CC BY
97
О. В. Галимов, Р. М. Хафизов, А. И. Абдуллин, З. А. Хамитова,
Е. С. Галимова, В. О. Ханов, Т. Ш. Мурзагалин
Лечение пациентов с использованием коллагеновых препаратов
Башкирский государственный медицинский университет Росздрава 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3
Проанализированы результаты лечения 60 больных с гнойными ранами различных происхождения и локализации с использованием коллагеновой губки, содержащей бактерии Bacillus subtilis, экстракт люцерны, а-интерферон. Эффективность лечения оценивалась клиническим, гистологическим, цитологическим и бактериологическим методами. Применение данного метода позволило ускорить заживление ран и уменьшить сроки стационарного лечения.
Ключевые слова: раневая инфекция, заживление раны, коллаген, пробиотики, альфа-интерферон.
Современные принципы гнойной хирургии предполагают дифференцированное применение перевязочных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В последние десятилетия с этих позиций все шире используются биодеградирующие препараты на основе коллагена 1-7. Коллаген и продукты его распада в ране играют основную роль в агрегации тромбоцитов и активации продукции тромбо-цитарного фактора роста, который усиливает пролиферацию фибробластов; хемотаксисе нейтрофилов и макрофагов, продуцирующих цитокины — факторы роста фибробластов и синтеза коллагена (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей и др.); пролиферации фибробластов. Репаративную функцию экзогенного коллагена можно усилить введением в состав препаратов лекарственных стимуляторов регенерации (метилурацил, хонсурид, цитохром С, облепиховое масло и др.) 5.
Нами изучено воздействие на гнойную рану коллагеновых покрытий, содержащих бактерии Bacillus subtilis, экстракт травы люцерны посевной, человеческий лейкоцитарный интерферон. Фундаментальные исследования современной науки позволили разработать и внедрить в практику многие пробиотики, основу которых составляют живые микробные культуры (Бактиспорин, Биоспорин, Бакти-субтил и др.). Имеются основания для их использования при лечении гнойных ран 3 4.
Субстанция экстракта травы люцерны и лекарственные средства на его основе обладают противовоспалительным, антиоксидантным, анаболическим, антибактериальным и иммуномодулирующим эффектами 2. Многие исследователи отмечают ранозаживляющий и антибактериальный эффекты человеческого лейкоцитарного интерферона (а-интерферона) 6.
В основную группу включили 60 больных, в лечении которых применялись коллагеновые покрытия. В полость гнойной раны или на раневую поверхность помещали коллагеновые губки: в первой фазе раневого процесса — покрытия, содержащие бактерии Bacillus subtilis, во второй — экстракт люцерны и интерферон. Губки меняли по мере биодеградации 60 пациентов, получавших традиционное лечение с применением протеолитических ферментов, антисептиков, мазей на полиэтилен-гликолевой основе, составили контрольную группу. Общая медикаментозная терапия в этих группах была одинаковой. Распределение вариантов лечения в основной и контрольной группах пациентов проводилось методом стратифицированной рандомизации. Гнойные раны у 40 пациентов (33%) возникли после травмы, у 51 (43%) — в результате хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, у 16 (13%) — после нагноения послеоперационной раны, у 13 (11%) — в результате трофических нарушений при сахарном диабете или хронической венозной недостаточности. Возраст больных варьировал от 16 до 74 лет.
Результаты лечения больных с гнойными ранами оценивали на основании динамики клинической картины (общих и местных симптомов гнойно-воспалительного процесса), лабораторных показателей, данных бактериологического, морфологического и цитологического исследования.
Эффективность местного лечения мы оценивали по визуальной характеристике ран (характер и количество раневого отделяемого,
Дата поступления 07.09.06 108 Башкирский химический журнал. 2006. Том 13. .№■ 4
состояние тканей в ране, наличие и выраженность воспаления), выраженность боли в области раны при перевязках и в покое.
У больных основной группы уже на 3—4 сутки стихали перифокальные воспалительные явления, значительно уменьшалось количество раневого экссудата (табл. 1), который приобретал серозно-гнойный характер. У больных контрольной группы соответствующее состояние наблюдалось только на 5—7 сутки.
Коллагеновые покрытия обеспечивали хороший дренирующий эффект, перевязки проводились безболезненно в большинстве случаев, так как отсутствовала необходимость удалять их из раны. В контрольной группе при использовании мази у многих больных наблюдалось прилипание повязки к ране. Удаление марлевых повязок сопровождалось травматизацией тканей и выраженными болевыми ощущениями, что требовало введения анальгетиков перед перевязкой и усложняло ее про-цедуру.
Побочные эффекты при использовании коллагеновых покрытий отмечены в 5% случаев. В основном это были случаи появления кратковременного жжения и зуда в области раны. В
контрольной группе побочные эффекты достигали 10% и проявлялись сыпью и зудом.
