CC BY
37
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Оригинальные исследования
рных точек в восстановительном
Лечение кожных тригге лечении у пациентов с фибромиалгией
©Ж.Ю. Юсова, Л.С. Круглова
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
Материал и методы. Проведено исследование 22 пациентов с фибромиалгией. В рамках лечения предложен протокол проведения терапии воздействием на кожные триггеры области спины ботулиниче-ским нейротоксином А в предельно малых дозах.
Результаты исследования. Выявлена выраженная клиническая эффективность ботулинического ней-ротоксина А на повседневное функционирование пациентов и их психо-эмоциональный статус: нормализация сна, снижение утомляемости, выраженное уменьшение психовегетативных расстройств и отсутствию болевых проявлений, а также снижение склонности к отекам.
Ключевые слова: кожные триггерные точки, ботулинический нейротоксин А, восстановительное лечение.
Для цитирования: Юсова Ж.Ю., Круглова Л.С. Лечение кожных триггерных точек в восстановительном лечении у пациентов с фибромиалгией. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2019;18(1):17-22. DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22
Для корреспонденции: Юсова Ж.Ю.; е-mail: [email protected]
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Поступила 17.10.2018 Принята в печать 29.11.2018
THE SKIN TRIGGERS' THERAPY IN THE REHABILITATION TREATMENT OF PATIENTS WITH FIBROMYALGIA ©Zh.Yu. Yusova, L.S. Kruglova
Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Materials and methods. 22 patients with fibromyalgia symptom complex were studied. The treatment proposed by the Protocol therapy skin triggers the back botulinum neurotoxin in very low doses.
The results of the study revealed a pronounced clinical efficacy of Botulinum neurotoxin A on the daily functioning ofpatients and their psycho-emotional status: normalization of sleep, reduced fatigue, a marked reduction in psychovegetative disorders and the absence of pain manifestations, as well as a decrease in the tendency to edema.
Keywords: cutaneous trigger point, botulinum neurotoxin A, rehabilitation treatment.
For citation: Yusova ZhYu, Kruglova LS. The skin triggers' therapy in the rehabilitation treatment of patients with fibromyalgia. Russian Journal of the Physial Therapy, Balneotherapy and Rehabilitation. 2019;18(1):17-22. (In Russ.) DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22
For correspondence: Yusova Zh.Yu.; е-mail: [email protected]
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.
Received 17.10.2018 Accepted 29.11.2018
ВВЕДЕНИЕ
Границы применения восстановительной медицины при различных патологиях в настоящее время расширяются благодаря появлению новых методов и препаратов. Так, эффективное лечение пациентов с фибромиалгией, которые страдают от хронической боли во всем теле, затруднено, поскольку оно направлено на подавление симптомов и следствия — боли, расстройств сна, депрессии и др. [1-4].
В качестве медикаментозной терапии назначаются малые дозы антидепрессантов, антиэпилептические препараты, болеутоляющие, бензодиазепины и снотворные средства для снятия боли, спастичности мышц, частой раздражительности, расстройств сна и симптомов депрессии [3-5]. В восстановительной терапии обычно назначается лечебная физкультура, гипнотерапия, мануальная терапия, арт-терапия, све-тотерапия, стоун-терапия, звукотерапия, природоте-
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Original investigations
рапия, плавание в теплой воде [5, 6]. Достоверной эффективностью из немедикаментозных методов обладают когнитивно-поведенческая терапия и физкультура [9]. Однако не все специалисты признают существование такого заболевания, так как никаких воспалительных процессов и повреждений внутренних органов при современных методах диагностики обнаружить не удается, и в большинстве случаев диагноз устанавливается методом исключения [8]. Несмотря на это, данный симптомокомплекс встречается у 2-8% населения и ухудшает качество жизни пациентов [9]. Нами предложена методология определения кожных триггерных точек (болевых) при фибромиалгии с последующим внутрикожным введением малых доз ботулинического нейротоксина А. К настоящему времени описаны методы определения фасциальных и миофасциальных триггерных точек, а также методы определения акупунктурных точек с учетом анатомических структур [10, 11]. К недостаткам ранее предложенных методов можно отнести проведение для таких пациентов длительного курса терапии со слабовыраженным клиническим эффектом, предложенное ранее введение ботулотоксина не показало эффективности при лечении фиброми-алгии [10, 11]. Нами разработано поэтапное определение кожных триггерных точек с учетом индивидуальных особенностей и функционального состояния организма. Предложен протокол проведения терапии фибромиалгии воздействием на кожные триггеры ботулиническим нейротоксином А, что приводит к улучшению общего самочувствия пациента. Ботуло-токсин А в настоящее время широко используется в неврологии для лечения спастических состояний и миофасциальных болей, однако применение высоких доз препарата проявляется в побочных эффектах ботулинотерапии. В предложенном методе используются достаточно малые дозы препарата, поэтому побочные проявления сводятся к нулю.
