышки при физической нагрузке, вынуждены уменьшать свою физическую активность, что ведет к детренированности, ухудшению качества жизни и утяжелению течения ХОБЛ (рис. 8).
Особенно важным представляется, что показатели ЛГИ могут служить сильными предикторами летальности у больных ХОБЛ. В крупном когортном исследовании в течение 3 лет проводилось наблюдение за 689 больными ХОБЛ (средний ОФВ1 1,17 л) [23]. Одним из наиболее сильных и независимых предикторов летальности оказалось отношение ИЕ/ОЕЛ, которое авторы предложили называть ин-спираторной фракцией. При ИЕ/ОЕЛ <25% выживаемость больных была значительно меньше, чем у больных с ин-спираторной фракцией >25% (32 против 36 мес, р < 0,001, рис. 9). В регрессионной модели Коха отношение ИЕ/ОЕЛ <25% являлось предиктором летальности больных ХОБЛ от всех причин (отношение рисков 1,97) и от дыхательной недостаточности (отношение рисков 2,04).
У больных с крайне тяжелой ХОБЛ (n = 33, ОФВ1 27,2 ± 1,9%) изучали из-
5
I-
к
-------1-----1------1-----1------1-----1
I, о 10 20 30 40 50 60
Месяцы
Рис. 9. Выживаемость больных ХОБЛ (кривые Каплана-Мейера) в зависимости от отношения ИЕ/ОЕЛ (Casanova C. et al., 2004).
N
Коррекция ЛГИ у больных ХОБЛ
Уменьшение ЛГИ у больных ХОБЛ может быть достигнуто при помощи хирургической редукции легочных объемов (ХРЛО) и применения брон-ходилататоров (фармакологическая редукция легочных объемов).
Хирургические методы
ХРЛО - паллиативная процедура, задачей которой является уменьшение выраженности ЛГИ у больных с терминальными стадиями ХОБЛ (преимущественно эмфизематозным вариантом). Впервые подобная операция была выполнена более 50 лет назад, однако из-за высокой летальности быстро вышла из практики. Затем в 1993 г Cooper J.D. et al. возродили ХРЛО - у больных с тяжелой диффузной эмфиземой двусторонняя краевая резекция легких через срединную стернотомию оказалась очень эффективной [24]. Благодаря улучшению механики легких и грудной клетки, а также позиции дыхательных мышц ХРЛО приводит к уменьшению одышки, повышению физической толерантности и улучшению качества жизни у больных ХОБЛ [25]. По данным крупного исследования NETT, ХРЛО повышает выживаемость больных с низкой толерантностью к физическим нагрузкам, у которых эмфизема преимущественно локализована в верхних отделах легких.
В большинстве проведенных исследований ХРЛО приводила к снижению ОЕЛ, ФОЕ и ОО, измеренных при бодиплетизмографии. Эффект ХРЛО сохраняется в течение 3-5 лет: так, в одной из работ (88 больных ХОБЛ) через 3 года после операции ОЕЛ (7,5 ± ± 0,3 л) и ОО (4,8 ± 0,3 л) оставались достоверно более низкими по сравнению с дооперационными значениями (9,2 ± ± 0,2 и 6,5 ± 0,2 л соответственно) [26].
Недавно появились сообщения о новом инструментальном методе уменьшения ЛГИ - бронхоскопической редукции легочного объема [27]. В основе метода лежит эндоброн-хиальная обструкция крупных бронхов в регионах с наиболее выраженными эмфизематозными изменениями, что приводит к развитию в них абсорбционных ателектазов и коллапсов. При этом во время бронхоскопии вводят несколько (4-11) однонаправленных клапанов (рис. 10). Первые результаты оказались довольно обнадеживающими: через 4 нед после установки клапа-
нов было отмечено снижение ФОЕ от 7,1 ± 1,5 до 6,6 ± 1,7 л (р = 0,03) и повышение времени толерантности к суб-максимальной нагрузке от 227 ± 119 до 315 ± 195 с (р = 0,03).
