CC BY
80
reviews
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Ковязина И.О., Шапошникова Н.А.
ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Ковязина Инна Олеговна 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86 Тел.: 8 (495) 304 9555 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Наиболее значимым осложнением цирроза печени является синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и желудка выявляется у 50-80% больных циррозом печени и осложняется кровотечением у 30-50%. Течение, лечение и ведение больных с портальной гипертен-зией у людей пожилого возраста мало изучено.
SUMMARY
The most significant complication of cirrhosis is portal hypertension syndrome. Varicose veins of the esophagus and stomach diagnosed in 50 - 80% of patients with liver cirrhosis and complicated by hemorrhage in 30 - 50%. Course, treatment and management of patients with portal hypertension in elderly people is poorly understood.
Проблема циррозов печени (ЦП) и их осложнений остро стоит перед медицинской общественностью в связи с высокой летальностью у пациентов. Одним из грозных осложнений ЦП является синдром портальной гипертензии.
Под синдромом портальной гипертензии подразумевают характерный симптомокомплекс, возникающий при повышении давления в системе воротной вены, обусловленное нарушением кровотока различного происхождения [1].
В норме портальное давление колеблется в пределах 7-12 мм рт. ст. Повышение давления в системе воротной вены до 25-30 мм рт. ст. приводит к развитию интенсивной коллатеральной циркуляции. Особого внимания требуют коллатерали гастроэзо-фагеального перехода, так как варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) и желудка выявляются у 50-80% больных ЦП и осложняются кровотечением у 30-50% больных [2-4]. Смертность от первого эпизода кровотечения у больных ЦП превышает 50% [3; 5]. По данным соглашения в Бовено (2005), в 51% кровотечение из вен пищевода явилось причиной летального исхода больных ЦП [3].
Анализ данных литературы, посвященной проблеме портальной гипертензии, указывает на скудность работ, характеризующих особенности проявлений данного синдрома у больных пожилого (60-75 лет) и старческого возраста (старше 75 лет). Однако практика показывает, что число таких больных неуклонно растет. Доля пожилых в Российской Федерации составляет 16%, и ожидается, что к 2015 году она достигнет 20%, что определяет повышение в структуре заболеваемости удельного веса «возрастных патологий» [6]. Наравне с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкологическими поражениями увеличивается число пожилых людей с хроническими заболеваниями печени (ХЗП). Этому в большинстве случаев способствует полиморбидность у пожилых пациентов и, как следствие, прием большого количества медикаментозных средств. Взаимовлияние заболеваний, инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [7].
о
CD CO
Так, по данным различных авторов, от 0,6% до 7,8% при хронической недостаточности кровообращения на фоне ишемической болезни сердца развивается ХЗП: «кардиальный» фиброз, реже — ЦП [6].
Однако физиологические изменения со стороны органов и систем в не меньшей степени зависят и от анамнеза жизни пожилого больного. Приводятся данные, что алкогольная болезнь печени у лиц старше 70 лет по результатам морфологического исследования печени верифицируется на стадии цирроза в 100% случаев, в то время как в возрастной группе 20-59 лет — 55% наблюдений (K. Woodhouse, O. James, 1985).
Говоря о процессе старения в целом, нельзя не коснуться структурно-функциональных особенностей печени у пожилых. Обращает на себя внимание, что морфологические изменения, протекающие в печени, частично носят компенсаторно-приспособительный характер, обеспечивая достаточное функционирование органа в позднем периоде онтогенеза [6; 8; 9]. Как известно, после 50 лет происходит уменьшение размеров и массы печени, в основе чего лежит возрастная атрофия органа, проявляющаяся истончением ткани печеночных балок, уменьшением общего числа гепатоцитов [10; 11]. Атрофия печени отмечается постоянно лишь к восьмому десятилетию и, как правило, не достигает резкой степени даже в глубокой старости [12].
Характерным инволютивным признаком считается снижение печеночного кровотока на 30-50% [13; 14]. Атеросклероз брыжеечных артерий, снижение фракции выброса на 30-40% у лиц пожилого возраста [14] приводит к уменьшению портального кровотока.
Важным является факт уменьшения активности печеночного цитохрома Р450 в пожилом возрасте, что приводит к снижению метаболизма лекарственных препаратов при первом прохождении через печень, вследствие чего эффект их действия становится более выраженным [16].
Возвращаясь к практической медицине, необходимо привести данные статистических исследований, свидетельствующих, что в старшей возрастной группе на долю печеночно-ассоциированных причин смертности приходится 87% (в основном кровотечение из ВРВП и гепаторенальный синдром), в то время как основной причиной гибели мужчин моложе 60 лет с алкогольной болезнью печени является инфаркт миокарда (J. Potter, O. James, 1987).
В данной статье мы не акцентируем внимание на внепеченочной форме портальной гипертен-зии, так как с возрастом отмечается значительное снижение частоты ее встречаемости. По результатам исследования, проведенного А. М. Хабичевым (2002), частота выявления внепеченочного блока в возрастной группе до 20 лет составила 38,5%, в то время как у больных старше 45 лет — лишь 1,1%. Среди больных старше 60 лет внепеченочная портальная гипертензия не была диагностирована
ни у одного больного, что является закономерным, так как наиболее часто развитию внепеченочного блока способствуют сосудистые аномалии, которые проявляют себя уже в юном возрасте и требуют хирургического лечения.
