CC BY
60
Original article
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.147-008.64-08:616.13/14-007.253
Хитарьян А.Г.1, Прядко С.И.2, Велиев К.С.1, Алибеков А.З.1, Мизиев И.А.3, Хитарьян Е.А.4
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩЕЙ
1НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, ул. Варфоломеева, 92А, Ростов-на-Дону, 344011, Российская Федерация; 2ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
3ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», ул. Чернышевского, 175, Нальчик, 360004, Российская Федерация; 4ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, пер. Нахичеванский, 29, Ростов-на-Дону, 344022, Российская Федерация
Цель. Изучение особенностей диагностики, клиники и лечения тяжелых форм венозной недостаточности на фоне приобретенных артериовенозных свищей.
Материал и методы. В период с 2010 по 2013 г. прооперировано 518 больных с хронической венозной недостаточностью IV—VI степени по классификации CEAP, из них 29 (5,6%) пациентов — с наличием артериовенозных свищей в нижней трети голени. Вертикальные рефлюксы у данных больных ликвидировали выполнением эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) большой и малой подкожных вен. Варикозно измененные притоки большой и малой подкожных вен и горизонтальные вено-венозные рефлюксы устраняли минифлебэктомией и эхосклеротерапией. ЭВЛК макрофистулезных форм артериовенозных свищей диаметром более 3 мм со скоростью кровотока более 10 см/с проводили с использованием «Способа лечения артериовенозных шунтов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей», разработанного и запатентованного в нашей клинике.
Результаты. У всех пациентов при ультразвуковом контроле результаты ЭВЛК через 2 мес и через 1 год сочли удовлетворительными (полная облитерация). Характерных тяжелых осложнений хирургического лечения (тромбозов глубоких вен, некрозов кожи мягких тканей нижних конечностей, ожогов, повреждения нервных стволов) не отмечалось. Эхосклеротерапия перфорантов с артериовенозными свищами оказалась малоэффективна и дала положительный эффект лишь в 10% случаев. Такой результат связан с высокой скоростью вымывания склерозанта из пер-форанта. В отдаленном периоде показатели по опросникам VCSS и CIVIQ 2 свидетельствуют о достоверном улучшении состояния больных через 3, 6 и 12 мес по сравнению с исходным.
Выводы. Приобретенные артериовенозные свищи, согласно разработанному нами алгоритму, диагностируются первично при помощи ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием и подтверждаются путем измерения индекса парциального давления кислорода. Хроническая венозная недостаточность на фоне артериовенозных свищей отличается особо тяжелым течением, при этом последние чаще располагаются в зоне средних перфорантов Коккета, имеют высокие гемодинамические характеристики, и Ра02 в перфоранте с артериовенозным свищом максимально приближено к показателям артериальной крови (68,5—85,0 мм рт. ст.). Оптимальной методикой лечения пациентов с приобретенными артериовенозными свищами является эндовазальная лазерная коагуляция с использованием разработанного в нашей клинике «Способа лечения артериовенозных свищей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей».
Ключевые слова: приобретенные артериовенозные свищи; хроническая венозная недостаточность; варикозная болезнь.
Для цитирования: Хитарьян А.Г., Прядко С.И., Велиев К.С., Алибеков А.З., Мизиев И.А., Хитарьян Е.А. Лечение тяжелых форм венозной недостаточности на фоне приобретенных артериовенозных свищей. Анналы хирургии. 2017; 22 (1): 36—45. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-36-45
Для корреспонденции: Велиев Камиль Савинович, хирург, E-mail: [email protected]
Khitar'yan A.G.1, Pryadko S.I.2, Veliev K.S.1, Alibekov A.Z.1, Miziev I.A.3, Khitar'yan E.A.4
TREATMENT OF SEVERE FORMS OF VENOUS INSUFFICIENCY ASSOCIATED WITH THE ACQUIRED ARTERIOVENOUS FISTULAS
1Railway Clinical Hospital at the Rostov-Glavnyy Station, Rostov-on-Don, 344011, Russian Federation; 2Bakoulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation; 3Berbekov Kabardino-Balkarian State University, Nal'chik, 360004, Russian Federation; 4Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, 344022, Russian Federation
Оригинальная статья
Objective. To research the features of diagnostics, clinics and treatment of severe venous insufficiency associated with the secondary arteriovenous fistula.
Material and methods. From 2010 to 2013 518 patients with chronic venous insufficiency of 4—6 CEAP stage were operated including 29 (5.6%) with the arteriovenous fistulas in the lower third of the leg. The vertical reflux in these patients was eliminated by performing endovenous laser treatment (EVLT) of the great and small saphenous veins. Varicose tributaries of great and small saphenous veins and horizontal veno-venous reflux were eliminated by miniphlebectomy and echosclerotherapy. EVLT of arteriovenous macro fistulas more than 3 mm in diameter and flow velocity more than 10 cm/s was performed using the "Method of treating arteriovenous fistulas in patients with chronic venous insufficiency of the lower limbs" developed and patented in our clinic.
