CC BY
57
Since 1999
The journal of scientific articles
Health
& millennium
Education
УДК 617.5-089.844 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-12-42-45
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Даниленко1 О.А., Макаревич2 Е.Р., Линник3 С.А. 1Минская городская клиническая больница № 6, г. Минск, Республика Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь 3ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация Аннотация. Авторами статьи изучены результаты лечения 290 пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава. В соответствии с поставленной задачей авторами выделены 3 клинических варианта посттравматической нестабильности в зависимости от превалирующего направления дислокации. С учетом выявленных вариантов авторами изучен их морфогенез и разработана дифференцированная тактика и способы их устранения. Предложенные подходы, в основу которых положены выявление и ликвидация повреждений ротаторно-бицепитального комплекса, а также разработанные способы оперативного лечения, позволили улучшить субъективные ощущения пациентов по шкале ООП и показатели объективной оценки функции по шкале Rowe. Ключевые слова: нестабильность плечевого сустава, повреждения вращательной манжеты плеча, патология длинной головки бицепса, вращательная манжета плеча. TREATMENT OF CHRONIC POST-TRAUMATIC INSTABILITY OF THE SHOULDER JOINT Danilenko1 О.А., Makarevich2 Е.R., Linnik3 S.А. 16th City clinical hospital, Minsk, Belarus 2Belarusian state medical university, Minsk, Belarus 3North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation Annotation. The authors of the article studied the results of treatment of290 patients with chronic posttraumatic instability of the shoulder joint treated. In accordance with the task, the authors identified 3 clinical variants of posttraumatic instability, depending on the prevailing direction of the dislocation. Taking into account the revealed variants, the authors studied their morphogenesis and developed a differentiated tactic and ways of their elimination. The proposed approaches, based on the identification and elimination of damages of the rotary-bicepital complex, as well as the developed methods of surgical treatment, made it possible to improve the subjective feelings ofpatients on the OOP and indicators of objective evaluation of the function on a scale Rowe. Key words: instability of the shoulder joint, damage to the rotator cuff of the shoulder, pathology of the long biceps head, rotator cuff of the shoulder.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Zacchilli M.A. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States / M.A. Zacchilli, B.D. Owens // J Bone Joint Surg (Am). -2010. - Vol. 92, N 3. - Р. 542-9. [2] Boone J.L. Management of failed instability surgery: how to get it right the next time / J.L. Boone, R.A. Arciero // Orthop Clin North Am. - 2010. - Vol. 41, N 3. - Р. 367-379. [3] Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers / L.U. Bigliani [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. - Vol. 330. - P. 13-30. [4] Su W.R. The effect of posterosuperior rotator cuff tears and biceps loading on glenohumeral translation / W.R. Su, J.E. Budoff, Z.P. Luo // Arthroscopy. - 2010. - Vol. 26, N 5. -578-586. REFERENCES [1] Zacchilli M.A. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States / M.A. Zacchilli, B.D. Owens // J Bone Joint Surg (Am). -2010. - Vol. 92, N 3. - P. 542-9. [2] Boone J.L. Management of failed instability surgery: how to get it right the next time / J.L. Boone, R.A. Arciero // Orthop Clin North Am. - 2010. - Vol. 41, N 3. - P. 367-379. [3] Glenohumeral stability. Biomechanical properties of passive and active stabilizers / L.U. Bigliani [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1996. - Vol. 330. - P. 13-30. [4] Su W.R. The effect of posterosuperior rotator cuff tears and biceps loading on glenohumeral translation / W.R. Su, J.E. Budoff, Z.P. Luo // Arthroscopy. - 2010. - Vol. 26, N 5. -578-586.
■ Warner J.J.P. Complex and Revision Problems in Shoulder Surgery /J.J.P. Warner, J.P. Iannotti, E.L. Flatow. -Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. - 669 p.
[6] Short-term complications of the Lataijet procedure / A.A. Shah [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. - 2012. - Vol. 94, N 6. - Р. 495-501
Введение. Частота вывихов плечевого сустава по данным различных авторов в популяции составляет от 8,2 до 44 случаев на 100 000 человеко-лет [1, 2, 3]. При этом на травматическую нестабильность плеча приходится до 1,7% от всех травм при этом до 50% рецидивов дислокации приходится на возраст от 15 до 29 лет, а в группе с хронической нестабильностью пациенты моложе 40 лет составляют до 96% [1, 2]. Таким образом, заболевание поражает наиболее трудоспособный и социально активный контингент популяции, что определяет его практическую, экономическую и социальную значимость.