Поддерживающая
медикаментозная терапия
В нескольких исследованиях в острых пробах продемонстрирована эффективная фармакологическая редукция легочных объемов при назначении р2-агонистов короткого и длительного действия, антихолинергических препаратов и ксантинов [4, 20, 28]. Относительно недавно было показано, что продолжительное и стабильное уменьшение ЛГИ (и связанное с этим уменьшение одышки и улучшение физической работоспособности) у больных ХОБЛ может быть достигнуто при длительной регулярной терапии тиот-ропием, который оказался первым препаратом с доказанными эффектами на ЛГИ.
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучалось влияние терапии тиотропием в течение 4 нед на выраженность ЛГИ у 81 больного ХОБЛ (средний ОФВ1 43% от должного) [29]. Определение легочных объемов выполняли каждые 2 нед при помощи бодиплетизмографии до приема препарата (т.е. через сутки после предыдущей ингаляции) и через 30, 60, 120 и 180 мин после ингаляции. В конце 4-й недели терапии было отмечено существенное и достоверное улучшение скоростных и объемных показателей (ОФВ1, ИЕ, ФОЕ) в группе тиотропия по сравнению с группой плацебо - как до очередного приема препарата, так и через 3 ч после ингаляции (рис. 11). Таким образом, впервые было показано, что регулярная терапия тиот-ропием позволяет уменьшить выраженность легочной гиперинфляции и данный эффект поддерживается на протяжении 24 ч в сутки.
Влияние длительной терапии тиотро-пием на легочные объемы и толерантность больных к физическим нагрузкам
(а)
600
400
200
0 ю
О)
=г я ц п
1 О с
I -200
к -400 I -600
СО
со
-800
W
©,
W
Рис. 10. Эндобронхиальный клапан (а) и его вид после установки в сегментарный бронх (б).
изучалось в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [30]. На протяжении 6 нед проводилось сравнение эффектов тиотропия и плацебо у 197 больных ХОБЛ (средний ОФВ1 44 ± 13% от должного). Физическая работоспособность больных (по данным эргоспирометрического исследования с уровнем нагрузки 75% от максимального потребления кислорода), легочные объемы и одышку оценивали за 5 дней до начала терапии, в день начала терапии, на 21-й и 42-й день терапии. Значительное улучшение легочных объе-
До ингаляции тиотропия
■ После ингаляции тиотропия через 3 ч
300
160
220
220
ОФВ,
-700
Рис. 11. Различия функциональных показателей у больных, принимающих тиотропий или плацебо, на 28-й день терапии; все различия достоверны, р < 0,01 (СеШ В. et а!., 2003).
с
11 г Плацебо Тиотропий
-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
| Дни
Исходно
Рис. 12. Время переносимости физической нагрузки при использовании тиотропия и плацебо. Различия между группами достоверны: * - р < 0,05, ** - р < 0,01
(O'Donnell D.E. et al., 2004).
мов (снижение ОО и ФОЕ, повышение ИЕ) было отмечено у больных, принимавших тиотропий, по сравнению с группой плацебо уже после приема первой дозы препаратов. Улучшение объемов в группе тиотропия сохранялось на 21-й и 42-й дни терапии - как до приема препарата, так и после (еще более выраженное). Примечательно, что на 42-й день наблюдалось небольшое, но статистически значимое уменьшение ОЕЛ в этой группе (приблизительно на 200 мл). Улучшение легочных объемов сопровождалось увеличением физической работоспособности: время переносимости нагрузки у больных в группе тиотропия на 21-й и 42-й день было достоверно больше, чем в группе плацебо (рис. 12).
Той же группой авторов был изучен эффект на ЛГИ р2-агониста длительного действия сальметерола [31]. В перекрестное плацебоконтро-лируемое исследование были включены 23 больных ХОБЛ (средний ОФВ1 42 ± 3% от должного, ФОЕ 5,51 ± 0,22 л), у которых после 2 нед приема сальметерола или плацебо изучали одышку, физическую работоспособность (нагрузка 75% от максимального потребления кислорода) и легочные объемы. После приема сальметерола по сравнению с плацебо было отмечено повышение ИЕ на 11 ± 2% от должной и снижение ФОЕ на 11 ± 3% от должной. Во время физической нагрузки у больных после приема сальметерола наблюдалось
также повышение ИЕ, ДО, потребления кислорода (на 8 ± 3%), МВЛ (на 12 ± 3%) и увеличение времени нагрузки (на 58 ± 19%). Уменьшение одышки во время нагрузки коррелировало с увеличением ДО (г = -0,88, p = 0,0005).
