CC BY
158
Лечение неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов пястных костей
^ И.А. Эль Делбани, В.Ф. Коршунов, В.И. Барсук
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Для лечения сложной группы больных с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися переломами пястных костей разработан метод интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием. Надежная фиксация, не требующая дополнительной иммобилизации, позволяет достигать полноценного функционального результата в ранние сроки. Ключевые слова: пястные кости, остеосинтез, штифт с блокированием.
Переломы пястных костей (ППК) составляют более 30% среди всех переломов, что в несколько раз превышает по частоте повреждения других локализаций. Чаще ППК возникают у лиц в трудоспособном возрасте. Важно отметить неуклонное увеличение частоты и тяжести ППК, которые часто приводят к длительной утрате трудоспособности (до 30% пациентов) и инвалидности (до 28%).
Лечение ППК является серьезной проблемой, что обусловлено большим числом неудовлетворительных результатов лечения и первостепенной ролью кисти в трудовом процессе. Ошибки в диагностике и лечении ППК наблюдаются в 28—70% случаев, а доля неудовлетворительных результатов лечения достигает 16—30%. Высокий процент диагностических, тактических и лечебных ошибок объясняется некомпетентностью многих врачей в хирургии кисти. В этом мы согласны с классическим мнением Б. Виппе1 (1956), утверждавшего: “Если для хирурга травма кисти становится
Контактная информация: Эль Делбани Ибрагим А., [email protected]
малой травмой, то для больного она превращается в большую”.
Материал и методы
Целью нашей работы явилась разработка и применение при неправильно срастающихся и неправильно сросшихся ППК стабильного интрамедуллярного остеосинтеза металлическими штифтами с блокированием, направленного на раннее восстановление функции кисти.
За период с 2001 по 2008 г. в специализированном отделении хирургии кисти ГКБ № 4 г. Москвы проведено лечение 112 больных с неправильно срастающимися и неправильно сросшимися ППК, у которых был применен интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами с блокированием. Большинство больных (92,8%) составили мужчины наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). Преобладал бытовой травматизм (59,6%), чаще ППК встречались у лиц рабочих специальностей (46,7%). Повреждение правой кисти было у 96 больных (85,7%), левой — у 16
Переломы пястных костей
(14,3%). Множественные ППК наблюдались у 15 пострадавших (13,4%).
Показаниями к остеосинтезу служили неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся ППК. Стабильный интрамедул-лярный остеосинтез применялся при поперечных и косопоперечных диафизарных и метадиафизарных ППК. Данный вид остеосинтеза не применялся при косых и винтообразных переломах со значительным протяжением линии излома, захватывающих не только диафиз, но и метафиз кости, при многооскольчатых, раздробленных, внутрисуставных и околосуставных переломах.
Оптимальным видом обезболивания при лечении ППК является проводниковая анестезия. Чаще всего использовали проводниковую анестезию на уровне нижней трети предплечья (15,0 мл 1% раствора новокаина). Обычно анестезия наступала через 10—15 мин после введения анестетика и обеспечивала выполнение хирургических вмешательств длительностью до 1,5 ч.
Перед операцией по рентгенограмме подбирались штифты с учетом длины, диаметра и изгиба костномозгового канала, характера перелома. Как правило, мы пользовались штифтами Богданова диаметром 3—4 мм с блокирующим отверстием.
При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся ППК, особенно при множественных переломах, часто наблюдается значительная ретракция сухожильномышечного аппарата, образование грубых рубцов в области перелома, спайка сухожилий с окружающими тканями, развитие контрактур суставов. В этих случаях, особенно при наличии остеопороза, вправление отломков без укорочения пястных костей не представляется возможным. В таких ситуациях для восстановления полноценной функции кисти нами применялся как первый этап лечения метод дистракции с помощью аппаратов, разработанных в клинике. Аппарат накладывался на спицы, проведенные через нижнюю треть пред-
плечья и проксимальные фаланги поврежденных лучей. Через 1—2 сут после операции приступали к дозированной дистрак-ции, которая осуществлялась при отсутствии болей самим пациентом по 1—2 мм в сутки до чувства натяжения тканей. После растяжения поврежденных отломков с гиперкоррекцией на 5—8 мм проводили ин-трамедуллярный остеосинтез с блокированием поврежденных пястных костей.
Техника операции. Доступ к месту перелома осуществлялся по тыльной поверхности кисти в проекции поврежденных пястных костей. В области перелома производили разрез кожи Б-образной формы длиной до 3—4 см, края кожи разводили с помощью нитевых держалок. Особенно бережно следует относиться к разгибательно-му аппарату, отводя сухожилия разгибателей тупыми крючками. Обнажали место сросшегося или срастающегося перелома и осуществляли остеотомию по линии неправильного сращения.
У основания пястной кости на уровне метафиза шилом или с помощью дрели под углом 15°—20° делали отверстие в кости, равное штифту по диаметру, до костномозгового канала проксимального отломка. Через это отверстие в костномозговой канал вводили специально изогнутое шило, которое по диаметру было несколько меньше подобранного штифта, проверяя свободное его прохождение в канале.
Подобранный штифт изгибали под углом 20°—30° так, чтобы изгиб овальной формы был открыт к тылу кисти и при введении штифт свободно проходил через проксимальный и дистальный отломки, а конец его упирался в тыльную поверхность дистального отломка на уровне головки. Угол изгиба зависел от локализации и размеров пястной кости и определялся по контрольным рентгенограммам. Проксимальный конец штифта изгибали на участке 3—4 мм с помощью фиксатора в противоположную от овального изгиба сторону
Рис. 1. Рентгенограммы в двух проекциях левой кисти больного Т: а — при поступлении в клинику, б — после операции.