Согласно современным биомеханическим представлениям стабильность плечевого сустава обеспечивается статическими (форма и ориентация гленоида, суставная губа и т.д.) и динамическими (элементы ротаторного аппарата и сухожилия длинной головки бицепса) стабилизаторами [3, 4]. На сегодняшний день накопилось достаточно много исследований, свидетельствующих о тесной взаимосвязи в обеспечении функции и стабильности плечевого сустава таких анатомических образований, как сухожилие длинной головки бицепса (СДГБ) и вращательная манжета плеча (ВМП) [3, 4]. Несмотря на полученные данные о биомеханике плечевого сустава, практикующие ортопеды часто не учитывают результаты этих исследований при анализе причин возникновения посттравматической нестабильности, планировании и осуществлении оперативных вмешательств. Даже при своевременной диагностике повреждений в случае оперативного лечения их не устраняют, а используют методики, разработанные в начале и середине XX века, например, такие как операция Банкарта и Лятарже, что определяет, на наш взгляд, большой процент неудач при лечении нестабильности плечевого сустава, достигающих в ряде случаев 67% [5, 6].
Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава при отсутствии выраженных костных дефицитов проксимального отдела плечевой кости и гленоида путем разработки дифференцированной тактики и новых способов оперативного лечения.
Материалы и методы. Нами был произведен анализ результатов лечения 290 пациентов, с
[5] Warner J.J.P. Complex and Revision Problems in Shoulder Surgery /J.J.P. Warner, J.P. Iannotti, E.L. Flatow. -Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. - 669 p.
[6] Short-term complications of the Latarjet procedure / A.A. Shah [et al.] // J. Bone Joint Surg Am. - 2012. - Vol. 94, N 6. - Р. 495-501
посттравматической нестабильностью плечевого сустава. Исследование было согласовано с комиссиями по этике на базе лечебных учреждений и носило сплошной открытый характер.
Критериями исключения из исследования были следующие: размеры импрессионного дефекта 2 типа и более по классификации Rowe, синдром дисплазии соединительной ткани, доказанные психические и поведенческие расстройства у пациентов, констатированные специалистом психиатром, беременность независимо от сроков, констатированный синдром зависимости от алкоголя и наркотических веществ, симптоматическая и первичная эпилепсия с наличием судорог и припадков, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
В структуре пролеченных пациентов преобладали мужчины - 187 (64,48%) в возрасте от 16 до 88 лет.
При формировании подходов к лечению нестабильности с позиции РБК мы разделили её на 3 вида: горизонтальная, вертикальная,
комбинированная. Для уточнения степени и характера поражения элементов РБК и оценки размеров дефекта при предоперационном обследовании выполнены рентгенография и МРТ всем пациентам (100%), УЗИ -59 (20,3%). МРТ позволила не только уточнить диагноз, размеры импрессии, но и спланировать объем предстоящего оперативного вмешательства. Ультрасонография проведена у пациентов с подозрением на сопутствующую нестабильность СДГБ.
По результатам проведенных диагностических мероприятий все пациенты были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа (п=15) - пациенты с превалирующим вертикальным компонентом нестабильности, 2 подгруппа (п=62) - с превалирующим горизонтальным компонентом и 3 подгруппа (п=213) - с комбинированным вариантом нестабильности. Каждый вариант нестабильности сопровождался характерными изменениями в определенных зонах плечевого сустава, распределенных нами по секторам. Лечение осуществлялось в соответствии с разработанной дифференцированной тактикой. Осмотры всех пациентов осуществлялись в сроки 3, 6 месяцев после операции и далее в качестве показателя брали последний зафиксированный осмотр пациента в
месяцах. Срок наблюдения колебался от 6 до 120 месяцев и в среднем составил 12 [10; 15] месяцев, Me [Q25; Q75].
В соответствии с методикой оценки контроля за использовали Оксфордский опросник для плеча и шкалу Rowe.
Результат лечения оценивали, сравнивая сумму баллов, набранную по шкалам до лечения и после.