Results. The results of EVLT after 2 months and 1 year were considered satisfactory (complete obliteration) in all patients controlled by ultrasound. The typical severe complications of surgical treatment (deep venous thrombosis, skin necrosis of the soft tissues of the lower extremities, burns, damage to the nerve trunks) were not observed. Echosclerotherapy of perforating vessels with arteriovenous fistulas was ineffective and had a positive effect only in 10% of cases. This result is associated with a high rate of washout of the sclerosant from perforant. In the long term the data of VCSS and CIVIQ 2 questionnaires indicate a significant improvement in the condition of patients after 3, 6 and 12 months compared to initial.
Conclusion. According to our algorithm, the secondary arteriovenous fistulas are initially diagnosed with the help of ultrasound with the color Doppler mapping and confirmed by measuring the partial pressure of oxygen index. Chronic venous insufficiency associated with arteriovenous fistulas is characterized by particularly severe course, with the latter often located in the area of the middle Cockett's perforators, have high haemodynamic characteristics and partial pressure of oxygen in arteriovenous fistula as close as possible to the arterial blood parameters (68.5—85.0 mm Hg). The optimal method of treatment of patients with secondary arteriovenous fistulas is endovenous laser treatment using the "Method of treating arteriovenous fistulas in patients with chronic venous insufficiency of the lower limbs" developed in our clinic. Keywords: secondary arteriovenous fistula; chronic venous insufficiency; varicose disease.
For citation: Khitar'yan A.G., Pryadko S.I., Veliev K.S., Alibekov A.Z., Miziev I.A., Khitar'yan E.A. Treatment of severe forms of venous insufficiency associated with the acquired arteriovenous fistulas. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (1): 36-45 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-36-45
For correspondence: Veliev Kamil' Savinovich, MD, Surgeon, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Khitar'yan A.G., http://orcid.org/0000-0002-2108-2362 Veliev K.S., http://orcid.org/0000-0002-0078-260X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received October 6, 2016 Accepted October 20, 2016
Введение
Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из самых распространенных сосудистых заболеваний. По данным статистических исследований, варикозной болезнью страдают от 10 до 20% населения [1—3]. В трудоспособном возрасте (от 30 до 50 лет) находятся 70—75% больных. Инвалидизация и стойкая утрата трудоспособности, связанная с хронической венозной недостаточностью (ХВН), по данным различных исследований, наступает в 10—48% случаев [4].
Хроническая венозная недостаточность, обусловленная варикозной болезнью нижних конечностей, посттромбофлебитическим синдромом на фоне вторичных (приобретенных) артериовеноз-ных свищей отличается особо злокачественным течением и характеризуется развитием длительно не заживающих трофических язв, резистентных к проводимой терапии, склонных к рецидивированию. В клинической ангиологии при обсуждении вопросов, связанных с артериовенозными дисплазиями или мальформациями, в основном речь идет о врожденной патологии, вместе с тем в литературе
имеются сведения о роли вторичных артериове-нозных свищей в патогенезе развития ХВН. Образование артериовенозных свищей рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция к флебогипертензии [5—10].
Однако длительное их существование приводит к рецидивам варикозной болезни у оперированных больных [11—14]. В наиболее популярной в России классификации ангиодисплазий В.Н. Дана 1989 г. выделяют макро- и микрофистульную формы ар-териовенозных свищей.
В 1964 г. E. Malan и A. Puglionisi впервые представили классификацию, разделяющую артериальные, венозные и комбинированные дисплазии [15, 16]. На основе этого впоследствии были созданы две наиболее известные и используемые классификации: Гамбургская и ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) [15, 17].
Модифицированная Гамбургская классификация сосудистых мальформаций
Основная классификация, базирующаяся на доминирующем сосудистом компоненте:
— преобладающий артериальный дефект;
— преобладающий венозный дефект;
Original article
— преобладающее артериовенозное шунтирование;
— преобладающий лимфатический дефект;
— преобладающая микрососудистая/капиллярная мальформация;
— комбинированные сосудистые дефекты.
Субклассификация, базирующаяся на эмбриологической стадии и объеме поражения:
— экстратрункулярная форма — формирование артериовенозного ангиоматоза;
— инфильтративная, диффузная;
— ограниченная, локализованная;
— трункулярная — прямые артериовенозные соустья;
— глубокие артериовенозные соустья;
— поверхностные артериовенозные соустья.
Классификация ISSVA. Сосудистые мальформации:
1) высокоскоростные:
— артериальные (АМ),
— артериовенозные (АВМ),
— артериовенозная фистула (АВФ);
2) низкоскоростные:
— капиллярные (КМ) («винные пятна», телеан-гиэктазия, ангиокератома),
— венозные (ВМ),
— лимфатические (ЛМ),
— комбинированные (KBM, KHM, KHBM, KABM, KHABM).
В согласительном документе «Современные концепции лечения артериовенозных ангиодис-плазий (мальформаций)» [15] детально изложена современная тактика диагностики и лечения арте-риовенозных ангиодисплазий, однако она касается только проблемы первичных артериовенозных свищей.
