CC BY
25
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
половозрелых беспородных крысах-самцах весом 170220 г, которых разделили на две группы. 1-ю группу которая служила контролем, составили 20 крыс с моделью ОПН. Во 2-ю группу - сравнения включены 20 животных, которых лечили с помощью фетальных гепатоцитов человека (ФГЧ) без дополнительного введения иммуносупрессоров. 3-ю группу - также сравнения - составили 20 животных, которых лечили с помощью фетальных гепатоцитов крыс (ФГК). Животным групп сравнения внутриселезеночно трансплантировали свежевыделенные фетальные гепатоциты на вторые сутки после индуцирования ОПН в дозе 15-20 млн клеток в объеме 0,15-0,20 мл в питательном растворе RPMI 1640 лапаротомическим доступом в нижний и средний полюс паренхимы селезёнки в 2-3 точки путем медленной и осторожной инъекции 1-мл туберкулиновым шприцем в течение 1,0-1,5 мин. Эксперименты над животными проводились в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных целей (Страсбург, 1986) и с одобрения Национального этического комитета РУз (Ташкент, 2011). Все болезненные манипуляции производили под тиопенталовым наркозом, животных выводили из опыта методом декапитации. В процессе эксперимента состояние печени оценивали на основании макроскопических признаков (выпадение волос, гиподинамия, желтушность кожных покровов, изменение массы, визуальный осмотр печени при оперативных вмешательствах), изменения биохимических показателей сыворотки крови и данных световой микроскопии.
После введения четыреххлористого углерода у крыс наблюдалось токсическое поражение печени с картиной ОПН. В крови животных происходили достоверные нарушения всех биохимических параметров, напрямую связанных с поражением ткани печени. Лабораторным признаком печеночно-клеточной недостаточности явилось нарастание концентрации билирубина.
Несмотря на различие в видовых характеристиках клеточного материала (ФГК, ФГЧ) в эксперименте нами установлена высокая эффективность их использования при лечении ОПН. Одной из главных причин этого является иммунологическая незрелость донорских фетальных клеток плодов человека ввиду неполноценности набора его антигенов. Благодаря этому иммунная система крыс-реципиентов, которым вводят изолированные фетальные гепатоциты, не в состоянии их распознать, а значит — и отторгнуть. Во-вторых, фе-
тальные клетки еще сами недостаточно зрелы, чтобы атаковать нового хозяина. В-третьих, пересаженные фетальные клетки мобилизуют и стимулируют собственные защитные силы организма, являясь, таким образом, мощным фактором, стимулирующим рост клеток. Это характеризуется выраженными антиокси-дантными и противовоспалительными свойствами. Несмотря на то, что имплантация фетальных клеток не является «генной терапией», вполне возможно, что содержащиеся в них биологически активные вещества способствуют экспрессии «молчащих» генов.
Анализ Каплана-Мейера в течение 504 ч наблюдения выявил значительное и раннее улучшение выживаемости, связанное с использованием ФГК. В контрольной группе из 20 крыс в течение 504 ч погибли 16 (80%), а в группе сравнения с ФГК - только 9 (45%), с ФГЧ - 10 (50%). Первый случай гибели в контрольной группе зафиксирован через 12 часов, в группах сравнения с ФГК и ФГЧ - через 48 ч. Таким образом, животные групп сравнения с ФГК и ФГЧ имели достоверно более высокую продолжительность жизни, чем животные без пересадки (Logrank test р = 0,0195 и 0,0236 соответственно). При этом показатель относительного риска составил соответственно 0,4287 (95% ДИ 0,19430,9457) и 0,4421 (95% ДИ 0,2312-0,9854).
Таким образом, развитие токсического гепатита, вызванного однократным введением четыреххлористого углерода, сопровождается жировой инфильтрацией паренхимы печени, которая характеризуется постепенным снижением интенсивности поражения печеночных долек от перипортальной зоны к центру. Внутриселезеночное введение ФГК и ФГЧ при CCI4 индуцированном ОПН способствует регенерации печени и создании условий для пролиферации гепатоцитов реципиента. Морфологически это выражается в полиплоидии печеночных клеток, увеличении размеров ядер гепатоцитов и их гипертрофии, а также восстановлении микротопографических взаимоотношений в ацинусе. Видовое различие клеточного материала не было достоверно значимым по анализу выживаемости Каплана-Мейера и морфологическим параметрам. Положительное воздействие ксенотрансплантации ФГЧ на поврежденную печень совпадает с эффектами регенерации печени крыс, что обосновывает целесообразность трансплантации клеток, содержащих выделенные фетальные изолированные гепатоциты, указывает на возможность для использования их в клинических условиях при ОПН.
ЛЕЧЕНИЕ ТУННЕЛЬНОГО СИНДРОМА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Усманов Б.С., Исмаилов Ж.Т., Махмудов Н.И. Ферганский филиал РНЦЭМП
Туннельный синдром характеризуется как клинический симптомокомплекс, обусловленный сдавлением сосудов и нервов в анатомических каналах или туннелях в результате повышения внутрифасциального футлярного давления (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельни-чук П.В., 1995).
Сообщения о туннельном синдроме в периодической печати встречаются редко. Отдельные наблюде-
ния, встречающиеся в практике сосудистых хирургов и травматологов, распознаются в относительно поздние сроки, точная диагностика этой патологии представляется практически важной, поскольку вовремя начатое лечение позволит сохранить конечность.