Результаты и их обсуждение. При анализе данных МРТ и последующей артроскопии сустава у пациентов 1 подгруппы выявлены повреждения ротаторной манжеты плеча, бицепитального элемента и импрессионный дефект головки плечевой кости, локализующийся в области верхней фасетки большого бугорка, не превышающий по размерам 1 тип по классификации Rowe во всех случаях. У них изменения выявлялись в 3 секторах и представляли собой рубцовое удлинение нижней части сухожилий подлопаточной, подостной и малой круглой мышц, частичный отрыв (зачастую чрезкостный) на протяжении от верхней фасетки большого бугорка сухожилия надостной мышцы. Импрессионный дефект локализовался в области верхней фасетки большого бугорка, натяжение СДГБ зачастую сопровождалось частичным надрывом с рубцовым удлинением последнего и латеральной дислокацией, отрыв суставной губы приходился на нижний сегмент суставной поверхности лопатки.
Повреждение Банкарта отмечено нами у всех пациентов, при этом превалировали повреждения 1 и 2 типа, которые согласно разработанным нами подходам не требовали оперативной реконструкции.
При лечении пациентов 1 подгруппы применялся разработанный нами способ, который подразумевал шов нижней части сухожилия подлопаточной, малой круглой и подостной мышц с их тонизацией и последующей трансоссальной фиксацией к зоне анатомического прикрепления, ремплиссаж с натяжением сухожилия надостной мышцы на область верхней фасетки большого бугорка. При выявленном SLAP-повреждении осуществляли артроскопический этап вмешательства, санируя данное повреждение с использованием дифференцированной тактики, предложенной в работе Snyder S.J. (1990). При выявленной нестабильности СДГБ руководствовались разработанными дифференцированными подходами и авторскими методиками, в основу которых положена классификация Bennett W.F. При оперативном лечении корректировали интраоперационно возникшие повреждения у пациентов c 3, 4 и 5 типом нестабильности СДГБ по Bennet.
В 12 (80,0%) случаях было выполнено оперативное лечение с использованием вмешательств,
разработанных авторами в артроскопическом формате, в остальных - в виде mini-open.
При контрольных осмотрах у абсолютного большинства пациентов 1 подгруппы достигнуто улучшение субъективного самочувствия и восстановление стабильности и нормальной амплитуды движений в суставе.
Наблюдаемое различие в результатах бальной оценки пациентов подгруппы до и после применённых методов, оцененное с использованием критерия Вилкоксона, было статистически значимым (p <0,00001).
Картина выявленных повреждений у пациентов 2 подгруппы имела существенные отличия от 1 подгруппы.
SLAP повреждение по данным МРТ выявлено у 43 (69,4%) пациентов, при этом среди лиц, подвергнутых артроскопии, наиболее часто встречались повреждения 1 и 2 типа по классификации Snyder. Существенное отличие наблюдалось и в характере повреждений ротаторного аппарата, при котором превалировали повреждения со стороны 1 и 3 сектора.
МРТ и артроскопическая картина выявляли изменения, наиболее характерные для нестабильности плечевого сустава с превалирующим горизонтальным компонентом, которые преимущественно
локализовались в 1-м и 3-м секторах по Habermeyer. При горизонтальном типе нестабильности (переднем его варианте) выявлялись повреждение и рубцовое удлинение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв в зоне большого бугорка подостной мышцы и перерастяжение передних отделов подлопаточной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов, а в ряде случаев разрыв межротаторного интервала, повреждение суставной губы в переднем отделе, SLAP-повреждение. При переднем варианте формируется частичный отрыв передней порции сухожилия подлопаточной мышцы и разрыв pulley, SLAP-повреждение, латеральная нестабильность СДГБ, повреждение Банкарта в переднем отделе сустава, импрессионный дефект локализуется в зоне большого бугорка по задней поверхности. У большинства пациентов частичные повреждения надостной мышцы и разрывы pulley после иммобилизации рубцевались в поврежденном отделе на этапе иммобилизации и не требовали реконструкции. При заднем варианте изменения носили зеркальный характер.
При реконструкции выполняли ремплиссаж с тонизацией сухожилий подостной и надостной мышцы на область фасетки большого бугорка, натяжение сухожилия подлопаточной мышцы.