Некоторые авторы используют термин «артериовенозные шунты» [10], однако учитывая, что шунтом следует считать соединение между сосудами одной и той же системы, полагаем более правомочным обозначить такой сосуд как «артериове-нозный свищ».
По данным П.Г. Швальба и Ю.И. Ухова [10], ар-териовенозный свищ представляет собой сосуд разного калибра, соединяющий перфорантную вену с артериальной системой голени (рис. 1), что подтверждается ранее проведенными нами морфологическими исследованиями на секционном материале, при которых были выявлены два морфологических типа артериовенозных свищей [9] (рис. 2, 3).
Клинически, при объективном обследовании у больных с тяжелыми формами венозной недостаточности, связанными с вторичными артериове-нозными свищами, нет серьезных отличий от пациентов с вено-венозными рефлюксами.
Особенности приобретенных артериовенозных свищей (в отличие от врожденных мальформаций):
— локализуются в зоне Коккета;
— характерно эпиульциральное расположение свища;
— отсутствуют характерные для врожденных ар-териовенозных свищей гипертрофия нижней конечности, появление пигментных пятен, внутри-кожной васкуляризации;
— заболевание прогрессирует в пожилом возрасте на фоне длительно существующей венозной недостаточности [18].
В диагностике приобретенных артериовеноз-ных свищей наиболее информативной является ангиография, однако в связи с тем, что у указанной категории больных имеют место выраженные трофические изменения нижних конечностей, а у большинства возникают трофические язвы, риск развития инфекционных осложнений при проведении ангиографии становится неоправданно высоким и она не влияет на выбор тактики лечения таких пациентов. Наиболее простым диагностическим методом остается ультразвуковое со-ноангиосканирование в допплеровском режиме.
Как показали наши исследования, несмотря на высокое парциальное давление кислорода (Ра02) в исследуемой перфорантной вене, наличие арте-риовенозного свища по данным КТ-ангиографии у таких больных не подтверждалось, что связано, по-видимому, с малыми размерами свища.
Ультразвуковые особенности, позволяющие заподозрить артериовенозный свищ:
— высокие скоростные характеристики кровотока в перфоранте с артериовенозным свищом (до 7,5-10,5 см/с);
— турбулентность потока;
— пульсирующий, характерный для артерий кровоток.
Прямым доказательством наличия артериове-нозного свища является повышенное парциальное давление кислорода в крови, взятой из исследуемого сосуда. Парциальное давление кислорода в перфоранте с артериовенозным свищом может быть на 40—50% выше, чем в венозной крови, взятой из локтевой вены, это зависит от размеров свища и его гемодинамических характеристик. Сниженное парциальное давление кислорода в перфо-ранте с артериовенозным свищом по сравнению с артериальной кровью исключает ошибку случайного попадания пункционной иглы в артериальный сосуд.
Ликвидация патологического сброса артериальной крови через артериовенозные свищи уменьшает флебогипертензию и способствует заживлению трофических язв в относительно короткие сроки — 4—8 нед. Учитывая тенденции флебологии последних лет, наибольшую популярность в ликвидации как вертикальных, так и горизонтальных рефлюк-сов приобретают малоинвазивные методики, такие как склерооблитерация, эндоваскулярная лазерная коагуляция.
Поверхностная вена
^ ш
Перфорант с артериовенозным — свищом
Артерия
Оригинальная статья
Фасция
Глубокие вены
Артериовенозный свищ
Рис. 1. Строение артериовенозного свища
Рис. 2. Артериовенозный анастомоз I типа с наличием арте- Рис. 3. Артериовенозная мальформация II типа: каверноз-рии среднего калибра с резко утолщенной стенкой и сужен- но расширенная артерия, анастомозирующая с мелкими ным просветом (окраска гематоксилином-эозином, х 200) венами (окраска гематоксилином-эозином, х 100)
Цель данного исследования — изучение особенностей диагностики, клиники и лечения тяжелых форм венозной недостаточности на фоне приобретенных артериовенозных свищей.
Материал и методы
Во флебологическом центре Дорожной больницы Северо-Кавказской железной дороги на станции Ростов-Главный с 2010 по 2013 г. прооперированы 518 больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом IV—VI степени по классификации CEAP, страдающих заболеванием более 10 лет. В исследование не включали пациентов с признаками врожденных артериовенозных свищей.
Всем больным проводили обследование, которое включало оценку по клинической шкале СЕАР, соноангиосканирование с дуплексным картированием (рис. 4).
Исследование проводилось в вертикальном положении больного на УЗИ-аппарате фирмы SonoScape линейным датчиком Ultrasonic Trans-
ducer, модель L743. Измеряли скорость кровотока, диаметр и длину сосуда. При выявлении артерио-венозного свища, о чем свидетельствовал пульсирующий и турбулентный кровоток, определяли индекс парциального давления кислорода путем пункционного забора крови из перфоранта с артериовенозным свищом.
