CC BY
89
длинноволновой фракций МСМ можно использовать в качестве лабораторного теста для оценки эффективности применяемой терапии при ГСЗ у детей.
Комплекс традиционных лечебных средств в более поздние сроки развития ГСЗ целесообразно дополнять патогенетически обоснованным назначением кининогенезстимулирующих средств (депо-паду-тина, димефосфона, микродоз гепарина), низкоинтенсивного лазерного излучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возница Я.В. Клинико-паракпинические параметры оценки состояния каллик-реин-кининовой системы крови при кишечных заболеваниях у детей 1-го года жизни / Автореф. канд. дисс. - Киев, 1984.
2. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. //Лаб. дело. - 1984. -№ 3. -С. 138-140.
3. Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А. и др. II Клин. лаб. диагност. - 1999.
- № 2. - С. 13-17.
4. Джагута В.Д. // Сов. мед. - 1988. - № 8. - С. 8-10.
5. Долматова И.А. // Клин. лаб. диагност. - 1999. - № 11. - С. 32.
6. Жебеленко Г.И. Протеиназы плазмы крови и их ингибиторы при перитоните / Автореф. канд. дисс. - М., 1994.
7. Иванова В.Н., Обедин А.Н., Первушин Ю.В. и др. // Клин. лаб. диагност. - 1999.
- № 11.-С. 33.
8. Камышников B.C., Назаренко П.М. // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995. -Ч. 1.-С. 119.
9. Матвеев С.Б., Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. и др. // Клин. лаб. диагност. -2001.-№ 10.-С. 47.
10. Первушин Ю.В., Иванова В.Н., Бондарь Т.П., Обедин А.Н // Клин. лаб. диагност. -2001. -№ 10.-С. 4.
11. Сидельникова В.И., Лившиц В.М. // Клин. лаб. диагност. - 1998. - № 8. - С. 37.
12. Суровикина М.С., Стамм М.В., Давыдова И.В., Суровикин В.В. // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995. - Ч. 2. -С. 278.
13. Суровикина М.С., Стамм М.В., Суровикин В.В // Бюлл. экспер. биол. - 1997. -№ 1.-С. 111-114.
14. Сыромятникова Е.Д., Гришин A.B., Голиков П.П // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995. - Ч. 1. - С. 119.
15. Черенков A.A., Тоцкий С.И., Мультановский Б.И., Обухов Н.Г. // Клин. лаб. диагност. - 1999. - № 11. - С. 44-45.
16. Яровая Г.А., Васильев И.Т., Нешкова Е.А. //Хирургия. - 1996. - №1. - С. 77-79.
ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов, С.М. Кулачков, А.Б. Соболевский, В.А. Мезенцев, С.Б. Уренков, Д.В. Романов
МОНИКИ
Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. Это обусловлено как широкой распространенностью и высоким уровнем заболеваемости, так и особенностями этиологии, патогенеза, диагностики и тактики лечения мочекаменной болезни у детей.
В урологической клинике института за последние 15 лет находилось 106 пациентов с уролитиазом, то есть 8,3% всех госпитализированных за это время детей. Мальчиков было в 1,5 раза больше, чем
девочек (соответственно 63 и 43). Преобладали дети от 9 до 14 лет (66) и дошкольного возраста (23). До 3 лет было госпитализировано 12 детей.
Камни почек верифицированы у 70 детей, причем двусторонний процесс наблюдался у 17 пациентов, коралловидный нефролитиаз -у 15, рецидивы камнеобразования - у 6: За последние 5 лет частота коралловидного и двустороннего нефролитиаза увеличилась на 30%. Камни единственной почки выявлены у 5 детей, камни мочеточников - у 20, камни мочевого пузыря - у 16 детей, в том числе у 3 они носили рецидивный характер и явились результатом инфравезикальной обструкции - клапана бульбозной части уретры (у двоих) и стеноза артифициальной уретры при гипоспадии (у одного ребенка).
Характер болевых ощущений у детей с нефролитиазом во многом определяется возрастом ребенка. У детей младшей возрастной группы боли обычно носят нелокализованный характер, внешним их проявлением являются двигательное беспокойство, плач. У детей старшей возрастной группы, как правило, удается установить характер боли, ее интенсивность, периодичность проявления, специфическую иррадиацию, связь с актом мочеиспускания.