Для ЦП у пожилых больных характерно латентное бессимптомное течение [6; 7]. Именно компенсаторные возможности печени, о которых было сказано выше, позволяют портальной гипертензии длительное время не проявлять себя. Наиболее часто заболевание манифестирует пищеводно-желудочным кровотечением [6]. Сравнительный анализ показал, что у пожилых больных преобладают кровотечения из ВРВП по сравнению с кровотечениями из ВРВ желудка. Частота кровотечений из ВРВ желудка достоверно выше у больных ЦП моложе 45 лет (50% против 25,5%) [17].
Ведущее прогностическое значение при ЦП во всех возрастных группах имеет принадлежность больного к функциональной группе по Child и клинико-морфологическая стадия цирроза печени. В пожилом возрасте к основным факторам риска добавляются снижение функционального состояния почек, развитие асци-тического синдрома и пищеводно-желудочного кровотечения [17].
Лечебные мероприятия при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка у больных пожилого и старческого возраста представляют значительные трудности, связанные, с одной стороны, с тяжестью кровопотери и ее последствиями, с другой — с полиморбидностью пациента. Наличие характерной для пожилого возраста патологии бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы, эндокринных заболеваний у пациентов данной категории способствует повышению частоты рецидивов, что приводит к высокой смертности. Следует отметить, что наличие сопутствующей патологии ограничивает возможности оказания помощи таким больным, оставляя в распоряжении лишь трансфузионную терапию с постановкой зонда Блекмора [18]. Вместе с тем авторы работ по данной проблеме обсуждают возможность применения так называемых малоинвазивных методов гемостаза, к которым относятся прежде всего эндоскопические и эндоваскулярные манипуляции. В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста для профилактики рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка рекомендуются в-адреноблокаторы, а также эндоваскулярные методы лечения [17; 18].
Таким образом, проблема портальной гипертензии у лиц пожилого возраста актуальна и требует дальнейшего изучения с выявлением особенностей течения данного синдрома и оптимизации схем медикаментозной коррекции, направленной на снижение портального давления с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний, возможности проведения эндоваскулярных методов лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Подымова С. Д. Вирусные гепатиты у пожилых пациентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, профилактики и лечения // Достижения и перспективы. Информ. бюлл. — 2001. — № 1 (1). — С. 3-12.
2. Надинская М. Ю. Печеночная энцефалопатия // Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Гл. ред. В. Т. Ивашкин. — М.: М-Вести, 2002. — С. 177-189.
3. Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatology. — 2005. — Vol. 43, № 1. — P. 167-176.
4. Lui H. F., Stanley A. J., Forrest E. H. et al. Primary prophylaxis of variceal hemorrhage: a randomized controlled trial comparing band ligation, propranolol, and isosorbide mononitrate // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123, № 3. — P. 735-744.
5. Sarin S. K., Lahoti D., Saxena S. P. et al. U. K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices // Hepatology. — 1992. — Vol.
16. — P. 1343-1349.
6. Лазебник Л. Б., Журавлева И. Г. Невирусные поражения печени у пожилых // Гепатология. — 2003. — № 1. — С. 40-46.
7. Дьякова И. П. Особенности клинической картины и лечения HCV-инфекции у пожилых: дис.... канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 14-15.
8. Дьякова И. П. Особенности клинической картины и лечения HCV-инфекции у пожилых: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — М., 2005. — С. 16, 22.
9. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. — М.: Анахарсис, 2003-208 с.
10. АбдукаевМ. А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С // Иммунология. — 2002. — № 1 — С.
47 - 54.
11. Апросина З. Г., Серов В. В., Крель П. Е. и др. Внепеченочные проявления хронических вирусных заболеваний печени // Aрх. пат. — 1999. — Вып. 5. — С. 51-55.
12. ПопперГ. Старение или деградация печени // Проблемы гастроэнтерологии. — 1987. — Вып. 7. — С. 176-184.
13. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Под ред. Ивашкина В. Т. — M.: M-Вести, 202. — 416 с.
14. Rawlins M. D., James O. F. W., Williams F. M. et al. Age and the metabolism of drugs // Q. J. Med. — 1987. — Vol. 64. — P. 545.
15. Дворецкий Л. И. Как обеспечить адекватность лечения // В мире лекарств. — 1998. — № 1.
16. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Перспективы; пер. с англ. — M.: ГЭОТAP-Mедицина, 1999. — 864 с.
17. Хабичев А. М. Клинические особенности и прогноз портальной гипертензии в различных возрастных группах: Aвтореф. дис.. канд. мед. наук. — СПб., 2002.
18. Абдуллаев И. Ч. Лечебная тактика при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени пожилого и старческого возраста: дис.. канд. мед. наук. — M., 2008.
Л g
I
С
m ш о
со