В основе метода лежит воздействие ботулиниче-ского нейротоксина А на холинэргические синапсы в триггерных точках. Триггерная точка, также триг-герная зона, триггерная область (англ. trigger point, trigger sites, от trigger — «спусковой крючок») — фокус гиперраздражимости ткани, болезненный при сдавливании. Термин «триггерная точка» был введен в 1942 г. доктором Джанет Тревелл. Дж. Тревелл и Л. Саймонс (1992), во многом благодаря которым существует современное понимание триггерных точек, первыми привели специфические характеристики, которые отличают такие точки от других мышечно-фасциальных изменений.
Триггерные точки по анатомической дислокации делятся на:
• миофасциальные,
• кожные,
• фасциальные,
• связочные,
• периостальные надкостничные.
Принцип воздействия через зоны повышенной чувствительности известен под названием микро-акупунктурных систем. Несмотря на местный характер воздействия, в их основе лежат общие рефлекторные механизмы. Дискуссия о природе этих точек ведется длительное время. Существуют ли они вообще? Каков материальный (гистологический) субстрат этих точек в отличие от других участков кожи? В 1958 г. J. Niboyet обратил внимание на то, что «точки воздействия» имеют в несколько раз меньшее электрокожное сопротивление по сравнению с соседними участками. Подобная закономерность стала важным объективным подтверждением существования точек с повышенной электропроводимостью. В дальнейшем были выявлены другие «электрические особенности» этих точек (различная проводимость в точке в зависимости от ее состояния, полупроводниковый эффект в некоторых точках, наличие повышенного потенциала в зоне точки и др.). Все это свидетельствует о существовании кожных зон, которые отличаются от соседних участков кожи своими функциональными характеристиками. В 1959 г. Г.Д. Новинский одним из первых установил наличие в этих зонах значительного количества рыхлой соединительной ткани. В 1966 г. G. Kellner исследовал структуру кожи и подлежащих тканей в областях 24 основных точек акупунктуры. С каждого забранного участка делались 250-300 послойных срезов. Было доказано, что области точек имеют определенные гистологические отличия, заключающиеся в большем количестве различного вида рецепторов (осязательное тельце, концевая колба, гломусы), а также гладкой мускулатуры. J. Bischko в исследованиях отмечал, что точки акупунктуры гистологически представляют собой скопления нервных окончаний с рецепторными и эффекторными свойствами, что подтверждено Е.М. Крохиной, выявившей в этих зонах значительное число вегетативных терминалей. P. Rabischong и соавт. показали, что в зоне точки более тонкий слой эпидермиса, отличаются от других областей коллагеновые волокна дермы, а также имеются спиралеобразные сосудистые сетки, окруженные безмиелиновыми волокнами холинэргического типа, что является основанием для проведения терапии с помощью ботулотоксина А.
В последнее время для обнаружения точек используются различные электрические детекторы, это дает определенные преимущества начинающим врачам или при применении в научных целях [12]. Из других методов поиска точек боли широко используется метод прессации, или пальпации, заключающийся в надавливании на участок кожи, где предполагается расположение точки. Делались попытки отыскивать точки по градиенту температу-
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Оригинальные исследования
ры. Для этого измеряется температура при помощи термопары непосредственно в точке и сравнивается с температурой окружающих тканей. Также для измерений применяют термовизоры или тепловизоры, регистрирующие зоны повышенной температуры. Как правило, зона точки при надавливании отличается повышенной болезненностью по сравнению с окружающими тканями (еще одна из особенностей рецепторного аппарата в зоне точки), особенно усиливающейся при некоторых патологических состояниях. Таким образом, на человеческом теле существуют определенные зоны размером в 2-6 мм с несколько отличной от других структурой и функцией. Предложенная нами методология поможет практикующему врачу определить кожные триггер-ные точки в области спины для проведения боту-линотерапии с целью снятия болевых ощущений и улучшения качества жизни пациентов с фибромиал-гией.
