CC BY
75
Легкая травма головного мозга Easy brain injury
Магомедгаджиев Р.М., Магомедов К.А., Малиновский Ф.В.,
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, Институт медицинского образования
Magomedgadzhiev R.M., Magomedov K.A., Malinovsky, F.V.,
Novgorod state University named after Yaroslav the Wise, Institute of medical education
Аннотация: В данной статье дается характеристика легкая черепно-мозговая травма( ЛЧМТ), ее симптомов. Представлена клиническая классификация ЛЧМТ и факторы риска.
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике.
В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п.
Summary: In this article the characteristic of a light traumatic brain injury( LCMT), symptoms. The clinical classification of TBI and risk factors is presented.
Recognition of concussion of the brain is often a difficult task, because it is based mainly on subjective symptoms.
In the diagnosis of concussion, it is especially important to assess the circumstances of the injury and the information of witnesses of the incident. A dual role can play signs of trauma on the head and such factors as alcohol intoxication, the psychological condition of the victim, etc.
Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма, ЛЧМТ, симптомы, диагностика, головной мозг, травма, нейротравматология.
Keywords: mild craniocerebral trauma, TBI, symptoms, diagnosis, brain, trauma, neurotraumatology.
Головной мозг защищен от воздействия внешних (механических) факторов лучше, чем любой другой орган. Помимо костей черепа, его предохраняют от повреждения мозговые оболочки. Омывающая мозг жидкость также выполняет функции амортизатора.
Лёгкая травма головного мозга (легкая черепно-мозговая травма, ЛЧМТ) - остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, при котором пациент при поступлении в стационар находится в ясном сознании или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения, при этом может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов).
Рис 1. Турбазы, выбранные для анализа
У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-20% пострадавших могут отмечаться более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома.
Его симптомы могут включать головную боль, головокружение, тошноту, нарушения координации, снижение аппетита, сонливость, нарушения зрения и слуха, когнитивные и поведенческие расстройства - быструю утомляемость, тревожность, депрессию, раздражительность, нарушения памяти, концентрации внимания и трудности принятия решений.
В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний.
Исторически для градации степеней тяжести ЧМТ использовалась шкала комы Глазго (ШКГ), согласно которой легкой ЧМТ соответствует оценка 13-15 баллов в первые 30 минут после травмы .
Однако, зачастую, пациенты с одинаковой оценкой по ШКГ имеют различное функциональное состояние и исход. Учитывая ограниченность ШКГ, в течение последнего десятилетия в оценку тяжести травмы мозга были включены и другие показатели, такие как длительность потери сознания и посттравматической амнезии.
С точки зрения наличия структурных повреждений мозга по данным методов нейровизуализации ЛЧМТ включает в себя:
- сотрясение - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием изменений на КТ и МРТ;
- ушиб мозга лёгкой степени (1 вида) - форма ЛЧМТ, характеризующаяся минимальным очаговым повреждением вещества мозга с макроструктурными изменениями (ограниченные разрывы пиальных сосудов, мелкие геморрагии, локальный отёк мозга), наличием гиподенсивной зоны на КТ-томограммах или однородными очаговыми изменениями интенсивности сигнала в соответствующих режимах МРТ.
Ушиб мозга лёгкой степени происходит в результате как непосредственного воздействия механической энергии на вещество мозга, так и удара о противолежащие стенки черепа или большой серповидный отросток, мозжечковый намёт.
Существуют определённые критерии разграничения сотрясения мозга с ушибом и другими формами острой травмы. При сотрясении переломы костей черепа отсутствуют. Давление и состав цереброспинальной жидкости без отклонений. КТ у пациентов с сотрясением не обнаруживает травматических изменений в веществе мозга (плотность серого и белого веществ остаётся в пределах нормы - соответственно 33-45 и 29-36 H) и ликворных пространствах.
Данные стандартных режимов магнитно- резонансной томографии (с напряжением поля 1-1,5 Т) при сотрясении мозга также не выявляют какой-либо паренхиматозной очаговой патологии на макроуровне.
При ушибе мозга лёгкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. КТ в половине наблюдений выявляет в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности, близкую по денситометрическим показателям к отёку головного мозга (от 18 до 28 Н).
При этом возможны, как показали патологоанатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуализации которых недостаточна разрешающая способность КТ.
В другой половине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что связано с ограничениями метода. Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и более распространённым.
Он проявляется умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3 сутки и исчезают через 2 недели, не оставляя следов. Локальный отёк при ушибе мозга легкой степени может быть также изоденсивным, и тогда диагноз основывается на объёмном его эффекте, а также результатах динамики КТ.
В 2012 году рекомендации по классификации, диагностике и лечению ЛЧМТ были пересмотрены: уменьшено количество категорий до трех, среди факторов риска выделены основные и дополнительные.
Пересмотренная и дополненная EFNS в 2012 году классификация и факторы риска представлены в табл. 1 и 2.
Рис 1. Турбазы, выбранные для анализа
Примерно в 10% вследствие ЛЧМТ отмечаются внутричерепные кровоизлияния, 1 -2% из них требуют нейрохирургического вмешательства.
В течение пятилетнего периода наблюдения за 23199 пациентами, перенесшими легкую ЧМТ, отмечено, что у 8,2% из них, развился инсульт.
При повторных сотрясениях мозга может выявляться атрофия коры и гиппокампа, вентрикуломегалия, полость прозрачной перегородки и другие изменения, свидетельствующие о запуске процессов нейродегенерации.