В комплекс клинической оценки эффективности местного лечения были включены следующие параметры: уменьшение размеров раневой поверхности, очищение раны от гнойно-некротического отделяемого, появление грануляций, начало краевой эпителизации. Полученные данные свидетельствуют, что очищение раны и наступление второй фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при использовании коллагеновых покрытий происходило быстрее, чем в контрольной группе (табл. 2).
Скорость заживления раны (СЗР) в процентах определяли по методике Л. Н. Поповой (1942):
СРЗ =
•100
5 • і ’
(1)
где 5 — величина площади раны при предыдущем измерении;
Бп — величина площади в настоящий момент;
£ — число дней между измерениями
Таблица 1
Динамика количества и характера раневого отделяемого у больных с гнойными ранами
Вид отделяемого Основная группа Контрольная группа
1 сутки 3-4 сутки 1 сутки 3—4 сутки
Количество раневого отделяемого
нет — — — —
скудное 6 16 5 7
умеренное 20 39 19 31
обильное 34 5 36 22
Характер раневого отделяемого
гнойное 54 17 55 43
серозно-гнойное 6 40 5 17
серозное - 3 — —
Таблица 2
Динамика заживления гнойных ран в основной и контрольной группах больных
Группа Острый гнойный процесс (флегмона и др.) Хроническая рана (трофические язвы)
основная контрольная основная контрольная
Количество больных 54 55 6 5
кратность перевязок 1 раз в 2—4 дня ежедневно 1 раз в 3—5 дней 1 раз в 2 дня
очищение раны (сутки) 4.8 ± 0.2* 5.6 ± 0.2* 7.8 ± 0.7** 10.4 ± 1**
грануляциии начало эпителизации (сутки) 5.9 ± 0.9* 7.3 ± 0.8* 11.5 ± 1.1** 15.2 ± 1.3**
субъективные ощущения (кол-во больных)
боль 0 18 1 2
жжение 3 4 0 0
зуд 0 1 0 1
сроки лечения (сутки) 11.3 ± 0.3* 13.6 ± 0.4* 19.2 ± 0.6** 22.6 ± 0.5**
Примечание: * и ** — статистически значимые различия между соответствующими показателями основной и контрольной групп (р < 0.05)
Скорость заживления раны в основной группе составила 7.4 ± 0.6, в контрольной — 5.9 ± 0.4% за сут. Сроки лечения в основной группе составили 11.3 ± 0.3, тогда как в контрольной группе 13.6 ± 0.4 сут. В среднем сроки лечения в основной группе были меньше на 2 сут.
Бактериологическое исследование показало, что основными возбудителями гнойного процесса у больных основной и контрольной групп являлись стафилококки, реже — грам-отрицательная флора. Во второй фазе раневого процесса наблюдалось вторичное инфицирование раны, преимущественно в контрольной группе больных. Высевались стафилококки, синегнойная палочка, протей и др. как в монокультуре, так и в ассоциации. У 75.0% больных основной группы и 10.0% пациентов контрольной группы отмечалось прогрессивное снижение бактериальной обсе-мененности. У большинства больных контрольной группы микробная обсемененность длительно сохранялась на высоком уровне и к пятым суткам составляла 105 микроорганизмов на 1 г ткани. В основной группе пациентов на 5-е сутки лечения количество микроорганизмов в ране находилось на уровне 103 на 1 г ткани (табл. 3), а у 20.0% больных их рост не отмечался. В первой фазе в ране определялись бактерии Bacillus subtilis в количестве 104—105 на 1 г ткани (первые 7—10 сут.).
Таблица 3
Динамика количества микроорганизмов в гнойных ранах
Сроки лечения Количество микроорганизмов в 1 г ткани
основная группа контрольная группа
1 сутки 4.1 ± 0.8 x 107 3.8 ± 1.0 x 107
5 сутки 2.9 ± 0.4 x 103* 2.3 ± 0.7 x 105*
10 сутки нет роста 1.б ± 0.3 x 103
* — статистически значимые различия между показателями (р< 0,01)
Морфологическое исследование препаратов, полученных в первые сутки, показало, что в дне раны определяется отечная ткань, выраженная инфильтрация лейкоцитами (преимущественно нейтрофильными), микроорганизмами (рис. 1). Отмечаются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфо-стаза, набухания эндотелиоцитов, отека ткани. Наблюдается гибель части групп жировых клеток и резорбция их макрофагами.
