CC BY
25
28
Амбулаторная хирургия
ТРАВМАТОЛОГИЯ
А.П. АФАНАСЬЕВ, к. м.н., А.В. КОРОЛЕВ, д.м.н., профессор, Д.О. ГЕРАСИМОВ, С.Ю. АКСЕНОВ, М.М. ХАСАНШИН, Д.О. ИЛЬИН, к. м.н.1
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ЛАТЕРАЛЬНЫМ ВЫВИХОМ НАДКОЛЕННИКА.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КСАРЕЛТО ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ
В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с острым латеральным вывихом надколенника и сравнению различных препаратов, применяемых для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики в остром периоде травмы и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Ключевые слова: острый травматический латеральный вывих надколенника, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, медиальная бедренно-надколенниковая связка
Введение
Повреждения элементов коленного сустава (костей, связок, менисков, синовиальных сумок, хрящей и др.) занимают одно из первых мест среди поражений опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9 до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы и до 50% - среди повреждений всех суставов. Среди травм самого коленного сустава от 43 до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-свя-зочного аппарата [1]. Вывих надколенника составляет от 0,3 до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [2]. Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава после разрыва передней крестообразной связки является вывих надколенника, частота выявления пателлярного вывиха достигает
1 Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов
35% [4], что обусловливает развитие нестабильности коленного сустава и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе. Во всем мире роль артроскопиче-ских методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла, однако преобладала и преобладает консервативная тактика лечения острых вывихов надколенника (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая дает хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, но сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 1352% наблюдений, что часто является следствием постановки неправильного диагноза и лечением гемартроза, а не вывиха надколенника [3, 9, 10]. На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство, которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение вы-
полняется при формировании уже рецидивной формы пателлярной нестабильности.
Венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия в условиях ишемии нижних конечностей [5]. В настоящее время на российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, одним из которых является первый пероральный ингибитор Ха-фактора - риварок-сабан (Ксарелто) [6]. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и превосходила стандартную терапию (эноксапарин) в клинических исследованиях RECORD 1-4 [11-14]. Таким образом, существует много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики,
29
ТРАВМАТОЛОГИЯ Амбулаторная хирургия
и по проведению тромбопрофилак-тики [8] в период лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника.
Материалы и методы
Настоящая работа выполнена по результатам лечения 100 пациентов, проходивших лечение в период с 2007 по 2011 г. по поводу острых латеральных вывихов надколенника. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получавшие консервативное лечение (I группа -40 пациентов), и пациенты, получавшие артроскопическое оперативное лечение (II группа - 60 пациентов). Всем пациентам после как оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофи-лактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и инъекционным препаратом надропарин (Фраксипарин).
В обязательном порядке перед оперативным или консервативным лечением, как и после лечения, через 3 и 6 нед. пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли Ксарелто 10 мг 1 раз в день и Фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день (2 группы пациентов, по 30 человек в каждой) в течение 10 дней, а в период консервативного лечения (иммобилизация в туторе) ривароксабан 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл п/к (2 группы пациентов, по 20 человек в каждой) на все время иммобилизации - 3 нед. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием Ксарелто, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше по сравнению с подкожными инъекциями препарата Фраксипарин.
Хирургическое лечение
Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили по стандартному протоколу, позволяющему документировать находки в форме фото- и видеоизображения и описывать их в стандартизованном протоколе операций. Пальпаторной и визуальной оценке подвергались синовиальная оболочка, хрящевые поверхности, мениски, передняя, задняя крестообразные, внутренняя боковая связки. Все особенности оперативных вмешательств документировали: цифровая фотодокументация, DVD-документация, в стандартном протоколе операции. Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (наркоз эндотрахеальный или с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1-го поколения (Цефазолин) использовали всегда за 30 мин до наложения пневматического турникета, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции. Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине с выпрямленной ногой. Обескровливание нижней конечности путем наложения пневматического турникета проводили всегда, за исключением случаев тромбоэмболических осложнений в анамнезе у пациентов, предоперационное обследование включало в себя обязательное выполнение УЗДГ (допплерографию). Держатель ноги, в котором закреплен турникет, располагали таким образом, чтобы была возможность вальгусного и ва-русного раскрытия щели коленного сустава для улучшения обзора и доступа к медиальному мениску и ла-
теральному менискам, а также к па-телло-феморальному суставу. Артроскопическое вмешательство проводили, используя стандартные порты: нижнемедиальный и нижнелатеральный. Во время артроскопической ревизии уделяли внимание выявлению степени латерального подвывиха надколенника, состоянию хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, состоянию медиального ретинакулюма. Степень латерального подвывиха во время артроскопической ревизии определяли согласно общепринятой классификации (Kohn D., 1991).
