CC BY
214
Л.Д.КСЕНЗОВА, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва
Лечение сезонного аллергического ринита у детей
Статья посвящена современным принципам лечения сезонного аллергического ринита у детей. В ней рассматриваются элиминационные мероприятия, диетотерапия, фармакотерапия, включающая применение антигистаминных препаратов системного и местного действия, деконгестантов, топических глюкокортикостероидов. Описаны современные методы аллергенспецифической иммунотерапии у детей с данной патологией.
Ключевые слова: сезонный аллергический ринит, антигис-таминные препараты, топические глюкокортикостероиды, деконгестанты, аллергенспецифическая иммунотерапия
Сезонный аллергический ринит является наиболее распространенным аллергическим заболеванием у детей. Им страдают от 5 до 19,8% детей [1]. Заболевание характеризуется четко повторяющейся сезонностью, обусловленной пыльцевой или грибковой сенсибилизацией. Лечение сезонного аллергического ринита является актуальной проблемой, т.к. данное заболевание считается одним из факторов развития бронхиальной астмы [14]. Сезонный аллергический ринит характеризуется заложенностью носа, частым чиханьем, зудом в носовых ходах, появлением обильного се-розно-слизистого отделяемого из носа. При присоединении евстахиита у некоторых детей может наблюдаться снижение слуха. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель. Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке носа сопровождается снижением обоняния. Клинические проявления при сезонном аллергическом рините возникают в период цветения причинно значимых растений. Кроме непосредственных симптомов ринита, больных могут беспокоить давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб, проявления конъюнктивита: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь. У детей младшего возраста основными проявлениями аллергического ринита могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, ночной кашель. Лицо ребенка приобретает характерный вид: одутловатое и бледное, темные круги под глазами, приоткрытый рот, сухие и потрескавшиеся губы. Из-за постоянного зуда в носу и ри-нореи больные часто потирают кончик носа ладонью («аллергический салют»), у них образуется поперечная складка выше кончика носа, отмечаются покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. Дети, страдающие аллергическим ринитом, нередко бывают возбужденными, раздражительными, их часто беспокоит головная боль и сла-
■ Сезонный аллергический ринит у детей характеризуется сезонностью, выраженными клиническими проявлениями в виде заложенности носа, чиханья, зуда, ринореи, а также развитием осложнений со стороны других ЛОР-органов.
бость. Могут отмечаться нарушения концентрации внимания, снижение работоспособности и школьной успеваемости.
По данным офтальмологического обследования, в 91,2% случаев сезонный аллергический ринит сопровождается аллергическим поражением глаз. В аллергический процесс с развитием аллергического конъюнктивита вовлекаются, как правило, передние отделы глаз. Заболевание начинается с зуда глаз, иногда сопровождаемого жжением. При массивном контакте с пыльцевыми аллергенами у детей с высоким уровнем сенсибилизации к ним могут возникать кератиты. Сравнительно редко наблюдаются увеит и центральный хориоре-тинит.
У 37,6% детей сезонный аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. У детей южных районов России часто выявляется сенсибилизация к амброзии. У большинства пациентов наблюдается риноконъюнктивальный синдром.
Выраженность клинических проявлений сезонного аллергического ринита зависит от концентрации пыльцы в воздушной среде. Симптомы наиболее выражены в сухую ветреную погоду. При выезде в сельскую местность, посещении парков, во время прогулок в лесу, поле, на лугу у детей отмечается усиление проявлений заболевания. У некоторых детей симптомы ринита возникают при сборе цветов, нахождении в помещении, где находятся букеты живых цветов, при контакте с сеном. Состояние детей улучшается при выезде в климатические зоны, в которых мало или нет причинно значимых растений, а также при выезде в горы, где концентрация пыльцы в воздухе ниже, чем в равнинных условиях. При ринитах, обусловленных поливалентной сенсибилизацией, может наблюдаться периодичность усиления симптомов болезни, связанная с началом цветения других видов растений.
В диагностике сезонного аллергического ринита большое значение имеет тщательный сбор аллергологического анамнеза. При аллергических заболеваниях, вызванных пыльцевой сенсибилизацией, прослеживается взаимосвязь между появлением клинических симптомов болезни и цветением причинно значимых растений. В связи с этим необходимо
уточнить месяцы, в которые клинические проявления заболевания наиболее выражены. В период обострения ринита в клиническом анализе крови может быть повышено содержание эозинофилов. При иммунологическом исследовании обнаруживается увеличение общего и специфических иммуноглобулинов класса Е. В диагностике сезонного аллергического ринита большое значение придается осмотру ЛОР-органов. В частности, при передней риноскопии можно увидеть мраморный оттенок слизистой или цианоз; в некоторых случаях на поверхности нижней и средней носовых раковин можно увидеть пятна Воячека, характерные для аллергического ринита. Оценить проходимость дыхательных путей позволяет передняя риноманометрия, с помощью которой можно получить количественную оценку, раздельную и суммарную, воздушного потока воздуха через нос. При проведении ультразвукового исследования придаточных пазух носа часто выявляется симметричный отек слизистой гайморовых пазух. Верифицирующим методом диагностики сезонного аллергического ринита являются кожные пробы с пыльцевыми и грибковыми аллергенами, которые проводятся вне сезона цветения и позволяют установить причинно значимые аллергены. В период обострения заболевания при помощи РАСТ или ИФА определяют специфические иммуноглобулины Е в крови.