Цель работы — изучить клиническую эффективность проведения терапии у пациентов с фибро-миалгией путем воздействия на кожные триггерные точки спины ботулотоксином А.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании участвовали 22 пациента в возрасте от 36 до 49 лет (3 мужчин и 19 женщин) с признаками фибромиалгии (М79.7 по МКБ-10). У них отмечались эпизодические незначительные боли в спине, нарушение осанки, утомляемость, нарушение сна и жалобы на пастозность лица. Была проведена методика купирования кожных болевых точек спины ботулиническим нейротоксином А.
Все пациенты не имели противопоказаний для проведения инъекций и не получали дополнительной терапии. Лечение осуществлялось после нахож-
дения болевых точек на коже спины по следующей методологии в два этапа.
Этап 1 — нахождение зоны с воспалительным компонентом путем прокатывания кожного лоскута по маркировочным линиям. Центральная позвоночная, латеральные позвоночные линии определялись на расстоянии 2 см от центральной. Внешние линии — на расстоянии 2 см кнаружи от латеральных линий. Добавочные поясничные линии — по 2 с каждой стороны латеральнее от внешних линий от 12-го грудного позвонка до горизонтального уровня копчика. Добавочные грудные линии — лопаточный край и по 2 вертикальные линии с шагом 3 см с ограничением углом лопатки по горизонтали. Добавочные трепециевидные линии — по 1 верхней линии с каждой стороны. Отметка зон затрудненного прокатывания по линиям.
На этапе 2 в найденных зонах определялись болевые точки путем пальцевого надавливания на кожу. В случае болевой реакции проводилась маркировка болевой точки (рис. 1).
Препарат ботулинического нейротоксина А на 100 ЕД восстанавливался 2 мл физиологического раствора. Процедура выполнялась глубокодермаль-но или гиподермально в дозе 2-3 ЕД ботулиническо-го нейротоксина А в одну болевую точку. Суммарная доза ботулинического нейротоксина А зависит от количества болевых точек и составляет от 16 до 60 ЕД.
Для контроля оценки эффективности через 1 мес после лечения проводился анализ данных адаптированных дерматологического индекса качества жизни (индекса ДИКЖ) и индекса САН (самочувствие, активность, настроение). Для оценки болевых ощущений в спине использовалась шкала боли В1оесЫе, а также фотосъемка.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На контрольных визитах пациенты заполняли стандартизированный опросник. До процедур у находившихся под наблюдением пациентов интегральный показатель ДИКЖ был повышен, что отражает отрицательное влияние боли на функционирование в повседневной жизни. При анализе через 1 мес тенденция к улучшению данного показателя отмечена у всех пациентов (рис. 2), что свидетельствует о высокой клинической эффективности проведенного лечения.
Так, в исследуемой группе исходные значения составили 13,9 = 13,1; Q3 = 14,3] балла. Через
Через 1 мес До лечения
0
4
6
10 12
14
Рис. 1. Маркировка линий спины, зон с затрудненным прокатыванием кожного лоскута и болевых точек
Рис. 2. Интегральный показатель дерматологического индекса качества жизни
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Original investigations
Таблица 1
Динамика индекса САН (самочувствие, активность, настроение)
Показатель индекса До лечения, баллы Через 4 недели, баллы
Самочувствие 3,96 ± 0,08 4,01 ± 0,05*
Активность 3,03 ± 0,06 3,71 ± 0,08*
Настроение 3,24 ± 0,10 3,95 ± 0,05*
Суммарное значение 3,72 ± 0,12 4,52 ± 0,07*
Примечание. * р < 0,01 — уровень достоверности различий до и после лечения.
