CC BY
40
УДК 616.314.17-07-035-089.23:681.3
ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ
ПЕРИОДОНТИТОВ
В.В. Гречишников
Ставропольская государственная медицинская академия
Наиболее тяжелой патологией, составляющей одну актуальных проблем теоретической и практической стоматологии, являются сочетан-ные поражения периодонта, характеризующиеся развитием деструктивного процесса в области верхушек корней, на боковых поверхностях и в межкорневой зоне [2, 5, 6, 10].
Длительный бессимптомный период формирования деструктивных очагов в периодонте существенно изменяет свойства окружающих тканей, в дальнейшем неспособных к полноценной регенерации [3, 4, 11]. Наличие в зубодесне-вой системе данных очагов не только значительно снижает иммунные свойства организма, но и в ряде случаев создает проблемы для консервативного вмешательства [1, 3, 8 ].
В научно-медицинской литературе обширные деструктивные поражения периодонта причисляются к абсолютным показаниям к удалению причинных зубов [2, 8]. Вместе с тем, в последние годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип применения органосохраняющих подходов и методов терапии. Среди них все более глубокое признание получает метод направленной регенерации [3, 7, 8, 9, 10].
Учитывая значительный потенциал теоретических и прикладных исследований в данном направлении, авторами настоящей статьи на основе выполненных собственных клинико-экспе-риментальных исследований разработан метод лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить комплексный метод сочетанных хронических деструктивных периодонтитов.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое обследование и лечение проведено у 80 пациентов с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами и 80 зубов. Из указанного числа 20 пациентов составили контрольную группу, лечение 20 зубов которых выполнено по общепринятой схеме с полноценным выполнением эндодонтических этапов, включая пломбирование корневых каналов эн-дометазоновой пастой с мелкодисперсной гид-роксиапатитной керамикой и выведением лечебной композиции за верхушки корней в деструктивные очаги.
В контрольной группе с сочетанными поражениями периодонта по 1-му типу вылечено 5 зубов, по 2-му типу - 6 зубов, по 3-9 зубов.
В основной группе были сформированы 2 подгруппы по 30 пациентов, лечение 60 зубов которых с сочетанными хроническими деструктивными периодонтитами осуществлено по разработанным методам.
В первой подгруппе вылечено 5 зубов с 1 типом поражения периодонта,10 зубов - со 2 типом и 15 зубов - с 3 типом поражения.
Во второй подгруппе пациентов пропорция была несколько иной: с 1 типом поражения периодонта - 6, со 2 - 4, с 3 типом - 20. Классификационные признаки поражения периодонта описаны ранее в научных работах, изданных в 2000 году [6]. Суть разработанных методов лечения сочетанных хронических деструктивных периодонтитов заключается в 3 принципиально важных этапах: выполнении эндодонтии, активной заапикальной терапии, экстрадентальном туннельном доступе к очагу поражения.
Эндодонтический этап выполняли по общепринятой схеме с тщательной инструментальной подготовкой и обработкой корневых каналов, последовательной медикаментозной подогретыми до 40-45 градусов растворами: 3 % гипохлоритом натрия и стерильным физиологическим раствором.
С целью окклюзии микробной флоры тканевых субстратов деструктивных очагов и активизации репаративных процессов заверхушечно канаплонаполнителями выводили взвесь, содержащую гексорал, эубетал, глицерин и мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику до заполнения полостного дефекта. Затем корневые каналы по типу "сэндвича" пломбировали эндометазоновой пастой с добавлением окиси цинка и мелкодисперсной биокерамики до верхушечного отверстия или с небольшим выведением за апекс.
Для санации деструктивных очагов в межкорневых и околокорневых участках периодонта экстрадентально через слизистую оболочку и костные структуры альвеолярных отростков твердосплавными борами и фрезами формировали туннельные доступы с индивидуальным наклоном относительно оси зуба и с возможностью создания максимальной длины туннеля. Тканевые детриты из туннельных каналов удаляли струей подогретого физиологического раствора с помощью игл для карпульного шприца. Деструктивные очаги обрабатывали подогретыми
растворами гипохлорита натрия и иммобилизованным на силард-геле эубеталом, антибактериальным препаратом нового поколения. В сформированных каналах оставляли турунды с указанным гелевым составом на 1 сутки.
Во второе посещение турунды удаляли, а сформированные полости и деструктивные очаги заполняли двумя видами разработанных композиций.
В первой подгруппе в 30 зубах пациентов применяли композицию в виде геля, содержащего гексорал, эубетал, глицерин, мелкодисперсную пористую гидроксиапатитную керамику и окись цинка путем введения под давлением из шприца. В области 30 зубов второй подгруппы пациентов туннельные каналы запечатывали цилиндрической формы блоками из пористой гидроксиапа-титной керамики, предварительно обработав их в растворе глицерина с эубеталом. Блоки необходимых размеров изготавливали перед началом лечения. На слизистую оболочку во всех случаях накладывали по одному шву и покрывали биологическим клеем.