Кроме того, показано, что повторные сотрясения головного мозга повышают риск развития богового амиотрофического склероза в 3 раза , паркинсонизма - в 3,8-4,3 раза, деменции альцгеймеровского типа — в 1,8 раза.
В ряде случаев при повторной ЛЧМТ может развиться катастрофическое повреждение мозга, если второй эпизод травмы пришелся на период, когда полное восстановление после первого эпизода еще не наступило.
Такая клиническая ситуация получила название "синдром повторного повреждения" (second impact syndrome), характеризующегося развитием выраженного диффузного отека мозга и обычно приводящего к грубой инвалидизации или летальному исходу.
В связи с этим, в современной нейротравматологии важное значение приобретает понятие «период уязвимости мозга» («brain vulnerability») - критический период длительностью от минут до нескольких дней после сотрясения, когда головной мозг особенно восприимчив к изменениям внутричерепного давления, кровотока, гипоксии и повторным травмам. Этот период ограничивает немедленное возвращение пациента к активной жизни.
Распознавание сотрясения головного мозга часто представляет непростую задачу, т.к. основано преимущественно на субъективной симптоматике.
В диагностике сотрясения мозга особенно важно оценивать обстоятельства травмы и информацию свидетелей происшедшего. Двоякую роль могут играть следы травмы на голове и такие факторы, как алкогольное опьянение, психологическое состояние пострадавшего и т.п.
В соответствии с протоколами Advanced Trauma Life Support (ATLS) и Advanced Pediatric Life Support (APLS) [4] любой пациент с ЧМТ должен быть обследован как пациент с травмой, требующей хирургического вмешательства (тип С).
Таким образом, первичная триада оценки включает в себя определение проходимости дыхательных путей, функции дыхания и кровообращения, а также возможности травмы шеи.
Проведение неврологического осмотра обязательно при поступлении. Неврологическая оценка должна обязательно включать оценку уровня сознания по ШКГ, наличие антероградной или ретроградной амнезии и/или дезориентировки, высших корковых функций, определение очагового неврологического дефицита (асимметрии двигательных реакций или рефлексов, односторонний парез черепных нервов), оценку фотореакций, артериального давления и пульса [3]. Также должны быть оценены лобные симптомы, нарушения координаторной и чувствительной сфер (тип С).
Периодичность повторного неврологического обследования определяется клиническим состоянием пациента: при ШКГ<15 баллов оно проводится каждые 30 минут; при ШКГ=15 баллов — также каждые 30 минут в течение 2 часов, далее при отсутствии нарушений и повреждений - каждый час в течение 4 часов и затем - каждые 2 часа. При выявлении нарушений необходимо использовать КТ-исследование (тип С).
Точная оценка уровня сознания по ШКГ крайне важна, так как наличие интракраниальной патологии и необходимость нейрохирургического вмешательства обратно пропорциональны количеству баллов по ШКГ (тип С).
Очень важно определение факта потери сознания и её длительности, т.к. потеря сознания увеличивает риск перелома костей черепа и риск внутричерепных осложнений (тип С).
Важной прогностической характеристикой ЛЧМТ является длительность посттравматической (или антероградной) амнезии. Исследования показывают, что исход ЛЧМТ и длительность временной нетрудоспособности в большей степени определяется длительностью посттравматической амнезии по сравнению с оценкой уровня сознания по ШКГ
В случае посттравматической амнезии менее 24 часов хорошее восстановление (по шкале исходов Глазго) отмечается у 100% пациентов (уровень доказательности II) . Однако, не смотря на важность диагностики посттравматической амнезии, до сих пор не существует стандартизованного теста для ее оценки.
Список использованной литературы
1. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы // «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». - М.: Антидор, 2018. - Т.1. - С. 47-123.
2. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М.: Антидор, 2018. - Т.1. - С. 169-225.
3. Culotta VP, Sementilli ME, Gerold K, Watts CC (2016). Clinicopathological heterogeneity in the classification of mild head injury. Neurosurgery 38:245-250.
4. Denny-Brown D., Russel W.R. Experimental cerebral concussion // Brain. - 2015. - N 64. -P. 93-164.
5. Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Kway Jones K. Derivation of the children Os head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2016; 91: 885-891.
6. Genarelli T.A. Cerebral concussion and diffuse brain injuries // In: Copper P. Head Injury. -Baltimore, 2014. - P.137-158.
References
1. The likhterman L. B., Potapov A. A. a Traumatic brain injury Classification // «Clinical guidelines for traumatic brain injury». - Moscow: Antidor, 2018. - Vol.1. - Pp. 47-123.
2. From Kasumov.Y. Pathological anatomy of traumatic brain injury // Clinical guidelines for traumatic brain injury. - Moscow: Antidor, 2018. - Vol.1. - P. 169-225.
3. Culotta VP, Sementili ME, Gerold K, Watts CC (2016). Clinical and pathological heterogeneity in the classification of mild traumatic brain injury. Neurosurgery 38:245-250.
4. Denny-brown D., Russell, V. R. experimental concussion of the brain / / Brain. - 2015. — N 64. - P. 93-164.
5. Dunning John., Daily J. P., Lomas George. p., Leckie F., Batchelor J., Kway Jones K. derivation of the pediatric traumatic brain injury algorithm for predicting important clinical events rule of decision-making on traumatic brain injury in children. Arch Dis Child 2016; 91: 885-891.
6. Gennarelli T. A. concussion and diffuse craniocerebral trauma // In kN.: copper P. traumatic brain injury. - Baltimore, 2014. - P. 137-158.