Дифференциальная диагностика. У детей сезонный аллергический ринит прежде всего необходимо дифференцировать от ОРЗ (аденовирусной, респираторно-синцитиальной, риновирусной инфекции). Для инфекций характерны наличие выраженных катаральных явлений в области верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, наличие специфических для каждого из этих заболеваний признаков. При проведении дифференциальной диагностики следует также учитывать и такой столь характерный для последнего признак, как сезонность возникновения клинических проявлений болезни. Они возникают в весенне-летний и летне-осенний периоды, тогда как вспышки ОРЗ в это время сравнительно редки. О наличии сезонного аллергического ринита у детей свидетельствуют выявляемые признаки атопии (другие аллергические реакции и заболевания, эозинофилия периферической крови, увеличение уровня общего положительные кожные пробы с пыльцевыми аллергенами). У детей с гипертрофией аденоидной ткани, искривлением носовой перегородки, полипозом носа, синуситами может наблюдаться затруднение носового дыхания. Выяснить характер заболевания в этих случаях помогает отоларингологическое исследование.
В настоящее время существуют следующие подходы к лечению сезонного аллергического ринита у детей:
1. Элиминация аллергенов.
2. Гипоаллергенная диета.
3. Медикаментозные методы лечения: ■ системные антигистаминные препараты;
■ Наиболее специфичными методами диагностики сезонного аллергического ринита являются кожные пробы с аллергенами в период ремиссии и определение специфических иммуноглобулинов Е в период обострения.
■ топические антигистаминные препараты;
■ препараты кромогликата натрия;
■ топические глюкокортикостероиды;
■ деконгестанты;
■ пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
4. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
При лечении сезонного аллергического ринита необходимо соблюдать элиминационный режим. Следует ограничить прогулки в сухую ветреную погоду, рекомендуется гулять на свежем воздухе после дождя. Детям подросткового возраста, ведущим активный образ жизни, можно посоветовать носить защитные темные очки, которые в некоторой степени предохраняют глаза от пыльцевых зерен, а также предохраняют от воздействия солнечных лучей. Придя домой с улицы, необходимо смыть пыльцу с открытых участков тела, а также промыть глаза и нос физиологическим раствором. В сухую ветреную погоду следует держать закрытыми окна и форточки квартиры, использовать очистители воздуха. Во время цветения причинно значимых растений целесообразно выезжать в другие климатические зоны. Следует избегать применения препаратов, содержащих травы.
У 40% детей с сезонным аллергическим ринитом возникновению болезни предшествует пищевая аллергия. В связи с этим большое значение имеет диетотерапия, т.к. у некоторых пыльцевых аллергенов есть антигенные детерминанты, общие с пищевыми аллергенами. У детей с сенсибилизацией к пыльце березы следует ограничивать, а в сезон цветения исключать из диеты яблоки, морковь, лесные орехи, томаты, картофель, сельдерей, персики, вишню, груши, сливу. При повышенной чувствительности к пыльце орешника следует исключить орехи. При сенсибилизации к пыльце подсолнечника исключаются халва, семечки, подсолнечное масло. При аллергическом рините, вызванном пыльцой злаковых трав, следует ограничить потребление хлеба и хлебобулочных изделий. Также необходимо исключить употребление продуктов, содержащих пыльцу. У детей, больных амброзийными полли-нозами, иногда отмечается возникновение аллергических реакций после приема дыни или бананов. При сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить кефир, плесневые сорта сыров, квас, изделия из дрожжевого теста.
В остром периоде сезонного аллергического ринита основу патогенетической фармакотерапии составляет применение антигистаминных препаратов, блокирующих Н1-ги-стаминные рецепторы и препятствующих дальнейшему развитию аллергической реакции [7]. Часто используются системные антигистаминные препараты нового поколения, обладающие меньшим седативным действием, — лоратадин (Кларитин, Кларотадин, Ломилан), эбастин (Кестин), цетири-зин (Зиртек, Цетрин, Аллертек, Зодак), мехитазин (Прима-лан), фексофенадин (Телфаст), дезлоратадин (Эриус), лево-цетиризин (Ксизал), акривастин (Семпрекс). Антигистамин-
пти медицинский
^ совет №5-6 2011
ные препараты нового поколения имеют следующие преимущества по сравнению с антигистаминными препаратами старого поколения: высокое сродство к Н1-рецепторам, быстрое начало действия, достаточная продолжительность действия (до 24 часов), возможность однократного приема в сутки, отсутствие блокады других типов рецепторов, чем обусловлены побочные эффекты препаратов первого поколения. Препараты нового поколения не проникают через гематоэнцефа-лический барьер при применении в терапевтических дозах, поэтому не обладают седативным эффектом. Также у них отсутствует связь абсорбции препарата с приемом пищи, отсутствует тахифилаксия.