Процедуры проводили под местным обезболиванием. Всем пациентам основной группы назначали антибиотики широкого спектра действия по схеме.
Качество лечебной работы контролировали общепринятыми клиническими и рентгено-радио-визиографическими методами в течение 1 года. Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (И. Ойвин,1964).
Результаты исследования. Эффективность проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий определяли путем сопоставления 2 основных критериев: клинического и рентгено-радивизиографического благополучия.
В ближайшие сроки после лечения клинические проявления характеризовались различной степенью выраженности симптомов "раздражения периодонта".
При анализе лечения на 3-е сутки в контрольной группе у 6 (30,00 %) пациентов, перио-донт зубов которых поражен по 3-му типу, выявлена резко болезненная перкуссия. В 4 (20,00 %) из этих 6 случаев явления болезненности сопровождались гиперемией и незначительным, но плотным инфильтратом слизистой оболочки причинных зубов. Кроме этого, болевой симптом определен еще у 5 пациентов, что в совокупности составило 55,00 %. На 7-14-е сутки у большинства пациентов болевой симптом снижался до умеренной степени ,за исключением 3 (15 %), у которых реактивные проявления усилились К 14-м суткам им были выполнены послабляющие разрезы по переходной складке и назначена противовоспалительная терапия.
В основной группе пациентов, непосредственно после проведенного лечения и через 1 сутки, отмечалось появление умеренно выражен-
ного болевого симптома, но напряженного характера, который в большей степени соответствовал объему вмешательства. На 3-е сутки в первой подгруппе у 8 (26,66+1,33 % ) появилась средней интенсивности болезненная перкуссия, (Р< 0,05), а во второй подгруппе число подобных случаев было несколько ниже 5 (16,67+1,18%), (Р<0,05). На 7-14-е сутки болевой симптом у 7 (23,33+1,02 %) пациентов первой подгруппы сочетался с сосудистой реакцией и умеренным отеком в области причинных зубов, (Р< 0,01). Во второй подгруппе эти явления были установлены у 4 (13,33+1,23%) пациентов, (Р< 0,05 ). В более поздние сроки реактивный процесс достаточно интенсивно снижался под влиянием противовоспалительной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Следует отметить, что при анализе результатов лечения в ближайшие сроки существенных различий, как в клиническом плане, так и в статистическом, у пациентов контрольной и основной группы не установлено. Клинические проявления, в основном, соответствовали объему вмешательств. Вместе с тем, наблюдались случаи быстро протекающих обострений хронических воспалительных процессов в периодонте, в связи с чем возникла необходимость интенсивной терапии.
Сравнительная оценка результатов лечения в отдаленные сроки, до года, выявила существенные различия в основной и контрольной группах.
Критерии состояния такие, как дискомфорт, периодически появляющаяся болезненность отмечены у 12 (60,00 %) пациентов контрольной группы. Через 4-6 месяцев, возникшие осложнения повлекли за собой удаление 4 причинных зубов (20,00 %), а в 2 (10,00 %) случаях развилась подвижность зубов 1-2 степени. Рентгено-радиовизиографическая оценка позволила установить в динамике положительную тенденцию к регенерации околокорневых тканей у 11 пациентов (55,00 %). В 2 (10,00 %) случаях выявлена стабилизация с уменьшением площади реактивных изменений вокруг деструктивного очага на 14,46+1,02%, (Р<0,05).
У 5 (25,00 %) пациентов в течение года отмечались обострения, которые были купированы соответствующей, адекватной состоянию терапией. Площадь реактивных изменений у этих зубов не увеличивалась и не уменьшалась.
Результаты лечения у данной группы пациентов были отнесены к неблагоприятным.
Следовательно, положительные результаты лечения в контрольной группе установлены у 13 (65,00 % ) пациентов, а неблагоприятные исходы -у 7 (35,00 %) (Р<0,05 ).
Лечение в основной группе пациентов соче-танных хронических деструктивных периодонти-
тов новыми методами на основе 2 видов композиций клеточно-остеопротективного действия имело существенное различие по сравнению с контрольной. Как следует из данных сравнительного анализа, в течение первого месяца реактивные изменения стихали почти у всех пациентов, за исключением 4 (13,33+1,66%) пациентов из второй подгруппы, у которых сохранялось чувство тяжести и незначительной болезненности при горизонтальной перкуссии.
