CC BY
52
как неблагоприятный прогностический признак течения заболевания. Это характеризовалось наличием круговой ячеистой структуры самоорганизации сыворотки крови с нарушением системы конкреций и обнаружением в жидкокристаллической фазе атипичных сферолитов в виде «веерных» и дендритных форм.
Исследование жидкокристаллических морфоструктур позволило выявить глубокие изменения белкового обмена, появление патологических конформационноизмененных сложнокомпонентных белков и их фракций. Это использовали как критерий неблагоприятного прогноза течения заболевания.
Предложенный метод кристаллографии сыворотки крови может быть использован как критерий тяжести течения и прогноза заболевания при остеомиелите у детей.
Таким образом, у большинства обследованных детей с остеомиелитом имеются косвенные признаки аутоаллергического воспаления на фоне предшествующей сенсибилизации организма: повышение лейкоцитов, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, увеличение числа эозинофилов, признаки гиперкоагуляции, повышенное количество циркулирующих антител при снижении показателей фагоцитоза, характерные изменения в белковом составе и физико-химических свойств плазмы крови. Все это необходимо учитывать при выборе лечебной тактики у детей с острым и хроническим остеомиелитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аболина Т.Б., Бобковская Е.Е. и др. II Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита. - Ижевск, 2000. - С. 77.
2. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит. - М., 1986.
3. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. - Смоленск, 1940.
4. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. Этиопатогенез ОГО у детей раннего возраста. -Гродно, 1999.
5. Костенко A.A., Батраков И.М., Ефременко А.Д. и др. Результаты лечения ОГО у детей. - Комсомольск-на-Амуре, 1999.
6. Машков А.Е. Обоснование комплексного лечения осложненных форм гнойно-септических заболеваний у детей / Автореф. докт. дисс. - М., 1998.
7. Рахимова Г.Н., Ахтамов М.А., Рахимов А.У. // Вестник врача общей практики. -2000.
8. Тайем Хани. Прогностические признаки хронизации острого гематогенного остеомиелита у детей / Автореф. канд дисс. - М., 1999.
9. Тараканов В.А. // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита. -Ижевск, 2000. - С. 93.
ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ У ДЕТЕЙ
В.М. Исаев, В.И. Самбулов, В.Г. Зенгер, З.М. Ашуров, А.Н. Наседкин, Е.И. Прокофьева
МОНИКИ, ММА им. И.М.Сеченова
Известно, что важным условием для осуществления звукопроводящей функции средним ухом является наличие нормального воздушного давления в барабанной полости. Нарушение функции слухо-
вой трубы может повлечь за собой целый ряд патологических явлений: втяжение барабанной перепонки, набухание слизистой оболочки в полостях среднего уха, появление выпота в барабанной полости, что, в свою очередь, приводит к серьезным функциональным нарушениям звукопроводящей системы среднего уха. Изменения вентиляционной и дренажной функций слуховых труб ведут к увеличению акустического сопротивления в пределах 15-25 дБ, преимущественно на низкие тоны при сохранении костной проводимости. По данным С.Н. Хечинашвили [3], нарушение проходимости слуховых труб характеризуется тимпанометрической кривой типа «С» (классификация J. Jerger, 1970).
В последние годы среди причин детской тугоухости все больше привлекает к себе внимание экссудативный (секреторный) средний отит. Тот факт, что дети до 7 лет наиболее часто страдают секреторным средним отитом, объясняется многими причинами, и одной из них являются анатомо-физиологические особенности среднего уха и верхних дыхательных путей в этом возрасте.
Лечебные меры при серозном среднем отите, дисфункциях слуховой трубы направлены на санацию носо- и ротоглотки, восстановление функции слуховой трубы, удаление секрета из барабанной полости и принятие в дальнейшем мер для предупреждения рецидивов заболевания. Но даже своевременно проведенная консервативная комплексная терапия не всегда дает положительный эффект [2]. При аудиометрии у большинства больных секреторным средним отитом выявляется нарушение звукопроведения с наличием костно-воздуш-ного интервала по всему диапазону частот от 10 до 40 дБ.
При лечении детей с поражением звукопроводящего аппарата на первое место, пожалуй, нужно поставить своевременную санацию верхних дыхательных путей. Успех медикаментозной терапии у этих больных в значительной степени зависит от удаления аденоидных вегетаций, гипертрофированных и гиперплазированных задних концов нижних носовых раковин и тубарных валиков, заболеваний придаточных пазух носа, провоцирующих и поддерживающих воспалительные заболевания в среднем ухе. Важным условием эффективности терапии является также восстановление функций слуховых труб, проходимость которых у взрослых и у детей проверяется рядом методов - от хромосальпингоскопии до контрастной компьютерной томографии [1, 4].