Рис. 1. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный экссудат в ткани раны до начала лечения. Окраска гематоксилином и эозином. х 100
На четвертые сутки у больных основной группы происходило снижение количества лейкоцитов в окружающих рану тканях, увеличивалось количество макрофагов, обнаруживались юные и возрастало содержание зрелых фибробластов. Воспалительные изменения (повышенная сосудистая проницаемость, явления отека, лейкоцитарная инфильтрация) были выражены в меньшей степени, чем в контрольной группе больных. Появлялись островки грануляционной ткани с фибробластами, которые постепенно заполняли раневой дефект. К восьмым суткам наблюдалось дальнейшее увеличение количества фибробластов и созревание грануляционной ткани, нормализация системы микроциркуляции — уменьшались сосудистая проницаемость и инфильтрация стенок лейкоцитами (рис. 2). К 12 суткам созревание грануляционной ткани прогрессировало, отмечалась краевая эпителизация, увеличивалось содержание фиброкластов, участвующих в перестройке соединительной ткани.
*
Рис. 2. Формирование грануляционной ткани и умеренная воспалительная инфильтрация через 8 суток лечения коллагеновыми покрытиями. Окраска гематоксилином и эозином. х 100
1 10
Башкирский химический журнал. 2006. Том 13. №> 4
Динамика цитологической характеристики ран
Тип цитoгpaммы Ocнoвнaя гpyппa Koнтpoльнaя ^уита
1 сутки 4 сутки 8 сутки 1 сутки 4 сутки 8 сутки
Heкpoтичecкий 28 — — 27 2 —
Дeгeнepaтивнo- вocпaлитeльный 2 1 — 3 20 1
Bocпaлитeльный — 27 — — 7 9
Bocпaлитeльнo- peгeнepaтивный — 2 3 — 1 15
Peгeнepaтивный - — 27 — — 5
В контрольной группе на четвертые сутки сохраняются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфостаза, разрыхления базальных мембран, формирования микротромбов. Дифференцированные формы фиброблас-тов немногочисленны, преобладают юные фи-бробласты. Островки грануляционной ткани обнаруживаются лишь на восьмые сутки. К 12 суткам в большинстве случаев отмечается сохранение воспалительной реакции с дальнейшим фиброзированием и эпителизацией.
Оценка мазков-отпечатков проводилась у 30 больных основной группы и 30 — контрольной (табл. 4). В первые сутки цитограмма пациентов обеих групп представлена большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, микроорганизмами и некротическим детритом.
На четвертые сутки в мазках-отпечатках больных основной группы обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты в малом количестве, лимфоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с фагоцитированными микробными клетками. Появляются юные фибробласты в большом количестве. На восьмые сутки микробных клеток в цитограмме не встречается. Преобладают профибробласты и фиброблас-ты, отмечается активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав также представлен макрофагами, единичными фагоцитирующими лейкоцитами, эндотелиоцитами, эпителиальными клетками.
В мазках-отпечатках пациентов контрольной группы на четвертые сутки в большом количестве содержатся микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги встречаются реже, чем в основной группе. Появляются единичные профибробласты. На восьмые сутки в цитограмме еще встречаются микробные клетки, множество фагоцитирующих лейкоцитов. Соединительно-тканных клеток значительно меньше, чем в мазках-отпечатках больных основной группы.
Таким образом, установлено, что изученные комбинированные коллагеновые покрытия по сравнению с традиционными методами местного лечения имеют следующие преимущества:
- ускоряют сроки очищения ран от гноя и некротических масс на 2—3 сут;
- более эффективно стимулируют развитие грануляционной ткани;
- имеют меньше побочных реакций, лучше переносятся больными;
- уменьшают расход перевязочного материала;
- активно влияя на регенерацию и эпите-лизацию, сокращая сроки лечения, коллагеновые покрытия могут эффективно использоваться для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике при больших площадях раневой поверхности;
-коллагеновые препараты просты в использовании, их применение возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.
Литература
1. Коллагенопластика в медицине / Под ред. В. В. Кованова, И. А. Сыченикова.— М.: Медицина, 1978.— 256 с.
2. Лукманова К. А. Разработка полифункциональ-ных лекарственных средств и биологически активной добавки на основе экстракта травы люцерны посевной: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— Уфа, 2000.— 41 с.
3. Горшевикова Э. В., Фурманов Ю. А., Слабос-пицкая А. Т. и др. // Клиническая хирургия.-
1992.- №9-10.- С. 30.
4. Смирнов В. В., Резник С. Р., Вьюницкая В. А. и др. // Микробиологический журнал.-
1993.- Т.55, № 4.- С. 92.
5. Ханин А. Г., Суховеров А. С. // Хирургия.-1997.- №6.- С. 44.
6. Bhartiya D., Sklarsh J. W., Maheshwari R. K. // J. Cell Physiol.- 1992.- Vol. 150.- №2.-P. 312.
7. Hart J., Silcock D., Gunnigle S. et al. // Int. J. Biochem. Cell. Biol.- 2002.- Vol. 34.- №12.-P. 1557.