Применение Кларитина способствует обратному развитию сезонного аллергического ринита. Рекомендуемая доза Кларитина для детей старше 12 лет составляет 10 мг (1 таблетка) или 2 чайные ложки сиропа (10 мг) 1 раз в сутки. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет доза Кларитина составляет при массе тела менее 30 кг 5 мг — 1 чайная ложка сиропа (5 мл) или 1/2 таблетки 1 раз в сутки, при массе тела 30 кг и более — 10 мг — 2 чайные ложки сиропа (10 мл) или 1 таблетка 1 раз в сутки.
Одним из эффективных препаратов для лечения аллергического ринита является Зиртек. Детям от 6 до 12 месяцев Зиртек назначают по 2,5 мг (5 капель) 1 раз в день, детям от 1 года до 2 лет — по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 2,5 мг (5 капель) 2 раза в сутки или по 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки, детям старше 6 лет — по 5 мг (10 капель) 2 раза в сутки или по 10 мг (1 таблетка или 20 капель) 1 раз в сутки.
При обострении сезонного аллергического ринита возможно использование Телфаста. Детям в возрасте от 6 до 11 лет препарат назначают по 30 мг 2 раза в сутки, детям старше 12 лет — по 120 мг 1 раз в сутки. Достаточно эффективен при сезонном аллергическом рините Кестин, назначаемый детям от 6 до 11 лет по 5 мг (1/2 таблетки) 1 раз в сутки, детям от 12 до 15 лет — по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. Уменьшению и купированию симптомов аллергического риносину-сита способствует Эриус (дезлоратадин). Детям препарат назначают в виде сиропа 1 раз в сутки, в возрасте от 2 до 5 лет — в дозе 1,25 мг (2,5 мл) сиропа, от 6 до 11 лет — в дозе 2,5 мг (5 мл), детям старше 12 лет — в дозе 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки. Препарат Ксизал, являющийся метаболитом цетиризина, назначается детям от 2 до 6 лет в дозе 1,25 мг (5 капель) 2 раза в день, детям старше 6 лет — 5 мг (1 таблетка или 20 капель) 1 раз в день. Таблетки Прималан применяют при сезонном аллергическом рините внутрь, не разжевывая, запивая водой, независимо от приема пищи. Детям от 6 до 12 лет: при массе тела менее 30 кг (6—10 лет) — 5 мг однократно вечером, от 30 до 40 кг (10—12 лет) — 7,5 мг однократно вечером. Взрослым и детям старше 12 лет — 10 мг однократно вечером.
■ Элиминационный режим и диетотерапия являются обязательными компонентами лечения сезонного аллергического ринита.
Продолжительность курсового лечения антигистаминны-ми препаратами нового поколения колеблется от 3—4 недель до 2—3 месяцев.
При сезонном аллергическом рините эффективно применение топического антигистаминного препарата Аллергоди-ла. Аллергодил представляет собой 0,1%-ный назальный спрей азеластина, одна ингаляционная доза которого содержит 0,14 мг азеластина гидрохлорида. Со слизистой оболочки Аллергодил хорошо всасывается в системный кровоток, в крови препарат на 80—90% связывается с белками, период полувыведения (Т1/2) для него составляет 20 часов, препарат преимущественно выводится в виде метаболитов.
Аллергодил назначается детям старше 6 лет интраназаль-но по 1 инсуффляции в каждую половину носа 2 раза в сутки. Положительными свойствами топических антигистаминных препаратов являются: отсутствие побочных эффектов, которые могут возникнуть при их системном применении, легкое достижение высоких местных концентраций препарата на слизистой носа, быстрое начало терапевтического действия (10—15 минут), существенно более низкие разовые дозы, чем при использовании аналогичных препаратов системного действия.
Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет, получающих лечение Аллергодилом. Продолжительность заболевания аллергическим ринитом колебалась от 1 года до 5 лет. ДеВ Основу патогене- тям с сезонным аллергичес-тической терапии ким ринитом препарат на-сезонного аллерги- значался в период обостре-ческого ринита со- ния заболевания. Продол-ставляют антиги- жительность лечения со-
стаминные препа- ставляла от 7 д° 30 дней. раты нового поко- Эффективность лечения ления. оценивали на основе дина-
мики симптомов аллергического ринита (ринорея, чиханье, зуд в носу, заложенность носа), риноскопического исследования, данных риноманомет-рии (аппарат «Риноскрин», Германия).
