CC BY
45
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
ческого вмешательства сводится к резекции аневризмы, восстановлению целостности или перевязке повреждённого сосуда [9, 11]. В данном случае ввиду небольшого диаметра сосуда была выполнена его перевязка. Учитывая достаточно большой диаметр повреждённого жёлчного протока, решено выполнить его интубацию и ушивание.
Заключение
Гемобилия - редкое, но опасное осложнение. Возможность ее возникновения следует учитывать как после травмы живота, так и после выполнения диагностических инвазивных манипуляций. Следует обратить внимание на типичные сроки возникновения данного осложнения и оставлять пациента под наблюдением в течение этого времени.
Постановка диагноза гемобилии - сложная задача ввиду достаточно редкой ее встречаемости и смазанности клинической картины. Все методы исследований должны выполняться в динамике, подкрепляться клинической картиной, изменениями лабораторных показателей. Ключевыми методами являются УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием. Ангиографическое исследование должно выполняться при подозрении на нарушение целостности сосуда, для выяснения гемодинамики и возможной эмболизации повреждённого сосуда.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bloechle C., Izbicki J.R., Rashed M.Y. Hemobilia: presentation, diagnosis, and management. Am. J. Gastroenterol. 1994;.89:.1537-40.
2. Curet P., Baumer R., Roche A., Grellet J., Mercadier M. Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: recent advances in diagnosis and therapy, review of the literature from 1976 to 1981. World J. Surg. 1984; 8: 2-8.
3. Cattan P., Cuillerier E., Cellier C., Cuenod C.A., Roche A., Landi B. et al. Hemobilia caused by a pseudoaneurysm of the hepatic artery diagnosed by EUS. Gastrointest. Endos. 1999; 49: 252-5.
4. Chigot V., Lallier M., Alvarez F., Dubois J. Hepatic artery pseudoa-neurysm following laparoscopic cholecystectomy. Pediatr. Radiol. 2003;.33:.24-2612.
5. Sidhu M.K., Shaw D.W., Daly C.P., Waldhausen J.H., Coldwell D. Post-traumatic hepatic pseudoaneurysms in children. Pediatr. Radiol. 1999; 29: 46-52.
6. Madanur M.A., Battula N., Sethi H., Deshpande R., Heaton N., Rela M. Pseudoaneurysm following laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2007; 6: 294-8.
7. Finley D.S., Hinojosa M.W., Paya M., Imagawa D.K. Hepatic artery pseudoaneurysm: a report of seven cases and a review of the literature. Surg. Today. 2005; 35: 543-7.
8. Horton K.M., Smith C., Fishman E.K. MDCT and 3D CT angiography of splanchnic artery aneurysms. AJR Am. J. Roentgenol. 2007; 189: 641-7.
9. Samek P., Bober J., Vrzgula A., Mach P. Traumatic hemobilia caused by false aneurysm of replaced right hepatic artery: case report and review. J. Trauma. 2001; 51: 153-8.
10. Forlee M.V., Krige J.E., Welman C.J., Beningfield S.J. Haemobilia after penetrating and blunt liver injury: treatment with selective hepatic artery embolisation. Injury. 2004; 35: 23-8.
11. Hylton J.R., Pevec W.C. Successful treatment of an iatrogenic right hepatic artery pseudoaneurysm and stenosis with a stent graft. J. Vasc. Surg. 2010; 51:1510-3.
Поступила 17 марта 2017 Принята в печать 20 марта 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2017 УДК 616.712-007.24-06:616.24-007.63]-089 Кузьмичёв В.А., Пыхтеев Д.А., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Гацуцын В.В.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В СОЧЕТАНИИ С ЭМФИЗЕМОЙ ЛЕГКИХ
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) - редкое заболевание, связанное с дисплазией соединительной ткани, характеризующееся локальным килевидным выпячиванием передней грудной стенки и приводящее к визуальному дефекту. Довольно часто сопровождается диспластичными изменениями со стороны сердечно-лёгочной системы, что требует более тщательного и глубокого предоперационного обследования. В отделении детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского находился на лечении подросток 16 лет с этой патологией. Детский хирург должен владеть знаниями о данном заболевании, методами обследования и диагностики, чтобы избежать возможных интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: килевидная деформация грудной клетки; грудная клетка; деформация;эмфизема лёгких; буллы; дети.