Для оценки степени тугоухости, обусловленной патологией слуховой трубы, мы применяли тональную пороговую аудиометрию с обязательной импедансометрией с целью уточнения характера содержимого барабанной полости.
Проходимость слуховой трубы проверяли простыми качественными пробами: исследование проходимости трубы при обычном глотании (I степень), опыт Тойнби (II степень), опыт Вальсальвы (III степень), продувание слуховой трубы по Политцеру (IV степень) и катетеризация слуховой трубы (V степень).
Анализируя опыт, накопленный по данной проблеме, мы провели собственные исследования в разработке адекватной диагностической
и лечебной тактики при тубарной дисфункции. В процессе диагностики тубарной дисфункции особое внимание уделили эндоскопическому методу, используя для этих целей жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 4,0 и 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой, углом зрения 0, 30, 70° и фиброэндоскоп фирмы «Olympus» с диаметром 4 мм. Этот метод, хотя и не позволяет непосредственно судить о функции слуховой трубы, все же дает возможность получить информацию о состоянии ее глоточного устья. Данный метод позволяет с большой точностью диагностировать целый ряд заболеваний, приводящих к длительной и упорной дисфункции слуховой трубы, таких, как аденоидные вегетации различной степени, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, тубарных миндалин, полипоз носа. Эндоскопически можно проследить за динамикой патологического процесса в области глоточного устья слуховой трубы и при необходимости провести коррекцию тактики лечения.
Лечение длительной, упорно протекающей дисфункции слуховой трубы должно основываться прежде всего на максимально возможном устранении этиологических факторов и иметь при этом патогенетическую направленность. Лечебное воздействие на слуховую трубу включает консервативные и щадящие хирургические методы, поскольку любое достаточно грубое воздействие на слуховую трубу в условиях анатомической близости ее стенок может привести к повреждению эпителиального слоя и развитию в дальнейшем рубцового процесса в ее просвете, что, в свою очередь, только осложнит течение заболевания. Благодаря тому, что изменения в области глоточного устья слуховой трубы чаще всего первичны, нормализация его состояния обычно приводит к постепенному стиханию патологического процесса в самой слуховой трубе и барабанной полости.
Исходя из вышеизложенного, нами была разработана новая методика лечения дисфункций слуховой трубы с помощью хирургического лазера и послеоперационной лазеротерапии. На область устья слуховой трубы, в том числе на гипертрофированную трубную миндалину, воздействуем излучением ИАГ-гольмиевого лазера (длина волны 2,09 мкм), которое транслируется к месту воздействия по гибкому полимер-кварцевому световоду (диаметр волокна 400-600 мкм). Гибкий световод, пропущенный через полый металлический протектор длиной 120 мм, изогнутый в дистальном отделе под углом 120°, под контролем зрения (эндоскопы фирмы «Karl Storz» , «Olympus») подводится к устью слуховой трубы. В зависимости от толщины ткани, которая подлежит лазерной деструкции, контактно или дистанционно воздействуем на нее лучом ИАГ-гольмиевого лазера.
При отечных формах вазомоторных сальпингоотитов лазерному воздействию подвергается слизистая оболочка впереди устья слуховой трубы в 1-3 точках (область нахождения нервных окончаний п. Bokka). При гипертрофии тубарных миндалин лазеродеструкцию проводили по периметру миндалины на достаточном удалении от самого глоточного устья в 1 -5 точках.
Мы использовали следующие параметры лазерного воздействия: серии импульсов 1-5, с частотой 5 Гц, энергией импульса 0,5-0,8 Дж, в
количестве 5-10 серий в зависимости от объема тканей. Причем, первые 1-3 импульса производили с расстоянии 10-5 мм, а последующие - с расстоянии от 5 до 0 мм. Изменение расстояния в такой последовательности контролирует степень (глубину) деструкции, предотвращая нежелательные осложнения.
Раны от гольмиевого лазера практически не имеют перифокаль-ного воспаления, которое, в свою очередь, определяет качество и сроки заживления любой раны. Это особенно важно при проведении операций у больных с аллергией, сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда операция проводится в каналах и полостях, стенози-рование которых вследствие отека и инфильтрации крайне нежелательно и даже опасно.