Методика измерения индекса парциального давления:
— из перфоранта с артериовенозным свищом и из локтевой вены забирали кровь;
— при помощи аппарата Radiometer ABL800 basic проводили анализ кислотно-щелочного состава крови, определяли парциальное давление кислорода;
— оценивали коэффициент отношения парциального давления кислорода в перфорантной вене с артериовенозным свищом к парциальному давлению кислорода в локтевой вене.
Таким образом, индекс парциального давления определяли, разделив значение РаО2 в перфорант-ной вене на значение РаО2 в локтевой вене.
У 29 (5,6%) больных в результате обследования было выявлено наличие артериовенозных свищей
Original article
Рис. 4. Сонограмма больного с артериовенозным свищом (стрелкой указан перфорант с артериовенозным свищом)
в нижней трети голени. Ангиография выполнена 3 пациентам.
Исследуемые получали помощь согласно принципам малоинвазивной флебологии. Вертикальные рефлюксы ликвидировали выполнением эн-довазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен при помощи диодного хирургического лазера Бютах. ЭВЛК большой и малой подкожных вен проводил один хирург с использованием одноразовых торцевых световодов, что обеспечивало соответствие мощности лазерного воздействия, заданной на ла-зерогенераторе, и мощности на конце лазерного световода. Варикозно измененные притоки БПВ и МПВ и горизонтальные вено-венозные рефлюк-сы устраняли минифлебэктомией и эхосклеротера-пией 3%-ным раствором этоксисклерола.
ЭВЛК макрофистулезных форм артериовеноз-ных свищей диаметром более 3 мм со скоростью кровотока более 10 см/с проводили с использованием «Способа лечения артериовенозных шунтов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей», разработанного в нашей клинике1.
Особенности методики хирургического лечения
Перед выполнением манипуляции в условиях операционной, в горизонтальном положении больного проводили измерение диаметра перфоранта с артериовенозным свищом при помощи соногра-фии, выше зоны липодерматосклероза на ткани голени накладывали манжету измерителя артериального давления. После этого линейным ультразвуковым датчиком лоцировали зону перфоранта с артериовенозным свищом, распознавая ее по ха-
1Способ лечения артериовенозных шунтов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Патент РФ № 2543270.
рактерной пульсации и интенсивному рефлексу по данным дуплексного картирования. Затем под УЗИ-контролем венозный перфорант пунктировали венозным катетером 18—22G, контролируя его попадание в перфорант с артериовенозным свищом по появлению артериальной крови в катетере, и вводили в его просвет лазерный световод диаметром 300—400 мкм в зависимости от диаметра перфоранта. Затем нагнетали давление манжеты до замедления кровотока в субфасциальной части перфоранта, инфильтрировали ткани вокруг перфоранта с артериовенозным свищом раствором Кляйна до полного прекращения кровотока в эпифасциальной части перфоранта по данным дуплексного картирования. Далее осуществляли лазерную коагуляцию диодным лазером Diomax производства компании Gebruder Martin GmbH (Германия) с длиной волны 980 нм, мощностью 15 Вт. Энергия воздействия лазера — 120—150 Дж, время воздействия — 10 с. Воздействие выполняли в импульсном режиме, продолжительность импульса — 5 мс. Затем сдували компрессионную манжету и контролировали прекращение кровотока в перфоранте с артериовенозным свищом, оценивая эффективность воздействия при помощи аппарата УЗИ, при этом использовали дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием. После процедуры пациенту назначали компрессионный трикотаж Sigvaris II—III класса компрессии. Ношение компрессионного трикотажа рекомендовали в течение недели 24 ч в сутки.
У больных с трофическими язвами лечение проводили по принятой схеме: венотоники, анти-агреганты, витаминотерапия, ангиопротекторы и топическая терапия современными раневыми покрытиями, а также эластическая компрессия компрессионным трикотажем Ulcer Sigvaris (двухслойный) III класса компрессии.
Анализ результатов
При анализе непосредственных результатов лечения оценивали выраженность болевого синдрома и послеоперационные осложнения. Отдаленные результаты были прослежены от 6 мес до 2 лет. Критериями считали отсутствие отрицательной динамики развития ХВН, закрытие язвы, облитерацию коагулированных стволов и перфорантов. Для оценки клинического состояния больного использовали шкалу VCSS (Venous Clinical Severity Score), а для оценки изменения качества жизни больных в динамике — опросник CIVIQ 2 (Chronic Venous Insufïiciency Quality of Life Questionnaire).
Статистический анализ проводили с применением программы Statistica 7.0.
Результаты
Среди пациентов, участвовавших в исследовании, 75,9% были старше 65 лет, 24,1% — в возрасте
Оригинальная статья
от 50 до 65 лет. Больных младше 50 лет в исследовании не было.