Отличительной особенностью нефролитиаза в детском возрасте является камнеобразование, которое зачастую носит вторичный характер. Так, у 23 из 70 детей причиной камнеобразования была нарушенная уродинамика верхних мочевых путей при рефлюксирую-щем мегауретере (9), гидронефрозе (6), поясничной почечной дистопии (4), подковообразной почке (3), посттравматической стриктуре мочеиспускательного канала (1).
Особенности клинических проявлений уролитиаза у детей и возможность его сочетания с аномалиями почек и верхних мочевых путей определяют необходимость углубленного обследования, результатом которого является выбор адекватной лечебной тактики. Мы считаем необходимым выполнять микционную цистоуретерографию, если при обзорной и экскреторной урографии, помимо конкремента, выявляется тот или иной вид аномалии почек с нарушением уроди-намики верхних мочевых путей. Целью любого исследования в педиатрической урологии является максимально возможное снижение воздействия ионизирующего излучения на организм ребенка. В достаточной степени этим условиям отвечает ультразвуковое исследование (УЗИ). В последние 5 лет мы применяем УЗИ в качестве базисного метода диагностики уролитиаза, позволяющего не только провести топическую диагностику камня, но и выявить прямые и косвенные признаки аномалий верхних и нижних мочевых путей [2]. Кроме того, УЗИ позволяет осуществить первоначальную оценку технических возможностей проведения ударно-волновой литотрипсии.
Подход к лечению детей, страдающих уролитиазом, претерпел за последние годы кардинальные изменения. Это связано с разработкой и внедрением в лечебную практику методов дистанционного и контактного разрушения конкрементов мочевой системы.
На первых порах (до 1990 г.) основным методом лечения был хирургический: открытым оперативным вмешательствам подвергнуты 53 ребенка. При удалении камней почек предпочтение отдавалось пиелолитотомии (24). Нефролитотомию не выполняли даже при операциях по поводу коралловидного и рецидивного нефролитиаза. Уре-теролитотомия в качестве самостоятельного метода лечения проведена у 8 пациентов. При терминальной стадии рефлюксирующего ме-гауретера со вторичными камнями почки операцией выбора была нефроуретерэктомия (2 детей).
Лечение детей старшей возрастной группы с камнями мочевого пузыря осуществлялось на этом этапе путем контактной цистолитот-рипсии (5 детей) аппаратом «Урат-1». У детей младшей возрастной группы (11) технические возможности к такому методу лечения отсутствовали, что обусловило выбор цистолитотомии с глухим швом мочевого пузыря и установлением постоянного мочепузырного катетера. Такая тактика оправдана после исключения инфравезикальной обструкции.
Удаление вторичных камней у детей потребовало выполнения корригирующих операций, направленных на восстановление оттока мочи путем уретеропиелонеостомии при гидронефрозе (6 пациентов), уретероцистонеостомии при мегауретере (7), уретропластики при стриктуре уретры (2) и трансуретральной резекции (ТУР) клапана задней уретры (2).
С 1990 г. в урологической клинике института функционирует установка по дистанционному разрушению камней мочевой системы «Lithostar Plus» («Siemens», Германия). Принцип генерации ударных волн - электромагнитный. Установка оснащена двумя системами совмещения фокального пятна с камнем - рентгеновской и ультразвуковой. Внедрение принципиально новых подходов к лечению уроли-тиаза кардинально изменило соотношение количества открытых операций и дистанционного разрушения камня. Из 40 детей с нефроуре-теролитиазом открытые оперативные вмешательства в этот период выполнены лишь у 4 мальчиков с коралловидными камнями.
Ударно-волновая литотрипсия в качестве монотерапии была применена у 30 детей с камнями мочеточников (6) и почек (24), среди них 6 детей - с коралловидными и двое - с двусторонними камнями.
Особенности клинических приемов при дистанционной литотрип-сии у детей обусловлены анатомо-топографическими и физиологическими свойствами детского организма. Паренхиматозные органы, в том числе почки, у ребенка относительно крупнее, чем у взрослых. Это отражается на синтопических взаимоотношениях почки с другими органами и мышечно-фасциальными покровами. Диспропорциями детского организма объясняются особенности укладки пациента для совмещения фокального пятна аппарата с камнем. Определенные сложности возникают у детей младшей возрастной группы из-за поверхностного залегания камня, особенно при его локализации в верхней трети мочеточника. В этих случаях мы прибегали к активно-вы-
жидательной тактике, направленной на миграцию камня с последующей литотрипсией (2 детей).