Эффект отсутствия выраженной перифокальной реакции обусловлен тем, что коэффициент поглощения водой лазерной энергии весьма высок и практически вся энергия импульса за очень короткое время (300-400 мкс) полностью поглощается биотканями. Поэтому эффект деструкции проявляется уже при мощности 1 Вт, но без проявлений ожоговой реакции, так как время воздействия очень мало. Для раны от гольмиевого лазера характерно отсутствие зон некроза, а зона воспаления определяется на уровне прилегающих к раневому каналу клеток. Отсутствие ожоговой реакции и практически интактные ткани, окружающие раневой канал или разрез, способствуют быстрому и качественному заживлению ран. При этом действие гольмиевого лазера значительно менее травматично, чем С02- и ИАГ-не-одимового лазеров.
В послеоперционном периоде со второго дня для ускорения репа-ративных процессов область устья слуховой трубы облучали гелий-неоновым лазером (ГНЛ), длина волны 0,63 мкм. Курс послеоперационного лечения заключался в ежедневной лазеротерапии со следующими параметрами: площадь мощности 1-5 мВт/см2, время экспозиции 2-6 мин, 6-8 процедур.
Под нашим наблюдением находились 23 ребенка с длительностью заболевания от 6 месяцев до 2 лет, перенесших операцию при помощи ИАГ-гольмиевого лазера (установка СТН-10), с последующим облучением области устья слуховой трубы ГНЛ по поводу имевшейся у них тубарной дисфункции.
13 больным, в возрасте от 6 до 15 лет, с гипертрофией трубных миндалин проведена их лазерная деструкция с последующим лазерным облучением. 10 больным, в возрасте от 4 до 14 лет, проведена лазерная деструция слизистой оболочки области иннервации п. Вокка с последующей лазерной терапией.
Предложенный нами способ лечения дисфункций слуховой трубы оказался эффективным у 90% больных детей. Это подтвердилось в отдаленные сроки наблюдения (свыше года) данными аудиометрии и импедансометрии: практически отсутствовал костно-воздушный интервал при тимпанометрической кривой типа «А».
ЛИТЕРАТУРА
1. КрукМ.Б.// VI съезд оториноларингологов УССР. -Киев, 1971.-С. 107-108.
2. Солдатов С.Б. // Тугоухость / под ред. Н.П. Преображенского. - М., 1973. - С. 272-280.
3. Хичинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - 78 с.
4. Niwa Н., Takahachi М., Yanagita N„ Naganawa S. // Acta Otolaring. (Stockh.). -1990. - Suppl. 471.-P. 4-50.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОСТРОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е.Е. Круглое, A.B. Ватазин, A.M. Фомин, Р.В. Кошелев,
В.Г. Гришин, Ю.Б. Аеаш [, П.В. Астахов
МОНИКИ
К сожалению, до настоящего времени острая почечная недостаточность (ОПН), осложняющая критические состояния, имеет плохой прогноз. Летальность, по данным большинства авторов, превышает 50% и не имеет тенденции к снижению. При развернутой картине синдрома полиорганной недостаточности в сочетании с ОПН летальность превышает 90%.
Миокардиальная недостаточность, или токсическая миокардиопа-тия, имеет существенное значение в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности в целом и острой почечной недостаточности, в частности. Она определяется как неспособность сердца поддерживать адекватный ударный и минутный объем для удовлетворения возросших метаболических потребностей, прежде всего - в кислороде. Адекватная оценка этих изменений является особенно ценной, поскольку не только служит основой для суждения о тяжести патологического процесса, но также во многом определяет объем и содержание лечебных мероприятий, включая выбор метода экстракорпоральной детоксикации, поскольку именно нарушения гемодинамики нередко являются препятствием для применения этих методов.
Данные литературы свидетельствуют, что методом выбора у ге-модинамически нестабильных пациентов является гемофильтрация. В этой связи мы провели исследования центральной гемодинамики в двух группах больных, а именно, в процессе выполнения 34 сеансов гемофильтрации у 24 больных с ОПН и у 15 больных, которым в качестве базовой заместительной почечной терапии применили пери-тонеальный диализ.
Мы изучили показатели центральной гемодинамики на основных этапах проведения гемофильтрации: перед процедурой, в момент заполнения экстракорпорального контура кровью больного, через 20 минут после начала гемофильтрации и в конце процедуры. Данные суммированы в табл. 1.
Анализ приведенных в таблице данных свидетельствует о том, что, безусловно, к концу процедуры отмечается улучшение всех параметров центральной гемодинамики, это согласуется с данными ли-