Рис. 2. Рентгенограммы в двух проекциях правой кисти больного К.: а — при поступлении в клинику, б —после операции.
под углом 5° для того, чтобы при введении его в костномозговой канал отломков проксимальный выступающий конец плотно прилежал к основанию пястной кости. Это осуществлялось с целью предотвратить смещение штифта и травматизацию сухожилий при активных движениях пальцев в послеоперационном периоде. Этому же способствовало введение блокирующей спицы в отверстие у основания штифта.
Затем производилась адаптация краев поврежденной надкостницы, швы на нее не накладывались. После гемостаза на кожу накладывали швы атравматичной нитью.
В послеоперационном периоде конечности придавали возвышенное положение, местно применяли гипотермию. Смену повязки производили в случае промокания ее кровью. После стихания болей (на 2—3-и
сутки) больные начинали активные движения в пястно-фаланговых и межфаланго-вых суставах кисти. В эти же сроки на ночь накладывали функциональные шины, удерживающие поврежденные пальцы в положении разгибания. Дополнительная внешняя иммобилизация после операции не требовалась, что позволяло начинать ранние активные движения в смежных суставах. Швы снимали на 12—14-е сутки. К этому времени восстанавливался полный объем движений в суставах. После снятия швов больные приступали к трудовой деятельности. У лиц тяжелого физического труда благодаря стабильному остеосинтезу сила кисти восстанавливалась через 3—4 нед после операции. Рентгенологический контроль сращения производили через 8 и 14 нед. При неправильно срастаю-
Переломы ясных костей
щихся и неправильно сросшихся переломах пястных костей консолидация наступала через 3—4 мес.
Клинические примеры. Больной Т., 18 лет, госпитализирован в ГКБ № 4 по поводу сросшегося со смещением перелома II пястной кости левой кисти (рис. 1а). Травму получил в быту во время драки за 18 дней до госпитализации. Произведена операция: открытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез II пястной кости левой кисти штифтом с блокированием (рис. 1б).
Больной К., 20 лет, поступил в клинику через 24 дня после бытовой травмы (ударил кулаком в стену) с закрытым неправильно срастающимся переломом IV и V пястных костей правой кисти (рис. 2а). До поступления в клинику лечился амбулаторно по месту жительства иммобилизацией в гипсовой лонгете в течение 2 нед. Проведено оперативное лечение: остеотомия, открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез IV и V пястных костей штифтами с блокированием (рис. 2б).
Результаты лечения
При оценке результатов лечения учитывали жалобы больных, объем движений в суставах, силу кисти и рентгенологические данные. Исходы лечения ППК оценивали по трехуровневой системе: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.
Отдаленные результаты лечения изучены у 109 больных (97,3%) в течение года. Хорошие результаты получены у 106 больных (97,2%), удовлетворительные — у 3 (2,8%), неудовлетворительных результатов не отмечено.
Заключение
Использование интрамедуллярного стабильного остеосинтеза блокирующими штифтами при несросшихся и неправильно сросшихся переломах пястных костей упрощает послеоперационное ведение больных и позволяет применять ранние
движения во всех суставах кисти. В результате метод дает возможность пострадавшим приступить к легкому физическому труду через 2—3 нед после операции. Полученные у 100% больных положительные результаты указывают на высокую эффективность предлагаемого метода лечения переломов пястных костей.
Рекомендуемая литература
Азолов В.В. Дистракционный метод в лечении больных с последствиями огнестрельных ранений кисти // Тезисы докладов VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (г. Ярославль, 1993 г., 14—17 сент.). С. 118.
Азолов В.В., Карева И.К., Малышев Л.В. О применении в хирургии кисти шарнирно-дистрак-ционных аппаратов Волкова—Оганесяна // Ортопед. травматол. 1981. № 4. С. 66—68. Васильев С.Ф., Працко В.Г., Дорогань С.Д. Вне-очаговый остеосинтез при нестабильных переломах трубчатых костей кисти // Ортопед. травматол. 1982. № 4. С. 49—50.
Гончаренко Н.В. Лечение больных с открытыми повреждениями кисти // Открытые повреждения кисти : сб. науч. тр. / ЦИТО им. Н.Н. Приорова. М., 1986. С. 38—40. Неверов В.А. Основные принципы лечения закрытых переломов трубчатых костей кисти // Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов : сб. науч. работ. Н. Новгород, 2000. С. 82-83.
Обухов И.А., Волкова A.M., Пальков А.Д. Сравнительная оценка способов фиксации переломов пястных костей // Ортопед. травматол. 1996. № 11. С. 18-21.
Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C. Накостный остеосинтез при ложных суставах, несросшихся и неправильно сросшихся переломах пястных костей и фаланг пальцев // Травматол. и ортопед. России. 1998. № 1. С. 10-12.
Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами трубчатых костей кисти методом чрескост-ного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2000. № 4. С. 41-45.
Schuind F., Cooney W.P, Burny F., An K.N. Small Seitz W.H. Jr., Dobyns J.H. Digital lengthening.
With emphasis on distraction osteogenesis in the upper limb // Hand Clin. 1993. V. 9. № 4. Clin. Orthop. 1993. V. 293. P. 77-82. P. 699-706.
external fixation devices for the hand and wrist //
Treatment Incorrectly for Consolidated Metacarpal Fractures I.A. el Delbani, V.F. Korshunov, and V.I. Barsuk
For treatment of difficult group of patients with incorrectly consolidated metacarpal fractures the method of intra-medullary osteosynthesis by pins with blocking is developed. The reliable fixing which is not demanding additional immobilization, allows to reach high-grade functional result in early terms.
Key words: metacarpal fractures, osteosynthesis, pin with blocking.
ЛІ ЧОСФЕ PA
■* ■
IEI ГПІІ Ы II bULl£J||4
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб. Подписной индекс 81610.