Для цитирования: Кузьмичёв В.А., Пыхтеев Д.А., Наливкин А.Е., Машков А.Е., Гацуцын В.В. Лечение деформации грудной клетки в сочетании с эмфиземой легких. Детская хирургия. 2017; 21(6): 328-332. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
Для корреспонденции: Машков Александр Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., 129110, г. Москва. E-mail: [email protected] Kuz'michev V.A., PykhteevD.A., NalivkinA.E., MashkovA.E., Gatsutsyn V.V.
THE TREATMENT OF PIGEON THORAX WITH CONCOMITANT PULMONARY EMPHYSEMA M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Research Institute, 129110, Moscow, Russia
Pigeon thorax is a rare disease associated with connective tissue dysplasia and characterized by local keeled protrusion of the anterior chest wall producing a visual defect. This condition is frequently accompanied by dysplastic changes of the cardiopulmonary system which implies the necessity of comprehensive preoperative examination. We observed a 16 year old patient admitted to Moscow
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
Regional Clinical Research Institute. Pediatric surgeon must have knowledge of this disease, methods of its diagnostics and treatment to be able to avoid intra- and postoperative complications.
Keywords: pigeon thorax; chest; deformation; pulmonary emphysema; bullae; children.
For citation: Kuz'michev V.A., Pykhteev D.A., Nalivkin A.E., Mashkov A.E., Gatsutsyn V.V. The treatment of chest deformation with concomitant pulmonary emphysema. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 328-332. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
For correspondence: Mashkov Aleksandr Evgen'evich, dr.med.sci., prof. Dpt. Pediatric Surgery, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, 129110, Russian Federation. E-mail:[email protected]
Information about autohors: Mashkov A.E.: http://orcid.org/0000-0001-7899-0698. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 20 March 2017 Accepted 22 May 2017
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК, pectus carniatum, куриная грудь) - наследственное заболевание, связанное с дисплазией соединительной ткани и сопровождающееся выстоянием грудины и рёбер [1]. Данная деформация проявляется чаще всего в раннем детском возрасте, усиливается по мере интенсивного роста ребёнка в периоде пубертата в возрасте 12-16 лет и заканчивается одновременно с полным развитием грудной клетки, как правило, в возрасте 20-22 года. Согласно статистике, мальчики болеют в 5 раз чаще, чем девочки. КДГК диагностируется при осмотре и рентгенологическом исследовании [2]. Таким пациентам выполняется мультиспиральная КТ органов грудной клетки (МСКТ ОГК), и по результатам исследования врач может определить тип деформации, степень ее выраженности, симметричность либо асимметричность, а также назначить соответствующее лечение для данного пациента. Основная классификация по степени деформации Г.А. Баирова и А.А. Фокина включает 3 типа деформации: манубриоко-стальный, корпорокостальный и костальный [3].
Массажи, кинезитерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика могут улучшить податливость грудинорёберного комплекса, но не приводят к ее коррекции. Среди консервативных методов выделяют основные 2 вида - применение ортезов и динамической компрессионной системы Ферре [4]. Данный вид лечения эффективен в раннем возрасте и в начале пубертатного периода. В более старшем возрасте только оперативное лечение может привести к коррекции КДГК [5]. Существуют 2 основных метода проведения операции. Первый - метод Равича с открытым доступом и металлоостеосинтезом. Эта методика эффективна, но крайне травматична, а косметический результат трудно назвать удовлетворительным [6]. Более современной и менее травматичной с хорошим косметическим результатом является малоинвазивная операция по методу Абрамсона, внедрённая в 2015 г. и применяемая на базе детской хирургии МОНИКИ. В связи с низкой частотой встречаемости данной патологии и отсутствием опыта лечения по указанной методике у детских хирургов на территории РФ описание единичного случая лечения этой патологии в сочетании с буллезной эмфиземой легких может представлять большой клинический интерес как для детских хирургов, так и для хирургов общего профиля.