• I степень латерального подвывиха - подвывих надколенника в положении сгибания голени в коленном суставе от 0 до 30°, а при дальнейшем сгибании положение надколенника в межмыщелковой борозде восстанавливалось;
• II степень латерального подвывиха надколенника - латеральное смещение надколенника сохранялось до угла сгибания 60°;
• III степень латерального подвывиха надколенника - латеральное смещение сохранялось при сгибании до угла 90°.
Виды выполняемых оперативных
вмешательств
1) основные:
- артроскопически контролируемая пластика медиальной бед-ренно-надколенниковой связки (MPFL) из сухожилия полусухожильной мышцы;
- артроскопический латеральный релиз - изолированный (проксимальный латеральный релиз, неполный проксимальный латеральный релиз - у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов);
- артроскопический латеральный релиз в сочетании с закрытым швом медиального ретинакулюма (модифицированная методика Ямамото);
- артроскопический латеральный релиз в сочетании с открытым экстрасиновиальным дупли-катурным швом медиального ретинакулюма;
Амбулаторная хирургия ТРАВМАТОЛОГИЯ
30
2) дополнительные:
- удаление (остео) хондральных тел;
- обработка зон поврежденного хрящевого покрова (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коабляция);
- туннелизация и микрофракту-рирование дефектов хрящевого покрова;
3) другие:
- резекция поврежденной части мениска, патологической медио-пателлярной складки, инфрапа-теллярной складки, полной над-надколенниковой перегородки, гипертрофированного жирового тела Гоффа.
В послеоперационном периоде проводилась тромбопрофилактика в течение 10 дней, прием перораль-ных антикоагулянтов ривароксабан (Ксарелто 10 мг 1 р/день) и подкожного введения препарата надропарин (Фраксипарин 0,3 мл п/к) (2 группы пациентов, по 50 человек в каждой).
Консервативное лечение
Показания к консервативному лечению: - первый вывих в анамнезе
- отсутствие свободных тел в полости сустава
- частичный разрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки
Консервативный метод лечения заключается в иммобилизации нижней конечности в прямом ортезе на 3 нед., в этот период проводится реабилитационная терапия, также учитывая длительную иммобилизацию конечности, обязательным условием является прием антикоагулянтов и применение компрессионного трикотажа.
Выводы
1. Консервативное лечение пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 27,5% пострадавших и влечет за собой развитие симптоматического хронического латерального подвывиха надколенника в 43,6% и повторяющегося вывиха в 41,8% наблюдений.
2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с ост-
рыми латеральными вывихами надколенника является артро-скопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (83,3% случаев - отличный функциональный результат), т.к. необходимым условием правильного скольжения надколенника является восстановление целостности и длины связки.
3. Применение артроскопических технологий вкомплексномлечении пациентов сострыми латеральными вывихами надколенника позволило получить отличные и хорошие результаты у 93,5% пострадавших с восстановлением правильной ориентации надколенника у 87% пациентов.
4. Пероральный препарат риварок-сабан (Ксарелто) является эффективным, удобным в приеме и, что очень важно, безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника, получающих как операционное, так и консервативное лечение.
Литература
1. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2004.
2. Куляба Т.А., Новоселов К.В., Корнилов Н.Н. Эндоскопическое лечение хондральных и остеохондральных повреждений коленного сустава. Сб. материалов зимнего всерос. симп. «Коленный и плечевой сустав - XXI век». М., 2000. С. 103-104.
3. Лазишвили Г.Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2005.
4. AndrikouLa S, Tokis A, VasiaLiadis HS, GeorgouLis A. The extensor mechanism of the joint: an anatomical study. Knee Surg. Sports Truam. Arthrose., 2006, 14 (3): 214-220.
5. Моисеев В.С. Ривароксабан - новый прямой ингибитор фактора Ха для приема внутрь. Клин. фарм. и терапия, 2010, 9 (4): 2-7.
6. Божкова С.А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операций: взгляд клинического фармаколога. Травматология и ортопедия России, 2011, 1: 138-143.
7. Sambrook P. Osteoporosis. Sambrook P, Cooper C. Lancet, 2006, 367: 2010-18.
8. Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism. Geerts WH, Pineo CF, Heit JA. Chest, 2004, 126 (Suppl.): 338S-400S.
9. Petri M et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation: results of a prospective randomized controlled clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg., 2013, Feb, 133 (2): 209-13.
10. Frosch S et al. The treatment of patellar dislocation: a systematic review. Z Orthop Unfall,2011, Dec, 149 (6): 630-45.
11. Eriksson et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med, 2008, 358, 26: 2765-2775.
12. Kakkar AK et al. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet, 2008, 372: 31-9.
13. Lassen et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Total Knee Arthroplasty. N Engl J Med, 2008, 358: 2776-86.
14. Turpie et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial. Lancet, 2009, 373: 1673-80.