В 62% случаев диаметр перфоранта с артериове-нозным свищом составлял 2,8—4 мм, максимально 5 мм. По нашим данным, Ра02 в перфорантной вене с артериовенозным свищом максимально было приближено к показателям артериальной крови и колебалось в пределах 68,5—85,0 мм рт. ст. Причем у 65% пациентов индекс парциального давления кислорода в перфоранте с артериовенозным свищом составил 2—2,5. Статистический анализ показал достоверное различие Ра02 в перфорантной вене с артериовенозным свищом и Ра02 в крови, взятой в локтевой вене ^ <0,05). У большинства (86%) пациентов данные перфоранты имели эпиульцеральное расположение и находились в зоне средних перфорантов Коккета. Ни в одном из обнаруженных случаев не было встречено более одного перфоранта с артериовенозным свищом на одной нижней конечности. На обеих конечностях артериовенозные свищи наблюдались у 2 больных.
Согласно классификации СЕАР больные распределялись следующим образом: у 2 (7,1%) пациентов установлена IV степень заболевания, у 3 (10,3%) - V степень и у 24 (82,8%) - VI степень.
У большинства (82,8%) больных были тяжелые формы ХВН VI степени. Следует отметить, что пациенты с артериовенозными свищами были пожилого возраста и с продолжительным анамнезом заболевания, что свидетельствует о его вторичном характере и роли длительно существующей флебо-гипертензии в патогенезе открытия артериовеноз-ных свищей. У подавляющего большинства (72,4%) больных имелись вертикальные рефлюксы в бассейне БПВ, у 6,9% — в бассейне МПВ. У части (20,7%) пациентов рефлюкс встречался в бассейнах большой и малой подкожных вен одновременно, что говорит о роли сочетанного поражения основных поверхностных бассейнов вен в развитии тяжелых форм венозной недостаточности.
Интересным было наблюдение за 6 больными с артериовенозными свищами, ранее перенесшими флебэктомию в других лечебных учреждениях, у которых вертикальный рефлюкс не наблюдался, при этом прогрессировала хроническая венозная недостаточность VI степени. Обращали на себя внимание высокий процент образования трофических язв нижних конечностей (82,8%) и площадь распространенности трофических расстройств, что указывает на особую злокачественность хронической венозной недостаточности, протекающей на фоне артериовенозных свищей.
Анализ параметров допплеровского картирования показал, что для пациентов с артериовенозными свищами характерны значительно повышенные скоростные характеристики кровотока. По данным допплеровского картирования, у 9 (31,0%) больных скорость кровотока в перфоранте с арте-
Рис 5. КТ-ангиограмма пациентки А. 55 лет с хронической венозной недостаточностью VI степени по СЕАР, анамнезом заболевания до 12 лет, наличием трофической язвы в нижней трети голени в течение 2 лет и выявленным артериовенозным свищом; РаО2 в исследуемой перфорантной вене с артериовенозным свищом составлял 80 мм рт. ст.
риовенозным свищом составляла 7,5—10,5 м/с, у 20 (68,9%) пациентов скорость была выше 10,5 м/с.
Для артериовенозных свищей было характерно их более частое расположение в зоне средних пер-форантов Коккета.
Ангиографию выполняли 3 пациентам, у которых наличие артериовенозных свищей было диагностировано с помощью дуплексного сканирования и исследования Ра02. Во всех 3 случаях ангиография была неинформативна, артериовенозные свищи не были идентифицированы (рис. 5).
У большинства пациентов вертикальный реф-люкс был ликвидирован одновременно с горизонтальным. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.
Результаты хирургического лечения вертикальных рефлюксов: венооблитерации БПВ и МПВ добились во всех случаях, кроме 1 больного, которому
Таблица 1
Оперативные вмешательства, проведенные у больных
Вид оперативного вмешательства Число больных
ЭВЛК БПВ и МПВ
однократная 28
повторная 1
ЭВЛК перфорантов с артериовенозным свищом
однократная 27
повторная 6
Эхосклеротерапия
однократная 3
повторная —
неэффективная 26
Original article
потребовалось повторное ЭВЛК БПВ через 2 мес. У всех пациентов при ультразвуковом контроле результаты ЭВЛК через 2 мес и через 1 год сочли удовлетворительными (полная облитерация).
Характерных тяжелых осложнений хирургического лечения (тромбозов глубоких вен, некрозов кожи мягких тканей нижних конечностей, ожогов, повреждения нервных стволов) не отмечалось.
Как показало наблюдение, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде зависел не от вмешательств в зоне перфорантов, а от размеров БПВ и трофических язв.