К 6 месяцам отмечалось клиническое благополучие у 56 пациентов (93,33 % + 1,13%), (Р <0,01). В 4 (6,67+1,23%) случаях состояние дискомфорта сочеталось с периодически возникающей болезненностью. У 2 (3,33+1,06 %) пациентов осуществлено повторное вмешательство, в связи с обострением.
Реакция тканевых компонентов на лечебную композицию у пациентов первой подгруппы характеризовалась уменьшением площади реактивных изменений на 34,64+1,82 % (Р< 0,01 ), а деструктивного очага на 14, 18+1,8% ,(Р <0,05%), при повышении рентгенологической плотности на 18,14+1,12% (Р <0,05).
Только у 4 пациентов (13,33+1,66 %) на фоне уменьшения зоны реактивных изменений размеры и рентгенологические характеристики деструктивных очагов не претерпели изменений.
У пациентов второй подгруппы в окружающих туннельные каналы тканях отмечалось некоторое увеличение площади реактивных изменений.
Непосредственно вокруг деструктивных очагов зоны реактивных изменений уменьшились на 22,12+1,64 % - 26, 14+1,32 % (Р < 0,05). На этом фоне четко прослеживалось уменьшение деструктивных очагов на 16,69+1,30 (Р < 0,05) с изменением конфигурации за счет формирующихся инвагинатов костных структур из костных краев дефектов. Явлений дестабилизации патологического процесса не установлено.
В интервале от 6 до 12 месяцев показатели регенерации тканевых компонентов в полном объеме установлены у (49 81,67+1,72 %) пациентов (Р<0,05). Об этом свидетельствовало стирание границ зоны реактивных сдвигов, краев костных дефектов, организованной костной структуры регулярного типа и повышенной рентгенологической плотности с наличием фрагментов имплантационного материала. Стабилизация процесса, обнаруженная у 8 пациентов (13,33+1,66 %), характеризовалась уменьшением зоны реактивных сдвигов почти до границ деструктивных очагов, центральная часть которых выполнена фрагментированным имплантационным материалом и нерегулярного типа костными балочка-ми (Р <0,05 ).
Появление симптомов "раздражения", дискомфорта и периодической боли отмечали 3 пациента (5,00+1,05 %) при функциональной нагрузке.
Статистические показатели, отражающие результаты лечения в отдаленные сроки, не имели существенных различий в первой и второй подгруппах основной группы пациентов.
Выполненный сравнительный анализ позволяет утверждать, что лечение сочетанных хронических деструктивных периодонтитов со значительным объемом деструкции околокорневых тканей должно выполняться комплексным, двух-трех этапным методом, с обязательной медикаментозной санацией деструктивного очага, последующим его заполнением полипотентными лекарственными композициями клеточно-остео-протективного действия, что позволяет обеспечить принцип пролонгированной терапии. Весьма эффективным способом, обеспечивающим эти условия, является предлагаемый туннельный доступ к деструктивному очагу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, комплексный метод соче-танных хронических деструктивных периодонтитов обеспечивает анатомо-функциональную полноценность зубов в 81,67+1,72, ранее подлежавших удалению (Р <0,01 ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдалов Х.Б. Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М. - 1990. - 18 с.
2. Боровский Е.В. // Стоматология. - Специальный выпуск. -1996. - С. 38-39.
3. Будурли М.А. Роль стимуляции репаративного остеогенеза в комплексном лечении хронического периодонтита: автореф. дисс. канд. мед. наук. - Тбилиси. -1990. - 24 с.
4. Воложин А.И. // Актуальные вопросы эндодон-тии. - М.,1990. - С. 11-14.
5. Гречишников В.И., Новиков С.В. Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов зубов: мето-дич. рекоменд. - Ставрополь. - 1996. - 11 с.
6. Гоечишников В.В. Комплексное лечение хронических деструктивных периодонтитов зубов человека: дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар. - 2000. -220 с.
7. Развитие и применение вмешательств с целью направленной тканевой регенерации // Новое в стоматологии. - 1999. - № 4. - С. 57-63.
8. Frenstzen M., Osborn J.F., Nolden R. // Квинтэссенция. - М.,1992. - Т. 153. - С. 11-29.
9. Holmes R.E., Hegltz H. // J. Oral maxillofae Surg. -1987. - Vol. 45.5.-421-429.
10. Meloning J.T. // Jntern. J . Periodont. Restor. Dent . - 1990. - Vol. 11.3. - P. 216-223.
11. Oliveira D.T., Grangeiro J.M., Maede S. // Rev. Odontol. UNESP. - 1993. - Vol. 22(2). - P. - 197-208.
Grechyshnikov V.V. Treatment of chronical destructive periodontites // Vestnik of Volgograd state medical University. - 2005. - № 2(14). - P. 82-84.