9080 7060504030 20 10-| 0
| | До лечения | | Через месяц после терапии
Частота Интен- Потребность Отсутствие
приступов сивность в анальгетиках работоспособности
Рис. 3. Средний балл по адаптированной шкале боли
Таблица 2 Адаптированная шкала боли Bloechle
Признак Характеристика Оценка, баллы
Частота приступов Нет 0
боли Редко 25
При выраженных нагрузках 50
При незначительных 75
нагрузках
Постоянно 100
Интенсивность Нет 0
боли Слабая 35
Выраженная 70
Интенсивная 100
Потребность в Нет 0
анальгетиках для устранения боли Редко (при выраженных нагрузках) 35
Часто (при незначительных 70
нагрузках)
Ежедневно 100
Отсутствие Нет 0
работоспобосности Утомляемость повышена при выраженных нагрузках 35
Утомляемость повышена 70
при незначительных
нагрузках
Вынужден брать 100
больничный лист
6 мес после проведения процедуры линейно последовательной множественной микросфокусирован-ной ультразвуковой волны в виде монотерапии комбинированной терапии индекс ДИКЖ повысился на 38,46% — 8,2 = 7,5; Q3 = 9,1] балла (р < 0,01, сравнение с исходным показателем).
При оценке индекса САН после терапии отмечалась выраженная положительная динамика всех составляющих индекса, в том числе их средних значений (общий индекс САН). Так, суммарный индекс САН повысился на 18,3% (табл. 1).
Интенсивность болей в спине определялась с помощью адаптированной шкалы боли В1оесЫе (В1оесЫе С., ЬЫсЫ J.R., et а1., 1995) (табл. 2).
Рис. 4. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины
Рис. 5. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Оригинальные исследования
Рис. 6. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины
Рис. 7. Результаты до и через 1 месяц после проведения лечения ботулиническим нейротоксином А по кожным триггерным точкам спины
Средний балл по адаптированной шкале боли до лечения составлял 220 ± 5,5, после показатель улучшился на 69,5% и составил 67 ± 5,5 (рис. 3).
Неучтенным критерием клинической эффективности терапии стало улучшение осанки и внешнего вида, они были зарегистрированы при фотодокументировании пациентов до и после процедуры (рис. 4-7).
После процедуры не было выявлено побочных эффектов и осложнений, все пациенты перенесли процедуру хорошо.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам исследования выявлена выраженная клиническая эффективность воздействия на
кожные триггерные точки ботулиническим нейро-протеином А на повседневное функционирование пациентов и их психоэмоциональный статус: отмечены нормализация сна, снижение утомляемости, выраженное уменьшение психовегетативных расстройств, а также склонности к отекам, отсутствие болевых проявлений. Метод может быть рекомендован для применения в восстановительном лечении пациентов, страдающих фибромиалгией, как монотерапия при легкой степени выраженности и в комплексной терапии — при более тяжелых формах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данилов А.Б. Фибромиалгия: диагностика и лечение (обзор) // Поликлиника. 2016. № 4-3. С. 18-23.
2. Есин Р.Г., Есин О.Р., Лотфуллина Н.З. и др. Фибромиалгия — синдром генерализованной боли без триггерных зон: современные принципы диагностики и лечения // Практическая медицина. 2015. № 5. С. 83-87.
3. Епифанов В.А., Епифанов А.В., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы: Монография. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 656 с.
4. Котенко К.В., Епифанов В.А., Епифанов А.В., Корчажкина Н.Б. Боль в спине: диагностика и лечение: Монография. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 527 с.
5. Подчуфарова Е.В. Эффективность и безопасность антикон-вульсантов для лечения невропатических болевых синдромов и фибромиалгии // Российский журнал боли. 2014. № 2. С. 25-29.
6. Чичасова Н., Иголкина Е. Терапия синдрома фибромиалгии на современном этапе // Современная ревматология. 2014. Т. 8. № 2. С. 76-82. doi: 10.14412/1996-7012-2014-2-76-82.
7. Табеева Г.Р. Фибромиалгия: формирование симптомов и принципы терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 1. С. 3-27.
8. Тополянская С.В., Тополянский В.Д. Фибромиалгия // Медицинский алфавит. 2014. № 6. С. 18-23.
9. Копишинская С.В. Глютеновая фибромиалгия // Неврологический журнал. 2015. Т. 20. № 3. С. 48-53.
10. Колоколов О.В., Ситкали И.В., Шахпазов С.Ж., Колоколо-ва А.М. Синдром хронической распространенной боли — новая междисциплинарная проблема или компетенция врача общей практики? // Фарматека. 2018. № 5. С. 71-80.