При анализе результатов эхосклеротерапии (рис. 6) перфорантов с артериовенозными свищами выяснено, что данный метод малоэффективен и дал положительный эффект лишь в 10% случаев, у пациентов с высоким градиентом парциального давления кислорода в перфоранте и локтевой вене. Такой результат связан с высокой скоростью вымывания склерозанта из перфоранта. Это также указывает на то, что определение градиента парциального давления кислорода является более точ-
Таблица 2
Шкала оценки тяжести хронического заболевания вен VCSS (Venous Clinical Severity Score)
Признак Баллы
0 1 2 3
Боль Нет Редко, не ограничивает активность и не требует приема анальгетиков Ежедневно, умеренно ограничивает активность, в редких случаях требуется прием анальгетиков Ежедневно, значительно ограничивает активность, требуется регулярный прием анальгетиков
Варикозные вены Нет Единичные: рассыпанные варикозно измененные притоки поверхностных вен Множественные: варикозные вены в системе большой подкожной вены, ограниченные голенью или бедром Распространенные: локализация на бедре и голени или в системе большой и малой подкожных вен
Венозный отек Нет Только вечерний в области лодыжек Послеполуденный выше лодыжек Утренний выше лодыжек, требующий изменения активности и разгрузки путем поднятия ног
Гиперпигментация кожи Нет, или очаговая малой интенсивности (светло-коричневая) Диффузная, старая (коричневая), ограниченная по площади Диффузная, свежая (пурпурная) циркулярного характера в нижней трети голени Обширная, свежая, захватывающая более чем треть голени
Воспаление кожи и мягких тканей (целлюлит) Нет Легкий, ограниченный краевой зоной вокруг язвы Умеренно выраженный, распространяется на большую часть голеней и стоп (нижняя треть) Выраженный, захватывающий более трети голени или выраженная экзема
Уплотнение кожи и мягких тканей (индурация) Нет Очаговая, циркулярная в области лодыжек (менее 5 см) Медиальная или латеральная поверхность нижней трети голени Циркулярная в нижней трети голени и выше
Число активных язв 0 1 2 3 и более
Длительность существования язвы (для самой крупной) 0 Менее 1 мес От 1 мес до 1 года Более 1 года
Диаметр активной язвы (для самой крупной) 0 Менее 2 см От 2 до 6 см Более 6 см
Необходимость компрессионной терапии Нет Периодически Большая часть дня Целый день+подъем ног
30
25
20
15
10
Эхосклеротерапия 0
ЭВЛК
27
27
27
Л
1-я попытка 2-я попытка 3-я попытка 1-я попытка 2-я попытка
□ Эффективна □ Неэффективна
Рис. 6. Эффективность облитерации перфорантов с артериовенозными свищами
n
2
0
5
0
Таблица 3
Суммарные показатели качества жизни по данным опросника СГУ^ 2 в динамике в течение года после начала лечения
Срок наблюдения, мес Показатель, баллов
0 66,9 ± 16,7
3 45,37 ± 3,55
6 38,28 ±1,34
12 34,92 ± 1,23
ным показателем «мощности» перфоранта со свищом по сравнению с определением его размера и гемодинамических характеристик при использовании допплеровского соноангиосканирования. Не было получено статистически достоверных данных по зависимости скорости кровотока от диаметра перфоранта ^ > 0,05).
Повторную эхосклеротерапию выполняли через 1,5—2 мес. Несмотря на трудоемкость, считаем такой подход оправданным в связи с тем, что методика простая, экономически не затратная и каждый последующий сеанс выполняется в более благоприятных условиях из-за уменьшения воспалительных изменений и индурации и отека в мягких тканях голени на фоне ранее проведенного комбинированного лечения. Кроме того, стихание воспалительных процессов в нижней конечности позволяет сделать процедуру эхосклеротерапии менее болезненной и адекватнее осуществить последующую эластическую компрессию.
При проведении опроса по (табл. 2) средние исходные показатели составили 19,8 ±1,6 балла. Через 12 мес после лечения в исследуемой группе отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности симптомов хронической венозной недостаточности, показатель составил 10,8 ±1,6 балла ^ <0,05).
Суммарные показатели качества жизни по данным опросника 2 в динамике в течение года после начала лечения представлены в таблице 3.
Полученные данные международного опросника СГУ^ 2 свидетельствуют о достоверном улучшении состояния в динамике через 3, 6 и 12 мес по сравнению с исходным состоянием ^ < 0,05).
Обсуждение
На наш взгляд, приобретенные артериовеноз-ные свищи являются достаточной редкой и сложной сосудистой патологией. Тем не менее они играют значительную роль в быстром прогрессиро-вании ХВН. Проведенное исследование считаем пилотным, требующим продолжения с использованием современной инструментальной доказательной базы.
Несмотря на то что в литературе имеются данные о существовании приобретенных артерио-
Оригинальная статья
венозных свищей при ХВН, недостаточно описан и понятен патогенетический механизм их возникновения. Существующие в норме и практически не функционирующие артериовенозные свищи в условиях длительной флебогипертензии у ряда пациентов с ХВН начинают играть значительную роль в прогрессировании заболевания за счет горизонтального артериовенозного сброса. Ряд авторов считает артериовенозные свищи причиной развития рецидивов варикозной болезни [10]. Направленное выявление артериовенозных свищей у 518 лиц с тяжелыми формами венозной недостаточности нижних конечностей IV—VI степени по СЕАР позволило выявить 29 (5,6%) больных с ХВН на фоне артериовенозных свищей. У 82,8% этих пациентов имелись длительно не заживающие венозные трофические язвы. Клинический анализ показал, что у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, посттромбофлебитическим синдромом на фоне вторичных (приобретенных) артериовенозных свищей наблюдается особенно злокачественное течение ХВН, которое характеризуется развитием длительно не заживающих трофических язв, резистентных к проводимой терапии, склонных к рецидивированию.