Лечение Аллергодилом оказалось эффективным у 17 (77,3%) больных, при этом уменьшение симптомов аллергического ринита отмечалось уже после эндоназального введения первой дозы препарата. Для оценки клинической эффективности Аллергодила использовалась балльная система: 0 баллов — отсутствие клинических симптомов, 1 балл — слабо выраженные, 2 балла — умеренно выраженные, 3 балла — сильно выраженные клинические симптомы аллергического ринита (ринорея, заложенность носа, зуд и чиханье). На 5-й день лечения отмечалось значительное улучшение состояния больных, проявляемое уменьшением выраженности симптомов с 5,39 до 2,92 балла, на 10-й день — до 1,83 балла, по окончании курса лечения — до 1,42 балла. Ринорея и заложенность носа первоначально отмечались у всех детей. Под влиянием терапии Аллергодилом ринорея исчезла у 50% больных, заложенность носа — у 7 (30%) больных. Зуд в носу, наблюдавшийся у 13 (60%) детей, остался только у 6 (27,2%). Чиханье, отмечавшееся до начала лечения у 11 (50%), оста-
лось лишь у 2 (9%) больных. По риноскопической картине в баллах оценивалась выраженность таких симптомов, как отек, цианоз слизистой и отделяемое из носа. По данным риноскопии, положительный терапевтический эффект (уменьшение отека, цианоза) под влиянием терапии Аллергодилом отмечался у всех находившихся под наблюдением детей, при этом отличный эффект (полное исчезновение указанных симптомов) был отмечен у 36%, хороший (выраженное уменьшение симптомов воспаления слизистой оболочки носовых ходов) — у 43%, удовлетворительный (небольшое уменьшение выраженности симптомов) — у 21% детей. У всех было отмечено достоверное снижение выраженности симптомов ринита с 11 до 3 баллов после окончания курса лечения Аллергодилом. По данным риноманометрии, значительное улучшение назальной проходимости по завершении лечения Ал-лергодилом наблюдалось у 37%, улучшение — у 18% и незначительное улучшение — у 27% детей, у 18% больных не было отмечено улучшения проходимости носовых путей. Отмечено достоверное увеличение суммарного потока воздуха через нос с 35,5 до 68,5% (р<0,01) от должного значения по окончании курса лечения (или с 207 до 383 мл/с в абсолютных величинах) [3]. Побочные эффекты (горечь во рту, усиление выделений из носа, усиление заложенности носа), проходившие в течение 30 минут после инстилляции препарата и отмечавшиеся в течение первых 4 дней лечения, наблюдались у 4 детей.
При неэффективности лечения антигистаминным препаратом после нескольких дней лечения заменить его на другой препарат этой же группы. В анамнезе детей с длительным течением заболевания во многих случаях удается выяснить, какие из ранее используемых антигистаминных препаратов были наиболее эффективны.
Антигистаминные препараты первого поколения: дифен-гидрамин (Димедрол), диметинден (Фенистил), клемастин (Тавегил), хлоропирамин (Супрастин), хифенадин (Фенка-рол, Бикарфен), ципрогептадин (Перитол), мебгидролин (Диазолин), прометазин (Пипольфен) применяются только у детей младшего возраста при выраженных проявлениях сезонного аллергического ринита короткими курсами, до 14 дней.
При аллергическом рините антигистаминные препараты мало влияют на назальную обструкцию, связанную с развитием аллергического воспаления и отека слизистой оболочки. Воздушная проходимость носовых ходов у этих больных может быть восстановлена местным применением деконгестан-тов-симпатомиметиков, обладающих преимущественно а-адренергической активностью. Оказываемое ими вазоконст-рикторное действие способствует уменьшению или полному снятию воспалительного отека. В настоящее время в терапии аллергического ринита применяют следующие деконгестан-ты: нафазолин (Нафтизин, Санорин, Саноринчик), оксимета-золин (Називин, Назол, Леконил), ксилометазолин (СНУП, Ксимелин, Отривин, Длянос, Галазолин, Ксилен, Ксиломета-
■ Топические деконгестанты способствуют уменьшению отека слизистой носа и восстанавливают проходимость носовых ходов.
золин), тетризолин (Тизин). Препараты ксилометазолина назначают до 3 раз в сутки в течение 5—7 дней, т.к. более продолжительное их применение может привести к развитию медикаментозного ринита. Также применяют комбинированные топические средства, содержащие антигистаминный препарат и деконгестант: Виброцил (диметинден малеат и фенилэфрин) — назальный спрей, капли, гель. Детям до 6 лет назначается в форме капель. Санорин-аналергин (антазолин и нафазолин) в виде назальных капель разрешен детям с 2 лет.
Назальный спрей СНУП содержит в своем составе морскую воду, что позволяет поддерживать физиологическое состояние слизистой носа. Использование деконгестантов в форме назальных спреев предпочтительно, т.к. позволяет добиваться равномерного распределения препарата в полости носа, адекватно дозировать его, избежать передозировки и риска развития системных побочных эффектов.