В отделении сосудистой хирургии и микрохирургии ФФРНЦЭМП в 2000 -2013 гг. на лечении находились 46 больных с повышением внутрифасциального давле-
154
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ния. Мужчин было 30 (65,2%), женщин - 16 (34,8%), в том числе детей - 12 (26,1%).
Причиной туннельного синдрома у 11 пациентов явилась тупая травма с нарастающей гематомой, у 13 -нераспознанная сочетанная костно-сосудистая травма, у 17 - после восстановления кровотока, у 5 - в результате сдавления сосудисто-нервного пучка сместившимися суставными концами при переломо-вывихах.
В первые 3 часа после повреждения и оказания хирургического пособия оперативные вмешательства были произведены у 29 пациентов, от 3 до 6 часов - у 8, от 6 до 24 часов - у 6, свыше 24 часов - у 3.
Многие врачи недостаточно знакомы с клиническими проявлениями туннельного синдрома и начинают думать о повышении внутрифасциального давления в относительно поздние сроки, когда уже развилась картина недостаточности кровообращения. Этим можно объяснить факт поздней доставки больных и задержку специализированной помощи.
Хирургическая тактика заключалась в лечебной открытой фасциотомии, проводимой преимущественно над проекцией сосудисто-нервных пучков. После широкого вскрытия фасциальных влагалищ из мышечного ложа мышца полностью освобождалась от сдавления. Визуализировался сосудисто-нервный пучок, определялась проходимость сосуда, при наличии тромбоза выполнялась тромбэктомия, при спазме сосуда производилась десимпатизация, вводились спазмолитики. Оценивалась жизнеспособность сдавленных мышц (по цвету мышцы, наличию в ней кровотока). Тусклые, серо-грязного цвета или напоминающие «рыбье мясо», лишенные кровотока участки мышцы ре-
зецировались. У 5 пациентов после резекции нежизнеспособных мышц конечностей образовался дефект над проекцией костей и сосудисто-нервным пучком, который закрыт рядом расположенной явно жизнеспособной мышцей. При развившихся глубоких некрозах выполняли этапные некрэктомии. У 1 больного раннее восстановление проходимости сосуда в заведомо инфицированной ране явилось единственным средством сохранения конечности.
После очищения ран от некротических тканей и появления сочных грануляций, уменьшения отека, восстановления пульсации периферических артерий, на рану накладывались вторичные швы.
Больным назначались прямые антикоагулянты, де-загреганты, конечности придавалось возвышенное положение. В послеоперационном периоде у пациентов уменьшался болевой и отечный синдромы, парестезии, улучшалась функция кисти.
Благодаря проводимым мероприятиям у 41 (89,1%) больного получены хорошие результаты. У 4 (8,7%) пациентов отмечались выраженные дегенеративные изменения конечности, требующих ряда дополнительных операций и длительного реабилитационного лечения. У 1 (2,2%) больного в связи с возникшими гнойно-септическими осложнениями произведена ампутация конечности на уровне предплечья.
Таким образом, лечение туннельных синдромов верхних конечностей необходимо проводить в специализированных отделениях. Основным в лечении туннельного синдрома является экстренная открытая фасциотомия, что позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
Фаязов А.Д., Ажиниязов Р.С. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Ожоговая травма сопровождает как различные виды боевой патологии, так и поражения, массово возникающие в мирное время. Своевременно оказанная медицинская помощь обожженным непосредственно в очагах бедствий является залогом дальнейшего успешного лечения и прогноза (Азолов В. В. и др., 2004; Брыгин П. А. и др., 2007).
Клиническую картину ожоговой болезни отражают паника и метания обожженных в горящих очагах с надеждой оказаться подальше от пламени, их стоны от нестерпимой боли, приводящей к ожоговому шоку, а в последующем к развитию инфекционного осложнения раневого процесса.
В оказании первой помощи задействованы пожарные, спасатели, бригады медицины катастроф и скорой медицинской помощи. Пожарные осуществляют прекращение воздействия поражающего фактора и эвакуацию пострадавшего из огня. Спасатели дополнительно снабжены медицинскими укладками и могут оказывать первую помощь в объеме: транспортировка пострадавшего в безопасную зону, обезболивание, использование хладопакетов, наложение асептической повязки, передача бригадам СМП. Бригада скорой медицинской помощи (не могут работать в зоне ЧС) ока-
зывает первую помощь в объеме установленных стандартов и алгоритмов в соответствии с нормативными документами. Бригада медицины катастроф (могут работать в зоне ЧС) оказывает помощь в соответствии со стандартами оказания первой медицинской помощи. При этом лечебно-диагностические мероприятия в отношении пострадавших от ожогов у представителей различных служб часто повторяются, что приводит к увеличению времени перед транспортировкой и ухудшают дальнейший прогноз. В действиях этих служб во время оказания неотложной помощи обожженным на догоспитальном этапе большую роль играет координация. Несомненно и то, что, наряду со спасением от огня и сортировкой пострадавших, основной целью, должна быть ранняя противошоковая инфузионная терапия. Последовательность клинико-диагностической тактики: 1. Прекратить действие термического агента. Для этого нужно вынести пострадавшего из очага, придать ему горизонтальное положение, погасить пламя (можно накрыть одеялом - следить, чтобы голова была открыта, иначе пострадавший может отравиться продуктами горения и получить ожог дыхательных путей). Как можно скорее охладить обожжённую поверхность струей прохладной воды.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
155