Наиболее простым в диагностике артериове-нозных свищей является соноангиосканирование и исследование Ра02 в перфорантной вене. Ангиография нами была выполнена 3 пациентам, у которых наличие артериовенозных свищей было диагностировано с помощью дуплексного сканирования и исследования Ра02. Во всех 3 случаях ангиография была неинформативна, артериове-нозные свищи не были идентифицированы. Статистически достоверно было доказано различие значений Ра02 в перфоранте с артериовенозным свищом и локтевой вене ^ < 0,05).
Методичное соноангиосканирование с доппле-ровским картированием позволяет не только точно отличить перфорант с артериовенозным свищом от обычной несостоятельной перфорантной вены, но и определить размер и гемодинамические характеристики подобного перфоранта. Это имеет важное значение в выборе метода хирургического вмешательства. Снижение парциального давления кислорода в перфоранте с артериовенозным свищом по сравнению с артериальной кровью исключает ошибку случайного попадания пункционной иглы в артериальный сосуд.
Основным методом лечения артериовенозных свищей является хирургический. Современные методы, используемые в малоинвазивной флебологии, позволяют добиться хороших результатов. При этом эхосклеротерапия была эффективна только при небольших перфорантах с артериове-нозным свищом диаметром менее 3 мм, что связано с быстрым вымыванием склерозанта из сосуда. Наиболее эффективной в ликвидации перфоранта
Original article
с артериовенозным свищом является процедура ЭВЛК. Эта процедура имеет ряд технических трудностей:
— стенка перфорантной вены с артериовеноз-ным свищом является более плотной, чем стенка обычной перфорантной вены;
— есть риск дислокации кончика лазерного световода из просвета перфоранта и, как следствие, возникновения гематомы в месте пункции;
— теряется сонографический контроль над вмешательством.
В результате вышеописанных особенностей повышается риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, инфекционных осложнений при ЭВЛК перфоранта с артериовенозным свищом вблизи язвы, снижается эффективность вмешательства.
Важным моментом при проведении ЭВЛК перфоранта с артериовенозным свищом считаем технологию его циркуляторного ареста, которая предусмотрена «Способом лечения артериовеноз-ных свищей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей». Суть данного метода состоит в компрессионном блоке кровотока в артериях голени и субфасциальной части перфоранта с артериовенозным свищом после его пункции и последующей тумесцентной анестезии его эпифасциальной части, что увеличивает эффективность воздействия и снижает риск описанных осложнений.
При использовании предложенной методики диагностики и выбора хирургического вмешательства ликвидация артериовенозных свищей приводит к уменьшению явлений ХВН и заживлению трофических язв. В случае адекватного устранения вертикальных и горизонтальных рефлюксов, а также комплексной и местной терапии, качественной эластической компрессии заживление трофических язв происходит в короткие сроки.
Выводы
1. Приобретенные артериовенозные свищи, согласно разработанному нами алгоритму, диагностируются первично при помощи ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием и подтверждаются путем измерения индекса парциального давления кислорода в перфорант-ной вене с артериовенозным свищом. В нашем исследовании артериовенозные свищи выявились в 5,6% случаев у больных с ХВН IV—VI степени по классификации СЕАР.
2. Хроническая венозная недостаточность на фоне артериовенозных свищей отличается особо тяжелым течением, при этом перфоранты с арте-риовенозными свищами чаще располагаются в зоне средних перфорантов Коккета, имеют высокие гемодинамические характеристики и коэффици-
ент отношения парциального давления кислорода в перфорантной вене с артериовенозным свищом к парциальному давлению кислорода в локтевой вене (2—2,5).
3. Оптимальной методикой лечения пациентов с приобретенными артериовенозными свищами является ЭВЛК с использованием «Способа лечения артериовенозных свищей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей», разработанного в нашей клинике.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Василюк М.Д., Шевчук М.Г. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин. Киев: Здоровье; 1992.
2. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Панина Н.Г. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (2): 39-44.
3. Савельев В.С. Флебология: руководство для врачей. М.: Медицина; 2001.
4. Абалмасов К.Г., Малинин A.A., Кузовкина A.B. и др. «Холодные» и «горячие» венозные синусы в патогенезе хронической венозной недостаточности. В кн.: Материалы конференции «Актуальные вопросы практической флеболимфологии». Новосибирск; 1998.
5. Васютков В.Я. Пусковые механизмы в генезе трофических язв голени. В кн.: Материалы Второй конференции флебологов России. М.; 1999.
6. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровообращения. М.: Медицина; 1982.
7. Кайдорин А.Г. Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения неосложненной варикозной болезни. Дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск; 1997.