При сезонном аллергическом рините эффективны комбинированные препараты, содержащие антигистаминные препараты и фармакологические средства, стимулирующие преимущественно а-адренергические рецепторы: Антистин-привин и Ринопронт. Антистин-привин представляет собой смесь 0,05%-ного раствора имидазолина сульфата и 0,025%-ного раствора имидазолина нитрата. Его назначают детям 6—12 лет по 2—4 капли в каждую половину носа 3—4 раза в сутки в течение 5 дней. Ринопронт выпускается в капсулах и в виде сиропа. Одна капсула содержит 24 мг карбиноксамина и 300 мг фенилпропаноламина, оказывающего сосудосуживающее действие. Ринопронт назначают детям старше 12 лет по 1 капсуле 2 раза в день. Детям от 1 года до 6 лет Ринопронт назначают в виде сиропа по 1 чайной ложке, детям 6—12 лет — по 2 чайные ложки и детям старше 12 лет — по 1 столовой ложке на прием 2 раза в день.
Детям с выраженными проявлениями сезонного аллергического ринита показано проведение превентивной фармакотерапии. Целесообразно использование в этих целях Кето-тифена, содержащего в 1 таблетке 1 мг действующего вещества. Препарат назначают детям до 3 лет из расчета 0,05 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день, с 3 лет — по 1 мг (1 таблетке) 2 раза в день. Назначение препарата за 1 месяц до начала цветения причинно значимых растений и продолжение лечения в течение всего периода цветения ведет к уменьшению проявлений пыльцевой аллергии у 84% больных, у некоторых — к полному их исчезновению.
В целях предупреждения обострений сезонного аллергического ринита у детей достаточно эффективно применение препаратов Интала: аэрозолей для интраназального применения (Кромолина, Кромогексала, Кромоглина). При аллергическом рините препараты Интала назначают местно 4—5 раз в день в течение 1—2 месяцев.
Недавно в России появился новый препарат Назаваль, действующим веществом которого является целлюлоза растительного происхождения с натуральной мятной отдушкой.
пти медицинский
^ совет №3-42011
Назаваль обеспечивает надежную защиту от поллютантов и аэроаллергенов в течение дня. Порошок целлюлозы из спрея-дозатора попадает на слизистую носа, связывается с секретом слизистой носовой полости и образует прочную ге-леобразную пленку, выстилающую носовую полость и служащую естественным барьером для контакта аэроаллергенов со слизистой носа. Действие наступает через 10—15 минут после впрыскивания. Препарат защищает слизистую носа от поллютантов, вдыхаемых с воздухом, включая аэроаллергены: пыльца растений, грибковые аллергены, химические вещества и другие микрочастицы, попадающие в носовую полость при вдыхании воздуха. Назаваль назначают по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю через каждые 6—8 часов, этого достаточно для предотвращения симптомов ринита. Использовать Назаваль можно так часто, как необходимо. Назаваль можно применять детям и взрослым.
При тяжелом и среднетяжелом течении сезонного аллергического ринита назначают топические глюкокортикосте-роиды, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом. Они вызывают одновременное торможение ранней и поздней фаз аллергического воспаления; способствуют угнетению симптомов аллергического ринита: чиханья, зуда, выделения слизи из носовых ходов, заложенности носа. Их применяют в виде мазей (0,5%-ная гидрокортизоновая мазь), 0,5—2,5% суспензии гидрокортизона и аэрозолей преднизолона, флунизолида, беклометазона дипропионата (Беконазе, Альдецин, Насобек, Гнадион, Ринокленил, Рино-
сол), будесонида (Ринокорт), флутиказона (Фликсоназе, Ава-мис), мометазона фуроата (Назонекс). В одной дозе аэрозольных препаратов содержится 50 мкг глюкокортикостеро-ида. Существуют комбинированные топические назальные препараты, содержащие глюкокортикостероид и антибактериальное средство. К этим препаратам относятся Гаразон, содержащий бетаметазон и гентамицин, а также Полидекса, содержащий дексаметазон, неомицина сульфат и полимик-сина В сульфат. Противопоказанием для применения локальных глюкокортикостероидов является сопутствующая назальная вирусная или грибковая инфекция. Эндоназально аэрозоли Альдецина, Беконазе назначают по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3—4 раза в день. Фликсоназе назначается по 1—2 впрыскивания (в зависимости от возраста ребенка) 1 или 2 раза в день. Авамис назначается детям с 2 лет по 1 впрыскиванию 1 раз в сутки. Назонекс применяют по 2 впрыскивания 1 раз в день, по достижении эффекта — по 1 впрыскиванию в обе половины носа 1 раз в день. Продолжительность лечения составляет 1,5—3 недели. В некоторых случаях (при назначении неоправданно длительных курсов лечения) могут отмечаться побочные эффекты: носовые кровотечения, атрофические процессы в слизистой оболочке носа, сухость слизистой оболочки носа, кандидоз глотки и пищевода, осиплость и кашель. Иногда возникают симптомы раздражения слизистой носа (жжение, чиханье), которые проходят после нескольких приемов препарата и не требуют его отмены.