Больной С., 16 лет, поступил в плановом порядке в отделение детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом: килевидная деформация грудной клетки. Из анамнеза известно, что в 2014 г. ребёнок находился в детском хирургическом отделении центральной районной больницы (ЦРБ) по месту жительства с диагнозом: тупая травма живота, разрыв двенадцатиперстной кишки. Травма была получена во время избиения ребенка сверстниками. После выписки, со слов матери, стали обращать внимание на активно прогрессирующую КДГК. Данную патологию связывали с полученными травмами.
Ребёнок наблюдался детским хирургом в поликлинике по месту жительства в течение 2-х лет, в 2016 г. был направлен на консультацию детского хирурга в МОНИКИ по поводу активно увеличивающейся КДГК, а затем на плановое оперативное лечение.
Состояние пациента при поступлении ближе к удовлетворительному. Активных жалоб он не предъявлял. Ребёнок астенического телосложения. Со стороны сердца: аускультативно тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. В лёгких дыхание везикулярное, проводилось над всеми полями, хрипов, ослабления дыхания нет. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, физиологические отправления не нарушены. Местно: в проекции грудины наблюдалась выраженная килевидная деформация. По данным МСКТ грудной клетки с 3D-моделированием, выполненной по месту жительства, диагностирован костальный тип килевидной деформации, асимметричный вид (рис. 1). Буллёзно-эмфизематозное поражение верхушек обоих лёгких нерезко выражено (в основе патогенеза лежит также дисплазия соединительной ткани) (рис. 2). Пик деформации на уровне IV межреберья с вовлечением IV и V грудинорёберных хрящей справа. В условиях стационара выполнен комплекс предоперационного обследования, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулогра-фию, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на ВИЧ, HBS, НСХ реакцию Вассермана,
Рис. 1. МСКТ грудной клетки пациента до операции Абрам-соня
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21 (6)
РР1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
Рис. 2. Буллёзно-изменённые верхушки лёгких
снятие ЭКГ. Все анализы в пределах возрастной нормы. После предоперационной подготовки ребенок направлен в плановом порядке на оперативное лечение. Использовали сочетанную эпидуральную и комбинированную общую анестезию в условиях искусственной вентиляции лёгких через эндотрахеальную трубку. Произведены два разреза по переднеподмышечным линиям на уровне IV межреберья длиной до 3 см. Под большой грудной мышцей с помощью интродьюсера сформирован надгрудинно, внеплеврально тоннель, проходящий через пик деформации грудины. Интродьюсер заменён стальной пластиной Абрамсона № 355. К краям корригирующей пластины прификсированы дополнительными болтами боковые стабилизаторы. После предварительной разметки по ходу мышечных волокон разделены передние зубчатые мышцы, сформировано ложе для фиксации стабилизаторов. После создания компрессии на грудину в области деформации до придания ей анатомической формы проведена фиксация стабилизаторов двумя лигатурами внеплевраль-но с каждой стороны к IV и V парам рёбер нитью Fibertape 2-0. Пневмоторакс, который был получен во время фиксации стабилизаторов, ликвидирован во время операции,
Рис. 4. Левосторонний пневмоторакс, прямая проекция.
оставлены на сутки контрольные дренажи в плевральных полостях. Послойно наложены швы на рану. Ребёнок переведен в палату. Через 7 ч после операции пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки в палате, лёжа: правое лёгкое расправлено, прозрачно. В левой плевральной полости определяется апикально свободный газ (рис. 3). Диафрагма обычно расположена, срединная тень не смещена, визуализируется тень корригирующей пластины. Учитывая незначительное количество газа, приняли решение не пунктировать плевральную полость, назначена консервативная терапия, антибактериальная терапия в профилактической дозе, обезболивание, физиотерапия, дыхательная гимнастика, перевязки. На следующие сутки ребёнок активизирован, дыхание проводилось во все отделы, несколько ослаблено (щадящее) над всеми лёгочными полями, признаков дыхательной недостаточности не выявлено, по дренажам продувания не было, они удалены. Сохранялись жалобы на умеренные боли в области грудины, проведено комплексное обезболивание без применения наркотических анальгетиков. Дальнейший
Рис. 3. Обзорная рентгенография ОГК после торакопластики. Рис. 5. Левосторонний пневмоторакс, боковая проекция.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-328-332
Рис. 6. Обзорная рентгенография ОГК после атипичной резекции.