8. Хитарьян А.Г., Гусарев Д.А., Велиев К.С., Хубиев С.Т. Артериовенозные шунты в патофизиологии течения хронической венозной недостаточности. В кн.: Сборник тезисов XX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М.; 2014.
9. Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Гусарев Д.А., Леденев А.А., Воронова О.В., Ватолина Т.В. Особенности патоморфологии горизонтального рефлюкса при тяжелых формах хронической венозной недостаточности. Анналы хирургии. 2015; 5: 41-6.
10. Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. Рязань; 2009.
11. Грицюк А.И. Клиническая ангиология. Киев: Здоровье; 1988.
12. Кузин М.И. О патогенезе варикозного расширения вен. Клиническая медицина. 1970; 11: 3-9.
13. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина; 1972.
14. Покровский A.B. Клиническая ангиология. M.: Медицина; 1979.
15. Современные концепции лечения артериовенозных ангиодис-плазий (мальформаций). Согласительный документ. М.: Ангиология Инфо; 2015.
16. Malan E. Vascular malformations (angiodysplasias). Milan: Carlo Erba Foundation; 1974.
17. Mulliken J.B. Classification of vascular birthmarks. In: Grainger R.G., Allison D.J. (Eds.) Vascular birthmarks, haemangiomas, and malformations. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1988.
18. Дан В.Н., Сапелкин С.В., Кармазоновский Г.Г., Тимина И.Е. Венозные мальформации (ангиодисплазии) - возможности современных методов диагностики и лечения. Флебология. 2010; 2: 44-8.
References
1. Vasilyuk M.D., Shevchuk M.G. Varicose disease of the lower extremities in women. Kiev: Zdorov'e; 1992 (in Russ.).
2. Kirienko A.I., Bogachev V.Yu., Zolotukhin I.A., Panina N.G. Does the extravascular correction of femoral vein valves effect the course of varicose disease? Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2002; 8 (2): 39—44 (in Russ.).
3. Savel'ev V.S. Phlebology: a guide for physicians. Moscow: Meditsina; 2001 (in Russ.).
4. Abalmasov K.G., Malinin A.A., Kuzovkina A.B. et al. "Cold" and "hot" venous sinuses in the pathogenesis of chronic venous insufficiency. In: Proceedings of the conference "Current issues of practical phlebolymphology". Novosibirsk; 1998 (in Russ.).
5. Vasyutkov V.Ya. Triggering mechanisms in the genesis of venous leg ulcers. In: Proceedings of the Second Conference of Phlebologists of Russia. Moscow; 1999 (in Russ.).
6. Dumpe E.P., Ukhov Yu.I., Shval'b P.G. Physiology and pathology of the venous circulation. Moscow: Meditsina; 1982 (in Russ.).
7. Kaydorin A.G. Optimization of diagnosis and surgical treatment of uncomplicated varicose veins. Diss. ... doctor med. sci. Novosibirsk; 1997 (in Russ.).
8. Khitar'yan A.G., Gusarev D.A., Veliev K.S., Khubiev S.T. Arteriovenous shunts in the pathophysiology of chronic venous insufficiency. In: Abstracts of the 20th All-Russian Congress of Cardiovascular Surgeons. Moscow; 2014 (in Russ.).
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-36-45
Оригинальная статья
9. Khitar'yan A.G., Veliev K.S., Gusarev D.A., Ledenev A.A., Voronova O.V., Vatolina T.V. Characteristics of pathomorphology of horizontal reflux in severe forms of chronic venous insufficiency. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2015; 5: 41—6 (in Russ.).
10. Shval'b P.G., Ukhov Yu.I. Pathology of the venous return from the lower extremities. Ryazan'; 2009 (in Russ.).
11. Gritsyuk A.I. Clinical angiology. Kiev: Zdorov'e; 1988 (in Russ.).
12. Kuzin M.I. The pathogenesis of varicose veins. Klinicheskaya Meditsina (Clinical Medicine, Russian journal). 1970; 11: 3—9 (in Russ.).
13. Savel'ev B.C., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Diseases of the main veins. Moscow: Meditsina; 1972 (in Russ.).
14. Pokrovskiy A.B. Clinical angiology. Moscow: Meditsina; 1979 (in Russ.).
15. The modern concept of treatment of arteriovenous angiodisplasia (malformations). Conciliative document. Moscow: Angiologiya Info; 2015 (in Russ.).
16. Malan E. Vascular malformations (angiodysplasias). Milan: Carlo Erba Foundation; 1974.
17. Mulliken J.B. Classification of vascular birthmarks. In: Grainger R.G., Allison D.J. (Eds.) Vascular birthmarks, haemangiomas, and malformations. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1988.
18. Dan V.N., Sapelkin S.V., Karmazonovskiy G.G., Timina I.E. Venous malformations (angiodysplasia) — the possibilities of modern methods of diagnosis and treatment. Flebologiya (Phlebology, Russian journal). 2010; 2: 44—8 (in Russ.).
Поступила 06.10.2016 Принята к печати 20.10.2016