В последнее время для лечения сезонного аллергического ринита в качестве монотерапии применяется антилейкотри-еновый препарат монтелукаст натрия (Сингуляр). Препарат назначают детям с 2 до 5 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз в день вечером, детям от 6 до 14 лет — по 5 мг (1 жевательная таблетка), детям старше 15 лет — 10 мг (1 таблетка) 1 раз вечером. Возможно сочетание Сингуляра с антигиста-минным препаратом нового поколения.
Наиболее эффективным методом лечения сезонных аллергических ринитов является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). При данном заболевании у детей аллер-генспецифическую иммунотерапию проводят пыльцевыми или грибковыми аллергенами, причинная значимость которых подтверждена ал-лергологическим обследованием. Существуют несколько методов АСИТ: парентеральная, сублингваль-ная, пероральная, эндоназальная, ингаляционная.
Аллергенспецифическое снижение иммунного ответа достигается путем введения больному причинно значимой аллергенной вакцины (аллергенов). Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты. В соответствии с требованиями Европейской фармакопейной конвенции, позицией ВОЗ и Комитета по стандартизации аллергенов при Международном союзе иммунологических обществ терапевтические вакцины для аллергических заболеваний стандартизируются по своей биологической активности (международные единицы МЕ). С целью контроля качества аллергенов для лечения используются международные эталоны или внутренние референс-препара-ты (in house reference IHR). Стандартизация аллергенной активности основана на тестах in vitro, определяющих IgE-от-вет, и на тестах in vivo — кожные пробы с учетом гистамино-вого эквивалента. Для дозирования лечебных доз применяют единицы NOON (объем АГ, который экстрагируют из 1 мкг пыльцы), общего (TNU) или белкового азота (PNU). 1 PNU равна 0,00001 мг белкового азота в 1 мл. Примерная эквивалентность: 1 PNU = 2,6 TNU = 2 ед. NOON. Для усиления им-муногенных свойств лечебных вакцин при лечении аллергических заболеваний используют аллергены пролонгированного действия с природными и синтетическими носителями, депонированными на L-тирозине, гидроокиси алюминия; ал-лергоиды (аллергены, модифицированные полимеризацией формальдегидом, глутаровым альдегидом и др.). В последнее время для проведения специфической вакцинации используют конъюгаты очищенных аллергенов с синтетическими высокомолекулярными носителями (например, Полиоксидони-ем), сукцинилированные (обработанные янтарной кислотой) и потенцированные ферментами (В-глюкоуронидазой) препараты; изучаются возможности применения аллерген-IgG-содержащих комплексов, IgE-связывающих аллергенных гаптенов, Fab-фрагментов моноклональных анти-^-анти-тел, фрагментов молекул аллергенов, сохраняющих Т-кле-
I Аллергенспецифическая иммуно терапия является наиболее эффективным методом лечения сезонного аллергического ринита.
точные эпитопы (использование десенсибилизации, потенцированной ферментом enzymepotentiated desensitization EPD) [8].
В настоящее время в России зарегистрированы стандартизированные пыльцевые аллергены для парентерального введения фирм «Фосталь» (Франция), «Сталораль» (Франция), а также аллергены фирмы «Севафарма» (Чехия) для парентерального и сублингвального метода лечения, а также аллергены плесневых грибов для эндоназального применения («Фунгиален», Болгария).
К механизмам аллергенспецифической иммунотерапии относятся: переключение ^-клеточного ответа на ТЫ-ответ (повышение уровня 1Ь-2, №N-7, понижение уровней й-4, 1Ь-5,1Ь-8, Т№-а в сыворотке крови), усиление выработки «блокирующих» ^-антител — увеличение концентрации специфических ^ и ^4-антител в сыворотке крови, повышение уровней ^ и sIgA в секретах, снижение продукции специфических ^Е-антител на фоне длительной терапии, активация синтеза анти-^Е-антител, торможение высвобождения медиаторов из базофилов и тучных клеток после аллергенной экспозиции, уменьшение продукции лимфокинов и лим-фопролиферативного ответа [13].
Критериями отбора для АСИТ являются: четкое доказательство этиологической значимости аллергенов, которыми намечается проведение лечения, невозможность полностью исключить аллергены из окружающей среды при неизбежности контакта с ними больного, ^-обусловленная гиперчувствительность к аллергенам, необходимость соответствия клинических и анамнестических данных с лабораторными показателями, период ремиссии болезни [11].
Противопоказаниями для проведения аллергенспецифи-ческой иммунотерапии являются: тяжелые иммунопатологические состояния (коллагенозы, ревматизм, аутоиммунные заболевания) и иммунодефициты, декомпенсированные заболевания печени, почек, эндокринной системы, болезни крови, туберкулез в активной фазе, длительная терапия глю-кокортикостероидами, инфекционный процесс с гнойным воспалением (бронхит, синусит, пиелонефрит), острые инфекционные заболевания, злокачественные болезни, тяжелые психические заболевания, бронхиальная астма тяжелого течения, неконтролируемая фармакотерапией, и/или наличие при этом заболевании необратимой обструкции бронхов (ОФВ1 постоянно находится на уровне ниже 70% от должного уровня), выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы, увеличивающие риск развития побочных явлений на введение адреналина, применение в-блокаторов, острая стадия аллергического процесса [11].