послеоперационный период протекал без особенностей. На 4-е сутки после операции у пациента появились жалобы на резкое затруднение дыхания, одышку, вялость, слабость. Аускультативно дыхание слева не проводилось. Выполнена контрольная рентгенография органов грудной клетки, выявлено значительное увеличение левостороннего пневмоторакса и появление умеренного гидраторак-са на уровне синусов (рис.4, 5). Левое лёгкое уменьшено в объёме (не исключался бронхоплевральный свищ). Средостение не смещено, правое лёгкое не изменено, синусы справа свободны. Сердце, аорта не расширены.
В экстренном порядке ребёнку выполнено дренирование левой плевральной полости на уровне VI межреберья по среднеподмышечной линии плевральным дренажем № 16, отмечено активное продувание. Дренаж переведён на пассивную аспирацию. На контрольной рентгенограмме ОГК через 6 ч положительная динамика - существенное уменьшение газа и значительное расправление левого лёгкого. На следующие сутки, учитывая сохраняющееся активное продувание из левой плевральной полости, дренаж переведен на активную аспирацию. На 3-и сутки в связи с сохраняющимся сильным продуванием принято решение об оперативном лечении в экстренном порядке. В условиях эндотрахеальной однолёгочной вентиляции в полубоковом положении больного на операционном столе в левую плевральную полость установлены три манипулятора: в III межреберье по среднеподмышечной линии, в III межреберье субальвеолярно и в IV межреберье по пе-реднеподмышечной линии. При ревизии визуализирована буллёзно-изменённая верхушка лёгкого Sn и Sm с наличием плевродиафрагмального свища. Произведена атпичная резекция буллёзно-изменённого участка лёгкого сшивающим линейным аппаратом ENDO GIA 45 mm. Установлен плевральный дренаж, пневмотракс ликвидирован. На следующие сутки на контрольной рентгенограмме лёгочные поля расправлены, срединная тень не смещена, куполы диафрагмы ровные, четкие (рис. 6). Продувания по дренажу нет, последний удален на 2-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей, продолжена антибактериальная терапия, обезболивание, физиотерапия, ЛФК. Выписан на 4-е сутки после атипичной резекции верхней доли левого лёгкого. При контрольном осмотре через месяц обзорные рентгенограммы ОГК без патологии, жалоб нет. В плановом порядке госпитализирован через 2 мес, выполнена атипичная резекция бул-лёзно-изменённой верхушки правого лёгкого. Послеоперационное течение без особенностей (рис. 7, 8).
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-332-333
На основании результатов проведённого обследования и хирургического лечения можно заключить, что наилучшим, наиболее малотравматичным, более благоприятным в косметическом плане вариантом коррекции килевидной деформации является малоинвазивная операция Абрамсо-на. Однако нельзя исключать сопутствующую патологию у данной группы пациентов со стороны лёгочной системы, что потребует более тщательного дополнительного обследования лёгочной системы во избежание возможных ранних послеоперационных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.Ч., Холдер. М. Детская хирургия. Т. 1. СПб.: Харфорд, 1996.
2. Serafin J., Swiatkowski J., Majkusiak R., Nowakowski P. 40-year experience in surgical treatment of congenital chest deformations - ethiopatho-genesis, operative techniques and clinical results. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2003; 70(4): 207-l3.
3. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки. Ортопедия, травматология и протезирование, 1984; (4): 62-7.
4. Савельева М.С., Разумовский А.Ю. Торакопластика по D. Nuss и ее модификация в разных странах. Детская хирургия. 2014; (1): 34-8.
5. Виноградов А.В. Стернохондродистракция - новый метод лечения воронкообразных деформаций грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2003; (2): 21-3.
6. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы. М.: Медицина; 2004.
REFERENCES
1. Ashkraft K.X., Holder M. Pediatric Surgery [Detskaya khirurgiya]. T. 1. Sankt Petersburg: Harford; 1996. (in Russian)
2. Serafin J., Swiatkowski J., Majkusiak R., Nowakowski P. 40-year experience in surgical treatment of congenital chest deformations - ethiopatho-genesis, operative techniques and clinical results. Acta Chir. Orthop. Traumato. lCech. 2003; 70(4): 207-l3.