К особенностям литотрипсии у детей следует отнести необходимость выполнения всех манипуляций под общим обезболиванием, а также повышенные меры защиты организма от ионизирующего излучения и отрицательных последствий ударной волны.
Для снижения дозы воздействия ионизирующего излучения на организм ребенка, кроме уменьшения временной экспозиции и использования специальных просвинцованных прокладок, мы применяем литотрипсию на аппарате «Lithostar-Ultra», где совмещение фокального пятна и камня осуществляется при помощи УЗИ.
Применение ультразвукового контроля позволяет оптимизировать режим дробления и контролировать импульсную экспозицию. Сам процесс дробления отчетливо визуализируется на экране монитора.
Правильный выбор энергии ударной волны зависит как от размера камня и его локализации, так и от его физико-химических характеристик, а также состояния уродинамики верхних мочевых путей. Установлено, что плотность камня у детей меньше, чем у взрослых [1]. Для разрушения камня достаточен уровень напряжения генератора ударных волн от 13 до 15 кВ. В связи с высокой эластичностью мочеточника даже крупные (4-5 мм) осколки отходили произвольно, не вызывая обструкции верхних мочевых путей. Это обстоятельство позволило расширить показания к дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии крупных (более 2,5-3 см) и коралловидных камней у детей.
У всех пациентов получен удовлетворительный результат -разрушение камня и отхождение его осколков. Необходимость во внутреннем дренировании почки возникла у 2 детей.
Примером монотерапии корраловидного нефролитиаза может служить следующее наблюдение.
Больной Б., 3 лет. Диагноз: двусторонний коралловидный нефролитиаз (рис. 1). Болевой симптом выражен умеренно. В посеве мочи выделена E.coli в титре 107 КОЕ/мл. Проведено предварительное лечение хронического пиелонефрита, после которого титр микробных тел снизился до 104 КОЕ/мл.
Далее последовательно осуществлялось дистанционное разрушение конкрементов с использованием низкой энергии ударной волны (13-15 кВ). Суммарно потребовалось четыре сеанса: два слева, два справа. Перерыв между сеансами дробления составил 7 дней, а между дроблением камней с той и другой стороны - 1 мес. Камень разрушился, осколки без осложнения отошли самостоятельно (рис. 2).
Рис. 1. Обзорная урограмма Рис. 2. Обзорная урограмма того
больного Б., 3 лет: коралловидные же больного после двусторонней дис-камни обеих почек. танционной нефролитотрипсии: ос-
колок камня в проекции левой почки.
Таким образом, своевременная диагностика нефролитиаза, адекватная лечебная тактика при уролитиазе у детей открывают перспективы снижения заболеваемости и инвалидизации взрослого населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мезенцев В. А. Особенности дистанционной литотрипсии на аппаратах «Лито-стар-Плюс» и «Пьезолит-2300» при различных клинических формах мочекаменной болезни / Автореф. канд. дисс. - М., 1994.
2. Трапезникова М. Ф., Соболевский А. Б., Уренков С. Б. // Актуальные проблемы медицины. - М., 1993. - С. 52-55.
ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА В ГИПОПЛАЗИРОВАННУЮ ИЛИ ВТОРИЧНО-СМОРЩЕННУЮ ПОЧКУ
М. Ф. Трапезникова, А.Б. Соболевский, Л.М. Колобова, Д.В. Романов
МОНИКИ
Общеизвестно, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс в условиях гипоплазированной почки в старшем возрасте приводит к гибели органа. Клинический опыт показывает, что в 30-40% наблюдений пузырно-мочеточниковый рефлюкс сочетается с аномалиями почек, в том числе с гипоплазией почки [4, 5]. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс практически всегда сопровождается инфекцией. Хронический пиелонефрит на фоне различной тяжести течения приводит к вторичному сморщиванию почки. Вторичное сморщивание почки может наступить независимо от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (даже при I степени) и выраженности клинических проявлений хронического пиелонефрита.