Преимуществами неинвазивных методов АСИТ являются малая травматичность метода, возможность избежать ежедневных инъекций, доступность и простота техники исполнения, возможность применения у детей раннего возраста, снижение количества побочных реакций и обострений основного заболевания, позитивное отношение детей к тера-
Таблица 1. Аллергенспецифическая иммунотерапия пыльцевыми аллергоидами
Инъекция № Разведение Доза в мл Количество PNU в 1 мл
1 1:10 000 0,2 1
2 1:10 000 0,4
3 1:10 000 0,6
4 1:10 000 0,8
5 1:1 000 0,2 10
6 1:1 000 0,4
7 1:1 000 0,6
8 1:1 000 0,8
9 1:100 0,1 100
10 1:100 0,3
11 1:100 0,5
12 1:100 0,7
13 1:100 0,9
14 1:10 0,1 1000
15 1:10 0,3
16 1:10 0,5
17 1:10 0,7
18 1:10 0,9
19 1:1 0,1 10 000
20 1:1 0,3
пии. Неинвазивные методы введения аллергенов являются терапией выбора в амбулаторных условиях у детей младше 7 лет [5].
Критериями эффективности аллергенспецифической иммунотерапии служат: положительная динамика симптомов болезни, уменьшение потребности в применении лекарственных препаратов, улучшение показателей риноманомет-рии, тенденция к снижению уровня ^Е и положительная динамика других иммунологических показателей, улучшение качества жизни детей [4].
В процессе проведения парентерального метода АСИТ в редких случаях могут отмечать общие аллергические реакции: приступы удушья, генерализованная крапивница, отек гортани, анафилактический шок. При неинвазивных методах АСИТ могут возникать местные реакции: обострение аллергического ринита, зуд слизистой ротовой полости и губ, конъюнктивит, сыпь на коже щек, боли в животе.
Наши наблюдения показали, что у детей, получающих предсезонную парентеральную аллергенспецифическую иммунотерапию, данный метод лечения является высокоэффективным. После первого года лечения положительный результат отмечался у 92,7% больных, причем у 63,4% из них отмечены отличные (отсутствие обострения в сезон цветения причинно значимых растений) и хорошие (возникновение легких клинических проявлений ринита) результаты. С увеличением продолжительности лечения до 2—3 лет число от-
личных и хороших результатов возрастало [2]. Проведение АСИТ пыльцевыми аллергенами у пациентов с сочетанной пыльцевой аллергией и пищевой аллергией на продукты растительного происхождения, имевших общие антигенные детерминанты с пыльцевыми аллергенами, у 80% больных оказало позитивное влияние на течение сезонного аллергического ринита, а у 52% пациентов способствовало повышению переносимости пищевых продуктов за счет снижения симптомов пищевой аллергии при их употреблении [6, 10].
Нами также проведено исследование по проведению сублингвальной ал-лергенспецифической терапии, которая проводилась в течение 2 лет. Суб-лингвальная АСИТ оказывала благоприятное влияние на течение сезонного аллергического ринита после первого курса лечения у 67% больных. Наиболее эффективной сублингвальная аллер-генспецифическая иммунотерапия была у детей с моновалентной пыльцевой сенсибилизацией (90%), риноконъюнк-тивальным синдромом (75,5%), у больных с умеренной (до 400 МЕ/мл) гипер-иммуноглобулинемией Е (74,4%). Проведение повторных курсов сублинг-вальной аллергенспецифической иммунотерапии способствует повышению эффективности лечения за счет увеличения числа детей с хорошими и отличными результатами терапии — на 28,57 и 19,05% соответственно [5].
Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия у детей с сезонным аллергическим ринитом вызывает преходящее увеличение уровня общего ^ в сыворотке крови и увеличение продукции циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови на фоне первого ее курса. После повторного курса сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии увеличения продукции общего ^Е и повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов не отмечалось.
В процессе проведения сублингвальной аллергенспеци-фической иммунотерапии не было обнаружено изменений в продукции ^М, субклассов ^1, ^2, ^3, ^4;
белков острой фазы: а2-макроглобулина, гаптоглобина, компонентов комплемента С3 и С4 в сыворотке крови, SIgA1 и SIgA2 в слюне у детей, больных сезонным аллергическим ринитом [5].