3. Kondrashin N.I. Anomaly development of thorax. Ortopediya, travma-tologiya Iprotezirovanie, 1984; (4): 62-7. (in Russian)
4. Savel'eva M.S., Razumovskiy A.Y. Toracoplastica according tu D. Nuss and its modibication in different countries. Detskaya khirurgiya. 2014; (1): 34-8. (in Russian)
5. Vinogradov A.V. Sternohondrodistraktion - a new method of treatment of funneled deformations of a thorax at children. Detskaya khirurgiya . 2003; (2): 21-3. (in Russian)
6. Kuznechihin E.P., Ul'rih E.P. Surgical treatment of children with diseases and deformstions of musculoskeletal system [Hirurgicheskoe lechenie detey s zabolevaniyami I deformaciyami oporno-dvigatel'noy sistemy]. Мoscow: Meditsina; 2004. (in Russian)
Поступила 21 июня 2017 Принята в печать 25 сентября 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.411-002.951.21-089
Разин М.П.1, Лапшин В.И.2, Утенкова Е.О.1, Аксельров М.А.3, Смирнов А.В.1'2, Пантюхина Н.А.1
ЭХИНОКОККОВАЯ КИСТА СЕЛЕЗЁНКИ У РЕБЁНКА
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, 610998, г. Киров; 2КОГБУЗ «Областная детская клиническая больница», 610050, г. Киров;
3ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625039, г. Тюмень
Эхинококкоз - это тяжёлое, хронически протекающее паразитарное заболевание, вызываемое ленточными червями рода Echinococcus. Заболеваемость эхинококкозом зависит от эндемичности региона, дети болеют этим заболеванием существенно реже. На современном этапе среди путей инфицирования в районах средней эндемичности может преобладать сбор лесных ягод. Эхинококковое поражение селезёнки у детей встречается казуистически редко. Авторами представлен клинический случай успешного комплексного (включая лапароскопическое) лечения ребенка 14 лет с эхинококковой кистой селезёнки. Установить правильный диагноз удалось во время лапароскопического оперативного лечения.
Ключевые слова: эхинококкоз селезёнки; оперативное лечение; дети.
Для цитирования: Разин М.П., Лапшин В.И., Утенкова Е.О., Аксельров М.А., Смирнов А.В., Пантюхина Н.А. Эхинококковая киста селезёнки у ребёнка. Детская хирургия. 2017; 21(6): 332-333. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-332-333
Для корреспонденции: Разин Максим Петрович, зав. каф. детской хирургии Кировской государственной медицинской академии, 610998, г. Киров. E-mail: [email protected]
Razin M.P.1, Lapshin V.I.2, Utenkova E.O.1, Akselrov M.A.3, Smirnov A.V.1,2, Pantyukhina N.A.1 SPLENIC ECHINOCOCCAL CYST IN A CHILD
Department of Pediatric Surgery, Kirov State Medical University, 610998, Kirov, Russian Federation 2Kirov Regional Children's Hospital, 610050, Kirov, Ru ssian Federation;
3Department of Pediatric Surgery, Tyumen State caused by Medical, 625039, Tyumen, Russian Federation Echonococcosis is a serious chronic parasitic disease caused by tapeworms of the genus Echinococcus. It is endemic for certain regions, children are affected less frequently than adults. Spleen in the children suffers but rarely. The transmission routes of this tapeworm include gathering forest berries. The authors report a case of successful combined treatment (including laparoscopy) of a 14 year old child with splenic echinococcal cyst. Correct diagnosis was established during surgical laparoscopic intervention.
Keywords: splenic echinococcosis; surgical treatment; children.
For citation: Razin M.P., Lapshin V.I., Utenkova E.O., Aksel'rov M.A., Smirnov A.V., Pantyukhina N.A. Splenic echinococcal cyst in a child.
Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 332-333. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-332-333
For correspondence: Razin Maksim Petrovich, head. Dpt. Pediatric Surgery, Kirov State Medical University, Kirov, 610998, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 30 March 2017 Accepted 22 May 2017