Недавно опубликованы результаты исследования, посвященного изучению влияния комбинированной терапии тиот-ропием и р2-агонис-том длительного действия формотеролом на функциональные легочные показатели (в том числе ЛГИ) у больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (средний ОФВ1 38 ± 10% от должного) [32]. Комбинированная терапия тиотропием (1 раз в сутки) и формотеролом (2 раза в сутки) приводила к значительному увеличению ОФВ1 в течение суток - на 0,2 л, что превышало его прирост на фоне монотерапии этими препаратами. Практически впервые изучено влияние медикаментозной терапии на суточную динамику ИЕ и было показано, что ИЕ подвержена циркадным вариациям, и наибольшая по выраженности ЛГИ у больных ХОБЛ наблюдается в ранние утренние часы. Авторы показали, что комбинированная терапия позволяет заметно уменьшить, но не полностью предотвратить ночное ухудшение бронхиальной обструкции и ЛГИ у больных ХОБЛ. Среднесуточное повышение ИЕ на фоне комбинированной терапии тиотропием и формотеролом составляло 0,22 л, при этом пик улучшения ИЕ наблюдался через 2 ч после назначения препаратов, а среднее повышение ИЕ в дневные часы составило
0.29 л. Данные положительные изменения ИЕ, безусловно, являются клинически значимыми и сопровождаются заметным облегчением одышки и повышением физической работоспособности у больных ХОБЛ.
Список литературы
1. GOLD. Updated 2005 //
www.goldcopd.com
2. Wolkove N. et al. // Chest. 1989. V. 96. P. 1247.
3. Belman M.J. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. V. 153. P. 967.
4. Черняк А.В. и др. // Пульмонология.
2003. № 1. С. 50.
5. O’Donnell D.E. // Proc. Amer. Thorac. Soc. 2006. V. 3. P. 180.
6. Gibson G.J. // Eur. Respir. J. 1996. V. 9. P. 2640.
7. Ferguson G.T. // Proc. Amer. Thorac. Soc. 2006. V. 3. P. 176.
8. Milic-Emili J. // Recenti Prog. Med. 1990. V. 81. P. 733.
9. Macklem P.T. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1984. V. 129. P. 1.
10. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. // Хроническая обструктивная болезнь легких. М., 1998. С. 249.
11. Similowski T. et al. // N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 917.
12. Decramer M. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. P. 934.
13. O’Donnell D.E. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 155. P. 530.
14. Brochard L. // Intensive Care Med. 2002. V. 28. P. 1376.
15. Pepe P.E., Marini A. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1982. V. 126. P. 166.
16. Scharf S.M. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166. P. 314.
17. Tantucci C. et al. // Eur. Respir. J. 1998. V. 12. P. 799.
18. Duranti R. et al. // Chest. 2002. V. 122. P. 2009.
19. Pellegrino R. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. P. 543.
20. O’Donnell D.E. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 542.
21. Murariu C. et al. // Chest. 1998. V. 114. P. 965.
22. Martin J.M. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. P. 1395.
23. Casanova C. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171. P. 591.
24. Cooper J.D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. V. 109. P. 106.
25. Martinez F.J. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 155. P. 1984.
26. Fujimoto T. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 21. P. 483.
27. Hopkinson N.S. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 171. P. 453.
28. Chrystyn H. et al. // Br. Med. J. 1988. V. 297. P. 1506.
29. Celli B. et al. // Chest. 2003. V. 124. P. 1743.
30. O’Donnell D.E. et al. // Eur. Respir. J.
2004. V. 24. P. 86.
31. O’Donnell D.E. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23. P. 832.
32. van Noord S.A. et al. // Chest. 2006. V. 129. P. 509. 4
N