Значительное распространение для проведения специфической иммунотерапии при сезонном аллергическом рините получили аллергоиды, обладающие более низкой аллергенной активностью, но достаточной иммуногенной способностью индуцировать синтез блокирующих антител. Снизить продолжительность специфической иммунотерапии, умень-
-медицинский
совет №5-62011
шить число инъекций, частоту и выраженность системных аллергических реакций позволяет использование аллергои-дов из пыльцы растений, приготовленных методом форма-линизации. Методика специфической иммунотерапии пыльцевыми аллергоидами приведена в таблице 1. По нашим наблюдениям, аллергенспецифическая иммунотерапия пыльцевыми аллергоидами оказывает благоприятное влияние на течение поллинозов у 92% детей [9]; при этом отмечаются снижение продукции ^Е, ^4 и повышение уровня
При сезонном аллергическом рините эффективна эндо-назальная аллергенспецифическая иммунотерапия пыльцевыми аллергоидами при сенсибилизации к пыльце амброзии у детей [12].
В последнее время появились новые методы АСИТ, заключающиеся в комбинированном назначении АСИТ и иммуно-фармакотерапии. АСИТ применяется вместе с такими имму-номодуляторами, как Циклоферон, Гепон, Галавит, Полиокси-доний.
По данным Л.Т.Садовничей, проведение детям с сезонным аллергическим ринитом, вызванным сенсибилизацией к пыльце амброзии, и живущим в экологически неблагоприятных районах до начала цветения парентеральной аллерген-специфической иммунотерапии водно-солевыми экстрактами пыльцевого амброзийного аллергена, курсового лечения Полиоксидонием сопровождается выраженным иммунокор-
ригирующим действием и способствует повышению эффективности аллергенспецифической иммунотерапии до 90% [12].
Показаниями для проведения комбинированной иммуно-фармакотерапии являются частые ОРВИ, сопровождающиеся обострением основного заболевания; рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных путей; недостаточность иммунного ответа, персистенция респираторных вирусов в носоглотке.
Аллергенспецифическая иммунотерапия является высокоэффективным методом лечения, позволяющим добиваться клинической ремиссии болезни, уменьшить потребление фармакологических средств, повысить качество жизни детей. Этот метод показан при установленном ^-опосредованном механизме развития сезонного аллергического ринита и при невозможности исключить контакт с причинно значимыми аллергенами, может применяться у детей младшего возраста при использовании сублингвального метода введения аллергенов.
При выявлении благоприятного влияния на течение болезни после первого года лечения аллергенспецифическую иммунотерапию следует проводить не менее 3 лет. У больных аллергическим ринитом детей аллергенспецифическая иммунотерапия предупреждает развитие бронхиальной гиперреактивности и связанной с ней бронхиальной астмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей//Аллергология. — 2000. — №3. — C. 34—38.
2. Балаболкин И.И., Ботвиньева В.В., Ксензова Л.Д., Кувшинова Е.Д. Сравнительная эффективность сублингваль-ной и парентеральной аллергенспецифической иммунотерапии детей с поллинозами//Педиатрия, 2002. — №3. — С. 69—71.
3. Балаболкин И.И., Ксензова ЛД, Лукина О.Ф., Селиванова И.Н. Применение топических антигистаминных препаратов при аллергических ринитах у детей//Аллергология. — 2003. — №2. — С. 51—52.
4. Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Ксензова ЛД Поллинозы у детей. — М.: Медицинская книга. — 2004. — 157 с.
5. Балаболин И.И., Ксензова Л.Д., Ларькова И.А. и др. Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия: эффективность и безопасность ее применения при поллинозах у детей//Аллергология и иммунология. — 2007. — С. 76—86.
6. Балаболкин И.И., Соснина О.Б., Ксензова Л.Д. и др. Влияние аллергенспецифической иммунотерапии на течение сочетанных проявлений поллинозов и пищевой аллергии у детей и подростков//Педиатрия — 2010. — Т. 89, №4. — С. 28—32.
7. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д. и др. Современные тенденции фармакотерапии аллергического ринита у детей//Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, №6. — С. 85—91.
8. Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г. Специфическая иммунотерапия атопических заболеваний//РМЖ. — 2002, Т. 10, №16. — С. 721—724.
9. Жуковская Г.А. Клинико-иммунологическая эффективность специфической иммунотерапии при поллинозе у детей. — Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 1995. — 21 с.
10. Курбачева О.М., Муажон Ф., Павлова К.С., Храбина М. Феномен перекрестной реактивности аллергенов и аллергенспецифическая иммунотерапия//Российский аллергологический журнал. — 2010, №1. — C. 32—39.
11. Рылеева И.В., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В., Ксензова Л.Д. Аллергенспецифическая иммунотерапия/В кн.: Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 2003: 253—267.
12. Садовничая Л.Т. Амброзийный поллиноз у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис...д-ра мед. наук.— М., 2002.— 48 с.
13. Akdis C., Diaser K. Mechanism of allergenspeciflc immunotherapy//AUergy. — 2000; 55: 52230.
14. Bousquet J., Vignola A.M., Demoly P. Links between rhinitis and asthma//Allergy/ — 2003 — Vol. 58, №8. — P. 691—706.