11. Калягин А.Н. Современные диагностические подходы при фибромиалгии // Современная ревматология. 2012. Т. 6. № 1. С. 11-14. doi: 10.14412/1996-7012-2012-708.
12. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В. Синдром фибромиалгии: можно ли добиться улучшения? // Современная ревматология. 2012. Т. 8. № 2. С. 16-24. doi: 10.14412/1996-7012-2012-723.
13. Wolf F., Clauw D.J., Fitzcharles M., et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthr Care Res. 2010;62(5): 600-17.
14. Rackley R.R., Frenkl T.L., Abdelmalak J.B. Botulinum toxin: the promise of therapy for complex voiding dysfunction. Cont Urol Feb. 2005;38-52.
15. Проскурин В.В. Рефлексотерапия болезней нервной системы: Краткое руководство для врачей. М.: Изд-во ун-та дружбы народов, 1991. — 154 с.
REFERENCES
1. Danilov AB. Fibromyalgia: diagnosis and the treatment (review). Polyclinic. 2016;4(3):18-23. (In Russ.).
2. Esin RG, Esin OR, Lotfullina NZ, et al. Fibromyalgia is the syndrome of generalized pain without trigger zones: modern principles of diagnostics and treatment. Practical Medicine. 2015;5:83-87. (In Russ.).
3. Epifanov VA, Epifanov AV, Kotenko KV, Korchazhkina NB. Re-abilitacija pri zabolevanijah i povrezhdenijah nervnoj sistemy: Monografi ja [Rehabilitation for diseases and injuries of the nervous
DOI: https://doi.org/10.17816/1681-3456-2019-18-1-17-22 Original investigations
system: Monography]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).
4. Kotenko KV, Epifanov VA, Epifanov AV, Korchazhkina NB. Bol' v spine: diagnostika i lechenie: Monografija [Backpain: diagnosis and treatment: Monography]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.).
5. Podchufarova EV. Anticonvulsive agents effectiveness and safety in the treatment of neuropathic pain syndromes and fibromyalgia. Russian Journal of Pain. 2014;2:25-29. (In Russ).
6. Chichasova NV, Igolkina EV. Current therapy of fibromyalgia syndrome. Modern Rheumatology Journal. 2014;(2):76-82. (In Russ.). doi: 10.14412/1996-7012-2014-2-76-82. (In Russ).
7. Tabeyeva GR. Fibromyalgia: development of symptoms and principles of therapy. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012;1:3-27. (In Russ).
8. Topoljanskaja SV, Topoljanskij VD. Fibromyalgia. Medical Alphabet. 2014;6:18-23. (In Russ).
9. Kopishinskaja SV. Gluten fibromyalgia. Nevrologicheskij zhurnal. 2015;20(3):48-53. (In Russ).
10. Kolokolov OV, Sitkali IV, Shahpazov SZh, Kolokolova AM. Syndrome of chronic generalized pain — a new interdisciplinary problem
or competence of a general practitioner? Pharmateca. 2018;5:71-80. (In Russ).
11. Kalyagin AN. Current diagnostic approaches for fibromyalgia. Modern Rheumatology Journal. 2012;6(1):11-14. doi: 10.14412/19967012-2012-708. (In Russ).
12. Chichasova NV, Igolkina EV. Fibromyalgia syndrome: Can improvement be achieved? Modern Rheumatology Journal. 2012;6(2):16-24. (In Russ.) doi: 10.14412/1996-7012-2012-723. (In Russ).
13. Wolf F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthr Care Res. 2010;62(5):600-17. doi: 10.1002/acr.20140.
14. Rackley RR, Frenkl TL, Abdelmalak JB. Botulinum toxin: the promise of therapy for complex voiding dysfunction. Cont Urol. 2005;38-52.
15. Proskurin VV. Refleksoterapiya boleznej nervnoj sistemy: Kratkoe rukovodstvo dlya vrachej [Reflexotherapy of the nervous system's diseases: A quick guide for doctors]. Moscow; 1991. (In Russ).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Юсова Жанна Юсовна — д.м.н., проф. [Zhanna Yu. Yusova, DSc, Prof.]; eLibrary SPIN: 7637-1663. Круглова Лариса Сергеевна — д.м.н., проф. [Larisa S. Kruglova, DSc, Prof.]; eLibrary SPIN: 1107-4372.