Для лечения больных с посттравматической горизонтальной передней нестабильностью плеча с
наличием дефекта применяли способ оперативного лечения посттравматической передней
нестабильности плеча Хилл-Сакса не более 1-го типа по классификации Rowe, подразумевающий артроскопическую ревизию плечевого сустава, ремплиссаж перерастянутых сухожилий коротких наружных ротаторов на область дефекта Хилл-Сакса, тонизацию ротаторного аппарата с осуществлением артроскопического контроля, устранение повреждений суставной губы и СДГБ, иммобилизацию.
В изучаемой группе в 50 (80,6%) случаях выполнена модифицированная методика тонизации ротаторов плеча, подразумевающая под собой способ оперативного лечения посттравматической передней и передненижней нестабильности плеча при наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости Хилл-Сакса I типа по классификации Rowe (патент РБ), в 12 (19,4%) случаях - вмешательство по способу оперативного лечения посттравматической передненижней нестабильности плеча при наличии импрессионного дефекта плечевой кости Хилл-Сакса I типа по классификации Rowe и дефекта Банкарта (патент РБ).
Сравнение результатов клинического исследования до и после лечения показало, что получен положительный лечебный эффект с использованием применяемых методик. Наблюдаемое различие в результатах бальной оценки пациентов подгруппы до и после лечения, оцененное с использованием G-критерия знаков, было статистически значимым (p <0,001).
Наиболее многочисленной была 3 подгруппа пациентов с комбинированной нестабильностью плечевого сустава, где выявляли комбинацию повреждений по секторам в зависимости от превалирования вертикального или горизонтального компонентов нестабильности.
МРТ и артроскопическая картина выявляли у этих пациентов частичное с рубцовым удлинением или полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы, отрыв от головки плечевой кости в зоне большого бугорка подостной мышцы и частичное повреждение передних отделов надостной мышцы, нестабильность СДГБ разных типов с разрывом pulley, а в также в ряде случаев разрыв межротаторного интервала. Повреждения Банкарта отмечены во всех случаях и были более тяжёлыми в сравнении с 1 и 2 подгруппой, что потребовало их реконструкции.
Механогенез возникновения повреждений обуславливается направлением дислокации и представляет собой комбинацию повреждений по секторам в зависимости от выраженности вертикального или горизонтального компонентов нестабильности. Импрессионный дефект головки
плечевой кости при этом, как правило, располагался в задневерхнем отделе большого бугорка. При наиболее частом варианте передненижней дислокации отмечали повреждение сухожилия подлопаточной мышцы в ее нижнем отделе, однако оно чаще менее выражено, чем при вертикальной нестабильности, сухожилие надостной и подостной мышцы повреждалось в зоне прикрепления к верхней фасетке большого бугорка с переходом на ее заднюю часть.
При оперативном лечении пациентов 3 подгруппы также был использован способ оперативного лечения посттравматической передненижней нестабильности плеча (патент РБ № 20571).
Восстановление повреждения со стороны бицепса зависит от локализации и степени выявленных изменений. При выявленном SLAP повреждении осуществляли артроскопический этап вмешательства с инвазией в плечевой сустав, санируя данное повреждение с использованием дифференцированной тактики, предложенной в работе Snyder S.J. При нестабильности СДГБ руководствовались разработанными дифференцированными подходами, в основу которых положена классификация Bennet (2003).
При выявленном SLAP и нестабильности СДГБ руководствовались подходами, аналогичными вышеприведенным.
В 90 (42,3%) случаях было выполнено оперативное лечение с использованием вмешательств, разработанных авторами в формате mini-open, а в 123 (57,7%) - с использованием артроскопии.
Наблюдаемое различие в результатах бальной оценки пациентов 3 подгруппы до и после применённых методов, оцененное с использованием G-критерия знаков, было статистически значимым (p <0,001).
Выводы. Хроническая посттравматическая нестабильность плечевого сустава наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость данной проблемы.
Механогенез, лежащий в основе возникновения повреждений, позволяет выделить 3 основных клинических типа посттравматической
нестабильности плечевого сустава с характерными для них анатомо-морфологическими проявлениями.
Предложенные подходы, в основу которых положены выявление и ликвидация повреждений ротаторно-бицепитального комплекса, а также разработанные способы оперативного лечения, являются перспективным путем улучшения клинико-функциональных результатов у пациентов c хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава.
